Селезенка. Топография селезенки. Проекции селезенки.

Обновлено: 19.04.2024

1. Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии

• Топографическая анатомия и
оперативная хирургия
селезёнки, поджелудочной железы
• Лекция № 4
• Краснодар 2018

2. Голотопия селезенки

3. Проекции и скелетотопия селезенки

4. Топографическая анатомия селезёнки

5. Синтопия селезёнки

• Сверху и снаружи к
селезенке прилежит левый
купол диафрагмы,
• снизу - поперечно-ободочная
кишка
• спереди ворот – дно желудка,
• сзади ворот – хвост
поджелудочной железы, левая
почка и надпочечник

6. Связки селезёнки

• Желудочноселезёночная связка
(lig. gastrolienale);
• Селезёночно-почечная
связка (lig. Lienorenale);
• Диафрагмальноободочная связка (lig.
phrenicocolicum)

7. Связки селезёнки

Желудочно-селезёночная
связка (lig. gastrolienale)
- от большой кривизны
желудка к переднему
краю ворот селезёнки,
содержит левые
желудочно-сальниковые
сосуды и короткие
желудочные сосуды.

8. Связки селезенки

• Селезёночно-
почечная связка ( lig.
lienorenale), содержит
селезёночные сосуды
(vasa lienalis) и хвост
поджелудочной
железы (cauda
pancreatici).
Расположена между
поясничной частью
диафрагмы, левой почкой и
задним краем ворот селезёнки.

9. Связки селезёнки

Диафрагмальноободочная связка (lig.
phrenicocolicum) «мембрана Пайра», фиксирует
нижний полюс селезенки и
перекрывает путь из верхнего
этажа брюшной полости в
левый боковой канал.

10. Кровоснабжение селезенки

11. Кровоснабжение селезенки

12. Венозный отток от селезёнки

13. Иннервация и лимфоотток

14. Классификация операций на селезенке

Сберегательные
1.
Наложение шва на рану селезенки
2.
Тампонада раны селезенки
3.
Резекция селезенки
Радикальные
Спленэктомия

15. Доступы к селезенке

16. Абдоминальные доступы к селезёнке

1 — Т-образный разрез; 2 — углообразный разрез; 3 — верхний срединный разрез;
4 — косой разрез (Черни, Кер); 5 — параректальный разрез;
б — косой разрез (Шпренгель).

17. Абдоминальные доступы к селезёнке

Для удаления селезенки средних размеров лучшие условия
обеспечивает серединная лапаротомия.
Основным преимуществом этого доступа является отсутствие
необходимости пересечения мышечных массивов, что
позволяет значительно снизить общую кровопотерю.
При удалении селезенки у тучных больных срединный доступ
не является удобным, т.к. не создается достаточной
экспозиции, что затрудняет выполнение ответственных
моментов операции. При этом хирургу приходиться
форсировать определенные этапы операции, что приводит к
снижению её качества.
В этих случаях предпочтение отдается доступу из косого
разреза в левом подреберье.

18. Торако-абдоминальные доступы к селезёнке

- доступ Ланда (левый
межрёберно-фланговый
разрез)
- по XI межреберью
между задней
подмышечной линией и
наружным краем левой
прямой мышцы живота

19. Повреждения селезенки

Повреждения селезенки подлежат срочному
оперативному лечению.
Доступ – верхняя срединная лапаротомия.
Ревизия селезенки.
Наложение зажима на диафрагмальноселезеночную связку для временной
остановки кровотечения.
Проведение оперативного приема.
Контроль на гемостаз.

20. Шов селезенки

Показания: небольшие надрывы или трещины,
колото-резанные ранения.
Способы ушивания ран селезенки
Метод Даниэльсона – наложение толстых кетгутовых
швов на капсулу селезенки.
Метод Царазоле-Баджио – наложение толстых
кетгутовых швов на капсулу и паренхиму селезенки.
Метод Киршнера – наложение двухрядного шва:
1-й ряд – глубокий, наложение лигатуры через всю
толщу селезенки;
2-й ряд – поверхностный, захватывающий края капсулы.
Метод Леви – использование сальника на ножке в
качестве средства биологической тампонады ранее
наложенного шва.

21. Спленэктомия

22. Этапы спленэктомии

1.
Доступ – косая или торако-абдоминальная лапаротомия.
2.
Мобилизация диафрагмально - селезеночной связки и выведение селезенки в
рану.
3.
Вскрытие сальниковой сумки через отверстие в желудочно-ободочной связке с
освобождением нижнего полюса селезенки.

23. Этапы спленэктомии

4. Рассечение париетального листка брюшины позади ворот селезенки с целью
мобилизации сосудистой ножки.

24. Этапы спленэктомии

5.
Раздельная перевязка и пересечение элементов сосудистой ножки между
зажимами (сначала артерии, а затем вены).
Перевязку артерии необходимо проводить как можно ближе к воротам во
избежание повреждения левой желудочно-сальниковой артерии, коротких
желудочных ветвей, хвоста поджелудочной железы и дна желудка.

25. Этапы спленэктомии

26. Этапы спленэктомии

7. Перитонизация культи сосудистой ножки.
8. Операция заканчивается наложением контрапертуры ниже XII ребра в
области левого реберно-диафрагмального синуса.

27. Топографическая анатомия поджелудочной железы

28. Топографическая анатомия поджелудочной железы

Головка (caput pancreatis) с крючковидным отростком
processus uncinatus
- Тело (corpus pancreatis) отделенное от головки перешейком
- Хвост (cauda pancreatis)

29. Проекции и скелетотопия поджелудочной железы

На переднюю брюшную стенку :
проецируется а
эпигастральной, частично в
пупочной и в левой
подреберной области.
На заднюю брюшную стенку:
головка - LI – LII
тело – Th XII – LI
хвост - XI - XII ребро.

30. Отношение к брюшине

• Поджелудочная железа
расположена позади
брюшины на задней
поверхности брюшной
стенки поперечно между
двенадцатиперстной
кишкой и селезенкой.
• Передняя поверхность
поджелудочной железы
покрыта париетальным
листком брюшины,
который образует
заднюю стенку
сальниковой сумки

31. Синтопия головки поджелудочной железы

ДПК окружает головку ПЖЖ
сверху, справа и снизу.
Между головкой ПЖЖ и ДПК
расположены верхние и
нижние поджелудочнодвенадцатиперстные
сосуды.

32. Синтопия головки поджелудочной железы

Позади головки
находится v. portae , v.
cava inferior, правая
почечная ножка,
панкреатическая часть
ductus choledochus
в области перешейка –
верхние брыжеечные
сосуды (вена – справа,
артерия – слева);

33. Синтопия тела поджелудочной железы

У верхнего края тела
располагается truncus
coeliacus. По
верхнему краю тела
в правой его части
идет a. hepatica
communis, а влево селезеночная
артерия, a. splenica
(lienalis).

34. Синтопия поджелудочной железы

Передняя поверхность тела в
виде tuber omentale
прилежит к задней стенке
сальниковой сумки, а через
нее — к задней стенке
желудка.
• Нижний край железы
прилежит к брыжейке
поперечной ободочной
кишки.
• Снизу к телу прилежит
flexura duodenojejunalis.
• Слева, к хвосту, прилежит
flexura coli sinistra.

35. Синтопия поджелудочной железы

36. Кровоснабжение поджелудочной железы

Поджелудочная железа снабжается кровью из двух источников:
из системы чревного ствола, и верхней брыжеечной артерии.

37. Венозный отток от поджелудочной железы

38. Иннервация и лимфоотток

Лимфоотток:
1 этап: пилорические,
панкреатодуоденальные (верхние и
нижние), поджелудочные(верхние и
нижние), селезеночные лимфоузлы.
2 этап: чревные лимфоузлы.
Иннервация: нервное сплетение
поджелудочной железы (plexus
pancreaticus) представляет собой
мошную рефлексогенную зону,
раздражение которой может вызвать
шоковое состояние.

39. Топография протоков поджелудочной железы

40. Топография протоков поджелудочной железы

41. Операции на поджелудочной железе

42. Доступы к поджелудочной железе

43. Внебрюшинные доступы

Для обнажения головки и хвоста поджелудочной железы
забрюшинного пространства используют двухстороннюю люмботомию
со
стороны
Преимущества:
1 - создает полноценное дренирование патологического очага.
2 - исключает возможность инфицирования брюшной полости.
3 - снижает вероятность развития кровотечения, пареза ЖКТ,
пролежней и свищей.
4 - предупреждает образование послеоперационных спаек.
Недостатки: ограниченный простор для осмотра железы и манипуляций на ней.

44. Трансабдоминальные лапаротомии

Доступ Фёдорова и Рио-Бранка позволяют обнажить тело и головку
поджелудочной железы, а срединная лапаротомия – всю поджелудочную
железу.

45. Доступы к поджелудочной железе со стороны брюшной полости

A. Доступ через желудочно-ободочную связку.
Б. Доступ через брыжейку поперечно-ободочной кишки.
В. Доступ через малый сальник.

46. Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку

1.
2.
3.
Доступ считается наиболее рациональным к телу и хвосту.
Большой сальник приподнимается кверху, желудочно-ободочная связка
рассекается между желудочно-сальниковыми сосудами
и поперечноободочной кишкой.
При рассечении правой части желудочно-ободочной связки следует опасаться
случайного пересечения средней ободочной артерии.

47. Доступ к поджелудочной железе через брыжейку поперечно-ободочной кишки

1.
2.
Оттягивают брыжейку поперечно-ободочной кишки вместе с поперечноободочной кишкой кверху.
Проводят поперечный разрез брыжейки от наружного края нисходящего
отдела ДПК до нижнего полюса селезенки.
Недостаток : имеется угроза распространения перитонита на нижний этаж
брюшной полости.

48. Доступ к поджелудочной железе через малый сальник

Доступ неудобен тем, что обнажают только небольшую часть поджелудочной
железы, а дренажи подведенные к железе давят на малую кривизну желудка,
вызывая неприятные ощущения.

49. Операции при остром панкреатите

В
настоящее время используются следующие
направления лечения острого панкреатита:
1. Адекватное дренирование брюшной полости
и проведение перитонеального диализа.
2. Резекция дистальных отделов поджелудочной
железы для предупреждения последующей аррозии
сосудов и развития кровотечения.
3. Наложение холецистостомы.

50. Операции при онкологических заболеваниях поджелудочной железы

• Онкологические
заболевания ПЖЖ,
особенно её головки,
требуют чрезвычайно
сложных операций с
удалением не только
поджелудочной железы, но
и двенадцатиперстной
кишки
(панкреатодуоденэктомия).

51. Операции при онкологических заболеваниях поджелудочной железы

• Такая операция
неизбкжно
сопровождается
гастроеюностомией,
холедохоеюностомией
и несколькими энтероэнтероанастомозами.

52. Кишечный шов

53. Требования, предъявляемые к кишечным швам

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Кишечный шов должен сопоставлять однородные
ткани.
Кишечный шов должен сближать друг с другом
свободные поверхности сшиваемых участков ткани.
Кишечный шов должен нести полную адаптацию
сшиваемых участков ткани.
Кишечный шов должен быть прочным.
Кишечный шов должен быть герметичным.
Кишечный шов должен сохранить кровоснабжение
сшиваемых поверхностей.
Кишечный шов должен обеспечить полный гемостаз.
Кишечный шов не должен суживать просвета кишки.

54. Футлярное строение стенки пищеварительного канала

а – внутренний футляр: 1 – слизистая оболочка; 2 – подслизистый слой.
б – наружный футляр: 3 – мышечная оболочка; 4 – серозная оболочка.

55. Классификация кишечных швов по отношению к просвету кишки

56. Непроникающие кишечные швы

Непроникающими называют швы, при которых нить не проходит через
слизистую оболочку.
Серозно - серозный
Серозно - мышечный
Серозно-мышечно-подслизистый

57. Проникающие кишечные швы

Проникающими называют швы, при которых нить проходит
через слизистую оболочку.
Сквозной шов через все слои
Послизисто - слизистый
Мышечно-подслизисто-слизистый
Слизисто - слизистый

58. Классификация кишечных швов по методике их выполнения

59. Классификация кишечных швов по сопоставлению тканей

Выворачивающие швы
(соприкасаются
Вворачивающие швы
(соприкасаются
слизистые оболочки)
серозные оболочки)
Краевые швы (соприкасаются
серозные и слизистые оболочки)

60. Классификация кишечных швов по количеству рядов

61. Проникающие швы

62. Краевой непрерывный шов Альберта

Накладывается по краю разреза полого органа через все
слои, при этом соприкасаются серозные поверхности
стенки кишки.

63. Непрерывный краевой обвивной выворачивающий шов

Нить проводится по принципу слизистая-сероза, серозаслизистая.
Нить затягивается со стороны серозной оболочки, что приводит
к выворачиванию краев разреза до полного соприкосновения
слизистых оболочек.

64. Непрерывный обвивной вворачивающий шов

Нить проводится по принципу сероза-слизистая, слизистаясероза.
Нить затягивается со стороны просвета полого органа, что
приводит
к
вворачиванию
краев
разреза
до
полного
соприкосновения серозных поверхностей.

65. Непрерывный переменный обвивной вворачивающий шов Шмидена

Игла проводится по принципу слизистая-сероза, слизистаясероза.
Нить затягивается со стороны серозной оболочки, что приводит
к вворачиванию краев разреза до полного соприкосновения
серозных оболочек.

66. Непрерывный обвивной шов “в захлестку” Ревердена-Мультановского

1. Длинную нить проводят через края раны, прокалывая все
стенки кишки. Один конец нити завязывают, а с помощью
другого накладывают непрерывный шов.
2. После каждого стежка иглу проводят через петлю нити, в
результате чего при затягивании нити образуется “захлест”,
сдавливающий ткани.

67. Непроникающие швы

68. Шов Ламбера (узловой серозно-мышечный-серозный шов)

Иглу проводят по принципу серозно-мышечный-серозный
шов с каждой стороны раны.
2. После затягивания узла происходит соприкосновение
серозных оболочек.
1.

69. Шов Пирогова ( узловой серозно-мышечно-подслизистый шов)

1. Игла
проводится
по
принципу
сероза-подслизистая,
подслизистая-сероза.
2. При затягивании узла соприкасаются однородные ткани

70. Кисетный шов ( непрерывный циркулярный серозно-мышечный шов)

71. Двухрядные швы

72. Двухрядный шов Альберта

1 ряд (внутренний) – краевые сквозные отдельные узловые швы
2 ряд (наружный) – отдельные серозно-мышечные швы Ламбера.

Вопрос 65 Селезенка: топография, строение, кровоснабжение, иннервация

Селезенка, lien (греч. sрlеn), представляет собой богато васкуляризованный лимфоидный орган. В селезенке кровеносная система входит в тесное соотношение с лимфоидной тканью, благодаря чему кровь здесь обогащается свежим запасом развивающихся в селезенке лейкоцитов. Кроме того, проходящая через селезенку кровь освобождается благодаря фагоцитарной деятельности макрофагов селезенки от отживших красных кровяных телец ("кладбище" эритроцитов) и от попавших в кровяное русло болезнетворных микробов, взвешенных инородных частиц и т.п.

Величина селезенки благодаря богатству сосудами может довольно значительно изменяться у одного и того же индивидуума в зависимости от большего или меньшего наполнения сосудов кровью. В среднем длина селезенки равняется 12 см, ширина 8 см, толщина 3-4 см, масса около 170 г (100 - 200 г). Во время пищеварения наблюдается увеличение селезенки. Цвет селезенки на поверхности темно-красный с фиолетовым оттенком.

По форме селезенку сравнивают с кофейным зерном. В селезенке различают две поверхности (facies diafragmatiса и facies visceralis), два края (верхний и нижний) и два конца (передний и задний). Наиболее обширная и обращенная в латеральную сторону facies diafragmatiса выпукла, она прилежит к диафрагме. На висцеральной вогнутой поверхности, на участке прилежащем к желудку (facies gastrica), имеется продольная борозда, hilus lienalis - ворота, через которые в селезенку входят сосуды и нервы. Кзади от facies gastriса находится продольно расположенный плоский участок, это - facies renalis, так как здесь селезенка соприкасается с левыми надпочечником и почкой. Близ заднего конца селезенки заметно место соприкосновения селезенки с colon и lig. phrenicolicum; это - facies coliса.

Топография селезенки.

Селезенка расположена в левом подреберье на уровне от IX до XI ребра, длинник ее направлен сверху вниз и кнаружи и несколько вперед почти параллельно нижним ребрам в их задних отделах. Различают высокое положение селезенки, когда передний полюс ее достигает VIII ребра (наблюдается при брахиморфном телосложении), и низкое, когда передний полюс лежит ниже IX ребра (наблюдается при долихоморфном типе телосложения). Брюшина, срастаясь с капсулой селезенки, покрывает ее со всех сторон, за исключением ворот, где она загибается на сосуды и переходит на желудок, образуя lig. gastrointestinale. От ворот селезенки к диафрагме близ места входа тянется складка брюшины (иногда отсутствует) - lig. phrenicolienalе. Кроме того, lig. phrenicocolicum, растянутая между сolon transversum и боковой стенкой живота, в области левого XI ребра образует род кармана для селезенки, которая своим нижним концом упирается в эту связку.

Строение. Кроме серозного покрова, селезенка обладает собственной соединительнотканной капсулой, tuniса fibrosа, с примесью эластнческих и неисчерченных мышечных волокон. Капсула продолжается в толщу органа в виде перекладин, образуя остов селезенки, разделяющей ее на отдельные участки. Здесь между трабекулами находится пульпа селезенки, рulpa lienalis. Пульпа имеет темно-красный цвет. На свежесделанном разрезе в пульпе видны более светло окрашенные узелки - folliculi lymphatici lienlis, они представляют собой лимфоидные образования круглой или овальной формы, около 0,36 мм в диаметре, сидящие на стенках артериальных веточек. Пульпа состонт из ретикулярной ткани, петли которой наполнены различными клеточными элементами, лимфоцитами и лейкоцитами, красными кровяными тельцами, в большинстве уже распадающимися, с зернышками пигмента.

В лимфоидной ткани селезенки содержатся лимфоциты, участвующие в иммунологических реакциях. В пульпе осуществляется гибель части форменных элементов крови, срок деятельности которых истек. Железо гемоглобина из разрушенных эритроцитов направляется по венам в печень, где служит материалом для синтеза желчных пигментов.

A. lienalis, s. splenica, селезеночная артерия, самая крупная из трех конечных ветвей чревного ствола, направляется по верхнему краю поджелудочной железы к селезенке, подходя к которой, распадается на 5-8 конечных ветвей, входящих в ворота селезенки. По пути дает rami pancreatici.

Близ разделения на конечные ветви селезеночная артерия дает a. gastroepiploica sinistra, которая вдоль большой кривизны желудка идет слева направо и, соединившись с а. gastroepiploica dextra, образует (непостоянную) артериальную дугу, подобную дуге на малой кривизне. От дуги отходят многочисленные веточки к желудку. Кроме того, после отхождения а. gastroepiploica sinistra от селезеночный артерии к желудку идут многочисленные aa. gastricae breves, которые могут вполне компенсировать затруднение кровотока в основных четырех артериях желудка. Последние образуют вокруг желудка артериальное кольцо, или венец, состоящий из двух дуг, расположенных по малой (aa. gastricae sinistra et dextra) и большой (aa. gastroepiploicea sinistra et dextra) кривизнам. Поэтому их называют также венечными артериями.

Новообразования селезенки (опухоли селезенки, neoplasms, spleen tumors)

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Новообразования селезенки: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Селезенка — непарный орган, в основном состоящий из лимфоидной ткани, отвечает в организме человека за кроветворение, иммунитет и кровоснабжение. Новообразования селезенки представляют собой очаговые разрастания морфологически измененной опухолевой ткани в паренхиме селезенки.

Наиболее частой патологией селезенки являются кисты – полости, заполненные жидкостью и отделенные от окружающих тканей капсулой. К доброкачественным опухолям селезенки относятся гемангиомы (опухоли сосудистого происхождения), лимфангиомы, лимфомы (опухоли лимфоидной ткани), эндотелиомы, гамартомы, фибромы.

Систематизация опухолей селезенки осуществляется с учетом их морфологического строения, степени агрессивности, расположения основного очага. При развитии опухоли из лиенальных тканей (тканей селезенки), отсутствии системного поражения лимфоидных образований и костного мозга говорят о первичных селезеночных новообразованиях. Первичные опухолевые поражения органа в большинстве случаев выявляют у женщин в молодом и среднем возрасте. Распространенность первичных опухолей в популяции очень низкая и не превышает 0,003%. Масса опухолевой ткани колеблется в диапазоне от 20 г до 5 кг.

Вторичные процессы встречаются чаще, специфические изменения в паренхиме органа определяются у 90% больных лимфомой Ходжкина, в селезенку могут метастазировать до 10% злокачественных объемных образований. Вторичные опухоли являются следствием заболеваний других органов и систем, в том числе болезней крови, иммунных патологий, опухолей, системных заболеваний или повреждений (травм) селезенки. К ним относятся: инфаркт селезенки, перекрут ножки селезенки, абсцесс селезенки, разрыв селезенки, киста селезенки, доброкачественные и злокачественные образования селезенки.

Причины появления опухолей селезенки

Причины первичной опухолевой трансформации тканей селезенки окончательно не установлены. При вторичных новообразованиях процесс провоцируется системным поражением лимфоидной ткани или метастатическим распространением клеток. Точных доказательств, подтверждающих наследственный характер неоплазии, нет. По мнению специалистов, возможными этиологическими факторами первичных и вторичных селезеночных новообразований являются:

Воздействие повреждающих факторов. Патологическое разрастание тканей селезенки может происходить под воздействием ионизирующего излучения, инфекционных агентов, вирусов с онкогенным действием. Помимо этого, развитие неоплазии иногда связывают с влиянием полиароматических углеводородов и никотина, обладающих канцерогенным потенциалом. Иногда заболевание возникает на фоне ишемии или прямого повреждения паренхимы селезенки при травмах, а также вследствие паразитарного поражения органа.

Наличие внеселезеночных опухолей. Вторичное опухолевое изменение характерно для злокачественных лимфопролиферативных процессов — лимфогранулематоза, ретикулосарком, лимфолейкоза. В некоторых случаях поражение селезенки является единственным проявлением этих онкологических заболеваний. Метастазы в селезенку наблюдаются редко.

Классификация заболеваний

Существующие классификации кист селезенки являются модификацией классификации R. Fowle (1940), которая дает представление о разнообразии происхождения кист селезенки:

врожденные,
неопластические (гемангиома, эпидермоидные, лимфангиома, дермоидные).

травматические,
дегенеративные,
воспалительные.

I. Опухолеподобные изменения:

а) непаразитарная киста,
б) гамартома.

II. Васкулярные опухоли:

гемангиома,
лимфангиома,
гемангиоэндотелиома,
гемангиоперицитома;

гемангиосаркома,
лимфангиосаркома,
гемангиоэндотелиальная саркома,
злокачественная гемангиоперицитома.

а) болезнь Hodgkin,
б) неходжкинская лимфома,
в) плазмоцитома,
г) лимфоподобные заболевания:

макрофолликулярная псевлолимфа (опухоль Castleman),
локализованная реактивная лимфоидная гиперплазия,
воспалительная псевдоопухоль.

а) липома, ангиолипома, миелолипома,
б) злокачественная фиброзная гистиоцитома,
в) фибросаркома,
г) лейомиосаркома,
д) злокачественная тератома,
е) саркома Kaposi.

Симптомы новообразований селезенки

При малых размерах опухолей заболевание длительное время протекает бессимптомно с минимальной выраженностью клинических проявлений. У пациента наблюдается синдром «малых признаков»: утомляемость, слабость, ухудшение работоспособности, потеря аппетита, депрессия, снижение массы тела. По мере прогрессирования опухоли (вплоть до разрыва селезенки) пациента начинают беспокоить боли постоянного характера, возникает тяжесть в области левого подреберья, чувство распирания, асимметрия и увеличение живота, длительная субфебрильная температура, болезненные ощущения в левых отделах брюшной полости. Иногда боль иррадиирует в левое надплечье и плечо. При значительном увеличении размеров селезенки и вовлечении в процесс соседних органов могут наблюдаться расстройства мочеиспускания, не поддающаяся медикаментозной терапии артериальная гипертензия, отеки нижних конечностей.

Диагностика новообразований селезенки

Диагностирование опухолей селезенки в большинстве случаев затруднено, что связано со скудной клинической симптоматикой данного заболевания. Новообразования чаще всего обнаруживаются случайно во время профилактических осмотров. План обследования пациента с подозрением на опухоль селезенки включает следующие инструментальные и лабораторные методы:

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет визуализировать структуру паренхимы, оценить размеры и топографию органа. Иногда дополнительно назначают ультразвуковую допплерографию селезенки, по результатам которой можно судить о кровоснабжении подозрительных узлов, скорости кровотока в селезеночных артериях, венах.
Компьютерная томография брюшной полости с болюсным внутривенным введением контрастного вещества помогает отграничить неизмененную паренхиму от опухолевых очагов, которые не накапливают контраст. Компьютерная томография имеет высокую информативность и обеспечивает обнаружение опухолей в 95% случаев.

Селезенка. Анатомия. Хирургические методы

Селезенка является частью ретикулоэндотелиальной системы и, хотя она выполняет несколько важных функций, не является необходимой для жизни.

Селезенке приписывают несколько разнообразных функций, основные из них:

Накопление и концентрация эритроцитов с последующим высвобождением их в случае необходимости

Фильтрация крови, удалением изношенных эритроцитов из кровотока. Из этих клеток он производит билирубин, который собирается печенью. Из гемоглобина он извлекает железо, которое в ней же и высвобождается, и вновь используется красным костным мозгом.

Производит много лимфоцитов, и вероятно большую часть моноцитов.

Играет важную роль в производстве антител

Содержит мегакариоциты, ответственные за образование тромбоцитов.

Однако не смотря на перечисленные функции, селезенка не является жизненно важным органом, так как в случае ее отсутствия, большую часть функций селезенки берут на себя другие органы и ткани.

Селезенка расположена в левой подвздошной области, примерно параллельно большой кривизне желудка. Имеет красно-коричневый и частично пурпурный оттенок. Довольно плотная по консистенции и имеет толстый трабекулярный каркас. Имеет язычковидную форму с легким сужением в середине. Имеет по два полюса, поверхности и границы; в поперечном сечении имеет треугольную форму. Самая длинная поверхность селезенки – это латеральная, или теменная, поверхность. Положение селезенки в брюшной полости во многом зависит от наполнения желудка; при пустом желудке она может смещаться краниально, полностью заходя за реберную дугу; однако при сильном переполнении желудка она может доходить до входа в таз.

Дорсальный конец округлый, клиновидный. Расположен вентрально по отношению к левой ножке диафрагмы, между дном желудка и краниальным полюсом левой почки; положение данного участка селезенки наименее изменчиво. У собак она обычно находится между Th13 и L2.

Вентральный конец наиболее изменчив как по положению, так и по форме. Стандартное положение у собак( с умеренным сокращением селезенки и наполнением желудка) он выступает за реберную дугу и достигает вентрально до уровня вентральных концов 7го-10го ребер, каудально – до поперечной плоскости через 2й-4й поясничный отдел.

Латеральная поверхность выпуклая, обращена к диафрагме и боковой стенке брюшной полости слева. У собак проходит от позвоночного столба, в основном напротив 11го межреберья, продолжается тангециально через медиальную поверхность реберной дуги и наклонно вентрально вдоль медиальной поверхности краниальной части брюшной стенки.

Висцеральная поверхность селезенки вогнута, обращена вовнутрь и разделена на 2 почти равные продольные части длинными воротами органа. Область краниальнее ворот связана с большой кривизной желудка; каудальная часть ворот связана с левой почкой проксимально, а дистально с толстой кишкой в ее середине и массой тонкой кишки вентрально. Жировой сальник препятствует прямому контакту данных органов с висцеральной поверхностью селезенки.

Краниальная и каудальная границы селезенки тонкие и имеют неправильный контур. Могут содержать мелкие или глубокие трещины. Всегда имеется вогнутость краниальной границы проксимальнее расширенного вентрального конца, которая может охватывать всю границу или быть ограниченной угловым углублением. В таких случаях дорсальные 2/3 краниальной границы имеют сигмовидную форму.

Селезенка подвешена за часть большого сальника, которая выходит из левой ножки диафрагмы между пищеводным отверстием и чревной артерией. Это диафрагмально-селезеночная связка. Каудалбно эта часть сальника широкая и проходит сначала к воротам селезенки, а затем к большой кривизне желудка, образуя обширную желудочно-селезеночную связку.

Селезенка состоит из капсулы, богатой эластичными и гладкими мышечными волокнами, больших и фиброзно-мышечных трабекул и паренхимы, состоящей из красной и белой пульпы селезенки. Трабекулы формируют большую сеть, некоторые соединяются с венами, укрепляя их стенки, а другие независимы. Более крупные селезеночные внутриселезеночные артерии в основном лежат в трабекулах. Коллагеновые волокна трабекулы переходят непосредственно в ретикулярные волокна пульпы селезенки.

У собак белая пульпа состоит из диффузной и узловатой лимфоидной ткани. Узелки обычно менее 1мм в диаметре и не очень заметны, их зародышевые центры немного светлее окружающей ткани. Лимфатическая ткань также проходит вдоль артерий (диффузная лимфатическая ткань). Красная пульпа состоит из селезеночных канатиков, которые образуют, губчатую сеть венозными синусами , заполняющими пространство между ними. Селезеночные канатики постепенно сливаются с тканью белой пульпы. Периферически к белой пульпе находится краевая зона периартериальной лимфатической ткани, которая более рыхлая, чем белая пульпа, но лишена пазух.

Кровеносные сосуды селезенки включают: селезеночную артерию, отходящая от чревной артерии, и селезеночная вена, которая впадает в желудочно-селезеночную вену; однако у некоторых собак (в частности у некоторых биглей) селезеночная артерия была представлена ветвью краниальной брыжеечной артерии. Отмечено, что артериальное и венозное кровоснабжение селезенки имеет 2 сегмента: дорсальное и вентральное – между сосудами которых отсутствует связь.

Кровь в селезенку поступает примерно по 25 ветвям, которые проходят через длинные ворота. Пройдя через капсулу они проходят по трабекулам, многократно ветвятся и уменьшаются в размерах, достигая диаметра 0.2мм они покидают трабекулы и окружаются лимфоидной тканью, где продолжают делиться. При достижении диаметра 40-50мкм, они покидают лимфатическую ткань и попадают в красную пульпу, где разветвляются на маленькие прямые сосуды.

Венозная сторона селезеночного пути начинается в венозных синусах, которые также играют активную роль как часть ретикулоэндотелиальной системе. Они занимают большую часть, чем твердая часть красной пульпы, между которыми они обильно анастомозируют. Пазухи сливаются формируя вены красной пульпы, которые далее формируют трабекулярные вены. Венозный путь через капсулу параллелен артериальному притоку. Имеется множество факторов, что между артериальными капиллярами и венозными синусами имеется множество связей, и что синусы также оканчиваются в краевой зоне вокруг лимфатических узлов. В ходе ряда экпериментов сложилось мнение, что пазухи заполняются цельной кровью в результате закрытия физиологического сфинктера на венозном или эфферентном конце пазухи. По мере прохождения большего количества крови в пазуху жидкость крови диффундирует через стенку пазухи, вызывая большую концентрацию клеточного остатка.

Инервация селезенки осуществляется из чревного сплетения и состоит в основном немиелинизированных постанглионарных симпатических аксонов, миелинизирующие аксоны также присутствуют, нов меньшем количестве. Ваги также посылают аксоны в солезенку. Нервы образуют селезеночное сплетение, которое оплетает селезенку.

Хирургические заболевания селезенки часто встречаются в практике мелких животных. В некоторых случаях может потребоваться биопсия селезенки или частичная спленэктомия, но в большинстве случаев предпочтительным методом лечения является тотальная спленэктомия.

У животных с хирургическими заболеваниями селезенки часто наблюдается диффузная или очаговая спленомегалия. Диффузная может быть связана с застоем (например перекрут селезенки, правосторонняя сердечная недостаточность, заворот желудка, побочные эффекты от лекарственных препаратов), или инфильтрация из-за инфекции (грибковой, бактериальной, риккетсиознной), инородного тела в селезенке, иммуноопосредованного заболевания (иммуноопосредованная тромбоцитопения / гемолитическая анемия), или новообразования (лимфосаркома, гистиоцитарная саркома, мастоцитоз кошек).

Фокальная (асимметричная) спленомегалия может быть вызвана доброкачественным процессом (узловой регенерацией, гематомой, травмой), или новообразованием (например гемангиосаркомой, лимфомой).

Перед проведением оперативного вмешательства животным с кровотечением, у которых оно не вызвано травмой, следует проводить анализ на профили коагуляции . В доступе должна иметься цельная кровь или эритроцитарная масса, так как многим собакам требуется переливание; при гематокрите ниже 20% и уровнем гемоглобина менее 5-7, необходимо проведение предоперационного переливания крови. При подозрении на ДВС-синдром может потребоваться переливание плазмы.

Антибиотикотерапия может быть оправдана у животных с ослабленным иммунитетом. В остальных случаях необходимости в них нет.

I Аспирационная биопсия селезенки под контролем УЗИ

При данной манипуляции животное должно находиться в положении лежа на правом боку или на спине. Под контролем УЗИ иглой G23/25 прокалывают брюшную стенку вводя напрямую в селезенку несколько раз. При визуализации крови в ступице иглы нужно остановиться, вынуть иглу и аспирировать данный материал на предметные стекла.

При пункции необходимо избегать селезеночной артерии.

Данный метод достаточно опасен, в силу того что после пункции селезенки может начаться кровотечение, наиболее вероятно данное осложнение может встретиться при аспирации гемангиосаркомы и диффузной лимфосаркомы.

Также возможно под контролем УЗИ проведение чрескожной (стержневой биопсии).

При визуализации объемных больших образований селезенки следует проводить пункцию в нескольких местах.

Стоит отметить, что диагностика патологий методом ТИАБ может часто являться малоинформативным методом диагностики. Однако в одном из исследований проведенном в Великобритании применяли иглу диаметром 18G, из 52 проведенных биопсий - 90,4% в последствие оказались информативными (с подтвержденным в последствие гистологическим исследованием); при этом частота осложнений составила 1,9% (1/52).

II Биопсия селезенки

Лапараскопическая биопсия паренхимы селезенки с использованием жестких щипцов достаточно допустимый метод для диагностики структурных патологий селезенки.

Пункцией иглы Вереша или через первый порт доступа создаем пневмоперитонеум (10-12 мм.рт.ст.), вводя CO2. Первый троакар необходимо вводить в брюшную полость на уровне пупка (рядом с ним), через него 30-градусной лапараскопической трубкой оцениваем состояние брюшной полости. Далее под контролем лапараскопа размещаем второй порт на 1см краниальнее крайней плоти . Далее повернув пациента на правую сторону вводим третий порт латеральнее на 3-5см от 2го порта. Через 2й и 3й порты вводим атравматичные щипцы и манипулятор для коагуляции (LigaSure). Далее необходимо визуализировать селезенку, в первую очередь ту часть которая нас наиболее интересует для взятия биопсии, поднимаем хвост селезенки, используя щипцы, чтобы захватить и повернуть капсулу селезенки. Щипцами после визуализации интересующей зоны берем материал на исследование. На место биопсии кладем гемостатическую губку для обеспечения гемостаза.

III Частичная спленэктомия

Показана для животных с травматическими или очаговыми поражениями селезенки для сохранения ее функции. Пропроведении частичной или тотальной спленэктомии рекомендовано использовать целиотомический доступ.

Проводя целиотомию, селезенку обычно получают через медиальный размер по белой линии живота от мечевидного отростка до области чуть ниже пупка. В месте, где проводится спленэктомия необходимо провести лигирование сосудов снабжающую данную область. Далее необходимо отметить область появления ишемии. Пальцами со здоровой половины выдавить пульпу в направлении ишемизированной области. Разместить атравматичные жомы по периферии от места разреза, и собственно произвести разрез между жомами. Зашить место разреза непрерывным рассасывающимся материалом (3/0 или 4/0) в два ряда матрасных швов. Также в качестве альтернативы шовному материалу возможно использовать автоматически сшивающие устройства с применением скоб, рекомендовано использовать скобы размером 3,5 или 4,8.

Важным исключением для проведения частичной спленэктомии или ушивания селезенки при ее разрыве (например в результате травмы) являются пациенты со спленомегалией, которая связана с портальной гипертензией. Так как такая наполненная селезенка может иметь особо хрупкую капсулу, при зашивании которой наблюдается тенденция к несостоятельности шов и как следствие усиление / возобновление кровотечения. Поэтому периодически даже небольшие дефекты на капсуле селезенке требуют полной спленэктомии.

IV Тотальная спленэктомия

Чаще выполняется животным с неоплазией селезенки, перекрутом, тяжелой травмой с кровотечением, которое невозможно остановить. Также спленэктомия может быть связана с улучшенным исходом у некоторых собак с иммуноопосредованной тромбоцитопенией / гемолитической анемией, резистентной к медикаментозному лечению; однако последнее врея данный метод меньше практикуется, так как применение иммунодепрессантов и кортикостероидов снизили потребность проведении спленэктомии.

Тотальная спленэктомия противопоказана пациентам с гипоплазией костного мозга, так как для таких животных селезенка становится основным местом кроветворения.

Для проведения спленэктомия используется знакомый нам доступ по белой линии живота. Селезенка полностью извлекается из брюшной полости Далее перевязываются / коагулируются все сосуды в воротах селезенки дважды, далее рассекаются по месту между лигатурами или коагуляции. По возможности нужно сохранить короткие желудочные ветви, кровоснабжающие дно желудка.

Возможен также альтернативный путь, который заключается в лигировании селезеночной артерии в области сальниковой сумки, дистальнее сосудов снабжающую левую долю поджелудочной железы.

Следует уделить внимание препаратам, которые рутинно применяются при оперативных вмешательствах, но применение которых конкретно при сленэктомии следует по возможности избегать. Препараты относящиеся к группе барбитуратов могут вызывать застой в селезенке; также следует избегать прием ацепромазина из-за возможности секвестрации эритроцитов, гипотензии и влияния на функцию тромбоцитов. Было показано, что ацепромазин, тиопентал и пропофол вызывают увеличение селезенки; однако гидроморфон и декмедетомидин не оказывали такого эффекта. Зная, как часто используется пропофол как наиболее частый препарат для введения пациента в анестезию, имеет смысл проводить премедикацию с применением гидроморфоном / мидазолом / дексмедетомидином, или использовать такие индукционные агенты, как кетаминдиазепам или альфаксалон. Наиболее значимо это рассматривается для пациентов, которым проводится взятие биопсии или частичная спленэктомия, как фактор предотвращения возникновения кровотечениям и возможность получить информативные образцы для лабораторных исследований с большим успехом, чем если бы развилась ятрогенная спленомегалия на фоне данных препаратов.

Также следует учитывать возможность возникновения эпизода гипотонии после спленэктомии, что подразумевает необходимость более тщательно контролировать артериальное давление в ходе манипуляции.

После биопсии / спленэктомии за пациентом рекомендовано наблюдение в течение ближайших суток, в первую очередь на предмет кровотечения. В минимальный диагностический профиль должен входить контроль гематокрита. При наличие анемии пациентов следует размещать в условиях с повышенным кислородом (оксигенотерапия).

Основное осложнение после проведения спленэктомии является кровотечение, что может указывать на некорректный выбор метода хирургии или ее выполнения. Также кровотечение может возникать при развитие ДВС-синдрома, что может быть связано с неопластическими поражениями или перекрутом селезенки. Имеет смысл проводить предварительно анализ крови на коагулограмму с целью понимания свертываемости крови; по некоторым источникам также предварительно перед биопсией селезенки и печени рекомендовано в течение 3-5 дней прием Витамина К1.

Косвенным осложнением можно назвать послеоперационный лейкоцитоз, так как селезенка влияет на выработку лейкоцитов в костном мозге; однако продолжительное повышение может указывать на инфекцию. Также по клиническому анализу крови могут отмечаться увеличение количества тел Хауэлл-Джолли, ядросодержащих эритроцитов, тромбоцитов, но это не является поводом для беспокойства.

Топография сальниковой сумки. Топография селезенки. Спленэктомия

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen epiplolcum. Оно ограничено спереди печеночно- двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади -- париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху -- хвостатой долей печени и снизу -- почечно-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, расположено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу -двенадцатиперстной кишкой, сзади -- париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicura; задней --- париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней -- хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней -- брыжейка поперечной ободочной кишки; левой -- селезенка и ее связки -- lig. gastrolienale et phrenicolienale.

Селезенка -- непарный паренхиматозный орган, расположенный глубоко в заднем отделе левого подреберья. Брюшина покрывает ее со всех сторон, кроме ворот органа. Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы. Зона проекции ее соответствует левому реберно-диафрагмальному синусу. В норме селезенка проецируется между IX и XI ребрами посредней подмышечной линии, не выходя вперед за переднюю подмышечную линию. Задний конец селезенки отстоит от позвоночника на 4-6 см и соответствует уровню X--XI грудных позвонков. Селезенка имеет продолговатую, часто овальную форму. Соответственно продольной оси селезенки в ней различают два конца, или полюса: задний, extremitas posterior, закругленный, обращенный к позвоночнику, и передний, extremitas anterior, заостренный, направленный к реберной дуге, а также две поверхности: наружную, или диафрагмальную, facies diaphragmatica, и внутреннюю, или висцеральную, facies visceralis. На внутренней поверхности селезенки находятся ворота селезенки, hilus lienis. Связки селезенки образованы листками брюшины, идущими от соседних органов и стенок брюшной полости в основном к воротам органа.

Различают следующие связки: желудочно-селезеночную, lig.gastrolienale, диафрагмально-селезеночную, lig, phrenicolienale, поджелудочно-селезеночную, lig. pancreaticolienale, диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum. Диафрагмально-селезеночная связка выполняет основную фиксирующую функцию; в ней содержатся также сосудисто-нервные образования селезенки. Диафрагмально-ободочная связка представлена дупликатурой брюшины и тянется в виде широкого листка от нижней поверхности диафрагмы к левому изгибу поперечной ободочной кишки. Связка замыкает снизу так называемый слепой карман, saccus caecus lienis, куда спускается передний конец селезенки. В селезенке различают наружную фиброзную оболочку, трабекулы и пульпу.

Фиброзная капсула, tunica fibrosa, селезенки тесно сращена с покрывающей ее висцеральной брюшиной, а изнутри -- с трабекулами. Фиброзная капсула достаточно прочна, эластична и растяжима.

Основным источником кровоснабжения органа является селезеночная артерия. Она отходит в большинстве случаев от чревного ствола. Артерия входит в lig. pancreaticolienale. Селезеночная артерия отдает ряд ветвей к телу и хвосту поджелудочной железы, к желудку и большому сальнику. Основной ствол a. lienalis в воротах селезенки делится на 2 ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя направляется к верхней (задней) половине селезенки, нижняя -- к нижней (передней). Внеорганные вены селезенки собираются, как правило, в крупную селезеночную вену, v. lienalis. В селезеночную вену впадают короткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела поджелудочной железы, а также нижняя брыжеечная вена. Отводящие лимфу от паренхимы селезенки лимфатические сосуды выходят из ворот селезенки вместе с кровеносными сосудами и впадают в поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы. Часть их расположена непосредственно у ворот селезенки, другие -- в селезеночной ножке и по всему ходу артерии.

Иннервация селезенки осуществляется ветвями левой половины чревного сплетения. Кроме того, в иннервации ее участвуют левое надпочечное и левое диафрагмальное сплетения.

Спленэктомия. Показания: травматические повреждения (раны, разрывы), заболевания селезенки (эхинококкоз), гемолитическая желтуха, спленомегалия при портальной гипертензии. Положение больного на спине или на правом боку с валиком под поясницей. Доступ -- лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия. Выведение селезенки в рану. Реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную ободочную кишку и желудок -- вправо и вниз. После рассечения связки селезенку вывихивают в рану. Перевязка селезеночных сосудов и удаление селезенки. После выведения селезенки в рану приступают к рассечению желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок. Желудочно-селезеночную связку на зажимах по частям рассекают, прошивают и перевязывают. После перевязки артерии также двумя лигатурами перевязывают v. lienalis. Между зажимами рассекают спайки, перевязывают их, удаляют селезенку, производят гемостаз. Рану зашивают наглухо.

Читайте также: