Саркома матки - частота, эпидемиология

Обновлено: 18.04.2024

Рак молочной железы возникает в выстилающих клетках (эпителии) молочных протоков (85%) или долек (15%) железистой ткани молочной железы. Сначала рост опухоли ограничивается протоком или долькой (преинвазивный рак, «рак на месте»– in situ), где он не вызывает никаких симптомов и характеризуется минимальным потенциалом для образования вторичных очагов опухолевого роста (метастазирования).

Со временем эти преинвазивные злокачественные опухоли (рак 0 стадии или рак in situ) могут разрастись и захватить все большее количество тканей молочной железы (инвазивный рак молочной железы), а затем распространиться в близлежащие лимфатические узлы (регионарное метастазирование) и в другие органы (отдаленное метастазирование). Если женщина умирает от рака молочной железы, то это происходит из-за обширного метастазирования.

Лечение рака молочной железы может быть высокоэффективным, особенно в том случае, когда болезнь удается выявить на ранней стадии. Лечение рака молочной железы часто является комбинированным, включающим хирургическую операцию по удалению опухоли, лучевую терапию и медикаментозное лечение (гормональную терапию, химиотерапию и/или таргетную биологическую терапию), которые направлены на лечение микроскопических форм рака, распространившихся по кровотоку из опухоли молочной железы. Такой подход к лечению, позволяющий предотвратить разрастание и распространение опухоли, спасает жизни.

Масштаб проблемы

Показатели смертности от рака молочной железы в период с 1930-х по 1970-е гг. практически не изменялись. Повышение выживаемости началось в 1980-е гг. в странах, в которых имелись программы раннего выявления в сочетании с различными методами лечения в целях искоренения инвазивного рака молочной железы.

Кто находится в группе риска?

Рак молочной железы не является трансмиссивным или инфекционным заболеванием. В отличие от некоторых онкологических заболеваний, которые возникают по причинам, связанным с инфекцией (например, рак шейки матки связан инфекцией, вызываемой вирусом папилломы человека (ВПЧ)), развитие рака молочной железы не является следствием каких-либо известных вирусных или бактериальных инфекций.

Примерно в половине случаев рак молочной железы поражает женщин, у которых нет какого-либо поддающегося определению фактора риска развития рака молочной железы, за исключением половой принадлежности (женщины) и возраста (старше 40 лет). Некоторые факторы увеличивают риск развития рака молочной железы, например, к таким факторам относится увеличение возраста, ожирение, вредное употребление алкоголя, семейная история рака молочной железы, отмечавшееся в прошлом воздействие радиации, репродуктивная история (например, возраст начала менструаций и возраст первой беременности), употребление табака и гормональная терапия в период постменопаузы.

Поведенческие модели и соответствующие меры, снижающие риск развития рака молочной железы, включают:

продолжительное грудное вскармливание;
регулярная физическая активность;
контроль веса;
недопущение вредного употребления алкоголя;
предотвращение воздействия табачного дыма;
отказ от длительного использования гормонов;
предотвращение чрезмерного воздействия радиации.

К сожалению, даже если бы все потенциально поддающиеся изменению факторы риска можно было контролировать, это уменьшило бы риск развития рака молочной железы не более чем на 30%.

Половая принадлежность (женский пол) является самым серьезным фактором риска развития рака груди. На лиц мужского пола приходится примерно 0,5–1% всех случаев рака груди. Лечение рака грудной железы у мужчин проводится в соответствии с теми же принципами ведения заболевания, что и в случае рака молочной железы у женщин.

Семейная история рака молочной железы увеличивает риск развития этого заболевания, однако у большинства женщин с диагностированным раком молочной железы нет сведений о фактах заболевания этим видом рака близких родственников. Отсутствие подтвержденной семейной истории рака молочной железы необязательно означает, что женщина подвергается меньшему риску.

Определенные унаследованные высоко пенетрантные мутации в генах значительно увеличивает риск развития рака молочной железы, причем самыми доминантными являются мутации в генах BRCA1, BRCA2 и PALB-2. Если у женщины обнаружены мутации в этих главных генах ей следует задуматься о стратегиях снижения риска, например о хирургической операции по удалению обеих молочных желез. Само рассмотрение возможности проведения такой крайне инвазивной процедуры касается лишь очень ограниченного числа женщин, причем необходимо провести тщательную оценку такого подхода, принимая во внимание все возможные альтернативные методы и избегая поспешности в принятии решения.

Признаки и симптомы

Чаще всего рак молочной железы проявляется в виде безболезненного «шарика» (шишки) или уплотнения в груди. Важно, чтобы женщины, обнаружившие аномальное уплотнение в груди, без промедления обратились за консультацией к практикующему медицинскому работнику не позднее чем через 1–2 месяца после обнаружения уплотнения, даже если они не испытывают при этом никакой боли. Обращение за медицинской консультацией при первых же признаках возможного симптома способствует более успешному лечению.

Как правило, среди симптомов рака молочной железы выделяют следующие:

образование «шарика» или уплотнения в груди;
изменение размера, формы и вида молочной железы;
втяжение, покраснение, появление изъязвлений и других изменений на коже молочной железы;
изменение формы и вида соска или кожи вокруг соска (ареолы);
аномальные выделения из соска.

Существует множество причин образования уплотнений в груди, большинство из которых не являются раковой опухолью. До 90% образований в молочных железах не являются злокачественными. К числу нераковых заболеваний молочных желез относятся доброкачественные образования, такие как фиброаденомы и кисты, а также инфекции.

Рак молочной железы может проявляться самыми разными способами, и именно поэтому важно пройти полное медицинское обследование. Те женщины, у которых отмечаются стойкие патологические изменения (обычно продолжающиеся более одного месяца), должны пройти некоторые тесты, в том числе исследование молочной железы с помощью методов визуализации, а в некоторых случаях – с забором образца клеток из молочной железы (метод биопсии), чтобы определить, является ли новообразование злокачественным (раковым) или доброкачественным.

Раковая опухоль на поздней стадии может прорасти через кожный покров и спровоцировать появление открытых язвочек (изъязвлений), даже не вызывая при этом болезненных ощущений. Если ранки на груди не заживают, женщине следует пройти биопсию.

Рак молочной железы может распространяться в другие части тела и вызывать другие симптомы. Часто распространение рака становится заметным прежде всего в лимфатических узлах подмышечной области, хотя женщина может и не почувствовать появление лимфатических узлов с метастатическим поражением.

Со временем раковые клетки могут распространиться в другие органы, включая легкие, печень, мозг и кости. Как только они достигают этих мест, могут появиться новые симптомы, связанные с раком, такие как боль в костях или головные боли.

Лечение

Лечение рака молочной железы может быть очень эффективным и повысить вероятность выживания до 90% и выше, особенно в том случае, если заболевание выявлено на ранней стадии. Лечение, как правило, включает хирургическое вмешательство и лучевую терапию для контроля заболевания в молочной железе, лимфатических узлах и прилегающих к ним участках (локорегионарный контроль), а также системную терапию (противораковые лекарственные препараты, назначаемые для перорального приема или внутривенных вливаний) в целях лечения заболевания и/или снижения риска распространения рака (метастазирования). Противораковая терапия включает эндокринную терапию (гормонотерапию), химиотерапию и, в некоторых случаях, таргетную биологическую терапию (с использованием антител).

В прошлом все случаи рака молочной железы лечились хирургическим путем с помощью мастэктомии (полного удаления груди). И сегодня, в случае большого размера опухоли, по‑прежнему может потребоваться мастэктомия. В настоящее время большинство случаев рака молочной железы можно лечить с помощью более щадящей методики, называемой «лампэктомией» или частичной мастэктомией, при которой удаляется только сама опухоль из молочной железы. В этих случаях, как правило, требуется последующая лучевая терапия молочной железы, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива.

Лимфатические узлы удаляются во время хирургической операции по поводу инвазивного рака. В прошлом для предотвращения распространения рака считалось необходимым радикальное удаление всего коллектора лимфоузлов подмышечной впадины – подмышечная лимфаденэктомия (иссечение подмышечных лимфоузлов). В настоящее время предпочтение отдается более щадящей процедуре, известной как биопсия сигнальных лимфатических узлов, поскольку она дает меньше осложнений. В подмышечную область вводится специальный краситель и/или радиоактивный изотоп с коротким сроком жизни, чтобы обнаружить первые несколько лимфоузлов, в которые рак мог распространиться из молочной железы.

Лекарственная терапия при раке молочной железы может осуществляться до хирургического вмешательства (неоадьювантная терапия) или после него (адьювантная терапия). Решение зависит от биологического подтипа рака. Раковые опухоли, которые экспрессируют рецепторы эстрогена (ER) и/или прогестерона (PR), вероятнее всего, будут реагировать на эндокринную (гормональную) терапию с использованием таких препаратов, как тамоксифен или ингибиторы ароматазы. Эти препараты назначаются для перорального приема в течение 5–10 лет и снижают почти наполовину вероятность рецидива восприимчивых к лечению гормонами (гормон-позитивных) видов рака. Эндокринная терапия может вызывать симптомы менопаузы, но, как правило, хорошо переносится.

Раковые опухоли, которые не экспрессируют ER или PR, не восприимчивы к гормонотерапии из-за отсутствия у опухолевых клеток рецепторов к гормонам (гормон-рецептор-негативные опухоли), и их следует лечить с помощью химиотерапии, если только размер опухоли не очень мал. Применяемые в настоящее время схемы химиотерапии весьма эффективны в плане снижения вероятности распространения или рецидива рака и, как правило, используются в рамках амбулаторного лечения. Химиотерапия рака молочной железы обычно не требует госпитализации при условии отсутствия осложнений.

В раковой опухоли молочной железы может происходить гиперэкспрессия онкогена HER‑2/neu. HER2-позитивный рак молочной железы поддается лечению с помощью таргетных биологических агентов, таких как трастузумаб. Эти биологические агенты очень эффективны, но и очень дороги, поскольку они являются антителами, а не химическими препаратами. Таргетная терапия проводится в сочетании с химиотерапией, что повышает их эффективность в плане уничтожения раковых клеток.

Лучевая терапия также играет очень важную роль в лечении рака молочной железы. На ранней стадии рака молочной железы благодаря радиотерапии может отпасть необходимость мастэктомии. При более поздних стадиях рака лучевая терапия может снизить риск рецидива, даже если была проведена мастэктомия. На поздней стадии заболевания, в некоторых случаях, лучевая терапия может уменьшить вероятность смерти от рака молочной железы.

Эффективность методов лечения рака молочной железы зависит от того, был ли пройден полный курс лечения. Частичное лечение с меньшей вероятностью приведет к положительному результату.

Сохраняющиеся вызовы

Показатели выживаемости при раке молочной железы в течение как минимум пяти лет после постановки диагноза варьируются от более чем 90% в странах с высоким уровнем дохода до 66% в Индии и 40% в Южной Африке. Сочетание раннего выявления и раннего начала лечения доказало свою эффективность в странах с высоким уровнем дохода и должно применяться в странах с ограниченными ресурсами, где для этого имеются некоторые стандартные инструменты. Подавляющее большинство лекарств, используемых для лечения рака молочной железы, уже включены в Перечень основных лекарственных средств ВОЗ. Таким образом, значительные глобальные улучшения в области борьбы с раком молочной железы могут быть достигнуты благодаря осуществлению тех мер, о которых известно, что они работают.

Глобальные аспекты проблемы

Стандартизированная по возрасту смертность от рака молочной железы за период с 1980-х гг. до 2020 г. в странах с высоким уровнем дохода сократилась на 40%. Страны, которые преуспели в сокращении смертности от рака молочной железы, смогли добиться ежегодного снижения смертности от рака молочной железы на 2–4%. Если бы во всем мире ежегодно происходило сокращение смертности на 2,5%, то в период между 2020 и 2040 гг. удалось бы избежать 2,5 миллиона случаев смерти от рака молочной железы.

Стратегии, направленные на улучшение итоговых результатов лечения по поводу рака молочной железы, зависят от коренного укрепления системы здравоохранения в целях применения тех методов лечения, эффективность которых уже доказана. Они также имеют большое значение для ведения других онкологических и неонкологических неинфекционных заболеваний (НИЗ). Например, важно иметь надежные механизмы направления пациентов из учреждений первичной медико-санитарной помощи в районные больницы и далее – в специализированные онкологические центры.

Создание надежных механизмов направления пациентов из учреждений первичной медико-санитарной помощи в районные больницы и далее – в специализированные онкологические центры является подходом, который необходим и для ведения таких заболеваний, как рак шейки матки, рак легких, колоректальный рак и рак предстательной железы. В этой связи следует рассматривать рак молочной железы как наглядный пример заболевания, в отношении которого создаются механизмы, которые применимы и для ведения других болезней.

Деятельность ВОЗ

Цель Глобальной инициативы ВОЗ по борьбе с раком молочной железы заключается в ежегодном сокращении смертности от этого заболевания в мире на 2,5%, что позволит предотвратить 2,5 миллиона случаев смерти от рака молочной железы во всем мире в период с 2020 по 2040 гг. Сокращение смертности от рака молочной железы в мире на 2,5% в год позволит предотвратить 25% случаев смерти от этого вида рака к 2030 г. и 40% случаев – к 2040 г. среди женщин в возрасте до 70 лет. Тремя основными компонентами, необходимыми для достижения этих целей являются: меры по укреплению здоровья, способствующие раннему выявлению заболевания; своевременная диагностика; комплексное лечение рака молочной железы.

Благодаря программам медико-санитарного просвещения населения в целях повышения осведомленности женщин о признаках и симптомах рака молочной железы и обеспечения понимания ими и их семьями важности раннего выявления и начала лечения, больше женщин смогут обращаться к практикующим медицинским работникам уже при первых подозрениях на рак молочной железы и до того, как уже существующий рак разовьется в более позднюю стадию. Это вполне осуществимо даже в отсутствие маммографического обследования, которое в настоящее время во многих странах все еще недоступно.

Просвещение общественности необходимо сочетать с обучением медицинских работников навыкам распознавания признаков и симптомов рака молочной железы на ранней стадии, с тем чтобы в соответствующих случаях они направляли женщин в учреждения, предоставляющие услуги по диагностике.

Быстрая диагностика должна сочетаться с эффективным лечением рака, для которого во многих случаях требуется специализированная онкологическая помощь определенного уровня. Благодаря созданию централизованных служб в онкологических учреждениях или больницах, которые используют в качестве модели все, что касается рака молочной железы, лечение рака молочной железы может быть оптимизировано при одновременном улучшении лечения других видов рака.

Источники

[1] Стандартизация по возрасту – это метод, позволяющий сравнивать различные группы населения, когда в возрастных структурах населения имеются существенные различия.

Саркома матки - частота, эпидемиология

Саркома матки (СМ) встречаются сравнительно редко. Согласно данным SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), Brooks и соавт. представили 2677 случаев заболевания, наблюдавшихся в период 1989 — 1999 гг. в США. Стандартизованная по возрасту заболеваемость всеми саркомами (на 100 000 женского населения в возрасте 35 лет и старше) составила 2,68 случая для коренных американок/ азиаток/латиноамериканок, 3,58 — для белых и 7,02 — для чернокожих.

Для сравнения отметим, что заболеваемость эпителиальными злокачественными опухолями матки на 100 000 женщин составляет приблизительно 9 случаев для чернокожих и 20 для белых. По данным последнего анализа SEER, саркомы матки (СМ) составляют 8 % первичных злокачественных новообразований этого органа. Ранее Harlow и соавт. на основании информации SEER за 1973—1981 гг. сообщили, что ежегодная заболеваемость саркомой матки (СМ) составляла всего 1,7 случая на 100 000 женщин.

Традиционно считалось, что на долю сарком приходится только 3—5 % всех новообразований матки. Рост заболеваемости саркомой матки (СМ), выявленный в исследованиях SEER, может отражать совершенствование методов диагностики и, возможно, увеличение численности женского населения пожилого возраста. В порядке убывания заболеваемости наиболее распространены следующие виды сарком: карциносаркома (КСМ), лейомиосаркома (ЛМС), эндометриальная стромальная саркома (ЭСС) и аденосаркома (АС). Из 1452 сарком матки (СМ) в исследовании Harlow 86 % представлены КСМ или ЛМС.

На основании данных SEER за 1992—1998 гг. Sherman показал, что 53 % всех сарком матки (СМ) составляли карциносаркомы (КСМ).

Типы сарком матки (СМ) и их распространенность зависят от возраста и расы. Как видно на рисунке, карциносаркомы (КСМ) нехарактерны для женщин моложе 40 лет, но с возрастом частота их непрерывно возрастает. ЛМС могут встречаться в молодом возрасте, заболеваемость стабилизируется в зрелом возрасте, а в дальнейшем — снижается. В крупном проспективном исследовании GOG, изучающем клинико-морфологические характеристики СМ, средний возраст пациенток с ЛМС составил 55 лет по сравнению с 65 годами для больных КСМ. Brooks обратил внимание на то, что белые женщины на момент постановки диагноза СМ были старше чернокожих.

На основании данных SEER (1992—1998 гг.) Sherman и соавт. обнаружили связь между расовой принадлежностью и всеми злокачественными новообразованиями матки: стандартизованная по возрасту заболеваемость на 100 000 женщин составляла 23 для белых нелатиноамериканок, 14 для белых латиноамериканок и 15 для афроамериканок. В отличие от этого КСМ и ЛМС чаще поражают чернокожих. Так, например, заболеваемость КСМ составила 0,78, 0,63 и 1,82 для белых нелатиноамериканок, белых латиноамериканок и афроамериканок соответственно. Аналогичным образом суммарная заболеваемость ЛМС, ЭСС и АС составляла 1,24 для афроамериканок по сравнению с 0,79 для белых нелатиноамериканок.

Заболеваемость саркомой матки в зависимости от возраста,
расы и гистологического варианта опухоли, по данным SEER за 1973-1981 гг.

Harlow выявил такую же тенденцию, анализируя более ранние данные SEER. Кроме того, было показано, что саркома матки (СМ) I стадии среди чернокожих выявляли реже, чем среди белых женщин.

В связи с тем, что саркомы матки (СМ) встречаются редко и образуют гетерогенную группу заболеваний, практически ничего неизвестно о других факторах, способствующих их возникновению. Немногочисленные данные свидетельствуют о том, что ионизирующее излучение может увеличить риск КСМ.

В анамнезе 5—10 % больных саркомы матки (СМ) имеются указания на облучение таза с лечебной целью; срок развития опухолей после проведения этой терапии находится в широких пределах — от 1 до 37 лет. Meredith и соавт. выявили 30 таких пациенток среди 1208 женщин со злокачественными новообразованиями матки. По оценке авторов, частота КСМ после облучения (17 %) превышала ожидаемый показатель 5 %. Постлучевые СМ в основном представлены КСМ.

На основании молекулярно-биологического сходства карциносаркомы (КСМ) и РЭ некоторые исследователи предположили существование общих этиологических факторов для этих двух заболеваний. Zelmanowicz и соавт. провели многоцентровое исследование типа «случай-контроль» и обнаружили общие факторы риска, обусловленные воздействием эстрогенов: ожирение, прием этих гормонов с лечебной целью, отсутствие родов. Это позволило авторам выдвинуть гипотезу о сходстве патогенеза КСМ и РЭ.

Однако для подтверждения этой гипотезы необходимы более крупные исследования. Кроме того, было установлено, что тамоксифен увеличивает риск злокачественных эпителиальных опухолей эндометрия, включая КСМ. Что касается больных ЛМС, то до операции им обычно ставится диагноз лейомиомы матки. Тем не менее не доказано, что лейомиома способна трансформироваться в ЛМС; почти во всех случаях саркома возникает независимо от доброкачественной опухоли.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Саркома матки

Саркома матки лечение 1, 2, 3 стадии. Симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Что такое саркома матки?

Саркома матки - это злокачественная неэпителиальная опухоль, которая развивается из стромы слизистой оболочки, мышечной и соединительной ткани миометрия, незрелых клеточных элементов, мезенхимальных клеток, гетеротопических эмбриональных зачатков.

Саркомы матки составляют 2 – 6 % злокачественных новообразований матки и менее 1 % злокачественных опухолей гениталий.

В течение последних 30 лет заболеваемость саркомой матки не менялась. По статистике, в мире на 1 млн. женщин выявляется 8 случаев заболевания. В США – 17,1 на 1 млн. женского населения.

В структуре сарком женских половых органов преобладают гладкомышечные опухоли – лейомиосаркомы - 41,4%, на долю эндометриальных стромальных сарком приходится 15%.

Методов ранней диагностики сарком нет.

Существующие в настоящее время методы позволяют установить диагноз саркомы до операции лишь у трети больных.

Саркомы матки, так же как и рак эндометрия, чаще встречаются в климактерическом периоде. Средний возраст больных саркомами – 50 лет.

Эндометриальная стромальная саркома (далее ЭСС) составляет 0,2% злокачественных новообразований матки, 10-45% сарком матки. Этиология и патогенез не установлены.

Факторы риска возникновения ЭСС

позднее наступление менструаций, первых родов;
наличие в анамнезе спонтанных абортов и многочисленных искусственных абортов;
поздняя менопауза,
проведение ЛТ на область малого таза.

У больных ЭСС низкой степени злокачественности миома отмечалась в 58% случаев, нарушения углеводного и жирового обмена выявлены у 32% пациентов.

Пациентки с недифференцированной ЭСС не имеют обычных факторов риска рака эндометрия. 5 - летняя выживаемость при недифференцированной саркоме матки составляет 25-30%. При ЭСС с НЗ – 85,8%. Отдаленные метастазы недифференцированной саркомы матки наблюдаются у 20-30% больных. Метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, яичниках, большом сальнике (20%, 19,6%, 22%).

Лейомиосаркома

Лейомиосаркома (далее ЛМС) составляет 1 – 1,3% злокачественных новообразований матки, 25 – 60% сарком матки. В среднем 5 – летняя общая выживаемость колеблется от 18,8 до 65% для всех стадий, от 52 до 85% - для I стадии.

Невысокая частота возникновения ЛМС матки затрудняет проведение рандомизированных исследований, поэтому многие вопросы прогноза и лечения до сих пор остаются открытыми. Методы лечения, направленные только на первичную опухоль не предупреждают гематогенное метастазирование. Прогрессирование наблюдается у 45 – 73 % больных ЛМС матки. Более 80% рецидивов и метастазов локализуются вне малого таза.

Чем саркома отличается от рака тела матки?

Рак тела матки – это злокачественная опухоль, развивающаяся из поверхностного цилиндрического эпителия желез эндометрия, саркома развивается из неэпителиальных элементов стромы, мышечных и соединительнотканных элементов матки.

Как классифицируется саркома?

Согласно морфологической классификации 2003 года саркомы матки подразделяются:

Эндометриальные стромальные опухоли
1.1 Эндометриальная стромальная саркома – злокачественная опухоль, состоящая из неопластических клеток, напоминающих строму эндометрия в фазе пролиферации;
1.2 Стромальный узелок;
1.3 ЭСС низкой степени злокачественности;
1.4 Недифференцированная саркома матки.
Гладкомышечные опухоли с неопределенным злокачественным потенциалом;
Лейомиосаркома;
Смешанные: эндометриальная стромальная саркома и гладкомышечные опухоли;
Недифференцированная эндометриальная саркома;
Другие мягкотканые опухоли.

По степени дифференцировки делятся:

низкодифференцированные (состоят из незрелых клеток, в строме большое количество сосудов). К ним относятся кругло-, веретено-, гиганто-, полиморфноклеточные саркомы и редко встречающиеся лимфосаркома, альвеолярная саркома, меланосаркома;
умереннодифференцированные;
высокодифференцированные (состоят из более зрелых клеток. К ним относятся мышечно-клеточные и фибропластические саркомы).

По классификации NCCN 2008 года саркомы тела матки подразделяются:

эндометриальная стромальная саркома (ESS);
недифференцированная саркома (HGUD) (включена high-grade эндометриальная стромальная саркома, и группа редких опухолей;
фиброзная гистиоцитома, рабдомиосаркома, ангиосаркома, липосаркома, хондросаркома и т.д.);
лейомиосаркома (LMS).

Классификацию сарком тела матки по стадиям 2009 года (FIGO) см. раздел "Алгоритмы диганостики и лечения злокачественных новообразований".

Какие симптомы должны насторожить женщину или когда необходимо внеочередное обращение к гинекологу?

Клинические проявления заболевания зависят от локализации и скорости роста опухоли.

При субмукозных узлах (опухоль растет в полость матки) появляются патологические, межменструальные кровянистые выделения, вплоть до кровотечения, боли внизу живота, бели.

При интрамуральном (внутристеночном) расположении опухоль может протекать бессимптомно, реже отмечаются боли внизу живота, ациклические кровотечения.

При субсерозном росте опухоли (в направлении брюшной полости) клинические проявления могут отмечаться со стороны соседних с маткой органов: при давлении на стенку мочевого пузыря – дизурические расстройства, вплоть до острой задержки мочи, при давлении на стенку прямой кишки – запоры, чувство неполного опорожнения при акте дефекации.

Развитие опухолевого процесса может сопровождаться общими симптомами:

слабостью;
потерей массы тела;
анемией;
длительным субфебрилитетом.

Могут ли вышеуказанные симптомы встречаться при доброкачественных заболеваниях матки?

Да. Большинство вышеперечисленных симптомов характерны так же для фибромиомы матки, занимающей среди новообразований женских половых органов первое место по частоте.

Лейомиома матки

Лейомиома матки – наиболее часто встречающаяся мезенхимальная доброкачественная опухоль у женщин.

Для большинства больных миомой характерна гиперэстрогения. Опухоль развивается из гладкомышечных клеток, характеризуется увеличением матки, ее деформацией миоматозными узлами, меноррагией и т.д.

Встречается у 25 – 30 % женщин старше 35 лет, у 30 – 35 % женщин, достигших пременопаузального возраста.

Миоматозные узлы могут располагаться субсерозно (под серозным покровом матки), интерстициально (в толще мышцы) и субмукозно (под слизистой оболочкой).

Лейомиома состоит из гладких мышечных волокон, при преобладании соединительной ткани, называется фибромиомой, при атрофии мышечных волокон называется фибромой.

Кровотечения, расстройства менструального цикла наблюдаются чаще при субмукозных и интрамуральных миоматозных узлах.

Обильные и длительные менструации приводят к вторичной анемии. Боли возникают при быстром росте узлов, некрозе, перекруте ножки узла. При "рождении" субмукозного узла боли могут быть схваткообразными. Миомы больших размеров так же могут оказывать давление на тазовые органы, вызывая учащение мочеиспускания и затруднение опорожнения прямой кишки.

Миомы могут протекать и бессимптомно, достигая больших размеров. Такие опухоли выявляются самостоятельно женщиной в виде опухоли внизу живота или врачом при профосмотре.

Диагностика миомы

Для первичной диагностики миомы используются:

гинекологическое исследование;
трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ;
гистероскопия;
раздельное диагностическое выскабливание;
в последующем осуществляется диспансерное наблюдение в динамике.

Какие методы диагностики сарком используются?

Установить диагноз саркомы матки на основании анамнеза, клинических данных не представляется возможным. Заподозрить данную опухоль можно на основании cовокупности следующих симптомов:

рост опухоли в менопаузе;
кровотечения или кровянистые выделения в пре- и постменопаузе в сочетании с увеличением размеров матки;
кахексия, анемия не связанная с маточным кровотечением, нарастающая слабость;
быстрый рост опухоли матки в любом возрасте;
развитие опухоли в культе шейки матки после надвлагалищной ампутации матки.

Сбор анамнеза и физикальное обследование, включающее осмотр наружных половых органов, исследование влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование позволяют заподозрить злокачественную опухоль гениталий. Гинекологический осмотр позволяет определить наличие увеличенной бугристой матки, рождающихся фиброматозных узлов, метастатических образований во влагалище.

Ультразвуковое исследование при миоме

Наиболее распространенный метод диагностики и последующего наблюдения при миоме матки, который позволяет определить локализацию, величину узлов, деформацию полости матки, патологические изменения эндометрия.

Роль УЗИ в распознавании сарком ограничена, поскольку четких акустических признаков саркома не имеет. Однако увеличение размеров опухоли при контрольном исследовании (увеличение опухоли за год на величину, соответствующую 5-недельному сроку беременности, считается быстрым ростом опухоли), изменение структуры фиброматозного узла в сочетании с клиническими проявлениями в перименопаузе и в постменопаузе является показанием к хирургическому лечению. УЗИ исследование так же позволяет оценить состояние соседних органов и регионарных лимфоузлов.

Аспирационная биопсия с цитологическим исследованием отделяемого из полости матки, отторгнувшихся фрагментов опухоли.

Гистероскопия при миоме

В зависимости от локализации патологических изменений (в мышце или слизистой оболочке матки) выявляются различной величины и формы опухолевые образования с ровными или прерывистыми неправильными очертаниями. Возможно выполнение прицельной биопсии опухоли.

Гистологическое исследование при миоме

Установить диагноз саркомы на дооперационном этапе удается по данным раздельного диагностического выскабливания слизистой полости матки при субмукозном росте опухоли с прорастанием эндометрия, при стромальной эндометриальной саркоме. При субсерозном и интрамуральном расположении саркоматозных узлов каких-либо изменений эндометрия не выявляется.

Хирургическое лечение миом

При хирургическом лечении миом в репродуктивном возрасте, когда планируется органосохранный объем вмешательства, необходима тщательная ревизия удаленных опухолевых узлов. При выявлении макроскопически отека, некроза, кровоизлияний в узле целесообразно проводить срочное гистологическое исследование.

Это позволит выполнить операцию в адекватном объеме. В морфологической диагностике сарком используется так же иммуногистохимический анализ. Опухолевые клетки ЭСС позитивны к виментину (95,8 %) CD – 10, локально к актину. К маркерам мезенхимальной дифференцировки относят десмин, актин, виментин, коллаген IV типа, цитокератины.

Дополнительные методы исследования выполняются по показаниям с целью уточнения степени распространенности опухолевого процесса:

общий анализ крови (может определяться ускорение СОЭ, низкое содержание гемоглобина);
исследование мочевыводящих путей;
ректосигмоскопия или колоноскопия;
рентгенография органов грудной клетки;
КТ органов брюшной полости и таза;
МРТ таза и т.д.

Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования удаленной опухоли.

Какие существуют методы лечения сарком?

Основным методом лечения сарком гениталий у женщин является хирургический.

Операция позволяет уточнить стадию заболевания и удалить основную массу опухоли (при распространенном опухолевом процессе). Оптимальным объемом хирургического вмешательства является расширенная экстирпация матки с придатками, при недифференцированной саркоме матки сопровождается оментэктомией, тазовой и забрюшинной ЛАЭ. Подробно лечение см. раздел "Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований".

При ЭСС эффективна ЛТ. Проводится при остаточной опухоли в малом тазу или рецидиве опухоли. При недифференцированной саркоме матки проводится адьювантная ЛТ. При рецидивах и метастазах ЭСС применяют и хирургическое, и лучевое, и цитостатическое лечение. Выбор метода лечения индивидуален.

ЭСС с НЗ содержит большое число стероидных рецепторов и ряд исследователей считают ее гормонозависимой опухолью.

При рецидивах эффективна ЛТ и гормонотерапия прогестагенами.

Лечение больных с лейомиосаркомой и саркомой на фоне малигнизации миоматозного узла всегда начинается с операции. Экстирпация матки с придатками является операцией выбора.

На сегодняшний день наиболее значимым фактором прогноза жизни больных саркомами следует считать гистологическую структуру опухоли. Имеют так же значение локализация опухоли, размер и глубина инвазии в подлежащие ткани, степень злокачественности и дифференцировки опухоли, число митозов и наличие некрозов в опухоли.

Практически у половины больных саркомами в разные сроки после первичного лечения возникают местные рецидивы и отдаленные метастазы. Локализация метастазов сарком зависит от гистологической структуры.

ЛМС чаще метастазируют в легкие, на втором месте по частоте метастазирования лимфатические узлы таза и поясничной области, затем брыжейки тонкой и толстой кишки. Так же метастазы по париетальной и висцеральной брюшине. Реже наблюдается поражение большого сальника.

Для ЛМС и ЭСС характерно относительно медленное прогрессирование процесса.

Нередко сроки появления метастазов опухоли исчисляются годами. Наличие солитарных или единичных метастазов ЛМС без признаков диссеминации по брюшине является показанием к их хирургическому удалению.

Лекарственное лечение и ЛТ применяются при лечении метастазов и рецидивов ЭСС. Иногда комбинируют оба вида лечения.

Саркома матки - частота, эпидемиология

Знания о «штучных» опухолях необходимы каждому онкологу
В Москве прошёл Первый международный конгресс «Редкие опухоли. Фундаментальные и клинические достижения». Его участниками стали более 800 российских и зарубежных специалистов. Несмотря на то, что орфанные онкологические заболевания в совокупности составляют не более 25% от общего числа выявляемых злокачественных новообразований, их эффективная диагностика и лечение имеют особое значение, поскольку редкие опухоли присутствуют практически во всех локализациях рака.

В поиске генетических маркёров

Результаты научного исследования, посвящённого гормональной теории канцерогенеза, представили новосибирские учёные. Руководитель гинекологического отделения Новосибирского областного онкологического диспансера, доктор медицинских наук, профессор Сергей Красильников сообщил о завершении первого этапа масштабного научного проекта и о полученных убедительных данных в пользу гормонального генеза саркомы матки - самой агрессивной и самой плохо поддающейся лечению из всех опухолей женской половой сферы.

- Частота встречаемости саркомы матки невелика - в пределах 2-6% от злокачественных опухолей матки и менее 1% от всех онкогинекологических опухолей. Однако это не означает, что онкогинекологам не нужно иметь информацию о данном виде опухоли, ведь никто из нас заранее не знает, какой диагноз окажется у следующей нашей пациентки. Так, в нашем отделении ежегодно бывает от 8 до 17 случаев саркомы матки. При этом смертность от саркомы матки достигает 50%, что ставит перед нами задачу повысить раннее выявление и эффективность лечения. Но ещё более важной задачей нашего молекулярно-эпидемиологического исследования было определить факторы риска развития саркомы матки и найти диагностические маркёры, чтобы на основе этих данных разработать профилактические программы, - поясняет профессор Красильников.

Теорию гормонального канцерогенеза при саркоме матки специалисты Новосибирского онкологического диспансера сформулировали и обосновывали вместе с учёными лаборатории молекулярных механизмов канцерогенеза Института молекулярной биологии и биофизики Федерального исследовательского центра фундаментальной и трансляционной медицины. Возглавляет лабораторию известный российский специалист в области молекулярной онкологии, доктор биологических наук, профессор Людмила Гуляева.

В группе участниц исследования были 300 здоровых женщин, 750 женщин с миомой тела матки, 185 - с саркомой тела матки и 74 пациентки с сочетанием двух опухолей - миомы и саркомы матки.

- На первом этапе мы определили клинические факторы риска развития саркомы матки. К таким факторам, согласно нашим выводам, относятся ожирение у женщин среднего и пожилого возрастов, когда индекс массы тела выше 30; онкологическая отягощённость в анамнезе; бесплодие; отсутствие родов. Воспалительные заболевания гениталий, эндометриоз и гиперпластические процессы эндометрия также являются факторами риска развития саркомы тела матки. Большинство выявленных нами факторов риска развития саркомы тела матки свидетельствует о вовлечении гормональных факторов в патогенез заболевания. Первостепенная роль в этом процессе может принадлежать женским половым гормонам – эстрогенам, - комментирует Сергей Красильников.

Следующим этапом научной работы было определение у всех участниц исследования частоты встречаемости мутантных вариантов нескольких генов: ароматазы (CYP19), фенолсульфотрансферазы (SULT1A1) и цитохрома Р450 (CYP1A2).

Наиболее ассоциированным с саркомой матки оказался ген SULT1A1. Экспрессия исследуемых генов также была определена в опухолях матки. Согласно выдвинутой новосибирскими учёными гормональной теории канцерогенеза, при повышении уровня фермента фенолсульфотрансферазы в 2-4 раза от нормального показателя можно говорить о риске саркоматозного перерождения опухоли. Необходимо отметить, что выявление риска развития саркомы матки определяется достаточно простым и недорогим методом ПЦР, при этом ДНК выделяется либо из крови, либо из буккального эпителия.

- Что это нам даёт? Во-первых, возможность раннего выявления саркомы матки. Во-вторых, позволяет хирургу расширить показания к оперативному лечению. При некоторых формах миомы матки возникают сомнения в необходимости операции, но если активность фермента фенолсульфотрансферазы высокая, то вероятность перерождения миомы в саркому возрастает, а, значит, таких больных обязательно нужно брать на операционный стол, - продолжает С.Красильников.

Важный нюанс для хирургов: информация о высокой активности данного фермента должна быть основанием для отказа от эндоскопических методов выполнения операции в пользу полостного вмешательства. Это позволит гарантированно убрать опухоль целиком, в то время как при эндоскопической морцелляции происходит распространение опухолевых клеток по брюшной полости. Именно такую тактику используют в Новосибирском онкологическом диспансере, и считают её оправданной.

Кстати, новосибирские онкологи и генетики определяли наличие рецепторов эстрогенов в самой опухоли, чтобы понять, позволяет ли это строить прогноз о возникновении заболевания. Оказалось, что количество чувствительных к эстрогену рецепторов больше у женщин в пост-менопаузе, в то время как у женщин в возрасте до 50 лет этих рецепторов в самой опухоли мало. Значит, с возрастом риск развития саркомы матки повышается. И следующий вывод: для пациенток старше 50 лет и в период менопаузы необходимо выбирать более агрессивную хирургическую тактику и более агрессивную химиотерапию в отношении и миомы, и саркомы матки.

- Нередко приходится слышать вопрос, а нужно ли вообще миому матки оперировать у женщин в пост-менопазуе? Дескать, миома в периоде снижения гормональной активности организма сама рассосётся. Думать так - огромная ошибка! Миома матки - это опухоль, которая не рассасывается, она может или расти, или остановиться в росте. Если у женщины в пост-менопаузе сохраняется высокий уровень эстрогенов, то миома может переродиться в саркому, поэтому таких пациенток необходимо не наблюдать, а однозначно оперировать, - подчёркивает профессор Красильников.

Авторы исследования разработали алгоритм ведения пациенток с миомой матки, чтобы не допустить перерождения миомы в саркому. Если у женщины нет клинических факторов риска в виде ожирения, бесплодия и отягощённого онкологического анамнеза, необходимо просто регулярное наблюдение у онкогинеколога. Если же выявлены клинические факторы риска, то следующим этапом нужно определить наличие активирующей мутации в гене SULT1A1 и проводить профилактическую лекарственную терапию с целью подавить пролиферативную активность. В этом случае пациентка должна посещать врача и выполнять ультразвуковое исследование чаще, чем обычно - через 3- 6-12 месяцев, а при наличии показаний к хирургическому лечению решается вопрос о тактике операции - лапароскопия или лапаротомия с экстирпацией матки - с учётом вероятности того, что опухоль окажется саркомой. Как уже сказано, при высоком риске «найти» саркому необходимо избегать морцелляции, а на этот риск указывают стойкая анемия, неоднородность структуры миоматозного узла, активное свечение опухоли при МРТ-исследовании.

В своём докладе профессор Красильников обратил внимание участников конгресса на то, что 27% больных лейомиосаркомой и 25% больных эндометриальной саркомой оперировались с ошибочным диагнозом «миома тела матки» в гинекологических стационарах. То есть каждая четвертая больная саркомой была оперирована не онкологами, и тактика хирургического вмешательства была выбрана неверно. В связи с этим авторы исследования подчеркнули важность предоперационного диагностического выскабливания, которое позволяет верифицировать лейомиосаркому в 13% случаев, эндометриальную саркому - в 47% случаев, карциносаркому - в 68%. В дополнение к этому имеет смысл проводить предоперационную ультразвуковую компьютерную томографию, точность которой в отношении лейомиосаркомы достигает 25%, эндометриальной саркомы - 85%, карциносаркомы - 88%. Использование данных методов диагностики даёт возможность выбрать оптимальную тактику хирургического вмешательства, а именно - большую открытую операцию, если у пациентки заведомо саркома матки.

Совместное исследование новосибирских онкологов и генетиков продолжится дальнейшим поиском генов, отвечающих за развитие саркомы матки. Профессор Л.Гуляева и профессор С.Красильников намерены определить молекулярные маркёры данной опухоли по аналогии с уже известными маркёрами рака яичников и рака молочной железы. Но даже на этом этапе можно говорить, что первые результаты данного научного проекта открыли большие перспективы перед отечественной онкологией: они позволяют сформулировать подходы к ранней диагностике саркомы матки, обозначить методы лечения и строить прогноз лечения.

Ещё одна крайне актуальная задача, которая сейчас стоит перед наукой - разработка таргетных препаратов, которые бы были направлены на молекулярные мишени, ассоциированные с развитием саркомы матки.

Учиться друг у друга

По признанию участников Конгресса, необходимость собирать подобные форумы именно по редким опухолям давно назрела. Профессионалы-онкологи с огромным опытом клинической работы, научными степенями и учёными званиями слушали друг друга с огромным интересом, потому что некоторые редкие опухоли им не приходилось встречать никогда в своей практике. Заметим - пока не приходилось. Но не исключено, что это произойдёт, и к встрече нужно быть готовыми. Таким образом, во время Конгресса коллеги из разных стран и разных российских регионов фактически учились друг у друга, а их вниманию был представлен весь спектр редких новообразований.

Доклад о редких опухолях у девочек сделала доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина Инесса Нечушкина. Основываясь на опыту своего учреждения, она рассказала, какой объём операции необходимо выполнять в том или ином случае, и нужно ли проводить химиотерапию. Именно опыт ведущего онкоцентра страны в данном случае может быть взят за образец, учитывая, что национальных стандартов по детской онкогинекологии до сих пор нет.

Заместитель директора НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, академик РАН Лев Ашрафян познакомил аудиторию с воспалительной теорией канцерогенеза редких опухолей. А заведующий гинекологическим отделением Санкт-Петербургского клинического научно-практического центра специализированных видов медицинской помощи, доктор медицинских наук, профессор Сергей Максимов представил теорию радиоиндуцированных полинеолазий органов женской репродуктивной системы. Согласно этой теории, если пациентка проходила курс лучевой терапии по поводу онкологического заболевания, то через 5-7 лет у неё развивается вторая опухоль – на этот раз в половой сфере, - которая морфологически не связана с первой.

Подводя итоги Конгресса, академик РАН Андрей Каприн сообщил о запуске нового проекта «Редкие опухоли России» - специальной платформы для пациентов и врачей по всем видам орфанных онкозаболеваний. Проект объединит ведущих экспертов онкологических институтов страны. Созданные ими рабочие группы займутся сбором материалов по диагностике и лечению тех или иных редких опухолей.

Опухоли мягких тканей (С46-С49)

Мягкотканные саркомы, согласно МКБ-10, классифицируются как соединительнотканные -и мягкотканные опухоли (С47-С49) и саркома Капоши (С46). Первая группа объединяет фибросаркомы, лейомиосаркомы, липосаркомы, рабдомиосаркомы, синовиальные саркомы, мезенхимомы, лимфангиосаркомы, гемангиоэндотелиомы, гемангиосаркомы (кроме саркомы Капоши)

До начала эпидемии СПИДа саркома Капоши (СК) встречалась редко, и ее было принято считать болезнью пожилых мужчин восточного и южноевропейского происхождения. Однако в дальнейшем был выявлен очаг с высокой заболеваемостью СК в Центральной Африке, где эта форма опухоли составляла 8% в структуре заболеваемости злокачественными опухолями. Самая высокая заболеваемость СК отмечается в Зимбабве (мужчины – 51, женщины – 38) и Уганде (мужчины – 38, женщины – 20). Высокая заболеваемость отмечена в некоторых канцер-регистрах США, в частности, в Сан-Франциско (белые: мужчины – 17, женщины – 0,1; афроамериканцы: мужчины – 15, женщины – 0,5). В остальных регионах мира заболеваемость СК варьирует в пределах 0,1-3 – у мужчин и не превышает 1 – у женщин. Показатель 5-летней выживаемости больных СК не превышает 13-15%

С развитием трансплантологии частота СК в развитых странах несколько выросла. Среди больных с пересаженными органами, которые получали иммуносупрессивную терапию, саркома Капоши составляет 5% от всех злокачественных опухолей. С начала 80-х гг. XX в., когда, как известно, началась эпидемия СПИДа, заболеваемость СК начала резко расти. СК – одно из патологических состояний, на основании которых ставится диагноз СПИДа (disease defining condition)

Изменилась и возрастная структура больных СК. Заболеваемость наиболее высока в возрасте 30-39 лет среди мужчин и 20-29 – среди женщин. Неэпидемической формой СК чаще болели мужчины, чем женщины, 'с соотношением. 15:1, в то время как при ВИЧ-ассоциированной форме СК соотношение количества мужчин и женщин значительно ниже – 3:1

На основании сравнения и анализа записей регистров злокачественных опухолей и СПИДа (linkage study) 'был подсчитан показатель стандартизованного соотношения заболеваемости СК среди> больных СПИДом, который по результатам исследования в Иллинойсе оказался равен 97, а в Калифорнии – 71

В когортных исследованиях было показано, что среди ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом заболеваемость СК значительно выше, чем среди здорового населения. При этом, если СК заболевают 10-20% всех ВИЧ-положительных людей, то среди ВИЧ-положительных мужчин гомо- и бисексуальной ориентации частота СК достигает 35-50%. В исследовании методом "случай-контроль", проведенном в Руанде, антитела к ВИЧ были обнаружены у 11 из 18 больных СК и у 8 из 200 людей в контрольной группе (ОР=35,0)

СК встречается чаще у больных, заразившихся ВРИ половым путем, и реже у получивших инфекцию другими путями. Среди ВИЧ-инфицированных чаще болеют молодые мужчины гомо- и бисексуальной ориентации. По данным некоторых исследований, риск СК среди этой группы ВИЧ-инфицированных в 2000 и более раз выше, чем среди здорового населения. Заболеваемость СК среди ВИЧ-инфицированных неженатых молодых людей по данным исследования, проведенного в США, равна 540, а среди ВИЧ-инфицированных женатых мужчин – 25. Проспективное наблюдение за 88739 больными СПИДом показало, что у 13 616 (15%) развилась СК. Процент заболевших был самый высокий (21%) среди мужчин гомо- и бисексуальной ориентации, В остальных группах частота СК колебалась в пределах 1–3%. Аналогичные данные получены в Испании, где среди больных СПИДом СК заболели 36% гомосексуалистов и 2% наркоманов

В ряде работ, в которых была сделана попытка объяснить высокий риск СК среди ВИЧ-инфицированных гомо- и гетеросексуальных, обнаружено, что риск развития СК выше у наиболее сексуально активных больных, имеющих большее число сексуальных партнеров и партнеров, больных различными формами венерических заболеваний. Все это позволяет предположить, что в этиологии СК играет роль другой, не зависимый от ВИЧ, инфекционный кофактор, передающийся половым путем. Среди известных инфекционных агентов в настоящее время рассматривается, прежде всего, вирус герпеса 8 тина (HHV8)

Заболеваемость соединительнотканными и мягкотканными саркомами (CMC) в мире варьирует от очень низких показателей в Азии (0,5-1,0) до высоких (3) в США и в некоторых странах Европы. Динамику заболеваемости и смертности от CMC трудно оценить ввиду частых изменений в классификации, основанной как на гистогенезе, так и на органной локализации опухоли. 5-летняя выживаемость при фибросаркоме и липосаркоме, по данным США, равна 70-75%

Риск возникновения CMC повышен у больных, получавших лучевую терапию по поводу РМЖ, рака яичника, шейки матки, лимфом, лимфогранулематоза, опухолей яичка. Значительно повышен ОР развития CMC в области орбиты у детей, которые получали лучевую терапию по поводу ретинобластомы, а также по поводу различных форм семенного рака при синдроме Ли – Фраумени. Примером CMC радиогенной этиологии является гемангиосаркома печени, описанная у больных, которым вводился торотраст как контрастное вещество для рентгенографического исследования сосудов. Однако индуцированные радиацией опухоли составляют лишь небольшую долю всех CMC

Читайте также: