Седация - бензодиазепины. Послеоперационное обезболивание

Обновлено: 28.03.2024

Оперативные вмешательства у пациентов с офтальмопатологиями крайне различны, как по продолжительности, так и по болезненности. От иссечения дермоида конъюнктивы или халязиона до удаления глаза. В первом случае достаточно легкой поверхностной седации, второй же требует глубокой анестезии и хорошего интра- и послеоперационного обезболивания.

Мониторинг во время офтальмологических операций отличается от такового при других операциях, т.к. у анестезиолога нет доступа к голове пациента. Соответственно становиться не возможным оценка некоторых рефлексов (роговичного, пальпебрального), скорости наполнения капилляров, цвета слизистой ротовой полости. Все это в значительной мере усложняет интраоперационный мониторинг пациента.

Более того, при всех офтальмохиругических вмешательствах важно применять препараты с учетом их действия на физиологию глаза. Пренебрежение этим может вызвать значительные осложнения во время хирургического вмешательства.

В связи с выше изложенным, актуальность темы не вызывает сомнений.

  1. Классифицировать основные виды хирургических вмешательств в офтальмологии по интенсивности боли, возникающей при хирургическом вмешательстве.
  2. Разработать собственный алгоритм анестезиологического обеспечения для каждого вида хирургических вмешательств с учетом физиологических особенностей органа зрения.
  3. Систематизировать знания о применении фармакологических препаратов

Материалы методы

Работа проведена на базе ветеринарной клиники «Зоовет» и вивария МГУ. Исследования проводились на 50 кроликах, содержащихся в стандартных условиях вивария и 270 собаках и кошках доставленных для проведения различных оперативных вмешательств на органе зрения.

Операции проводились с использованием комбинированной общей анестезии. В зависимости от типа вмешательства и интенсивности ожидаемой болезненности использовали комбинации внутривенной анестезии и регионарного обезболивания, седации и местного обезболивания, тотальной внутривенной анестезии.

Адекватность анальгезии и анестезии оценивались по параметрам ЧСС, сатурации крови, АД. Мониторинг осуществляли с использованием аппарата Philips M3046a.

Результаты

Наиболее распространенные вмешательства нами были классифицированы по интенсивности боли на слабоболезненные, болезненные и очень болезненные в зависимости от плотности ноцицептивной иннервации области вмешательства.

К слабоболезненным мы отнесли наложение тарзорафии, тест по Джонс II, дакриориноцистографию, пластику слезных точек, дренирование слезовыводящей системы, поверхностную кератэктомию, извлечение инородного тела из роговицы, хирургическое лечение язвы роговицы, пересадку роговицы, пластику роговицы по Кунту.

Большинство офтальмохирургических вмешательств классифицировано нами как болезненные. К этой группе мы отнесли пластические операции на веках, электро и криоэпиляцию дистрихиаза, пластику слезного мясца, операции на третьем веке, подшивание железы третьего века, удаление железы третьего века, конъюнктивобуккостомию, конъюнктивориностомию, транспозицию протока околоушной слюнной железы, лензэктомию, имплантация ИОЛ, операции по поводу глаукомы, микрохирургические оптикореконструктивные операции, витрэктомию, оперативное лечение птозов, операции на радужной оболочке, вправление глазного яблока и операции по поводу косоглазия

Очень болезненные вмешательства представлены различными видами удаления глаза (эвисцерация, энуклеация, экзентерация) и некоторыми онкологическими вмешательствами.

Согласно проведенному исследованию наиболее распространены и часто встречаемы оперативные вмешательства, относящиеся к группам слаболезненных и болезненных. Исследования проводились на 270 собаках и кошках с проведенными офтальмохирургическими вмешательствами в период с ноября 2008 по август 2009 года в ветеринарной клинике «Зоовет». Данные исследования приведены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение офтальмохирургических вмешательств по интенсивности боли

Дренирование слезовыводящей системы

Пластика слезных точек

Конъюнктивальная пластика роговицы

Операции по поводу катаракты

Удаление новообразований век

Операции по поводу дистрихиаза

Операции по поводу выпадения глазного яблока

Выпадение слезной железы третьего века

Операции по поводу глаукомы

Иссечение новообразования конъюнктивы

Транспозиция протока околоушной слюнной железы

Иссечение третьего века

Согласно второй цели нашего исследования был разработан алгоритм анестезиологического обеспечения, включающий предоперационное обследования, план анестезиологического пособия, в зависимости от интенсивности болезненности, и особенностями мониторинга животных с офтальмопатологиями.

Предоперационное обследование

Предоперационное обследование должно содержать полный физикальный осмотр, в зависимости от состояния, возраста и анамнестических данных выполняются анализы крови, рентгенологические исследования на предмет выявления сопутствующих заболеваний. Все конкурентные заболевания должны быть максимально стабилизированы до момента операции!

Если животное получает офтальмологическое лечение длительно, важно уточнить и эту часть фармакологического анамнеза, так как многие лекарства проявляют свое системное действие. Рассмотрим некоторые из них:

  • ингибиторы карбангидразы – используются для лечения глаукомы, снижают выработку водянистой влаги, могут вызывать гиперхлоремический ацидоз, гипокалемию. Клинические проявления включают полиурию, полидипсию, тошноту, рвоту, слабость, снижение аппетита.
  • осмотические диуретики – используются для снижения внутриглазного давления. Следует избегать из применения у пациентов с почечной недостаточностью и болезнями сердца из-за риска развития гипергидратации.
  • бета-блокаторы – применяются местно для лечения глаукомы. Могут провоцировать брадикардию и бронхоспазм.
  • стероидные гормоны – применяются местно в виде капель. При длительной терапии могут проявлять системное действие.
  • Холиномиметики – пилокарпин применяют перорально при лечении ССГ. Может провоцировать значительную брадикардию.

Премедикация

Находясь в условиях клиники, животные, особенно с частичной или полной потерей зрения, испытывают стресс, могут быть возбуждены, агрессивны или дезориентированы. Поэтому адекватная премедикация с целью седации и облегчения выполнения манипуляций очень важна. Обычно применяют стандартные дозы ацепромазина, буторфанола, медетомидина для премедикации. Однако медетомидин может вызывать тошноту, рвоту и тем самым провоцировать повышение внутриглазного давления (ВГД). Если необходимо в премедикацию включают атропин. Это может быть оправдано у молодых животных, а так же при применении альфа-адреноагонистов.

Индукция анестезии

Введение в анестезию осуществляют внутривенно после установки внутривенного катетера. Индукционным агентом может быть пропофол или тилетамин-золазепам в зависимости от предполагаемой интенсивности боли, длительности вмешательства. Всем пациентам после индукции должна быть выполнена интубация трахеи, исключения могут составлять лишь ультракороткие, слабоболезненные вмешательства.

Слабоболезненные вмешательства

В качестве индукционного агента в данной группе вмешательств целесообразно применение пропофола как для индукции, так и для поддержания анестезии. Ощутимым достоинством является не большая продолжительность действие пропофола. Специфическая техника, осуществимая при этих операциях, включает применение местных анестетиков. При данных вмешательствах оправдана эпибульбарная анестезия растворами дикаина 1%, лидокаина 4%, маркаина 0,25%, или иннокаина 0,4%. Инстилляция производится 3х кратно с интервалом 5-7 минут до начала хирургической манипуляции. Продолжительность действия составляет 35-40 минут.

При операциях на роговице, когда существует угроза ее перфорации особого внимания требует контроль ВГД в пред- и послеоперационном периоде.

Болезненные вмешательства

Боль, ассоциированная нами с операциями данной группы, может сравниться с болью от повреждения мягких тканей. То есть, необходимо общее мультимодальное обезболивание, а именно применения опиоидов, анестетиков диссоциативного ряда, альфа-адреноагонитов в качестве средств для индукции и подержания анестезии и назначения НПВП в послеоперационном периоде.

Интраокулярные заболевания этой группы требуют не только анальгезии, но и акинезии глазного яблока. Этого можно добиться введением животного в глубокую анестезию или комбинацией ретробульбарной блокады и седации.

Отдельную группу составляют пациенты с травмами глаза, требующие срочного хирургического вмешательства. При осмотре особое внимание должно быть уделено подробному анамнезу, оценен характер получения травмы, срок последнего кормления животного, сопутствующих заболеваний и т.д. Пациенты данной категории относятся к группе с повышенным риском проведения анестезии, должны расцениваться как пациенты полным желудком и обязательно требуют мониторинга в полном объеме и интубации трахеи вне зависимости от предполагаемой длительности вмешательства и пристального наблюдения в послеоперационном периоде.

Очень болезненные вмешательства

К этой группе отнесены все виды удаления глазного яблока и онкологические операции. Данные операции требуют общего мультимодального обезболивания во время операции и адекватной анальгезии в послеоперационном периоде. Индукционными агентами могут служить диссоциативные анестетики, альфа-адреноагонисты, опиоиды, бензодиазепины и т.д.

Отдельное внимание уделяют пациентам, страдающим глаукомой, а именно сбору фармакологического анамнеза и анализу системного действия лекарственных средств.

Животным с опухолевыми поражениями глаз обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки для исключения метастатического поражения легочной ткани.

Энуклеация и экзентерация глазного яблока сопряжены с риском развития кровотечения и окулокардиального рефлекса. Этим пациентам должна проводиться ретробульбарная блокада или акинезия по Ван-Линту. В послеоперационном периоде для обезболивания требуется применение опиоидов.

Седация - бензодиазепины. Послеоперационное обезболивание

Седация - бензодиазепины. Послеоперационное обезболивание

Седация (обезболивание с сохранением сознания) посредством в/в введения бензодиазепинов и/или пропофола с опиоидами или без них позволяет многим больным переносить неприятные диагностические и лечебные процедуры, устраняя боль и беспокойство. В идеале отсутствие страха снижает потребность в обезболивании, что позволяет больному сотрудничать с хирургом и анестезиологом. К сожалению, больные могут внезапно терять сознание в связи с чрезмерным введением седативного препарата. Бессознательное состояние может быть связано с непроходимостью дыхательных путей и угнетением дыхания, что должно быть немедленно устранено для исключения гипоксемического поражения мозга или остановки сердца. Чтобы свести к минимуму этот риск, предоперационная подготовка включает голодание. В ходе анестезии всегда нужно использовать кислород.

Подверженный риску больной должен быть готов к мониторингу кислородного статуса с помощью пульсового оксиметра, артериального давления и отвечать на вопросы врача во время процедуры и после нее.

Внутривенно бензодиазепины (диазепам, мидазолам) назначают попеременно в разных дозах для обеспечения седации во время манипуляций и при интенсивной терапии. Бензодиазепины могут снижать память. Амнезия может быть полезной, если длится недолго, и нежелательной, если продолжается в течение нескольких часов.

Угнетение дыхания и кровообращения, вызванное бензодиазепинами, обычно минимально, если опиоиды и другие депрессанты ЦНС используют в разумных количествах. Для пожилых людей дозу необходимо снижать. Флумазенил, конкурентный антагонист бензодиазепиновых рецепторов, используют для уменьшения избыточной седации. Может потребоваться повторное введение, поскольку его период полувыведения в два раза меньше.

послеоперационное обезболивание

Послеоперационное обезболивание

Сильная неуправляемая боль в послеоперационном периоде ассоциируется с ухудшением течения основного заболевания и даже смертью. Например, после эндоторакальных и эндоабдоминальных операций могут развиться гипоксемия и пневмония, если боль мешает полноценной экскурсии грудной клетки и откашливанию секрета. Вдобавок повреждение тканей инициирует стрессорные реакции. В зависимости от степени повреждения тканей и состояния пациента применяют одну или несколько групп препаратов и манипуляций: наркотические анальгетики парентерально, эпидурально и/или интратекально; местную анестезию; НПВС.

Нежелательные эффекты наркотических анальгетиков: тошнота и рвота, задержка мочи, крапивница, зуд, седация и угнетение дыхания. Они уменьшают рефлекторный ответ на повышение углекислого газа в крови и ликвидируют ответ на гипоксемию. Хотя вероятность полной остановки дыхания очень низкая, больной должен находиться под наблюдением, пока существует угроза для его жизни. Должны быть доступны ИВЛ, кислород, налоксон (антагонист опиоидных рецепторов), пульсовая оксиметрия.

Внутримышечное и внутривенное введение опиоидов. Препарат при в/м введении начинает действовать позднее (по сравнению с в/в введением). Возможны большие колебания концентрации препарата в крови. Повторное в/м введение каждые 3-4 час вызывает попеременно передозировку и недостаточность. В фазу передозировки велика вероятность побочных эффектов, а при малой концентрации препарата обезболивание будет недостаточным.

Когда вводят в/в ударную дозу наркотического анальгетика, сопровождаемую длительной в/в инфузией, вероятность развития побочных эффектов в ходе общей анестезии ниже, чем в случае многократного введения, т.к. не происходит резких колебаний концентрации препарата в крови. Однако у детей такие вливания могут завершиться летальным исходом. Кроме того, мониторинг состояния больного возможен, когда пациент находится в сознании, следовательно, нужно либо снижать скорость вливания во время отдыха и сна с целью предотвращения угнетения дыхания, либо назначать ударные дозы, чтобы снимать боль непосредственно перед ходьбой и физиотерапией.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Мелатонин при пред- и послеоперационной тревожности у взрослых

Мы рассмотрели данные рандомизированных контролируемых испытаний о влиянии мелатонина на предоперационную и послеоперационную тревожность у взрослых, перенесших операцию, по сравнению с плацебо или с бензодиазепиновыми седативными препаратами.

Актуальность

Люди часто испытывают беспокойство и тревогу как до, так и после операции. Тревожность возникает у 80% людей, подвергающихся операции. Они могут быть обеспокоены своей болезнью, необходимостью госпитализации и потерей трудоспособности, анестезией, операцией, болью и самой ситуацией.

Факторы, которые могут повлиять на риск возникновения тревоги, включают возраст (более молодой возраст), пол (женский), тип операции, тип анестезии, а также культурные и религиозные различия. Тревожность может привести к усилению боли и необходимости дополнительного обезболивания.

Вмешательства по снижению уровня тревоги включают анксиолитико-седативные препараты, такие как бензодиазепины, информацию и эффективное общение в периоперационный период, когнитивно-поведенческую терапию, музыку и массаж.

Бензодиазепины могут вызывать когнитивные проблемы, такие как трудности с запоминанием и концентрацией внимания, дневную сонливость, а также могут мешать координации и физическому движению даже после приема однократных доз.

Мелатонин - это гормон, вырабатываемый шишковидной железой мозга, который регулирует циркадные ритмы. Это изменения в теле и поведении, которые следуют за ежедневным циклом [смены дня и ночи], и помогают определить режим сна. Исследования показали, что мелатонин может уменьшить тревожность. Он мало вызывает или не вызывает когнитивные проблемы и не имеет определенных серьезных побочных эффектов. Это означает, что мелатонин может быть достойной альтернативой лечению.

Дата поиска

Доказательства в этом обзоре актуальны на июль 2020 года.

Характеристика исследований

Мы нашли 27 рандомизированных исследований с участием 2319 взрослых, в которых изучали влияние мелатонина, принимаемого перед операцией, на уровень тревожности до и после хирургических вмешательств. Большинство исследований проводилось в развивающихся странах. Мы включили все виды хирургических вмешательств, при которых применялась общая, регионарная или местная анестезия.

Дозы мелатонина колебались от 3 до 10 мг или от 0,05 до 0,4 мг / кг. Дозы бензодиазепина (мидазолам, оксазепам или алпразолам) колебались от 0,25 до 15 мг или от 0,05 до 0,2 мг / кг.

Ни в одном из исследований не сообщали о получении финансирования от производителей лекарств или агентств с коммерческими интересами.

Основные результаты

В 24 исследованиях сравнивали мелатонин с плацебо, а в 11 исследованиях сравнивали мелатонин с бензодиазепиновыми препаратами. В некоторых исследованиях габапентин, прегабалин и клонидин также сравнивали с мелатонином.

Мелатонин уменьшал тревожность перед операцией по сравнению с плацебо (18 исследований, 1264 участника; доказательства умеренной определенности).

Снижение тревоги после операции было небольшим по сравнению с группой плацебо (7 исследований, 524 участника; доказательства низкой определенности), в том числе через шесть часов после операции (2 исследования, 73 участника; доказательства низкой определенности).

Мелатонин может оказывать сходное с бензодиазепинами действие на уровень тревоги перед хирургической операцией (7 исследований, 409 участников; доказательства умеренной определенности) и сразу после операции (3 исследования, 176 участников; доказательства низкой определенности).

В четырнадцати исследованиях не сообщали о неблагоприятных событиях, в 6 исследованиях сообщали, что побочных эффектов не наблюдалось, а в 7 исследованиях сообщали о случаях тошноты, сонливости, головокружения и головной боли. Бензодиазепины влияли на психомоторную и когнитивную функции больше, чем плацебо и мелатонин (в 11 исследованиях). Они вызывали наибольшую степень седативного эффекта, хотя мелатонин также проявлял седативный эффект по сравнению с плацебо (14 исследований). О серьезных неблагоприятных событиях не сообщали.

Качество доказательств

Мы в умеренной степени уверены, что мелатонин снижает тревожность до хирургической операции по сравнению с плацебо. Влияние на немедленную и отсроченную послеоперационную тревогу после операции менее очевидно по сравнению с плацебо (доказательства низкого качества).

Мы не нашли никаких доказательств, что мелатонин отличается по противотревожному действию от бензодиазепинов (доказательства среднего и низкого качества).

Остается неясным, распространяется ли действие мелатонина на снижение тревожности ко всем хирургическим пациентам.

Выводы

Применение мелатонина перед хирургической операцией может эффективно снизить тревожность, но любое уменьшение тревоги после операции с применением мелатонина менее очевидно по сравнению с плацебо.

Бензодиазепины в анестезиологии

Бензодиазепины используются в основном для премедикации, анксиолизиса, амнезии и седации. В настоящее время, в большинстве стран Европы и США в анестезиологии используют три агониста бензодиазепиновых рецепторов: мидазолам, диазепам и лоразепам.

Диазепам (реланиум, сибазон, релиум) был синтезирован Sternbach в 1959 г. в процессе поиска нового и лучшего препарата в анестезиологии. Впервые он был описан для использования в качестве внутривенного анестетика для индукции в 1965 году.

Водорастворимый бензодиазепин мидазолам (дормикум) является наиболее часто внутривенно вводимым препаратом в анестезиологии из-за быстрого начала и окончания его действия и отсутствия активных метаболитов по сравнению с другими бензодиазепинами (например, диазепамом). Наступление эффекта мидазолама (дормикума) медленнее, чем у пропофола и барбитуратов, а восстановление сознания, особенно при использовании в больших дозах или при длительной инфузии, значительно медленнее, чем у пропофола или тиопентала. Бензодиазепины действуют через ГАМК-рецепторы. Флумазенил является специфическим антагонистом бензодиазепинов. Он может быть использован для устранения седативного эффекта бензодиазепинов. Бензодиазепины обычно незначительно снижают артериальное давление и в умеренной степени угнетают дыхание. Внутривенная доза мидазолама (дормикума) для анксиолизиса и легкой седации составляет 0,015–0,03 мг/кг с повторным введением через 30–60 мин.

Три препарата группы бензодиазепинов, используемые для анестезии, классифицируются как препараты короткого действия (мидазолам), средней продолжительности (лоразепам) и длительного действия (диазепам), в соответствии с их метаболизмом и плазменным клиренсом. Все бензодиазепины оказывают снотворное, седативное, анксиолитическое, амнестическое, противосудорожное и центральное миорелаксирующее действие. Препараты различаются по своей активности и эффективности в отношении каждого из фармакодинамических действий.

Фармакология бензодиазепинов

Механизм действия бензодиазепинов достаточно хорошо изучен. Седативный эффект, антероградная амнезия и противосудорожные свойства опосредованы α1-рецепторами, анксиолизис и миорелаксация опосредованы α2- ГАМКА-рецепторами. Бензодиазепиновые рецепторы обнаружены в высокой плотности в обонятельной луковице, коре головного мозга, мозжечке, гиппокампе, черной субстанции и нижних буграх, в более низкой плотности находятся в полосатом теле, стволе мозга и спинном мозге.

Длительное применение бензодиазепинов приводит к развитию устойчивости, которая определяется как снижение эффективности препарата в течение времени. Хотя механизм хронической толерантности до конца не ясен, вероятно, что долгосрочное воздействие бензодиазепинов вызывает снижение функции и связывания с рецептором (т.е. подавление ГАМКА-рецептор-бензодиазепинового комплекса).

Начало и продолжительность действия после болюсного внутривенного введения бензодиазепинов зависит от жирорастворимости препарата, что, вероятно, объясняет различия в начале и продолжительности действия мидазолама, диазепама и лоразепама. Мидазолам и диазепам характеризуются более быстрым началом действия (обычно в пределах 30-60 с), чем лоразепам (от 60 до 120 с).

Действие бензодиазепинов на дыхательную систему

Бензодиазепины, подобно большинству внутривенных анестетиков, вызывают дозозависимое угнетение дыхания. Апноэ при применении бензодиазепинов зависит от дозы. Частота апноэ после применения индукционной дозы тиопентала или мидазолама одинакова. В клинических испытаниях мидазолама апноэ наблюдалось у 20% пациентов из 1130, получавших мидазолам для индукции, и у 27% пациентов из 580, получавших тиопентал. Апноэ чаще развивается при совместном использовании с опиоидами. Пожилой возраст, кахексия, а также применение препаратов, угнетающих дыхание, также повышают вероятность развития апноэ.

Действие бензодиазепинов на центральную нервную систему

Бензодиазепины в зависимости от дозы уменьшают мозговой кровоток. У здоровых добровольцев мидазолам в дозе 0,15 мг/кг вызывает сон и снижает мозговой кровоток на 34%, несмотря на некоторое увеличение РаСО2 от 34 до 39 мм рт. ст. Противорвотные эффекты бензодиазепинов не выявлены.

Действие бензодиазепинов на сердечно-сосудистую систему

Бензодиазепины, используемые в анестезиологии, слабо влияют на гемодинамику. Преобладающим гемодинамическим эффектом является незначительное снижение артериального давления в результате снижения системного сосудистого сопротивления. Механизм, посредством которого бензодиазепины в поддерживающих дозах обеспечивают стабильность гемодинамики, предполагает сохранение гомеостатических рефлекторных механизмов, но имеются доказательства того, что барорефлексы нарушаются в результате применения мидазолама и диазепама. Мидазолам вызывает несколько большее снижение артериального давления в сравнении с другими бензодиазепинами, но гипотензивный эффект минимален и примерно сходен с тиопенталом. Несмотря на гипотензию, мидазолам даже в дозах 0,2 мг/кг является безопасным и эффективным для индукции анестезии даже у пациентов с выраженным стенозом аорты.

Седация бензодиазепинами

Бензодиазепины используются с седативной целью в составе предоперационной премедикации, интраоперационно во время регионарной и местной анестезии в послеоперационном периоде. Седация, амнезия и повышение судорожного порога для местного анестетика — желательные эффекты бензодиазепинов.

Седация в течение более длительного времени, например, в отделении интенсивной терапии, также осуществляется бензодиазепинами. Продленная инфузия приводит к накоплению препарата, а в случае мидазолама — к значительным концентрациям активного метаболита. Основными преимуществами являются амнезия и стабильность гемодинамики, а недостатком по сравнению с пропофолом является несколько более длительное прекращение эффекта после окончания инфузии.

Применение и дозировка внутривенных бензодиазепинов

Бензодиазепины — слабые аналгетики и должны использоваться с другими анестетиками для обеспечения адекватного обезболивания, однако во время общей анестезии бензодиазепины обеспечивают седацию и амнезию. Мидазолам – препарат выбора из бензодиазепинов для индукции в анестезию. Когда мидазолам используется в рекомедуемых дозировках, индукция происходит медленнее, чем с тиопенталом, но амнезия более надежна. Многочисленные факторы влияют на быстроту действия мидазолама и других бензодиазепинов при их использовании для индукции общей анестезии, в том числе доза, скорость введения, уровень премедикации,возраст, физическое состояние по классификации ASA, а также одновременное применение других анестетиков.

Побочные эффекты бензодиазепинов

Бензодиазепины не обладают аллергенным эффектом и не подавляют функцию надпочечников. Главной проблемой при использовании мидазолама является депрессия дыхания. Основными побочными эффектами лоразепама и диазепама в дополнение к угнетению дыхания являются раздражение вен и тромбофлебит, проблемы, связанные с нерастворимостью в воде и необходимостью растворителя.

Комбинированный кетамин / пропофол для процедурной седации в отделении неотложной помощи

Комбинированный кетамин / пропофол для процедурной седации в отделении неотложной помощи

Введение Для процедурной седации и анальгезии (PSA) используются многочисленные препараты и комбинации препаратов. в отделениях неотложной помощи, включая пропофол, кетамин, бензодиазепины, наркотики, барбитураты и другие, но пропофол приобрел популярность, несмотря на его способность вызывать сердечная и респираторная депрессия. Очевидно, что оптимальный агент или комбинация агентов имеют не идентифицировано. Есть основания полагать, что комбинация кетамина и пропофола может иметь преимущества перед другими агентами / комбинациями. К ним относятся улучшение гемодинамики стабильность при одинаковой глубине анестезии с комбинацией кетамин / пропофол, чем с только пропофол, меньшее угнетение дыхания при комбинации по сравнению с пропофолом в одиночку и сохранение респираторного влечения с помощью комбинации. Есть одно исследование кетамин / пропофол в процедурной седации отделения неотложной помощи (ED), которая продемонстрировала безопасность и эффективность комбинации, но не сравнивали ее с другими агентами или комбинации. Исследователи разработали рандомизированное плацебо-контролируемое исследование для сравнения Пропофол на пропофол и кетамин для адекватности седативного эффекта и угнетения дыхания при Отделение неотложной помощи процедурной седации и обезболивания. Гипотеза исследователей заключалась в том, что комбинация пропофола / кетамина будет производить лучший седативный эффект и / или меньше респираторных депрессия, чем только пропофол. Методы Дизайн исследования Исследователи провели рандомизированное проспективное двойное слепое исследование всех пациентов. прием процедурной седации. С апреля 2007 г. по июль 2009 г. в ED на 274 койке. университетская клиническая больница. Исследование было одобрено Университетом Миссури. Институциональный наблюдательный совет и информированное согласие было получено от всех участников.

Введение Для процедурной седации и анальгезии (PSA) используются многочисленные препараты и комбинации препаратов. в отделениях неотложной помощи, включая пропофол, кетамин, бензодиазепины, наркотики, барбитураты и другие, но пропофол приобрел популярность, несмотря на его способность вызывать сердечное и респираторное угнетение. Очевидно, что оптимальный агент или комбинация агентов не выявлено.Есть основания полагать, что комбинация кетамина и пропофола могут иметь преимущества перед другими агентами / комбинациями, включая лучшую гемодинамику стабильность при одинаковой глубине анестезии с комбинацией кетамин / пропофол, чем с только пропофол, меньшее угнетение дыхания при комбинации по сравнению с пропофолом в одиночку и сохранение респираторного влечения с помощью комбинации. кетамин / пропофол в процедурной седации отделения неотложной помощи (ED), которая продемонстрировала безопасность и эффективность комбинации, но не сравнивали ее с другими агентами или Мы разработали рандомизированное плацебо-контролируемое исследование для сравнения пропофола с пропофол и кетамин для адекватного седативного эффекта и угнетения дыхания в экстренных случаях Отделение процедурной седации и анальгезии. Наша гипотеза заключалась в том, что сочетание пропофол / кетамин вызывает лучший седативный эффект и / или меньшее угнетение дыхания, чем только пропофол. Методы Дизайн исследования Мы провели рандомизированное проспективное двойное слепое исследование всех пациентов, получавших процедурная седация. С мая 2007 г. по март 2009 г. в отделении интенсивной терапии университета на 274 коек. клинической больницы. Исследование было одобрено Институтом Университета Миссури. Комиссия по обзору и информированное согласие были получены от всех участников. Условия исследования и население Все пациенты, которым требовался ПСА в отделении неотложной помощи, рассматривались как потенциальные субъекты беременная, возраст младше 1 года, в анамнезе неблагоприятная реакция на анестезию, основное заболевание сердца или легких, дисфункция печени, порфирия, психические заболевания, аллергия на яйца / соевые бобы, повышение внутричерепного или внутриглазного давления, нарушение дыхательных путей патологии или оценкой Американского общества анестезиологов (ASA) 3 или выше. Затем лечащий врач отделения неотложной помощи подходил к пациенту, чтобы включить его в исследование. пациент согласился, они были рандомизированы в больничной аптеке. Протокол исследования Лечащий врач отделения неотложной помощи на протяжении всей процедуры занимался определением уровня ПСА. Пациентам проводилась ЭКГ, артериальное давление, частота дыхания, пульсоксиметрия и диоксид углерода в конце выдоха (PetCO2) под наблюдением, получили внутривенный доступ и были помещены на носовую канюлю для подачи кислорода. Все пациенты получали анальгезию перед процедурой от 0,5 до 1,5 мкг / кг фентанила и все пациенты носили светоотражающие солнцезащитные очки, скрывающие движения глаз от персонала. Субъекты были рандомизированы в аптеке в блоки по десять штук. Шприцы 3сс были изготовлены сотрудниками аптеки после получения подписанного и датированного исследования. лист регистрации от персонала скорой помощи с указанием веса пациента в килограммах. врачи, медсестры, пациенты и исследовательский персонал не знали о содержимом шприцев. которые были доставлены вручную персоналом аптеки. Пациенты были рандомизированы для приема 0,5 мг / кг кетамина или плацебо (физиологический раствор). доставлен в отделение неотложной помощи седативному врачу в 3-кубовом шприце, содержащем прозрачный / бесцветный раствор. Этот раствор вводили внутривенно в течение одной минуты. По окончании инфузии все пациенты получали пропофол, начиная с 1 мг / кг. более 2 минут и дополнен повторными болюсами 0,5 мг / кг для поддержания адекватного седация. Пациенты чувствовали себя адекватно седативными после того, как они получили Колорадо Оценка поведенческой цифровой шкалы боли (CBNPS) от 0 до 113 (таблица 1.) Пациенты находились под наблюдением. после процедуры до установления нормального уровня сознания. Регистрировалось количество доставленных лекарств. Во время процедуры все пациенты были отслеживается 5 маркеров угнетения дыхания: - Повышение PetCO2 на ³ 5 мм / рт. - Частота дыхания <8 уд / мин - сатурация артериальной крови кислородом (SaO2) <90% - Апноэ ³ 15 секунд - манипуляции с дыхательными путями Врачам было разрешено вмешаться и предоставить любые поддерживающие / реанимационные меры в есть свобода действий, несмотря на заранее указанные маркеры угнетения дыхания. Все данные были собраны и занесены в стандартные больничные формы PSA. на весь период действия индивидуальной процедурной седации. После завершения процедурной седации вторая форма была заполнена как седативным врачом, так и мониторинг медсестрой, записывающей, в частности, любые респираторные события / спасательные вмешательства и общая удовлетворенность процедурной седацией. общее качество ПСА было оценивается врачом / медсестрой, проводящим седативный эффект, как одно из следующих: 1. не устраивает 2. Скорее доволен 3. доволен 4. очень доволен 5. отлично Все данные были записаны на защищенном компьютере в виде электронной таблицы (Microsoft Excel 2003, Microsoft Corporation, Redmond, WA) для последующего анализа. Критерии оценки Перед началом исследования были определены четыре конечные точки: Угнетение дыхания. Различие в доказательствах угнетения дыхания между Угнетение дыхания определялось как наличие любого из 5 маркеров. Удовлетворенность ПСА Разница в оценке качества седации со стороны провайдеры. Качество PSA Количество пациентов с CBNPS 0. Использование пропофола.Добавление кетамина значительно уменьшило количество пропофола необходимо для получения адекватного ПСА. Анализ данных Мы планируем включить в каждую группу по 100 пациентов. 40% случаев угнетения дыхания при использовании только пропофола, снижение до 20% при применении комбинация кетамин / пропофол, a 0,05 и степень 0,8,14-16. Промежуточный анализ было проведено при включении 100 пациентов с использованием значимости 0,025 для разницы в угнетение дыхания. Угнетение дыхания и CBNPS сравнивали с помощью теста хи-квадрат и удовлетворенности ПСА и качество ПСА сравнивали с помощью t-критерия. Тесты проводили с помощью Primer of Биостатистика (Версия 6.0, Стэнтон А. Гланц, 2005). .

Читайте также: