Рак во время беременности

Обновлено: 25.04.2024

Рак шейки матки занимает 1-е место среди опухолей, ассоциированных с беременностью. Частота встречаемости данной патологии состав­ляет от 1 до 13 случаев на 10 000 беременностей (Hacker N.F. et al., 1982; Creasman W.T., 2001). У больных раком шейки матки сочетание с бере­менностью встречается в 1-3% (каждый 50-й слу­чай). Средний возраст больных - 30 лет, причем среди женщин до 35 лет такое сочетание наблю­дается в 30%,‘а до 45 лет - в 23% (Бохман Я.В., 1981).

Основными симптомами рака шейки матки во время беременности являются: влагалищное кровотечение - 68%, которое чаще всего расце­нивается в I триместре как угрожающий выки­дыш, во II и III триместрах - как предлежание или преждевременная отслойка плаценты, а по­сле родов - осложнение послеродового периода; лейкорея - 10,2%; боли - 7,1%, в 14,5% жалобы отсутствуют.

Время установления диагноза рака шейки матки при беременности от появления первых симптомов варьирует от 1 до 12 мес. Средняя длительность заболевания составляет 4-6 мес.

Во время беременности в 53,6% встречается экзофитный вариант О1гухолей шейки матки, в 25,7% - эндофитный, в 20,7% - смешанный рост опухоли. По гистологическому строению чаще всего диагностируется плоскоклеточный орогове-вающий рак - 52,7%, затем плоскоклеточный неороговевающий - 31%, плоскоклеточный рак без дифференцировки - 7,3%, аденокарцинома - 3,6%. У беременных I стадия рака шейки матки выявляется в 47,2-50% случаев, II стадия - в 33%, III-IV стадия - в 47-50%.

Причинами запущенности рака шейки матки у беременных являются:

- отсутствие цитологического исследования при взятии на диспансерный учет беременных или при подготовке их к искусственному преры­ванию беременности;

-при наличии кровянистых выделений из половых путей не осматривается шейка матки, не берутся мазки на цитологическое исследование;

-неправильная трактовка клинических про явлений рака шейки матки на фоне беременно сти;

-боязнь проведения биопсии из эрозиро-ванной влагалищной части шейки матки при бе ременности;

-неправильный забор материала без коль-поскопического контроля;

-отсутствие онкологической настороженно сти у больных с предопухолевыми изменениями шейки матки.

Крайне важно помнить о физиологических изменениях слизистой оболочки шейки матки во время беременности. В I триместре шейке матки присуща синюшность, а кольпоскопически от­мечается наличие белесоватых точечных возвы­шений, обусловленных физиологической гипер­трофией, и обширной сети сосудов. Во II и III триместрах визуально может определяться фи­зиологическая эктопия призматического эпите­лия, а кольпоскопически - белые пятна метапла-зированного эпителия на фоне сосудистого ри­сунка. Изменения регрессируют в течение 2-4 мес после родов (Урманчеева А. Ф., 2002).

Для своевременной диагностики патологии шейки матки всем беременным при постановке на диспансерный учет необходимо проведение цитологического исследования под контролем кольпоскопии.

Выбор метода лечения рака шейки матки при сочетании с беременностью определяется стади­ей заболевания, сроком беременности и решени­ем матери в отношении сохранения беременно­сти. При этом для планирования тактики лечения решаются следующие вопросы: влияние бере­менности на рак шейки матки, возможна ли от­срочка в лечении рака шейки матки до момента жизнеспособности плода, влияние вида родо­вспоможения на опухолевый рост, влияние рака шейки матки на развитие беременности и плода.

На основании обобщенных данных литерату­ры предложены следующие схемы лечения рака шейки матки во время беременности (Урманчее-ва А.Ф. Российская школа онкологов СПб., 2002):

Лечение внутриэпителиального рака шей­ки матки (CIN III):

1. При нежелании сохранить беременность - медицинский аборт, через 4-8 нед - конизация шейки матки.

2. При желании сохранить беременность - сохранение беременности, через 4-8 нед после влагалищных родов - конизация шейки матки.

3. При подозрении на инвазивный рост - ме дицинский аборт, через 4-8 нед - конизация шейки матки; при настойчивом желании сохра нить беременность - атипичная конизация или клиновидная биопсия, через 6-8 нед после влага лищных родов - конизация шейки матки.

1. Сохранение беременности, через 6-8 нед после влагалищных родов - конизация шейки матки.

Лечение микроинвазивного рака шейки матки IAi стадии:

1. При нежелании сохранить беременность, но при желании сохранить фертильность - ме дицинский аборт, через 4-8 нед - конизация шейки матки.

2. При нежелании сохранить беременность и при решении завершить деторождение - простая гистерэктомия.

3. При желании сохранить беременность и фертильность - сохранение беременности, через 6-8 нед после срочных родов (абдоминальных или влагалищных) - конизация шейки матки.

4. При желании сохранить беременность, но с завершением затем деторождения - кесарево сечение в срок с одномоментной простой гисте­рэктомией.

II, III триместры - пп. 2, 3, 4.

Лечение микроинвазивного рака шейки матки 1Аг стадии:

I. Модифицированная радикальная гисте рэктомия с подвздошной лимфаденэктомией.

II, III триместры

Лечение рака шейки матки IB, II стадии:

I. Радикальная гистерэктомия с подвздошной лимфаденэктомией + через 2-3 нед - адъювант ная лучевая терапия.

II, III триместры

1. При сроке до 20 нед - радикальная гисте рэктомия с подвздошной лимфаденэктомией, че рез 2-3 нед - адъювантная лучевая терапия.

Лечение рака шейки матки III, IV стадий: триместр

I. Наружное облучение, после спонтанного аборта (при 4000 сГр) - продолжение сочетанной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией.

II, III триместры

1. До 20 нед - наружное облучение, после спонтанного выкидыша (при 4000 сГр) - химио-лучевая терапия.

2. Более 20 нед - кесарево сечение с субто тальной гистерэктомией + химиолучевая терапия.

Ведение беременности у женщин с онкологическими заболеваниями

Успехи, достигнутые в лечении ряда онкологических заболеваний, молодой возраст части пациенток, хороший прогноз на длительную жизнь при некоторых заболеваниях, а также различные побочные эффекты противоопухолевого лечения поставили перед онкологами и врачами других специальностей ряд вопросов о повышении качества жизни женщин, столкнувшихся с онкологией. Реализация детородной функции — одна из составляющих высокого качества жизни каждой женщины, не успевшей стать мамой до болезни, либо планирующей вновь родить ребенка после выздоровления. Помимо этого, в последние годы мы сталкиваемся с более частым диагностированием онкологического заболевания уже в процессе беременности, что зачастую обусловлено тенденцией рождения детей в так называемом позднем репродуктивном возрасте - после 30 лет, в результате отсроченного планирования беременности и желания женщины социально реализоваться до материнства.

Центр акушерства, гинекологии и перинатологии является одним из немногих медицинских учреждений, в компетенции которого оказание полидисциплинарной помощи женщине с онкологией как на этапе планирования беременности, в том числе и отсроченного, так и во время беременности. Мы располагаем всеми необходимыми ресурсами – врачебными и технологическими, чтобы сделать все возможное для сохранения жизни и матери, и будущего ребенка.


ПЕРВИЧНОЕ ДИАГНОСТИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Если злокачественная патология впервые обнаруживается в процессе вынашивания ребенка, перед женщиной, ее супругом, семьей и доктором встает трудный выбор: прервать беременность или пролонгировать ее, сохранив жизнь малышу, тем самым увеличив возможные риски для здоровья и жизни матери. Решение в этой ситуации часто принимается в соответствии с религиозными и этическими принципами или эмоционально, что в ряде случаев может привести к противоречию между оптимальной терапевтической тактикой для матери и нормальным течением беременности, развитием плода.

До сих пор в представлениях многих людей главенствует догма: если онкология диагностируется во время беременности – необходимо экстренно прервать ее. Однако в последние годы активно и весьма успешно внедряются в практику новые программу лечения с применением препаратов, которые не оказывают негативного влияния на развитие плода во II и III триместрах беременности, что требует пересмотра данного мнения. В результатах многочисленных исследований показано, что беременность при своевременно начатом лечении не усугубляет прогноза при таких заболеваниях как лимфома, острые и хронические лейкозы, рак молочной железы, меланома и другие, а некоторые виды полихимиотерапии не имеют опасного действия на здоровье новорожденного.

Существует еще одна «догма», не имеющая под собой ни единого научного аргумента: дети, рожденные женщинами с онкологией, здоровыми быть не могут. Тут стоит отметить, что многолетние наблюдения за данной категорией пациентов позволяют доказательно утверждать: риск аномалий врожденного характера у малышей, матери которых проходили лечение, не выше общего риска в популяции.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЦЕНТРЕ

За 15-летний период в нашем Центре проведено почти 600 беременностей у женщин с различными онкологическими заболеваниями, совместно с РОНЦ им. Н.Н. Блохина и Гематологическим научным центром Министерства здравоохранения Российской Федерации. Среди них: лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома, хронические и острые лейкозы, опухоли детского возраста, рак молочной железы, рак шейки матки, опухоли яичников, рак щитовидной железы и другие. Опыт Центра по ведению беременности у женщин с онкологическими заболеваниями сопоставим с мировыми данными.

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Из всех онкологических заболеваний, диагностируемых во время беременности, чаще других встречаются гемобластозы – опухолевые заболевания системы крови, второе место занимает рак молочной железы. Среди онкогематологических заболеваний (гемобластозы), по классификации ВОЗ, выделяют следующие группы: миелопролиферативные, лимфопролиферативные, гистиоцитарные. К лимфопролиферативным заболеваниям относятся: острые лимфобластные лейкозы, лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз), неходжкинская лимфома, хронический лимфолейкоз и множественная миелома. У женщин репродуктивного возраста из лимфопролиферативных заболеваний наиболее часто выявляются лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома. К миелопролиферативным заболеваниям относятся: все острые нелимфобластные лейкозы, хронический миелолейкоз, хронические миелопролиферативные заболевания, среди них эссенциальная тромбоцитемия, истинная полицитемия (эритремия) и первичный миелофиброз (сублейкемический миелоз). Гистиоцитарные опухоли у женщин репродуктивного возраста встречаются крайне редко.

ЛЕЧЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ В ЦЕНТРЕ

В ведении беременности у будущих мам с диагностированной онкологией в Центре принимает участие мультидисциплинарная команда специалистов, состоящая из акушера-гинеколога, онколога, гематолога, терапевта, генетика, неонатолога, психолога и других. Вне зависимости от типа опухоли, срока беременности, вида противоопухолевой терапии существует так называемый «золотой стандарт» лечения онкологии во время беременности:

  1. сохранить здоровье матери и начать лечение онкологического заболевания;
  2. защитить плод от тератогенного и повреждающего воздействия противоопухолевой терапии;
  3. по возможности сохранить репродуктивную функцию женщины для последующих беременностей.

Итогом нашей работы по ведению беременностей у пациенток с онкологией является значительное снижение частоты искусственного прерывания беременности и, как результат, сохранение жизни ребенка - снижение потерь беременности, самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, антенатальной гибели плода - при некоторых онкологических заболеваниях, в частности, при хронических миелопролиферативных заболеваниях - в 10 раз. Совместно с онкологами разработаны и применяются алгоритмы лечения, принципы ведения беременности и своевременной коррекции возникших осложнений, что способствует снижению числа осложнений во время беременности. При изучении здоровья новорожденных у матерей с онкологическими заболеваниями выявлено, что они не отличаются от детей, рожденных у здоровых женщин.

Рак во время беременности

Измайлова Елена

“Диагноз рак во время беременности может быть страшным. Волнение от беременности быстро сменяется страхом перед болезнью. Затем внимание матери часто смещается к желанию защитить будущего ребенка любой ценой. Беременные женщины, больные раком, часто перестают сосредотачиваться на раке и вместо этого сосредотачиваются на выздоровлении ради своего будущего ребенка, а также других детей, которые у них могут быть, своего партнера или других членов семьи, которые могут в них нуждаться.

Беременные женщины переносят болезнь иначе, чем другие люди с онкологическими заболеваниями. Нужно беспокоиться не только о том, как бороться за свою жизнь, но и о том, как лечение может повлиять на жизнь внутри. Более приятное отличие состоит в том, что после того, как решение о лечении принято и первоначальный шок от диагноза проходит, появляется осознание, что по окончании лечения следует ожидать рождения ребенка. Это не похоже ни на какую другую награду!

Рак молочной железы - самый распространенный вид рака, диагностируемый во время беременности. Фактически, примерно от 7% до 10% женщин, у которых диагностирован рак груди, моложе 40 лет. А когда рак диагностируется у женщин в возрасте 30 лет и младше, от 10% до 20% случаев рака выявляются либо во время беременности, либо в течение первого года после родов.

Поскольку женщины откладывают вступление в брак и рождение ребенка из-за карьеры и по другим причинам, средний возраст первой беременности женщины теперь старше, чем был для предыдущих поколений. Этот сдвиг, вероятно, является причиной увеличения числа заболеваний раком во время беременности.

Я работала с женщинами, у которых во время беременности был диагностирован рак. Во время стажировки в области медицины плода и после завершения ординатуры по акушерству и гинекологии я встретила трех женщин, которые помогли мне определить курс моей работы и моей жизни. У одной была диагностирована меланома на бедре. Ей предложили прервать беременность. Но, как только она решила продолжить беременность, ей было трудно найти хирурга, готового провести обширную операцию, которая требовалась. Если бы она не была беременна, ей бы удалось избежать полной лимфодиссекции паховых лимфатических узлов. Она могла бы пройти радионуклидную диагностику, чтобы точно определить раковые лимфатические узлы в паху, и хирург мог бы удалить только их. Она беспокоилась о предстоящей операции из-за возможного побочного эффекта - пожизненного отека ног (лимфедемы), что могло повлиять на ее способность выносить ребенка. После разговора с врачами, в ходе которого были исследованы потенциальные риски для ребенка, я смогла заверить их и пациентку в том, что выполнение такого типа хирургической операции во время беременности безопасно для будущего ребенка и жизненно важно для матери. Операция прошла успешно, дочь была здорова и родилась в срок. Плацента не показала никаких признаков меланомы.

Затем я встретила женщину с лимфомой Ходжкина, которая была на 10 неделе беременности. Ее онколог отправил ее на исследование ядерной медицины, чтобы оценить функцию сердца, прежде чем она сможет начать химиотерапию. Но радиолог не стал проводить исследование, пока она не прервет беременность. Ее онколог также посчитал, что для нее было бы лучше прервать беременность, но она не хотела этого делать. Я нашла несколько отчетов о случаях, показывающих, что у беременных женщин с лимфомой Ходжкина не было меньше шансов на выживание по сравнению с не беременными женщинами. Как я могу посоветовать ей прервать беременность, если это, скорее всего, не увеличит ее шансы на выживание? Однако я не хотела, чтобы она спасла беременность только для того, чтобы пожертвовать собой, избегая лечения любой ценой, особенно для такого излечимого рака. Я поняла, что нам действительно необходимо созвать комиссию по этике в больнице, чтобы обсудить с онкологом возможность безопасного проведения химиотерапии на поздних сроках беременности после того, как органы ребенка в основном завершат развитие. После поиска способа спасти и мать, и ребенка, я нашла исследование, которое показало, что женщина может безопасно пройти химиотерапию во втором и третьем триместрах беременности. Комиссия по этике больницы согласилась, и мой пациент прошел курс химиотерапии. Я имела честь следить за нормальным ростом и развитием ее сына; он только что закончил институт!

Из-за небольшого опыта в диагностике и лечении беременных женщин, страдающих раком, ни одно учреждение не сможет собрать достаточно случаев, чтобы по-настоящему узнать самый безопасный способ лечения рака во время беременности. Именно тогда я открыла Реестр рака и беременности, который теперь представляет собой международную коллекцию случаев рака у женщин и их детей, у которых был диагностирован рак во время беременности. Третью пациентку, оказавшую влияние на мою карьеру, включили в реестр после того, как у нее диагностировали рак молочной железы. Она назвала своего сына Давидом, потому что он «боролся с Голиафом», он прошел курс химиотерапии до своего рождения. За ним ежегодно следят в реестре, как и за его красивой мамой. Оба здоровы, и работа завершена. Дэвид только что стал отцом, а его мать - бабушкой. Мне сказали, что это невозможно для детей, которые прошли курс химиотерапии в утробе матери. Женщины, у которых во время беременности был диагностирован рак, могут лечиться и оставаться достаточно здоровыми, чтобы стать матерью и даже бабушкой!

Хотя для беременных, больных раком, нормально сосредотачиваться на ребенке, а не на себе, знайте, что лучший способ иметь здорового ребенка - это заботиться о себе во время беременности. Рассмотрите возможность лечения рака во время беременности, если это рекомендовано вашим врачом. Также уделяйте время себе, принимайте помощь от других, отдыхайте и ешьте, когда можете между процедурами и во время лечения. Знайте, что вы не одиноки; примерно у 1 из 1000 беременных женщин ежегодно диагностируется рак.

Если вы проходите курс лечения рака во время беременности, обязательно обсудите со своим лечащим врачом, как это может повлиять на вас и вашего ребенка. Самый важный вопрос для тех, кому впервые поставили диагноз рак: «Как бы меня лечили, если бы я не была беременна?» Следующий вопрос, который следует задать, должен быть: «Проводилось ли это лечение раньше, и каковы были риски и результаты для детей?»

Элис Кардоник, доктор медицины, является профессором акушерства и гинекологии в Медицинской школе Купера при Университете Роуэн в Камдене, штат Нью-Джерси. Доктор Кардоник внимательно следит за когортным исследованием более 450 беременных женщин, у которых с 1997 года был диагностирован рак, включая выходящих за пределы послеродового периода матерей с детьми.

Как при злокачественной опухоли родить здорового ребенка

Не скрою, судьбы этих женщин мы отслеживали почти три года. Знали, что в московской онкологической больнице N 62 они проходят лечение, потому что во время беременности у них обнаружен рак молочной железы. Причем у одной из них в поздней стадии. Почему медлили с публикацией даже тогда, когда сперва у Жени, а потом у Карины появились на свет очаровательные мальчишки? Да потому что важен был отдаленный результат. Результат "не на глазок", а подтвержденный анализами, исследованиями: мамы здоровы, малыши здоровы.


Взгляните на публикуемые фотографии. Они сделаны два дня назад. Это Карина Ханкишиева из подмосковных Мытищ и москвичка Евгения Касьян. Обеим - 31 год. У обеих уже были первые дети: у Карины - дочка София, у Жени - сын Арсений. Карина - преподаватель китайского языка, Женя - повар. Впрочем, слово им самим.

Братишка по заказу Софии

- Я вышла замуж в 2006 году, - рассказывает Карина Ханкишиева. - Муж Артур - менеджер по экспорту. Через три года у нас появился первый ребенок - София. В семье ни у кого никаких онкологических заболеваний никогда не было. Планировали обязательно родить еще сына. Об этом постоянно просила София: "Когда у меня будет брат?" Я пообещала сделать ей такой подарок к пятилетию. София запомнила. И когда ей исполнилось пять лет, подошла ко мне: "Ты же обещала!" Я ей стала что-то объяснять о трудностях обустройства и - дала новое обещание: когда пойдешь в первый класс. София по-взрослому вздохнула: "Придется ждать". А я тогда еще не знала, что уже беременна.

Наблюдалась в мытищинской женской консультации - там же, где и во время первой беременности, которая проходила без всяких проблем. И вторая поначалу также. А когда уже была 21-я неделя, я обнаружила под мышкой увеличенный лимфоузел. Сказала об этом врачу. Она успокоила: "У вас мастопатия. Беременность сама ее лечит". Не хочу сейчас вспоминать, как меня не записывали к маммологу, а направляли к гинекологу, терапевту. Это все долго, мучительно. И лишь когда образовался еще один узел над ключицей, молодая врач сразу отправила к онкологам. Куда? Об этом лучше не вспоминать. Один штрих. На мой вопрос, откуда будут брать очередную пункцию, так называемый врач ответил: "Из пятки".

Я столько тогда плакала! Я тогда поняла, почему люди не хотят жить с диагнозом рак. А тут еще беременность, советы от нее избавиться - пока не поздно. Но мне повезло: я попала в 62-ю больницу. Да, она онкологическая, Вот только страха умереть, стать инвалидом в ней совсем нет.

Первый разговор с заведующим отделением химиотерапии Даниилом Львовичем Строяковским. Никакого сюсюканья. Сразу вопрос: "Ребенок желанный?" - "Да". - "Беременность сохраним. Будешь рожать." Не верила своим ушам: "Так можно?!" - "Конечно! Ничего твоему ребенку не будет угрожать".

Я перестала плакать. У меня исчезли сомнения. Тем более что София уже имя брату придумала. Сперва было четыре курса химиотерапии - раз в три недели. На 33-й неделе беременности - кесарево сечение в Балашихинском перинатальном центре. Вес сына - 2450 граммов, рост - 48 сантиметров. Потом еще четыре курса химиотерапии. В перинатальном центре ребенок пролежал три недели. Малыш у меня спокойный. Правда, немного хулиганистый - все его балуют, особенно София. Они даже зубы чистят вместе.

- Третьего малыша в планах нет? - спрашиваю Карину:

- Даниил Львович сказал, что через пять лет смогу родить еще. Это меня вдохновляет. И знаете, почему я согласилась встретиться с вами, рассказать свою историю? Я теперь знаю многих женщин, у которых во время беременности обнаружен рак. Пусть они знают: это не повод к аборту. Просто надо относиться к онкологическому заболеванию, как к любому другому. Ничего страшного, что женщина с огромным животом идет на химиопроцедуру. А еще очень важна поддержка мужа, близких, друзей. Не жалость, не сострадание - поддержка, помощь. Когда сыну исполнился год, муж собрал такой праздник: и родные, и друзья, и врачи из 62-й больницы, из перинатального центра.

Аборт никто не предлагал

Евгении Касьян повезло: она "приписана" к 62-й больнице. Поэтому, когда на шестом месяце второй беременности (старшему сыну Арсению было два года четыре месяца) у нее диагностировали рак молочной железы, она попала в 62-ю больницу. Там ранее вылечили от рака желудка отца ее мужа.

- В пятницу приехала в 62-ю в первый раз, - рассказывает Женя. - Об аборте даже речи не было. В понедельник собрался консилиум. Даниил Львович сказал: "Мы поймаем двух зайцев: от рака вылечим и ребенка здорового родим". Назначили курс лечения. Все было расписано. Проблем с лекарствами не было. Операцию по удалению опухоли, а потом и по восстановлению груди делал Александр Владимирович Сороколетов.

Хочу сказать тем, у кого обнаружен рак даже во время беременности: не падайте духом. Медицина теперь такая, что может спасти. Моему Савелию сейчас два года и восемь месяцев. Все нормально и у него, и у меня. Оба сына ходят в детский сад. Да, каждые полгода прохожу обследование. Хочу еще девочку родить. Даниил Львович сказал, что никаких препятствий к этому нет.

За комментарием медицинский обозреватель "РГ" обратился к завотделением химиотерапии 62-й больницы Даниилу Строяковскому.

Даниил Львович, это действительно так? Понимаю, звучит почти двусмысленно, но обе женщины, перенесшие рак во время беременности, родившие здоровых детей, уверяют, что появление на свет малышей было бы невозможным без вас?

Даниил Строяковский: Это преувеличение. В наше время сочетание беременности и рака - не редкость. И это не фатально.

Почему не редкость? Беременность может стать отправной точкой для развития опухоли?

Даниил Строяковский: Ни в коем случае! Рак возникает задолго до беременности, Но в силу скрытности течения выявляется случайно во время беременности. И задача онкологов в подобных ситуациях сделать все, чтобы сохранить жизнь матери и не потерять ребенка. Так как рак молочной железы наиболее частая локализация опухоли у женщин, то именно рак молочной железы сочетается с беременностью. Хотя и другие формы рака могут быть во время нее. Но заметно реже.

Диагноз рак сам по себе вызывает ужас. А в сочетании с беременностью. Знаю о случаях, когда, обнаружив рак у беременной, врачи настоятельно советуют срочно сделать аборт. Пугают женщину тем, что плод не может полноценно развиваться, что родить здорового ребенка в такой ситуации невозможно.

Даниил Строяковский: Это нетерпимая, грубейшая ошибка! Уже с конца 80-х годов научились лечить беременных с лимфомами, лейкозами. И доказали, что химиотерапия во втором и третьем триместрах безопасна для ребенка и спасает мать. На Западе, во всех развитых странах мира давно проводят лечение онкологических заболеваний на фоне беременности. Это делают и в России, например, в Онкоцентре имени Блохина, это практика нашей 62-й больницы. Так что это не нечто уникальное! Но, к сожалению, об этом не везде и не все даже коллеги-онкологи знают. Потому иногда упорно советуют прервать беременность, если у женщины диагностирован рак.

Другое дело, что на фоне беременности и рака молочной железы очень важно правильно установить подтип рака молочной железы, его стадию, продумать весь путь лечения от начала и до конца. И обязательно совместить все это со сроками беременности, так как не все препараты можно вводить при беременности. У женщин, с которыми вы встречались, были разные формы рака, разные его стадии. Потому лечение они получали совершенно разное. Но цель лечения была одна: максимально сократить опухоль до возможной операции, убить все потенциальные микрометастазы, выиграть время для полноценного развития ребенка в утробе мамы. Во время провести роды (не обязательно путем кесарева сечения). Затем возможно изменение дальнейшей химиотерапии с добавлением других высокоэффективных препаратов. Затем проведение операции по удалению опухоли. После операции очень важна грамотная патоморфологическая оценка эффекта проведенной химиотерапии. Далее решение вопроса о проведении лучевой терапии. В некоторых случаях и гормональной.

Как же все непросто!

Даниил Строяковский: Не просто, но эффективно. У Карины была более продвинутая стадия заболевания. Ей требовались еще и таргетные препараты, то есть те, которые избирательно действуют на саму опухоль, значительно усиливая проводимую химиотерапию.

У нас такие препараты есть? Они доступны?

Даниил Строяковский: На момент лечения Карины один препарат был доступен. Другого еще не было. Отец Карины покупал его за рубежом. А когда он появился в России, Карина стала его получать по бесплатному рецепту. Если бы мы этого не сделали, результат мог быть иным.

Карина показывала фотографии Семы. Чудный парень

Даниил Строяковский: Не только на фотографии. И дело не во внешней привлекательности: главное, мальчик абсолютно здоров. Я только хотел бы добавить, что в подобных ситуациях очень важна совместная работа онкологов и акушеров-гинекологов. И положительный опыт такой работы у нас есть.

Повторюсь: мы рассказываем об этих судьбах, чтобы убрать страх, чтобы предотвратить ненужные аборты в случаях, если во время беременности диагностируется рак. Современная медицина, современные лекарства, технологии позволяют сохранять жизнь матери и младенца.

Даниил Строяковский: Эти случаи очень берут за душу в человеческом плане. Но по большому счету - это будни нашей больницы. И не только нашей. А сделать эти две судьбы достоянием гласности оправдано. Сейчас одна из беременных, проходящих у нас лечение, не перестает возмущаться тем, что в нескольких медицинских учреждениях ей на 19-й неделе беременности предлагали срочно сделать аборт и лечить рак. Женщине 39 лет. Она ждет второго ребенка. Сейчас уже 31-я неделя беременности. Все нормально.

«Сама беременность не провоцирует развитие онкологического заболевания, ни в коем случае!». Директор Института акушерства Роман Шмаков о том, каковы шансы родить здорового ребенка, даже если во время беременности обнаружили рак

В современном мире женщины все чаще сознательно откладывают рождение ребенка на более поздний период, и 40-45-летняя беременная женщина уже давно не удивляет специалистов. Однако с возрастом у женщин возрастает и риск некоторых онкологических заболеваний, которые иногда обнаруживаются уже в период беременности. Можно ли в этой ситуации начинать лечение? Можно ли родить здорового ребенка? Может ли ребенок в это ситуации заболеть чем-то подобным? На эти непростые вопросы во Всемирный день борьбы с раковыми заболеваниями ответил корреспонденту «Чердака» (ТАСС) директор Института акушерства Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова доктор медицинских наук, профессор РАН Роман Шмаков.

[Ch.]: Давайте начнем с хорошего: сколько лет вашему самому взрослому маленькому пациенту?

[РШ]: Если точнее, самым взрослым, поскольку это двойняшки, которые родились у мамы с лимфомой Ходжкина, и им сегодня по 24 года. Спортсмены, ходят на байдарках, даже призовые места занимали. Конечно, родители очень серьезно вкладывались в их развитие и воспитание. Это была очень сложная беременность и в психологическом плане тоже.

[Ch.]: Насколько часто встречаются такие случаи, как онкологические заболевания при беременности?

[РШ]: В целом в популяции рак во время беременности встречается, к счастью, не так часто. На частоту онкозаболеваний у беременных влияют две тенденции: увеличение возраста рожающих (современная женщина сейчас откладывает рождение первого ребенка на более поздний срок: роды в 40-45 лет уже обычная ситуация), растет заболеваемость среди молодых женщин. Возраст — основной фактор риска. Я занимаюсь этой проблемой уже почти 20 лет, и в моей врачебной практике не было ни одной пациентки, которая прервала бы беременность по своему желанию после диагностирования онкологии. Только двоим женщинам с крайне тяжелыми заболеваниями по абсолютным медицинским показаниям на ранних сроках прерывали беременность. У этих женщин уже были старшие дети, а рак выявляли в первом триместре.

[Ch.]: Я правильно понимаю, что само по себе наличие онкологического заболевания, выявленного в период беременности, не является препятствием для рождения здорового ребенка?

Директор Института акушерства Роман Шмаков. Фото предоставлено пресс-службой института акушерства НМИЦ АГП им. Кулакова

Директор Института акушерства Роман Шмаков. Фото предоставлено пресс-службой института акушерства НМИЦ АГП им. Кулакова

[Ch.]: Какие онкозаболевания встречаются чаще?

[РШ]: На первом месте — рак шейки матки, на втором — рак молочной железы и на третьем — онкогематологические заболевания, лимфомы и лейкозы.

[Ch.]: То есть это заболевания, которые возникают именно в период беременности, или это заболевания, которые уже были у женщины, но выявили их во время беременности?

[РШ]: По-разному бывает. Если речь идет о раке молочной железы, то очаг мог возникнуть и за пять лет до клинических проявлений, а диагностировали — во время беременности. С раком шейки матки такая же ситуация.

[Ch.]: Хочется понять, насколько беременность как состояние организма может спровоцировать заболевание.

[РШ]: Не может. Это либо совпадение, либо женщина заболела до наступления беременности, а во время ее течения заболевание диагностировали, но сама беременность не провоцирует развитие онкологического заболевания, ни в коем случае.

[Ch.]: А на прогноз лечения как влияет беременность?

[РШ]: Сама беременность не влияет. Значение имеет только своевременная диагностика и правильное лечение. Даже прерывание беременности не влияет на прогноз лечения. Конечно, ситуации бывают разные. Мы всегда стараемся сохранить и ребенка, и маму.

[РШ]: Еще один важный момент. Например, диагностировали онко-заболевание до наступления беременности. До сих пор лечение рака в подавляющем большинстве случаев лишало женщин, да и мужчин тоже, физиологической возможности в будущем иметь детей. Сейчас перед началом химиотерапии или лучевой терапии (в ряде случаев даже до наступления репродуктивного возраста) можно сохранить половые клетки (сперматозоиды, яйцеклетки или даже эмбрион) при помощи криоконсервации. Другой вопрос, что врачи не всегда готовы к этой ситуации. Пациенты должны знать о такой возможности. Приходит пациентка, у нее был рак молочной железы, два года ремиссии. Можно ли беременеть? На самом деле, можно и даже нужно, если нет никаких признаков заболевания.

[Ch.]: Какие методы диагностики во время беременности являются безопасными?

[РШ]: Прежде всего — ультразвук (УЗИ). Если требуется, можно сделать МРТ (магнитно-резонансная терапия), это тоже безопасно во время беременности. Компьютерную томографию (КТ) можно делать выше диафрагмы — головной мозг, легкие. Во время беременности мы не можем проводить позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ КТ): слишком мало исследовано влияние этих методов диагностики — лишь несколько случаев в научных работах описаны (всего около 10 случаев). Поэтому ПЭТ КТ в наших рекомендациях не разрешен во время беременности. Рентген — можно, но опять же только выше диафрагмы и с использованием свинцового фартука.

[Ch.]: Недавно читала исследование о том, что некоторые виды рака все-таки могут метастазировать в плаценту и плод. Речь шла о меланоме и лейкозе. Хотя процент случаев там небольшой.

[РШ]: Всего описано 100 случаев метастазирования, в основном это меланома, на втором месте — лейкоз. Больше практически ничего не метастазирует. Если у ребенка есть специфические мутации в генах, тогда велика вероятность онкозаболевания в будущем. Естественно, если родители перенесли онкологическое заболевание до беременности или во время, дети должны быть на строгом учете у педиатра.

[Ch.]: То есть, если я правильно поняла, тактика ведения беременности зависит еще и от того, в каком триместре выявили рак. Если речь о первом триместре, а лечение нужно начать немедленно, то, как правило, это критично для плода, верно?

[РШ]: Напрямую онкозаболевание в принципе никак не влияет на беременность, но лечение, которое мы проводим в это время, может повлиять. Если химиотерапия, например, начинается в первом триместре, то очень высока вероятность развития пороков развития плода. Существуют схемы, которые мы можем использовать и в первом триместре, но их немного, например при лимфоме Ходжкина — можно. Если мы проводим химиотерапию во втором и третьем триместрах, то основное осложнение, возникающее в такой ситуации, — это задержка роста плода. В нашей практике частота внутриутробной гибели плода невелика, но в литературе описаны такие случаи. Наш центр принял участие в большом международном исследовании, результаты которого было опубликованы в одном из самых серьезных медицинских журналов — Lancet 2018 Vol 19, Issue 1. В статье приведены данные о 1150 пациентках, получавших химиотерапию во время беременности при различных заболеваниях. Данные исследования показали, что перинатальные потери при лечении рака во время беременности, конечно, выше по сравнению с потерями при других заболеваниях

[Ch.]: А сколько в среднем продолжается беременность на фоне лечения рака?

[РШ]: Изначально врачи пролонгировали беременность до 34 недель. В настоящее время тактику пересмотрели. Опыт показывает, что лучше в 34 недели провести дополнительный курс химиотерапии, если это нужно, и довести беременность до 37-38 недель, чем родоразрешить преждевременно. Ведь все основные проблемы у детей в этом случае связаны с недоношенностью, а не с влиянием препаратов. Сейчас скорректированы все протоколы и алгоритмы ведения. Врачи стремятся к тому, чтобы родоразрешать беременность как можно ближе к доношенному сроку. Однако возникают ситуации, когда в интересах матери необходимо более раннее родоразрешение, но реальные шансы на выживание при наличии хорошей реанимации появляются только начиная с 24-26 недель, хотя согласно протоколу реанимационные мероприятия в РФ проводятся с 22 недель беременности.

[Ch.]: Как можно в этом случае стандартизировать лечение рака?

[РШ]: Схемы разработаны для каждого заболевания, для каждой стадии, для каждой локализации, но все всегда решается индивидуально. Универсальных схем не может быть. При лечении онкологии во время беременности предпочтение отдается более безопасным препаратам. Пока все еще мало накоплено данных с хорошей доказательностью о влиянии тех или иных препаратов. Не будем забывать и об этических моментах. Двадцать лет назад в случае обнаружения рака немедленно прерывали беременность или досрочно родоразрешали. Сейчас благодаря новым, современным методам и схемам лечения исходы заболевания при беременности стали лучше: матери живут дольше, у доношенных детей меньше нарушений развития.

[Ch.]: Все ли методы консервативного лечения рака могут применяться при лечении во время беременности?

[РШ]: Существуют три основных метода лечения онкологических заболеваний — хирургия, лучевая и химиотерапия. В последние годы все чаще вне беременности используется и четвертый вид — таргетная терапия. При хронических лейкозах есть таргетные препараты, но пока накоплено мало данных об их безопасности для плода. Лучевая терапия может применяться с первого триместра, химиотерапия безопасна со второго. Хирургическое лечение зависит от локализации. Так, при раке шейки матки во время беременности хирургическое лечение выполняется в единичных случаях, а вот, например, при раке молочной железы — очень часто.

[Ch.]: Насколько грудное вскармливание возможно при таких диагнозах?

[РШ]: Грудное вскармливание возможно при многих заболеваниях, даже при раке молочной железы: говорят, что можно другой грудью кормить. Только на фоне химиотерапии не рекомендуется, а по окончании курса — пожалуйста.

[Ch.]: А как быть с психологической поддержкой беременной женщины в такой ситуации?

[РШ]: Обычно на беременную женщину в это время оказывается колоссальный прессинг: акушеры-гинекологи боятся вести беременность у женщины со злокачественным заболеванием, а большинство онкологов за нее не берутся потому, что видят в беременности осложнение для лечения. К нам приходят десятки женщин, напуганные и в связи с диагностированным заболеванием, и в связи с невозможностью найти специалистов, которые взялись бы за ведение беременности и лечение заболевания. Понимаете, ведь не любой специалист может вести такую беременность. Такую маму нужно вести и четко знать, что делаешь. Это сложные пациентки еще и в психологическом плане, потому что в начале лечения, когда беременная женщина узнает о диагнозе, обычно она сдержанная, собранная: нужно все правильно сделать, выполнить предписания и рекомендации врача, через все пройти… А когда беременность заканчивается, вместе с ней, бывает, заканчивается и эмоциональный ресурс. Очень важно в этот период оказывать маме всю психологическую поддержку. Это не менее значимо, чем любая другая клиническая работа врача.

[Ch.]: Где в России есть специалисты, которые помогут в этом случае?

[РШ]: Наш центр, Национальный медицинский исследовательский центр АГиП им. В.И. Кулакова, тесно взаимодействует с Национальным медицинским исследовательским центром онкологии им. Н.Н. Блохина, с Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им. П.А. Герцена и с Гематологическим центром Минздрава России. К нам приезжают пациенты со всей России и зарубежья. Все знают, что мы оказываем помощь таким женщинам.

Читайте также: