Синдром олиго-анурии. Признаки олигоурии и анурии.

Обновлено: 28.04.2024

Основные причины: нарушение клубочковой фильтрации (при гломерулонефрите: комплекс антиген-антитело повреждает базальную мембрану капилляров клубочков, капсула переполняется кровью –клубочек перестает функционировать),

Повышение канальцевой реабсорбции (при мочекаменной болезни, опухолях мочевыводящих путей). Потеря организмом жидкости ( рвота, диарея, кровотечения).

Полиурия - состояние когда длительное время суточный диурез превышает 2 л.

Возникает при повышении клубочковой фильтрации (при повышении АД, при снижении онкотического давления крови); при патологии в канальцах:при снижении канальцевой реабсорбции (отравления нефротоксическими ядами),несахарный диабет (снижение выработки вазопрессина), при снижении удельного веса, СД сопровождается гиперстенурией, полиурию могут вызвать ЛС(фурасемид, манит).

Анурия- полное прекращение мочеобразования.

Виды: преренальная- при нарушении кровообращения почек (тромбоз, эмболия, окклюзия, шок, коллапс, дегидратация.)

Постренальня – вследствие нарушения оттока мочи (камни в мочевыводящих путях)

Ренальная – при повреждении канальцев и клубочков почек.

130. Патологические составные части мочи и их диагностическое значение.

Белок - Отклонением от нормы считается присутствие белка в моче в концентрации более 0,033 г/л — протеинурия. Вообще же в утренней порции мочи концентрация белка обычно не превышает 0,002 г/л, а в суточной моче содержится не более 50—150 мг белка. Протеинурия наблюдается при нарушении проницаемости клубочкового фильтра — гломерулярная протеинурия, при нарушении реабсорбции низкомолекулярных белков эпителием канальцев — тубулярная протеинурия при остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе почек, диабетической нефропатии, системных заболеваниях соединительной ткани. Тубулярная протеинурия может быть обусловлена интерстициальными нефритом, токсическим повреждением канальцевого эпителия, а также возникать при наследственно обусловленных тубулопатиях. Кроме того, появление белка в моче может происходить при гнойных воспалительных процессах мочевыводящих путей, тяжёлой недостаточности кровообращения, нефропатии беременных, лихорадке. Также кратковременные эпизоды незначительной протеинурии могут проявляться при интенсивной физической нагрузке, быстрой перемене положения тела, при перегревании или переохлаждении организма и после приёма значительного количества богатой неденатурированными белками пищи.

Эпителий. В моче может обнаруживаться:

плоский эпителий (клетки верхнего слоя мочевого пузыря) в норме единичный в поле зрения, если же его количество увеличено — это может говорить о цистите, дисметаболической нефропатии, лекарственной нефропатии. Цилиндрический, или кубический эпителий (клетки мочевых канальцев, лоханки, мочеточника). В норме — не обнаруживается, появляется при воспалительных заболеваниях. Так же переходный эпителий — выстилает мочевыводящие пути, мочевой пузырь. Наблюдается при циститах, уретритах и других воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы.

Эритроциты. Повышенное содержание эритроцитов в моче, называемое микрогематурией в случае небольшого количества эритроцитов и макрогематурией в случае их значительного содержания, является патологией, указывающей на заболевание почек или мочевого пузыря, либо на кровотечение в какой-то части мочевыделительной системы. В норме у женщин — единично в препарате, у мужчин — нет.

Эритроциты могут быть неизмененные, т.е. содержащие гемоглобин, и измененные, свободные от гемоглобина, бесцветные, в виде одноконтурных или двухконтурных колец. Такие эритроциты встречаются в моче низкой относительной плотности. В моче высокой относительной плотности эритроциты сморщиваются.

Лейкоциты. Повышенное содержание лейкоцитов в моче называется лейкоцитурией. Оно указывает на воспалительный процесс.

Лейкоцитурия — до 20 в поле зрения, макроскопически моча не изменена. Пиурия — более 60 в поле зрения, при этом макроскопически моча мутная, желто-зелёная с гнилостным запахом.

Цилиндрурия

Гиалиновые цилиндры — мукопротеин Тамма — Хорсфалла, продуцируемый клетками канальцев и свернувшийся в их просвете. В норме — единичные. Появляются при физической нагрузке, лихорадке, ортостатической протеинурии, нефротическом синдроме, различных заболеваниях почек.

Зернистые цилиндры — перерожденные и разрушенные клетки почечных канальцев на гиалиновых цилиндрах или агрегированных сывороточных белках. Появляются при тяжелых дегенеративных поражениях канальцев.

Восковые цилиндры — белок, свернувшийся в канальцах с широким просветом. Появляются при поражении эпителия канальцев, чаще хронических, нефротическом синдроме.

Эпителиальные цилиндры — слущенный эпителий почечных канальцев. Появляются при тяжелых дегенеративных изменениях канальцев при гломерулонефрите, нефротическом синдроме.

Эритроцитарные цилиндры — эритроциты, наслоившиеся на цилиндры, чаще гиалиновые. Появляются при почечном генезе гематурии.

Лейкоцитарные цилиндры — лейкоциты, наслоившиеся на цилиндры или удлиненные конгломераты из лейкоцитов с фибрином и слизью. Появляются при почечном генезе лейкоцитурии.

Кетоновые тела – кетонурия – их содержание превышает норму (0,01 г/сут.) при сахарном диабете, длительном углеводном голодании, при заболеваниях, связанных с усиленным расходом углеводов (тиреотоксикозе, черепно-мозговых травмах).

Билирубин – билирубинурия – её определяют по уровню прямого билирубина (непрямой через почечный фильтр не проходит); развивается при обтурационных желтухах.

Уробилин появляется в моче при гемолитических и печеночных желтухах.

Порфирины (норма – 300мкг/сут) резко возрастают при заболеваниях печени и при пернициозной анемии.

Синдром олиго-анурии. Признаки олигоурии и анурии.

Синдром олиго-анурии, обусловленный изменениями со стороны мочевого пузыря.
Отсутствие диуреза может наблюдаться при острой задержке мочи (механическое препятствие - аденома простаты и др.; парез мочевого пузыря - отравления нейролептиками и др.) и разрыве мочевого пузыря. В первом случае боли внизу живота, увеличение мочевого пузыря, определяемое пальпацией и перкуссией, позволяет поставить правильный диагноз.

Внутрибрюшные разрывы мочевого пузыря также сопровождаются олигурией (иногда сменяющиеся полиурией - прикрытие разрыва), которые при запоздалой диагностике могут симулировать картину острой почечной недостаточности. Всасывание мочи из брюшной полости ведет к развитию азотемии, которая при вялом течении мочевого перитонита затушевывает симптоматику острого живота, служит причиной диагностических и тактических ошибок. В сомнительных случаях цистография разрешает этот вопрос.

При исключении этих причин олигурии необходимо выяснить ее природу - внепочечного или почечного происхождения, т.е. является ли олигурия проявлением защитной реакции организма на то или иное повреждающее воздействие, прежде всего, связанное с потерей жидкости и/или имеет место нарушение структуры нефрона с развитием острой почечной недостаточности.

Олигурию, вызванную повреждением почечной паренхимы, имеет смысл разделить на функциональную и органическую. И та, и другая форма острой почечной недостаточности по существу являются стадиями одного патологического процесса. В патогенезе острой почечной недостаточности функциональные нарушения стоят у истоков патологического процесса, которые впоследствии завершаются органическими изменениями в тканях. Выделение функциональной олигурии целесообразно в том отношении, что при своевременном выявлении и адекватной ее терапии происходит восстановление диуреза.

В этой стадии острой почечной недостаточности отмечается небольшая азотемия; нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия еще незначительны, относительная плотность мочи больше 1012.

Одним из диагностических приемов разграничения функциональной и органической острой почечной недостаточности является ответ на форсирование диуреза. Увеличение мочеотделения в ответ на интенсивную стимуляцию диуреза (маннитол, лазикс внутривенно более 400 мг) свидетельствует о функциональной острой почечной недостаточности. Отсутствие же ответа позволяет высказаться за органическую природу опн.

При развившейся клинической картине органической острой почечной недостаточности диагностический поиск причин, приведших к ее развитию, заключается в тщательном анамнезе и применении лабораторно-инструментальных методов диагностики.

При сборе анамнеза и анализе имеющейся медицинской документации часто легко выявить (установить) причинный фактор, приведший к развитию острой почечной недостаточности. У пациентов с ОПН обычно в анамнезе есть легко распознаваемое ускоряющее событие, такое как гиповолемия, обструкция мочевыводящих путей или введение потенциально нефротоксичных препаратов.

В случаях, когда это не удается, особое внимание надо обратить на возможность:
• хотя бы кратковременного падения артериального давления;
• урологической патологии;
• индивидуально собрать гинекологический анамнез;
• акцентировать эпидемиологические вопросы этой патологии (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом);
• переливания крови;
• сдавления мышц и др.

Прежде всего, целесообразно исключить урологическую обструкцию и акушерско-гинекологическую патологию. Необходимый объем исследований в этих случаях - обзорный снимок почек, катетеризация мочеточника для исключения урологической обструкции; осмотр гинеколога (желательно повторный) для исключения гинекологической патологии - эндометрит, перфорация матки при подозрении на вмешательства.

При динамическом наблюдении за больными диагностике причин может помочь и темп накопления мочевины. Так, при хирургических, гинекологических и инфекционных причинах острой почечной недостаточности чаще наблюдается быстрое ее накопление, обусловленное не только острой почечной недостаточностью, но и высоким катаболизмом; в то время как при терапевтических и акушерских причинах отмечается более медленный темп прироста мочевины.

При отсутствии указаний на почечную патологию тщательно выяснить признаки латентно протекающей нефропатии (речь идет об обострении хронического нефрита с хронической почечной недостаточностью); оценить предшествующую патологию внутренних органов, могущих сопровождаться поражением почек (сепсис, ревматические заболевания, сосудистая обструкция и др.).

Пациенты с острой почечной недостаточностью обычно имеют более выраженные симптомы на любом данном уровне нарушения почечной функции по сравнению с пациентами с хронической почечной недостаточностью (ХПН). ХПН часто сопутствует анемия от средней до тяжелой, гипокальциемия и гиперфосфатемия, в то время как эти гематологические и биохимические отклонения при ОПН выражены меньше.

УЗИ почек: в то время как размеры почек могут быть нормальными как при острой (хотя при ней размеры почек чаще увеличены, они отечны), так и при хронической почечной недостаточности, наличие двухстороннего уменьшения размеров почек является диагностическим признаком необратимой почечной недостаточности.

За последние годы мы наблюдали несколько случаев острой почечной недостаточности, развившейся у больных подагрой. В литературе она известна под названиями - экскреторная олигоурия, острая мочекислая нефропатия, острая подагрическая почка. Нередко под влиянием эмоциональных, алиментарных и других воздействий внезапно происходит резкое увеличение выделения в организме мочевой кислоты, когда энзимные системы не могут обеспечить ее транспорт и инактивацию. В итоге происходит своеобразный «взрыв» пуринового обмена. Остро возникшая гиперурикемия приводит к гиперурикурии и выделению и выделению мочевой кислоты в нерастворимой форме. В результате ее кристаллизации в дистальных почечных канальцах, собирательных трубочках, лоханках почек внезапно развивается обструктивная нефропатия, особенностью которой является выраженная гиперурикозурия, не встречающаяся при острой почечной недостаточности другой этиологии.

Больные жалуются на отсутствие мочи, боли в поясничной области, иногда приступообразного характера, сухость во рту, тошноту, рвоту, боли в суставах, мышцах, головную боль, общую слабость. В сыворотке крови отмечается высокое содержание мочевой кислоты, мочевины, креатинина, сахара.

Больной нуждается в экстренной терапии, так как существует угроза жизни больного вследствие тяжелых гуморальных сдвигов в организме. Лечение направлено на стимуляцию диуреза - водная нагрузка, салуретики; целесообразно назначение аллопуринола из расчета 8 мг/кг. При своевременной диагностике и адекватной терапии необходимость в проведении гемодиализа обычно не возникает.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Анурия

Анурия — это патологическое состояние, при котором количество выделенной в сутки мочи не превышает 50 мл и которое характеризуется отсутствием жидкости в мочевом пузыре. Следует различать анурию и задержку мочи. В последнем случае моча скапливается в мочевом пузыре.

Что вызывает анурию

Патология обусловлена нарушением функционирования почечной системы. В зависимости от конкретных причин анурии выделяют несколько ее видов.

Аренальная — возникает при отсутствии почек (врожденная патология или следствие удаления органов).
Преренальная — развивается в результате шока, закупорки почечных сосудов, гемолиза.
Ренальная — наблюдается при заболеваниях и повреждениях почек: гломеруло- и пиелонефрите, гемотрансфузионном шоке, сепсисе, СДС (синдроме длительного сдавления).
Постренальная — возникает при нарушении оттока мочи из почек из-за камней, опухолей, рубцов, мочекислого криза.

Медицинский центр К+31 на Лобачевского

Запись на прием по телефону:

Факторы риска

Высокий риск развития анурии возникает при почечной недостаточности, коллапсе, попадании в организм нефротоксических веществ, оперативных вмешательствах на мочеполовой системе, системных аутоиммунных заболеваниях.

Симптомы и клиническая картина при анурии

Симптомы анурии в значительной степени зависят от причины, вызвавшей данное состояние. При а-, пре- и ренальной анурии общее состояние больного нарушается несильно благодаря компенсаторной функции. С 3-го дня появляются уремические признаки анурии: ацидоз, жажда, тошнота, возможна рвота. С 6-го дня присоединяется клиника поражения ЦНС: повышенная сонливость, бред, коматозное состояние. Из-за повышенного содержания калия в крови возникают сердечные нарушения.

Постренальная уремия встречается достаточно редко и вместе с тем относится к одной из наиболее тяжелых патологий. В подавляющем большинстве случаев требует оперативного вмешательства.

Какой врач лечит анурию

При наличии первых симптомов анурии (отсутствие либо незначительное выделение мочи в течение суток) следует вызвать скорую помощь или врача для госпитализации больного в урологический стационар, поскольку анурию лечит врач-уролог.

Диагностика анурии

В первую очередь следует выяснить, какое конкретно состояние наблюдается у пациента — задержка мочи или анурия, так как неотложная помощь и лечение существенно различаются.

Во время опроса нужно уточнить, хочет ли больной помочиться, есть ли ощущение переполнения мочевого пузыря. Для постановки диагноза требуется проведение экскреторной урографии. Во время исследования моча контрастируется в полости почек или не визуализируется совсем, что подтверждает наличие анурии.

Методы диагностики

Рекомендуется провести ряд дополнительных исследований для уточнения причины, вызвавшей это состояние.

Дополнительные методы диагностики анурии:

Анализы мочи на анурию не проводят ввиду отсутствия материала для исследования.

Уточнить, как пройти диагностику:

Схема лечения анурии

Для успешного лечения анурии необходимо обеспечить отток мочи из организма и провести интоксикационные мероприятия.

Основные методы лечения и противопоказания

Основной метод лечения патологии — двухстороннее дренирование верхних мочевыводящих путей. Для этого проводят катетеризацию мочеточников или устанавливают нефростому. В случае присутствия мочи в дренажах речь идет о постренальной анурии.

В крайних случаях при выборе как лечить анурию применяют уретеро- или пиелотомию, гемодиализ.

Возможные осложнения

Поскольку моча, которая не выводится из организма при анурии, содержит продукты белкового метаболизма, они накапливаются в крови. Это осложнение анурии называется уремией и является смертельно опасным для человека.

Если не начать своевременное лечение, присоединяется неврологическая симптоматика и, как следствие, развивается уремическая кома. Примечательно, что даже после выхода из комы может сохраниться определенное неврологическое расстройство.

Хроническая анурия. Причины, симптомы, лечение

Меры профилактики

Своевременное лечение заболеваний мочеполовой системы и регулярные профосмотры являются оптимальной профилактикой анурии. При малейших сомнениях по поводу состояния почек и мочевыводящих органов стоит проконсультироваться с нефрологом и урологом.

Специалисты, которые консультируют и проводят лечение заболевания "Анурия"

Уролог, Хирург, Андролог 34 года опыта

Проводит лечение андрологических, урологических заболеваний: врачебное сопровождение супружеских пар по планированию беременности, лечение мужского бесплодия, подготовка к экстракорпоральному оплодотворению; лечение простатита (абактериальный, бактериальный, конгестивный и других форм заболевания), включая комплексное медикаментозное лечение, современные методики физиотерапевтического воздействия, массаж предстательной железы; инфекций передающихся половым путем; аденомы предстательной железы; эректильной дисфункции, органической и неорганической природы; ускоренного, преждевременного, болезненного семяизвержения (эякуляции); острых и хронических воспалительных заболеваний верхних, нижних мочевыводящих путей, органов мошонки (пиелонефрит, цистит, уретрит, орхит, эпидидимит); гормональной недостаточности (андрогенодефицит); мочекаменной болезни (диагностика, профилактика, медикаментозное и хирургическое лечение, метафилактика камней почек, мочеточников, мочевого пузыря). Выполняет все виды эндоскопических и рентгенологических исследований в урологии: уретроскопия, цистоскопия, экскреторная урография, уретрография, цистография, ретроградная уретеропиелография, диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса. Оперативная урология-андрология: пластическая операция при короткой уздечке полового члена; циркумцизио - обрезание при фимозе; операции при парафимозе -рассечение ущемляющего кольца, циркумцизио; хирургическое лечение преждевременной эякуляции — микрохирургичекая денервация головки полового члена; операции по Винкельману, Лорду, операция Бергмана при водянке оболочек яичка (гидроузле); иссечение кист яичка, придатка яичка; оперативное лечения варикоцеле слева (варикозное расширение вен левого яичка) - операция Иваниссевича, операция Паломо, микрохирургическая операция Мармара; хирургическое лечение эректильной дисфункции - фаллоэндопротезорование; имплантация протеза яичка; пластическая операция Сапожкова-Райха при олеогранулеме полового члена; операция Несбита при болезни Пейрони, врожденном искривленном половом члене; передняя, задняя, нижняя пиелолитотомия, субкапсулярная пиелолитотомия, нефролитотомия при крупных камнях почек. уретеролитотомия при вколоченных, длительно стоящих камнях мочеточника; пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента, добавочном сосуде. нефрэктомия, нефроуретерэктомия; нефропексия по Ривоир-Пытелю-Лопаткину при нефроптозе; троакарная цистостомия, открытая цистостомия; чреспузырная аденомэктомия при аденомах больших размеров; слинговые операции при стрессовом недержании мочи TVT-O. Эндоскопическое оперативное лечение, трансуретральные эндоскопические операции: трансуретральная резекция образований мочевого пузыря; уретротомия при непротяженных структурах уретры; внутреннее дренирование мочевыводящих путей - установка стента в мочеточник при мочекаменной болезни, стриктурах мочеточников, почечной колике; дистанционная литотрипсия камней почек и мочеточников; контактная цистолитотрипсия, литоэкстракция - дробление и удаление камней мочевого пузыря; контактная уретеролитотрипсия, литоэкстракция - дробление и удаление камней мочеточников. Выполняет ударно-волновую терапию.

Лечение полиурии и анурии

Полиурия и анурия — патологические отклонения в мочеиспускании. Полиурия — обильное мочеиспускание. Анурия — полная противоположность — отсутствие мочеиспускания. Оба заболевания могут быть как временным побочным действием, так и патологией, которую необходимо лечить.

Полиурия и анурия, их диагностика и лечение в Москве проводятся по предварительной записи на приеме у невролога. Вы можете выбрать ближайшую к вам клинику «Диамед» и записаться на прием, позвонив по номеру телефона. Или же заполнить форму записи онлайн на сайте, наши администраторы свяжутся с вами для согласования даты и времени приема. Телефоны филиалов:

в Текстильщиках 8 (499) 322-23-97 ЮВАО
в Марьиной Роще 8 (495) 221-21-16 СВАО
В Митино 8 (495) 212-90-47 СЗАО

Мы ждем вас, если вас беспокоит полиурия и анурия. Наши клиники располагаются в шаговой доступности от станций метро. Мы работаем без выходных. К оплате принимаем наличные и банковские карты.

Полиурия: диагностика и лечение

Как правило, человек выделяет до 1,5 литров мочи в день. Увеличение объема до 1,8 — 2-х литров можно считать патологическим. Полиурия – не учащенное обильное мочеиспускание, однако, бывает и так, что два эти состояния сопутствуют друг другу. Болезнь бывает временной и патологической. Временная вызвана обильным питьем, приемом диуретиков и пищи, стимулирующей мочеиспускание. Иногда стрессы и нервная возбудимость также приводят к физиологической полиурии.

Патологическая полиурия возникает в результате заболеваний почек и болезней, с ними связанных. Временно полиурия может появиться как следствие гипертонического криза и других проблем со здоровьем. В некоторых случаях излишний объем мочи фиксируется при рассасывании отеков и инфильтратов, во время пoстлихорадочных состояний, гиперплазии, аденомы. Моча при данной болезни, как правило, имеет низкую плотность. При диабете ситуация обратная плюс в моче наблюдается глюкоза.

Диагностика полиурии

В первую очередь организуют пробу по Земницкому. Это позволит определить наличие полиурии. А вот понять, какие причины привели к ее появлению, поможет проба лишение жидкости. Во время процесса дегидратации ежечасно делают пробу мочи на осмоляльность. Когда данный показатель в нескольких пробах подряд станет незначительно различаться, вводится препарат с АДГ. Далее устанавливают осмоляльность через полчаса, час и два часа. Перед пробой и после и вслед за введением АДГ измеряют осмоляльность плазмы крови. Сравнивая изменения осмоляльности мочи и плазмы с определенной периодичностью, можно определить вызвана полиурия несахарным диабетом или другой болезнью.

Лечение полиурии

Сначала лечится основное заболевание. В некоторых случаях восполнить объем жидкости можно с помощью питания. Тяжелобольным назначается экстренное введение жидкости. Если болезнь вызвал несахарный диабет, используют тиазидовые диуретики.

Анурия: диагностика и лечение

Анурия противоположна полиурии и характеризуется отсутствием мочи. Причины болезни кроются в мочеточниках и почках. Болезнь может возникнуть, например, при онкологии, когда опухоль большого размера давит на мочеточники и препятствует оттоку мочи. Сердечно-сосудитстая недостаточность также может стать причиной анурии.

Отравление алкоголем и металлами может вызвать анурию в связи с нарушением фильтрации. Кроме того, болезни почек также способствуют развитию анурии. В случаях, когда была перелита кровь не той группы или резуса, также может развиться анурия.

Диагностика анурии

Анурию нередко путают с острой задержкой мочи. В последнем случае моча выделяется, но не выходит из-за наличия блока. Моча также может отсутствовать, если в жаркую погоду человек употребляет мало жидкости.

Для определения анурии проводят выделительную урографию. Проводится УЗИ. Это исследование позволяет исключить наличие камней и онкологии.

Необходимо еще сдать общий анализ крови. В последние годы все чаще в диагностике используется компьютерная томография, которая помогает исключить наличие онкологии и аномалий почек. Применяют и цистоскопию, дающий наиболее явное представление о том, имеет место анурия или задержка мочи.

Лечение анурии

В некоторых случаях в лечении используют петлевые мочегонные препараты. Иногда специалисты приходят к заключению о необходимости наложения нефростомы, “разгружающей” почку. Эта процедура позволяет ликвидировать блок. В тяжелых случаях пациенты переводятся на аппарат искусственной почки. После наступления улучшения состояния используются прочие методы.

Анурия может привести к развитию уремии, нарушению функций нервных структур головного мозга, появлению различных неврологических симптомов. Уремия даже может вызвать кому, которая чаще всего заканчивается летальным исходом.

Лечением полиурии и анурии занимаются урологи. Записаться на консультацию к урологу в любой из филиалов «Диамед» вы можете через оналайн-форму или по телефонам клиник. Специалисты наших центров не раз сталкивались с подобными симптомами и имеют большой практический опыт лечения заболеваний мочеполовой системы.

Журнал «Здоровье ребенка» 7 (34) 2011

Симпозиум «Острая почечная недостаточность у детей»

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Версия для печати

Проводит: кафедра педиатрии факультета интернатуры и последипломного образования совместно с профессором кафедры педиатрии № 1 Т.П. Борисовой Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.

Рекомендован: педиатрам, анестезиологам-реаниматологам, врачам скорой помощи, семейным врачам.

Актуальность темы. Первичные почечные заболевания, а также другие патологические состояния могут приводить к развитию острой почечной недостаточности (ОПН) у детей. Правильная диагностика и своевременная неотложная помощь ОПН определяют жизнь ребенка.

Общая цель: уметь поставить диагноз ОПН у детей и оказать неотложную помощь.

Конкретные цели: выделить основные синдромы, провести дифференциальную диагностику, поставить диагноз ОПН, уточнить этиологический фактор развития ОПН, определить посиндромную терапию и показания к почечной заместительной терапии.

Содержание обучения

Теоретические вопросы

1. Терминология ОПН.

2. Причины, приводящие к развитию ОПН.

3. Клинические проявления ОПН у детей.

4. Критерии диагностики ОПН у детей.

5. Неотложная помощь при ОПН у детей.

6. Показания к почечной заместительной терапии при ОПН у детей.

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами с помощью литературных источников, дополнительных материалов (приложение 1).

ОПН определяется как внезапное и устойчивое снижение функций почек — гломерулярной фильтрации и/или выделения мочи. ОПН — это потенциально обратимое состояние, проявляющееся повышением концентрации сывороточного креатинина, электролитным дисбалансом, ацидозом, нарушением способности к выделению воды.

Согласно консенсусному определению Acute Kidney Injury Network (2004) вместо термина «острая почечная недостаточность» предложено использовать термин «острое повреждение почек». Термин «острая почечная недостаточность» сохранен только для наиболее тяжелых случаев острого повреждения почек. У взрослых острое повреждение почек определяется как сложный полиэтиологический синдром, представляющий собой быстрое увеличение концентрации креатинина плазмы крови не менее чем в 3 раза по сравнению с начальными значениями, или более чем на 26,5 мкмоль/л, или на 50 % на протяжении менее 48 часов, или уровень креатинина не менее » 360 мкмоль/л в комбинации или без сопутствующей олигоанурии.

Принципы стратификации тяжести острого повреждения почек у взрослых отражены в шкале RIFLE (табл. 1), которой можно пользоваться и при лечении детей старшего возраста. В то же время для детей разработана педиатрическая модификация степеней тяжести острого повреждения почек (табл. 2).

Сохранила свое значение этиопатогенетическая классификация ОПН:

— преренальная (синонимы: острая циркуляторная нефропатия, функциональная уремия) — развивается из-за гемодинамических нарушений: гипотензии, гиповолемии, снижения сердечного выброса, почечной гипоперфузии, резкого роста сопротивления почечных сосудов — шок травматический, инфекционный, постгеморрагический; острая дегидратация при ожогах, поносах, реже при неукротимой рвоте и передозировке диуретиков; уменьшение сердечного оттока при сердечной недостаточности, асфиксия новорожденных);

— ренальная (синонимы: эндогенная, органическая, паренхиматозная, «истинная») — вызывается поражением интерстиция, канальцев, клубочков и сосудов (гломерулонефрит, острый тубулоинтерстициальный нефрит; острый пиелонефрит);

— постренальная (механическая, обструктивная, урологическая) — развивается из-за обструкции мочевых путей кристаллами сульфаниламидов и мочевой кислоты, камнями, сгустками крови, опухолями, пороков развития мочевой системы (клапан и стриктура уретры, уретероцеле, обструкция мочеточниково-лоханочного и мочеточниково-пузырного сегментов).

Олигурией считается снижение диуреза до значений менее 0,5 мл/кг/час в течение более 8 часов для детей и более 6 часов для взрослых. Выделяют олигурическую и неолигурическую ОПН.

Неолигурическая ОПН характеризуется нормальным (повышенным) диурезом либо непродолжительной (не более 24 ч) олигурией, отсутствием специфической клинической картины; чаще встречается при критических состояниях с нарушением гемодинамики, геморрагическим синдромом, расстройством функций ЖКТ. При этом наблюдается снижение скорости клубочковой фильтрации. Отсутствие снижения диуреза может стать причиной несвоевременной диагностики патологии.

Олигурическая ОПН характеризуется развитием 4 стадий: начальная (до 3 дней), олигоанурическая (от нескольких дней до 3 недель), полиурическая (1–6 недель и до 3 мес.),восстановительная (до 2 лет).

Начальная стадия (преданурическая, функциональная почечная недостаточность) — в клинической картине доминируют симптомы основного заболевания и снижение диуреза.

Олигоанурическая стадия характеризуется развитием анурии или олигурии. Ведущие клинические проявления связаны с уремической интоксикацией. Нарушение функции ЦНС (головная боль, возбуждение, снижение слуха и зрения, в последующем — кома и судороги) и ЖКТ (анорексия, рвота, боли в животе, неустойчивый стул). Гипергидратация — внеклеточная (нарастание массы тела, периферические и полостные отеки) и/или внутриклеточная (отек мозга, легких). Нарушения электролитного равновесия выражаются гиперкалиемией (при повторной рвоте и профузном поносе возможна гипокалиемия), гипермагниемией, снижением уровня кальция и натрия. Особую опасность представляет развитие гиперкалиемии, проявляющейся парестезиями, мышечной гипотонией, гипо- или арефлексией, фибриллярными подергиваниями отдельных мышц, тоническими судорогами, приглушением сердечных тонов, брадикардией, аритмией, на ЭКГ — высокоамплитудными зубцами Т, расширением комплекса QRS и удлинением интервала P-Q, в тяжелых случаях — развитием желудочковой фибрилляции и остановкой сердца. Нарушается кислотно-основное состояние (КОС) крови с развитием метаболического ацидоза. Развивается артериальная гипертензия. Характерна нарастающая анемия (эритроциты до 1,3–1,7 Т/л, Hb 60–70 г/л). Гемотрансфузии на этом фоне оказывают кратковременный эффект и способствуют нарастанию уровня мочевины и креатинина крови. Возможна тромбоцитопения с геморрагическими проявлениями. Ан. мочи: отн. плотность 1007–1010, протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия.

Полиурическая стадия характеризуется постепенным увеличением диуреза и снижением азотемии. Вследствие полиурии могут возникать электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия и др.), дегидратация с потерей массы тела. Клинические проявления гипокалиемии — вялость, заторможенность, мышечная гипотония, гипорефлексия, возможны парезы, сердечные нарушения (брадикардия, нарушения проводимости); на ЭКГ — уплощение и инверсия зубца Т, увеличение выступа зубца U и прогиб сегмента ST. В конце второй недели улучшается азотвыделительная функция почек, стабилизируется диурез, постепенно восстанавливается водно-электролитный гомеостаз. Ан. мочи: относительная плотность мочи — 1001–1005, протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия.

Стадия выздоровления. Медленное восстановление утраченных функций почек продолжается 6– 24 мес. Состояние больного постепенно стабилизируется. Полностью нормализуются водно-электролитный обмен, КОС крови, азотвыделительная, эритропоэтическая функции. Увеличение клубочковой фильтрации происходит медленно. В течение длительного срока сохраняется низкая относительная плотность мочи (1002–1006), склонность к никтурии.

Критерии диагностики ОПН (по данным Acute Kidney Injury Network):

1. Быстрое нарастание концентрации креатинина плазмы крови — не менее чем в 3 раза по сравнению с начальными значениями, или более чем на 26,5 мкмоль/л на протяжении менее 48 часов, или на 50 % на протяжении менее 48 часов.

2. Уровень креатинина плазмы не менее » 360 мкмоль/л.

3. Снижение диуреза до значений менее 0,5 мл кг/час в течение более чем 6 часов или диурез < 20 мл/кг/сут, развитие анурии (диурез < 5 мл/кг/сут).

5. Метаболический ацидоз.

Диагностический алгоритм — исключить постренальный характер ОПН, поставить катетер, сделать УЗИ почек, далее провести дифференциальную диагностику преренальной и ренальной ОПН.

При оценке гипоперфузии почек необходимо учитывать бледность кожных покровов ребенка, слабость периферического пульса, наличие артериальной гипотензии, кровопотери в анамнезе, симптома белого пятна более 3 с, а также допплерографические признаки гипоперфузии (снижение сердечного выброса и сократительной функции миокарда).

При преренальной ОПН следует нормализовать объем циркулирующей крови и сократительную функцию миокарда. Оказание неотложной помощи при олигурии начинают с лечебно-диагностических проб:

1. При клинических проявлениях недостаточности периферического кровотока и олигоанурии используют первую пробу — с сосудорасширяющими препаратами (эуфиллин или др.). Восстановление диуреза после их введения свидетельствует об отсутствии органических изменений в почке.

2. После ликвидации признаков декомпенсированной дегидратации используют вторую функциональную пробу. Больному в течение 30 мин — 1 часа в/в вводят 0,9% р-р натрия хлорида и 10% р-р глюкозы (объем — 2 % от массы тела). Если часовой диурез увеличился до нормы (или если в течение 2 часов после нагрузки ребенок выделил не менее 60 % ее объема), относительная плотность мочи снизилась до 1010–1015, то это преренальная почечная недостаточность.

Продолжающаяся олигурия при отсутствии признаков обезвоживания позволяет использовать третью пробу — назначение больших доз салуретиков (лазикс 5–10 мг/кг). Отсутствие диуретической реакции свидетельствует о возникновении «истинной» ОПН.

Лечение ребенка с ОПН проводится в условиях специализированного отделения гемодиализа или реанимационного отделения дифференцированно, с использованием консервативной или почечной заместительной терапии.

Поддержание жидкостного баланса — основа лечения больного в додиализном периоде. Суточный объем водной нагрузки = потери при перспирации (новорожденные 1,5 мл/кг в час, до 5 лет — 1 мл/кг в час, старше 5 лет — 0,5 мл/кг в час или 300– 400 мл/м2 за 24 часа) + дополнительные патологические потери (диарея при отсутствии отеков — 10– 20 мл/кг в сутки, лихорадка и др.) + объем, равный диурезу за предыдущие сутки. Классическим вариантом поддержания водного баланса является назначение жидкости в количестве, соответствующем потерям воды путем перспирации.

Контроль массы тела проводится 2 раза в сутки. Колебания массы тела не должны превышать 0,5–1,0 % от исходной массы тела в сутки. Натрий плазмы должен оставаться между 130 и 145 ммоль/л. ↓веса или ↑натрия плазмы указывает на недостаточную инфузионную терапию, ↑веса и ↓натрия плазмы — на нарастание гипергидратации.

Коррекция гиперкалиемии (калий выше 6,0 ммоль/л):

— 10% раствор глюконата кальция 20 мг/кг (0,5–1,0 мл/кг) в/в медленно в течение 5 мин, можно повторить через 6–8 часов;

— 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 1– 2 мэкв/кг (или 2–4 мл/кг) в/в капельно в течение 20 мин;

— 20% раствор глюкозы в дозе 4–5 мл/кг с инсулином (1 ЕД на 5 г введенной глюкозы).

Коррекция метаболического ацидоза:

— 2% раствор натрия бикарбоната — промывание желудка и внутрь (0,12 г/кг в сутки сухого вещества) дробно в 4–6 приемов;

— под контролем показателей КОС 4% раствор натрия бикарбоната в/в капельно за сутки в количестве (мл), равном: BE (ммоль/л) • масса тела (в кг) • 0,3.

Для коррекции анемии — назначение препаратов эритропоэтина, артериальной гипертензии — антигипертензивных средств (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, b-адреноблокаторы).

Диетотерапия — диета № 7а, при невозможности энтерального питания — в/в 20–40% р-р глюкозы, растворы аминокислот. Необходимо помнить, что как только появляется пассаж по желудочно-кишечному тракту, надо начинать энтеральное питание.

Консервативное лечение бывает недостаточным при лечении тяжелой ОПН. В таких случаях оправданно применение какого-либо способа заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ).

Показания к началу диализной терапии (клінічні настанови з використання методів діалізної терапії для лікування дітей з гострим пошкодженням нирок та хронічною хворобою нирок, гострим отруєнням речовинами, що діалізуються, 2011):

— гиперкалиемия ( > 6,5 ммоль/л);

— тяжелый декомпенсированный метаболический ацидоз (pH < 7,1);

— азотемия (мочевина > 30 ммоль/л, прирост креатинина плазмы > 120 мкмоль/сут).

Некоторые исследователи (Д.В. Зверев, 2002) на протяжении нескольких лет успешно пользуются следующими показаниями для начала диализной терапии: анурия более 1 сут, олигурия, осложненная гипергидратацией с отеком легкого и/или дыхательной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, нарушениями со стороны ЦНС, сердечной недостаточностью.

Основная

1. Вельтищев Ю.Е. Неотложные состояния у детей / Ю.Е. Вельтищев, В.Е. Шаробаро, Т.Г. Степина. — М.: Медицина, 2004. — 349 с.

2. Диагностика и лечение неотложных состояний у детей: Учебное пособие / Волосовец А.П., Нагорная Н.В., Кривопустов С.П. и др. — 2-е изд., доп. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2010. — С. 96-101.

4. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. — К.: Книга-плюс. — 2002. — С. 270-292.

5. Клінічні настанови з використання методів діалізної терапії для лікування дітей з гострим пошкодженням нирок та хронічною хворобою нирок, гострим отруєнням речовинами, що діалізуються. — Київ, 2011.

6. Невідкладні стани в педіатрії: Навч. посіб. / Волосовець О.П., Марушко Ю.В., Тяжка О.В. та ін. / За ред. О.П. Волосовця, Ю.В. Марушко. — Харків: Прапор, 2008. — С. 189-198.

7. Неотложные состояния у детей / А.Д. Петрушина, Л.А. Мальченко, Л.Н. Кретинина и др. / Под ред. А.Д. Петрушиной. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — С. 103-107.

8. Пеший М.М. Невідкладна допомога в педіатричній практиці / М.М. Пеший, Т.О. Крючко, О.І. Сміян. — Полтава; Суми, 2004. — 234 с.

9. Учайкин В.Ф. Неотложные состояния в педиатрии: Практическое руководство / В.Ф. Учайкин, В.П. Молочный. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2005. — 256 с.

Дополнительная

1. Зверев Д.В., Музуров А.Л., Долецкий А.С. Перитонеальный диализ при острой почечной недостаточности у детей // Анестезиол. и реаним. — 2002. — № 1. — С. 32-35.

2. Неотложные состояния в педиатрии / Под ред. В.М. Сидельникова. — К.: Здоровье, 1994. — 608 с.

3. Сміян І.С. Лекції з педіатрії / І.С. Сміян. — Тернопіль: Підручники і посібники, 2006. — 768 с.

4. Педиатрия: Учебник / Под ред. В.Г. Майданника. — 2-е изд. — Харьков: Фолио, 2002. — С. 707-735.

Читайте также: