Синдром Гудпасчера

Обновлено: 24.04.2024

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Богорад А. Е., Захаров П. П., Розинова Н. Н., Мизерницкий Ю. Л.

Представлено клиническое наблюдение пациента с синдромом Гудпасчера, определены особенности течения болезни у данного ребёнка. Приведены данные литературы, касающиеся современных представлений о патогенезе этого редкого страдания; отражены основные принципы диагностики и терапии заболевания

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Богорад А. Е., Захаров П. П., Розинова Н. Н., Мизерницкий Ю. Л.

Goodpasture syndrome. Clinical case

The article reports the case of Goodpasture's syndrome, and defines its clinical features children. Paper reviews current data of Goodpasture's syndromepathogenesis and the basic approaches to treatment.

Текст научной работы на тему «Синдром Гудпасчера. Клиническое наблюдение»

Синдром Гудпасчера. Клиническое наблюдение

А.Е. Богорад, П.П. Захаров, Н.Н. Розинова, Ю.Л. Мизерницкий Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, 125412, Москва, ул. Талдомская, д. 2

Представлено клиническое наблюдение пациента с синдромом Гудпасчера, определены особенности течения болезни у данного ребёнка. Приведены данные литературы, касающиеся современных представлений о патогенезе этого редкого страдания; отражены основные принципы диагностики и терапии заболевания.

Ключевые слова: синдром Гудпасчера, дети, дифференциальный диагноз, терапия.

Синдром Гудпасчера (СГ) - редкое аутоиммунное заболевание, проявляющееся сочетанным поражением лёгких и почек. Распространённость СГ составляет, по различным данным, 0,5-1 на 1 млн [1]. В нашей клинике настоящее наблюдение - лишь второе за последние 35 лет.

В медицинской литературе для обозначения этого страдания используется целый ряд синонимов: лёгочно-почечный синдром; быстро прогрессирующий гломерулонефрит с кровохарканьем; интерстициальная геморрагическая пневмония с нефритом, лёгочная пурпура с нефритом, болезнь антител к клубочкам почек. Чаще, однако, встречается эпонимическое название синдрома, связанное с его первым описанием, сделанным в 1919 г. американским патологоанатомом Эрнестом Уильямом Гудпасчером [6]. Автор описал случай кровохарканья и гломерулонефрита у юноши 18 лет во время эпидемии инфлюэнцы [7].

К середине ХХ века различными специалистами были представлены наблюдения сходных случаев, при которых поражение лёгких сочеталось с поражением почек. В это же время было установлено, что базальная мембрана почечных клубочков является антигеном и вызывает выработку антител; R.A. Lerner и коллеги (1967) подтвердили, что антитела от пациентов с синдромом Гудпасчера вызывают развитие нефрита у экспериментальных животных [8]. Таким

Хотя базальные мембраны представлены во многих структурах организма, клинические признаки поражения при СГ касаются лёгких и почек. Преимущественное вовлечение в иммунопатологический процесс именно альвеолярной и гломерулярной мембраны объясняется, с одной стороны, максимальной степенью представления в них alpha-3 цепей коллагена, с другой - наибольшей структурной доступностью для фиксации циркулирующих антител. В нормальных условиях альвеолярный эндотелий является барьером на пути антител к базальной мембране. Любые воздействия, приводящие к повышению альвеолярно-капиллярной проницаемости, способствуют фиксации антител в лёгочной ткани. К основным факторам, повышающим проницаемость капилляров лёгких, относятся экспозиция к летучим углеводородам, инфекции верхних дыхательных путей, чрезмерно высокая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе, табакокурение [13].

Причины развития СГ не установлены. Многие авторы отмечают связь заболевания с перенесённой респираторной инфекцией или вдыханием углеводородов [14]. Существует также мнение о наличии генетической предрасположенности к заболеванию.

журнал «Земский Врач» № 5(1в)-2012

Так, среди пациентов повышена распространённость HLA-DR2 и DR4, тогда как с аллелями HLA-DR7, HLA-DR1 выявлена негативная ассоциация. Фенотип HLA-DR2 кодируется аллелями DRB1*15 и DRB1*16. Наиболее высокая ассоциация СГ установлена с аллелем DRB1*1501, хотя этот аллель присутствует в генотипе почти у трети представителей кавказской расы; это указывает на значимую роль внешнесредовых факторов в развитии заболевания. При наиболее тяжёлых формах анти-БМК-антите-лозависимого нефрита выявлена высокая частота фенотипа ^А-В7 [15].

Классическая клиническая картина заболевания, как следует из его многочисленных названий, подразумевает сочетание лёгочного поражения с гломерулонефритом. Считают, что такие проявления наблюдаются у 60-80 % больных; 20-40 % пациентов с СГ имеют только признаки нефрита, а в 10 % случаев наблюдают только лёгочное поражение [16]. Заболевание может развиваться постепенно, в течение длительного времени; в некоторых случаях наблюдается очень быстрое нарастание симптомов - за несколько дней или недель. Кардинальным диагностическим признаком, наряду с клинической картиной, является обнаружение антител к базальной мембране клубочков почек (анти-БМК-антител).

Ниже приводим историю болезни пациента С., 17 лет, наблюдавшегося в нашей клинике.

Из анамнеза известно, что мальчик родился от II нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3500 г, длина 53 см. Родители и старший брат - здоровы. Аллергоанамнез не отягощён. Семья проживает в благоустроенной квартире, расположенной в экологически неблагоприятном районе: поблизости находится газоперерабатывающий завод.

Заболел остро с повышением температуры до фебрильных цифр, одышкой, малопродуктивным кашлем с отхождением мокроты с прожилками крови. В лёгких выслушивалось обилие влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов. По месту жительства был установлен диагноз «двусторонняя пневмония». Получал антибактериальное лечение и инфузионную терапию, однако положительной динамики достичь не удалось: сохранялся феб-рилитет, кровохарканье, одышка, рентгенологические признаки двустороннего поражения лёгких, в связи с чем больной был переведён в пульмонологическое отделение детской больницы Астрахани. В тот же период (на третьей неделе заболевания) были обнаружены изменения в моче в виде микрогематурии: в общем анализе мочи - эритроциты до 50 в поле зрения; в анализе по Нечипоренко - эритроциты до 90000 мл-1. Ребёнку был установлен диагноз «диссеминированное заболевание лёгких (аль-веолит неясной этиологии)»; назначены глюкокор-

тикостероиды - преднизолон внутрь из расчета 1мг на 1 кг веса (50 мг) в сутки. Отмечено уменьшение одышки, исчезновение кашля, хрипов в лёгких, в связи с чем больной был выписан домой.

В день выписки из больницы мальчик посетил баню; на следующие сутки состояние резко ухудшилось: наросла одышка, появились боли в правой половине грудной клетки. Пациент был доставлен в реанимационное отделение, где диагностировали правосторонний пневмоторакс с колабирова-нием лёгкого. Проводилось дренирование правой плевральной полости по Бюлау. Лёгкое расправилось, дыхательная недостаточность была купирована. На фоне продолжения приёма преднизоло-на внутрь в дозе 1мг на 1 кг веса в сутки для уточнения диагноза и дальнейшего лечения больной был направлен в нашу клинику.

При поступлении состояние мальчика тяжёлое, ребёнок истощён (за последний месяц потерял 12 кг). Выражена одышка в покое, тахикардия, грудная клетка умеренно вздута; перкуторный звук над лёгкими коробочный. Над нижними отделами лёгких прослушивается обилие влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов.

Следует заметить, что за несколько дней до поступления в наше отделение был прерван курс пред-низолона per os, на фоне чего состояние мальчика резко ухудшилось. Возвращение к исходной дозе пред-низолона быстро улучшило состояние больного: исчезла одышка и физикальные изменения в лёгких.

При обследовании в общем анализе крови патологии не обнаружено. В биохимическом анализе крови: общий белок 71 г/л; креатинин 78 ммоль/л, мочевая кислота 0,28 ммоль/л; мочевина 3,5 ммоль/л; триглицериды 1,84 ммоль/л; холестерин 5,4 ммоль/л; СРБ отр.; АСТ18 МЕ/л; АЛТ 26 МЕ/л; общ. билирубин 6,8 мкмоль/л; сахар 4,8 ммоль/л;, кальций 1,24ммоль/л; калий 4,0ммоль/л; натрий 144 ммоль/л; креатинин мочи - 8,5 мкмоль/л; клиренс эндогенного креатинина 1,32 мл/с.

В общем анализе мочи - микрогематурия до 40 в поле зрения; небольшаяпротеинурия до 0,127 г/л В анализе мочи по Нечипоренко лейкоциты = 9000мл-1; эритроциты = 247 500 мл-1; белок 0,03 г/л Анализ мочи по Зимницкому: 9.00 - 150 мл - 1016; 12.00- 200 мл- 1009; 15.00- 300 мл- 1010; 18.00200 мл- 1018; 21.00- 180 мл -1014; 24.00 - 250 мл -1008; 3.00- 190 мл- 1010; 6.00- 260 мл- 1013.

При ретроспективном анализе представленных рентгенограмм и компьютерных томограмм лёгких диагноз «пневмония» вызывал сомнение. По данным ранее сделанных КТ выявлялись множественные внутридольковые очаги по типу матового стекла с нечёткими контурами с обеих сторон; на рентгенограммах лёгких (соответствующего периода) отмечались признаки пневмоторакса правого лёгкого. При рентгенологическом

обследовании лёгких, проведённом в нашей клинике, выявлялись признаки бронхита, обструктивного синдрома, на КТ грудной клетки - буллы1 в прикорневых отделах лёгких, картина внутридоль-ковой эмфиземы (М.В. Костюченко).

При исследовании функции внешнего дыхания (спирометрия + бодиплетизмография) выявлялись умеренно выраженные обструктивные нарушения (С.Э. Цыпленкова).

При ультразвуковом обследовании почек выявлены! выраженные диффузные изменения паренхимы.

В связи с сочетанным поражением лёгких и почек нами совместно с нефрологом, наблюдавшим ребёнка (к. м. н. Н.Е. Конькова), был заподозрен синдром Гудпасчера.

Для уточнения диагноза были проведены1 специальные исследования в ЦНИИ ревматологии РАМН, которые выявили повышение уровня антител к базальной мембране клубочков почек до 31,8 Ед/мл (при норме до 20,9 Ед/мл); при оценке уровня анти-БМК-антител в динамике за период пребывания ребёнка в отделении отмечалась его постепенная нормализация. Значения других определяемых показателей (с-АЫСЛ, р-АЫСЛ, криогло-булины1, иммуноглобулины! М и G к (32-гликопротеиду, волчаночный антикоагулянт, АТ к ds-DNА, АЫА scIeen, АТ к Бш-антигену) при оценке в динамике - без отклонений от нормы.

Пациент был консультирован в клинике внутренних болезней 1 МГМУ им. И.М. Сеченова (Т.Н. Краснова), ЦНИИ ревматологии РАМН (Т.В. Бекетова). Клиническая картина заболевания и данные серологического исследования позволяли с большой долей вероятности подтвердить диагноз синдрома Гудпасчера. Больному было рекомендовано продолжение иммуносупрессивной терапии - преднизолон внутрь в дозе 1мг на 1 кг веса в сутки + циклофосфан 800 мг в/в капельно в сочетании с метилпреднизолоном 500 мг (№ 6) с 2-3-недельными интервалами между инфузиями. На фоне проводимой терапии отмечена положительная клиническая динамика в виде исчезновения одышки, кашля, физикальных изменений в лёгких; в анализах мочи сохранялась микрогематурия (эритроциты до 10-12 в п/з); в анализе мочи по Нечипоренко эритроциты = 4500 мл-1; в биохимических анализах крови и мочи отклонений от нормы не выявлялось. Для дальнейшего лечения ребёнок был переведён в клинику внутренних болезней 1 МГМУ им. И.М. Сеченова.

Итак, на основании клинической картины1 заболевания в виде сочетанного поражения лёгких (кровохарканье, одышка, рентгенологические признаки диффузного интерстициального процесса) и почек (гематурия, небольшая протеинурия, лей-коцитурия; диффузные изменения почек при У3-ис-следовании), а также обнаружения повышения

уровня антител к базальной мембране клубочков почек, ребёнку был установлен диагноз синдрома Гудпасчера.

Особенностями данного наблюдения можно считать следующее:

• очень быстрое развитие заболевания;

• преобладание в клинической картине симптомов лёгочного поражения;

• вовлечение в патологический процесс лёгких сопровождалось развитием жизнеугрожающего состояния - тотального правостороннего пневмоторакса;

• поражение почек сопровождалось минимальными нарушениями их функции;

• быстрое достижение клинического эффекта и снижение уровня анти-БМК-антител в сыворотке крови на фоне использования иммуносупрессоров без применения методов афферентной терапии (плазмаферез).

Несмотря на яркую клиническую картину болезни, установление диагноза СГ представляет значительные трудности. Для этого необходимо исключение целого ряда заболеваний, проведение специальных исследований.

Сходство лёгочного поражения при синдроме Гуд-пасчера с таковым при идиопатическом гемосидерозе лёгких (ИГЛ) требует исключения этого тяжёлого жизнеугрожающего заболевания. Идиопатичес-кий гемосидероз лёгких характеризуется, как известно, изолированным лёгочным поражением и не имеет диагностически значимых серологических маркёров. Наличие у нашего больного признаков поражения почек, а также присутствие анти-БМК-анти-тел в сыворотке крови позволило исключить ИГЛ.

Поскольку ведущими в картине заболевания у представленного пациента были бронхолёгочные нарушения в виде кашля с кровохарканьем, нами исключались заболевания, протекающие с этим синдромом. Так, бронхоэктатическая болезнь была исключена на основании отсутствия характерных проявлений - кашля с гнойной мокротой, влажных хрипов в лёгких, признаков бронхоэктазов на рентгенограммах и компьютерных томограммах.

Была также исключена туберкулёзная этиология лёгочного и почечного поражения, для чего проводили реакцию Манту и Диаскин-тест (отрицательный результат) с последующей консультацией фтизиатра.

Результаты ЭКГ и ЭХО-кардиографического исследования позволили нам отвергнуть наличие пороков сердца, в частности митрального стеноза, которые также, как известно, могут сопровождаться одышкой и кровохарканьем.

Значительные трудности представлял дифференциальный диагноз СГ с различными формами вас-кулитов. Так, синдром Черджа-Стросс был исключён на основании отсутствия у больного приступов

журнал «Земский Врач» № 5(16)-2012

бронхиальной астмы, эозинофилии, характерных для этого заболевания.

Мы исключили также гранулематоз Вегенера (ГВ), так как у нашего больного отсутствовали признаки тяжёлого поражения верхних дыхательных путей, характерные для этого заболевания; кроме того, при проведении специальных исследований нам не удалось выявить в сыворотке крови антител к цитоплазме нейтрофилов - с-АЫСА, которые с частотой до 90 % встречаются у пациентов с ГВ.

Для узелкового периартериита и близкого к нему микрополиангиита характерна клиническая картина с длительным периодом неспецифических проявлений в виде слабости, головной боли, болей в животе, миалгий, что связанно с поражением сосудов тех или иных органов. У нашего больного заболевание началось с чётко очерченной картины поражения лёгких, а позднее - присоединения почечного поражения. Кроме того, при серологическом исследовании мы выявили анти^ВМ-антитела при отсутствии антинейтро-фильных антител к миелопероксидазе (р-АЫСА), что позволило нам исключить эти заболевания.

Сочетанное поражение лёгких и почек наблюдают и при системной красной волчанке. Однако при этом заболевании наиболее часто (у 95 %) отмечается поражение опорно-двигательного аппарата (артриты, миалгии), кожи (у 80 %), сердца (у 60 %); при специальных исследованиях обнаруживают анти-нуклеарные антитела, антитела к ДНК, антитела к Sm-антигену. У нашего пациента эти маркёры обнаружены не были.

Терапия СГ преследует две цели: остановить прогрессирование заболевания и предотвратить развитие осложнений. В этой связи основные направления терапевтических воздействий - это подавление выработки аутоантител посредством использования иммуносупрессивной терапии и удаление анти^ВМ-антител из циркулирующей крови, что достигается путём использования плазмафереза [17].

В качестве стартовой терапии используют:

• преднизолон 1 мг/кг/сут в течение не менее

• циклофосфамид 2-3 мг/кг/сут не менее 3 мес.;

• плазмаферез: стандартные протоколы предусматривают ежедневное плазмозамещение 50 мл/кг в течение 14 дней или до стойкого исчезновения анти-БМК-антител.

В качестве замещающего раствора используют человеческий альбумин или в некоторых случаях замороженную плазму [18]; имеются данные о применении селективной иммуноабсорбции при лечении СГ [19].

Редкость СГ в целом и у детей в частности создаёт известные трудности в оценке особенностей течения заболевания, прогноза и терапевтических подходов у пациентов детского возраста. Считают, что 1-2 % всех случаев быстро прогрессирующего гло-мерулонефрита являются следствием СГ [20]. В прошлом СГ считали фатальным заболеванием. С наступлением эпохи применения иммуносупрессоров, плазмафереза прогноз заболевания существенно улучшился: 5-летняя выживаемость пациентов составляет более 80 %, при этом менее 30 % больных требуют длительного диализа [21].

Goodpasture syndrome. Clinical case

A.E. Bogorad, PP. Zakharov, N.N. Rosinova, Yu.L. Mizernitsky

Moscow Pediatrics and Children's Surgery Research Institute

The article reports the case of Goodpasture's syndrome, and defines its clinical features children. Paper reviews current data of Goodpasture's syndromepathogenesis and the basic approaches to treatment.

Keywords: Goodpasture's syndrome, children, differential diagnostics, treatment.

Синдром Гудпасчера

Синдром Гудпасчера – имунновоспалительное заболевание мелких сосудов почек и легких. Это заболевание может возникнуть абсолютно в любом возрасте, но чаше всего синдром встречается у молодых мужчин. Синдром Гудпасчера у детей, подростков и пожилых людей встречается редко и обнаруживается после дифференциального диагноза.

Внимание!

Здесь вы сможете выбрать врача, занимающегося лечением Синдром Гудпасчера Если вы не уверены в диагнозе, запишитесь на прием к терапевту или врачу общей практики для уточнения диагноза.

Статьи на тему Синдром Гудпасчера:

Причины

Симптомы

Диагностика

Лечение

Формы синдрома Гудпасчера

По скорости развития симптомов выделяют две формы заболевания:

  • бурное прогрессирование:
    • преобладает почечная и легочная симптоматика;
    • летальный исход наступает спустя 11–12 месяцев в результате легочного кровотечения или почечной недостаточности.
    • периоды прогрессирования чередуются с периодами полного отсутствия симптомов;
    • если лечение началось своевременно, продолжительность жизни может составить от 2 до 12 лет.

    Причины

    Причины синдрома Гудпасчера:

    • причина возникновения синдрома неизвестна, но выявлена непосредственная связь с бактериальной и вирусной инфекциями, а также приемом некоторых препаратов: иммуносупрессивных, противовоспалительных, цитостатиков;
    • синдром Гудпасчера может развиться под воздействием химических и физических факторов внешней среды (органические растворители, действие углеводородов, пар лаков, бензина), на фоне онкозаболеваний;
    • при систематическом употреблении кокаина также описаны случаи развития данного заболевания; ;
    • аутоиммунная причина развития заболевания является наиболее распространенной, при ней происходит выработка антител к определенным структурам легких и почек.

    Симптомы

    Симптомы синдрома Гудпасчера проявляются в следующем:

    • основной признак заболевания – это сочетание симптомов гломерулонефрита с кровохарканьем (признак распада легочной ткани);
    • появляются периферические отеки (отеки лица, живота, ног);
    • отмечается малокровие (анемия);
    • прогрессирующая боль в грудной клетке, кашель, одышка;
    • выраженное недомогание, слабость, похудение;
    • периодически наблюдается повышение температуры тела;
    • воспаление глаз;
    • уменьшение объема мочи;
    • появление крови в моче;
    • артериальное давление повышается от 140/90 мм рт. ст. и выше.

    Диагностика

    • анализ анамнеза заболевания и жалоб – какие симптомы появились и когда, обращался ли пациент к врачу, как изменялись симптомы со временем, какие обследования и лечения проводились и каковы их результаты;
    • анализ анамнеза жизни, при котором уточняются данные о наличии вредных привычек, о хронических заболеваний и о перенесенных ранее заболеваниях;
    • анализ семейного анамнеза, при котором уточняется, встречалось ли подобное заболевание у родственников (например, быстропрогрессирующий гломерулонефрит);
    • общий анализ крови – позволит обнаружить любые признаки воспалительного процесса в организме (значительное повышение уровня скорости оседания эритроцитов, повышение уровня лейкоцитов, высокое содержание ретикулоцитов);
    • биохимический анализ крови – позволит обнаружить повышенный уровень остаточного азота и понижение содержания сывороточного железа;
    • анализ мочи, который позволит обнаружить следующие изменения:
      • протеинурию, при которой в моче обнаруживается белок;
      • гематурию, при которой в моче обнаруживается кровь;
      • цилиндрурию;
      • как правило, в осадке моче обнаруживают эритроциты, лейкоциты, эритроцитарные и зернистые цилиндры.

      Лечение

      В лечение синдрома Гудпасчера входит следующее:

      • раннее назначение крупных доз иммуносупрессантов и кортикостероидов;
      • плазмаферез – с целью немедленного удаления антител, циркулирующих в крови (это процедура, в ходе которой у пациента берется порция крови, из которой удаляется плазма, а затем кровяные клетки возвращают обратно в сосуды);
      • гемодиализ, с помощью которого проходит очищение и фильтрация крови вне организма;
      • симптоматическая терапия, которая включает назначение препарата железа и повторные переливания крови.

      Осложнения

      Если у пациента выявлен синдром Гудпасчера, на сегодняшний день все доступные методы лечения не могут обеспечить полного излечения или предотвращения обострения:

      Публикации в СМИ

      Синдром Гудпасчера — аутоиммунное заболевание, характеризующееся присутствием АТ к коллагену типа IV c a -3-цепью (Гудпасчера Аг). Указанный Аг входит в состав базальной мембраны почечных клубочков и альвеолярной мембраны, поэтому основными клиническими проявлениями синдрома Гудпасчера выступают лёгочное кровотечение и прогрессирующий гломерулонефрит. Статистические данные. Распространённость: 0,5 на 1 000 000. Возраст: 5–40 лет. Преобладающий пол — мужской (6:1).

      Этиология неизвестна. К факторам риска относят: курение, респираторную инфекцию, контакт с летучими углеводородами.

      Генетические аспекты. Выявлена ассоциация с HLA DRw2.

      Патоморфология • Почки •• Эпителиальноклеточные полулуния •• Сморщивание почечных клубочков •• Интерстициальный воспалительный экссудат • Лёгкие •• Внутриальвеолярные кровоизлияния •• Макрофаги, нагруженные гемосидерином •• Фиброз межальвеолярных перегородок.

      Клиническая картина • Поражение лёгких (опережает поражение почек на несколько недель или месяцев); варьирует от небольшой одышки до повторных лёгочных кровотечений с развитием дыхательной недостаточности • Быстропрогрессирующий гломерулонефрит с развитием почечной недостаточности • Артериальная гипертензия (20%) • Гриппоподобный синдром: лихорадка, миалгии, артралгии, слабость.

      Лабораторные данные • ОАК •• гипохромная ЖДА • ОАМ •• микрогематурия •• протеинурия, не достигающая нефротического порога • АТ против Аг базальной мембраны клубочков почек (радиоиммунный метод или метод непрямой иммунофлюоресценции) • Перинуклеарные антинейтрофильные АТ.

      Инструментальные данные • Биопсия почек — отложения иммуноглобулинов и комплемента в базальной мембране клубочков, экстракапиллярные полулуния в 50% клубочков • Рентгенография органов грудной клетки — летучие асимметричные облаковидные инфильтраты; деструкция лёгких не характерна.

      Дифференциальная диагностика • Гранулематоз Вегенера протекает с деструкцией лёгочной ткани и поражением верхних дыхательных путей • Микроскопический полиангиит, помимо лёгочного и почечного синдромов, имеет и другие (множественный мононеврит, кожные изменения) • Тромбоз почечных вен и ТЭЛА (острое развитие, отсутствие иммунологической активности) • Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, осложнённый отёком лёгких.

      ЛЕЧЕНИЕ

      Общая тактика предполагает сочетание плазмафереза, активной иммунодепрессивной терапии и методов коррекции почечной функции. Диета соответствует диете при почечной недостаточности.

      Лекарственное лечение • ГК •• Пульс-терапия метилпреднизолоном 30 мг/кг/сут в/в капельно в течение 20–30 мин 3 дня подряд •• Преднизолон после пульс-терапии в дозе 2 мг/кг внутрь до клинического эффекта с постепенным снижением дозы: до 1,75 мг/кг в течение 1 мес, 1,5 мг/кг в течение 3 мес, далее каждую дозу назначают по 6 мес (1,25–1,0–0,75–0,5–0,25 мг/кг), далее каждую дозу назначают по 12 мес (0,125–0,0625 мг/кг). Больным старше 60 лет дозу следует снизить на 25%.

      • Цитотоксические иммунодепрессанты применяют в комбинации с ГК •• Циклофосфамид 2–3 мг/кг/сут •• Азатиоприн 1–2мг/кг/сут. Примечания: дозу препарата следует уменьшить на 50% при снижении СКФ до 10 мл/мин; необходим контроль за количеством лейкоцитов и тромбоцитов крови.

      Немедикаментозная терапия • Плазмаферез ежедневно или через день в сочетании с иммунодепрессивной терапии в течение 1–2 нед • Гемодиализ — при развитии почечной недостаточности.

      Хирургическое лечение • Трансплантация почки в терминальной стадии ХПН. Рецидива заболевания в трансплантате не наблюдают, если перед операцией в крови не обнаруживались АТ к базальной мембране клубочков.

      Прогноз неблагоприятен, если на момент постановки диагноза (до начала лечения) уже имеются признаки почечной недостаточности.

      Синоним. Синдром лёгочно-почечный наследственный.

      МКБ-10 • M31.0 Гиперчувствительный ангиит

      Код вставки на сайт

      Синдром Гудпасчера

      Синдром Гудпасчера — аутоиммунное заболевание, характеризующееся присутствием АТ к коллагену типа IV c a -3-цепью (Гудпасчера Аг). Указанный Аг входит в состав базальной мембраны почечных клубочков и альвеолярной мембраны, поэтому основными клиническими проявлениями синдрома Гудпасчера выступают лёгочное кровотечение и прогрессирующий гломерулонефрит. Статистические данные. Распространённость: 0,5 на 1 000 000. Возраст: 5–40 лет. Преобладающий пол — мужской (6:1).

      Этиология неизвестна. К факторам риска относят: курение, респираторную инфекцию, контакт с летучими углеводородами.

      Генетические аспекты. Выявлена ассоциация с HLA DRw2.

      Патоморфология • Почки •• Эпителиальноклеточные полулуния •• Сморщивание почечных клубочков •• Интерстициальный воспалительный экссудат • Лёгкие •• Внутриальвеолярные кровоизлияния •• Макрофаги, нагруженные гемосидерином •• Фиброз межальвеолярных перегородок.

      Клиническая картина • Поражение лёгких (опережает поражение почек на несколько недель или месяцев); варьирует от небольшой одышки до повторных лёгочных кровотечений с развитием дыхательной недостаточности • Быстропрогрессирующий гломерулонефрит с развитием почечной недостаточности • Артериальная гипертензия (20%) • Гриппоподобный синдром: лихорадка, миалгии, артралгии, слабость.

      Лабораторные данные • ОАК •• гипохромная ЖДА • ОАМ •• микрогематурия •• протеинурия, не достигающая нефротического порога • АТ против Аг базальной мембраны клубочков почек (радиоиммунный метод или метод непрямой иммунофлюоресценции) • Перинуклеарные антинейтрофильные АТ.

      Инструментальные данные • Биопсия почек — отложения иммуноглобулинов и комплемента в базальной мембране клубочков, экстракапиллярные полулуния в 50% клубочков • Рентгенография органов грудной клетки — летучие асимметричные облаковидные инфильтраты; деструкция лёгких не характерна.

      Дифференциальная диагностика • Гранулематоз Вегенера протекает с деструкцией лёгочной ткани и поражением верхних дыхательных путей • Микроскопический полиангиит, помимо лёгочного и почечного синдромов, имеет и другие (множественный мононеврит, кожные изменения) • Тромбоз почечных вен и ТЭЛА (острое развитие, отсутствие иммунологической активности) • Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, осложнённый отёком лёгких.

      ЛЕЧЕНИЕ

      Общая тактика предполагает сочетание плазмафереза, активной иммунодепрессивной терапии и методов коррекции почечной функции. Диета соответствует диете при почечной недостаточности.

      Лекарственное лечение • ГК •• Пульс-терапия метилпреднизолоном 30 мг/кг/сут в/в капельно в течение 20–30 мин 3 дня подряд •• Преднизолон после пульс-терапии в дозе 2 мг/кг внутрь до клинического эффекта с постепенным снижением дозы: до 1,75 мг/кг в течение 1 мес, 1,5 мг/кг в течение 3 мес, далее каждую дозу назначают по 6 мес (1,25–1,0–0,75–0,5–0,25 мг/кг), далее каждую дозу назначают по 12 мес (0,125–0,0625 мг/кг). Больным старше 60 лет дозу следует снизить на 25%.

      • Цитотоксические иммунодепрессанты применяют в комбинации с ГК •• Циклофосфамид 2–3 мг/кг/сут •• Азатиоприн 1–2мг/кг/сут. Примечания: дозу препарата следует уменьшить на 50% при снижении СКФ до 10 мл/мин; необходим контроль за количеством лейкоцитов и тромбоцитов крови.

      Немедикаментозная терапия • Плазмаферез ежедневно или через день в сочетании с иммунодепрессивной терапии в течение 1–2 нед • Гемодиализ — при развитии почечной недостаточности.

      Хирургическое лечение • Трансплантация почки в терминальной стадии ХПН. Рецидива заболевания в трансплантате не наблюдают, если перед операцией в крови не обнаруживались АТ к базальной мембране клубочков.

      Прогноз неблагоприятен, если на момент постановки диагноза (до начала лечения) уже имеются признаки почечной недостаточности.

      Синдром Гудпасчера


      2. Ohlsson S., Herlitz H., Lundberg S., Selga D., Mölne J., Wieslander J. Segelmark M. Circulating Anti-Glomerular Basement Membrane Antibodies With Predominance of Subclass IgG4 and False-Negative Immunoassay Test Results in Anti-Glomerular Basement Membrane Disease. Am. J. Kidney Dis. 2014.Vol. 63. P. 289-293.

      3. Touzot M., Poisson J., Faguer S., Ribes D., Cohen P., Geffray L., Anguel N., François H., Karras A., Cacoub P., Durrbach A., Saadoun D. Rituximab in anti-GBM disease: A retrospective study of 8 patients. J. Autoimmun. 2015. Vol .60. P. 74-79.

      4. Галански М., Деттмер З., Кеберле М., Оферк Я.П., Ринге К. Лучевая диагностика. Грудная клетка. М.: МЕДпресс-информ, 2013. С. 384.

      5. Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание под ред. Н. А. Мухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 23-30.

      6. Буланова М.Л., Потапов Д.В., Буланов Н.М. Атипичное течение болезни Гудпасчера: клиническое наблюдение и обзор литературы // Терапевтический архив. 2018. № 6. С.130- 136.

      7. Huart A., Josse A.G., Chauveau D., Korach J.M., Heshmati F., Bauvin E., Cointault O., Kamar N., Ribes D., Pourrat J., Faguer S. French Society of Hemapheresis. Outcomes of patients with Goodpasture syndrome: A nationwide cohort-based study from the French Society of Hemapheresis. J. Autoimmun. 2016. no 73. P. 24-29.

      8. West S.C., Arulkumaran N., Ind P.W., Pusey C.D. Pulmonary-renal syndrome: a life threatening but treatable condition. Postgrad. Med. J. 2013. V. 89. no 1051. P. 274-283.

      9. Segelmark M., Dahlberg P., Wieslander J. Anti-GBM disease with a mild relapsing course and low levels of anti-GBM autoantibodies. Clin. Kidney J. 2012. Vol. 5. no 6. P. 549-551.

      Болезнь Гудпасчера – тяжелое поражение легких и почек по типу быстропрогрессирующего нефрита. В дальнейшем был дифференцирован почечно–легочный синдром, вызываемый антителами к базальной мембране клубочков почек (анти-БМК-Ат) [1; 2]. Совместное поражение легких и почек обусловлено перекрестной реакцией анти-БМК почек и антигена БМ альвеол легких. Это позволило выделить истинный синдром Гудпасчера среди системных васкулитов и разработать рациональную схему лечения. Прогноз при этом заболевании, как правило, тяжелый, требует неотложных лечебных мероприятий.

      Пик заболеваемости приходится на третье десятилетие жизни, после 60 возможна вторая волна.

      Этиология до конца неясна. Считается, что спровоцировать развитие могут:

      вирусы (в т.ч. вирус гриппа А2), грибковые инфекции; углеводороды, некоторые лекарства (алемтузумаб); литотрипсия; генетическая предрасположенность; различные факторы внешней среды; курение.

      По результатам различных исследований установлена связь клинических исходов болезни с титром афинности и подкласса антител к БМК. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) присутствуют у 10% пациентов. Присутствие антител ассоциируется с более тяжелым течением заболевания и более высокой смертностью.

      Поражения легких и почек при СГ развиваются практически одновременно. Альвеолярное кровотечение – одно из грозных осложнений. Кашель и кровохаркание являются начальными признаками кровотечения, которое может быть массивным и быстро приводить к летальному исходу. Аускультативно в легких регистрируют крепитацию, начиная с базальных отделов. По мере увеличения объема крови в альвеолах процесс распространяется выше [2]. Постепенно крепитацию заменяют влажные хрипы. Нарастающие признаки дыхательной недостаточности, сохраняющиеся даже в покое, за счет выраженной гипоксемии могут приводить к нарушению сознания.

      При СГ возможно поражение легких по типу фиброзирующего альвеолита. В данной ситуации тяжесть дыхательной недостаточности обусловлена интерстициальной пневмонией и прогрессирующим интерстициальным фиброзом [3].

      На рентгенограммах легких видны характерные двусторонние рыхлые инфильтраты, распространяющиеся из прикорневых отделов к периферии. Диффузное затемнение отмечается во время легочного кровотечения (интроальвеолярное кровотечение) [4].

      Характерным является присутствие в мокроте макрофагов, содержащих гемосидерин. В результате легочного кровотечения развивается железодефицитная анемия. Анализ мочи характеризуется наличием протеинурии, гематурии, цилиндрурии, с выраженностью в той или иной степени, реже - азотемии. Часто заболевание сопровождает прогрессирующая почечная недостаточность на фоне олигурии и даже анурии [5]. Гистологически - в легких обнаруживаются внутриальвеолярные кровоизлияния, утолщения альвеолярных перегородок и макрофаги, содержащие гемосидерин. В почках выявляется распространенный гломерулонефрит или очаговый гломерулит [5].

      Когда СГ развивается быстро, в легких патологический процесс отличается массивностью поражения. В легких выявляются преимущественно свежие изменения в виде кровоизлияний от мелких до обширных, изолированных или сливающихся фокусов и полостей распада. У таких пациентов проявления пневмосклероза и гемосидероза выражены слабо. На первый план очаговый или диффузный гемосидероз и фиброз ткани органа выступают, если легочная патология нарастает медленно [6].

      Обязательным для подтверждения диагноза является обнаружение в крови антител к базальным мембранам клубочков почек. Обнаружение циркулирующих и фиксированных антител к базальным мембранам почек, перекрестно реагирующих с антигенами базальных мембран легких, является доказательством аутоиммунного генеза заболевания [7].

      Прогноз, как правило, неблагоприятный. Летальный исход наступает в ближайшие 6-12 месяцев от дебюта заболевания, в результате развития легочно-сердечной или почечной недостаточности [8; 9]. В связи с редкой встречаемостью в клинической практике этого аутоиммунного заболевания каждый случай СГ представляет большой теоретический и практический интерес.

      Цель исследования – продемонстрировать особенности течения молниеносной формы СГ и сложности диагностики с целью своевременности постановки диагноза и определения тактики ведения пациента с данной формой заболевания.

      Материалы и методы исследования

      В качестве клинического примера представлен случай наблюдения пациента с молниеносно протекающим синдромом Гудпасчера.

      Из анамнеза: гипертоническая болезнь много лет, с повышением АД выше 200 мм рт. ст. Не обследовалась, лечилась амбулаторно. Постоянно принимает гипотензивные препараты (сартаны). Дважды в год проходила профилактические осмотры с полным лабораторным контролем. Во время осмотра осенью 2017 года патологии не выявлено. В 2018 г. часто болела вирусными инфекциями. Неоднократно отмечались тонзиллиты, последний сопровождался приемом антибактериальных препаратов. В течение последнего месяца отмечает снижение толерантности к физической нагрузке, нарастание общей слабости, появление жажды, снижение диуреза. В течение последней недели нарастает никтурия.

      Амбулаторно, по данным лабораторных исследований, впервые диагностируются: азотемия до 792 мкм/л, анемия лёгкой степени, гиперкалиемия.

      На фоне резкого ухудшения состояния в отделении терапии экстренно переведена в ОРИТ, где на фоне инфузионной и диуретической терапии восстановлен диурез. В самочувствии отмечалась положительная динамика. В лабораторных данных наметилась тенденция к снижению уровня азотемии. По данным УЗИ органов брюшной полости, признаки нефропатии, размеры почек в пределах нормы.

      По достижении стабилизации состояния пациентка переведена в отделение терапии для дообследования и лечения.

      При клиническом осмотре в отделении состояние больной оценивалось как среднетяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Костно-мышечная система без видимой патологии. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Кожные покровы влажные, чистые, бледные. Видимые слизистые чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка обычной формы, симметричная, безболезненная при пальпации. Перкуторно над легкими ясный лёгочный звук. Дыхание ослаблено, хрипов нет, частота дыхания – 20 в минуту. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье. Границы относительной сердечной тупости: правая – IV межреберье по правому краю грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой грудино-ключичной линии в V межреберье, верхняя – III межреберье. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС-78 уд/мин., Ps 78 в мин. АД-210/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления: в норме. Периферических отёков нет.

      В связи с данной симптоматикой 09.07.18 года пациентка была проконсультирована главным нефрологом города, но диагноз оставался неясен. Нефрологом было рекомендовано проведение диализа до уточнения патологии почек. Также рекомендовалось исключить урологическую, гинекологическую и онкопатологию. Через сутки наступило ухудшение самочувствия в виде нарастания дыхательной недостаточности, недостаточности кровообращения, в связи с чем больная дальнейшего лечения была переведена в ОРИТ. При проведении сеанса гемодиализа у пациентки отмечались: эпизод кровохарканья, лёгочное кровотечение с формированием двусторонней субтотальной пневмонии, гематурия, лабораторно выраженное нарушение коагуляции крови. На основании выше перечисленных данных был заподозрен синдром Гудпасчера. По жизненным показаниям назначена пульс-терапия метипредом 1000 мг в сочетании с плазмаферезом, а также взят анализ крови на АНЦА, анти-БМК.

      Результаты исследований и их обсуждение

      Анализ крови на RW, HBsAg, HCVAg № 713978 от 05.07.2018 г. - отрицат., кровь на ВИЧ № 70 от 10.07.2018 г. - отрицат. Анализ крови на эритропоэтин от 06.07.18 г.: 5.07 мМЕ/мл.

      Анализ крови на ГЛПС № 17-1682 от 06.07.18 г. - отрицат. Антитела класса IgG к базальной мембране клубочков почек 12.07.18 г.: >200.00 Ед/мл. Анализ крови на АNА от 12.07.18 г.: отрицат. Анализ крови на АНЦА от 12.07.18 г.: 12.46 Ед/мл.

      Анализ крови на парапротеины от 10.07.18 г.: моноклональной секреции не выявлено.

      Эффективное лечение синдрома Гудпасчера в Израиле с помощью современных методов

      Синдром Гудпасчера является редко встречающейся аутоиммунной патологией, проявляющейся периодически возникающими легочными кровотечениями, развитием гломерулонефрита и почечной недостаточности. Лечение синдрома Гудпасчера в Израиле осуществляется специалистами, обладающими высоким уровнем квалификации и большим опытом в вопросах аутоиммунных заболеваний. Эффективность терапии также обусловлена мультидисциплинарным подходом, подразумевающим участие в диагностике, разработке и реализации лечебной программы пульмонологов, нефрологов, ревматологов, иммунологов. В схему лечения включаются современные методы консервативной терапии, по статистике, улучшающей прогноз и устраняющей симптомы приблизительно у 83-85% пациентов.

      Синдром Гудпасчера

      Синдром Гудпасчера является редко встречающейся аутоиммунной патологией, проявляющейся периодически возникающими легочными кровотечениями, развитием гломерулонефрита и почечной недостаточности. Лечение синдрома Гудпасчера в Израиле осуществляется специалистами, обладающими высоким уровнем квалификации и большим опытом в вопросах аутоиммунных заболеваний. Эффективность терапии также обусловлена мультидисциплинарным подходом, подразумевающим участие в диагностике, разработке и реализации лечебной программы пульмонологов, нефрологов, ревматологов, иммунологов. В схему лечения включаются современные методы консервативной терапии, по статистике, улучшающей прогноз и устраняющей симптомы приблизительно у 83-85% пациентов.

      Методы лечения заболевания

      При синдроме Гудпасчера развивается воспаление почечных и легочных капилляров иммунного генеза, следствием которого является гломерулонефрит и геморрагический пневмонит. Заболевание названо в честь американского ученого-патофизиолога, впервые описавшего его чуть более ста лет назад. Данный синдром диагностируется преимущественно у мужчин, с частотой примерно 1:1000000. Отсутствие своевременного лечения связано с крайне негативным прогнозом и смертностью большей части больных.

      Причины возникновения заболевания точно не выяснены, однако замечена его связь с вирусными патологиями, в том числе, гриппом и гепатитом А, длительным приемом некоторых лекарственных препаратов, вдыханием паров бензина и лаков, курением. Отмечается также наследственная предрасположенность. Влияние негативных факторов стимулирует выработку аутоантител к мембранам альвеол легких и почечных клубочков. Исследования показали, что в значительной степени на развитие аутоиммунного воспалительного процесса влияет активация Т-лимфоцитов, протеолитических ферментов и свободных радикалов, синтеза таких цитокинов, как интерлейкин-1 и тромбоцитарный фактор роста.

      Выделяют злокачественный, умеренный и медленный варианты протекания патологии. Клинические признаки злокачественного варианта заключаются в легочных кровотечениях и острой форме почечной недостаточности. Умеренный и медленный варианты проявляются характерными симптомами поражения легких (кашель, одышка, кровохарканье), субфебрильной температурой, слабостью, похуданием, симптомами почечных патологий (гематурия, отеки конечностей, повышение артериального давления).

      Тактика лечения зависит от варианта синдрома Гудпасчера, выраженности симптомов и общего состояния пациента.

      При острой форме злокачественного варианта проводится интенсивная терапия:

      • искусственная вентиляция легких (ИВЛ);
      • ингаляции кислорода;
      • переливание крови;
      • гемодиализ;
      • восполнение утраченной жидкости и нормализация водно-электролитного баланса.

      Пациентам также назначается:

      • пульс-терапия метилпреднизолоном — пациенту кратковременно вводятся некоторые виды глюкокортикостероидов в повышенных дозах, что способствует уменьшению выработки аутоиммунных антител и частоты развивающихся осложнений;
      • комбинированная пульс-терапия — введение больному комбинации кориткостероидных гормональных средств и цитостатических препаратов также оказывает иммуносупрессивный эффект, после возвращения показателей лабораторных и рентгенологических исследований к норме пациент переводится на поддерживающий режим терапии;
      • моноклональные антитела — инновационный метод, основанный на способности препаратов присоединяться к экспрессируемому на поверхностной мембране В-лимфоцитов белку CD20 и угнетать их активность, таким образом популяция лимфоцитарных клеток обновляется и останавливается разрушение тканей аутоиммунными антителами;
      • плазмаферез — безопасный способ очистки плазмы от циркулирующих иммунных комплексов путем центрифугирования, забранная у пациента кровь помещается в центрифугу, где происходит отделение плазмы от эритроцитарной массы, которая, в комплексе с плазмозаменяющими растворами, вводится обратно в кровоток больного.

      Как проводится диагностика заболевания

      В клиниках Израиля обследование пациента, дифференциальная диагностика и выработка тактики лечения занимает около трех дней.

      На первичной консультации лечащий врач проводит тщательный осмотр пациента, обращая внимание на бледность кожи, отечность лица и ряд других характерных для синдрома Гудпасчера внешних признаков. При аускультации легких прослушиваются хрипы, количество и выраженность которых возрастает при наличии кровохарканья. На приеме специалист составляет список необходимых диагностических процедур.

      Выполнение указанных в списке назначений обследований:

      - общий и биохимический анализы крови — о протекании воспалительного процесса свидетельствуют увеличенное количество лейкоцитов, высокий показатель СОЭ, анемия, биохимический анализ показывает чрезмерное содержание мочевины и креатинина;

      - иммунологические анализы — наиболее показательным является выявление антител, специфических к базальной мембране почечных клубочков (anti-GBM) с помощью иммуноферментного (ИФА) и радиоиммунологического (РИА) анализов;

      - исследование мокроты;

      - рентгенография легких;

      - биопсия почек и легких;

      - спирометрия (определение объема внешнего дыхания);

      - УЗИ почек;

      - электрокардиография (ЭКГ);

      - УЗИ сердца (ЭхоКГ).

      Результаты исследований рассматриваются комиссией в составе лечащего врача и узкопрофильных специалистов. После изучения полученных данных выставляется диагноз и выстраивается тактика лечения.

      Сколько стоит лечение заболевания

      Цена терапии обязательно фигурирует в числе прочих вопросов медицинских туристов. Как отмечается, лечение в израильских клиниках дает возможность пациентам сэкономить приблизительно 30% средств, необходимых в западноевропейских странах, и обходится примерно на 50% дешевле, чем прохождение лечебного курса в США.

      Преимущества лечения в Израиле

      • Высококвалифицированные специалисты, обладающие огромным опытом лечения редко встречающихся аутоиммунных заболеваний.
      • Оснащение медицинских центров современной аппаратурой.
      • Точная диагностика с применением современных методик.
      • Включение в комплексную лечебную программу прогрессивных методов и новейших лекарственных препаратов.
      • Демократичные цены.

      Своевременное прохождение лечебного курса позволяет значительно улучшить прогноз и устранить болезненные симптомы. Не теряйте времени, обращайтесь в выбранную клинику и немедленно начинайте лечение.

      Читайте также: