Репаглинид и метформин. Тиазолидиндионы

Обновлено: 18.04.2024

САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ / САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ВТОРОГО ТИПА / РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ / КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ / DIABETES MELLITUS TYPE II / HYPOGLYCEMIC DRUGS / RATIONAL COMBINATIONS / FIXED COMBINATION

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Сорокина Ю.А., Гаврилова Д.М., Копылова М.В., Барсук А.Л.

Рассмотрена актуальность вопроса лечения сахарного диабета второго типа . Отмечены недостатки монотерапии и преимущества использования в терапии рациональных комбинаций сахароснижающих препаратов . Проведен сравнительный анализ наиболее используемых групп препаратов, а также фиксированных комбинаций в России, Европе и США. Предположительно установлены причины различий в их ассортименте. Предложены возможные рациональные комбинации сахароснижающих препаратов для лечения сахарного диабета 2го типа в России.

FIXED COMBINATIONS FOR SUGAR-DECREASING PREPARATIONS: APPLICATION STANDARDS IN THE RUSSIAN FEDERATION, USA AND EUROPE

The relevance of the treatment of diabetes mellitus type II is considered in the article. The disadvantages of monotherapy and the advantages of using rational hypoglycemic drugs are noted. Comparative analysis of the most used groups of drugs, as well as fixed combinations in Russia, Europe and the United States is performed. Potential reasons for the differences in their assortment are established. Possible rational combinations of hypoglycemic drugs for the treatment of diabetes mellitus type II in Russia are proposed.

Текст научной работы на тему «Фиксированные комбинации сахароснижающих препаратов: стандарты применения в РФ, США и Европе»

ФИКСИРОВАННЫЕ КОМБИНАЦИИ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ: СТАНДАРТЫ

ПРИМЕНЕНИЯ В РФ, США И ЕВРОПЕ

Сорокина Ю.А.1' *, Гаврилова Д.М.2, Копылова М.В.3, Барсук А.Л.4

1 ORCID: 0000-0001-8430-237X, 1, 2, з, 4 Приволжский Исследовательский Медицинский Институт, Нижний Новгород, Россия

Рассмотрена актуальность вопроса лечения сахарного диабета второго типа. Отмечены недостатки монотерапии и преимущества использования в терапии рациональных комбинаций сахароснижающих препаратов. Проведен сравнительный анализ наиболее используемых групп препаратов, а также фиксированных комбинаций в России, Европе и США. Предположительно установлены причины различий в их ассортименте. Предложены возможные рациональные комбинации сахароснижающих препаратов для лечения сахарного диабета 2го типа в России.

Ключевые слова: сахарный диабет второго типа, сахароснижающие препараты, рациональные комбинации, комбинированные препараты.

FIXED COMBINATIONS FOR SUGAR-DECREASING PREPARATIONS: APPLICATION STANDARDS IN THE

RUSSIAN FEDERATION, USA AND EUROPE

Sorokina Yu.A.1' *, Gavrilova D.M.2, Kopylova M.V.3, Barsuk A.L.4

1 ORCID: 0000-0001-8430-237X, u 2 3 4 Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russia;

Keywords: diabetes mellitus type II, hypoglycemic drugs, rational combinations, fixed combination.

Проблема фармакотерапии при сахарном диабете второго типа (СД 2 типа) актуальна во всем мире [1, C. 331-332]. Согласно данным международной федерации диабета, более 415 млн (8,8% всего населения) человек во всем мире страдают сахарным диабетом, к 2040 году это число достигнет 642 млн (10,4%). При этом, на данный момент 320,5 млн пациентов СД2 относятся к группе трудоспособного населения (20-64 года). Кроме того, еще у 318 млн человек отмечается нарушение толерантности к глюкозе, что значительно повышает риск развития СД в будущем. Уже в 2017 году в мире насчитывалось 425 млн больных СД, а к 2045 число пациентов увеличится на 48%. Стремительный рост СД 2 типа, уже давно принявший характер эпидемии, обуславливает необходимость более глубокого изучения этиологических и патофизиологических факторов его развития, поиска новых путей лечения [2], [3].

Известно, что СД 2 типа может быть инсулинпотребным- в этом случае снижена выработка собственного инсулина из - за прогресса дисфункции бета - клеток поджелудочной железы. Препараты инсулина или секретагоги инсулина недостаточно эффективны, и необходимо воздействие на рецепторы (повышение их чувствительности, устранение инсулинорезистентности). В такой ситуации назначение одного только препарата точно не сможет оказать необходимый эффект [4, С. 55], [5, С. 56]. Для оптимизации к компенсации углеводного обмена рациональна комбинированная терапия сахароснижающими препаратами [5], [6], [13].

Препараты с разным механизмом действия в комбинации дополняют фармакологические эффекты друг друга, позволяют снизить дозы и уменьшить побочные эффекты, улучшают контроль гликемии, снижают частоту неблагоприятных эффектов и таким образом улучшают приверженность к лечению [5], [14]. К тому же, применение комбинации нескольких сахароснижающих препаратов могут не только снизить необходимое для лечения количество инсулина, но и отсрочить начало его использования [4, С. 57].

Поиск новых препаратов и совершенствование уже имеющихся препаратов для лечения СД 2 типа продолжается [8].

В настоящее время в США и Европе используются 9 групп пероральных препаратов [4], [8], [9]:

1) производные сульфонилмочевины (ПСМ),

3) метформин (бигуаниды),

5) ингибиторы -глюкозидаз,

6) дипептидил пептидазы IV (иДПП-4) ингибиторы,

7)секвестранты желчных кислот,

8) агонист дофаминовых рецепторов 2 типа,

9) ингибиторы натрий-глюкоза транспортного белка (иНГЛТ-2)

Также помимо инсулинов используют еще 2 типа инъекционных лекарств: глюкогоноподобный пептид - 1 (миметик инкретина, аГПП-1) и аналог амилина.

В российских Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [10] отсутствуют некоторые лекарственные препараты, рекомендованные для применения в Европе и США, например, секвестранты желчных кислот аналоги дофамина и амилина [4], [8].

Секвестранты желчных кислот, согласно Стандартам помощи в США [9], снижают продукцию глюкозы печенью и усиливают секрецию инкретинов, а агонисты рецепторов допамина (бромкриптин) модулирует гипоталамическую регуляцию обмена веществ и повышает чувствительность к инсулину.Широко используются фиксированные комбинации препаратов, что делает процесс приема лекарств более удобным и экономичным. Их ассортимент разнится в США, Европе и России (Таблица 1) [4], [8], [9], [10].

Таблица 1 - Разнообразие фиксированных комбинаций в РФ, США и Европе

Препарат 1 Препарат 2 Препарат 3 РФ США Европа

Метформин Канаглифлозин нет Инвокамет Инвокамет

Метформин Вилдаглиптин Галвус Мет нет Галвумет R

Метформин Ситаглиптин Янумет, Янумет Лонг Янумет Янумет R, Истамет

Глимепирид Пиоглитазон нет Детакт нет

Метформин Глимепирид Пиоглитазон нет нет Глицифит трио в1, в2

Глимепирид Метформин Амарил М, Глидика М нет Глицифит в1, в2, Диапред-м2, Глюконорм

Метформин Пиоглитазон нет ет, АКТОСплюсМ етXR Пиоглу

Метформин Воглибос нет Волиикс, Глицифит V 0.2, V 0.3

Глипизид Метформин нет Метаглиб Метаглиб

Саксаглиптин Метформин ЕЯ Комбоглиз Пролонг Комбиглиз XR Комбиглиз XR

Метформин Росиглитазон Авандамет Авандамет Авандамет R

Гликлазид Метформин Глимекомб Диамикрон XR

Глимепирид Росиглитазон Авандаглим Авандарил нет

Репаглинид Метформин нет ПрандиМет нет

Глибенкламид Метформин Глюкованс и многие другие Глюкованс нет

Линаглиптин Метформин Джентадуэто Джентадуэто нет

Алоглиптин Метформин Випдомет Казано нет

Алоглиптин Пиоглитазон нет Осени нет

Дапаглифлозин Метформин Сигдуо Лонг Ксигдуо XR нет

Эмпаглифлозин Линаглиптин Гликамби Гликсамби нет

Эмпаглифлозин Метформин Синджарди Синджарди нет

Примечание: * Жирным шрифтом выделены комбинации, рекомендованные в алгоритмах [10].

Нужно отметить, что, несмотря на большое количество рациональных комбинаций [12], наиболее популярными в России являются бигуаниды (метформин) + ПСМ (самой распространенной и доступной фиксированной комбинацией ПСМ и метформина является комбинация глибенкламида и метформина [10,12]) и метформин+иДПП-4. Так же в России рекомендуют к использованию инсулин деглудек+ агонисты ГПП-1.

В США и Европе используются в основном комбинации: метформина с ингибиторами ДПП-4, тиазолидиндионами, ингибиторами НГЛТ-2 (в США больше), производными СМ (больше в Европе); комбинация метформина с ингибитором альфа-глюкозидаз используется только в Европе, а метформина + меглитиниды и НГЛТ-2 + ДПП-4 только в США [4,8,9].

Вероятных причин разницы между имеющимися комбинациями может быть несколько:

1. Разный подход к контролю уровня гликемии.

В России контроль гликемии и подбор терапии ведут по НЬА1с (%)[1], [11], [14], причем подбирается конечное значение этого показателя индивидуально для каждого пациента, в зависимости от исходного уровня (до терапии), возраста, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых макрососудистых осложнений, риск развития тяжелой гипогликемии. Поэтому чаще выбирают препараты, не приводящие к развитию гипогликемии, увеличению массы тела, такие как метформин, ингибиторы ДПП-4. [1], [11], [13]

В США и Европе учитывают степень снижения НЬА1с (%) в зависимости от исходного уровня, а также одновременно воздействуют на инсулинорезистенотность и обмен желчных кислот, разнонаправлено воздействуя на метаболизм глюкозы через разные звенья патогенеза [4, С. 57].

2. Государственные затраты [12]

Производные сульфонилмочевины являются действенным и достаточно экономичным средством для контроля СД 2 типа, возможно поэтому эти препараты популярны в России, а также в целом в Европе. Ингибиторы альфа-глюкозидаз, использующиеся в Европе, не обладают высокой эффективностью, но также экономичны [8].

3. Внедрение новых методов лечения.

На данный момент инновационные сахароснижающие лекарственные препараты являются преимущество зарубежного происхождения (в частности, США) [4, С. 108]. Этому способствует финансирование науки, более развитые методы доклинических и клинических исследований и т.д.

Активный поиск и внедрение новых препаратов и их комбинаций в практику лечения этого заболевания за рубежом дает материал для испытаний и исследований особенностей применения в России. Несмотря на систематически обновляемые схемы фармакотерапии СД 2 типа, необходимы дальнейшие шаги в сторону усовершенствования медицинской помощи, обучения населения, расширение арсенала препаратов, проведение подтверждающих или опровергающих их эффективность исследований, и, что не менее важно, поиск и внедрение рациональных комбинации лекарственных препаратов.

Конфликт интересов Conflict of Interest

Не указан. None declared.

Список литературы I References

1. Козиолова Н. А. Выбор сахароснижающих препаратов у больных сахарным диабетом 2-го типа очень высокого сердечно-сосудистого риска (часть 1) I Н. А. Козиолова, А. И. Чернявина, Е. А. Полянская II Артериальная Гипертензия. - 2016 - №22(4). - С. 330-348.

4. Reichal C. R. Anti-diabetic Drugs and Fixed Dose Combination Therapy / C. R. Reichal, M. G. Rao // Research & Reviews in Pharmacy and Pharmaceutical Sciences. - 2014. - Vol.3(4). - P. 55-58.

5. Доскина Е. В. Современная комбинированная терапия сахарного диабета 2 типа, или борьба с «неподдающимся пациентом» I Е. В. Доскина II Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. - 2014. - №9. - С. 50-56

6. Сорокина Ю. А. Синергизм при комбинированном использовании пероральных сахароснижающих препаратов I Ю. А. Сорокина, Л. В. Ловцова, А. В. Богдарина и др. II Современные технологии в медицине. - 2014. - №3(6). - С. 8590

7. Дедов И. И. Фармакоэпидемиологические аспекты мониторинга здоровья пациентов с сахарным диабетом 2 типа: результаты Российского наблюдательного многоцентрового эпидемиологического исследования ФОРСАЙТ-СД2 I И. И. Дедов, M. Ф. Калашникова, Д. Ю. Белоусов и др.И Сахарный диабет. - 2016 - №19(6). - С. 443-456.

9. Standards of medical care in diabetes 2017 / edited by W. T. Cefalu. Diabetes Care. - 2017. - Vol. 40(Suppl. 1):S1-S2 doi: 10.2337/dc17-S001

11. Дедов И. И. Инициация и интенсификация сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа: обновление консенсуса совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (2015 г.) I И. И. Дедов, M3. Шестакова, А. С. Аметов и др. Сахарный диабет. - 2015. - №1. - С. 5-23.

12. Дедов И. И. Анализ стоимости болезни сахарного диабета 2 типа в Российской Федерации: результаты российского многоцентрового наблюдательного фармакоэпидемиологического исследования ФОРСАЙТ-СД2 / И. И. Дедов, M. Ф. Калашникова, Д. Ю. Белоусов и др. II Сахарный диабет. - 2017 - №20(6). - С. 403-419

13. Mкртумян А. M. Эффективный и безопасный контроль гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа при применении фиксированной комбинации пероральных сахароснижающих препаратов I А. M. Mкртумян II Эндокринология. - 2013. - №2. - С. 14-19.

14. Аметов А. С. Ранняя комбинированная терапия при сахарном диабете 2 типа I А. С. Аметов, Е. В. Карпова II Сахарный диабет. - 2011. - №3. - С. 80-83.

Список литературы на английском языке I References in English

3. Anti-diabetic Drugs and Fixed Dose Combination Therapy / C Rubina Reichal, M Gopal Rao // Research & Reviews in Pharmacy and Pharmaceutical Sciences. - 2014. - Volume 3, Issue 4, October-December. - P. 55-58.

4. Ye.V. Doskina. Sovremennaya kombinirovannaya terapiya saharnogo diabeta 2 tipa, ili Bor'ba s «nepoddayushchimsya pacientom» [Modern combination therapy of diabetes, or Control of non-compliant patient] / Ye. V. Doskina. // EHffektivnaya farmakoterapiya v ehndokrinologii.[ Effective pharmacotherapy in endocrinology]. - 2014. - №9. - S. 50-56 [in Russian]

5. Sorokina Y. A. Sinergizm pri kombinirovannom ispol'zovanii peroral'nyh saharosnizhayushchih preparatov [Synergism in Combined Use of Oral Antihyperglycemic Drugs] / Y. A. Sorokina, L. V. Lovtsova, A. V. Bogdarina // Sovremennye tekhnologii v meditsine [Modern technologies in medicine]. -2014. Vol. 6. № 3. S. 85-90 [in Russian]

6. Dedov I. I. Farmakoepidemiologicheskie aspekty monitoringa zdorov'ya patsientov s saharnym diabetom 2 tipa: rezul'taty Rossiyskogo nablyudatel'nogo mnogotsentrovogo epidemiologicheskogo issledovaniya FORSAYT-SD2 [Assessing routine healthcare pattern for type 2 diabetes mellitus in Russia: the results of pharmacoepidemiology study (FORSIGHT -DM2)] / I. I. Dedov, M. F. Kalashnikova, D. Yu. Belousov and others // Saharnyy diabet [Diabetes mellitus]. - 2016 - 19(6). -S. 443-456. [in Russian]

8. Standards of medical care in diabetes—2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S1-S2 DOI: 10.2337/dc17-S001

9. Algoritmy specializirovannoj medicinskoj pomoshchi bol'nym saharnym diabetom [Algorithms of specialized medical care for patients with diabetes mellitus] / edited by I. I. Dedova, M. V. SHestakovoj, A. Yu. Majorova. - 8th issue. - M.: UP PRINT; 2017. - 112 p. [in Russian]

10. Initsiatsiya i intensifikatsiya saharosnizhayushchey terapii u bol'nyh saharnym diabetom 2 tipa: obnovlenie konsensusa soveta ekspertov Rossiyskoy assotsiatsii endokrinologov (2015) [Initiation and intensification of glucose-lowering therapy in patients with type 2 diabetes mellitus: update of the consensus of the board of experts of the Russian Association of Endocrinologists (2015)] / I. I. Dedov, M. V. Shestakova, A. S. Ametov and others // Saharnyy diabet [Diabetes mellitus]. -2015. - (1). - S. 5-23.[in Russian]

11. Dedov I. I. Analiz stoimosti bolezni saharnogo diabeta 2 tipa v Rossiyskoy Federatsii: rezul'taty rossiyskogo mnogotsentrovogo nablyudatel'nogo farmakoepidemiologicheskogo issledovaniya FORSAYT-SD2 [Cost-of-illness analysis of type 2 diabetes mellitus in the russian federation:results from russian multicenter observational pharmacoepidemiologic study of diabetes care for patients with type 2 diabetes mellitus (FORSIGHT-T2DM)] / I. I. Dedov, M. F. Kalashnikova, D. Yu. Belousov and others // Saharnyy diabet [Diabetes mellitus]. - 2017 - 20(6). - S. 403-419. [in Russian]

12. Mkrtumyan A. M. Effektivnyy i bezopasnyy kontrol' glikemii u bol'nyh saharnym diabetom 2 tipa pri primenenii fiksirovannoy kombinatsii peroral'nyh saharosnizhayushchih preparatov [Fixed combination of oral antidiabetics for the eff ective and safe glycemic control in type 2 diabetic patients] / A. M. Mkrtumyan // Endokrinologiya. [Endocrinology] - 2013. -№2. - S. 14-19. [in Russian]

13. Ametov A. S. Rannyaya kombinirovannaya terapiya pri saharnom diabete 2 tipa [Early combination therapy for type 2 diabetes]/ A. S. Ametov, E. V. Karpova // Saharnyy diabet [Diabetes mellitus]. - 2011. - №3. - S. 80-83. [in Russian]

Репаглинид и метформин. Тиазолидиндионы

Репаглинид — недавно появившийся препарат не из группы сульфонилмочевинов, блокирующий Iк(атф) и, возможно, другие мишени панкреатических (3-клеток. Репаглинид быстро всасывается, его T1/2 составляет приблизительно 1 час. Он метаболизируется CYP3A4 и выводится с калом. Репаглинид принимают за 15-30 мин до еды, его эффект снижения уровня глюкозы сходен с действием препаратов сульфонилмочевины.

Метформин — наиболее часто применяемый препарат из подгруппы бигуанидов. Бигуаниды — синтетические аналоги антидиабетических растительных препаратов, используемых в Южной Европе. Первый бигуанид (фенформин) вызывал серьезный лактат-ацидоз, поэтому препарат больше не применяют. Метформин не приводит к тяжелым формам этого побочного эффекта. Метформин увеличивает чувствительность к инсулину различных тканей, особенно печени, где под действием препарата уменьшается печеночный гликонеогенез (механизм этого эффекта пока не ясен).

Т1/2 метформина составляет 6 час, препарат выводится исключительно почками. Из-за риска метаболического ацидоза метформин противопоказан пациентам с почечной недостаточностью, дисфункцией печени, застойной сердечной недостаточностью и при назначении рентгенологических обследований с контрастными веществами. Метформин имеет узкий терапевтический индекс, т.к. минимально эффективная доза для большинства пациентов — 1500 мг/сут, а максимальная — 1 г 2 раза в день или 850 мг 3 раза в день. Принимать метформин следует с пищей, контролировать его дозировку необходимо каждые 2 нед, начиная с низкой стартовой дозы (например, 500 мг 2 раза в день).

Метформин имеет три преимущества перед другими пероральными средствами: (1) не вызывает увеличение массы тела; (2) не вызывает гипогликемию; (3) снижает риск микроангиопатий (почечных, ретинальных, нейрональных) и макроангиопатий (инфаркта миокарда). По этим причинам метформин является препаратом выбора для больных диабетом II типа и ожирением. Гипогликемическое действие метформина сходно с действием препаратов сульфонилмочевины, совместное использование бигуанидов с препаратами сульфонилмочевины может дать хороший эффект.

Тиазолидиндионы (TZD) — новый класс антидиабетических средств, которые действуют как агонисты рецепторов активации пролиферации пероксисом у-подкласса (PPAR-y). PPAR — это лигандактивируемые факторы транскрипции, сходные с семейством тиреоидных и стероидных рецепторов. Поскольку эндогенный лиганд этих рецепторов пока неизвестен, их называют орфанными («сиротскими») рецепторами.

В настоящее время в клинической практике используют TZD (розиглитазон, пиоглитазон), вызывающие усиление действия инсулина на скелетные мышцы, жировые ткани и печень. Это приводит к увеличению доставки глюкозы в ткани и уменьшению гликонеогенеза в печени. Периоды полувыведения розиглитазона (3-4 час) и пиоглитазона (3-7 час) достаточно короткие, тем не менее их введение 1-2 раза в день оказывает необходимый терапевтический эффект. Для достижения стабильного фармакодинамического эффекта нужно несколько недель. Как лекарственное средство, понижающие уровень глюкозы, TZD менее эффективны, чем метформин или сульфаниламиды.

К преимуществам TZD относятся легкость подбора дневной дозы, низкий гипогликемический потенциал и способность увеличивать холестерин ЛПВП. Результатов долгосрочных исследований влияния на сердечно-сосудистую систему пока нет, однако известно, что низкий уровень холестерина ЛПВП — это общая особенность дислипидемии и заболеваний коронарных артерий при диабете II типа. TZD могут вызывать увеличение массы тела и объема крови, что усиливает застойную сердечную недостаточность. Первый препарат этого класса (троглитазон) был снят с производства из-за токсичности для печени, но у лекарств, применяемых в настоящее время, гепатотоксичность не наблюдается.

Ингибиторы кишечной а-глюкозидазы (акарбоза, митлиголь) обеспечивают альтернативную стратегию в лечении диабета II типа, уменьшая поглощение глюкозы. Ингибиторы а-глюкозидазы менее эффективны, чем другие пероральные препараты, но полезны для пациентов с преобладающей послеобеденной гипергликемией. Препараты принимают непосредственно перед едой, они выводятся кишечником без значительного системного всасывания. Из-за нарушенной абсорбции глюкозы и повышенной ее доставки в ободочную кишку ингибиторы кишечной а-глюкозидазы часто вызывают метеоризм и спастические боли в области желудка.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Новое в лекарственной терапии сахарного диабета 2-го типа с избыточной массой тела

Резюме. Согласно преобладающему мнению, оптимальным для предупреждения осложнений сахарного диабета 2-го типа является уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) в пределах 6,5–7,5% (48–58 ммоль/моль), что приблизительно соответствует уровню глюкозы натощак 100–125 мг/дл (5,6–6,9 ммоль/л) и постпрандиальному уровню глюкозы 140–199 мг/дл (7,8–11,0 ммоль/л).

Консенсус Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD) содержит рекомендации целевых уровней HbA1c, где отмечается необходимость поддержания уровня 7,5% (Laakso M., Cederberg H., 2012; Pfeiffer A.F.H., Klein H.H., 2014).

На раннем этапе после дебюта сахарного диабета 2-го типа (СД2) с избыточной массой тела обычно назначают метформин вместе с модификацией образа жизни. Метформин подавляет продукцию глюкозы печенью и улучшает чувствительность мышечной ткани к инсулину. Среди положительных эффектов метформина отмечали снижение аппетита, уменьшение приема пищи и массы тела, отсутствие риска гипогликемии и благоприятное воздействие на спектр липидов крови (Pfeiffer A.F.H., Klein H.H., 2014; Domecq J.P. et al., 2015). Таким образом, метформин показан при СД2 с ожирением, но оказывает благоприятное действие также у пациентов с нормальной массой тела. В рамках комбинированной терапии метформин позволяет снизить дозы других препаратов (инсулин, производные сульфонилмочевины, тиазолидиндионы) и достичь лучшего гликемического контроля, что, в конечном счете, способствует стабилизации или уменьшению массы тела. Однако не все исследования подтверждают уменьшение массы тела при долговременном приеме метформина, препарат иногда классифицируют как нейтральный в отношении набора массы тела (Esquivel M.A., Lansang M.C., 2017; Hamdy O. et al, 2018). Основным противопоказанием к применению метформина служит снижение клубочковой фильтрации в связи с риском лактатацидоза. Противопоказания к приему метформина включают состояния, сопровождающиеся гипоксией, риск метаболического ацидоза (голодание), тяжелые заболевания печени (Pfeiffer A.F.H., Klein H.H., 2014).

При наличии противопоказаний к приему метформина и его непереносимости назначают другие препараты. В течение десятилетий применяли производные сульфонилмочевины. Среди их недостатков отмечают риск гипогликемии (в особенности у лиц пожилого возраста и при наличии сопутствующих заболеваний), а также увеличение массы тела. Глиниды (например репаглинид) оказывают более кратковременное действие, чем препараты сульфонилмочевины. Механизм влияния и спектр побочных эффектов препаратов обеих групп сходны, в частности отмечают тенденцию к увеличению массы тела. Глиниды принимают во время еды, что позволяет соблюдать более либеральный режим питания. Репаглинид можно использовать в условиях выраженной почечной недостаточности.

Препараты класса тиазолидиндионов (пиоглитазон) снижают инсулинорезистентность тканей, их применение сопровождается низким риском возникновения гипогликемии. Пиоглитазон можно принимать при выраженной почечной недостаточности. Недостатком этого препарата является увеличение массы тела и задержка жидкости, что нежелательно, в особенности при сердечной недостаточности. Также сообщалось о повышенном риске переломов костей (Pfeiffer A.F.H., Klein H.H., 2014; Древаль А.В. и соавт., 2018).

Ингибиторы дипептидилпептидазы (ДПП)-4 (глиптины) тормозят деградацию глюкагоноподобного пептида (ГПП)-1, который стимулирует секрецию инсулина и подавляет синтез глюкагона. Ингибиторы ДПП-4 не повышают риск гипогликемии и не оказывают значительного воздействия на массу тела. Препараты этой группы можно использовать в монотерапии вместо метформина. Особенностью препарата линаглиптин является то, что он не выделяется почками и может в обычных дозах назначаться при почечной недостаточности; другие ингибиторы ДПП-4 в условиях почечной недостаточности требуют коррекции доз (Pfeiffer A.F.H., Klein H.H., 2014).

Гипогликемический эффект агонистов рецепторов ГПП-1 более выражен и продолжителен по сравнению с ингибиторами ДПП-4. Помимо гипогликемического эффекта, агонисты рецепторов ГПП-1 замедляют эвакуацию желудочного содержимого, снижают аппетит и уменьшают массу тела. Отмечали снижение смертности под действием агонистов рецепторов ГПП-1 (Monami M. et al., 2017). Среди нежелательных эффектов выявлены тошнота, метеоризм и диарея. Недостатками препаратов этой группы является подкожное введение, а также высокая стоимость. Препараты эксенатид, ликсизенатид и лираглутид вводят ежедневно. Доступна форма эксенатида пролонгированного действия, требующая введения 1 раз в неделю. Дулаглутид, альбиглутид и семаглутид также вводят подкожно 1 раз в неделю. Имеются данные о более высокой эффективности дулаглутида по сравнению с препаратами эксенатид, метформин и ситаглиптин, причем эффективность была не ниже или даже выше, чем у инсулина гларгин (Anderson J.E. et al., 2016; Jendle J. et al., 2016). Сообщалось, что семаглутид представляет собой самый эффективный противодиабетический препарат из числа предложенных в период 2013–2017 гг.; особо отмечается его эффективность в отношении уменьшения массы тела (Palanisamy S. et al., 2018; Tuchscherer R.M. et al., 2018). Проходит испытания семаглутид для перорального применения. Комбинация метформина с агонистами рецепторов ГПП-1 эффективна, сопровождается низким риском гипогликемии и способствует уменьшению массы тела; она имеет преимущество для больных СД2 с сопутствующим ожирением. При наличии противопоказаний к приему метформина агонисты рецепторов ГПП-1 можно комбинировать с производными сульфонилмочевины (Pfeiffer A.F.H., Klein H.H., 2014).

Ингибиторы НГЛТ-2 (глифлозины) тормозят почечную реабсорбцию глюкозы, то есть индуцируют гликозурию, что может повысить риск урогенитальных инфекций. Осмотический диурез понижает артериальное давление, способствуя тем самым уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнений. Гипогликемический эффект препаратов этой группы уменьшается при снижении клубочковой фильтрации. Ингибиторы НГЛТ-2 можно сочетать с агонистами рецепторов ГПП-1 (отмечен благоприятный эффект этой комбинации при СД2 с ожирением), с метформином, препаратами сульфонилмочевины и инсулином (Lam K.S. et al., 2016; Scheen A.J., 2017; Consoli A. et al., 2018). Отмечены преимущества препарата канаглифлозин для представителей европеоидной и негроидной рас (Blacks and Caucasians), а эмпаглифлозина — для выходцев из Азии (Rastogi A., Bhansali A., 2017). S.L. Anderson, J.C. Marrs (2017) отдают предпочтение эмпаглифлозину, поскольку применение канаглифлозина ассоциировано с повышенным риском ампутаций и переломов. Следует отметить кетогенный эффект ингибиторов НГЛТ-2 вследствие переключения с углеводов на жиры в качестве источника энергии (Gupta L. et al., 2017; Vallon V., Thomson S.C., 2017). Подобное действие оказывает низкоуглеводная высокожировая диета (НВД), которую при содержании углеводов

Если монотерапия не снижает HbA1c до целевого уровня, возникают показания к комбинированной терапии. Возможные преимущества и недостатки того или иного лечения необходимо обсудить с пациентом. Комбинация метформина с препаратами сульфонилмочевины или репаглинидом обладает выраженным гипогликемическим действием; к недостаткам данной комбинации относится риск гипогликемии и увеличения массы тела, а также, возможно, риск сердечно-сосудистых осложнений. Применение ингибиторов ДПП-4 не повышает риск возникновения гипогликемии. Эти препараты, а также агонисты рецепторов ГПП-1, можно сочетать с метформином. Сообщалось также об уменьшении массы тела при сочетанном применении метформина с препаратами орлистат (ингибитор кишечных липаз) или сибутрамин, обладающим анорексигенным действием (Аметов А.С., Прудникова М.А., 2017). Обзор лекарственных средств (в том числе противодиабетических), влияющих на массу тела, представлен J.P. Domecq и соавторами (2015).

При недостаточной эффективности к комбинации из двух препаратов можно добавить третий, однако преимущества и недостатки тройных комбинаций изучены недостаточно. Следующим этапом является подключение инсулина, применение которого выходит за рамки настоящего обзора. Комбинация из трех препаратов (например метформин, ингибитор ДПП-4 и пиоглитазон) имеет преимущество перед схемами с применением инсулина для водителей транспортных средств, поскольку снижает риск гипогликемических состояний. Подобную комбинацию можно рекомендовать пациентам, которые, несмотря на показания, отказываются от инъекций инсулина. В таких случаях рекомендуется тщательное наблюдение.

Заключение

Для лечения больных СД2 с избыточной массой тела предпочтительны препараты, способствующие катаболизму жировых депо. Наряду с широко применяемым метформином, необходимо назвать следующие группы лекарственных средств:

Агонисты рецепторов ГПП-1 повышают секрецию инсулина, снижают аппетит и моторику пищеварительного тракта, способствуют уменьшению массы тела.
Ингибиторы НГЛТ-2 уменьшают почечную реабсорбцию глюкозы, выводят глюкозу (и калории) с мочой, вызывают осмотический диурез, снижают артериальное давление и способствуют уменьшению массы тела.
Аналогичного влияния на массу тела можно ожидать от ингибиторов кишечной альфа-глюкозидазы, тормозящих переваривание и всасывание углеводов в кишечнике.

В заключение отметим, что осложнения у пациентов с сахарным диабетом обусловлены не только гипергликемией, но и дислипидемией, артериальной гипертензией, гиподинамией, курением и другими факторами, что указывает на важность комплексного индивидуального подхода к медикаментозной терапии, модификации образа жизни в том числе питания, физической активности и психосоциальной помощи (Laakso M., Cederberg H., 2012; Мартышин О.О., 2018).

Список использованной литературы

Клинический фармаколог в помощь эндокринологу: выбор пероральной сахароснижающей терапии

Рассмотрены подходы к сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2-го типа. Проведено сравнение препаратов — преимущества, побочные эффекты, противопоказания. Даются рекомендации по выбору терапии с учетом различных факторов.

Approaches to hypoglycemic therapy in patients with 2nd type diabetes mellitus were considered. The preparations were compared in terms of advantages, side effects, contraindications. The recommendations on therapy selection regarding different factors were given.

В настоящее время имеется широкий арсенал стационарных и амбулаторных средств, способных воздействовать практически на все известные звенья патогенеза сахарного диабета (СД) 2-го типа. Существует множество их классификаций, среди которых разделение по основному эффекту, по точкам приложения, по механизму действия, по длительности и т. д.

Выделяют гипогликемические средства и антигипергликемические средства. Целью гипогликемических препаратов (производные сульфонилмочевины и меглитиниды) является стимуляция синтеза эндогенного инсулина, в результате чего среди положительных сторон лечения происходят и отрицательные события: прибавка в весе и увеличение риска развития гипогликемических состояний.

Антигипергликемические препараты (ингибиторы α-глюкозидаз, бигуаниды, тиазолидиндионы, инкретиномиметики) улучшают периферическую утилизацию глюкозы, но не оказывают стимулирующего действия на β-клетки поджелудочной железы. Благодаря этому уровень инсулина в крови не повышается и снижения глюкозы в крови ниже нормы не происходит [1].

Сахароснижающие средства, влияющие на тонкую кишку, препятствуют полному всасыванию углеводов в кишечнике за счет ингибирования ферментов α-глюкозидаз, влияющих на поджелудочную железу (секретогены), — заставляют ее β-клетки выделять эндогенный инсулин, а влияющие на гепатоциты, жировую и другие периферические ткани (сенситайзеры) — увеличивают чувствительность органов-мишеней к инсулину.

Примерами секретогенных сахароснижающих лекарственных средств являются препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глимепирид) и прандиальные регуляторы глюкозы — меглитиниды (натеглинид, репаглинид). Сенситайзеры представлены бигуанидами (метформин) и тиазолидиндионами (пиоглитазон, росиглитазон).

Относительно новым классом сахароснижающих препаратов являются инкретиномиметики (вилдаглиптин, саксаглиптин, эксенатид, лираглутид), инсулинотропное действие которых является глюкозозависимым и реализуется только при повышенном уровне гликемии. При достижении нормогликемии концентрация инсулина возвращается к базальному уровню, что способствует снижению риска развития гипогликемии на фоне приема данных лекарственных средств. Механизм действия этих препаратов является глюкозозависимым и не нарушает нормального глюкагонового ответа на гипогликемию [2]. Основные классы пероральных сахароснижающих препаратов и механизмы их действия представлены в табл. 1 и на рис. 1.

Перед читателем десятки наименований лекарственных средств, принадлежащих к разным фармакологическим группам, обладающим своим механизмом действия, доказательной базой и стоимостью. При таком обилии лекарств, в рамках короткого режима общения с пациентом, а также в условиях коморбидности и вынужденной полипрагмазии, выбор нужного медикамента в адекватном режиме дозирования сделать очень нелегко — практически невозможно, что диктует необходимость в обозначении клинико-фармакологических ниш данных препаратов, а также их преимуществ и недостатков (рис. 2–8).

Ингибиторы a-глюкозидазы должны применяться в основном с целью профилактики сахарного диабета 2-го типа у пациентов с начальными проявлениями инсулинорезистентности. Кроме того, они являются препаратами выбора для лиц с предиабетом, сопровождающимся именно постпрандиальной гипергликемией при нормальных тощаковых уровнях (снижение уровня HbA_1c на 0,5–0,8%).

Показаниями для назначения глинидов являются сахарный диабет 2-го типа при неэффективности диеты и физических нагрузок. Также они предназначены для преимущественного снижения постпрандиальной гипергликемии (снижение уровня HbA_1c на 0,5–1,5%).

Клиническая ниша для назначения глитазонов (тиазолидиндионов) сводится к сахарному диабету 2-го типа, в качестве монотерапии или в комбинации с препаратом сульфонилмочевины, бигуанидами или инсулином при отсутствии эффекта от диетотерапии, физических упражнений и монотерапии одним из вышеперечисленных средств (снижение уровня HbA_1c на 0,5–1,4%).

Бигуаниды являются препаратами выбора как для лиц с предиабетом, сопровождающимся тощаковой гипергликемией и с нормальным уровнем сахара после еды, что косвенно свидетельствует об инсулинорезистентности, так и для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Их назначение возможно в виде монотерапии и в комбинациях прежде всего с секретогенами (когда последние не дают полной коррекции гипергликемии) и с инсулином (при наличии инсулинорезистентности) (снижение уровня HbA_1c на 1–2%).

Назначение производных сульфанилмочевины, как правило, ассоциировано с наличием СД 2-го типа в тех случаях, когда диета и физические нагрузки, назначение ингибиторов α-глюкозидаз и бигуанидов оказались неэффективными (снижение уровня HbA_1c на 1–2%).

Препараты с инкретиновой активностью (рис. 7), влияющие преимущественно на ГПП1, назначаются при СД 2-го типа в качестве дополнения к терапии бигуанидами, производными сульфонилмочевины, тиазолидиндионами в случае неадекватного гликемического контроля (снижение уровня HbA_1c на 0,8–1,8%).

Другая разновидность инкретиномиметиков — препараты, влияющие на ДПП4 (рис. 8), которые целесообразно назначать при сахарном диабете 2-го типа в качестве монотерапии в сочетании с диетотерапией и физическими упражнениями; в комбинации с бигуанидами в качестве начальной медикаментозной терапии при недостаточной эффективности диетотерапии и физических упражнений; а также в составе двухкомпонентной комбинированной терапии с бигуанидами, производными сульфонилмочевины, тиазолидиндионами или инсулином в случае неэффективности диетотерапии, физических упражнений и монотерапии этими препаратами (снижение уровня HbA1c на 0,5–1,0%).

Механизм действия ингибиторов ДПП4 максимально приближен к естественным процессам, происходящим в здоровом человеческом организме. Под их действием происходит уменьшение частоты защитных перекусов, которые пациенты употребляют во избежание гипогликемий, уменьшение всасывания жира из кишечника, повышение расхода энергии, а также повышение окисления липидов во время приема пищи [3]. Кроме того, при СД в результате повышенного апоптоза β-клетки теряют свою массу, что выражается в значительных нарушениях их функций, основной из которых является синтез инсулина. Физиологичное действие данной группы препаратов поддерживает жизнеспособность β-клеток поджелудочной железы, увеличивает их массу на 75% и на 65% уменьшает апоптоз [4]. Сравнение основных представителей ингибиторов ДПП4 представлено в табл. 2.

Сердечно-сосудистые эффекты ингибиторов ДПП4 сводятся к уменьшению ремоделирования миокарда, улучшению функции эндотелия, снижению атерогенных фракций липопротеидов, снижению артериального давления (АД), уменьшению симптомов недостаточности кровообращения, защите миокарда от ишемии, а также к функциональному восстановлению миокарда после ишемии и увеличению числа рецепторов к инсулину в кардиомиоцитах [5]. Кардиометаболизм ингибиторов ДПП4 представлен в табл. 3.

Сводные данные, отражающие преимущества и недостатки основных классов сахароснижающих препаратов, представлены в табл. 4.

Как видно из представленной таблицы:

при сердечно-сосудистых заболеваниях пациентам следует избегать препаратов с высокой вероятностью развития гипогликемии, которая может оказаться весьма опасной для них;
больным с избыточной массой тела необходимо назначать сахароснижающие препараты, не способствующие дальнейшей прибавке веса;
при лечении женщин детородного возраста следует принимать во внимание возможность беременности, при которой таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны;
все таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны лицам с диабетическим кетоацидозом;
у больных алкогольной висцеропатией и циррозом печени выбор сахароснижающей терапии должен основываться на особенностях метаболизма препарата, а также длительности его действия;
у пациентов с ХБП (в т. ч. в результате диабетической нефропатии) коррекцию гликемии следует осуществлять под контролем скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Невозможность поддержания компенсации углеводного обмена у пациентов на монотерапии, а также высокий риск развития острых и хронических осложнений сахарного диабета у коморбидных больных являются достаточными основаниями для проведения комбинированного лечения. В случае комбинированной сахароснижающей терапии улучшение эффективности лечения является следствием сложения механизмов действия препаратов (например, секретогенов и сенситайзеров) [6]. Комбинированная терапия сопровождается улучшением качества жизни больных и хорошо переносится ими, что связано с параллельным воздействием на разные звенья патогенеза СД и с уменьшением количества одномоментного приема таблетированных препаратов при одновременном улучшении компенсации углеводного обмена (рис. 9).

Однако эволюция пероральных сахароснижающих средств продолжается — еще в ноябре 2012 г. в Европе был одобрен первый представитель новейшего класса пероральных ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) — дапаглифлозин, а в марте 2013 г. Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (Food and Drug Administration, FDA) одобрило канаглифлозин для лечения взрослых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. В американские, европейские и азиатские регуляторные органы также поданы заявки на регистрацию эмпаглифлозина, ипраглифлозина и лузеоглифлозина, масштабные исследования которых продолжаются в настоящее время.

Механизм их действия заключается в следующем. Из-за активной системы реабсорбции эта глюкоза практически полностью реабсорбируется в проксимальном канальце нефрона. Моча, поступающая в петлю Генле, свободна от глюкозы. Повышение концентрации глюкозы в плазме крови приводит к увеличению ее фильтрации в клубочках. При увеличении скорости поступления глюкозы в проксимальный каналец выше 260–350 мг/мин/1,73 м 2 , например у пациентов с СД, избыток глюкозы превышает реабсорбтивный потенциал, и она начинает выделяться с мочой. У здорового взрослого человека это соответствует концентрации глюкозы в крови около 10–11 ммоль/л (180–200 мг/дл). Поскольку глюкоза не способна свободно проникать через клеточную мембрану, то во всасывании ее в кишечнике и реабсорбции в почках участвуют натрийзависимые переносчики глюкозы (SGLT1 и 2) [7]. Соответственно, ингибиторы SGLT снижают концентрацию глюкозы в крови за счет стимуляции ее выведения с мочой.

Клинико-фармакологические ниши данного класса препаратов расставит время, а ответы на многие вопросы должны развеять результаты клинических исследований этих лекарств, однако уже сегодня не вызывает сомнений постулат, гласящий о том, что, выбирая сахароснижающий препарат, врачу необходимо помнить, что в каждом конкретном случае адекватная терапия СД возможна только при учете возраста, пола, гендерных особенностей, массы тела пациента, а также этиологических и патогенетических механизмов развития заболевания.

Литература

А. С. Скотников* , 1 , кандидат медицинских наук
М. Г. Селезнёва**

* ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва
** ГБУЗ ГКБ № 5 ДЗМ, Москва

РЕПАГЛИНИД (REPAGLINIDE) ОПИСАНИЕ

Пероральное гипогликемическое средство. Быстро снижает уровень глюкозы в крови путем стимуляции высвобождения инсулина из функционирующих β-клеток поджелудочной железы. Механизм действия связан со способностью блокировать АТФ-зависимые каналы в мембранах β-клеток за счет воздействия на специфические рецепторы, что приводит к деполяризации клеток и открытию кальциевых каналов. В результате повышенный приток кальция индуцирует секрецию инсулина β-клетками.

После приема репаглинида инсулинотропный ответ на прием пищи наблюдается в течение 30 мин, что приводит к снижению уровня глюкозы в крови. В периоды между приемами пищи не отмечается повышения концентрации инсулина. У больных с сахарным диабетом 2 типа (инсулиннезависимым) при приеме репаглинида в дозах от 500 мкг до 4 мг отмечается дозозависимое снижение уровня глюкозы в крови.

Фармакокинетика

После приема внутрь репаглинид быстро абсорбируется из ЖКТ, при этом C max достигается через 1 ч после приема, затем уровень репаглинида в плазме быстро снижается и через 4 ч становится очень низким. Не было отмечено клинически значимых различий фармакокинетических параметров репаглинида при его приеме непосредственно перед приемом пищи, за 15 и 30 мин до еды или натощак.

Связывание с белками плазмы составляет более 90%.

V d составляет 30 л (что согласуется с распределением в межклеточной жидкости).

Репаглинид почти полностью биотрансформируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Репаглинид и его метаболиты выводятся преимущественно с желчью, менее 8% - с мочой (в виде метаболитов), менее 1% - с калом (в неизмененном виде). T 1/2 составляет около 1 ч.

Показания активного вещества РЕПАГЛИНИД

Сахарный диабет 2 типа (при неэффективности диетотерапии, снижения массы тела и физических нагрузок) в монотерапии или в комбинации с метформином или тиазолидиндионами в случаях, когда не удается добиться удовлетворительного контроля гликемии с помощью монотерапии репаглинидом, метформином или тиазолидиндионами.

Режим дозирования

Внутрь. Применяют в качестве дополнения к диете и физическим нагрузкам для снижения концентрации глюкозы в крови. Режим дозирования устанавливают индивидуально, подбирая дозу с целью оптимизации уровня глюкозы.

Рекомендуемая начальная суточная доза составляет 0.5 мг. Средняя суточная доза - 12 мг. Максимальная суточная доза - 16 мг.

Побочное действие

Со стороны иммунной системы : очень редко - реакции генерализованной гиперчувствительности; частота неизвестна - зуд, кожная сыпь, крапивница.

Со стороны обмена веществ: часто - гипогликемия; частота неизвестна - гипогликемическая кома, гипогликемия с потерей сознания.

Со стороны органа зрения: очень редко - нарушения зрения, особенно на начальном этапе терапии (обычно преходящие).

Со стороны пищеварительной системы: часто - боль в животе, диарея; очень редко - рвота, запор; частота неизвестна - тошнота, панкреатит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: повышение активности "печеночных" ферментов, тяжелые нарушения функции печени, включая гепатит и желтуху.

Прочие: частота неизвестна - алопеция, гемолитическая анемия, синдром Стивенса-Джонсона.

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к репаглиниду; сахарный диабет 1 типа, диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома и кома; инфекционные заболевания, большие хирургические вмешательства и другие состояния, требующие проведения инсулинотерапии; тяжелое нарушение функции печени; одновременное применение гемфиброзила; беременность, период грудного вскармливания; возраст до 18 лет и старше 75 лет.

С осторожностью: при нарушениях функции печени легкой и средней степени, лихорадочном синдроме, хронической почечной недостаточности, алкоголизме, общем тяжелом состоянии, неполноценном питании.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение репаглинида при беременности противопоказано. При необходимости применения в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Применение при нарушениях функции печени

Противопоказан при тяжелых нарушениях функции печени. С осторожностью следует применять при нарушениях функции печени легкой и средней степени.

Применение при нарушениях функции почек

С осторожностью следует применять при хронической почечной недостаточности,

Применение у детей

Противопоказано применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет, в связи с отсутствием достаточного объема данных по безопасности и эффективности репаглинида у этой группы пациентов.

Применение у пожилых пациентов

Противопоказано применение у пациентов старше 75 лет, в связи с отсутствием достаточного объема данных по безопасности и эффективности репаглинида у этой группы пациентов.

Особые указания

Репаглинид показан при неудовлетворительном контроле гликемии и сохранении симптомов сахарного диабета на фоне диетотерапии и физических упражнений.

При заболеваниях печени или почек, обширных оперативных вмешательствах, недавно перенесенного заболевания или инфекции возможно уменьшение эффективности репаглинида.

Необходимо регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови натощак и после приема пищи. Следует предупредить пациента о повышенном риске возникновения гипогликемии в случаях употребления алкоголя, приема НПВП, а также при голодании.

У ослабленных больных или у пациентов пониженного питания репаглинид следует принимать в минимальных начальной и поддерживающей дозах. Для предупреждения гипогликемических реакций у этой категории пациентов дозу следует подбирать с осторожностью.

Возникающие гипогликемические состояния обычно являются реакциями средней степени тяжести и легко купируются приемом углеводов. При тяжелых состояниях может возникнуть необходимость в/в введения глюкозы. Вероятность развития таких реакций зависит от дозы, особенностей питания, интенсивности физических нагрузок, стресса.

Следует учитывать, что бета-адреноблокаторы могут маскировать симптомы гипогликемии.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

В период применения репаглинида пациентам следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и механизмами, а также при занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Лекарственное взаимодействие

Усиление гипогликемического эффекта репаглинида возможно при одновременном применении гемфиброзила, триметоприма, рифампицина, кларитромицина, кетоконазола, итраконазола, циклоспорина, деферазирокса, клопидогрела, ингибиторов МАО, неселективных бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, салицилатов, НПВС, октреотида, анаболических стероидов, этанола.

Уменьшение гипогликемического эффекта репаглинида возможно при одновременном применении гормональных контрацептивов для приема внутрь, тиазидных диуретиков, ГКС, даназола, тиреоидных гормонов, симпатомиметиков (при назначении или отмене этих препаратов необходимо тщательно контролировать состояние углеводного обмена).

При одновременном применении репаглинида с препаратами, которые в основном выводятся с желчью, следует учитывать возможность потенциального взаимодействия между ними.

Информация о препаратах, отпускаемых по рецепту, размещенная на сайте, предназначена только для специалистов. Информация, содержащаяся на сайте, не должна использоваться пациентами для принятия самостоятельного решения о применении представленных лекарственных препаратов и не может служить заменой очной консультации врача.

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-79153 выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 15 сентября 2020 года.

Читайте также:

Репаглинид и метформин. Тиазолидиндионы

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Сорокина Ю.А., Гаврилова Д.М., Копылова М.В., Барсук А.Л.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Сорокина Ю.А., Гаврилова Д.М., Копылова М.В., Барсук А.Л.

FIXED COMBINATIONS FOR SUGAR-DECREASING PREPARATIONS: APPLICATION STANDARDS IN THE RUSSIAN FEDERATION, USA AND EUROPE

Текст научной работы на тему «Фиксированные комбинации сахароснижающих препаратов: стандарты применения в РФ, США и Европе»

Репаглинид и метформин. Тиазолидиндионы

Репаглинид и метформин. Тиазолидиндионы

Новое в лекарственной терапии сахарного диабета 2-го типа с избыточной массой тела

Заключение

Список использованной литературы

Клинический фармаколог в помощь эндокринологу: выбор пероральной сахароснижающей терапии

РЕПАГЛИНИД (REPAGLINIDE) ОПИСАНИЕ

Фармакокинетика

Показания активного вещества РЕПАГЛИНИД

Режим дозирования

Побочное действие

Противопоказания к применению

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Применение у детей

Применение у пожилых пациентов

Особые указания

Лекарственное взаимодействие