Рентгенограмма при диффузном эзофагоспазме

Обновлено: 19.04.2024

Эпифренальный дивертикул — малораспространенное заболевание, которое поражает дистальную треть пищевода [1]. Как правило, по своему происхождению такие дивертикулы являются пульсионными и могут быть ассоциированы с целым рядом заболеваний пищевода, связанных с нарушением его моторики и называемых дискинезиями пищевода. К таким заболеваниям относятся ахалазия пищевода, диффузный эзофагоспазм (синдром Barsony—Teschendorf’а), сегментарный эзофагоспазм (пищевод щелкунчика), а также нарушения моторики пищевода, не классифицированные в определенные синдромы [2, 3]. Кроме этого, эпифренальные дивертикулы могут развиваться на фоне органической патологии пищевода, например, такой, как стриктуры его нижней трети. Пациенты, как правило, предъявляют жалобы на дисфагию, регургитацию, изжогу, загрудинную боль и тошноту; часто наблюдается снижение веса. Стандарт лечения эпифренальных дивертикулов включает резекцию дивертикула, эзофагомиотомию, а также фундопликацию [4—6]. В качестве оперативного доступа рекомендуется левосторонняя торакотомия [2]. Связанные с таким травматичным доступом высокая летальность, доходящая до 11% [2, 5, 7], и высокая частота послеоперационных осложнений — 33—45%, по данным разных авторов [5, 8, 9], заставляют думать об ограничении такого подхода исключительно тяжелыми случаями данного заболевания.

Некоторые авторы предлагают минимально инвазивное лечение эпифренальных дивертикулов: лапароскопическое, торакоскопическое, а также сочетанный подход, предполагающий использование лапароскопии и торакоскопии [8, 10—14]. Лапароскопический подход в отличие от торакоскопии (и тем более торакотомии) исключает необходимость дренирования плевральной полости, значительно снижает послеоперационный болевой синдром и риск развития воспаления легких, за счет чего уменьшается длительность госпитализации. Отдельные авторы указывают также и на более простое выполнение эзофагомиотомии и антирефлюксной операции [13].

Мы представляем случай лапароскопического лечения пациента с эпифренальным дивертикулом на фоне ахалазии пищевода и аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Клинический случай

Пациента Б., 67 лет, в течение многих лет беспокоили жалобы на выраженную изжогу, отрыжку, невозможность приема большого количества пищи, а также дискомфорт за грудиной и в области эпигастрия. По поводу этих жалоб больной не обследовался. Однако за год до настоящего вмешательства амбулаторно была диагностирована опухоль левой почки T1N0M0, и в ходе предоперационного обследования по результатам компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки была диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Были выполнены левосторонняя люмботомия, нефрэктомия с неосложненным послеоперационным течением. В ходе предоперационного обследования для хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы были выполнены рентгеноскопия пищевода, эзофагогастродуоденоскопия и повторная КТ с контрастированием пищевода. По результатам рентгенологического исследования пищевода с бариевой взвесью выявлены дивертикул нижней трети пищевода по заднеправой его поверхности размером 70×46×44 мм на широком основании до 20 мм, а также циркулярное сужение просвета пищевода ниже дивертикула до 5 мм на протяжении 25 мм и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы до 20 мм в диаметре (рис. 1). Рис. 1. Рентгенограмма пищевода. На К.Т. органов грудной клетки с использованием водорастворимого контрастного препарата на уровне VII грудного позвонка определялись дивертикул размером 48×54×71 мм, а также грыжа пищеводного отверстия диафрагмы около 30 мм в диаметре (рис. 2). Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки. При эзофагогастродуоденоскопии определялись устье дивертикула до 30 мм, аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рубцово-воспалительные изменения дистального отдела пищевода с сужением его просвета до 5 мм, протяженностью 25 мм.

Были запланированы лапароскопическая трансхиатальная резекция пищевода, кардиоэзофагомиотомия по Геллеру и фундопликация по Дору.

Техника операции

Лапароскопия под эндотрахеальным наркозом в положении Фовлера с расстановкой операционной бригады и троакаров для фундопликации выявила расширение пищеводного отверстия диафрагмы до 5 см в диаметре, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы 1-го типа, другой патологии не обнаружено.

Выполнена мобилизация абдоминального отдела пищевода и дна желудка с пересечением коротких селезеночных сосудов. С большими техническими трудностями из-за выраженного фиброзного процесса и периэзофагита произведена мобилизация пищевода. С целью идентификации тканей использована интраоперационная эзофагоскопия, с помощью которой был идентифицирован дивертикул, который оказался распластан по правой полуокружности пищевода. Выявлено, что правый блуждающий нерв интимно спаян со стенкой дивертикула (рис. 3, 4). Рис. 3. Интраоперационное фото. Отделение правого блуждающего нерва от стенки дивертикула. Рис. 4. Интраоперационное фото. Отделение правого блуждающего нерва от стенки дивертикула. В результате был выделен дивертикул размером 5,0×3,0×6,0 см (рис. 5). Рис. 5. Интраоперационное фото. Мобилизованный дивертикул перед его резекцией.

Резекция дивертикула выполнена при помощи двух последовательных аппликаций параллельно пищеводу линейно-режущим сшивающим аппаратом синими кассетами 60 мм под контролем эзофагоскопии с целью профилактики сужения просвета пищевода (рис. 6, 7). Рис. 6. Интраоперационное фото. Наложен аппаратный шов на дистальную порцию дивертикула. Рис. 7. Интраоперационное фото. Сшивающий аппарат наложен на оставшуюся непересеченную проксимальную порцию дивертикула. Удаленный дивертикул был извлечен из брюшной полости в контейнере. Операция была дополнена эзофагокардиомиотомией по типу операции Геллера, протяженностью около 8 см (рис. 8). Рис. 8. Интраоперационное фото. Выполнение эзофагогастромиотомии Эта область была укрыта желудочной манжетой по Дору, фиксированной одним из швов к диафрагме (рис. 9). Рис. 9. Интраоперационное фото. Сформирована фундопликационная манжета по Дору. В заднее средостение установлен 5-мм дренаж.

Результаты

Длительность оперативного лечения составила 200 мин. Через 3 часа после окончания операции больной был экстубирован. В 1-е сутки после операции была выполнена КТ с контрастированием пищевода. По результатам исследования убедительных данных за экстравазацию контрастного препарата не получено. В месте стыковки степлерной линии выявлена ниша около 7 мм, заполненная контрастным препаратом (рис. 10). Рис. 10. Трехмекрная реконструкция пищевода. Видны скобочные швы, расположенные под углом друг к другу, а также заполнение контрастным препаратом ниши в этом углу. В этот же день больному было разрешено питье минимальными порциями. Дренаж удален на 4-е сутки. На К.Т. с пероральным контрастированием на 4-е сутки в области скобочных швов была описана прежняя картина. На 6-е сутки неосложненного послеоперационного течения пациент был выписан из стационара.

Спустя 3 мес выполнено контрольное рентгенологическое исследование. Выхода контрастного препарата за пределы пищевода не отмечено. Швы на пищеводе состоятельны. Пассаж контраста не нарушен. Кроме этого, больной отмечает отсутствие дисфагии и других жалоб (рис. 11, 12). Рис. 12. Рентгенограмма пищевода спустя 3 мес после операции, боковая проекция. Рис. 11. Рентгенограмма пищевода спустя 3 мес после операции, прямая проекция.

Генез эпифренальных дивертикулов пищевода рассматривается как реализация пульсионного механизма, обусловленного повышением давления, вторично вызванного заболеваниями, нарушающими моторику пищевода [1]. Лечебный эффект от резекции дивертикула, эзофагокардиомиотомии и антирефлюксной операции все еще остается спорным. Выполнение изолированной резекции дивертикула связано с большим риском рецидива заболевания и несостоятельности швов пищевода [5, 7].

Несмотря на то что лапароскопия является «золотым стандартом» лечения заболеваний пищеводно-желудочного перехода, которые включают ахалазию, аксиальную грыжу, тяжелую гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, традиционный метод лечения эпифренальных дивертикулов предполагает левостороннюю торакотомию [8, 15]. Большой опыт минимально инвазивного лечения дивертикулов пищевода имеет клиника Университета Питсбурга. Там успешно применяется лапароскопический трансхиатальный подход к эпифренальным дивертикулам и, кроме того, рекомендуется сочетанное выполнение правосторонней торакоскопии при трудностях мобилизации дивертикула. Несостоятельность шва пищевода достигает 20%, а послеоперационная смертность — 5%, полное исчезновение симптомов наблюдается у 73% пациентов [8]. Мы представили случай полностью лапароскопического удаления дивертикула в сочетании с эзофагокардиомиотомией и фундопликацией по Дору.

Лапароскопический подход снижает послеоперационный болевой синдром [8, 16] и облегчает выполнение кардиоэзофагомиотомии и фундопликации. Трансхиатальный лапароскопический доступ с использованием линейных сшивающих аппаратов является выполнимым и надежным методом хирургического лечения. Расположение сшивающего аппарата параллельно пищеводу позволяет избежать его стриктуры при прошивании. С этой же целью используется и интраоперационная эзофагоскопия. Мы закрывали аппарат, когда в просвете пищевода находился фиброгастроскоп. Кроме этого, визуальный эндоскопический контроль необходим для идентификации самого дивертикула, определения верхней и нижней границ его устья, контроля состоятельности сформированных швов и кровотечения.

Наиболее распространенным послеоперационным осложнением при подобных операциях является несостоятельность швов пищевода. По данным разных авторов, частота этого осложнения колеблется в пределах 6—23% [2, 5, 7—9]. Некоторые авторы рекомендуют укрепление скобочного шва с целью профилактики несостоятельности [17]. G. Silecchia и соавт. использовали для этого фибриновый клей (Tissucol), что, однако, не предотвратило развития этого осложнения. В развитии несостоятельности швов наибольшую роль играет нескорректированное заболевание, нарушающее моторику пищевода и ведущее к повышению внутрипросветного давления [18]. Н. Fernando и соавт. [8] рекомендуют выполнять эзофагокардиомиотомию на стороне, противоположной отсеченному дивертикулу, а затем укрывать это место желудочной манжетой.

Заключение

Минимально инвазивный подход для лечения эпифренальных дивертикулов пищевода является технически выполнимой и безопасной процедурой, хорошей альтернативой травматичному стандартному походу, подразумевающему торакотомию. Подобные оперативные вмешательства должны выполняться хирургами, имеющими опыт выполнения операций на пищеводно-желудочном переходе.

Трухманов А.С. Клиника, диагностика и лечение нарушений двигательной функции пищевода. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997, № 5, с. 78 - 82.

Клиническую картину заболеваний пищевода определяют главным образом такие симптомы, как дисфагия, боль, изжога, отрыжка и срыгивание. В основе развития этих симптомов могут лежать различные патогенетические механизмы, один из которых - нарушения двигательной функции пищевода Для того чтобы дать характеристику эзофагеальной перистальтики, схематично опишем принципы регуляции двигательной функции пищевода. Мышечная оболочка стенки пищевода состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного мышечных слоев. Между ними располагается межмышечное, так называемое ауэрбаховское нервное сплетение. Экстрамуральная инервация прищевода представлена холинергической и дофаминергической частями. В пищеводе дофаминергическая часть выражена значительно слабее, чем в других отделах пищеварительной трубки, и основным экстрамуральным регулятором деятельности пищевода является холинергическая часть, т.е. блуждающий нерв. По нему из центра глотания, расположенного в продолговатом мозге, поступают нервные импульсы к ганглиям ауэрбаховского сплетения. Это центральная регуляция, наблюдающаяся при акте глотания. В данном случае инициируется так называемая первичная перистальтика пищевода.

В то же время работа пищевода может определяться самостоятельным функционированием межмышечного нервного сплетения, даже без участия вагусной регуляции, т.е. деятельность ауэрбаховского нервного сплетения может быть автономной. Это регуляция местная, осуществляющаяся при раздражении внутренней поверхности пищевода. В этом случае возникает так называемая вторичная перистальтика пищевода, направленная на удаление попавших из желудка в пищевод еды, жидкости, воздуха, которая возникает в ответ на растяжение стенки пищевода на любом его участке.

Основную роль при этом играют два нейротрансмиттёра: стимулирующий - ацетилхолин, ингибирующий - оксид азота. Известно, что на электрофизиологическом уровне сокращение гладкомышечной клетки характеризуется деполяризацией мембраны и возникновением спайкового потенциала. В это время в клетку устремляются ионы кальция и она сокращается.

Таким образом, из приведенных данных видно, что существует несколько путей регуляции двигательной функции пищевода: воздействие на холинергическую, дофаминергическую, нитроергическую стимуляцию и блокирование тока кальция в гладкомышечную клетку. На роли гормональной регуляции и деятельности водителей ритма перистальтики пищевода мы не останавливаемся, поскольку они недостаточно ясны и недоступны для регуляторного воздействия.

Вне акта глотания пищевод представляет собой тонически напряженную мышечную трубку, не имеющую просвета. Верхний и нижний пищеводный сфинктеры, ограничивающие эту трубку, плотно закрыты, давление в этих сфинктерах достаточно высокое: в верхнем 80-120 мм рт. ст., в нижнем минимум 15 мм рт. ст. Таким образом, пищевод представляет собой надежный 30-сантиметровый барьер между окружающей средой и пищеварительным трактом и по всей видимости, наличие этого барьера необходимо. Поэтому проглатывание пищи - это не простое прохождение ее по трубке пищевода, а активная строго координированная деятельность этого органа. Достаточно отметить, что в акте глотания принимают участие более 20 мышц, действующих синхронно друг с другом и с дыхательной системой. Всем хорошо известно: при глотании прерывается дыхание, но примечательно, что это происходит только в фазе вдоха, чему имеется достаточно простое объяснение.

Пищевой комок поступает в просвет пищевода при расслаблении верхнего пищеводного сфинктера. Задержка этого расслабления всего на 250 мс приводит к тяжелейшей аспирационной пневмонии. После поступления пищи в пищевод инициируется первичная перистальтическая волна, которая движется по нему со скоростью 2-4 см в секунду.

Через 0,5 с после глотка начинается расслабление нижнего пищеводного сфинктера, которое длится от 7 до 12 с. За это время пища проходит в желудок. Если в пищеводе остается какое-то количество пищи, то возникает вторичная перистальтическая волна, которая эти остатки удаляет. Таким образом, глотание - это не просто "проваливание" пищи в желудок под действием силы тяжести, а активная перистальтическая деятельность пищевода.

Двигательные нарушения деятельности пищевода приводят к патологическому движению пищи двух видов: задержке или замедлению антеградного движения либо появлению ретроградного движения. Эти расстройства включают в себя нарушения перистальтики грудного отдела пищевода и деятельности сфинктеров. Возможны гипермоторные (различные виды эзофагоспазма) и гипомоторные (редко встречающиеся) нарушения перистальтики грудного отдела пищевода. Нарушения деятельности нижнего пищеводного сфинктера включают в себя недостаточность и ахалазию кардии, нарушения деятельности верхнего пищеводного сфинктера чаще попадают в поле зрения невропатологов и оториноларингологов.

Перечислим наиболее часто встречающиеся нарушения двигательной функции пищевода. Это недостаточность нижнего пищеводного сфинктера или кардии, которая приводит к забросу желудочного сока в пищевод и лежит в основе развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Следующие по частоте двигательные нарушения - ахалазия кардии и эзофагоспазм разных видов. Ахалазия кардии, или, как часто называют это заболевание, кардиоспазм, - нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекса раскрытия кардии при глотании и развитием дискинезии стенки грудного отдела пищевода. Основные симптомы ахалазии кардии - нарушение глотания (дисфагия), пищеводная рвота и загрудинные боли. Дисфагия при ахалазии кардии прогрессирует, нарушается прохождение по пищеводу не только плотной, но и жидкой пищи и даже воды. Параллельно нарастанию дисфагии возникает и усиливается пищеводная рвота. При этом содержимое пищевода может попасть в дыхательные пути и вызвать кашель, приступы удушья, аспирационную пневмонию. Боли за грудиной возникают при переполнении пищевода или вследствие гипермоторной дискинезии грудного отдела пищевода. Нередко отмечается похудание больного, причем значительное - до 25-30 кг. Диагноз подтверждается результатами рентгенологического исследования: отмечаются нарушение прохождения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желудок, отсутствие газового пузыря желудка, наличие в пищеводе большого количества содержимого натощак, значительное расширение пищевода, нередко его S-образное искривление или гигантское мешковидное расширение. При эндоскопическом исследовании выявляют признаки застойного эзофагита, участки метаплазии пищеводного эпителия (лейкоплакию). В связи с частым выявлением метаплазии ахалазию кардии относят к предраковым заболеваниям. Наиболее эффективным, хотя и симптоматическим, методом лечения ахалазии кардии, является кардиодилатация: в баллон, установленный в области нижнего пищеводного сфинктера, нагнетают воздух под большим давлением. В большинстве незапущенных случаев после этой процедуры симптомы ахалазии кардии исчезают.

Следующее заболевание из группы гипермоторных дискинезий пищевода - эзофагоспазм. В зависимости от протяженности спазма выделяют сегментарный и диффузный эзофагоспазм. Основные симптомы эзофагоспазма - загрудинные боли и дисфагия. Боли локализуются в области грудины или высоко в эпигастральной области, они интенсивные, иррадиируют по передней поверхности грудной клетки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечи. Боли начинаются спонтанно либо во время еды, могут длиться долго (до нескольких часов) или внезапно прекращаются после проглатывания глотка теплой жидкости (вода, чай и т.д.). В одних случаях спазм пищевода возникает очень часто (несколько раз в процессе приема пищи), в других - 1-3 раза в месяц. Иногда загрудинные боли при эзофагоспазме очень напоминают таковые во время приступа стенокардии, что иногда служит причиной гипердиагностики ишемической болезни сердца. При болевом приступе наблюдается дисфагия, причем иногда парадоксальная: лучше проходит твердая, а не жидкая пища. В конце приступа нередко отмечается срыгивание небольшого количества слизи. В отсутствие лечения эзофагоспазм, как правило, прогрессирует, приступы болей и дисфагии возникают чаще. Диагноз верифицируют с помощью рентгенологического исследования: на рентгенограмме обычно отчетливо видны спастические сокращения пищевода с образованием псевдодивертикулов, спастические искривления, напоминающие штопор. Во многих случаях наблюдается характерная клинико-рентгенологическая картина эзофагоспазма. В менее типичных случаях проводят дифференциальную диагностику с заболеваниями, также проявляющимися загрудинными болями и дисфагией. Следует отметить, что для дифференциации эзофагоспазма от стенокардии проба с нитроглицерином малопригодна, так как этот препарат, являясь донором оксида азота, расслабляет гладкомышечные клетки как стенок коронарных артерий, так и мышечных волокон стенок пищевода. С целью дифференциальной диагностики этих заболеваний проводят электрокардиографическое исследование - коронарографию во время и вне болевого приступа.

В клинической картине дискинезий пищевода важное место занимает психологическая дезадаптация больных. Она возникает после того, как пациент лишается возможности нормально принимать пищу, должен особым образом вести себя во время еды, а иногда вообще не может есть в присутствии других людей. Приём пищи, являющийся по существу достаточно интимным актом, подвержен влиянию негативных стрессовых воздействий. Даже вполне здоровый человек время от времени испытывает ощущение, образно описываемое, как "комок в горле", мешающий проглотыванию. Исходя из этого, ясно, что при нарушении глотания создаются условия для психологической дезадаптации и развития неврозов. Данное обстоятельство обусловливает необходимость использовать при лечении этих больных препараты, оказывающие успокаивающее действие.

Примерная схема лечения больных с двигательными нарушениями пищевода представлена на рис. 1. Антагонисты ионов кальция, блокируя сокращение гладкомышечных клеток, снижают тонус и амплитуду сокращений стенки пищевода и в ряде случаев оказываются весьма эффективными. Мы применяем нифедипин для лечения гипермоторных дискинезий пищевода. Нитраты, являясь прямым донором оксида азота, также снижают тонус и амплитуду сокращений пищевода. В некоторых случаев они уменьшают выраженность болевого синдрома и явлений дисфагии. Мы применяем изосорбида динитрат.

Рис. 1. Схема лечения нарушений двигательной функции пищевода

Поскольку ацетилхолин является основным медиатором, стимулирующим сокращение гладкомышечной клетки и соответственно двигательную активность, при лечении гипермоторных дискинезий патогенетически обосновано использование холинолитических препаратов. Холинолитик бускопан широко применяют при лечении гипермоторных дискинезий желчного пузыря и кишечника, пилороспазма, язвенной болезни и других заболеваний. По молекулярному строению препарат является бутил-N-скополаминобромидом. Благодаря наличию молекулы брома препарат дает легкий седативный эффект, что выгодно отличает его от других холинолитиков. Бускопан является M1- и М2-холиноблокатором. Он действует как на уровне парасимпатических ганглиев, так и в стенке органа.

Мы поставили перед собой задачу оценить способность бускопана оказывать спазмолитическое действие при гипермоторных дискинезиях пищевода. С этой целью проводили изучение двигательной функции пищевода с помощью эзофаготонокимографии и рентгенологическое исследование пищевода до и после применения бускопана.

На рентгенограммах, представленных на рис. 2, а, отображена картина эзофагоспазма: отчетливо видны спастические сокращения нижней трети пищевода. При рентгенологическом исследовании, проведенном после внутримышечного введения 1 мл бускопана, установлено исчезновение признаков гипермоторной дискинезий (рис. 2,б). Это подтверждает предположение об эффективности холинолитиков при лечении гипермоторных дискинезий пищевода.

Рис. 2. Рентгенограммы пищевода больного с эзофагоспазмом

а - до введения бускопана (хорошо видны спастические сокращения нижней трети пищевода);
б - после введения.

Другой нашей целью было изучение возможности применения бускопана в рентгенологической диагностике заболеваний пищевода.

При проведении дифференциальной диагностики некоторых состояний необходима искусственная гипотония органа. Как известно, методику искусственной гипотонии применяют, в частности, в тех случаях, когда расслабление стенки пищевода позволяет лучше выявить его патологические изменения. Проведение рентгенологического исследования пищевода в условиях искусственной гипотонии бывает необходимо при установлении характера стриктуры пищевода, который часто определяет выбор тактики дальнейшего лечения. По рентгенограммам, представленных на рис. 3, а, трудно судить о природе возникшей стриктуры пищевода, на основании этого снимка нельзя отвергнуть злокачественный характер поражения. После введения бускопана, хотя стриктура и сохранилась, стенка пищевода в месте сужения расслабилась, в связи с чем с большей вероятностью можно говорить о доброкачественном характере сужения (рис. 3,6). Применение бускопана позволяет лучше определять наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, что также очень важно для решения вопроса о тактике лечения. После введения бускопана грыжа пищеводного отверстия диафрагмы на рентгенограммах видна более отчетливо.

Рис. 3. Рентгенограммы больного со стриктурой пищевода

а - до введения бускопана;
б - после введения.

Следует также упомянуть, что гипотония стенки пищевода, вызываемая бускопаном, позволяет лучше диагностировать варикозное расширение вен пищевода. На рис. 4, а, представлены рентгенограммы пищевода больного циррозом печени: варикозно-расширенные вены не видны. После введения бускопана эти изменения визуализируются более отчетливо (рис. 4, б).

Рис. 4. Рентгенограммы пищевода больного циррозом печени

а - до введения бускопана (варикозно-расширенные вены почти не видны);
б - после введения бускопана (вены видны более отчетливо).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что бускопан, оказывая холинолитическое действие, способен также снижать тонус стенки тела пищевода, в связи с чем его можно применять как для лечения гипермоторных дискинезий пищевода, так и для диагностики его заболеваний.

Лечение двигательных нарушений пищевода - серьезная проблема. Трудностей здесь пока больше, чем достижений. В настоящее время разрабатываются новые методы воздействия на двигательную функцию пищевода, в частности электрофизиологические, наверняка скоро появятся новые лекарственные препараты. Однако пока лечение этих больных очень индивидуально, выбор оптимального метода основывается на результатах тщательного анализа клинико-рентгенологической картины с учетом индивидуального ответа на ту или иную терапию. Активное диспансерное наблюдение, проведение курсов профилактической терапии являются необходимыми составляющими методики ведения этой группы пациентов.

Гребенев А.Л., Нечаев В.М. Функциональные болезни пищевода: Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева. - М., 1995. - С. 83-85.
The 5th World Congress of OESO (Organisation internationale d' Etudes Statistiques pour les maladies de l'Oesophage). - Paris, 1996. - 247 p.
Smout A.J.P.M., Akkermans L.M.A. Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. - Peters-field: Wrigston Biomedical Publishing, 1992. - 313 p.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней 1-го лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Инородные тела пищевода

Пища и множество других проглоченных предметов могут приводить к закупорке пищевода. Инородные тела в пищеводе вызывают дисфагию и иногда приводят к перфорации. Диагноз ставится по клиническим данным, но может понадобиться использование методов визуализации а также эндоскопия. Некоторые объекты проходят самопроизвольно, но часто требуется эндоскопическое перемещение или удаление.

Чаще всего застревание инородного тела происходит в пищеводе. Инородные тела в пищеводе чаще всего возникают вследствие задержки пищевых остатков. Большие, гладкие кусочки еды (например, стейк, хот-доги) особенно легко проглотить случайно при недостаточном пережевывании. Кости, в частности, рыбьи, могут быть проглочены, если мясо, в которое они заключены, прожевано недостаточно.

У младенцев и маленьких детей функция ротоглотки несовершенна, и они часто случайно могут проглотить мелкие, круглые продукты (например, виноград, арахис, конфеты), которые могут застрять. Кроме того, младенцы и маленькие дети часто случайно или из-за любопытства глотают большое количество несъедобных предметов (например, монеты, батарейки), и некоторые из этих предметов могут застрять в пищеводе. В частности вызывает беспокойство застревание круглых плоских батареек, так как они могут вызвать ожоги пищевода, перфорацию и трахео-пищеводный свищ.

Инородные тела в пищеводе обычно застревают в таких местах, где существуют физиологические и патологические сужения просвета. Сужение просвета может быть вызвано сфинктерами (нижним пищеводным сфинктером, верхним пищеводным сфинктером), наружными сосудистыми структурами (например, дугой аорты, аберрантной подключичной артерией), перепонки Диффузный спазм пищевода Симптоматический диффузный эзофагоспазм (спазм пищевода) представляет собой вариант заболевания из спектра нарушений моторики, характеризующийся различными непропульсивными и гиперкинетическими. Прочитайте дополнительные сведения , кольца Нижнее пищеводное кольцо Нижнее пищеводное кольцо – стриктура слизистой оболочки пищевода толщиной в 2–4 мм, вызывающая кольцевидное сужение просвета дистальной части пищевода в зоне перехода плоского эпителия в столбчатый. Прочитайте дополнительные сведения , ахалазия Ахалазия Ахалазия нейрогенное заболевание, в основе которого лежит нарушение моторики пищевода, характеризующееся нарушением его перистальтики и недостаточной релаксацией нижнего пищеводного сфинктера. Прочитайте дополнительные сведения , диффузный спазм пищевода Нарушения моторики Нарушения моторики пищевода включают дисфункцию пищевода, что вызывает такие симптомы, как дисфагия, изжога и боли в грудной клетке. (См. также Обзор заболеваний пищевода и расстройств глотания. Прочитайте дополнительные сведения , предшествующей операции и эозинофильный эзофагит Эозинофильный эзофагит Эозинофильный эзофагит – хроническое иммунно-опосредованное заболевание пищевода, проявляющееся воспалением пищевода с преобладанием эозинофилов; может привести к появлению рефлюкс-подобных. Прочитайте дополнительные сведения

Осложнения

Основными осложнениями застревания инородного тела в пищеводе являются

Обструкция может быть частичной (например, пациент может глотать жидкости или хотя бы выделения полости рта) или полной. Частичная обструкция является менее угрожающей, если предмет не имеет острых краев и не проник в стенку органа, что может привести к перфорации. Полная обструкция плохо переносится клинически, и даже гладкий, но плотно застрявший предмет, может вызвать некроз вследствие сдавления и риск перфорации пищевода, если предмет находится в пищеводе больше 24 часов.

Осложнения также зависят от свойств предмета. Несмотря на свои малые размеры, плоские круглые или кнопочные батарейки являются объектами, вызывающими особое беспокойство, так как могут быстро привести к развитию колликвационного некроза и перфорации.

Симптомы и признаки инородных тел в пищеводе

Основным симптомом является острая дисфагия Дисфагия Дисфагия представляет собой затрудненное глотание. Данное состояние препятствует продвижению жидкости, твердой пищи или одновременно и того и другого от глотки до желудка. Дисфагию не следует. Прочитайте дополнительные сведения . У пациентов с полной обструкцией пищевода наблюдается гиперсаливация, и они не в состоянии проглатывать содержимое полости рта. Другие симптомы включают в себя чувство загрудинной тяжести, регургитацию, одинофагию, окровавленную слюну, рвотные позывы и удушье. Гипервентиляция во время тревожности и дискомфорта часто ведет к появлению респираторного дистресса, но на основании диспноэ и стридорозного дыхания или визинга, можно предположить, что инородное тело скорее всего в дыхательных путях, а не в пищеводе.

В части случаев инородные тела повреждают стенку пищевода, но не застревают в нем. В таких ситуациях пациенты могут ощущать наличие инородного тела даже при его отсутствии.

Диагностика наличия инородного тела в пищеводе

Иногда исследование с помощью методов визуализации

Частая эндоскопическая оценка

Многие пациенты излагают четкий анамнез поглощенного предмета; и тем, у которых присутствуют симптомы полной обструкции, показана срочная терапевтическая эндоскопия. Пациенты с минимальным проявлением симптомов, у которых сохранено глотание, могут не иметь застревания инородных тел, могут наблюдаться до разрешения симптоматики. Другие пациенты могут нуждаться в методах визуализации.

Некоторые пациенты, например, дети младшего возраста, умственно отсталые взрослые, пожилые люди и лица с психическими заболеваниями, не в состоянии дать адекватную историю проглатывания предмета. Эти пациенты могут быть страдать удушьем, отказываться от еды, иметь рвоту, удушье, визинг, слюну с примесями крови или респираторный дистресс. Исследования с визуализацией также могут быть необходимы у этих больных.

Некоторые инородные тела могут быть обнаружены с помощью обычного рентгена (предпочтительно в 2 проекциях). Рентген лучше всего подходит для обнаружения металлических инородных объектов и крупных костей, а также для выявления признаков перфорации (например, свободного воздуха в средостении или брюшине). Тем не менее, рыбные кости и даже некоторые куриные кости, дерево, пластик, стекло, и тонкие металлические предметы трудно найти на рентгене. Если имеются какие-либо подозрения на наличие инородного тела или намеренного или опасного его проглатывания (например, пакета с наркотиками), необходимо провести визуальное обследование с использованием КТ, иногда до проведения эндоскопии, для подтверждения наличия и выявления локализации инородного тела. Эндоскопическая оценка обычно требуется пациентам с подозрением на проглатывание инородного тела, у которых имеются характерные симптомы, несмотря на отрицательные результаты, полученные с помощью методов визуализации.

Пероральное контрастное исследование, как правило, не должно проводиться из-за риска аспирации и утечки контрастного вещества у пациентов с перфорацией. Кроме того, наличие остаточного контрастного материала может затруднить последующее эндоскопическое извлечение.

Лечение пищевода, содержащего инородные тела

Иногда при инородных телах пищевода можно попробовать наблюдение и/или внутривенно глюкагон

Часто - эндоскопическое удаление

Некоторые инородные тела проходят спонтанно в желудок, после чего они обычно проходят полностью через желудочно-кишечный тракт и изгоняются. Пациентов без симптомов обструкции высокой степени и без проглатывания острых предметов, плоских круглых или кнопочных батареек, как правило, можно безопасно наблюдать до 24 часов в ожидании выхода инородного тела из кишечника, на что будет указывать облегчение симптомов. Введение глюкагона 1 мг внутривенно является относительно безопасным и приемлемым вариантом, который иногда позволяет пищевому комку выйти спонтанно путем расслабления дистального отдела пищевода. Другие методы - введение шипучих агентов, размягчителей мяса, бужирование – не рекомендуются.

Инородные тела, которые не проходят в течение 24 часов ( 1 Справочные материалы по лечению Пища и множество других проглоченных предметов могут приводить к закупорке пищевода. Инородные тела в пищеводе вызывают дисфагию и иногда приводят к перфорации. Диагноз ставится по клиническим. Прочитайте дополнительные сведения Лечением выбора является эндоскопическое продвижение пищевого комка в желудок или удаление инородного тела. Перед эндоскопическим продвижением выполняется попытка обвести эндоскоп вокруг пищевого комка и осмотреть пищевод дистальнее комка (например, при сужении просвета или обструкции), а затем завершается путем легкого надавливания на середину пищевого комка. Чтобы минимизировать риск перфорации, эту процедуру должен выполнять только опытный эндоскопист. Удаление лучше проводить с помощью щипцов, многозубчатых зажимов, сетки, корзинки или петли, предпочтительно с одновременной установкой внешней трубки в пищевод или оротрахеальной интубации Интубация трахеи Большинство пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, проходят через интубацию трахеи, которая может быть Оротрахеальная (трубка вводится через рот) Назотрахеальная (трубка вводится. Прочитайте дополнительные сведения для предотвращения аспирации и защиты дыхательных путей ( 2 Справочные материалы по лечению Пища и множество других проглоченных предметов могут приводить к закупорке пищевода. Инородные тела в пищеводе вызывают дисфагию и иногда приводят к перфорации. Диагноз ставится по клиническим. Прочитайте дополнительные сведения

Неотложное эндоскопическое удаление необходимо при наличии остроконечных предметов, круглых плоских или кнопочных батареек, а также при признаках непроходимости с выраженной симптоматикой.

Последующий уход для оценки структурных и функциональных нарушений рекомендуются для пациентов с закупоркой пищевода пищей.

Справочные материалы по лечению

1. ASGE Standards of Practice Committee, Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, et al: Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc 73:1085–1091, 2011. doi: 10.1016/j.gie.2010.11.010

2. Fung BM, Sweetser S, Wong Kee Song LM, Tabibian JH: Foreign object ingestion and esophageal food impaction: An update and review on endoscopic management. World J Gastrointest Endosc 11(3):174–192, 2019. doi: 10.4253/wjge.v11.i3.174

Основные положения

Чаще всего застревание проглоченного инородного тела происходит в пищеводе.

Основным симптомом является острая дисфагия; у пациентов с полной обструкцией наблюдается гиперсаливация и отсутствие возможности глотать содержимое полости рта.

Полная обструкция может вызвать некроз от сдавления и увеличить риск перфорации, если инородное тело присутствует в течение более чем 24 часов.

Рентгенограмма при диффузном эзофагоспазме

Над статьей доктора Осминина Сергея Викторовича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Роман Васильев и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Стеноз пищевода (Esophageal stenosis) — это сужение просвета пищевода, которое не даёт пище продвигаться к желудку. Иногда стеноз также называют стриктурой или непроходимостью пищевода.

Обычно стеноз — это результат или осложнение других заболеваний пищевода, соседних органов грудной клетки и брюшной полости. При этом болезнь может быть как врождённой, так и приобретённой в течение жизни. Как правило, болезнь проявляется болью за грудиной и срыгиванием съеденной пищи и/или выпитой жидкости.

Причины стеноза пищевода

Существует много причин стриктуры пищевода, поэтому она может развиться в любом возрасте. Например, сужение может быть следствием ожога, рака, доброкачественной опухоли пищевода и врождённой недоразвитости пищевода.

Часто стеноз появляется при хроническом забросе желудочного сока в пищевод на фоне давней гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Жидкость с повышенной кислотностью повреждает слизистую, после чего на ней образуются рубцы и формируется пептическая стриктура. На долю ГЭРБ приходится от 70 до 80 % случаев болезни среди взрослых [1].

У детей и подростков формируется ожоговый стеноз, когда они случайно выпивают агрессивные вещества, например чистящие средства.

Среди наиболее частых причин стеноза пищевода выделяют:

Приём ядовитых жидкостей — входит в пятёрку наиболее распространённых причин отравления у взрослых и детей в США [2].
Эозинофильныйэзофагит — хроническая болезнь пищевода, для которой характерна непроходимость пищи (дисфагия) и скопление эозинофилов крови (вид лейкоцитов) на слизистой оболочке [3]. С возрастом распространённость стеноза на фоне эозинофильного эзофагита увеличивается: если у детей до 2 лет она составляе т 17 %, то после 20 лет уже достигает 71 %.
Медикаментозный эзофагит — воспаление пищевода из-за приёма лекарств, например нестероидных противовоспалительных препаратов, таблеток, содержащих хлорид калия, и антибиотиков тетрациклинового ряда (Видокцина, Доксициклина). Часто первые симптомы проходят сами, поэтому пациент продолжает принимать лекарство, чем усугубляет воздействие препарата и вызывает эзофагит, что впоследствии приводит к стриктуре пищевода [4].
Лучевая травма — побочный эффект от лучевой терапии, которую проводят отдельно или в сочетании с операцией. Облучение, направленное на шейные или грудные отделы, может повредить окружающие мягкие ткани и привести к одному из наиболее распространённых поздних осложнений (в среднем через 6 месяцев) — радиационно-индуцированной стриктуре пищевода (RIES) [5].
Эндоскопические процедуры — при подозрении на злокачественное новообразование или пищевод Барретта (замену нормальной ткани в пищеводе на фоне длительной ГЭРБ) часто проводят эндоскопию с биопсией. С их помощью врач удаляет часть слизистой и подслизистой оболочки, что может повредить нижележащий регенеративный клеточный слой, после чего формируется рубец, который приводит к образованию стриктуры [6].
Стриктура анастомоза — после удаления части пищевода формируется анастомоз — соединение между пищеводом и желудком или частью кишки. В 22–50 % таких случаев в зоне анастомоза появляется стриктура. Чтобы расширить её и не допустить рецидива, проводят повторную эндоскопию.
Инфекционный эзофагит — вирусные инфекции, вызванные цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусом простого герпеса (ВПГ) или иммунодефицитом человека (ВИЧ-инфекцией), а также инфекции, вызванные грибками рода Кандида (Candida), могут воспалить слизистую пищевода, после чего образуется стриктура. Такой вид стеноза, как правило, появляется у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Аденокарцинома пищевода — это злокачественная опухоль из железистых клеток, которые продуцируют слизь. Обычно такая форма рака развивается в нижних отделах пищевода и является результатом пищевода Барретта.
Плоскоклеточный рак пищевода — это опухоль, которая формируется из верхнего слоя слизистой оболочки. Обычно поражает средний и верхний отделы пищевода.
Метастатическое новообразование пищевода — осложнение рака лёгких.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — после разрушения нижнего пищеводного клапана в пищевод попадает содержимое желудка, которое разъедает слизистую, формирует рубец и стеноз пищевода. При гигантских грыжах желудок, проникший из брюшной полости в грудную, может сдавливать пищевод, что также приводит к стенозу.

Редкие причины стеноза пищевода:

Химиотерапия.
Термическая травма — появляется после того, как пациент съедает слишком горячую жидкую пищу или выпивает горячую жидкость, например кофе или чай. Обычно такая травма хорошо поддаётся консервативному лечению, но в редких случаях после формирования стриктуры проводят эндоскопическое расширение или хирургическую коррекцию [7].
Длительное использование назогастрального зонда.
Болезни соединительной ткани — склеродермия или системная красная волчанка.
Синдром Пламмера — Винсона — редкая болезнь, для которой характерно затруднённое глотание на фоне повреждения слизистой рта и железодефицитной анемии.
Болезнь Крона — хроническое воспаление желудочно-кишечного тракта.
Туберкулёз.

Стеноз пищевода встречается относительно нечасто. По результатам исследования, он возникает у одного из 10 000 человек, причём с возрастом он встречается чаще [3].

Непроходимость пищевода может возникнуть в любом возрасте вне зависимости от расы и этнического происхождения. Стриктуры, вызванные образованием рубцов или хроническим воспалением пищевода, чаще встречаются у детей и молодых пациентов, стриктуры, связанные с ГЭРБ или побочными действиями лекарств, — у взрослых. Злокачественные стриктуры в основном возникают у пожилых пациентов.

Представители европеоидной расы подвержены пептической структуре в десять раз больше, чем негроиды или азиаты. Чёткой связи между полом и стенозом нет, но известно, что у мужчин воспаление пищевода с образованием открытых ран встречается чаще, чем у женщин [8].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы стеноза пищевода

При сужении пищевода пациент обычно наблюдает следующие симптомы:

ощущение застревания еды;
срыгивание съеденной пищи и слюны;
боль за грудиной;
тошноту;
рвоту с примесью крови;
потерю веса;
кашель [3].

Патогенез стеноза пищевода

Диаметр нормального пищевода составляет примерно 30 мм. Стриктура может сузить его до 13 мм и меньше, что затрудняет прохождение еды.

Механизм развития стеноза пищевода различается в зависимости от его причины, но основное патологическое изменение заключается в повреждении слизистой оболочки. Со временем это приводит к хроническому воспалению в стенке пищевода с последующим её рубцеванием и сужением просвета.

При пептической стриктуре патологическое воздействие на слизистую пищевода оказывает желудочный сок. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, нарушение моторики пищевода, ослабление нижнего пищеводного сфинктера или комплекс этих факторов усугубляют заброс желудочного сока [9]. Так, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы присутствует у 85 % пациентов со стриктурой на фоне ГЭРБ.

Подобным образом развиваются другие доброкачественные структуры, связанные с длительным хроническим воспалением слизистой пищевода, например медикаментозный эзофагит.

Злокачественный стеноз появляется при разрастании раковых клеток в стенке пищевода или на его слизистой оболочке. Причём аденокарцинома пищевода обычно возникает в нижней части пищевода, а плоскоклеточный рак — в средней и верхней частях. К образованию стриктуры также может привести рост опухоли лёгкого или увеличение лимфатических узлов средостения, но случается это редко.

Классификация и стадии развития стеноза пищевода

Стеноз пищевода может быть доброкачественным и злокачественным.

По протяжённости — коротким (менее 3 см) и протяжённым (более 3 см) [10].

При анализе клинических проявлений стеноза важно учитывать степень дисфагии:

0 — отсутствие дисфагии: человек нормально глотает любую еду;
1 — умеренная проходимость: пациент может проглотить немного твёрдой пищи;
2 — плохое прохождение: больной ест полутвёрдые продукты;
3 — очень плохое прохождение: человек способен питаться только жидкой едой;
4 — нет проходимости: пациент не может глотать.

Осложнения стеноза пищевода

Среди осложнений непроходимости пищевода выделяют:

аспирацию пищи — попадание еды в дыхательные пути;
воспаление лёгких — появляется из-за аспирации;
сильную боль в груди;
перфорацию — разрыв или образование отверстия в пищеводе в результате длительного воспаления;
образование свища — патологического соединения пищевода с окружающими его тканями или органами, например с трахеей [3].

Диагностика стеноза пищевода

Если после сбора анамнеза и осмотра у врача появилось подозрение на стриктуру, он назначает основные методы диагностики стеноза пищевода: эзофагогастродуоденоскопию и/или эзофагограмму (рентген пищевода) с контрастным усилением.

В зависимости от тяжести дисфагии и наличия других клинических симптомов пациенту могут сделать рентген грудной клетки, чтобы проверить, нет ли там инородного тела или грыжы, а также исключить другие лёгочные болезни.

Компьютерную томографию используют при ожоговых стриктурах и раке пищевода. При злокачественном новообразовании она позволяет определить стадию болезни.

Эзофагогастродуоденоскопия

Чаще всего врачи используют эндоскопию, поскольку она передаёт общую информацию об анатомии пищевода и помогает установить диагноз. Чтобы исключить злокачественное новообразование, после подтверждения стриктуры врач проводит биопсию слизистой оболочки. Дифференциация доброкачественной стриктуры от злокачественной помогает определить дальнейшую тактику лечения.

При этом с помощью эндоскопии можно не только провести биопсию, но и исследовать область вокруг стриктуры, где могут находиться другие образования или повреждения [11].

Также эндоскопия даёт возможность расширить стриктуру, когда это показано.

Контрастную рентгеноскопию используют только при сложном стенозе или когда просвет сужен настолько, что эндоскоп не может пройти через стриктуру. Чтобы минимизировать риск закупорки и без того узкого просвета, применяют водорастворимое контрастное вещество. Его также используют при перфорации (образовании отверстия в стенке пищевода).

Рентген может дать представление об уровне, протяжённости, степени и тяжести стеноза. Установлено, что рентгенография обладает 95%-ой чувствительностью для диагностики стриктуры пищевода, при этом полученный снимок позволяет определить причину стриктуры [12].

Дифференциальная диагностика

При диагностике важно дифференцировать стриктуру от диффузного эзофагоспазма, ахалазии и рака пищевода.

Диффузный эзофагоспазм (штопорообразный пищевод, пищевод Щелкунчика или синдром Барсони — Тошендорфа) — спазм всего пищевода, при котором формируются мешкообразные выпячивания. Чтобы уточнить диагноз, обычно применяют рентгенографию. Болезнь чаще всего лечат медикаментозно, так как расширение в этом случае неэффективно. В тяжёлых случаях удаляют пищевод.

Ахалазия пищевода — это нервно-мышечная болезнь: на фоне психоэмоционального напряжения у больного при глотании не раскрывается нижний пищеводный сфинктер. Диагноз уточняют с помощью рентгена и измерения давления в пищеводе.

При раке пищевода наиболее эффективными методом диагностики является гастроскопия (ЭГДС) с биопсией и компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастом.

Лечение стеноза пищевода

При стриктуре пациенту назначают диету, которая исключает твёрдую грубую пищу. При этом еда не должна быть слишком холодной или горячей. Больному также запрещают пить крепкий алкоголь и курить, так как это может привести к ещё большему ожогу слизистой пищевода и усугубить состояние пациента вплоть до полной непроходимости пищи.

Для лечения стеноза больному могут назначить хирургическое лечение, дилатацию (расширение) или стентирование пищевода.

Дилатация пищевода

Просвет расширяют механически или с помощью баллона.

Механическую дилатацию выполняют с помощью расширителей нажимного типа (утяжелённых бужей). Они отличаются по размеру и составу (могут быть из силикона или пластмассы).

Баллонная дилатация выполняется с помощью баллона: он создаёт силу, которая действует на всю окружность пищевода и расширяет его просвет. Баллоны могут быть разного размера, при этом у современных баллонных расширителей есть встроенная струна-направитель и они могут увеличиваться до трёх разных размеров [13].

При баллонной дилатации пациент не чувствует острой боли, но возникают неприятные ощущения. Процедура длится 5–6 минут, её выполняют под контролем рентгенографии. Лечение можно проводить амбулаторно, но больному будет комфортнее и безопаснее, если после баллонной дилатации он на несколько часов останется в больнице.

Процедуру выполняют натощак, однако уже через 30–40 минут после неё человек может начать питаться. Баллонная дилатация практически не ограничивает пациента в физических нагрузках. Обычно после сеанса расширения, а также в течение всего курса лечения, больному назначают обволакивающие препараты (например, Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель), антисекреторные и спазмолитические средства, а также диету, которая исключает грубую твёрдую пищу.

Хирургическое лечение

Если стриктура вызвана злокачественным образованием или доброкачественной болезнью, которая не поддаётся менее агрессивной форме лечения, пациенту удаляют часть пищевода.

При доброкачественных трудноизлечимых пептических стриктурах выборочно проводят антирефлюксную операцию: вокруг пищевода формируют манжетку из ткани желудка, которая не даёт содержимому желудка попасть в пищевод. Как правило, такую операцию выполняют через «проколы» — лапароскопически или с помощью роботических хирургических комплексов [14].

Эзофагэктомию — удаление большей части пищевода — выполняют в специализированных центрах через проколы. Подготовка к операции зависит от причины стеноза. Например, при раке пищевода больного готовят примерно за неделю, в течение которой он придерживается сбалансированной диеты, а при доброкачественных болезнях неосложнённого течения подготовка проходит за сутки и обычно заключается в очистке кишечника.

Реабилитация длится от 1 до 3 недель, в течение которых пациент соблюдает диету и ограничивает физическую нагрузку. Чтобы помочь организму быстрее восстановиться, врач может назначить препараты, которые улучшают работу кишечника и пищеварения. В последующем человек возвращается к полноценному образу жизни и нормальному питанию.

Обширная операция может потребоваться больному со злокачественной стриктурой. При благоприятной стадии вместе с частичным или полным удалением пищевода также вырезают новообразование. После этого подтягивают желудочную трубку или вставляют петлю кишки и накладывают анастомоз.

Пищеводные стенты

Стент устанавливают, чтобы долгое время удерживать стриктуру открытой, при этом ткани вокруг неё перестраиваются, поэтому после удаления стента просвет больше не сужается. Стентирование полностью облегчает состояние больного с запущенной злокачественной стриктурой, а также временно улучшает самочувствие при длительной химиотерапии, которая проводится до основной операции [15].

Чтобы установить стент, больного госпитализируют в стационар на 1–3 дня. Процедуру, которая длится от 1 до 3 часов, всегда проводят под наркозом. Вечером перед стентированием пациенту нельзя есть. Уже на следующий день после процедуры человек начинает питаться жидкой и полужидкой пищей. Лекарства назначают индивидуально в зависимости от самочувствия пациента и причины установки стента.

Возможные осложнения стентирования:

перфорация;
кровотечение;
повторное формирование новой стриктуры;
образование новой структуры;
травматичное удаление стента;
прорастание непокрытого стента;
смещение стента.

Прогноз. Профилактика

Стриктура пищевода развивается постепенно, поэтому прогноз зависит от сроков диагностики и лечения, а также причины стриктуры. Хотя расширение пищевода является первой линией лечения, при доброкачественной стриктуре вероятность повторного стеноза составляет от 10 до 30 %.

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь в анамнезе, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, предшествующая плохая проходимость пищи, язва желудка и употребление алкоголя — главные факторы риска образования пептической стриктуры. Однако при своевременном лечении у таких стенозов благоприятный прогноз.

Хирургическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы позволяет значительно улучшить симптомы и устранить возникший стеноз пищевода, при этом риск повторной стриктуры минимальный [15].

Установка стента показана, когда повторное расширение и симптоматическое лечение малоэффективны.

При злокачественной стриктуре прогноз зависит от типа рака, степени проникновения опухоли и стадии болезни. Хирургическое удаление части пищевода вместе с образованием даёт лучший прогноз для рака, который ещё не проник в лимфатические узлы и окружающие ткани. Если такую стриктуру только облегчают с помощью стентирования, прогноз почти всегда плохой.

Профилактика стеноза пищевода

Чтобы не допустить механическую травму и воспаление слизистой пищевода, необходимо:

перестать курить;
не употреблять крепкие алкогольные и газированные напитки;
отказаться от грубой, жаренной и острой пищи, очень холодных и очень горячих продуктов.

Питаться нужно часто, по 5–6 раз в день, при этом объём пищи не должен превышать 300–400 мл.

Чтобы не допустить травмы пищевода, перед сном необходимо 1–1,5 часа стоять или сидеть. За это время еда уходит из желудка и больше не сможет забрасываться обратно в пищевод.

Читайте также: