Сердечные гликозиды. Дигоксин в лечении сердечной недостаточности
Обновлено: 18.04.2024
Американские ученые из Kaiser Permanente в результате исследований пришли к выводу, что дигоксин, препарат, часто использующийся для лечения болезней сердца, связан с повышенным риском смерти. В частности, у людей с диагнозом фибрилляция предсердий (или мерцательная аритмия) и без признаков сердечной недостаточности при приеме дигоксина риск смерти увеличен на 71%.
Дигоксин уже более 100 лет используют для контроля сердечного ритма у людей с фибрилляцией предсердий (ФП). Правда, ученые признают, что у препарата есть много побочных эффектов: тошнота, рвота, аллергия, головная боль, головокружение, брадикардия, фибрилляция желудочков, желудочковая экстрасистолия и др.
И в наши дни этот препарат тоже широко используется в медицине. Однако, оказывается, в современной клинической практике следует пересмотреть использование дигоксина для лечения фибрилляцией предсердий.
Дело в том, что ученые из Kaiser Permanente в результате исследований пришли к выводу, что дигоксин на 71% увеличивает риск смерти у взрослых людей с диагнозом ФП и без признаков сердечной недостаточности. Кроме того, этот препарат, согласно отчету, также на 63% увеличивает риск госпитализации.
Свои выводы американские ученые сделали на основании изучения 15 000 взрослых людей в период с 2006 по 2009 год. 17,8% из этих людей использовали для своего лечения дигоксин. Всего за это время из 15 000 человек умерли 1 140 человек. Чаще всего умирали люди, пользовавшиеся этим препаратом. Кроме того, люди, употреблявшие этот сердечный гликозид, чаще попадали в больницы.
«Сейчас врачи в разных странах мира по-прежнему применяют дигоксин для лечения людей с фибрилляцией предсердий. Однако, на самом деле нет никаких оснований продолжать это делать. Те клинические исследования, показавшие положительные стороны дигоксина при лечении этого заболевания, имеют непродолжительный период наблюдения. Они не оценивают долгосрочные эффекты дигоксина нам смертность и госпитализацию.
Наше исследование более полно раскрыло данную проблему. Мы считаем, что наши выводы помогут современным кардиологам принимать правильные решения об использовании данного медпрепарата», - считает Калан Го из Kaiser Permanente.
Результаты этого исследования ученых из Kaiser Permanente были недавно опубликованы в Интернете на сайте журнала Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology.
Следует отметить, что ученые из Kaiser Permanente уже не первые, кто поставил под сомнение применение дигоксина при фибрилляции предсердий. Так, еще в 2012 году в Университете штата Кентукки пришли к выводу, что этот сердечный гликозид на 41% увеличивает риск смерти у больных с ФП. Главная причина смерти в этих случаях – нарушение сердечного ритма.
Как видим, в разных научных учреждениях высказывается обеспокоенность по поводу дигоксина. Ученые предлагают ограничить широкое применение этого препарата, заменив его, например, бета-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов нового поколения.
В России, по официальным данным, фибрилляцией предсердий болеют около 2,5 млн. человек. Определенных успехов в лечении этого заболевания добились в московском Центре сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева. Там практикуют два метода лечения ФП.
Сердечные гликозиды. Дигоксин в лечении сердечной недостаточности
Амоксициллин + Клавулановая кислота
Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС
Анальгин (раствор для инъекций)
Аскорбиновая кислота с глюкозой
Ацетилсалициловая кислота 500 мг
Бромгексин сироп со вкусом абрикоса
Валидол с глюкозой
Гематоген Детский 25г
Гематоген Детский 50г
ГОПАНТЕНОВАЯ КИСЛОТА ФОРТЕ
Ипратерол (аэрозоль дозированный)
Ипратерол (раствор для ингаляций)
Кларитромицин пролонгированного действия
Комбилипен ® Нейро табс
Корвалол Фито капли
Корвалол Фито таблетки
Мукалтин, диспергируемые таблетки
Никотиновая кислота в таблетках
Никотиновая кислота раствор для инъекций
Никотиновая кислота раствор для инъекций (БФС)
Пикамилон ® раствор для инъекций (БФС)
Пикамилон ® раствор для внутримышечного введения
Пикамилон ® раствор для приема внутрь
Сульфацил натрия (Альбуцид)
Термопсол ® таблетки от кашля
Феррогематоген-Фармстандарт 25 г и 50 г
Феррогематоген ® Детский 50г
Феррогематоген ® Детский 30г
Феррогематоген ® Детский 40г
наименований лекарственных средств
В настоящий момент на сайте представлен не полный перечень выпускаемой продукции.
Мониторинг безопасности препаратов
Компания Фармстандарт заботится о безопасности своих препаратов и здоровье потребителей.
КарьераМосковская область,
г. Долгопрудный Лихачевский проезд, дом 5Б
Информация на сайте предназначена исключительно для медицинских работников.
Подтвердите, пожалуйста, являетесь ли Вы медицинским работником.
Если Вы не являетесь медицинским работником, пожалуйста, покиньте данный раздел сайта.
СОГЛАШЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О РЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТАХ
1.На сайте представлена информация о рецептурных препаратах, их свойствах, способах применения и возможных противопоказаниях исключительно специалистам здравоохранения (лицам, имеющим высшее или среднее специальное медицинское образование).
2. Если Вы являетесь специалистом здравоохранения и хотите получить информацию с данного раздела сайта, Вам необходимо подтвердить ваш статус специалиста здравоохранения.
3. В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, но в нарушение настоящих условий подписываете данное соглашение, сайт Компании не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта, без предварительной консультации со специалистом. Вы делаете это самостоятельно и осознанно, понимая, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом здравоохранения.
4. Информация о рецептурных препаратах, представленная на данном разделе сайте, предназначена исключительно для ознакомления с препаратами и не является руководством для самостоятельной диагностики или лечения, и не служит в качестве медицинских советов или рекомендаций. Сайт не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный Вашему здоровью в случае самовольного лечения, проводимого на основании применения рецептурных препаратов (без предварительной консультации со специалистом). Настоящим я подтверждаю, что являюсь специалистом здравоохранения и подтверждаю своё согласие с тем, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом.
2.2.1. Сердечные гликозиды
Сердечные гликозиды - сложные безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотонической активностью. Они издавна применялись в народной медицине как противоотечные средства. Более 200 лет назад было установлено, что они избирательно влияют на сердце, усиливая его деятельность, нормализуя кровообращение, в силу чего и обеспечивается противоотечный эффект.
Сердечные гликозиды содержатся во многих растениях: наперстянка, горицвет весенний, ландыш майский, желтушник и др., произрастающих на территории России, а также в строфанте, родиной которого является Африка.
В структуре сердечных гликозидов можно выделить две части: сахаристую (гликон) и несахаристую (агликон или генин). Агликон в своей структуре содержит стероидное (циклопентапергидрофенантреновое) ядро с пяти- или шестичленным ненасыщенным лактонным кольцом. Кардиотоническое действие сердечных гликозидов обусловлено агликоном. Сахаристая часть влияет на фармакокинетику (степень растворимости сердечных гликозидов, их всасываемость, проникновение через мембрану, способность связываться с белками крови и тканей).
Фармакокинетические параметры сердечных гликозидов разных растений существенно отличаются. Гликозиды наперстянки за счет липофильности почти полностью всасываются из желудочно-кишечного тракта (на 75-95%), тогда как гликозиды строфанта, обладающие гидрофильностью, всасываются лишь на 2-10% (остальная часть разрушается), что предполагает парентеральный путь их введения. В крови и тканях гликозиды связываются с белками: следует отметить прочную связь гликозидов наперстянки, что в конечном итоге обусловливает длительный латентный период и способность к кумуляции. Так, в первые стуки выделяется всего лишь 7% дозы введенного дигитоксина. Инактивация сердечных гликозидов осуществляется в печени путем энзиматического гидролиза, после чего агликон с желчью может выделяться в просвет кишечника и повторно реабсорбироваться; особенно характерен этот процесс для агликона наперстянки. Большинство гликозидов выделяется через почки и желудочно-кишечный тракт. Скорость экскреции зависит от длительности фиксации в тканях. Прочно фиксируется в тканях, а следовательно, обладает высокой степенью кумуляции - дигитоксин; гликозиды, не образующие прочных комплексов с белками, действующие непродолжительно и мало кумулирующие - строфантин и коргликон. Промежуточное положение занимают дигоксин и целанид.
Сердечные гликозиды являются основной группой лекарственных препаратов, применяемых для лечения острой и хронической недостаточности сердца, при которой ослабление сократительной способности миокарда приводит к декомпенсации сердечной деятельности. Сердце начинает расходовать больше энергии и кислорода для совершения необходимой работы (снижается КПД), нарушается ионное равновесие, белковый и липидный обмен, ресурсы сердца исчерпываются. Падает ударный объем с последующим нарушением кровообращения, вследствие чего повышается венозное давление, развивается венозный застой, нарастает гипоксия, что способствует учащению сердечных сокращений (тахикардия), замедляется капиллярный кровоток, возникают отеки, уменьшается диурез, появляется цианоз и одышка.
Фармакодинамические эффекты сердечных гликозидов обусловлены их влиянием на сердечно-сосудистую, нервную системы, почки и другие органы.
Механизм кардиотонического действия связывают с влиянием сердечных гликозидов на обменные процессы в миокарде. Они взаимодействуют с сульфгидрильными группами транспортной Na + , К + -АТФазы мембраны кардиомиоцитов, снижая активность фермента. Изменяется ионный баланс в миокарде: снижается внутриклеточное содержание ионов калия и повышается концентрация ионов натрия в миофибриллах. Это способствует увеличению содержания в миокарде свободных ионов кальция за счет освобождения их из саркоплазматического ретикулума и повышению обмена ионов натрия с внеклеточными ионами кальция. Увеличение содержания свободных ионов кальция в миофибриллах способствует образованию сократительного белка (актомиозина), необходимого для сердечного сокращения. Сердечные гликозиды нормализуют метаболические процессы и энергетический обмен в сердечной мышце, повышают сопряженность окислительного фосфорилирования. Как результат - значимо усиливается систола.
Усиление систолы приводит к увеличению ударного объема, из полости сердца в аорту выбрасывается больше крови, повышается артериальное давление, раздражаются прессо- и барорецепторы, рефлекторно возбуждается центр блуждающего нерва и замедляется ритм сердечной деятельности. Важным свойством сердечных гликозидов является их способность к удлинению диастолы - она становится более продолжительной, что создает условия для отдыха и питания миокарда, восстановления энергозатрат.
Сердечные гликозиды способны тормозить проведение импульсов по проводящей системе сердца, вследствие чего удлиняется интервал между сокращениями предсердий и желудочков. Устраняя рефлекторную тахикардию, возникающую вследствие недостаточного кровообращения (рефлекс Вейнбриджа), сердечные гликозиды также способствуют удлинению диастолы. В больших дозах гликозиды повышают автоматизм сердца, могут вызвать образование гетеротопных очагов возбуждения и аритмии. Сердечные гликозиды нормализуют гемодинамические показатели, характеризующие сердечную недостаточность, при этом устраняются застойные явления: исчезает тахикардия, одышка, уменьшается цианоз, снимаются отеки. увеличивается диурез.
Некоторые сердечные гликозиды оказывают седативный эффект на ЦНС (гликозиды горицвета, ландыша). Мочегонное действие сердечных гликозидов в основном обусловлено улучшением работы сердца, однако имеет значение и их прямое стимулирующее влияние на функцию почек.
Основными показаниями к назначению сердечных гликозидов являются острая и хроническая сердечная недостаточность, мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия. Абсолютным противопоказанием является интоксикация гликозидами.
При длительном назначении гликозидов возможна передозировка (учитывая медленное выведение и способность к кумуляции). сопровождаемая следующими симптомами. Со стороны желудочно- кишечного тракта - боль в эпигастрии, тошнота, рвота: кардиальные симптомы - брадикардия, тахиаритмия, нарушение атриовентрикулярной проводимости; боль в сердце; в тяжелых случаях - нарушение функции зрительного анализатора (нарушение цветового зрения - ксантопсия, макропсия, микропсия). Снижается диурез, нарушаются функции нервной системы (возбуждение, галлюцинации и др.). Лечение интоксикации начинают с отмены гликозида. Назначают препараты калия (калия хлорид, панангин, калия оротат), так как гликозиды снижают содержание ионов калия в сердечной мышце. В качестве антагонистов сердечных гликозидов по влиянию на транспортную АТФазу в комплексной терапии используют унитиол и дифенин. Поскольку сердечные гликозиды увеличивают количество ионов кальция в миокарде, можно назначать препараты, связывающие эти ионы: динатриевую соль этилен-диаминтетрауксусной кислоты или цитраты. Для устранения возникающих аритмий применяются лидокаин, дифенин, пропранолол и другие противоаритмические средства.
В медицинской практике используются различные препараты из растений, содержащих сердечные гликозиды: галеновые, неогаленовые, но наиболее широко - химически чистые гликозиды, для которых отпадает необходимость биологической стандартизации. Сердечные гликозиды, получаемые из разных растений, отличаются друг от друга по фармакодинамике и фармакокинетике (всасыванию, способности связываться с белками плазмы крови и миокарда, скорости обезвреживания и выведения из организма).
Препараты горицвета весеннего (адонизид) растворяются в липидах и в воде, всасываются из желудочно-кишечного тракта не полностью, обладают меньшей активностью, действуют быстрее (через 2-4 ч) и короче - (1-2 сут), так как в меньшей степени связываются с белками крови. Учитывая выраженный успокаивающий эффект, препараты горицвета назначают при неврозах, повышенной возбудимости (микстура Бехтерева).
Препараты строфанта очень хорошо растворимы в воде, плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому прием их внутрь дает слабый, ненадежный эффект. Они непрочно связываются с белками плазмы крови, концентрация свободных гликозидов в крови весьма высока. При парентеральном введении они действуют быстро и мощно, не задерживаются в организме. Гликозид строфанта строфантин вводят обычно внутривенно (возможно подкожное и внутримышечное введение). Действие наблюдается через 5-10 мин, длительность эффекта до 2 сут. Применяется строфантин при острой сердечной недостаточности, возникающей при декомпенсированных пороках сердца, инфаркте миокарда, инфекциях, интоксикациях и т.д.
Препараты ландыша по фармакодинамике и фармакокинетике близки к препаратам строфанта. Коргликон содержит сумму гликозидов ландыша, применяется внутривенно при острой сердечной недостаточности (как строфантин). Галеновый препарат - настойка ландыша при приеме внутрь оказывает слабое стимулирующее действие на сердце и успокаивающее на ЦНС, может увеличить активность и токсичность сердечных гликозидов.
Назначаются внутрь или внутривенно (струйно или капельно).
Выпускается в таблетках по 0,00025 г, в ампулах по 1 мл 0,025% раствора.
Вводится внутривенно (на изотоническом растворе натрия хлорида) и внутримышечно.
Лечение хронической сердечной недостаточности
Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
М.Ю.СИТНИКОВА, д.м.н., профессор, Т.А.ЛЕЛЯВИНА, Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова, С.-Петербург
Основными целями лечения пациентов с сердечной недостаточностью (СН) являются облегчение симптомов, предотвращение госпитализации и преждевременной смерти [1, 2]. Основными принципами медикаментозной терапии СН являются как можно более раннее с момента развития дисфункции миокарда начало лечения и его пожизненное продолжение.
Главные задачи лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН): устранение симптомов заболевания - одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, задержки жидкости в организме; защита от поражения органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, скелетная мускулатура); улучшение качества жизни пациента; уменьшение количества госпитализаций; улучшение прогноза (продление жизни) [2]. Реализация этих задач в значительной степени обеспечивается за счет назначения лекарственных препаратов, способствующих снижению пред- и постнагрузки на миокард путем воздействия на нейрогормональные механизмы патогенеза ХСН; нормализацию водно-солевого баланса; повышение сократимости миокарда.
Появление в клинической практике в середине 1970-х гг. ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) стало большим достижением в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. В ряде исследований показана [3--5] эффективность иАПФ в снижении нейрогормональной активации.
Ингибируя ангиотензинпревращающий фермент и снижая образование ангиотензина (АТ) II, эти препараты противодействуют ренин-ангиотензиновой системе. Гемодинамические эффекты иАПФ обусловлены вазодилатацией с последующим снижением артериального давления (АД).
Вазодилатирующий, диуретический и натрийуретический эффекты иАПФ увеличиваются в связи с блокадой разрушения брадикинина. Назначение препаратов данной группы способствует предотвращению развития гипертрофии левого желудочка и фиброза миокарда или даже вызывает их инверсию [3--5].
Эффекты иАПФ начинают проявляться через 3–4 недели лечения: развивается дилатация артериол, снижается общее периферическое сопротивление сосудов и АД, улучшается функция почек, увеличивается диурез, повышается кровоток в работающих мышцах. Показано, что ингибиторы АПФ улучшают функциональный класс у пациентов с сердечной недостаточностью, увеличивая толерантность к нагрузке и уменьшая такие клинические симптомы, как одышка, слабость и отеки [3--5]. Положительными свойствами применения этих препаратов является возможность снижения дозы диуретиков, пролонгирование действия сердечных гликозидов.
Основными принципами медикаментозной терапии сердечной недостаточности являются как можно более раннее с момента развития дисфункции миокарда начало лечения и его пожизненное продолжение
Применение иАПФ после инфаркта миокарда значительно уменьшает выраженность ремоделирования миокарда. Применение иАПФ эффективно у больных с любой стадией ХСН, включая бессимптомную дисфункцию левого желудочка и сердечную недостаточность при сохраненной систолической функции сердца. Но чем раньше начато лечение, тем больше шансов продлить жизнь больному с ХСН. В таблице 1 представлены лекарственные средства данной группы, рекомендованные для лечения больных ХСН [2].
Применение иАПФ после инфаркта миокарда значительно уменьшает выраженность ремоделирования миокарда. Противопоказаниями к назначению иАПФ являются текущая симптомная гипотензия, выраженный стеноз аортального клапана и двусторонний стеноз почечной артерии
Противопоказаниями к назначению иАПФ являются текущая симптомная гипотензия, выраженный стеноз аортального клапана и двусторонний стеноз почечной артерии. Терапию иАПФ начинают с низких доз (табл. 1) и постепенно увеличивают до дозы, эффективность которой доказана клиническими испытаниями. После каждого увеличения дозы необходимо оценивать уровень артериального давления пациента, а также содержание в крови калия и креатинина. Наличие у больного начальных проявлений дисфункции почек не являются противопоказаниями для назначения иАПФ, но требуют более частого контроля показателей биохимического анализа крови. Примерно у 15% больных, получающих лечение иАПФ, возникает сухой кашель и, если он причиняет беспокойство (число таких случаев не превышает 3%), рекомендуется заменить иАПФ на антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА). При развитии ангионевротического отека прием иАПФ следует прекратить или заменить иАПФ на АРА.
До недавнего времени бета-адреноблокаторы были противопоказанны больным ХСН, так как считалось, что они снижают сократимость миокарда. Однако исследования последних лет показали, что терапия бета-адреноблокаторами способствует умеренному в пределах 3--4% снижению фракции выброса левого желудочка (ФВлж) лишь в первые 10--14 дней лечения [6, 7]. Механизмы действия бета-адреноблокаторов заключаются в уменьшении частоты сердечных сокращений (ЧСС), блокировании процессов ремоделирования сердца и улучшении диастолической функции левого желудочка, уменьшении электрической нестабильности миокарда; уменьшении гипоксии миокарда и восстановлении чувствительности бета-адренорецепторов [6, 7].
На фоне длительной терапии бета-адреноблокаторами, к примеру карведилолом (акридилолом), проявляется их уникальное гемодинамическое действие - увеличение насосной функции сердца при уменьшении ЧСС. В плацебо-контролируемых исследованиях MERIT-HF и CIBIS-II [5] показано, что назначение метопролола гемисукцината с модифицированным высвобождением и бисопролола на фоне приема иАПФ и диуретиков способствовало снижению общей и сердечно-сосудистой летальности.
Результаты этих исследований позволяют рекомендовать для лечения ХСН бета-блокаторы: акридилол — с 3,125 мг два раза в сутки, бисопролол — 1,25 мг один раз в сутки, метопролола сукцинат CR|XL - 12,5 мг один раз в сутки, небиволол – 1,25 мг в сутки (табл. 2). При отсутствии выраженной гипотонии или брадикардии, задержки жидкости, нарастания симптомов ХСН дозы препаратов рекомендуется удваивать каждые 2-4 недели. Эффекты бета-адреноблокаторов проявляются спустя 2-3 месяца после начала лечения. Следует помнить, что бета-адреноблокаторы назначают лишь на фоне обязательного приема иАПФ. Бета-адреноблокаторы, рекомендованные для лечения больных ХСН, представлены в таблице 2 [2]. Выбор конкретного препарата во многом определяется сопутствующей патологией. Так, при ХОБЛ более безопасно применение небиволола [20], а при наличии перемежающей хромоты – карведилола.
Бета-адреноблокаторы при хронической сердечной недостаточности назначают лишь на фоне обязательного приема иАПФ
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II блокируют связывание ангиотензина II (АII) cо специфическим рецептором. Тот факт, что АII синтезируется в некоторых органах и тканях не только с участием АПФ, но и с помощью других ферментов (химазный путь обеспечивает образование 80% АII в миокарде), обосновывает необходимость использования лекарственных средств, подавляющих активность АII независимо от пути его синтеза. Такими препаратами являются антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА). Посредством воздействия на специфические рецепторы (АТ1) осуществляются основные потенциально негативные эффекты ангиотензина II, которые заключаются в вазоконстрикции, стимуляции синтеза и секреции альдостерона, задержке натрия и жидкости, увеличении объема циркулирующей крови, высвобождении катехоламинов из мозгового слоя надпочечников, усилении фиброза миокарда, пролиферации гладкомышечных и эндотелиальных клеток, фибробластов сосудистой стенки и т.д. АРА не ингибируют кининазу II и распад брадикинина, поэтому крайне редко (не более чем у 1% больных) вызывают кашель или ангионевротический отек.
Показано, что длительное применение АРА способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка, улучшению диастолической функции миокарда
Антагонисты альдостерона блокируют нежелательные действия альдостерона, описанные ранее, и действуют как калийсберегающие диуретики. Прием антагониста альдостерона спиронолактона способствует уменьшению выраженности симптомов ХСН, снижению количества госпитализаций и улучшению выживаемости при добавлении к иАПФ (и диуретикам и дигоксину) у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВлж) и СН III – IV ФК [11]. Терапия эплереноном, другим антагонистом альдостерона, снижает смертность и заболеваемость при добавлении и к иАПФ, и бета-блокаторам у пациентов со сниженной ФВлж и диабетом после перенесенного инфаркта миокарда. Следовательно, следует рассматривать возможность применения антагониста альдостерона у пациентов с СН III-IV ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов в добавление к диуретикам, иАПФ (или АРА) и бета-блокаторам.
Лечение антагонистом альдостерона следует начинать с малой дозы (табл. 4) при тщательном контроле содержания калия и креатинина в сыворотке крови. Гиперкалиемия – наиболее опасный неблагоприятный эффект терапии антагонистами альдостерона (как и в случае с иАПФ и АРА). Антагонисты альдостерона не рекомендуется назначать пациентам с нарушением функции почек, в частности при концентрации креатинина в сыворотке >221ммоль/л (>2,5 мг/дл) и калия в сыворотке >5ммоль/л. Спиронолактон может оказывать антиандрогенное действие, в частности вызывать болезненную гинекомастию у мужчин. У таких больных разумной заменой спиронолактона является эплеренон, поскольку он не блокирует андрогеновые рецепторы [12]. Антагонисты альдостерона, рекомендованные для лечения больных ХСН, представлены в таблице 4.
Лечение антагонистом альдостерона следует начинать с малой дозы при тщательном контроле содержания калия и креатинина в сыворотке крови
Важнейшей группой препаратов в терапии ХСН являются диуретики, а их рациональная комбинация и гибкость дозирования – залог успешной терапии больного с тяжелой сердечной недостаточностью. Различают два основных типа мочегонных средств – салуретики и акваретики. Салуретики уменьшают реабсорбцию натрия и других электролитов в канальцах нефрона, что способствует повышению выделения этих веществ с мочой, а вместе с электролитами выводится и вода. Акваретики уменьшают проницаемость канальцев для воды, снижая ее реабсобцию и увеличивая экскрецию свободной воды и вместе с ней электролитов. Хотя, по данным крупных исследований, не доказано, что диуретики снижают уровень заболеваемости и смертности, они показаны почти всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью для облегчения диспноэ и признаков задержки натрия и воды [13, 14].
Большинство современных диуретиков (за исключением этакриновой кислоты) являются дериватами сульфаниламидов. Различие в действии диуретиков, прежде всего, зависит от локализации их действия в нефроне. Например, ацетазоламид действует в области проксимальных канальцев и тормозит действие фермента карбоангидразы. При метаболическом алкалозе действие ингибиторов карбоангидразы усиливается и сопровождается активацией ионообмена натрия на водород, блокадой реабсорбции натрия и диурезом. В остальных случаях (при отсутствии алкалоза) диуретическое действие диакарба весьма слабое.
Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид, индапамид) действуют на кортикальный сегмент петли Генле и области дистальных канальцев, блокируя активность натриево-хлорного транспортера. На реабсорбцию натрия и, следовательно, диурез они оказывают умеренное действие, которое наблюдается при нормальной функции почек (при клиренсе креатинина больше 30 мл/мин).
Наиболее мощными являются петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид), блокирующие активность специального переносчика натрия в клетках канальцев на протяжении всего восходящего сегмента петли Генле. Эти препараты оказывают сильное диуретическое действие, которое сохраняется даже при сниженной функции почек (при клиренсе креатинина не ниже 5 мл/мин).
Если пациенту с сердечной недостаточностью однажды потребовался диуретик, то применение этой группы препаратов, как правило, необходимо в течение всей жизни, хотя доза и тип препарата могут различаться. Основной принцип лечения мочегонными препаратами состоит в том, чтобы назначить минимальную дозу диуретика, необходимую для поддержания состояния без отека («сухой вес»).
Чрезмерное применение диуретических препаратов может привести к электролитному дисбалансу (гипонатриемии, гипокалиемии, гипохлоремии и гипомагнезиемии), гиперурикемии (с риском возникновения подагры) и снижению объема циркулирующей жидкости (с риском развития ортостатической гипотензии). При использовании мочегонных препаратов рекомендуется соблюдать несколько правил: назначать мочегонные в минимальных дозах в сочетании с иАПФ; не стремиться к форсированному диурезу; не назначать сразу сильнодействующие препараты.
При использовании мочегонных препаратов рекомендуется назначать их в минимальных дозах в сочетании с иАПФ; не стремиться к форсированному диурезу; не назначать сразу сильнодействующие препараты
При наличии отеков диурез не должен превышать количество потребляемой жидкости более чем на 800 мл. Целесообразным считается ежедневное применение подобранных мочегонных препаратов, позволяющих поддерживать стабильный диурез и массу тела больного. «Ударные» дозы мочегонных препаратов, применяемых 1 раз в несколько дней, тяжело переносятся больными и не рекомендуются. При рефрактерных отеках, обусловленных прогрессированием ХСН, а также снижением функции почек, гипотонией, диспротеинемией, дисбалансом электролитов, целесообразно сочетание высоких доз фуросемида, вводимого внутривенно (до 1000 мг/сут), тиазидного диуретика и спиронолактона (до 200 мг/сут).
В случае выраженной декомпенсации сердечной недостаточности, когда проводится активная терапия мочегонными препаратами, а пациент еще прикован к постели, целесообразно применение нефракционированного или фракционированных гепаринов (например, фраксипарина). Эта мера позволяет предупредить развитие ТЭЛА.
Сердечные гликозиды применяются при лечении ХСН с 1785 г., однако в последнее время были открыты неизвестные свойства этих препаратов. При применении дигоксина в малых дозах (0,25 мг/сут) у больных с синусовым ритмом он в основном оказывает нейромодулирующее действие, снижая активность симпатоадреналовой системы (САС) [15], тогда как инотропный эффект проявляется при назначении только больших доз. При фибрилляции предсердий дигоксин является препаратом выбора, так как за счет замедления атриовентрикулярного проведения достигается значительное снижение ЧСС. Это сопровождается снижением потребности миокарда в кислороде, несмотря на положительный инотропный эффект. Чем больше исходная частота ритма, тем более выражено положительное действие гликозидов. Больным с синусовым ритмом дигоксин назначают в малых дозах (до 0,25 мг/сут).
Эффективность терапии больных ХСН ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, АРА, блокаторами бета-адренергических рецепторов, антагонистами альдостерона доказана результатами крупных рандомизированных исследований [3--12]. Тем не менее в реальной практике иАПФ назначают лишь 30--70% больным ХСН [16], целевые дозы иАПФ--10--20% [17], а антагонисты альдостерона--5--20% [18]. При назначении бета-адреноблокаторов акцент, к сожалению, делается на атенолол и пропранолол: врачи рекомендуют их более чем 95% больных, а например, широко исследованный при ХСН карведилол применяется редко [19]. Для повышения эффективности медикаментозной терапии больных с ХСН необходимо разработать новые подходы к организации длительного наблюдения и лечения в соответствии с международными и российскими стандартами.
Сердечные гликозиды. Дигоксин в лечении сердечной недостаточности
Дигоксин – сердечный гликозид, который применяется в качестве кардиотонического и антиаритмического препарата. В связи с узким терапевтическим окном любое увеличение концентрации препарата в крови выше терапевтического уровня ассоциировано с развитием гликозидной интоксикации.
Синонимы русские
Синонимы английские
Digoxin, Cardoxin, Digitek, Lanoxicaps, Lanoxin.
Метод исследования
Поляризационный флуороиммуноанализ (ПФИА).
Единицы измерения
Нг/мл (нанограмм на миллилитр).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Дигоксин – сердечный гликозид, получаемый из листьев наперстянки. В медицине данный препарат применяется более 200 лет. В современной лечебной практике дигоксин назначается при застойной сердечной недостаточности, наджелудочковых тахикардиях, фибрилляции и трепетании предсердий. Он оказывает положительное инотропное влияние на сердечную мышцу (увеличивает силу сокращения), снижает активность синоатриального узла, замедляет проведение импульса через него и урежает частоту сердечных сокращений.
При пероральном приеме препарат быстро всасывается в кишечнике. Его биодоступность составляет 75-95 %. После абсорбции 20-25 % дигоксина связывается с белками крови. Минимальное количество препарата метаболизируется в печени и просвете кишечника. С мочой экскретируется 50-75 % неизмененного гликозида. Период полувыведения дигоксина составляет 36-48 часов при нормальной функции почек и 3,5-5 дней у пациентов с почечной недостаточностью. Дигоксин способен накапливаться в тканях. Стабильный уровень препарата в крови достигается через 1-2 недели регулярного приема.
Терапевтическая доза дигоксина очень небольшая, и любое повышение его уровня в сыворотке крови может приводить к интоксикации. Симптомы отравления: тошнота, рвота, головокружение, головная боль, предобморочное состояние, дезориентация, галлюцинации и припадки в сочетании с нарушениями сердечного ритма, "мелькание мушек" в глазах и другие нарушения зрения.
Угрожающие жизни желудочковые аритмии могут возникнуть на любой стадии острой интоксикации. Бессимптомный период острого отравления до появления симптомов может продолжаться несколько часов. При интоксикации первыми обычно возникают желудочно-кишечные нарушения.
Гликозидная интоксикация чаще наблюдается у пожилых людей. Клиническую картину отравления можно спутать с гастроэнтеритом или гриппом. На фоне повышенной концентрации препарата в крови может возникнуть любой вариант аритмии, но для хронической интоксикации более характерны желудочковые аритмии. Состояние усугубляют сопутствующие заболевания (заболевания сердца, патологии почек и печени, гипотиреоз, хроническая обструктивная болезнь легких), электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия) и гипоксия.
Токсические свойства дигоксина усиливают некоторые лекарственные препараты: индометацин, кларитромицин, эритромицин, амиодарон, верошпирон, хинидин, прокаинамид, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Нарушение экскреторной функции почек и дефицит массы тела влияют на всасывание и усвояемость дигоксина у пожилых людей, что приводит к интоксикации при сохранении терапевтической концентрации препарата в крови.
Для лечения гликозидной интоксикации применяют антидоты (унитиол, ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота), антитела к дигоксину), проводят симптоматическую терапию.
Для чего используется исследование?
- Для мониторинга дигитализации (насыщения тканей сердца);
- для подбора индивидуальной насыщающей дозы препарата и ее коррекции;
- для диагностики дигоксиновой интоксикации.
Когда назначается исследование?
- Периодически при лечении дигоксином;
- при появлении симптомов интоксикации на фоне приема дигоксина (тошнота, рвота, головокружение, психические изменения, нарушение сердечного ритма, нечеткое зрение, иллюзия желтого или зеленого ореола вокруг предметов);
- при недостаточной терапевтической эффективности дигоксина.
Что означают результаты?
Референсные значения: 0,8 - 2,0 нг/мл.
При застойной сердечной недостаточности рекомендуемая концентрация препарата в крови должна находиться в пределах 0,5-0,8 нг/мл, при аритмиях – 1,5-2,0 нг/мл. Поддерживающая доза подбирается индивидуально с учетом переносимости препарата, сопутствующей патологии и терапии.
При концентрации более 2,0 нг/мл высок риск развития интоксикации.
В 10 % случаев гликозидная интоксикация возникает при концентрации препарата в крови ниже 2,0 нг/мл.
Читайте также: