Рентгенотерапия саркомы глазницы
Обновлено: 19.04.2024
Доброкачественные опухоли орбиты могут быть мягкотканныоми, скелетогенными, эпителиальными или исходить из зрительного нерва.
К первым относят фиброму, липому, миому, миксому, гемангиому, лимфангиому, нейрофиброму, невриному.
Из зрительного нерва исходит глиома.
Скелетогенными опухолями являются остеомаг хондрома.
У детей наиболее часто встречаются сосудистые опухоли 27,6%, глиома зрительного нерва
Гемангиома
Гемангиома врожденная сосудистая опухоль, составляющая около 1/3 всех первичных доброкачественных новообразований глазницы у детей. Развиваются гемангиомы как внутриутробно, так и в первые недели, месяцы и годы жизни ребенка. Девочки болеют в 2—3 раза чаще, чем мальчики.
Прогрессирующие гемангиомы относят к дисэмбриопластическим мезодермальным опухолям, растущим до полной дифференцировки клеточных элементов. Стационарные опухоли рассматривают как порок развития сосудистой системы.
В глазнице чаще встречаются ангиомы трех видов: капиллярные, кавернозные и рацемозные.
Капиллярные представляют собой скопление расширенных и удлиненных капилляров. Наиболее часто встречаются кавернозные ангиомы. Они состоят из расширенных альвеол, заполненных кровью, стромы и наружной капсулы. Рацемозные ангиомы у детей наблюдаются редко.
Гипертрофическая гемангиома, представляющая собой скопление новообразованных, переплетающихся между собой капилляров, нередко прорастает мышцы, чаще развивается у новорожденных.
Наиболее частой локализацией гемангиом глазницы является мышечная воронка, но опухоль может располагаться и пристеночно. Основным симптомом гемангиом глазницы является медленно нарастающий экзофтальм со смещением глазного яблока или без него в зависимости от локализации опухоли.
Капиллярная гемангиома поражает обычно кожу век, конъюнктиву глазного яблока, вторично распространяясь в глазницу.
Наряду с экзофтальмом и смещением глазного яблока наблюдаются синюшность и припухлость кожи век (рис. 1), подкожные узлы мягкоэластической консистенции, конгломераты мелких сосудов в конъюнктиве глазного яблока.
Рис. 1. Гемангиома орбиты.
При наклоне головы, кашле, крике, натуживании экзофтальм увеличивается, в покое возвращается в исходное состояние. Репозиция глаза свободная. Часто возникают подкожные и подконъюнктивальные кровоизлияния. При кровоизлияниях в глазницу экзофтальм резко увеличивается.
Кавернозные гемангиомы отграниченные, медленно увеличив ваются, не изменяются при наклоне головы и физическом напряжении. При гипертрофической гемангиоме в переднем отделе глазницы пальпируется образование тестоватой консистенции бе» четких границ; кожа имеет синюшную окраску.
Диагноз гемангиомы устанавливают на основании характерной клинической картины, а также по наличию ангиом других частей тела. При рентгенологическом и томографическом исследованиях в ранних стадиях опухоли патологию обычно не выявляют.
При длительном существовании гемангиомы наблюдаются расширение глазницы, уменьшение ее прозрачности, истончение стенок, флеболиты (петрифицированные тромбы). Ультразвуковое исследование позволяет определить величину., расположение, структуру новообразования. Наиболее информативными методами исследования являются венография, пункция и биопсия опухоли.
Дифференциальную диагностику проводят с варикозным расширением вен глазницы, мозговой грыжей, гематомой, артериовенозной аневризмой, нейрофиброматозом, мукоцеле, саркомой глазницы.
Течение опухоли доброкачественное. Рост опухоли, как правило, медленный. Более интенсивно новообразование увеличивается в раннем детстве и в пубертатном периоде.
Лечение ангиом глазницы следует начинать сразу после установления диагноза в связи с возможностью экспансивного роста опухоли. Выбор метода лечения зависит от характера и локализации опухоли. Осумкованные ангиомы удаляют хирургическим путем с помощью простой или костной орбитотомии.
Удаление инкапсулированных ангиом переднего отдела глазницы обычно не представляет затруднений. Сложнее выполнить хирургическое вмешательство при опухолях, расположенных в мышечной воронке, и капиллярных ангиомах. Методом выбора при капиллярных ангиомах служит рентгенотерапия с защитой глазного.
Применение склерозирующей терапии нецелесообразно в связи с опасностью осложнений из-за близкого расположения опухоли от глазного яблока.
Прогноз благоприятный.
Лимфангиома
Опухоль развивается из лимфатических сосудов характеризуется медленным ростом. У детей лимфангиома встречается реже гемангиом. По клинической картине опухоль напоминает гемангиому, но в ее полостях содержится не кровь, а лимфа. Установление диагноза облегчается при наличии расширенных лимфатических сосудов конъюнктивы (рис. 2).
Рис. 2. Лимфангиома орбиты.
Методы диагностики и лечения те же, что и при гемангиомах. Прогноз благоприятный.
Дермоидная киста
Дермоид — врожденная кистозная опухоль. Киста закладывается на 6—7-й неделе внутриутробного развития вследствие втягивания эктодермы из наружного зародышевого» листка в глубжележащие ткани. Определенную роль в эктопии зачатков зародышевого эпителия может играть давление амниотических тяжей.
Гистологически дермоидная киста представляет собой однокамерное образование, покрытое довольно плотной наружной соединительнотканной капсулой. Внутренняя поверхность выстлана плоским эпителием, в толще которого расположены волосяные мешочки, сальные и потовые железы.
Полость выполнена жирной кашицеобразной массой, состоящей из детрита, слущенного эпителия и продуктов деятельности кожных желез. Среди содержимого кисты находят волосы, хрящевые и костные элементы.
Клинически дермоидная киста представляет собой гладкое образование округлой либо овальной формы, умеренно- или малоподвижное, с четкими границами, мягкоэластической или плотной консистенции (рис. 3).
Рис. 3. Дермоид орбиты.
Киста чаще располагается в переднем отделе глазницы, в верхненаружном или верхневнутреннем квадранте, в области костных швов, с которыми киста интимно связана. Встречаются дермоидные кисты в форме песочных часов; в этих случаях обе части — периорбитальная и орбитальная — сообщаются через тонкий канал.
Располагаясь в передней части глазницы, дермоидные кисты дают скудную орбитальную симптоматику: небольшое смещение и ограничение подвижности глазного яблока. При ретробульбарной локализации наблюдаются экзофтальм, выраженное смещение глазного яблока, ограничение его подвижности. Достигая значительных размеров, опухоль сдавливает зрительный нерв, следствием чего может быть атрофия зрительного нерва, снижение остроты зрения.
Размеры опухоли от горошины до гусиного яйца, форма веретенообразная, поверхность гладкая. В толще опухоли вследствие перерождения ткани могут возникать кистозные полости с жидким или слизистым содержимым. Возможно сочетание опухоли с еейрофиброматозом.
Опухоль, развивающаяся из арахноидальных ворсинок между твердой и паутинной оболочками зрительного нерва, называют менингиомой (эндотелиома); она наблюдается у взрослых, относится к местнодеструирующим опухолям.
Клиническая картина глиомы зрительного нерва складывается из трех основных симптомов экзофтальма, изменений глазного дна, снижения зрения. Экзофтальм прогрессирует медленно; как правило, глазное яблоко выпячивается вперед без бокового смещения и ограничения подвижности, что обусловлено расположением опухоли в мышечной воронке.
Экзофтальм с боковым смещением глазного яблока свидетельствует либо об эксцентричном росте опухоли, либо о наличии в ткани ее кистозной полости. Репозиция глазного яблока при глиоме зрительного нерва (резко затруднена или чаще невозможна. При опухолях больших размеров и резкой протрузии глазного яблока может отмечаться несмыкание глазной щели, вследствие чего высыхает роговица и в ней развиваются дистрофические процессы вплоть до прободения и гибели глаза.
Ранним признаком глиомы зрительного нерва является снижение остроты зрения, обусловленное сдавлением волокон зрительного нерва. Нарушения зрения обычно предшествуют развитию экзофтальма, однако у детей, как правило, их выявляют поздно. В поле зрения при глиоме появляются скотомы и секторальные выпадения. Зрительные функции по мере роста опухоли и увеличения экзофтальма прогрессивно снижаются вплоть до слепоты пораженного глаза.
Глазное дно в ранней стадии развития опухоли может оставаться нормальным, однако довольно быстро появляются признаки нарастающей первичной атрофии зрительного нерва, нередко сочетающейся с явлениями застоя вследствие сдавления путей оттока тканевой жидкости. Может возникнуть тромбоз центральной вены сетчатки с кровоизлияниями на глазном дне.
При локализации опухоли в интракраниальной части первыми признаками заболевания являются снижение остроты зрения, изменения поля зрения и нисходящая первичная атрофия зрительного нерва. Экзофтальм появляется значительно позднее при прорастании глиомы в глазницу.
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, характерных клинических признаков, результатов рентгенологического исследования. На рентгенограмме отмечаются расширение глазницы, истончение ее стенок, и, что особенно характерно, — одностороннее увеличение диаметра канала зрительного нерва при сохранности его костных стенок.
Дифференциальную диагностику проводят с ангиомой, тиреотоксикозом, кровоизлияниями в глазницу и др.
Лечение глиомы зрительного нерва хирургическое. При интраорбитальном процессе производят простую или костную орбитотомию с резекцией пораженной части зрительного нерва и сохранением глазного яблока как косметического органа. В случае разрушения последнего показано удаление его вместе с опухолью. При интракраниальном поражении необходимо провести обследование и лечение в нейрохирургическом учреждении.
Прогноз для зрения плохой, для жизни — благоприятный, за исключением случаев, когда поражена хиазма и невозможно радикально удалить опухоль.
Нейрофиброма
Нейрофиброма — доброкачественная опухоль, являющаяся местным проявлением общего системного заболевания — нейрофиброматоза, или болезни Реклингхаузена. Опухоль развивается из пери- и эндоневрия периферических нервов и, па современным представлениям, является дисплазией нейроэктодермальной ткани, причины которой неизвестны.
Постоянными симптомами заболевания являются опухоли нервных стволов их кожи, пигментные пятна кофейного цвета на коже, непостоянными — пороки развития, нарушения психического и физического развития, изменения костей скелета в виде асимметрии, нарушения их формы и величины и др.
Поражение органа зрения при нейрофиброматозе наблюдается примерно в 7б случаев.
Различают три формы заболевания:
- плексиформную — изолированное поражение верхнего века и глазницы;
- fibroma molluscum — множественные мягкие узелки, рассеянные на коже лица и шеи;
- половинная гипертрофия лица, включающая и гипертрофию верхнего века.
Плексиформная нейрофиброма наиболее часто локализуется в области верхнего века и в глазнице, может распространяться на кожу лба, виска, у корня носа, над скуловой костью, на твердое в мягкое небо.
Опухоль представляет собой мягкое, безболезненное образование с нечеткими границами, в толще которого пальпируются плотные, извилистые, переплетающиеся между собой тяжи. Кожа над образованием растянутая, морщинистая, имеет коричневую или синюшную окраску из-за расширения подкожных вен. Верхнее веко гипертрофировано, частично или полностью опущено. При орбитальной локализации наблюдаются экзофтальм, смещение глазного яблока, двоение, нередко — первичная атрофия зрительного нерва или застойный сосок с исходом пв атрофию и снижением зрения.
Разрастание нейрофибром по отросткам ресничных нервов может привести к поражению глазного яблока. В этих случаях светлые мелкие узелки появляются в склере, в области лимба, роговице, радужке, ресничном теле, хориоидее, сетчатке, диске зрительного нерва. Нередко наблюдается глаукома. Плексиформная нейрофиброма может сочетаться с глиомой зрительного нерва. У взрослых нейрофиброма, как правило, растет в глазнице в сиде солитарного узла.
Диагноз устанавливают на основании характерных клинических признаков поражения органа зрения в сочетании с общими проявлениями нейрофиброматоз а. При рентгенологическом исследовании наиболее часто выявляют увеличение вертикального размера глазницы, дефекты и утолщение стенок, расширение канала зрительного нерва и верхней глазничной щели, изменения в области турецкого седла.
Лечение нейрофибромы хирургическое и состоит в иссечении узлов опухоли. Часто наблюдаются рецидивы. После удаления «опухоли из толщи верхнего века, как правило, необходимо произвести пластические операции для укорочения века, исправления птоза, формирования глазной щели. При глаукоме показаны антсиглаукоматозные операции.
Прогноз для жизни благоприятный, однако опухоль способна медленно расти на протяжении всей жизни и давать рецидивы после удаления.
Остеома
Это редко встречающаяся опухоль, растущая из костной ткани. Первичные формы, поражающие непосредственно стенки глазницы, встречаются редко. Как правило, опухоль является вторичной и исходит из костной ткани смежных околоносовых полостей: чаще — из лобной и решетчатой, реже — из основной или верхнечелюстной.
Развиваются остеомы, видимо, в раннем детском возрасте, но обнаруживают их чаще на втором-третьем десятилетии жизни, так как опухоли могут длительное время протекать бессимптомно.
Существует несколько разновидностей остеомы — компактная, губчатая, смешанная. Остеома растет медленно, прогрессирует, может прорастать в полость черепа. Наиболее часто располагается в верхневнутреннем углу глазницы, представляет собой плотное, гладкое, безболезненное выбухание костной стенки.
При значительных размерах новообразования появляются экзофтальм, смещение глазного яблока и ограничение его подвижности, затруднение репозиции, двоение, застойный сосок зрительного нерва с возможным исходом во вторичную атрофию, снижение остроты зрения.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов рентгенологического исследования.
Лечение только хирургическое. При тотальном удалении остеомы прогноз благоприятный, при частичном наблюдается продолженный рост опухоли. Прорастание в полость черепа приводит к летальным исходам в 48,2—64,0% случаев.
Рентгенотерапия саркомы глазницы
Рентгенотерапия саркомы глазницы
На основании клинического течения может быть уже отчасти сделан вывод о доброкачественном или злокачественном характере опухоли. При этом не следует только упускать из виду, что иногда злокачественная опухоль, заключенная в капсулу, в течение продолжительного времени может проявлять себя как доброкачественная. О характере опухоли можно отчасти судить и на основании результатов рентгенотерапии. При этом следует руководствоваться общеизвестным положением о различной чувствительности тканей к рентгеновым лучам.
Аллен (Allen) делит опухоли глазницы на пять групп по степени их чувствительности к рентгеновым лучам.
К первой группе опухолей — радиорезистентных — он относит кисты, полипы, воспалительные опухоли, тератомы и липомы.
Во вторую группу входят опухоли, хорошо реагирующие на облучение, — лимфосаркома, карцинома слезной железы и метастатическая карцинома.
К третьей группе относятся опухоли, медленно реагирующие на облучение, — лимфангиома, кавернозная ангиома, миксома, эндотелиома, перителиома (саркоматозного типа), неврофиброма и хоидросаркома.
К четвертой группе автор относит опухоли, легко обнаруживаемые рентгенологически, — экзостозы и остеогенетическая саркома, эти опухоли совершенно нечувствительны к рентгеновым лучам.
Наконец, в пятую группу автор включает лимфому и энцефалоцеле, при которых рентгенотерапия не показана.
Это, конечно, только схема, которой можно с известной осторожностью руководствоваться в практической работе. Лимфома, по нашему мнению, должна быть отнесена ко второй группе, т. е. к группе опухолей, чувствительных к рентгеновым лучам. Воспалительные псевдоопухоли также довольно хорошо реагируют на облучение. Неврофибромы же и хондросаркомы следует скорее отнести к группе мало чувствительных опухолей.
Среди первичных злокачественных опухолей глазницы в преобладающем большинстве случаев встречаются саркомы, а из последних — круглоклеточная саркома. Наши наблюдения и наблюдения других авторов указывают на большую чувствительность круглоклеточпых сарком к рентгеновым лучам. Однако эффект от рентгенотерапии большей частью бывает временным. Полного уничтожения опухоли достигнуть не удается. Через тот или иной промежуток времени наступает рецидив, за которым вскоре следует прорастание опухоли в мозг и гибель больного. Не лучшие результаты, впрочем, получаются и при оперативном вмешательстве.
Из других саркоматозных опухолей одни реагируют на облучение довольно быстро, и уже во время самого облучения отмечается уменьшение экзофталма, в других же — экзофталм исчезает медленнее. Чем злокачественнее опухоль, тем быстрее она реагирует па облучение. В некоторых случаях мы наблюдали не только исчезновение опухоли, но и появление энофталма. Объясняется это тем, что при росте опухоли жировая клетчатка сдавливается и в большей или меньшей степени атрофируется. Когда опухоль в результате облучения исчезает, глазное яблоко, вследствие атрофии жировой клетчатки, погружается в глазницу. Возможно также, что глазное яблоко оттягивается кзади рубцом, образующимся на месте бывшей опухоли.
Как при хирургическом вмешательстве, так и при рентгенотерапии злокачественных опухолей основным принципом лечения является радикальное уничтожение опухоли. Если этого достигнуть не удается, то обычно бывает рецидив. Так, нам пришлось наблюдать случай карциномы слезной железы, которая не была удалена полностью во время операции. Вскоре появился рецидив, и больной был направлен на рентгенотерапию. По не зависящим от нас причинам больной не получил необходимой дозы. Через 10 месяцев после, казалось бы, полного исчезновения опухоли снова возник рецидив.
Повторное облучение опять привело к исчезновению опухоли. Через несколько месяцев после второй серии больной получил удар по больному глазу, после чего опять появился рецидив и быстрый рост опухоли. От экзеитерации орбиты больной категорически отказался, а во время операции невозможно было полиостью удалить опухоль. Через несколько месяцев после операции снова наступил рецидив и исключительно быстрый рост опухоли. Больной погиб от прорастания опухоли в мозг.
Мы считаем целесообразным применение рентгенотерапии и при некоторых доброкачественных опухолях. К числу таких опухолей относится гемангиома.
Роль лучевой терапии в комбинированном лечении заболеваний органа зрения
The role of radiotherapy in combined treatment
of eye diseases
A.M. Korytova,V.N. Alexeev,
N.V. Ilyin, Yu.N. Vinogradova
Review demonstrates an important role of various types of radiotherapy (distant photon, electronic, brachytherapy) in the treatment of malignant, benign tumor of the eye and also non-neoplastic diseases of the same localization (orbital pseudotumor, endocrine ophthalmopathies, terminal aching glaucoma).
With the increase of frequency of eye tumors in the last years, tactic and methodic questions of radiotherapy of malignant tumors of different eye structures according to their histologic belonging are widely covered.
Литература
1. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции // Клин. офтальмология.–2001.–Т.2/2.–с.38–40.
2. Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Усачев В.В. // Всероссийский съезд офтальмологов, 7–й: Тезисы докладов. – М.–2000. – Т.1. – с.96–97.
3. Белкина Б.М., Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В. возможности органосохранного лечения ретинобластомы у детей. // Вопр. онкологии.–1992.–T.38/9.–с.1097–1103.
4. Бессмертный А.М., Червяков А.Ю., Лобыкина Л.В. // Всероссийский съезд офтальмологов, 7–й: Тезисы докладов. – М. – 2000. – Т.1.–с.105.
5. Балмуханова А.В. Облучение перед операцией при злокачественной меланоме сосудистого тракта. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно–практич. конф.).–М.–2001.–с.86–88.
6. Бровкина А.Ф. Актуальные вопросы офтальмоонкологии. // Вестник офтальмол.–1997.–№1.–с.5–7.
7. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. // М.–Медицина.–1993.–240с.
8. Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Зарубей Г.Д. Метастатическое поражение печени у больных с увеальной меланомой. // Вестник офтальмологии.–1998.–T.114/1.–стр.21–23.
9. Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д., Фишкин Ю.Г. Обоснованность использования брахитерапии при увеальных меланомах юкстапапиллярной локализации. // Вестник офтальмологии. – 1991. – T. 107/6. – с.41–43.
10. Вайнштейн Е.С., Бровкина А.Ф., Бурдянская Е.И., Зарубей Г.Д. Опухоли защитного аппарата глаза, глазного яблока и глазницы. // Клиническая рентгенорадиология.–1985.–т.5.–с.134–162.
11. Вайнштейн Е.С., Бровкина А.Ф., Фридман Ф.Е. и др. Диагностика и лечение меланом глаза и его придатков.// Метод. рекомендации.–М.–1975.
12. Вальский В.В. Крупнофракционная брахитерапия злокачественных опухолей конъюнктивы. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно–практич. конф.).–М.–2001.–с.98–100.
13. Вальский В.В., Гришина Е.Е. Сравнение результатов дистанционной рентгенотерапии и брахитерапии лимфопролиферативных заболеваний конъюнктивы. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно–практич. конф.).–М.–2001.–с.100–101.
14. Волков В.В. Варианты лечебной тактики при опухолях наружных отделов глаза. // Вестник офтальмологии. – 1991. –T. 107/4. – стр. 34–39.
15. Егоров Е.А., Бабушкин А.Э. Клапанная трабекулотомия с аутосклеральным имплантатом в хирургии глаукомы. // Вестн. офтальмол.–1988.–№1.–с.7–9.
16. Зарубей Г. Д., Будкина Г.П., Бровкина А. Ф., Дмитровская И.П., Хватова А. В. // Методы контактной бета–терапии новообразований глаза. – Тез. докладов II Всесоюз. научно–технич. симпоз. проблем развития терапевтич. pадиац. техники. – М. – 1975. – с.166–168.
17. Индейкин Е.Н. Острый приступ первичной глаукомы и его лечение. // Автореф. дис. д–ра мед. наук.–Л.–1971.–35с.
18. Индейкина Г.В. Ретробульбарные инъекции аминазина при купировании острых приступов терминальной глаукомы. // Офтальмол. журнал.–1987.–№2.–с.122–123.
19. Краснов М.М., Акопян В.С., Ильина Т.С. и др. Лазерное лечение первичной глаукомы. // Вестн. офтальмол.–1982.–№5.–с.18–22.
20. Краснов М.М., Каспаров А.А., Мусаев П.И. О результатах интрасклеральной капсулопластики в лечении глаукомы. // Вестн. офтальмол.–1984.–№4.–с.12–13.
21. Левко М.А. Глубокая склерэктомия с ангулодилатацией в лечении глаукомы. // Автореф. дис. канд. мед. наук.–С–Петербург. – 2000. – 23с.
22. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние слепоты и динамика слепоты и инвалидности вследствии патологии органа зрения в России // Всероссийский съезд офтальмологов, 7–й: Тезисы докладов.–М.–2000.–с.209–215.
23. Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Семикова Т.С., Яровой А.А. Методика комбинированного лечения меланомы хориоидеи брахитерапией и лазерной термотерапией. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно–практич. конф.). –М.–2001.–с.122–124.
24. Лобанов Г.В., Голдобенко Г.В. Лучевая терапия двусторонней ретинобластомы. // Офтальмол. журнал.–1998. – №1. – стр. 15–17.
25. Нестеров А.П. Глаукома.–М.–Медицина.–1995.–255с.
26. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Батманов Ю.Е., Колесникова Л.Н. Некоторые особенности хирургии глаукомы. // Вестн. офтальмол. – 1986.–№3.–с.6–8.
27. Нестеров А.П., Колесникова Л.Н. Фистулизирующая иридоциклоретракция. // Вестн. офтальмол.–1984.–№1.–с.10–12.
28. Офтальмоонкология: Руков–во для врачей под ред. А.Ф. Бровкиной. – М. – Медицина.– 2002.–424с.
29. Пантелеева О.Г. Метастатические опухоли орбиты. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно–практич. конф.).–М.–2001.–с.79–80.
30. Полякова С.И., Терентьева Л.С., Вит В.В. Особенности диагностики, клиники и лечения лимфом орбиты. // Офтальмол. журнал. – 1997.–№3.–с.173–178.
31. Рябцева А.А. Комбинированная глаукома. Автореферат дис. д–ра мед. наук.–М.–1996.
32. Саакян С.В. Отдаленные результаты лечения детей с ретинобластомой при помощи неоадьювантной химиотерапии. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно–практич. конф.).–М.–2001.–с.140–143.
33. Ушакова Т.Л., Белкина Б.М., Поляков В.Г., Дурнов Л.А. Подходы к лечению местнораспространенной ретинобластомы у детей. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно–практич. конф.).–М.–2001.–с.156–158.
34. Федоров С.Н., Иоффе Д.И., Ронкина Т.И. Антиглаукоматозная операция – глубокая склерэктомия. // Вестн. офтальмол. –1 982. – №4.–с.6–10.
35. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия.–1989.–№3.–с.52–55.
36. Фрадкин М.Я., Бунин А.Я., Чернявский Г.Я.–Уч. зап. МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.–М.–1961.–вып.6.–с.259–260.
37. Шеина А.И. Лучевая терапия эндокринной офтальмопатии // Достижения и перспективы офтальмоонкологии (сб. научных трудов научно–практич. конф.).–М.–2001.–с.189–191.
38. Anteby I., Ramu N., Gradstein L. et al. Ocular and orbital complications following the treatment of retinoblastoma. // Eur. J. Ophthalmol.–1998.–8/2.–p.106–111.
39. Arthur D.W., Zwicker R.D., Garmon P.W. et al. Electron photon matched field technique for treatment of orbital disease. // Ynt. J. Radiat. oncol. biol. phys.–1997.–37/2.–p.496–474.
40. Ascaso F.J., Cascante J.M., Castillo J.M. et.al. Simultaneous bilateral primary choroidal melanoma. // Eur. J. Ophthalmol. – 1996. – 6/1. – p.87–89.
41. Augsburger J.J., Goel S.D. Visual function following enucleation or episcretal plague radiotherapy for posterior uveal melanoma. // Arch.Ophthalmol.–1994.–112/6.–p.786–789.
42. Caccialanza M., Piccinno R., Gnecchi L. et.al. Radiotherapy of carcinomas of the eyelids. // Skin Cancer.–1998.–13/2.–p.67–72.
43. Cains J. Trabeculoectomy // Amer. J. Ophthalmol. –1968. – V.66. – p. 673–679.
44. Castro J.R., Char D.H., Petti P.L. et.al. 15 years experience with helium ion radiotherapy for uveal melanoma. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.–1997.–39/5.–p.989–996.
45. Char D.H., Kroll S.M., Quivey J.M., Castro J. Long term’visual outcome of radiated uveal melanomas in eyes eligible for randomisation to enucleation versus brachytherapy. // Br. J. Ophthalmol. – 1996. – 80/2. – p.117–124.
46. Coleman D.J., Silverman R.H., Ursea R. et. al. Ultrasonically induced hyperthermia for adjunctive treatment of intraocular malignant melanoma. // Retina.–1997.–p.109–117.
47. Covington E.E., Lobes L. and Sudorsanam A. Radiathion therapy for exophthalmos: report of seven cases. // Radiology. – 1977. – 122. – p.797–799.
48. Daftari I.K., Char D.H., Verhey L.J. et.al. Anterior segment sparing to reduce charged particle radiotherapy complications in uveal melanoma. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1997. – 39/5. – p.997–1010.
49. Debois J.M., Haustrate F.M. Breast cancer and the eye. // Oncologie.–1996.–19/5.–p.385–393.
50. Donaldson S.S., Bagshaw M.A., Kriss J.D. Supervoltage orbital radiotherapy for Grave’s ophthalmopathy. // J. Clin. Endocrinol. Metab.–1973.–37.–p.276–285.
51. Esik O., Iheda H., Muhai K., Kaneko A. A retrospective analysis of different modalities for treatment of primary orbital non–Hodgkin’s lymphomas. // Radiother. Oncol.–1996.–38/1.–p.13–18/
52. Fay A.M., Leib M.L., Fountain K.S. Multiple myeloma involving the orbit. // Ophthalmic Plast. Keconstr. Surg.–1998.–14/1.–p.67–71.
53. Finger P.T., Mieler W.F. Microwave thermoradiotherapy for uveal melanoma: Results of a 10–year study. // Ophthalmology. – 1997. – 104/11. – p.1794–1803.
54. Finger P.T. Radiation therapy for choroidal melanoma. // Surv. Ophthalmol.–1997.–42/3.–p.215–232.
55. Fontanesi J., Pratt C.B., Hustu H.O., Coffey D. Use of irradiation for therapy of retinoblastoma in children more than 1 year old: the st. Jude children’s research hospital experience and review of literature. // Medical and Pediatric Oncology.– 1995.–24(5).–p.321–326.
56. Foss A.J.E., Whelehan I., Hungerford J.L. et al. Predictive factors for the development of rubeosis following proton beam radiotherapy for uveal melanoma. // Br. J. Ophtalmol.–1997.–81/9.–p.748–754.
57. Gallie B.L., Budning A., Re Boer G. et al. Chemotherapy with focal therapy can cure intraocular retinoblastoma without radiotherapy. // Arch. Ophthalmol.–1996.–114/11.–p.1321–1328.
58. Giinalp I., Batioglu F. Effect of Pre–Enucleation irradiation on the survival of patients with uveal melanoma. // Ophthalmologica. – 1998. – 212.–p.231–235.
59. Granberg–Danielsen B. Die Behandlung des glaucoms mit Megaphen. // Ophthalmologica.–1955.–130.–p.403–405.
60. Greenwald M.J., Strauss L.C. Treatment of intraocular retinoblastoma with carboplatin and etoposide chemotherapy. // Ophthalmology.–1996.–103/12.–p.1989–1997.
61. Gunalp I., Gunduz K., Ozkan M. Causes of enucleation: a clinicopathological study. // Eur.J.Ophthalmol.–1997.–7/3.–p.223–228.
62. Gunduz K., Shields J.A., Shields C.L., Eagles R.C.Jr. Cutaneous melanoma metastatic to the vitreous cavity. // Ophthalmology.–1998.–105/4.–p.600–605.
63. Kennerdell J., Maroon J.,Melton M., Warren F. The management of optic nerve sheath meningioms // Amer. J. Ophthal. – 1988. – Vol. 106/4.–p.450–457.
64. Kingston J.E., Hungerford J.L., Madreperla S.A., Plowman P.N. Results of combined chemotherapy and radiotherapy for advanced intraocular retinoblastoma.// Arch. Ophthalmol. – 1996. – 114/11. – p.1339–1343.
65. Kreissing I., Rose D., Simader E. Longterm follow–up of iodina–125 brachytherapy for choroidal melanomas. Part II: Functional results (Germ).–Jod–125–brachytherapie des malignen aderhaut – melanoms. Teil II: funktionelle langzeitergebnisse. // Klin.Monatsbl. Augenheilkd. – 1996.–209/1.–p.7–12.
66. Lagreze W.–D.A., Wesendahl T.A., Kommerell G. Enophthalmos due to metastatic breast adenocarcinoma (Germ). // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.–1997.–211/1.–p.68–69.
67. Lam D.S., Li C.K., Cheng L.L. et al. Primary orbital Ewing’s sarcoma: report of a case and review of the literature (see comments). // Eye.–13(Pf 1).–1999.–p.38–42.
68. Lee A.G., Woo S.Y., Miller N.R. et al. Improvement in visual function in an eye with a presumed optic nerve sheath meningioma after treatment with trec–dimensional conformal radiation therapy. // J. Neuro–Ophthalmol.–1996.–16/4.–p.247–251.
69. Logani S., Cho A.S., Ali B.H. et.al. Single–dose compared with fractionated–dose radiation of the OM431 choroidal melanoma cell line. // An.J.Ophthalmol.–1995.–120/4.–p.506–510.
70. Madreperla S.A., Hungerford J.L., Doughty D. et al. Treatment of retinoblastoma vitreous base seding.// Ophthalmology. – 1998. – 105/1. – p.120–124.
71. Mannor G.E., Rose G.E., Plowman P.N. et al. Multidiaciplinary management of refractory orbital rhabdomyosarcoma. // Ophthalmology. – 1997.–104/7.–p.1198–1201.
72. Margo C.E., Mulla Z.D. Malignant tumors of the orbit: Analysis of the Florida cancer registry.// Ophthalmology. – 1998. – 105/1. –p.185–190.
73. Martin K.R., Broadway D.C. Cyclodiode laser therapy for painful, blind glaucomatous eyes. // Br.J.Ophthalmol. – 2001. – 85(4). – p.474–476.
74. Meyer A., D’Hermies F., Korobelnik J.F. et.al. Ring reccurens of ciliary body melanoma after proton–beam therapy – Recidive annulaire d»un melanoma ciliare apres photontherapie. // J.Fr.Ophtalmol. – 1997. – 20/9.–p.697–700.
75. Missoten L., Dirven W., Van der Schueren A. et al. Results of treatment of choroidal malignant melanoma with high–dose–rate strontium–90 brachytherapy. // Graefe’s Arch.Clin.Exp. Ophthalmol. – 1998. – 236/3.–p.164–173.
76. Mombaerts I., Schlingemann R.O., Goldschmeding R., Koornnef L. Are systemic corticosteroids useful in the management of orbital preudotumors? // Ophthalmology.–1996.–103/3.–p.521–528.
77. Murphree A.L., Villablanca J.G., Deegan III W.F. et al. Chemotherapy plus local treatment in the management of intraocular retinoblastoma. // Arch. Ophthalmol.–1996.–114/11.–p.1348–1356.
78. Murray T.G., Roth D.B., O’Brien J.M. et al. Local carboplatin and radiation therapy in the treatment of murine transgenic retinoblastoma.// Arch. Ophthalmol.–1996.–114/11.–p.1385–1389.
79. Norregaard J.C., Gerner N., Jensen O.A., Prause J.U. Malignant melanoma of the conjunctiva: Occurrence and survival following surgery and radiotherapy in a Danish population. // Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.–1996.–234/9.–p.569–572.
80. Notis C.M., Abramson D.H., Sagerman R.H., Ellsworth R.M. Orbital rhabdomyosarcoma: Treatment or overtreatment. // Ophthalmic Genet. – 1995.–16/4.–p.159–162.
81. Quivey J.V., Augsburger J., Snelling L., Brady L.W. 125I plaque therapy for uveal melanoma: Analysis of the impact of time and dose factors on local control. // Cancer.–1996.–77/11.–p.2356–2362.
82. Rudoler S.B., Shields C.L., Corn B.W. et.al. Functional vision is improved in the majority of patients treated with external–beam radiotherapy for choroidal metastases: A multivariate analysis of 188 patients. // J.Clin.Oncol.–1997.–15/3.–p.1244–1251.
83. Sanna M. Sull’azione dellu clorpromazina (4560 RP) per via retrobulbaire in oftalmologia. // Ann di Oftalm.–1957.–83.–p.545–554.
84. Schlienger P., Brunin F., Desjardins L. et al. External radiotherapy for carcinoma of the eyelid. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1996. – 34/2.–p.277–287.
85. Schlienger P., Desjardins L. External electron irradiation in 2 cases of capillary hemangioma of the optic disk. // Bulletin du Cancer. Radiotherapie.–1995.–82/2.–p.306–310.
86. Seregard S., Lundell G., Lax I. et.al. Tumour cell proliferation after failed ruthenium plaque radiotherapy for posterior uveal melanoma. // Asta Ophthalmol.Scand.–1997.–75/2.–p.148–154.
87. Seregard S. Posterior uweal melanoma. The swedish perspective. // Acta Ophthalmol. Scand.–1996.–74/4.–p.315–329.
88. Shields C.L. Plaque radiotherapy for the management of uveal metastasis. // Curr.Opin.Ophthalmol.–1998.–9/3.–p.31–37.
89. Shields C.L., De Potter P., Himelstein B.P. et al. Chemoreduction in the initial management of intraocular retinoblastoma. // Arch. Ophthalmol. – 1996.–114/11.–p.1330–1338
90. Shields C.L., Shields J.A., Needle M. et al. Combined chemoreduction and adjuvant treatment for intraocular retinoblastoma.// Ophthalmology. –1997.–104/12.–p.2101–2111.
91. Signh A.D., Garway–Heath D., Love S., Plowman P.N. et al. Relationship of regression pattern to recurrence in retinoblastoma.// Br. J. Ophthalmol.–1993.–V.77/1.–p.12–16.
92. Sigurdsson H., Thorisdottir S., Bjornsson J.K. Enucleation and evisceration in Iceland 1964–1992. Study in a defined population. // Acta Ophthalmol Scand.–1998.–76/1.–p.103–107.
93. Summanen P., Immonen I., Kivela T. et.al. Radiation related complications after ruthenium plaque radiotherapy of uveal melanoma. // Br.J.Ophthalm.–1996.–80/8.–p.732–739.
94. Takahashi T., Mitsuhashi N., Nagashima H. et al. Clinical experience of radiation therapy for Graves’ophthalmopathy. // Radiat. Med.med. Jmaging. Radiat. Oncol.–1996.–14/6.–p.343–347.
95. Tellado M., Specht C.S., McLean I.W. et al. Primary orbital melanomas. // Ophthalmology.–1996.–103/6.–p.929–932.
96. Welde G., Sjosrand J. A clinical study of radiation cataract formation in adult life following (–irradiation of the lens in early childhood. // Br. J. Ophthalmol.–1997.–81/4.–p.261–266.
97. Wilson W.B., Prochoda M. Radiotherapy for thyroid orbitopathy. Effects on extraocular muscle bolance. // Arch. Ophthalmol. – 1995. – 113/11. –p.1420–1425.
98. Wong E.Y., Chew P.T., Chee C.K., Wong J.S. Diode laser contact transscleral cyclophotocoagulation for refractory glaucoma in Asian patients. // Am.J.Ophthalmol.–1997.–124/6.–p.797–804.
99. Yen M.T., Tse D.T., Wu X., Wolfson A.H. Radiation therapy for local control of of eyelid carcinoma: report of two cases and review of the literature. // Opthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. – 2000. – 16/3.–p.211–215.
100. Zografos L., Baercher L., Chamot L. et.al. Cobalt–60 treatment of choraidal hemangiomas. // Am.J.Ophthalmol. – 1996. – 121/2. – p.190–199.
101. Zografos L., Egger E., Bercher L. et.al. Proton beam irradiation of choroidal hemangiomas. // Am.J.Ophthalmol. – 1998. – 126/2. – p.261–268.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Опухоли орбиты
В орбите встречаются доброкачественные и злокачественные опухоли. Опухоли могут развиться первично из клетчатки, стенки орбиты, из других частей органа зрения, лежащих в орбите: зрительного нерва, слезной железы, мышц, метастатически при злокачественных новообразованиях других органов, а также могут распространяться с соседних частей (злокачественные опухоли верхней челюсти, остеомы лобной пазухи, глиомы сетчатки, саркомы сосудистой оболочки и т.д.) (рис. 91 см. в Приложении).
Доброкачественные опухоли растут медленно, очень быстро — злокачественные. Иногда трудно отличить первичные опухоли от вторичных. При вторичных опухолях значительные нарушения зрения и изменения глазного дна сочетаются с относительно небольшим экзофтальмом. Это — важный дифференциальный признак. Ранними симптомами орбитальных опухолей являются отек век, парестезия периорбитальной области и боли, часто значительные, иррадиирующие в соседние участки. Затем появляется экзофтальм, ограничение подвижности (подвижность не страдает при локализации опухоли в области мышечной воронки), смещение глазного яблока, диплопия, снижается острота зрения, появляется центральная скотома, или сужение поля зрения, на глазном дне — застойный сосок, атрофия зрительного нерва, кровоизлияния и отслойка сетчатки. Перечисленные симптомы бывают в различных сочетаниях, зависящих от величины, темпа роста, расположения и характера опухоли.
Диагностика опухолей орбиты — один из наиболее трудных разделов офтальмологии. Методами исследования являются рентгенография, при которой можно отметить истончение или разрушение стенок, увеличение размеров и затемнение пораженной орбиты, компьютерная томография, показывающая наличие опухоли, локализацию и протяженность, орбитография, основанная на рентгенологическом контрастировании орбиты, венография, термография орбиты, каротидная ангиография, В-метод эхографии (сканирование). При сосудистых поражениях орбиты и подозрении на злокачественную опухоль противопоказан метод орбитографии. Для определения злокачественности новообразования применяют радионуклеидное исследование с радиоактивным фосфором — 32 Р, йодом — 125 J и 131 J, стронцием — 85 Sr и др. Однако метод не точен, т.к. некоторые доброкачественные новообразования и псевдоопухоли орбиты могут накапливать изотоп, подобно злокачественным новообразованиям.
Как тест для диагностики опухоли и ее характера используют определение свободных сульфгидрильных и дисульфидных групп в сыворотке крови.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ОРБИТЫ
Дермоидные кисты (dermoidem cysticum). Развиваются из отшнуровавшихся тканевых зачатков зародышевой дермы. Гистологическое исследование показывает, что дермоиды имеют плотную капсулу, содержат потовые и сальные железы, волосяные фолликулы и волосы, чешуйки эпидермиса. Локализуются главным образом в верхнем углу орбиты, в области костных швов лобного отростка с отростком верхней челюсти или скулолобного шва и всегда связаны с надкостницей. Дермоидные кисты возникают также под мышцами дна полости рта, под языком, в языке, корне носа. Описан случай, где наряду с указанным содержимым отмечалось образование зубов, происходящих также из эктодермального зачатка. Дермоидные кисты имеют эластичную мягкую консистенцию, не спаяны с кожей, чаще наблюдаются в раннем детском возрасте. Растут медленно, рост обычно усиливается к концу 1-го года жизни, в юношеском возрасте и во время беременности. Могут быть рецидивы кисты, и в этих случаях может быть их озлокачествление. При росте опухоли может появиться экзофтальм со смещением глазного яблока, ограничением подвижности, снижением остроты зрения. При рентгеновском исследовании в месте образования кисты может быть углубление с ровными, четкими, иногда зазубренными краями, или нарушение целости костной стенки орбиты в виде сквозного дефекта. Дифференцировать дермоиды необходимо с мозговыми грыжами. Лечение оперативное.
Мозговая и менингиальная грыжи (еncephalocele, meningocele) — кистозные образования, локализующиеся в верхне-внутреннем углу глазницы между лобной, слезной костями и лобным отростком верхней челюсти или в области переносья и внутренней части надбровной дуги, или между лобной и решетчатой костями. Encephalocele — это выпячивание мозга с мозговыми оболочками, а Meningocele — выпячивание мозговых оболочек со спиномозговой жидкостью. Различают передние и задние грыжи. Мозговая грыжа при передней локализации может прощупываться, как малоподвижная мягкая опухоль. Может занимать верхнюю часть шва. Если она сообщается с полостью черепа, то можно видеть ее пульсацию, увеличение размеров при дыхании, плаче, кашле, натуживании, наклоне головы, при давлении на опухоль. Этого не бывает при дермоидах. Мозговую грыжу следует также дифференцировать с кровяной опухолью новорожденных, гемангиомой и врожденной кистой нижнего века.
Лечение — оперативное и производится нейрохирургом.
Гемангиома (Haemangioma) — наиболее часто встречающаяся врожденная опухоль глазницы. Опухоль может появиться в любом возрасте, начиная с раннего детства. Встречается в 2-3 раза чаще у девочек. Растут медленно, но могут быстро расти в первые месяцы и годы жизни. Встречается в виде простой ангиомы — это сплетение расширенных вен, кавернозной, заключенная в сумку опухоль, состоящая из сети полостей, наполненных свежей и свернувшейся кровью, рацемозной и смешанной (рис. 92 см. в Приложении).
В глазнице в большинстве случаев наблюдается кавернозная ангиома, которая часто локализуется в области мышечной воронки (рис. 93 см. в Приложении). При этой локализации глазное яблоко выпячено прямо вперед. При другой локализации имеется еще и смещение глазного яблока. Экзофтальм увеличивается медленно. У больных с кавернозными ангиомами болезненные ощущения обычно отсутствуют, общее состояние не страдает. Кроме всех других признаков орбитальной опухоли, для ангиомы характерно увеличение и уплотнение опухоли под влиянием напряжения, застоя в венозных сосудах головы и повторные подконъюнктивальные и подкожные кровоизлияния. Если произвести пункцию, то в случае ангиомы в шприц насасывается то или иное количество крови. Большое значение в диагностике имеет ангиография орбиты (Бровкина А.Ф., 2002).
При рентгеновском исследовании в первый период развития новообразования отмечается затемнение пораженной глазницы, затем увеличение ее размеров, истончение ее стенок, узуры, иногда гиперостоз кости. Наличие в области глазницы тромбированных сосудов помогает диагнозу. Наиболее точный диагноз помогает поставить компьютерная томография с контрастированием, а также ультразвуковое сканирование.
Лечение оперативное. Иногда успешна короткофокусная рентгенотерапия, особенно при простых ангиомах. Лучевая терапия при ангиомах до одного года жизни. Применяется также криотерапия и склерозирующая химиотерапия.
Остеома глазницы (Osteoma orbitae) — это вторичное образование и в большинстве случаев исходит из придаточных полостей. Растет медленно, в период роста длительно остается бессимптомной.
Локализуется во внутренних отделах орбиты, очень плотная на ощупь. Клиническая картина, как и при всех новообразованиях глазницы — экзофтальм, который развивается медленно, смещение глазного яблока, ограничение его подвижности, редко диплопия, неврит, застойный сосок и снижение зрения.
Течение остеомы может осложниться эмпиемой придаточной пазухи с последующим развитием субпериостального абсцесса, абсцесса мозга, менингита. Остеомы могут прорастать из пазух не только в орбиту, но и в интракраниальную полость. Решающим в диагностике является рентгеновское исследование. На рентгенограммах определяется четкая тень, по интенсивности напоминающая костную ткань. Размеры остеом разные — от малых, величиной с горошину, где лучше применение компьютерной томографии, до огромных, занимающих соответствующую пазуху и полость глазницы.
Лечение хирургическое с последующей пластикой орбиты. Остеома может сочетается с мукоцеле.
Слизистая киста придаточных пазух (Мucocele) — закупорка устья выводного протока придаточной пазухи со скоплением слизистого секрета. Секрет имеет вид светлой, опалесцирующей янтарного цвета тягучей, без запаха слизи, может быть коричневая или кофейно-шоколадная окраска при наличии измененных пигментов крови. По химическому составу в слизь входят муцин, холестерин и жир. При бактериологическом исследовании слизь почти всегда стерильна. Возникает мукоцеле чаще в лобной, реже в решетчатой и гайморовой пазухах. Растет медленно, воспалительные явления отсутствуют. Постепенно увеличиваясь в объеме, опухоль давит на стенку глазницы, которая атрофируется частично или полностью рассасывается, и опухоль внедряется в полость орбиты. В запущенных случаях, когда давление передается на зрительный нерв, могут появиться застойные изменения на глазном дне. Развиваются экзофтальм и смещение глазного яблока. На рентгенограммах ясно контурируется растянутая, пораженная пазуха, заметно смещение ее стенки в полость глазницы, а иногда разрушение стенки. Прозрачность пораженной пазухи не изменяется, лишь при нагноении она может быть несколько понижена. Рост опухоли может ускорить травма. Опухоль мягкая, эластичная. Если она локализуется во внутренней стенке глазницы, то напоминает растянутый слезный мешок. Атипичное положение кисты, свободно проходимые слезоотводящие пути при промывании, а также рентгенография или компьютерная томография орбиты и придаточных пазух носа помогают дифференциальному диагнозу. Дифференцируется мукоцеле также с опухолями орбиты и придаточных пазух носа, мозговыми грыжами и дермоидными кистами. Пока киста не вышла за пределы придаточной полости, она протекает бессимптомно. В ранних стадиях можно отметить некоторую припухлость у внутреннего угла глазницы или под верхним краем орбиты, в средней ее трети. При прощупывании грыжевидного выпячивания ощущается флюктуация. Иногда, задолго до появления внешних симптомов мукоцеле лобной полости, больные жалуются на головные боли. Это бывает в тех случаях, когда мукоцеле больше растет к задней стенке лобной полости и лобным долям мозга. Решающим в постановке диагноза, особенно при слабо выраженных клинических признаках, является компьютерная томография.
Нейрофиброма орбиты — это местное проявление общего страдания — нейрофиброматоза (болезни Реклингаузена). Диагностика не трудна, если имеются узелки по ходу периферических нервов и пигментные пятна цвета «кофе с молоком», расположенные на коже живота, груди, спины, которые являются постоянным и характерным признаком нейрофиброматоза. Иногда узелки бывают в радужной оболочке, склере, роговице и даже на глазном дне, могут быть глаукома, элефантиазис, психическая отсталость.
Диагностика затруднительна, если налицо только один симптом.
Если имеется изолированное поражение орбиты, то очень много ценного дает рентгенологическое исследование (компьютерная томография), при котором обнаруживаются изменения гиперпластического (гиперостоз) или атрофического (деформация костей орбиты или их деструкция) характера. Глазница увеличивается в объеме, в основном, в вертикальном направлении, неравномерно расширяется канал зрительного нерва, стенки его узурируются или разрушаются. При значительных изменениях костных стенок глазницы в процесс могут вовлекаться соседние кости. Нейрофиброма орбиты проявляется рано. Признаки болезни отмечаются уже при рождении ребенка. Считают, что нейрофиброматоз обусловлен дисплазией нейроэктодермальной ткани, причины появления которой остаются неясными (Сидоренко Е.И., 2002).
Лечение — хирургическое. При осложненной глаукоме — антиглаукоматозные операции.
Глиомы зрительного нерва. Они относятся к первичным опухолям зрительного нерва и проявляются в первые годы жизни ребенка. Развитие идет за счет глиальной ткани. У взрослых бывают менингиомы (эндотелиомы), при которых опухолевый процесс возникает в результате пролиферации эпителия твердой и паутинной оболочек нерва. Ведущим симптомом является появление одностороннего экзофтальма, который растет медленно, но может достигать больших размеров. В этих случаях возможно несмыкание глазной щели, высыхание роговицы, развитие в ней дистрофических процессов. В случае интракраниальной локализации глиомы, экзофтальма может не быть.
При глиоме снижается острота зрения от сдавления волокон зрительного нерва. Могут быть застойный диск, массивные кровоизлияния и отек сетчатки. Исход застоя — атрофия зрительного нерва. Ультразвуковое исследование и компьютерная рентгенотомография глазницы позволяют выявить глиому на ранних стадиях.
Дифференцируют с ангиомой, мозговыми грыжами, отеком Квинке, пульсирующим экзофтальмом, кровоизлиянием.
Лечение — оперативное. Операции делают совместно с нейрохирургами.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ОРБИТЫ
К злокачественным опухолям орбиты относятся рак и саркома.
Саркомы относятся к первичным злокачественным опухолям орбиты (рис. 94 см. в Приложении). Встречаются как у детей до 10 лет, так и у взрослых. Развивается из любой ткани орбиты. Саркомы могут также распространяться на глазницу из окружающих частей. Клинические симптомы, скорость развития опухоли, зависят от локализации опухоли, ее типа. Если опухоль локализуется у вершины орбиты, то вначале появляется боль при движении глазного яблока и снижение остроты зрения из-за сдавления зрительного нерва опухолью и лишь спустя некоторое время появляется экзофтальм. При локализации в переднем отрезке появляются отек век, ограничение подвижности глазного яблока, затем боль и чувство распирания в орбите. Рост саркомы, как правило, быстрый. У детей рабдомиосаркома является чрезвычайно агрессивной, у детей до 5 лет развивается эмбриональный тип, а после 5 лет — альвеолярный (Бровкина А.Ф., 2002). Излюбленной локализацией опухоли является верхне-внутренний квадрант орбиты с ранним вовлечением мышцы, поднимающей верхнее веко и верхней прямой мышцы, с появлением птоза, ограничением подвижности глаза, смещением его книзу и кнутри. У взрослых опухоль растет медленнее. Несколько медленнее растет фибросаркома, которая исходит из периорбиты. Консистенция фибросарком плотная, как хрящи и даже кость. Поражает больных в зрелые годы. Редко дает метастазы. Похожа по консистенции и быстроте роста на остеосаркому, которая почти всегда является вторичным орбитальным новообразованием, распространяющимся из соседних отделов. В месте своего образования дает костный дефект, хорошо видимый на рентгенограмме. В гайморовой пазухе преобладают раки с ороговением, аденосаркомы (рис. 95 см. в Приложении).
Саркомы крупноклеточные, веретнообразные, фибросаркомы, хондросаркомы, ангиосаркомы. При новообразованиях верхнечелюстной пазухи опухоль в III стадии выходит за пределы стенок пазухи, проникает в орбиту, полость носа, разрушает твердое небо.
Дает метастазы в подчелюстные узлы и шейные. Надо помнить о возможности вторичных опухолей орбиты. Одним из настораживающих симптомов, позволяющих заподозрить опухоль верхнечелюстной пазухи, — это возможная головная боль, боль в орбите, усиливающаяся ночью. Опухоли, расположенные на верхней, задней и передней стенках верхнечелюстной пазухи, нередко вызывают невралгию нижнеглазничного нерва. При росте опухоли в сторону орбиты нарушаются контуры ее нижней стенки. Орбитальный край становится бугристым, плотным. При разрушении нижней стенки орбиты формируется западение глазного яблока. Из гайморовой пазухи опухоли могут перейти на решетчатый лабиринт, а затем прорастают в орбиту. При этом отмечается смещение глазного яблока.
При саркоме смещение начинается раньше, чем при раке. Экзофтальм со смещением глазного яблока вызывает диплопию.
При врастании злокачественных опухолей в двигательные мышцы глазного яблока, происходит ограничение его подвижности и расстройство зрения. В результате распространения опухоли верхней челюсти в орбиту, может возникнуть отек век, который объясняется сдавлением путей оттока крови и лимфы. Рак орбиты может развиться первично и обычно в возрасте 26-27 лет и почти никогда не бывает у детей. Вторично распространяется с век, слезного мешка, конъюнктивы, придаточных пазух. Рак орбиты может возникнуть и как метастаз при раке других органов (молочной железы, матки, печени и др.). Растет медленнее, чем саркома, но клиническая картина сходна.
Лечение первичных злокачественных опухолей глазницы оперативное и лучевое, при вторичных — лечение лучевое.
При злокачественных новообразованиях часто прибегают к полной или неполной экзентерации орбиты. Если опухоль распространяется на придаточные пазухи, производится комбинированная операция — экзентерация орбиты и синусов. Эту операцию могут производить хирурги-стоматологи, поэтому мы описываем технику операции. Техника операции по Головину: проводят два параллельных горизонтальных разреза по брови и нижнему орбитальному краю и перпендикулярные им вдоль наружного и внутреннего края орбиты. В результате получается разрез в форме буквы Н, в котором двойной средней линией очерчиваются пораженные веки и обозначаются кожно-мышечные лоскуты для закрытия полости. Производят удаление содержимого орбиты. Всю надкостницу, вместе с содержимым глазницы отделяют распатором, от костных стенок глазницы до самой ее вершины. Только в области верхней и нижней глазничных щелей, где надкостница спаяна с краями этих щелей и у блока верхней косой мышцы, осторожно применяют ножницы. Все одетое надкостницей, имеющее конусообразную форму, содержимое глазницы вытягивают рукой или пинцетом вперед, крепкими ножницами пересекают мышечнонервный пучок у вершины глазницы и извлекают из последней. Останавливают кровотечение, удаляют подозрительные остатки тканей. Вскрывают пораженные придаточные пазухи носа, очищают их до здоровых тканей. Иногда удаляют почти всю нижнюю стенку гайморовой полости, носовой отросток верхней челюсти, слезную кость, часть носовой кости, носового отростка лобной кости и др.
Останавливают кровотечение тампонадой, гальвано-каутеризацией или диатермокоагуляцией. Затем кожные лоскутки стягиваются швами. В послеоперационном периоде применяют рыхлую тампонаду полости, тампоны оставляют на 3-4 дня, затем заменяют новыми. Через 7-8 дней начинают курс лучевой терапии. Позже применяют эктопротезирование.
Из осложнений во время экзентерации следует указать на кровотечение, иногда очень сильное. Рекомендуется тупая тампонада, наложение кровоостанавливающих пинцетов на оставшуюся у вершины глазную культю, которые иногда приходится оставлять на 1-2 дня, прижигание этой культи. При очень тяжелых кровотечениях прибегают к перевязке сонной артерии. Более редким осложнением являются повреждение стенок глазницы при отделении надкостницы. Особенно опасно повреждение задней половины верхней стенки глазницы, т.к. обнажается твердая мозговая оболочка, которая может быть травмирована и инфицирована.
Читайте также: