Решетчатый лабиринт Топография решетчатого лабиринта Слизистая околоносовых пазух Кровоснабжение околоносовых пазух Иннервация околоносовых пазух

Обновлено: 25.04.2024

Одним из проявлений хронического синусита является такое заболевание, как кистовидное растяжение воздухоносной пазухи носа с гнойным содержимым (пиоцеле). Чаще всего кистовидными растяжениями поражаются лобные пазухи и реже решетчатый лабиринт, клиновидные и верхнечелюстные пазухи. Кистовидные растяжения околоносовых пазух характеризуются как накоплением содержимого в пазухах, так и растяжением их костных стенок в основном вследствие нарушения оттока через естественные соустья, хотя могут быть и другие причины возникновения данной патологии, такие как травмы, в том числе и предшествующие хирургические вмешательства. Содержимое растянутой пазухи может быть слизистым (мукоцеле), гнойным (пиоцеле), а в некоторых случаях может содержаться воздух (пневмоцеле). Как правило, клинические симптомы проявляются через длительное время из-за медленного роста, при достижении больших размеров и, впоследствии, поражении окружающих органов, что практически исключает раннюю диагностику. Даже при проявлении явной симптоматики необходимо проводить детальную дифференциальную диагностику с иными объемными процессами, включая в особенности злокачественные новообразования. В данной работе приводится клинический случай пиоцеле решетчатого лабиринта с переходом на носовую перегородку.

1. Аллахвердиев С.А. Выбор оптимального хирургического доступа при кистах верхнечелюстных пазух: дис. . канд. мед. наук. Москва, 2010. 84 с.

2. Насыров В.А., Сулайманов Ж.С., Турапова Ж.М. Пиоцеле лобной пазухи // Международный студенческий научный вестник. 2018. № 1. С. 20.

3. Marambaia O., Gomes A.M., Marambaia P.P. et al. Tratamento endoscоpico das mucoceles frontoetmoidais. Rev Bras Otorrinoloaringol. 2008. 74(Supl).

4. Tinoco P., Pereira J.C., Lourenсo Filho R.C. et al. Tratamento nasoendoscópico da mucocele de seio esfenoidal. Arq. Int. Otorrinolaringol. 2009. № 13. Р. 336–339.

5. Cavazza S., Bocciolini C., Laudadio P. et al. Two anomalous localizations of mucocele: clinical presentation and retrospective review. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007. № 27. Р. 208211.

6. Лихачев А.Г. Заболевания верхних дыхательных путей: многотомное руководство по оториноларингологии. М., 1963. Т. IV. 558 с.

7. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. 3-е изд., доп. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. 750 с.

8. Насыров В.А., Исламов И.М., Солодченко Н.В. Пиомукоцеле лобной пазухи // Медицинский журнал Астаны. 2016. № 1. С. 174–177.

Актуальность проблемы обусловлена сложностью диагностики больных с кистовидными растяжениями из-за отсутствия клиники на ранних этапах заболевания и аналогичностью с другими объемными процессами при достижении больших размеров.

Кисты околоносовых пазух являются одними из наиболее часто встречающихся негнойных заболеваний в ЛОР-практике. Они составляют 3,9 % в структуре общей ЛОР-патологии и 12,6 %. всех хронических поражений [1]. Кисты околоносовых пазух подразделяются на ретенционные (истинные) и кистовидные растяжения (ложные). К ложным кистам относятся так называемые кистовидные растяжения пазух, которые представляют собой скопление слизи (мукоцеле), гноя (пиоцеле) или воздуха (пневмоцеле) и дескваматированного эпителия в пазухе с растяжением его стенок [2, 3].

Кистовидные растяжения околоносовых пазух встречаются преимущественно в лобных пазухах (от 60 % до 65 %) [3], но также могут поражать решетчатый лабиринт (от 20 % до 25 %), верхнечелюстные (10 %) и клиновидные пазухи (от 1 % до 2 %) [4, 5]. На начальном этапе развития муко-, пио- целе может протекать без каких-либо клинических признаков. Кроме того диагноз может быть впервые выставлен при скрининговом обследовании. По мере прогрессирования патологического процесса, клиническая картина постепенно расширяется и становится более выраженной.

Цель исследования: на конкретном клиническом случае показать особенности диагностики на этапе обследования и оптимального лечения больного с пиоцеле решетчатого лабиринта.

Материалы и методы исследования

Больному М., 60 лет, с пиоцеле решетчатого лабиринта проводился такой метод диагностики, как мультиспиральная компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух, с последующим гистологическим исследованием послепоперацинного материала после хирургического лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Несмотря на доброкачественность, экспансивный характер муко-, пиоцеле может привести к деструкции костей пазух носа по мере давления и последующему разрушению кости, что приводит к сдавливанию смежных структур [5]. В прогнозе первостепенное значение имеет ранняя диагностика. В большинстве случаев заболеваемость кистовидным растяжением пазухи встречается в возрасте 30–40 лет, но могут встречаться и в любом возрасте, вне зависимости от пола. Такое заболевание редко наблюдается в детском возрасте, за исключением больных с предрасполагающими факторами для обструкции выводных протоков пазух, таких как травма, хирургические манипуляции, хронический синусит, аллергия или кистозный фиброз [3–5].

В большинстве случаев невозможно определить локализацию первичного поражения из-за прогрессирующего остеолиза костных стенок со значительным разрушением анатомических структур, помимо вуализации других пазух, вызванных обструкцией их соустий [5].

Точной этиологии и патогенеза кистовидных растяжений все еще не имеется. Они могут развиваться по мере затруднения оттока из пазух носа в полость носа [5].

Хотя роль облитерации выводного отверстия околоносовой пазухи носа в патогенезе кистовидных растяжений не вызывает сомнений, эта облитерация не является единственной причиной растяжения. Среди других факторов решающая роль принадлежит травме лицевого скелета, в частности области глазницы и корня носа. Это объясняется тем, что первые симптомы кистовидного растяжения появляются спустя некоторый, нередко весьма значительный срок после травмы [6, с. 124].

В слизистой оболочке отмечаются истончение эпителиального слоя, пролиферация, метаплазия. Вместе с этим эта слизистая оболочка не теряет сходства с нормальной, в частности в ней всегда можно обнаружить слизистые железы. Двойные стенки характерные для кист, исходящих из слизистой оболочки, обнаружить не удается. Изменения слизистой оболочки при кистозном растяжении околоносовых пазух в основном носят дегенеративный характер и в меньшей степени являются результатом воспалительных процессов там, где не присоединилась вторичная инфекция [6, с. 125].

Клиника варьирует в зависимости от пораженной области. Она, как правило, характеризуется бессимптомно развивающимся медленным течением, возможно, вызывая боль в лице, головную боль, давление на лице, обструкцию носа, зубную боль и дакриоцистит. В дальнейшем могут развиться явления конъюнктивита, светобоязнь и воспаление краев век. Зрение обычно не страдает, отсутствуют и мозговые симптомы [6, с. 125]. При присоединении инфекции мукоцеле переходит в пиоцеле и может сопровождаться синуситом, эритемой, лихорадкой и болью.

В начальных стадиях заболевания до появления видимых выпячиваний стенок пораженной пазухи поставить диагноз трудно. Выпячивание медиальной стенки глазницы (бумажной пластинки), рано развившийся экзофтальм и слезотечение чаще указывают на поражение передних отделов решетчатого лабиринта, хотя в некоторых случаях отмечается выпячивание медиальной стенки решетчатого лабиринта, достигающее перегородки. На поражение задних клеток решетчатого лабиринта указывает появление гладкого выпячивания, закрывающего хоану соответствующей половины носа. Нарушения слезооттока при поражении решетчатого лабиринта наблюдаются чаще, чем при кистовидном растяжении других пазух.

Для более точной диагностики и определения области поражения проводится мультиспиральная компьютерная томография.

Компьютерная томография предоставляет подробную информацию о структуре кости и считается методом выбора для исследования кистовидных растяжений [3, 5]. Обычно мукоцеле рассматриваются как изоденсивный или незначительно гиперденсивные участки в пазухах по отношению к мозговой ткани, но в случаях пиоцеле могут быть более плотными и расширенными по периферии изображениями. Таким образом, учитывая, что кистовидное растяжение не усиливается контрастными агентами, необходимо их дифференцировать с новообразованиями [4]. Соседняя структура кости реконструируется с областями сгущения и деструкции [5]. Кроме того, в более хрупких областях можно наблюдать продавливание в смежные структуры.

Из всех околоносовых пазух решетчатая кость отличается наибольшим разнообразием и сложностью своего анатомического строения. Тот факт, что одно из названий пазухи – «решетчатый лабиринт», свидетельствует о сложности ее структуры и взаимоотношения с прилежащими костными структурами, огромной вариабельностью строения и индивидуальными особенностями. Компьютерная томография в аксиальной проекции дает наиболее полное представление о строении и форме решетчатой кости, так как в один срез сразу попадают все ее ячейки, бумажные и перпендикулярные пластинки. Коронарная проекция позволяет лучше оценить состояние ситовидной пластинки, остиомеатального комплекса и взаимоотношения клеток с носовыми раковинами, полостью носа и верхнечелюстными пазухами [7, с. 123–126].

При кистовидном растяжении решетчатого лабиринта лизируются костные перегородки между клетками, в результате чего несколько ячеек превращаются в одну большую кистовидную полость. Бумажная пластинка поражается всегда раньше других стенок решетчатого лабиринта. В некоторых случаях наблюдается выпячивание медиальной его стенки в полость носа, которое иногда достигает перегородки и даже вызывает узуру последней. Некоторые авторы считают характерным для кистовидного растяжения решетчатого лабиринта его распространение в сторону носовой полости.

В некоторых случаях в результате развития мукоцеле решетчатого лабиринта наблюдается расширение носовых костей. В процессе роста кистовидное расширение решетчатого лабиринта может распространяться и в лобную пазуху. В этом случае иногда образуется одна общая полость. То же может произойти и в обратном случае, т.е. при распространении муко, -пиоцеле лобной пазухи в решетчатый лабиринт. В таких случаях даже во время операции трудно установить, какая пазуха явилась исходным местом образования муко-, пиоцеле – лобная или решетчатый лабиринт [6, с. 127].

Важно проводить дифференциацию между кистовидными растяжениями решетчатого лабиринта и иными объемными процессами, такими как инвертированная папиллома, кровоточащий полип, полип полости носа, остеомиелит верхней челюсти и злокачественное новообразование (таблица).

Дифференцированная диагностика кистовидных растяжений и других объемных образований

3 И 4. Клиническая анатомия носа и околоносовых пазух

Нос является начальной частью верхних дыхательных путей и делится на три отдела:

наружный нос, полость носа, околоносовые пазухи.

Наружный носпредставляет собой костно-хрящевую пирамиду, покрытую кожей. Различают следующие элементы наружного носа: корень, спинку, скаты, крылья и кончик. Стенки его образованы следующими тканями: костной, хрящевой и кожей.

Полость носа-пространство между передней черепной ямкой и полостью рта. Полость носа разделена перегородкой на правую и левую половины и имеет передние отверстия – ноздри и задние – хоаны, ведущие в носоглотку. Каждая половина носа имеет четыре стенки:Медиальная стенка, или перегородка носа, образована: четырехугольным хрящом в переднем отделе; перпендикулярной пластинкой решетчатой кости в верхнем отделе; сошником в нижнезаднем отделе.Верхняя стенкасостоит из продырявленной пластинки решетчатой кости, через которую проходят веточки обонятельного нерва и сосуды.Нижняя стенка, или дно полости носа, образована: альвеолярным отростком верхней челюсти; небным отростком верхней челюсти; горизонтальной пластинкой небной кости.Латеральная стенка, образуют следующие кости: носовая, слезная, решетчатая, основная и небная. На внутренней поверхности латеральной стенки расположены три костных выступа – носовые раковины, под ними расположены соответствующие носовые ходы – верхний, средний и нижний. Пространство между перегородкой носа и краями носовых раковин образует общий носовой ход. У детей раннего возраста нижняя носовая раковина плотно прилегает к дну полости носа, что приводит к полному выключению носового дыхания даже при незначительном воспалении слизистой.в нижний носовой ходоткрывается выводное отверстие носослезного канала, задержка его открытия приводит к нарушению оттока слез, кистозному расширению канала и сужению носовых ходов у новорожденных;в средний носовой ходоткрывается верхнечелюстная пазуха, в передневерхнем отделе – канал лобной пазухи, в средней части хода – передние и средние клетки решетчатой кости;в верхний носовой ходоткрывается клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта. Носовую полость можно разделить на три области: преддверие, дыхательную и обонятельную.

Верхнечелюстная пазуха, (она же гайморова)расположенная в теле верхнечелюстной кости, представляет собой пирамиду неправильной формы размером от 15 до20 см3.

Передняя стенкапазухи имеет углубление, называемоесобачьей ямкой. В этой области обычно производится вскрытие пазухи.

Медиальная стенкаявляется латеральной стенкой полости носа и содержит в области среднего носового хода естественное выводное отверстие. Оно расположено почти под крышей пазухи, что затрудняет отток содержимого и способствует развитию застойных воспалительных процессов.

Верхняя стенкапазухи представляет одновременно нижнюю стенку глазницы. Она достаточно тонкая, часто имеет костные незаращения, что способствует развитию внутриглазничных осложнений.

Нижняя стенкаобразована альвеолярным отростком верхней челюсти и обычно занимает пространство от второго премоляра до второго моляра. Низкое положение дна пазухи способствует близкому расположению корней зубов к полости пазухи. В некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в просвет пазухи и лишь прикрыты слизистой оболочкой, что может содействовать развитию одонтогенного инфицирования пазухи, попаданию пломбировочного материала в полость пазухи или образованию стойкого перфоративного отверстия при удалении зуба.

Задняя стенкапазухи толстая, граничит с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой.

Лобная пазуханаходится в толще лобной кости и имеет четыре стенки:

1.нижнюю глазничную – самую тонкую,

2.переднюю – самую толстую до 5-8 мм,

3.заднюю, отделяющую пазуху от передней черепной ямки, и

Лобная пазуха сообщается с полостью носа при помощи тонкого извилистого канала, который открывается в передний отдел среднего носового хода. Величина пазухи колеблется от 3 до 5 см3, а в 10-15% случаев она может отсутствовать.

Решетчатый лабиринтрасположен между глазницей и полостью носа и состоит из 5-20 воздухоносных ячеек, каждая из которых имеет свои выводные отверстия в полость носа. Различают три группы ячеек: передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в верхний носовой ход.

Клиновидная, или основная, пазуха расположена в теле клиновидной кости, разделена перегородкой на две половины, имеющие самостоятельный выход в область верхнего носового хода. Вблизи клиновидной пазухи расположены кавернозный синус, сонная артерия, перекрест зрительных нервов, гипофиз. Вследствие этого воспалительный процесс клиновидной пазухи представляет серьезную опасность.

Особенности строения околоносовых пазух в детском возрасте

У новорожденных имеется только две пазухи: верхнечелюстная пазуха и решетчатый лабиринт.

Верхнечелюстная пазуха представляет собой складку слизистой длиной около 1 см у внутреннего угла орбиты, латеральнее, под нижней стенкой глазницы, расположены два ряда зачатков молочных и постоянных зубов. К концу первого года жизни пазуха приобретает округлую форму. К 6-7 годам зубы постепенно занимают свое положение, и пазуха становится многогранной. В раннем детском возрасте ближе всего к пазухе расположен клык, в 6 лет располагаются два премоляра и моляр. К 12 годам объем пазухи увеличивается и топография приближается к норме взрослого человека. Клетки решетчатого лабиринта у новорожденных находятся в зачаточном состоянии и полностью развиваются к 14-16 годам. Лобные и клиновидные пазухи у новорожденных отсутствуют и начинают формироваться с 3-4 летнего возраста. Лобные пазухи развиваются из передних клеток решетчатого лабиринта и к 6 летнему возрасту имеют объем около 1 см3. Клиновидные пазухи формируются из клеток решетчатого лабиринта, расположенных в теле клиновидной кости. Окончательное развитие пазух заканчивается к 25-30 годам.

Клиническая физиология носа и околоносовых пазух Нос выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обонятельную функции, а также участвует в регуляции глубины дыхания и слезоотделения, гемодинамике головного мозга. Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма условна. В то же время их, по-видимому, нельзя рассматривать только в качестве рудиментарных образований. Можно выделить две основные функции околоносовых пазух — защитную и резонаторную. Защитная функция околоносовых пазух выражается, во-первых, в том, что наличие самих пазух служит защитой от внешних воздействий для более глубоких и жизненно важных образований лицевого и мозгового черепа; во-вторых, пазухи являются дополнительными резервуарами согретого, увлажненного и очищенного воздуха. Резонаторная функция околоносовых пазух принимает активное участие в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса и образуют характерный и неповторимый) для каждого человека голос

5. Анатомическая основа для дальнейшего развития ринологии в России была заложена трудами самого известного русского хирургаН.И. Пирогова(1810-1881). Используя оригинальный метод диссекции замороженных трупов, он представил изображения тысяч распилов, произведенных через различные части человеческого тела в трех перпендикулярных направлениях. Этот уникальный опыт был суммирован в бессмертном творении Н.И. Пирогова - книге 'Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях', содержащей 216 таблиц, 995 иллюстраций и 800 страниц текста.

В этой книге полость носа и околоносовые пазухи представлены 72 картинками, демонстрирующими, в частности, строение латеральной стенки полости носа и расположение соустьев околоносовых пазух. Н.И. Пирогов первым описал так называемый semicanalis obliquus, который позднее стали называть полулунной щелью (hiatus semilunaris). Анатомия решетчатого лабиринта, верхнечелюстной, лобной и клиновидной пазух, носо-слезного канала, их кровоснабжение и иннервация были представлены Пироговым с такой точностью, что даже сейчас, более ста лет спустя, эта книга может быть прекрасным учебником для ринохирурга. Н.И.Пироговым написаны также статьи 'О пластических операциях вообще и ринопластике в особенности', 'Способ остановки кровотечения из носа', 'Полипозные наросты в носовой полости' и 'Операции рака гайморовой пещеры'. Н.И. Пирогова можно смело назвать основоположником хирургического направления ринологии в России

Анатомия носа и околоносовых пазух. Наружный нос. Хрящи, вид спереди

Os frontale
2. Os nasale
3. Lig. Palpebrale mediale
4. Rima palpebrarum
5. Septum orbitale
6. Cartilagines nasals accessoriae
7. Alae nasi
8. Cartilago alaris major
9. Cartilago septi nasi
10. Cartilagines alares minores
11. Cartilago nasi lateralis
12. Os lacrimale
13. Processus frontalis maxillae
14. Orbita

3. Носовая перегородка

1 — слизистая оболочка полости носа;
2 — перпендикулярная пластинка
решетчатой кости;
3 — треугольный боковой хрящ;
4 — четырехугольный хрящ
перегородки носа;
5 — малый хрящ крыла носа;
6 — медиальная ножка большого
хряща крыла носа;
7 — носовой гребень;
8 — клиновидный отросток хряща
перегородки носа;
9 — сошник

4. Латеральная стенка полости носа

1 — клиновидная пазуха;
2 — дополни тельная ячейка клиновидной пазухи;
3 — верхняя носовая раковина;
4 — верхний носовой ход;
5 — средняя носовая раковина;
6 — глоточное устье слуховой трубы;
7 — носоглотка;
8 — небный язычок;
9 — язык;
10 — твердое небо;
11 — нижний носовой ход;
12 — нижняя носовая раковина;
13 — дополнительное соустье верхнечелюстной
пазухи;
14 — крючковидный отросток;
15 — полулунная щель;
16 — решетчатая булла;
17 — карман решетчатой буллы;
18 — лобная пазуха;
19 — клетки решетчатого лабиринта.

20 — слезный мешочек;
21 — карманы верхнечелюстной пазухи;
22 — носослезный канал;
23 — задняя клетка решетчатого
лабиринта;
24 — передние клетки решетчатого
лабиринта;
25 — лобно-носовой канал.

6. Носовые раковины.

Носовые раковины.
Это костные структуры, покрытые слизистой
оболочкой, исходящие из латеральной стенки.
Обычно их три, реже четыре. Верхняя, средняя и
нижняя носовые раковины обычно можно
наблюдать у любого человека. Однако, иногда
встречается четвертая раковина - concha nasalis
suprema.
Воздушные пространства, находящиеся ниже и
латеральнее раковин носят названия:
Верхний носовой ход
Средний носовой ход
Нижний носовой ход

7. Прикрепление носовых раковин

Носовые раковины удерживаются на
латеральной стенке за счет специальных
прикреплений –ламелл (за
исключением нижней носовой
раковины, которая является
самостоятельной костью). Существует 5
ламелл, ориентированных спереди
назад:
1. крючковидный отросток (processus
uncinatus)
2. Решетчатая булла (bulla ethmoidalis)
3. основная ламелла средней носовой
раковины
4. основная ламелла верхней носовой
раковины
5. Если имеется Concha nasalis suprema,
то ламелла concha nasalis suprema

Верхний носовой ход находится между средней и верхней носовыми
раковинами.
В него открываются: устья задних решетчатых клеток
клиновидная пазуха открывается в клиновидно-решетчатое углубление (recessus
spheno-ethmoidalis

9. Остиомеатальный комплекс

Включает:
1. средний носовой ход
2. крючковидный отросток
(processus uncinatus)
3. полулунную щель (hiatus
semilunaris)
4. решетчатую воронку (ethmoid
infundibulum)
5. решетчатую буллу (ethmoid bulla)
6. естественное соустье
верхнечелюстной пазухи
7. лобный карман (frontal rеcess)

10. Кровоснабжение полости и перегородки носа.

латеральная стенка полости носа.
1 — заднебоковые носовые артерии;
2 — переднебоковая носовая артерия;
3 — носонебная артерия;
4 — большая небная артерия;
5 — восходящая небная артерия;
6 — малая небная артерия;
7 — основно-небная артерия;

медиальная стенка полости носа:
8 — передняя решетчатая артерия;
9 — передняя артерия перегородки носа;
10 — слизистая оболочка перегородки носа;
11 — верхняя челюсть;
12 — язык;
13 — нижняя челюсть;
14 — глубокая артерия языка;
15 — язычная артерия;
16 — задняя артерия перегородки носа;
17 — продырявленная (ситовидная) пластинка
решетчатой кости;
18 — задняя решетчатая артерия;

12. Кровоснабжение перегородки полости носа:

19 — зона Киссельбаха;
20 — густая сеть анастомозов
артерий перегородки носа и
системы внутренней основнонебной артерии.

13. Иннервация полости носа.

1 — нерв крыловидного канала;
2 — подглазничный нерв;
3 — основно-небный нерв
4 — заднебоковые носовые ветви;
5 — основно-небный узел;
6 — заднебоковые носовые ветви;
7 — задний небный нерв;
8 — средний небный нерв.
9 — передние небные нервы;
10 — носонебный нерв;
11 — слизистая оболочка носа;
12 — слизистая оболочка полости рта;
13 — челюстно-подъязычная мышца;
14 — подбородочно-язычная мышца;
15 — подбородочно-подъязычная мышца;
16 — челюстно-подъязычный нерв;
17 — мышца, напрягающая небную занавеску;
18 — внутренняя крыловидная мышца;
19 — язычный нерв;
20 — внутренний крыловидный нерв;
21 — верхний шейный ганглий;
22 — узловатый ганглий блуждающего нерва;
23 — ушновисочный нерв,
24 — ушной узел;
25 — барабанная струна;
26 — яремный узел блуждающего нерва;
27 — VIII пара черепных нервов (преддверно-улитковый нерв);
28 — лицевой нерв;
29 — большой поверхностный каменистый нерв;
30 — нижнечелюстной нерв;
31 — полулунный узел;
32 — верхнечелюстной нерв;
33 — тройничный нерв (большая и малая порции).

14. Околоносовые пазухи.

а — фронтальный разрез полости носа:
1,4 — соустье основной пазухи;
2, 3 — основная пазуха;
5, 6, 16, 17 — задние решетчатые клетки;
7 — средний носовой ход;
8 — средняя носовая раковина;
9, 14 — верхнечелюстная пазуха;
10, 12 — нижний носовой ход;
11 — перегородка носа;
13 — нижняя носовая раковина:
15 — верхнечелюстной карман основной пазухи;
б — базальный разрез полости носа:
18 — лобные пазухи;
19 — клетки решетчатого лабиринта;
20 — верхняя носовая раковина;
21 — правая основная пазуха;
22 — левая основная пазуха;
23 — обонятельные щели.

15. Околоносовые пазухи

(сагиттальный разрез).
1 — лобно-носовой канал;
2 — задние решетчатые клетки;
3 — основная пазуха;
4 — средняя носовая раковина;
5 — средний носовой ход;
6 — нижняя носовая раковина;
7 — крючковидный отросток;
8 — верхнечелюстная пазуха;
9 — соустье верхнечелюстной пазухи;
10 — полулунная щель;
11 — передние решетчатые клетки;
12 — лобная пазуха.

16. Верхнечелюстная пазуха

(sinus maxillaris)
располагается в теле верхней челюсти и открывается
в средний носовой ход. Парная чаще имеет форму
усеченной трех- или четырехгранной пирамиды;
величина левой и правой верхнечелюстной пазухи у
одного человека может быть различной. В
верхнечелюстной пазухе различают четыре
дополнительных углубления, или бухты (скуловую,
лобную, небную и альвеолярную), которые в
зависимости от степени пневматизации пазухи
могут изменять ее форму и топографическое
соотношение с окружающими тканями. Так, при
большой альвеолярной бухте верхушки верхних
моляров очень близко прилежат к нижней стенке
пазухи в области бухты или даже выходят в нее.
Кровоснабжение верхнечелюстной пазухи
осуществляется за счет ветвей верхнечелюстной,
лицевой и глазной артерий. Венозная кровь оттекает
в одноименные вены и крыловидное сплетение.
Отводящие лимфатические сосуды пазухи впадают в
лимфатические сосуды полости носа.
Иннервацию осуществляют глазной,
верхнечелюстной нерв и крылонебный узел.

17. Лобная пазуха

(sinus frontalis) находится в
лобной кости, имеет форму трехгранной
пирамиды с основанием, обращенным книзу.
Она разделена перегородкой, не всегда
занимающей срединное положение, на две
части; встречаются и добавочные
перегородки. Стенки лобной пазухи иногда
имеют костные выступы и перекладины,
степень пневматизации пазухи различна.
Она сообщается со средним носовым ходом.
Кровоснабжение пазухи происходит из
глазной, верхнечелюстной и поверхностной
височной артерий. Кровь оттекает в лобную и
глазную вены и в верхний продольный синус,
лимфа — в лимфатические сосуды полости
носа.
Иннервация осуществляется ветвями
переднего решетчатого и надглазничного
нервов. Лобная пазуха может отсутствовать.

В зависимости от расположения крючковидного отростка выделяют 2
типа дренирования лобного кармана:
A. Дренирование происходит в средний носовой ход
B. Лобный карман открывается в решетчатую воронку

19. Клиновидная пазуха

(sinus sphenoidalis),
расположенная в теле клиновидной кости,
разделяется перегородкой на правую и левую
(чаще не одинаковые) части (в отдельных случаях
имеется несколько перегородок). Форма и
топографо-анатомические взаимоотношения с
прилежащими образованиями зависят от степени
их пневматизации. Выводные отверстия
клиновидной пазухи расположены в медиальной
части передней стенки, ближе к ее верхнему
краю, и открываются в полость носа на уровне
заднего конца верхнего носового хода.
Кровоснабжение осуществляется ветвями
верхнечелюстной, восходящей глоточной и
глазной артерий, а также ветвями средней и
задней артерий твердой мозговой оболочки,
Венозная кровь оттекает в вены полости носа,
твердой мозговой оболочки, глотки и в
позвоночное венозное сплетение, лимфа -в
сосуды носовой полости.
Иннервация осуществляется задним
решетчатым нервом и ветвями крылонебного
узла.

20. Решетчатый лабиринт

(laburinthus
ethmoidalis) совокупность пазух (ячеек)
решетчатой кости, сообщающихся
между собой и с полостью носа.
Выделяют передние, средние и задние
ячейки. Передние ячейки открываются
в средний, задние — в верхний,
средние — в верхний или средний
носовой ход. Ячейки располагаются в
3—4 ряда, количество их колеблется от
5 до 15.
Кровоснабжение осуществляется
передними и задними решетчатыми
артериями, иногда ветвями
подглазничной и средней артерии
мозговой оболочки. Венозная кровь
оттекает в вены полости носа,
глазницы, твердой мозговой оболочки,
лимфа — в сосуды полости носа.
Иннервируется решетчатый лабиринт
передними и задними решетчатыми
нервами, ветвями крылонебного узла.

21. Варианты развития

1.Деформации перегородки носа
2.Гипертрофия средней носовой раковины
3.Гипертрофия крючковидного отростка
4.Аплазия или гипоплазия анатомических структур среднего носового
хода
5.Гипертрофия верхней носовой раковины

22. Деформации перегородки носа

на
границе костного и хрящевого
отделов приводит к формированию
различных вариантов развития
анатомических структур
латеральной стенки, что, в свою
очередь, способствует развитию
воспалительного процесса в
околоносовых пазухах, так как
гипертрофия структур,
составляющих остиомеатальный
комплекс, приводят к блокаде
естественных соустий передней
группы околоносовых пазух и
развитию в них воспалительных и
пролиферативных процессов.

Аномалии перегородки носа на границе
хрящевого и костного отделов
Отражение воздушного потока в остиомеатальный
комплекс
Состояние реактивного раздражения слизистой оболочки
остиомеатального комплекса
Гипертрофия структур остиомеатального комплекса
Блокада соустий околоносовых пазух
Поражение передней группы околоносовых пазух

25. Гипертрофия анатомических структур латеральной стенки полости носа

Гипертрофия анатомических образований
Нарастающая обструкция среднего , верхнего
и общего носовых ходов
Блокада соустий околоносовых пазух
Развитие экссудативного синусита

26. Гипертрофия крючковидного отростка

A. Его верхняя часть может
присоединяться к крыше решетчатой
кости по центру
B. К средней носовой раковине
медиально
C. К бумажной пластинке латерально

27. Гипертрофия средней носовой раковины

Исследование состояния эндоназальных
анатомических структур подтверждает,
что гипертрофия средней носовой
раковины за счет увеличения
воздушной клетки, располагающейся в
ее переднем конце, является частым
вариантом развития и встречается
почти у каждого пациента с
деформацией перегородки носа на
границе костного и хрящевого отделов в
более широкой половине носа.
Поскольку поражение этой клетки
протекает изолированно, такого
характера воспалительный процесс
рассматривают как самостоятельную
нозологическую форму синусита и
называть конхобуллез.

28. Гипертрофия переднего конца нижней носовой раковины. Гипертрофированная нижняя носовая раковина

29. Гипоплазия и аплазия анатомических структур латеральной стенки полости носа

Аплазия или гипоплазия анатомических структур
Наличие одного большого или нескольких соустий в
околоносовых пазухах
Избыточный воздухообмен пазух с полостью носа
Ограниченный воспалительный процесс слизистой оболочки
Мукоидная дегенерация ограниченного участка собственного
слоя
Образование кист и полипов

30. Патологический процесс, развивающийся в слизистой оболочке пораженной пазухи, характеризуется:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Отсутствие гнойного содержимого в пораженной пазухе
Слизистая оболочка пазухи изменена на ограниченном участке
Наличие в пораженной пазухе одной или нескольких кист, от
одной из которых начинается ножка одиночного полипа
Сохранение мукоцилиарного клиренса на здоровых участках
слизистой оболочки
При бактериологическом исследовании определяется
обсемененность слизистой оболочки условно-патогенными
микроорганизмами
У 48% больных выявляется персистенция вирусной инфекции в
слизистой оболочке
При иммунологическом исследовании отмечается снижение
секреторного Ig А.

31. Кроме того:

Эндоскопическое исследование выявляет у данной группы
пациентов аномалии других анатомических структур:
1. Недоразвитие задних пазух решетчатой кости, отсутствие
сфеноэтмоидального кармана
2. Гиперплазия глоточной миндалины
3. Развернутый в сторону перегородки носа задний конец
средней носовой раковины
4. Низкий свод носоглотки за счет особенностей ее
анатомического строения
5. Деформация перегородки носа, шипы и гребни ее впереди
выводного отверстия верхнечелюстной пазухи

32. Полипы верхней части нижнего носового хода, киста, полипозное разрастание слизистой.

33. Вывод:

Анатомические особенности внутриносовых структур в ряде
случаев способствуют возникновению различных
патологических состояний вначале в полости носа, а затем и в
околоносовых пазухах. И требуют, в большинстве своем,
хирургического лечения.

Клиническая анатомия околоносовых пазух

Околоносовые пазухи представляют собой воздухоносные полости, располагающиеся вокруг полости носа и сообщающиеся с ней через выводные отверстия или протоки.
Имеется четыре пары пазух:
верхнечелюстные,
лобные,
решетчатый лабиринт и
клиновидные (основные).
В клинике различают передние пазухи (верхнечелюстные, лобные и передние и средние решетчатые) и задние (задние ячейки решетчатой кости и клиновидные). Такое подразделение удобно с позиции диагностики, так как передние пазухи открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний носовой ход.

Верхнечелюстная пазуха, (она же гайморова) расположенная в теле верхнечелюстной кости, представляет собой пирамиду неправильной формы размером от 15 до20 см3.
Передняя или лицевая стенка пазухи имеет углубление, называемое собачьей ямкой. В этой области обычно производится вскрытие пазухи.
Медиальная стенка является латеральной стенкой полости носа и содержит в области среднего носового хода естественное выводное отверстие. Оно расположено почти под крышей пазухи, что затрудняет отток содержимого и способствует развитию застойных воспалительных процессов.
Верхняя стенка пазухи представляет одновременно нижнюю стенку глазницы. Она достаточно тонкая, часто имеет костные незаращения, что способствует развитию внутриглазничных осложнений.
Нижняя стенка образована альвеолярным отростком верхней челюсти и обычно занимает пространство от второго премоляра до второго моляра. Низкое положение дна пазухи способствует близкому расположению корней зубов к полости пазухи. В некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в просвет пазухи и лишь прикрыты слизистой оболочкой, что может содействовать развитию одонтогенного инфицирования пазухи, попаданию пломбировочного материала в полость пазухи или образованию стойкого перфоративного отверстия при удалении зуба.
Задняя стена пазухи толстая, граничит с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой.

Лобная пазуха находится в толще лобной кости и имеет четыре стенки:
нижнюю глазничную - самую тонкую,
переднюю - самую толстую до 5-8 мм,
заднюю, отделяющую пазуху от передней черепной ямки, и
внутреннюю - перегородку.
Лобная пазуха сообщается с полостью носа при помощи тонкого извилистого канала, который открывается в передний отдел среднего носового хода. Величина пазухи колеблется от 3 до 5 см3, а в 10-15% случаев она может отсутствовать.

Решетчатый лабиринт расположен между глазницей и полостью носа и состоит из 5-20 воздухоносных ячеек, каждая из которых имеет свои выводные отверстия в полость носа. Различают три группы ячеек: передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в верхний носовой ход.

Кровоснабжение околоносовых пазух происходит за счет ветвей наружной и внутренней сонной артерии. Вены верхнечелюстной пазухи образуют многочисленные анастомозы с венами глазницы, носа, синусами твердой мозговой оболочки.

Лимфатические сосуды тесно связаны с сосудами полости носа, сосудами зубов, заглоточными и глубокими шейными лимфоузлами.

Иннервация осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва.

Особенности строения околоносовых пазух в детском возрасте

У новорожденных имеется только две пазухи: верхнечелюстная пазуха и решетчатый лабиринт.

Клетки решетчатого лабиринта у новорожденных находятся в зачаточном состоянии и полностью развиваются к 14-16 годам.

Лобные и клиновидные пазухи у новорожденных отсутствуют и начинают формироваться с 3-4 летнего возраста. Лобные пазухи развиваются из передних клеток решетчатого лабиринта и к 6 летнему возрасту имеют объем около 1 см3. Клиновидные пазухи формируются из клеток решетчатого лабиринта, расположенных в теле клиновидной кости. Окончательное развитие пазух заканчивается к 25-30 годам.

Кровоснабжение верхнечелюстной гайморовой пазухи

Кровоснабжение верхнечелюстной пазухи осуществляется за счет верхнечелюстной артерии и ее ветвей: верхнезадняя альвеолярная артерия снабжает кровью стенки, надкостницу и слизистую оболочку пазухи, слизистую оболочку щеки, десен, а также зубы верхней челюсти; верхнепередняя альвеолярная артерия (ветвь от подглазничной артерии) снабжает медиальную стенку пазухи, твердое и мягкое небо.

Во время операции на верхнечелюстной пазухе интенсивное кровотечение может возникнуть из области порога, разделяющего внизу верхнечелюстную пазуху и полость носа, так как здесь имеются ветви нисходящей небной артерии. Не следует слишком глубоко снимать боковую стенку пазухи, так как можно повредить клиновидно-небную артерию.

Вены верхнечелюстной пазухи образуют многочисленные анастомозы с венами глазницы, носа, лица, синусами твердой мозговой оболочки.

Лимфатические сосуды верхнечелюстной пазухи

Лимфатические сосуды верхнечелюстной пазухи играют большую роль в распространении инфекции и метастазов, поскольку тесно связаны с лимфатическими сосудами полости носа, заглоточными и глубокими шейными лимфатическими узлами. Кроме того, переход воспалительного процесса на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи возможен по лимфатическим сосудам, идущим от зубов, так как лимфатические сосуды дна зубной лунки анастомозируют с лимфатическими сосудами слизистой оболочки пазухи.

Иннервация слизистой оболочки

Иннервация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва, т.е. глазным и верхнечелюстным нервами.

Лобная пазуха находится в толще лобной кости. На сагиттальном разрезе черепа можно отметить ее треугольную форму. Пазухи редко бывают симметричными, одна может быть больше другой или полностью отсутствовать. Отсутствие одной или обеих лобных пазух встречается в 5—10 % случаев. Наиболее толстой стенкой лобной пазухи бывает передняя (до 5—8 мм). Косо-стоящая задняя стенка, отграничивающая лобную пазуху от передней черепной ямки, тонкая, но весьма прочная, состоит из компактной кости. Нижняя стенка разделяет лобную пазуху и глазницу. Эта стенка также очень тонкая и в зависимости от размера лобной пазухи может простираться над всей глазницей, достигая малых крыльев клиновидной кости.

В таких случаях лобная пазуха может тесно граничить с клиновидной пазухой, отверстием зрительного нерва, доходить до средней черепной ямки. Когда развиты обе пазухи, между ними имеется тонкая костная перегородка, занимающая различное по отношению к средней линии положение. Посредством тонкого извитого лобно-носового канала пазуха сообщается с полостью носа. Этот канал открывается в переднем отделе среднего носового хода. Слизистая оболочка лобной пазухи аналогична слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, выстлана мерцательным эпителием, обеспечивающим эвакуацию секрета через лобно-носовой канал.

Решетчатый лабиринт

Решетчатый лабиринт имеет сложное строение, состоит из большого числа воздухоносных ячеек, располагающихся в сагиттальной плоскости. Число ячеек неодинаково (8—20 с каждой стороны).

Каждая из ячеек имеет свое выводное отверстие, открывающееся в средний носовой ход (передние и средние ячейки) или в верхний носовой ход (задние ячейки). Слизистая оболочка ячеек решетчатого лабиринта аналогична слизистой оболочке прочих околоносовых пазух. Анатомо-топографические особенности решетчатого лабиринта могут способствовать переходу патологических процессов на глазницу, полость черепа, зрительный нерв.

Для получения более четкого представления о строении воздухоносной системы решетчатого лабиринта необходимо отметить следующие детали решетчатой кости: перпендикулярная пластинка, выходящая в переднюю черепную ямку в виде петушиного гребня и составляющая костную часть перегородки носа; решетчатая пластинка, глазная пластинка, отделяющая клетки лабиринта от глазницы; верхняя и средняя носовые раковины.

Клиновидная пазуха

Клиновидная пазуха расположена в теле клиновидной кости. Пазуха разделяется костной перегородкой на две части — правую и левую. Передняя стенка клиновидной пазухи обращена к полости носа, и в ней располагается выводное отверстие (по одному с каждой стороны), которое открывается в верхний носовой ход. Верхняя стенка (турецкое седло) граничит с перекрестком зрительного нерва и гипофизом. Рядом с наружной стенкой проходят внутренняя сонная артерия, пещеристый синус и III, IV и VI пары черепных нервов, а также первая ветвь V пары.

Читайте также: