Регургитация и руминация

Обновлено: 25.04.2024

Синдром руминации относится к функциональным гастродуоденальным заболеваниям. Это состояние характеризуется рецидивирующей регургитацией недавно съеденной пищи в полость рта, повторным ее пережевыванием и глотанием или выплевыванием. Изначально этот синдром был описан у младенцев, но иногда он диагностируется у подростков и взрослых людей, поэтому важно знать критерии его выявления и тактику ведения таких пациентов.¹

Какова распространенность синдрома руминации?

Данный синдром до недавнего времени считался редким заболеванием, встречающимся у младенцев и детей с задержкой умственного развития. Однако в ходе недавно проведенного исследования обнаружилось, что патология встречается чаще, чем предполагалось.²

54 127 человек (51% мужчин, средний возраст 44,3 года) в 26 странах прошли опрос с использованием диагностического вопросника, включающего факторы, потенциально связанные с синдромом руминации.

Общая распространенность синдрома составила 3,1%;
Средний возраст составил 44,5 года;
Руминация чаще встречалась у женщин (54,5% против 45,5%);
Факторами, ассоциированными с синдромом руминации, были депрессия, тревога и женский пол.

Результаты исследования показывают, что синдром руминации распространен в популяции гораздо шире, чем предполагалось, недостаточно диагностируется в клинической практике и, соответственно, не подвергается своевременной терапии.

Каковы причины синдрома руминации?

В соответствии с Римскими критериями III данный синдром относится к категории функциональных патологий ЖКТ и часто ассоциируется с психическими нарушениями, депривацией, органическими поражениями нервной системы.

В анамнезе у пациентов могут обнаруживаться следующие провоцирующие факторы, которые можно расценивать как триггеры возникновения синдрома руминации:

Тяжелое физическое заболевание или сильный стресс;
Неблагоприятная обстановка в семье, сложности в отношениях с родственниками;
У детей первого года жизни — разлука с матерью, искусственное вскармливание или резкий отказ от естественного вскармливания.

Синдром руминации может быть рассмотрен также как способ привлечения внимания к себе.

Какова клиника синдрома руминации?

Обычно синдром руминации впервые проявляется у младенцев в возрасте 3-8 месяцев. Вследствие повторяющихся приступов сокращения мышц диафрагмы и брюшного пресса, недавно съеденная пища вновь забрасывается в ротовую полость, где повторно пережевывается и проглатывается, из-за чего это состояние получило разговорное название «жвачный синдром». Иногда пациент не проглатывает, а выплевывает регургитат.

Согласно Римским критериям III синдром руминации имеет следующие клинические проявления¹:

Регургитация желудочного содержимого в полость рта возникает в течение нескольких минут после приема пищи.
Длительность эпизодов 1-2 часа.
Регургитационные массы состоят из пережеванной, но непереваренной пищи.
Регургитация не сопровождается дискомфортом пациента, эпизоду не предшествует чувство тошноты.
Пациент может вызвать регургитацию путем преднамеренного сокращения мышц живота.
Эпизод регургитации может быть спровоцирован неблагоприятной социальной ситуацией.

Каковы диагностические критерии руминационного синдрома?

Для пациентов разного возраста диагностические критерии немного различаются:

Дети первого года жизни. Наличие перечисленных ниже симптомов на протяжении не менее 3 месяцев:

Диагностическое обследование проводится с целью исключения патологий, имеющих схожую клиническую картину, таких как врожденные пороки ЖКТ (например, пилороспазм), синдром срыгиваний и циклической рвоты, гастроэзофагеальный рефлюкс, гастропарез, нейрогенная булимия, анорексия.

Комплексное обследование может включать эндоскопию, импедансный рН-мониторинг, постпрандиальную эзофагеальную импедансную манометрию, сцинтиграфическое исследование желудочной эвакуации.

Важную роль играет внимательное наблюдение за поведением пациента — его общением с родственниками, сравнение с поведением в одиночестве, изучение привычек питания, процесса потребления пищи.

Чем опасен синдром руминации?

Синдром руминации обычно не доставляет пациенту видимого беспокойства, однако может иметь негативные последствия для его здоровья.

Одним из самых частых внешних последствий синдрома руминации является снижение веса пациента вплоть до истощения. Персистирующая регургитация пищи приводит к недостаточному поступлению в организм питательных веществ, витаминов и минералов, что в свою очередь способствует нарушению процессов роста и развития организма, снижению иммунной защиты и частой инфекционной заболеваемости.

Заброс содержимого желудка в ротовую полость вместе с желудочным соком может приводить к поражению зубов — изменению цвета эмали, развитию кариеса, а также галитозу (неприятному запаху изо рта).

В тяжелых случаях возможно развитие аспирационной пневмонии, обезвоживания и даже летальные исходы в результате аспирации регургитационных масс.

Вследствие необычного пищевого поведения пациента возникают социальные проблемы — частые конфликты с окружающими, усугубляющие существующую психологическую травму, ставшую исходной причиной развития патологии.

Помимо этого пациенты проходят через большое количество обследований, в ходе которых возможна постановка ложных диагнозов и назначение необоснованной терапии.

Каково лечение синдрома руминации?

Лечение синдрома руминации стоит начать с коррекции атмосферы вокруг пациента — создания спокойной обстановки любви и внимания.

Если позволяет возраст, пациента стоит подбодрить, объяснить суть заболевания и скорректировать поведение (поведенческая терапия).

Начинают поведенческую терапию с работы над пищевыми привычками:

С целью устранения провоцирующего фактора рвотного рефлекса, стоит посоветовать уменьшить размер ложки, которой пользуется пациент, чтобы заглатываемые порции стали меньшего объема.
Рекомендуется снизить скорость поглощения пищи, выработав привычку медленного ее потребления.
Следует уменьшить общий объем порций, исключить перекармливание и насильственное кормление.
Также рекомендуется уменьшить объем потребляемой во время кормления жидкости.
Процесс приема пищи должен проходить в позитивной атмосфере, с участием близких людей, без отвлечения на посторонние раздражители.³

В качестве основного метода лечения используется диафрагмальное дыхание. Пациента обучают технике диафрагмального дыхания и рекомендуют применять при возникновении позывов на регургитацию. Это помогает создать альтернативный поведенческий стереотип и разорвать порочный круг процессов, приводящих к забросу пищи. В период освоения пациентом техники диафрагмального дыхания стоит дополнительно уменьшить порции потребляемой пищи, так как в первое время упражнения могут стимулировать регургитацию.

Медикаментозная терапия обычно применяется для устранения сопутствующей патологии и осложнений. Могут быть назначены антисекреторные препараты, прокинетики, противорвотные средства, холиноблокаторы, транквилизаторы и антидепрессанты. Однако они не оказывают существенного влияния на состояние пациента, так как не влияют на патогенез синдрома руминации. Синдром руминации, осложненный коморбидными психологическими или психическими состояниями, обычно требует дополнительной терапии и консультации психиатра.

С учетом новых данных о распространенности данной патологии не только среди детей, но и у взрослых, практикующему врачу стоит включить этот диагноз в алгоритм дифференциальной диагностики гастроэнтерологических пациентов.

Синдром руминации

Руминация – это, как правило, непроизвольная регургитация небольших количеств пищи из желудка в полость рта, которая обычно возникает через 15–30 минут после еды и в большинстве случаев сопровождается повторным пережевыванием и проглатыванием.

Руминации не сопутствуют такие симптомы, как тошнота и боль в животе.

Руминация часто наблюдается у детей. У взрослых ее распространенность оценить трудно, т.к. пациенты редко сообщают о ней врачу.

Этиология руминации

У пациентов с ахалазией Ахалазия Ахалазия нейрогенное заболевание, в основе которого лежит нарушение моторики пищевода, характеризующееся нарушением его перистальтики и недостаточной релаксацией нижнего пищеводного сфинктера. Прочитайте дополнительные сведения или ценкеровским дивертикулом Дивертикулы пищевода Дивертикул пищевода представляет собой выпячивание слизистой оболочки через мышечный слой пищевода. Заболевание может протекать бессимптомно или вызывать дисфагию и регургитацию. Диагноз устанавливается. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки руминации

Диагностика руминации

В ряде случаев – эндоскопия и/или исследование моторики пищевода

Синдром руминации обычно распознают на основании наблюдения. При оценке психологического состояния пациента можно выявить первопричинный эмоциональный стресс. Для исключения механической непроходимости пищевода или ценкеровского дивертикула показано проведение эндоскопии или рентгеновского исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для исключения расстройств моторики проводят манометрию пищевода, исследования опорожнения желудка и антро-дуоденальной моторики ( 1 Справочные материалы по диагностике Руминация – это, как правило, непроизвольная регургитация небольших количеств пищи из желудка в полость рта, которая обычно возникает через 15–30 минут после еды и в большинстве случаев сопровождается. Прочитайте дополнительные сведения ).

Справочные материалы по диагностике

1. Murray HB, Juarascio AS, Di Lorenzo C, et al: Diagnosis and treatment of rumination syndrome: A critical review. Am J Gastroenterol 114(4):562–578, 2019. doi:10.14309/ajg.0000000000000060

Лечение руминации

Лечение руминации – поддерживающее При наличии у пациента мотивации хорошее действие оказывает поведенческая терапия (тнапример, техника релаксации, биологической обратной связи, диафрагмальное дыхание [дыхательные движения диафрагмы вместо межреберных мышц]; 1 Справочные материалы по лечению Руминация – это, как правило, непроизвольная регургитация небольших количеств пищи из желудка в полость рта, которая обычно возникает через 15–30 минут после еды и в большинстве случаев сопровождается. Прочитайте дополнительные сведения ).

Баклофен может уменьшить симптомы, но долгосрочные данные по безопасности и эффективности ограничены. Может быть полезна консультация психиатра.

Справочные материалы по лечению

1. Murray HB, Juarascio AS, Di Lorenzo C, et al: Diagnosis and treatment of rumination syndrome: A critical review. Am J Gastroenterol 114(4):562–578, 2019. doi:10.14309/ajg.0000000000000060

Синдром руминации

Руминация – расстройство пищевого поведения, которое часто встречается у детей младшего возраста. Заболевание характеризуется пережевыванием и сплевыванием еды. Часто возникает на фоне нервной анорексии с булимическими расстройствами.

Описание заболевания

Руминационным расстройством страдают дети первого года жизни, однако диагноз встречается и среди взрослых. Руминация или жвачный синдром может стать причиной критического снижения массы тела и даже препятствовать нормальному развитию ребенка.

Диагноз ставится в том случае, если срыгивания у новорожденного сопровождаются последующим пережевыванием содержимого желудка и повторным проглатыванием. Пищевое расстройство может возникнуть беспричинно, в некоторых случаях болезнь проходит самостоятельно без медицинского вмешательства. Тем не менее, при возникновении описанных симптомов, стоит посетить педиатра, впоследствии может понадобиться квалифицированная помощь психиатра по лечению РПП.

Причины руминации у взрослых и детей

Возникновение синдрома изучено не до конца, в настоящее время нет четко обозначенной причинно-следственной связи. Психиатры обозначили факторы, которые могут способствовать развитию руминации у детей:

неблагоприятная психологическая обстановка в семье;
стресс;
психосоматические заболевания в анамнезе;
патологии развития желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся рвотой;
несвоевременный перевод на взрослую пищу и т.д.

У взрослых пищевое заболевание вызывается сопутствующими психическими отклонениями или следующими функциональными нарушениями:

патологии строения желудка или пищевода;
повышенный кислотный уровень желудочного сока или отсутствие соляной кислоты;
кардио- и пилороспазм, вызывающий рвоту;
приобретенный или врожденный условный рефлекс.

Основные симптомы

Основной симптом пищевого расстройства – необильная рвота после еды и повторное пережевывание рвотной массы. Симптомы руминации:

плохой набор массы у ребенка;
резкое снижение веса;
болезненность живота (необязательный симптом);
нарушения дефекации и другие расстройства работы ЖКТ;
зловонный запах изо рта;
нарушение целостности молочных зубов;
трещины на губах.

Несмотря на частую необильную рвоту (срыгивания), ребенок активный, хорошо ест. Обычно, эпизод начинается через 1-3 минуты после еды, длительность приступа – от нескольких минут до нескольких часов. Младенцы часто принимают вынужденную позу, при которой характерен прогиб в спине, запрокинутая назад голова.

Диагностическое исследование

Диагноз ставится на основании опроса родителей, наличии характерных симптомов и результатов лабораторных анализов и обследований:

общий и биохимический анализ крови;
ультразвуковое исследование брюшной полости;
рентгенографическое исследование;
манометрия и электрогастрография.

Если РПП усугубляется нарушением стула, показано лабораторное исследование каловых масс и копрограмма.

Лечение руминации

Пациенты с выявленным синдромом нуждаются в первичной консультации психиатра и педиатра, может потребоваться прием гастроэнтеролога. При неосложненном течении руминации диспансеризация не требуется, терапия проводится амбулаторно под контролем лечащего врача.

Осложнения и прогноз

Проявления руминации часто путают с симптомами заболеваний ЖКТ, которые требуют неотложного лечения. Крайне важно вовремя заметить симптомы болезни и не заниматься самолечением, в противном случае велика вероятность развития ряда осложнений, включая летальный исход.

Среди наиболее часто встречающихся осложнений нужно отметить:

потерю массы тела;
задержку развития у ребенка;
гиповитаминоз и железодефицитная анемия, как результат недостатка витаминов и питательных вещества в рационе.

У пациентов старшего возраста возникновение синдрома и его несвоевременная диагностика приводят к эзофагиту, хроническому стоматиту, причиной которого является повышенная кислотность желудочных масс и их контакт со стенками пищевода, ротовой полости. Кроме того осложнения руминации могут коснуться ЛОР-органов. Пациенты с подобным РПП часто страдают от ларингита, фарингита, отита, стидора – шумное дыхание со свистом. При попадании отвергнутой желудком массы в нижние дыхательные пути, может развиться аспирационная пневмония, которая чревата дыхательной недостаточностью, отеком легких.

При своевременно замеченных симптомах, вовремя начатом лечении, при условии выполнении рекомендаций лечащего врача прогноз терапии руминации благоприятный.

Как избавиться от руминации?

Как было сказано ранее, пытаться избавиться от симптомов и бороться с руминацией самостоятельно категорически запрещается, ребенок нуждается в консультации специалиста и подробном диагностическом исследовании для выявления первопричин болезни.

Классификация.

Современная концепция патогенеза функциональных нарушений ЖКТ исходит из того, что традиционная редукционистская модель трактовки симптомов (когда каждый симптом рассматривается как следствие единственной причины) не подходит для рассмотрения данной группы заболеваний. В основу современной концепции, изложенной в материалах Межнационального Согласительного Протокола по Функциональным Нарушениям Желудочно-Кишечного Тракта (Рим 2), положена идея, рассматривающая появление каждого симптома как следствие физиологических сдвигов, имеющих полиэтиологичное происхождение. Например, боль в животе может быть обусловлена сочетанием нарушений моторики, чувствительности, нарушением взаимоотношений мозг-кишка. Именно поэтому в основу 2 Римской классификации функциональных нарушений положены симптомологические критерии, которые разделены на группы соответственно отделам ЖКТ (таблица 5). Как основные этиопатогенетические звенья рассматриваются нарушения моторики, висцеральная гиперчувствительность, воспаление, взаимоотношения мозг-кишка, в том числе опосредованные нейропептидами, психосоциальные факторы.

Классификация функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей

(выдержка из 2 Римской классификации ФН ЖКТ, раздел G)

G1.Синдром рвоты

G1c. Синдром циклической рвоты

G2. Абдоминальная боль.

G2a. Функциональная диспепсия

G2b. Синдром раздраженного кишечника

G2c. Функциональный абдоминальный болевой синдром

G2d. Абдоминальная мигрень

G3. Функциональная диарея

G4. Нарушения дефекации

G4a. Инфантильная дисхезия

G4b. Функциональная констипация

G4c. Функциональная задержка стула

G4d. Функциональное уплотнение каловых масс без задержки стула

Функциональные нарушения у детей отличаются тем, что ряд симптомов может сопровождать нормальный процесс развития, часть являются проявлениями дисадаптации растущего организма при воздействии различных эндогенных и экзогенных стимулов, часть симптомов может быть выявлена только при достижении ребенком определенной зрелости. Поэтому в отличие от классификации у взрослых, классификация ФН у детей построена без учета локализации на основании основных жалоб детей и родителей.

Диагностические критерии и тактика ведения отдельных форм функциональных нарушений (Международная рабочая группа по функциональным нарушениям желудочно-кишечного тракта (РИМ 2), 1999).

Регургитация.

Регургитация – это непроизвольный заброс предварительно проглоченной пищи или секрета в ротовую полость и или из нее наружу. Рвота, в отличие от регургитации, представляет собой рефлекторное сокращение мышц диафрагмы, кишки, желудка и пищевода, приводящее к выбросу содержимого в ротовую полость. Регургитация, руминация и рвота - это все проявления гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). ГЭР встречается и у здоровых детей и не может рассматриваться как отдельная нозологическая форма. Но при ряде условий, например, при возникновении клинически значимых осложнений гастроэзофагеального рефлюкса, его уже рассматривают как заболевание и обозначают термином «гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь» (ГЭРБ).

Критерии диагноза:

Регургитация 2 или более раз в сутки в течение 3 и более недель.

Отсутствует тошнота, гематомезис, аспирация, апноэ, гипотрофия, нет вынужденного положения тела.

Ребенок 1-12 месяцев жизни без других заболеваний.

Отсутствуют признаки метаболических нарушений, заболеваний ЖКТ или ЦНС, которые могли бы привести к данному симптому.

Тактика ведения:

Недоношенность, незрелость, задержка психомоторного развития, аномалии развития ротоглотки, грудной клетки, легких, ЦНС или ЖКТ являются факторами риска ГЭР. Наличие кожных высыпаний требует исключения аллергии к белку коровьего молока. Наличие неврологической симптоматики является показанием к дополнительному обследованию.

Поскольку данное состояние чаще является транзиторным, обусловленным незрелостью моторики желудочно-кишечного тракта, основной терапевтической целью является убеждение родителей в транзиторности состояния и устранение симптомов. К симптоматической терапии относят терапию положением, использование загустителей, дробное питание и препараты, улучшающие моторику.

В 1993 году Европейское Общество Детской Гастроэнтерологии и Нутрициологии рекомендовало схему лечения ГЭР, состоящую из 3 фаз. С момента разработки этой схемы появились новые данные относительно позиционной (в настоящее время в связи с повышение риска синдрома внезапной детской смерти не рекомендуется положение на животе), медикаментозной терапии, но принцип ведения остался прежним. Начинают ведение ребенка с 1-ой фазы, до этого проведение инструментальных и/или инвазивных методов обследования не рекомендуется. Необходимо успокоить родителей, объяснив им, что синдром срыгивания наблюдается у большинства детей грудного возраста и обычно корригируется простыми мероприятиями. Важно помнить, что возникновение синдрома срыгиваний на естественном вскармливании – это не показание для отмены грудного молока, а лишь повод для коррекции диеты матери и материнско-детских взаимоотношений. В некоторых случаях с большой осторожностью возможно использование загустителей грудного молока. У детей, находящихся на искусственном вскармливании используются смеси с загустителями. В качестве загустителей для заменителей грудного молока в настоящее время используются крахмал (Лемолак) и камедь (Фрисовом, Нутрилон Антирефлюкс). Ранее использовались составы с повышенным по отношению к стандартным адаптированным смесям содержанием казеина. Смеси с преобладанием казеина над сывороточным белком образуют более плотный сгусток в желудке, что несколько уменьшает вероятность заброса содержимого в пищевод. При этом одновременно замедляется эвакуация из желудка, что может иметь обратный эффект. Поэтому в последние годы используются смеси с загустителями. Неперевариваемый загуститель – камедь образует более густую консистенцию содержимого в полости кишечника. Одновременно этот загуститель повышает перистальтику, препятствуя ГЭР. Побочным эффектом может быть появление разжиженного стула. Смеси с камедью предпочтительнее использовать при склонности к запорам, у детей находящихся на смешанном вскармливании (в качестве докорма). Смеси на основе крахмала послабляющим эффектом не обладают и могут использоваться в качестве монотерапии, особенно целесообразно их использование при склонности к диарее.

Детям с ГЭР не следует назначать спазмолитики.

1А. Позиция с поднятым на 30 градусов головным концом

1В. Загустители молока.

1C. Коррекция диеты: часто и малыми объемами

1Д. Антацидные препараты.

При неэффективности 1 фазы переходят, сохраняя мероприятия 1 фазы, ко 2 фазе. На этом же этапе расширяют спектр обследований.

Фаза 2. Прокинетик.

Фаза 3 Антирефлюксное оперативное вмешательство

Руминация представляет собой произвольный привычный заброс желудочного содержимого в ротовую полость с целью самостимуляции.

Критерии диагноза

Стереотипное поведение в течение как минимум 3 месяцев с повторяющимися сокращениями мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка, приводящими к забросу содержимого желудка в ротовую полость. Содержимое выливается или вновь пережевывается и проглатывается

Присутствие 3 или более признаков из:

начало от 3 до 8 месяцев жизни;

нет эффекта от лечения ГЭРБ, изменения питания, вскармливания через соску или гастростому;

не сопровождается признаками тошноты или дискомфорта и/или

не происходит во сне и во время общения с другими индивидуумами.

Тактика ведения.

Обычно самой констатации достаточно для постановки диагноза. У маленьких детей заболевание может сопровождаться гипотрофией. Для детей характерно состояние эмоциональной или сенсорной депривации, поэтому часто встречается у детей, находящихся на государственном попечении и у детей эмоционально-холодных матерей.

Лечение должно быть направлено как на лицо, осуществляющее уход, так и на ребенка. Основной акцент делается на создание атмосферы комфорта для ребенка, на улучшение родительско-детских взаимоотношений. У детей с задержкой умственного развития этих мер может быть недостаточно, требуется специальная работа психологической направленности.

Синдром циклической рвоты.

Синдром циклической рвоты представляет собой повторяющиеся эпизоды интенсивной тошноты и рвоты, перемежающиеся бессимптомными периодами. Частота эпизодов в среднем 12 в год (1-70), интервалы между ними могут быть одинаковыми или различными. Приступ обычно начинается ночью или ранним утром, у каждого пациента длительность приступа обычно постоянна. Максимальной интенсивности рвота достигает в первые часы. Начало заболевания обычно приходится на возраст 2-7 лет. Приступы обычно сопровождаются другими вегетативными нарушениями, часто можно выявить триггерный фактор.

Критерии диагноза:

3 или более эпизодов остро возникающей тошноты, чередующейся с рвотой в анамнезе, продолжительностью от часов до дней, перемежающихся бессимптомными интервалами, продолжительностью от недель до месяцев.

Отсутствие метаболических нарушений, биохимических или структурных изменений ЖКТ или ЦНС.

Тактика ведения.

Требуется исключение опухолей мозга, обструкции мочевыводящих путей, синдрома хронической псевдообструкции, семейной формы вегетативной дисфункции, феохромоцитомы, надпочечниковой недостаточности, сахарного диабета, дефектов ферментов цикла мочевины, дефицита ацил-коэнзим А дегидрогеназы среднецепочных триглицеридов, пропионовой ацидемии, порфирии.

Следует предпринять попытку выявить триггерный фактор. При тяжелых частых эпизодах проводится превентивная терапия с использованием амитриптилина, эритромицина, фенобарбитала, суматриптана или пропранолола. У детей с четко выраженным продромальным периодом возможно применение оральных форм, таких как ондасетрон, эритромицин или ибупрофен. Там, где превентивная терапия невозможна, следует как можно раньше ввести антацид для предотвращения повреждения слизистой пищевода и эмали зубов. Целесообразно использование лоразепама. Внутривенное введение ондасетрона, гранисетрона может использоваться для прекращения приступа.

Функциональная диспепсия.

Диспепсия – это боль или дискомфорт в эпигастрии. Дискомфорт может описываться как чувство тяжести, раннего насыщения, вздутия, тошноты, позывов на рвоту и т.д.

Критерии диагноза:

У детей, способных описать историю заболевания, на протяжении 12 недель (не обязательно непрерывно) в последние 12 месяцев

персистирующая или возвратная боль или дискомфорт в эпигастрии;

отсутствие признаков (включая ЭГДС) органического заболевания;

отсутствие данных, что диспепсия связана с дефекацией или ее начало совпадает с началом изменения частоты стула.

Выделяют 3 варианта:

Язвенно-подобная диспепсия: боль в эпигастрии является доминирующим симптомом.

Подобная нарушениям моторики: неприятные ощущения в эпигастрии как доминирующий симптом в ассоциации с чувством полноты, быстрым наполнением, вздутием, тошнотой.

Неязвенная диспепсия: диспепсия, не совпадающая с критериями предыдущих групп.

Синдром срыгивания у новорожденных

Синдром срыгивания у новорожденных — это функциональное расстройство пищеварения, возникающее вследствие анатомо-физиологической незрелости верхних отелов ЖКТ. К предрасполагающим факторам относят недоношенность, врожденные заболевания, нарушения техники грудного вскармливания. Синдром проявляется отрыгиванием желудочного содержимого, отставанием в наборе веса, при рвоте также отмечаются вегетативные признаки. Для диагностики необходимы данные анамнеза и физикального осмотра, по показаниям назначают рН-метрию, УЗИ и рентгенографию пищеварительного тракта. Лечение включает коррекцию питания, при упорных диспепсических расстройствах применяются медикаменты.

МКБ-10

Общие сведения

Синдром срыгивания (регургитация) — самая распространенная проблема в современной педиатрии, поскольку хотя бы 1 эпизод в сутки бывает у 50-67% новорожденных. Однако до 23% подобных случаев рассматриваются родителями как обычное для младенческого возраста физиологическое состояние, что затрудняет своевременное выявление нарушений работы ЖКТ. До 15% всех регургитаций протекают бессимптомно и исчезают спонтанно по мере взросления ребенка. Рвота встречается намного реже — не более чем у 6% новорожденных, но имеет большое клиническое значение, поскольку является признаком ряда органических заболеваний в неонатологии.

Причины

Синдром срыгивания, проявляющийся у младенцев, в основном носит физиологический характер и обусловлен незрелостью верхних отделов пищеварительной трубки. У новорожденных пищевод имеет форму воронки с расширением кверху, его анатомические сужения выражены слабо, угол Гиса прямой (а не острый, как у взрослых). Кардиальный отдел желудка у малышей развит недостаточно (симптом «открытой бутылки»), а давление над нижним пищеводным сфинктером повышено. Также выделяют другие причины патологии:

Функциональные факторы. У здоровых новорожденных бывает физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс, который приводит к отрыгиванию по завершении кормления. Регургитация обычно провоцируется аэрофагией (заглатыванием воздуха во время еды), метеоризмом, быстрым изменением положения тела ребенка после кормления.
Органические болезни ЖКТ. Синдром рвоты и срыгивания встречается у новорожденных, страдающих врожденными аномалиями кишечника. Чаще всего эти патологические симптомы отмечаются при пилоростенозе, кишечной непроходимости. Вызвать проблему могут и другие аномалии развития кишечного тракта.
Родовая травма. Поражение ЦНС и позвоночника — типичная причина упорной рвоты в практике неонатологов. У новорожденных нарушается работа рвотного центра и наблюдается тотальная дискоординация моторной активности пищевода, желудка. Регургитация входит в синдром вегето-висцеральных дисфункций, обусловленных перинатальной энцефалопатией.
Аллергия. Срыгивания и рвота — основные симптомы аллергических болезней в грудном возрасте. Расстройства зачастую связаны с введением новой смеси, но могут возникать как реакция на грудное молоко. Диспепсия при аллергии сопровождается кожными высыпаниями и респираторными симптомами.

В группу риска по функциональным нарушениям пищеварительной системы относят недоношенных и морфофункционально незрелых новорожденных, детей с врожденными аномалиями развития и наследственными заболеваниями. Высокая вероятность формирования синдрома срыгивания у новорожденных, чьи матери имеют избыток молока и регулярно перекармливают ребенка в первые недели жизни. Еще одним фактором риска называют раннее начало искусственного вскармливания, неадекватный расчет количества смеси на одно кормление.

Патогенез

По механизму развития срыгивание принципиально отличается от рвоты. В первом случае регургитация содержимого желудка происходит пассивно, без напряжения диафрагмы и мышц живота. Помимо анатомических особенностей, важным предрасполагающим фактором является дисбаланс иннервации желудка и пищевода, из-за чего их сокращения не скоординированы. При этом новорожденный может выглядеть абсолютно спокойным, поскольку срыгивание не сопровождается вегетативными реакциями.

При рвоте в процесс вовлекаются гладкие и скелетные мышцы, обязательно появляются предвестники в виде тошноты, сосудистых реакций, повышенного слюноотделения и т.д. С учетом основного механизма рвоту подразделяют на рефлекторную, возникающую при раздражении периферических нервных окончаний, центральную, вызванную поражением головного мозга, и механическую, которая бывает при обструктивных патологиях ЖКТ.

Симптомы

Основной признак — отрыгивание цельного или створоженного молока объемом до 20-30 мл, которое чаще происходит после кормления. Содержимое желудка имеет кисловатый запах, не содержит посторонних примесей (желчи или крови). При срыгивании новорожденный зачастую чувствует себя хорошо. Реже синдром сопровождается усилением беспокойства, капризностью, плачем. Как правило, регургитация сочетается с руминацией — повторным проглатыванием отрыгнутых масс.

При рвоте родители замечают предвестники — резкое беспокойство ребенка, напряжение мышц брюшного пресса, побледнение кожи, усиление потоотделения. В этом при отрыгивании желудочных масс отмечаются характерные громкие звуки. Объем содержимого может достигать 50-100 мл и более. Изредка возможна обильная рвота фонтаном, при которой струя разбрызгивается на расстояние около 0,5 м. Такой симптом указывает на пилоростеноз.

Осложнения

Если симптомы функциональных расстройств беспокоят слишком часто, они негативно сказываются на здоровье новорожденного. Самое распространенное осложнение — отсутствие набора веса или даже снижение массы тела, которое становится следствием нутритивной недостаточности. Когда срыгивания продолжаются длительное время, педиатры замечают задержку физического развития (в среднем у 15% детей). На фоне недостатка пищи появляются авитаминозы, дефицитная анемия.

Частые срыгивания повышают риск аспирационной пневмонии, которая провоцируется случайным попаданием желудочного содержимого в дыхательные пути. У новорожденного повышается температура, наблюдается кашель и хриплое дыхание, может быть цианоз и признаки гипоксии. Многократная рвота сопровождается электролитными нарушениями и обезвоживанием, вследствие чего у младенца возникают аритмии, гипокалиемическая нефропатия, изменения сознания.

Диагностика

При функциональных расстройствах пищеварения неонатологу достаточно тщательно собрать анамнез и провести физикальное обследование ребенка. При нормальных показателях физического развития младенец хорошо прибавляет в весе, и родители не замечают отклонений в поведении, то дополнительное обследование не требуется. При выявлении грозных признаков органической патологии, врач назначает следующие методы диагностики:

24-часовая рН-метрия. Исследование используется для подсчета количества и продолжительности эпизодов рефлюкса, определения рефлюкс-индекса, дифференциальной диагностики функциональной регургитации и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. У детей грудного возраста чувствительность метода составляет 54%, а специфичность — 71%, поэтому его нужно дополнять другими исследованиями.
Рентгенография ЖКТ. При оценке обзорной рентгенограммы неонатолог может обнаружить нарушение проходимости кишечника и диагностировать врожденную патологию. Рентгеноскопия пищеварительных органов с контрастированием рекомендована для уточнения характера анатомо-функциональных изменений пищеварительного тракта.
УЗИ пищевода и желудка. Ультразвуковая визуализация информативна для верификации пилоростеноза, при котором визуализируются удлинение привратника, сужение его просвета и утолщение мышечного слоя. УЗИ также показывает перерастяжение желудка, наличие в нем жидкости, которыми проявляется синдром.

Лечение синдрома срыгиваний у новорожденных

Консервативная терапия

Большинство функциональных расстройств успешно корректируются изменениями в питании и уходе за ребенком, не требуют назначения медикаментов. Врачи обучают маму грудному вскармливанию и правильной технике приложения к груди, чтобы новорожденный не заглатывал воздух. Если младенец находится на искусственном вскармливании, его переводят на антирефлюксные смеси с повышенным содержанием пищевых волокон и клейковины.

Необходимо тщательно контролировать частоту и объем каждого кормления. Если ребенок жадно набрасывается на грудь или бутылочку и за раз съедает слишком много молока, следует кормить его чаще. Таким образом младенец будет потреблять оптимальный объем пищи, который не вызовет у него обратного заброса содержимого желудка. По окончании каждого кормления рекомендовано подержать новорожденного в вертикальном положении, чтобы он отрыгнул воздух.

Лекарственная терапия при срыгивании показана, если немедикаментозные методы оказываются не эффективными, а частота регургитаций нарастает. Неонатологи подбирают прокинетики для улучшения желудочно-кишечной моторики, ингибиторы протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторы для предупреждения рефлюкса. Если синдром срыгивания обусловлен аллергией, применяются антигистаминные средства 1-2 поколения, реже назначаются мембраностабилизаторы и гормоны.

Хирургическое лечение

Помощь детского хирурга необходима при врожденных аномалиях развития ЖКТ, которые невозможно устранить консервативным путем. Оперативное вмешательство в кратчайшие сроки показано при пилоростенозе и атрезии кишечника. После восстановления проходимости кишечной трубки исчезает механическая рвота, нормализуется процесс пищеварения, новорожденный начинает набирать вес.

Прогноз и профилактика

Синдром срыгивания считается «доброкачественным» состоянием, которое исчезает к концу первого года жизни ребенка, когда нормализуются анатомо-функциональные показатели ЖКТ. Менее благоприятный прогноз для новорожденных с сопутствующими врожденными аномалиями, а также для детей, у которых немедикаментозные меры не дают ожидаемого улучшения состояния. Профилактика регургитации включает соблюдение правил вскармливания и ухода за малышом.

1. Синдром срыгивания у детей раннего возраста: диагностика и коррекция/ И.Н. Захарова, Н.Г. Сугян, М.И. Пыков// Эффективная фармакотерапия. — 2014.

3. Синдром срыгивания и рвоты у детей раннего возраста/ И.Н. Захарова, Е.Н. Андрюхина// Педиатрическая фармакология. — 2010.

4. Синдром срыгиваний и рвоты у детей первого года жизни: дифференциальная диагностика и тактика ведения/ М.И. Дубровская, Ю.Г. Мухина, П.В. Шумилов, И.И. Володина// Педиатрия — 2007.

Читайте также: