Раковая кахексия

Обновлено: 19.04.2024

Кахексия при раке означает сильную потерю веса, которая доходит до крайнего истощения и вызывает проблемы практически во всех жизненно важных органах. Состояние очень опасно, поскольку является одной из прямых или косвенных причин смерти больных онкологией. Объем потери массы тела при кахексии превышает 5% от изначального веса, причем пациент с течением времени все продолжает худеть.

Причины снижения веса у онкобольного

Развитие кахексии при раке является вторичным процессом. Простыми словами, человек настолько плохо себя чувствует, что ему совсем не до еды. В результате организм недополучает нужный объем пищи, что и приводит к сильному похудению из-за недостатка питательных веществ.

Кахексия при онкологии, вызывающая снижение веса, провоцируется следующими причинами:

необходимость ограничения питания после оперативного лечения;
отсутствие аппетита после хирургического вмешательства по причине стресса;
побочные эффекты лучевой или химиотерапии: тошнота, рвота, повреждения слизистых ротовой полости и ЖКТ.

При раке желудка кахексия может возникать из-за восстановительного периода, который обычно затягивается на длительное время. Обычно снижение веса здесь не превышает 5% от изначального, а по окончании восстановления масса тела постепенно повышается и возвращается к нормальным значениям.

Если же этого не происходит, то у больного диагностируют кахексию. При ней очень сложно вернуть былой вес, и на фоне этого дополнительно появляются нарушения в деятельности других органов. К примеру, кахексия при раке легких провоцирует сильнейшие мышечные и суставные боли, а также лихорадку.

Симптомы анорексии-кахексии

Кахексия при онкологии вызывает у больного четыре основных симптома:

патологическое уменьшение массы тела;
сильнейшую усталость;
отсутствие аппетита вплоть до отвращения к пище;
быстрое насыщение незначительными по объему порциями.

На их фоне наблюдаются другие признаки онкологического заболевания. Кахексия при раке развивается, как правило, на последних стадиях. Он возникает при раке кишечника, поджелудочной железы, желудка, легких и простаты. Здесь вероятность развития составляет более чем 50%. Кахексия при раке желудка и прочих видах опухолевых заболеваний появляется уже в самом конце заболевания, когда онкологический процесс не поддается лечению и продолжает прогрессировать.

Кахексия сопровождать онкологию любого типа. При раке молочной железы она возникает у каждого 3-4 пациента. Синдром анорексии-кахексии особенно выражен при раке органов желудочно-кишечного тракта, поскольку здесь наблюдаются наиболее серьезные проблемы с питанием. Вне зависимости от причины, вызвавшей истощение, больному необходимо наблюдения онколога.

Источники энергии для жизнедеятельности

Кахексия при раке развивается из-за дефицита пищи, поступающей в организм. Поскольку расход энергии на обеспечение основных метаболических процессов должен сохраняться на прежнем уровне, организм начинает тратить на это подкожный жир. Он преобразуется в энергию, которая идет на основной метаболизм.

Если кахексия при онкологии продолжает развиваться, то в дальнейшем в ход идут уже запасы внутреннего жира. Когда и они заканчиваются, для получения энергии организм начинает расходовать мышечную ткань скелета, а затем и органов, получая из нее нужные белки. Чем более сложно устроен определенный орган, тем позднее он идет на получение аминокислот, используемых в качестве источника энергии для жизнедеятельности. Именно это объясняет поражение при кахексии всех органов.

Степени кахексии

Кахексия при раке – серьезное состояние еще и потому, что она значительно ухудшает эффективность лечения. У больного меняется реакция на противоопухолевые препараты – снижается их переносимость. В результате продолжительность жизни пациента значительно уменьшается. В течении кахексии выделяют 3 стадии.

Прекахексия. Диагностируется, когда за полгода теряется не более 5% массы тела. На фоне этого наблюдается патологическое отвращение к пище, а также признаки воспаления: температура более 38°C или ниже 36°C, учащенное дыхание, усиление пульса до 90 ударов в минуту и выше. Если на стадии прекахексии вовремя принять меры, больного еще можно вернуть к здоровому состоянию.
Кахексия. При потере более 5% от массы своего тела у больного диагностируют стадию кахексии. Она сопровождается теми же признаками, что наблюдаются при прекахексии.
Рефрактерная кахексия. Развивается при дальнейшем прогрессировании патологического состояния. Больной уже не реагирует на назначенное лечение, поэтому не помогают и меры, предпринимаемые для набора веса.

Как лечить кахексию при онкологии

Кахексия при раке требует терапии в специальных онкологических центрах, где есть соответствующее оборудование для оказания нужной помощи. Пациент продолжает проходить обследование и лечение онкологии. В дополнение к ним назначают терапию непосредственно против истощения. Как лечить кахексию при онкологии:

использовать лекарственные препараты, способные купировать патологическое состояние;
парентерально вводить аминокислотные смеси, растворы глюкозы и электролитов, гидролизаты и витамины;
проводить гормональную коррекцию с использованием анаболических препаратов;
блокировать болевой синдром и облегчать общее состояние с помощью симптоматического лечения;
обеспечить больному должный уход и качественное питание с обогащением рациона белками и жирами;
использовать полиферменты. Назначаются чаще при раке органов желудочно-кишечного тракта.

Сегодня существуют специальные онкологические программы прикрепления, которые включают все необходимое для больного раком: консультации специалистов, диагностические мероприятия и лечение с профилактикой кахексии и прочих осложнений, которые возникают на фоне опухолевого заболевания.

Раковая кахексия

Термин «кахексия» происходит от двух древнегреческих слов: «кахос» — «плохой» и «эксис» — «состояние». Этим словом обозначают сильное истощение, когда у пациента резко снижается вес, возникает сильная слабость, нарушаются физиологические процессы, белковый и энергетический обмен, меняется психическое состояние. Кахексия встречается при разных заболеваниях, например, СПИДе, хронических заболеваниях почек, сердечной недостаточности, после тяжелых травм, ожогов. Это состояние довольно распространено в онкологии и представляет собой большую проблему. Обычно оно встречается при поздних стадиях рака, причем, у мужчин несколько чаще, чем у женщин.

Злокачественная кахексия значительно ухудшает состояние онкологического больного, прогноз, снижает эффективность противоопухолевой терапии, повышает риск гибели. По статистике, у 50–85% пациентов с раком желудка, поджелудочной железы, толстой, прямой кишки и легких на момент постановки диагноза до начала лечения уже отмечается существенная потеря веса. Кахексия становится причиной смерти онкологических больных в 20% случаев.

Почему развивается раковая кахексия?

Многие онкологические больные испытывают проблемы с питанием, вызванные потерей аппетита, нарушением глотания, рвотой, опухолью, заблокировавшей просвет кишечника. Все эти нарушения могут приводить к потере веса, но кахексия — более сложное, многофакторное состояние.

В настоящее время врачи используют термин «синдром у онкологических больных» — он наиболее полно отражает процессы, которые происходят в организме пациента. Недостаточное питание не является основным фактором развития кахексии. Даже если пациент начинает нормально питаться и получать достаточное количество калорий, или его кормят через зонд, это не помогает решить проблему. Нарушаются обменные процессы. Организм запускает механизм, который обычно помогает ему выживать при голодании и тяжелых травмах: он разрушает мышечную ткань и трансформирует аминокислоты в энергию. При этом не обязательно будет расходоваться жировая ткань. Разрушение мышц не удается остановить, даже если снабдить организм калориями и всеми необходимыми веществами. Полностью остановить этот процесс очень сложно, а если он зашел достаточно далеко — и вовсе невозможно.

Развитию кахексии при онкологических заболеваниях способствуют очень многие факторы. В первую очередь это цитокины — вещества, которые активируют воспалительный процесс: , фактор некроза , . Эти соединения синтезируют как раковые клетки, так и нормальные клетки организма в ответ на опухолевую ткань.

У пациентов с раковой кахексией усиливается катаболизм — тип обмена веществ, при котором различные вещества разрушаются с образованием энергии (анаболизм, напротив, предполагает синтез различных веществ). Причем, сильнее всего эти процессы напоминают те, что происходят во время инфекций, а не во время голодания. Повышается расход энергии в состоянии покоя — она тратится на бессмысленные обменные процессы.

В целом эксперты отмечают, что на развитие раковой кахексии влияет всё — начиная с питания и физической активности и заканчивая такими специфическими факторами, как снижение уровня тестостерона в результате противоопухолевой терапии, применение опиоидных анальгетиков для борьбы с мучительными болями.

Механизмы развития кахексии у онкологических больных пока еще изучены недостаточно хорошо. Ученым и врачам во многом предстоит разобраться.

Кахексия

Раковая кахексия (истощение) - это комплекс симптомов, развивающихся обычно на поздних стадиях опухолевого процесса. Если давать определение в точных цифрах, то признаки кахексии - это ИМТ (индекс массы тела) менее 19 и/или скорость потери веса тела превышает 6.5% на протяжении последних 6 месяцев, согласно принятым стандартам.

Глобальным отличием ракового истощения от потери веса по другим причинам является распад мышечной ткани, что делает невозможным быстрый обратный набор массы.

В современной медицинской практике кахексию злокачественную называют синдромом анорексии-кахексии онкологических больных (САКОБ) и характеризуют как сочетание 4 факторов:

уменьшение объема и массы поперечно-полосатой мускулатуры;
патологически сниженный или полностью отсутствующий аппетит (анорексия);
чувство насыщения, наступающее при употреблении небольших объемов пищи;
непроходящая усталость.

Стадии кахексии развиваются от обратимого состояния, называемого пре-кахексией (его особенностями является возможное обратное течение заболевания и восстановление массы тела) до так называемой рефрактерной кахексии, когда процесс остановить невозможно и прогноз жизни определяется врачами периодом в 3-4 месяца.

Как лечить кахексию

При кахексии лечение включает 3 основных направления:

Нутритивная терапия, направленная на максимальное поступление в организм пациента извне всех необходимых видов питательных веществ. Это может быть как специальная диета, так и кормление через зонд, а также парентеральное (внутривенное) питание.
Эффективная противоопухолевая терапия. Исследователи в настоящее время тестируют все новые и новые препараты, способные подавлять неспецифическое разрушающее действие опухолей на организм.
Симптоматическая терапия. Уменьшение боли, воспалительных процессов в слизистых желудка и кишечника, восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта, снятие симптомов интоксикации - все эти улучшения позитивно сказываются на состоянии и настроении онкологических пациентов, способствуя восстановлению аппетита и замедлению потери массы тела.

Возможные осложнения

Кахексия является угрожающим для жизни пациента состоянием и становится непосредственной причиной смерти онкологических больных в 25% случаев.

При необходимости хирургического вмешательства по поводу онкологического процесса наличие кахексии провоцирует такие осложнения, как:

медленное и неполное заживление разрезов и швов;
высокий риск проникновения инфекционных агентов через поверхность раны;
существенное удлинение послеоперационного и восстановительного периода.

Противоопухолевая терапия у больных с истощением также работает недостаточно эффективно и при этом субъективно плохо переносится пациентами, из-за чего запланированный протокол лечения приходится корректировать или отменять.

Из-за чего при раке развивается кахексия

При кахексии причинами развития истощения исследователи и клиницисты считают нарастающую интоксикацию организма продуктами распада опухоли, которые поступают в кровеносное русло и достигают всех органов и тканей. Кроме того, локализация опухоли в пищеводе, желудке, поджелудочной железе и верхних отделах кишечника приводит к кахексии по внешнему механизму: при них питание пациента нарушается и необходимые для жизни вещества не поступают в организм. Но основная роль в развитии болезни принадлежит самой опухоли - она становится "ловушкой" для глюкозы, отбирая ее у здоровых клеток. Такие невосполнимые потери приводят к тяжелым нарушениям энергетического обмена.

Методы диагностики кахексии в Медскан

Кахексию в основном диагностируют по данным объективного осмотра и антропометрии (замеры роста и веса), а также собирая клинический анамнез, из которого можно выявить значительную потерю веса в предыдущем периоде.

Если в клинику обращается пациент с симптомами САКОБ, но без онкологического диагноза, наши специалисты используют все диагностические возможности (аппаратные, лабораторные и функциональные) для скорейшего установления причины данного состояния.

В комплексном лечении онкологической патологии общее состояние пациента - определяющая величина. Контроль этого параметра должен быть всегда на первом месте, а все лечебные мероприятия назначаются лишь тогда, когда мы уверены, что пациент сможет их перенести. Поэтому коррекции кахексии мы в протоколах лечения уделяем максимальное внимание.

Кахексия

Когда у человека снижается вес, это может означать наличие раковой опухоли на поздней ее стадии.

В ходе лечения рака желудка онкопациент худеет на раз. Так перед хирургической манипуляции аппетит пропадает из-за стресса, после нее – минимальное питание необходимо. Обычно аппетит возвращается через пять-семь дней, через месяц вес пациента становится нормальным. Постоперационный период восстановления веса при вмешательстве в органы желудочно-кишечного тракта длится дольше.

Курсы химиотерапии вызывают у пациента такие проблемы, как:

Тошнота;
Рвота;
Повреждение слизистых оболочек ротовой полости и желудочно-кишечного тракта.

Названное не способствуют аппетиту. Терапия лучевая также может вызвать тошноту, потому что слизистую пищевода повреждают при облучении, например, органов средостения либо легкого.

Облучая мочеполовые органы, наносят удар по толстому кишечнику и прямой кишке. К тому же здесь необходимо ограничение в приеме пищи. Соответственно, страдает и вес пациента.

Отметим, что во всех перечисленных случаях снижение веса происходит не более чем на пять процентов от исходного. После лечения вес начинает приходить в норму. Основное отличие снижения веса от онкологического синдрома – вес после завершения лечения повышается беспроблемно.

О синдроме

Проблема, которую мы рассматриваем, связана не с простой потерей веса. По сути это состояние, которое характеризуется потерей массы мышц, а вот потеря жировой клетчатки вовсе не обязательна.

Масса мышц уменьшается вследствие анорексии и нарушения процессов метаболизма.

Данный синдром пациентов с раковыми заболеваниями характеризуют четыре симптома:

Потеря массы мышц скелета;
Анорексия;
Насыщение малыми объемами пищи;
Усталости.

Данный синдром характерен для последней стадии ракового заболевания желудка и железы поджелудочной. Отмечается он и у больных с раковыми заболеваниями легких, кишки и предстательной железы (почти в 50% случаев), у больных раком молочной железы (примерно 1 случай из 4).

В принципе синдром может проявиться при разных видах раковых опухолях. Злокачественное новообразование, развиваясь, потребляет веществ больше, и ей необходимо больше энергии. У больного снижается аппетит, нарушается пищеварительный процесс. Примерно четверть онкологических пациентов умирает из-за кахексии.

Организм и энергия

В нормальном состоянии организм представляет собой механизм, где существует равновесие между потребленной энергией и энергией затрачиваемой. В этой связи, в отличие от прибавки, потеря веса – явление, на которое нужно обратить особое внимание.

Дело в том, что прибавление веса – состояние естественное: природой устроено так, что организм потребляет веществ больше, нежели тратит. Это необходимо с точки зрения страховки.

Если человек соблюдает диету либо болеет, энергия расходуется сбалансировано и первое, что подлежит утилизации – запасы жира подкожного. Именно из него берется все необходимое. Когда эти запасы иссякают, энергия организма берется из жира внутреннего полости брюшины. Затем – из органов, содержащих жировые клетки.

Лишь после всего начинается расщепление белков мышечной ткани. Вначале расцепляются скелетные мышцы, затем – белки, содержащиеся в органах.

Степени синдрома

Результатом истощения является не просто упадок сил, оно негативно влияет на лечение, ухудшая его переносимость. А это, в свою очередь, не лучшим образом сказывается на сроках жизни.

Если человек за полгода потерял не более пяти процентов массы своего тела и при этом наблюдается системное отвращение к пище и признаки воспалительного процесса, это состояние, предшествующее синдрому.

Системное воспаление отмечается при температуре >38 °C или >36 °C. Наблюдается тахикардия, учащенное дыхание. Показатель лейкоцитов превышает 12000 любо падает ниже 4000.

Лечение на данной стадии позволяет остановить снижение мышечной массы.

Если же потеря веса достигает более пяти процентов массы тела, можно говорит о наличии синдрома кахексии.

Отметим, что у людей с весом изначально низким, критерий потери веса составляют два процента.

Истощение приводит к тому, что человек не способен быть деятельным даже половину дня либо не способен вообще встать с постели.

Лечение

При проявлении синдрома важно добиться улучшения состояния больного. Важно снижать симптоматику, пытаться увеличивать поступление в организм веществ питательных. Важно также организовать питание необходимыми смесями и растворами, богатыми белками.

Клиника интегративной онкологии Onco.Rehab уверяет Вас, что варианты лечения симптома существуют. Задача одна – подарить человеку возможность жить!

Кахексия (истощение)

Снижение веса онкологического пациента — далеко не первый признак рака. Этот симптом появляется на поздней стадии, когда ни у кого нет никаких сомнений в прогрессировании злокачественной опухоли.

Когда у изрядно похудевшего человека, каким-то образом избегавшего внимания врачей, начинают искать опухоль, то надеяться на I–II и даже на III стадию опухолевого процесса опрометчиво — скорее всего, будут найдены метастазы.

Даже при раке желудка и поджелудочной железы, при которых у восьми из десяти пациентов отмечается существенное снижение веса, можно считать чудом наличие операбельной опухоли. Конечно, есть варианты, когда на фоне ещё не обнаруженного рака человек начинает быстро худеть. Но этот симптом отмечается в ряду других, гораздо активнее беспокоящих больного. К примеру, лихорадки, сильнейших болей в мышцах и суставах, как это бывает при некоторых формах рака лёгкого. Снижение веса в этом случае не связано с опухолью, оно вторично — человеку так плохо, что ему не до еды.

Когда у онкобольного снижается вес

Во время лечения рака пациенту не раз приходится похудеть. При хирургическом лечении рака до операции аппетит отсутствует по причине стресса. После операции нельзя питаться, как хочется. Как правило, уже к концу первой недели появляется аппетит, а через 3-4 недели вес приходит в норму. После операции на органах желудочно-кишечного тракта процесс реабилитации довольно длителен, но потеря веса с течением времени компенсируется, пусть не на 100%.

При проведении курсов химиотерапии и вовсе не до еды: тошнота, рвота, повреждение слизистых оболочек ротовой полости и желудочно-кишечного тракта. А также лекарственная анорексия – подавление аппетита вследствие приёма некоторых препаратов. Лучевая терапия тоже способна инициировать тошноту – слизистая пищевода повреждается при облучении органов средостения, лёгкого или молочной железы с зонами лимфатического оттока. При облучении органов мочеполовой системы «горит» толстый кишечник и прямая кишка, что само снижает аппетит. Плюс охранительное ограничение питания для сокращения частоты дефекации.

Во всех этих ситуациях вес не снижается более 5% от первоначального, и по прошествии лечебного мероприятия индекс массы тела (ИМТ) стремится к повышению. Главное, что отличает снижение веса от раковой кахексии, — возможность беспроблемного набора веса после завершения лечебного процесса. [1,2]

Синдром анорексии-кахексии

До начала ХХI века его называли просто кахексией, что по-гречески означает плохое состояние. Кахексия — не просто потеря веса, как привычно считают. Это состояние болезни, характеризующееся потерей мышечной массы, при этом утрата жировой клетчатки необязательна. Мышечная ткань теряется по совокупности нарушения питания – анорексии и нарушения метаболических процессов.

Синдром анорексии-кахексии онкологических больных (САКОБ) составлен из четырёх симптомов: [1,2,3]

снижения массы скелетных мышц;
анорексии – патологическом отсутствии аппетита, вплоть до отвращения;
быстром насыщении небольшими объёмами пищи;
усталости.

Этот синдром развивается в последней стадии рака желудка и поджелудочной железы, более чем у половины больных раком лёгкого, кишки и предстательной железы, и у каждой третьей-четвертой больной раком молочной железы. В терминальной стадии ракового процесса, когда прогрессирование опухоли уже не остановить, синдром анорексии-кахексии может развиться при любой злокачественной опухоли.

Распространенность синдрома анорексии-кахексии.

Запускает синдром анорексии-кахексии злокачественная опухоль, она своей жизнедеятельностью захватывает больше веществ и требует больше энергии, чем поступает с питательными веществами. В дополнение к этому опухоль существенно снижает аппетит и нарушает сам процесс пищеварения. У 25% онкологических больных САКОБ является причиной смерти. [2,5]

Как организм тратит себя на энергию

При ограниченном поступлении питательных веществ по причине диеты или болезни, расход энергии для обеспечения процессов жизнедеятельности сохраняется. И первым делом начинается утилизация запасов подкожного жира, из которого черпается всё необходимое. Когда подкожный жир на исходе, приходит очередь внутреннего жира брюшной полости, далее энергия черпается из органов, где тоже есть жировые клетки. И только после расщепления на энергетические потребности жиров в ход идут белки мышечной ткани. И при «поедании» мышц тоже включается порядок: мышцы скелета, затем белки из органов. И чем важнее орган, тем позже его «разбирают» на аминокислоты, которые становятся источником энергии. [4]

Симптомы кахексии

К самым распространенным симптомам кахексии относятся:

Снижение массы тела.
Анорексия (снижение или отсутствие аппетита).
Быстрое насыщение пищей.
Постоянная усталость.

На стадии пре-кахексии возможна потеря массы тела до 5% в течение полугода. Также может быть анорексия, системный воспалительный ответ, а также возможны метаболические нарушения.

На стадии кахексии может отмечаться потеря массы тела более 5% в течение полугода, продолжающаяся потеря более 2% массы тела при ИМТ менее 20 кг/м2, возможно уменьшение скелетной мускулатуры, анорексия, системный воспалительный ответ, уменьшение объема потребляемой пищи.

И на стадии рефрактерной кахексии при выраженном катаболизме отсутствует какой-либо эффект от проводимой терапии. Симптомы выражены наиболее сильно. Длительность жизни таких пациентов, как правило, не превышает нескольких месяцев. [1,2,3]

Степени кахексии

Кахексия приводит не только к упадку сил, она меняет реакцию на противоопухолевое лечение и ухудшает переносимость, что фатально сказывается на продолжительности жизни.

При потере за полгода не более 5% массы тела, сопровождающейся патологическим отвращением к пище и признаками воспаления, предполагается прекахексия. О системной воспалительной реакции можно говорить при температуре выше 38 °C или ниже 36 °C, тахикардии от 90 ударов, учащённом дыхании, лейкоцитах выше 12 тысяч или ниже 4 тысяч. Только на стадии прекахексии лечением можно остановить потерю мышечной массы, что изменит ближайшую судьбу больного.

При потере более 5% массы со всеми указанными признаками говорят о собственно кахексии. Это же состояние возникает у больного с изначально низким весом при утрате только 2% массы тела. Дальнейшее не просто снижение, а форменное истощение с невозможностью встать с постели или из-за слабости проводить в ней более половины дня, безответное применение противоопухолевой терапии — уже рефрактерная кахексия. [3,5,6]

Диагностика

Для постановки диагноза могут использоваться и достаточно простые скрининговые методы, к которым относятся:

Измерение массы тела.
Измерение окружности плеча.
Определение объема потребляемой пищи.

Однако стоит признать, что клиницисты редко пользуются данными методами для постановки диагноза, особенно в начале заболевания.

Прежде всего, важно понять, чем пациент объясняет снижение употребления пищи. Это может быть из-за нарушения вкуса или обоняния, а также некоторыми нарушениями ЖКТ (тошнота, рвота, запоры и др.). Следующим важным критерием является оценка уровня катаболизма, которая проводится по уровню С-реактивного белка. Однако развитие и прогрессирование кахексии может не сопровождаться повышением данного показателя.

При проведении объективного осмотра важно оценить тургор кожи, обратить внимание на наличие отеков, осмотреть полость рта на предмет наличия стоматита, оценить массу тела.

Поздняя диагностика кахексии является значимой проблемой, поскольку в таком случае значительно ограничены терапевтические возможности (симптоматическая терапия, нутриционная поддержка), которые эффективны лишь в начале заболевания. [1,8]

Лечение кахексии

Даже когда процесс истощения зашёл очень далеко, и предотвратить продолжающееся таяние скелетной мускулатуры уже невозможно, в человеке надо не просто поддерживать жизнь — необходимо улучшать его состояние. Обязательно надо снижать проявления симптомов, влияющих на снижение поступления питательных веществ: уменьшать тошноту, лечить повреждения слизистых оболочек. Стараться поднять аппетит, купировать боль, потому что при боли о еде не думают. И, конечно, наладить питание специальными смесями и белковыми растворами. [2,7]

Варианты лечения есть, их больше, чем думают пациенты и даже терапевты. Вылечить кахексию нельзя, но дать человеку возможность жить — можно и нужно. И это делают врачи «Евроонко».

Читайте также: