Синдром Тернера
Обновлено: 09.10.2024
В последние годы благодаря внедрению в клиническую практику метода экстракорпорального оплодотворения возможность рождения детей при синдроме Шеришевского-Тернера значительно возросла. Ввиду выраженного врожденного гипогонадизма беременность, а тем более роды, у этих больных могут быть только на фоне правильной и своевременной заместительной гормональной терапии, которая создает условия для созревания искусственно созданной оплодотворенной яйцеклетки, имплантированной в матку. Ведение таких больных до родов требует детального подбора адекватной терапии, что и приводит к вынашиванию беременности и даже дает возможность кормить ребенка грудью. Приводим историю болезни одной нашей пациентки.
Ключевые слова
Для цитирования:
For citation:
Синдром Шерешевского—Тернера (СШТ) — хромосомное заболевание, причиной которого являются мейотические и соматические мутации. В 1938 г. Тернер описал пациенток с женским фенотипом и характерной триадой симптомов: инфантилизм, короткая шея, вальгусные локтевые суставы. Н. А. Шерешевский указал на этот симптомо- комплекс еще в 1925 г.
Разнообразие клинической симптоматики СШТ во многом определяется кариотипом: большинство больных являются носителями кариотипа 45, ХО или мозаицизма — 45, ХО/46, XX. При этом нормальный уровень полового хроматина не исключает хромосомного мозаицизма. Некоторые хрома- тиннегативные лица могут быть мозаиками 45, ХО/ 46, ХУ и 45, ХО/46, XX. Чистая 45, Х-моносомия встречается только у 50—60% больных с СШТ, в 13% обнаруживается кариотип 45, ХО/46, XX.
Для больных с СШТ характерен женский фенотип, низкий рост. Евнухоидные пропорции тела наблюдаются редко. Молочные железы не развиваются, выявляется ряд соматических дефектов, таких как короткая шея с характерными крыловидными складками, высокое небо, низкое расположение линии волос на шее, птоз.
Окостенение задерживается на 2—3 года, отмечается остеопороз. Могут выявляться нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: дефект межжелудочковой перегородки, стеноз аорты и другие врожденные пороки сердца и сосудов.
В раннем возрасте у многих больных отмечается задержка статического и речевого развития, что свидетельствует о патологии нервной системы на эмбриональных стадиях формирования организма.
Наружные половые органы женские, лобковое и аксиллярное оволосение выглядит скудным, но развивается к 12—13 годам. Матка и влагалище формируются правильно. Яичники могут быть представлены в виде фиброзных тяжей или определяться как овальные образования. Содержание гонадотропинов в крови может быть нормальным или повышенным. Известно, что 95—98% женщин с СШТ являются бесплодными и не способны к самостоятельному зачатию и вынашиванию беременности без врачебной помощи.
По данным литературы, около 5—6% девочек с СШТ имеют спонтанное развитие вторичных половых признаков, а 2—3% из них в дальнейшем могут беременеть [4]. Однако развитие спонтанного пубертата, как правило, не приводит к нормальному и длительному функционированию яичников. Имеются сведения и о том, что спонтанная овуляция возможна у этих больных и после отмены проводимой им гормональной заместительной терапии [7].
Бесплодие чаще отмечается у больных с кариотипом 45, ХО. Однако и в этих случаях не исключено деторождение. Примерно у 40% пациентов с СШТ рождаются здоровые дети [7]. При естественной беременности у больных с СШТ отмечен высокий риск выкидышей и рождения детей с врожденными уродствами [6]. Несомненно, это во многом зависит от состояния внутренних половых органов и правильно выбранного метода лечения.
В последние годы благодаря внедрению в клиническую практику метода экстракорпорального оплодотворения возможность рождения детей при СШТ значительно возросла. Ввиду выраженного врожденного гипогонадизма беременность, а тем более роды, у этих больных могут быть только на фоне правильной и своевременной заместительной гормональной терапии, которая создает условия для созревания искусственно созданной оплодотворенной яйцеклетки, имплантированной в матку. Ведение таких больных до родов требует детального подбора адекватной терапии, что и приводит к вынашиванию беременности и даже дает возможность кормить ребенка грудью.
Приводим историю болезни одной нашей пациентки.
Больная С-ва, 35 лет, обратилась в эндокринологический диспансер Москвы в связи с желанием родить второго ребенка.
Впервые диагноз СШТ был ей поставлен в 12-летнем возрасте. Кариотип 45, ХО. Отставала в росте от сверстников (рост 144 см). Клиническая симптоматика: короткая шея с низким ростом волос, высокое "готическое" нёбо, множественные пигментные невусы, витилиго, широко расставленные соски молочных желез. При обследовании выявлена первичная недостаточность гонад. С 14 лет велась заместительная гормональная терапия: этинилэстрадиол (микрофоллин) 0,05 мг (1/4 таблетки 1 раз в день в течение года), затем этинилэстрадиол 1/4 таблетки 1 раз в день, туринал 0,005 г (1/2 таблетки 1 раз в день) в цикловом режиме, что привело к развитию нормального женского фенотипа: начали развиваться молочные железы, появились оволосение на лобке и менструации. С 22 лет женщина стала получать заместительную терапию синтетическими прогестинами — антеовином. В 29 лет переведена на заместительную терапию фемостоном 2/10 в циклическом режиме. На фоне проводимой терапии отмечалось увеличение размеров матки до необходимых для возможного вынашивания беременности. В ММА им. И. М. Сеченова, на кафедре акушерства и гинекологии, в отделении экстракорпорального оплодотворения, по желанию пациентки был применен этот метод (программа донорской яйцеклетки), в результате чего состоялась маточная беременность. В качестве заместительной терапии использовали прогинову, ут- рожестан, прогестерон.
Беременность протекала без осложнений и закончилась своевременными родами (кесарево сечение). Родилась здоровая девочка массой 2500 г, длиной 45 см с оценкой по шкале Апгар 8—9 баллов. Послеродовой период протекал без осложнений. Грудное вскармливание — 1 год 9 мес по желанию больной.
При обследовании в 2005 г. на МРТ головного мозга выявлены признаки микроаденомы гипофиза, киста аденогипофиза. При гормональном обследовании отклонений от нормы не выявлено. Нельзя исключить, что длительное кормление грудью отразилось на функции гипофиза и привело к гиперплазии отдельных клеток.
После родов проведено обследование органов малого таза: матка размером 47 х 30 * 55 мм, однородной структуры, эндометрий — 5 мм (6-й день цикла), однородный, соответствует 1-й фазе цикла. Яичники — 20 х 15 и 2 х 16 мм, фолликулы не визуализируются.
После окончания лактации и по настоящее время больная получает заместительную терапию: фемостон 2/10. Клинических данных нарушения функции гипофиза не выявлено.
Девочка растет и развивается нормально, возраст 3 года. Пациентка изъявляет желание провести повторное искусственное оплодотворение.
В настоящее время подбор лекарственных препаратов для лечения больных с СШТ проводится с учетом возраста больных [1]. Так, в допубертатном периоде, начиная с 2—5 лет, рекомендуется лечение гормоном роста. После 8 лет добавляется ок- сандролон. С 15 лет используются эстрогены. В дальнейшем применяются эстроген-прогестероновые препараты, что позволяет добиться имитации функции нормальных яичников. Проведение гормональной заместительной терапии больным с СШТ, помимо развития вторичных половых признаков, улучшает минерализацию костной ткани, психологический статус и подготавливает женщину к материнству [5].
При правильном ведении больных с СШТ с раннего детства и при достижении эффекта от заместительной гормональной терапии стало возможным использовать экстракорпоральное оплодотворение для рождения у них ребенка. Показано, что процент хороших исходов у больных с СШТ сходен с результатами проведения этого метода лечения при другой патологии и составляет 24—47% [2]. Отмечено, что у больных с СШТ при проведении экстракорпорального оплодотворения в процессе беременности могут возникнуть нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, повышение артериального давления. Ввиду этого и других причин необходимо проводить подсадку 1 или 2 яйцеклеток, чтобы избежать многоплодной беременности и кардиоваскулярных осложнений [3].
Таким образом, больные с СШТ должны наблюдаться и лечиться с раннего возраста. На каждом жизненном этапе необходима адекватная терапия.
Рождение ребенка у наблюдаемой нами больной стало возможным только благодаря ранней диагностике заболевания и своевременному назначению гормональной терапии, что привело к развитию нормального фенотипа, позволило сохранить имплантированную яйцеклетку, способствовало нормальному течению беременности и появлению на свет здорового ребенка, а также кормлению его грудью в течение почти 2 лет.
Синдром Шерешевского-Тёрнера
Синдром Шерешевского-Тёрнера (в англоязычных странах – синдром Тёрнера или X 0-синдром) представляет собой вариант изменения кариотипа человека в сторону уменьшения числа – частный вариант анеуплоидии (изменения общего числа хромосом) у женщин. При этом синдром Шерешевского-Тёрнера – выпадение одной из половых хромосом или моносомия по половым хромосомам — является вообще единственным жизнеспособным вариантом моносомии.
Так как в генотипе отсутствует хромосома Y , то наличие только одной хромосомы X приводит к формированию организма по женскому типу.
Хромосомная формула для синдрома Шерешевского-Тёрнера также неоднородна, так как встречаются разные варианты – не так много, как при синдроме Клайнфельтера, но все же более одного. Это 45 X 0 или классический вариант, когда кариотип представлен 45 хромосомами. Также достаточно часто встречается мозаичный тип, описываемый формулой 45Х0/46 XX .
В литературе описано несколько редких случаев сочетания 45 X 0/46 XY , то есть сочетание генотипа Шерешевского-Тёрнера с нормальным мужским генотипом. При этом клинические проявления, характерные для Шерешевского-Тёрнера встречаются у мужчин. Также отмечен казуистически редкий случай сложного мозаицизма 45 X 0/47Х XY с сочетанием обоих синдромов и множественными тяжелыми пороками развития.
Общая частота возникновения заболевания составляет порядка 1 случай на 1500 новорожденных девочек. Представленная информация по синдрому касается варианта 45Х0, как «классической» формы заболевания.
Диагностические особенности при рождении
Множеством исследований доказано то, что значительная часть случаев синдрома Шерешевского-Тёрнера приводит к спонтанному прерыванию беременности. По этой причине частота новорожденных с данным синдромом значительно ниже, чем при синдроме Клайнфельтера. У новорожденного есть целый ряд внешних признаков, позволяющих уже в роддоме визуально диагностировать заболевание:
- Рождённые девочки в физическом плане отстают от нормальных значений. Так, длина тела новорожденных девочек редко превышает порог в 40 см, а масса тела 2200 г.
- Бросается в глаза избыток кожи на шее новорожденной девочки в виде характерной складки. Она чётко обнаруживается у более чем 70% детей, а у остальных может быть развита умеренно.
- Нижняя граница роста волос часто сильно занижена и нередко переходит на спину, визуально сокращая и без того короткую шею.
- Даже в детстве темп роста ребёнка снижен, и они довольно рано начинают выраженно отставать от сверстниц.
- Непропорциональное телосложение с коротким туловищем и широкой грудной клеткой.
- Множественные аномалии развития костного скелета с выраженными деформациями многих суставов, позвоночного столба, рёбер, грудины, верхних и нижних конечностей, деформации лицевого черепа и крупных суставов конечностей.
- Характерным признаком становится лимфостаз или застойная отёчность стоп и нередко кистей ввиду аномалий развития лимфатических капилляров.
- Аномалии развития ушных раковин дополняют собой диагностические признаки заболевания – уши деформированы, оттопырены и посажены значительно ниже, нежели у здоровых младенцев
Диагностические особенности к наступлению полового созревания
Остальные проявления также присутствуют, просто для некоторых из них необходимы дополнительные методы обследования, кроме визуального осмотра, а часть из них в полной мере начинает проявляться по мере взросления и полового созревания. К ним относят:
- К моменту полового созревания ребёнок обычно уже полностью, всесторонне обследован и подтверждены множественные пороки развития внутренних органов. В той или иной мере болезни подвержена каждая система органов, а степень вовлечения в патологический процесс и сочетание аномалий могут в определённой степени варьировать у разных пациенток.
- Значительное недоразвитие половых органов с нарушением строения влагалища, матки и придатков. Увеличенный размер клитора при узости входа во влагалище. Нередки случаи атрезии. Полная аменорея или крайне редкие, спонтанные, скудные месячные. Гипоплазия или аплазия молочных желёз. В классическом варианте – без использования возможностей ЭКО – неспособность к зачатию ребёнка.
- Интеллектуально-мнестическая сфера вовлечена умеренно – случаи олигофрении редки и являются исключением. Фактически отмечается некоторое, незначительное отставание в интеллекте за счет снижения способности к концентрации внимания, позднего овладения речью, неусидчивости и повышенной отвлекаемости.
- Гиперпигментация, связанная с изменённым гормональным фоном проявляется с детства и на фоне более тёмного оттенка кожи появляются в изобилии родимые пятна, родинки и просто участки гиперпигментации, особенно в местах постоянного воздействия – к примеру, на месте постоянного натирания резинками от белья.
Совокупность вышеописанных проявлений при мозаичности синдрома Шерешевского-Тернера в сочетании кариотипов (46 XY /45 X 0), становится менее выраженной. В определённых ситуациях подтвердить патологию становится возможным только после проведения генетических исследований.
Современные подходы к диагностике
В настоящее время ситуации с диагностикой синдрома Шерешевского-Тёрнера в момент рождения девочки становятся скорее исключением и связаны с полным отсутствием наблюдения беременной женщины в профильном лечебном учреждении. Возможностей современной медицины позволяют с определённой долей вероятности предположить возможность развития синдрома Шерешевского-Тёрнера и выявить эту патологию на ранних этапах внутриутробного развития с целью решения дальнейшей тактики.
- Генетическое консультирование. Учёт, оценка и прогнозирование имеющихся рисков со стороны каждого из родителей и планирование здоровой беременности.
- Пренатальный скрининг первого триместра, включающий исследование гормональных маркёров в крови будущей матери и УЗИ. Позволяет с определённой степенью вероятности оценить риски некоторых хромосомных аномалий. При всей простоте и безопасности ведущим недостатком остается низкая степень достоверности и информативности, так как оцениваются косвенные результаты.
- Неинвазивный пренатальный тест Prenetix как надёжный и специфичный скрининговый тест, исследующий биоматериал плода, присутствующий в кровотоке будущей матери. При неинвазивном генетическом исследовании синдром Шерешевского-Тёрнера может быть обнаружен уже на ранних сроках беременности, что дает больше времени в принятии решения относительно дальнейшей диагностической тактики и ведения беременности. Важно то, что Prenetix информативен при двуплодной беременности, а также во всё более частых ситуациях с суррогатным материнством, ЭКО и донорством репродуктивного материала.
- Генетическое исследование с инвазивным способом забора биоматериала плода – путём биопсии ворсин хориона, амниоцентеза или кордоцентеза. Это верифицирующее диагноз исследование проводится при наличии показаний и необходимости подтверждения диагноза.
Неинвазивное генетическое исследование Пренетикс дополняет информативность скрининга первого триместра в выявлении ряда хромосомных аномалий, в том числе — синдрома Шерешевского-Тёрнера.
Приём в лаборатории - по предварительной записи
Неинвазивный пренатальный тест Пренетикс – надёжный и наиболее полно исследованный тест,
разработанный компанией Roche для скрининга хромосомных аномалий плода
по крови матери на сроке от 11 акушерских недель. Выполняется от 3-х рабочих дней.
Узнать цены
Синдром Шерешевского-Тернера
Синдром Шерешевского-Тернера (Отсутствие Х-хромосомы у женщин) – это генетическое заболевание, которому подвержены исключительно женщины. Оно сопровождается аномалиями физического развития, низкорослостью, отставанием в половом и психическом развитии. Первичные половые клетки у эмбриона закладываются в нормальном составе, однако во второй половине беременности они проходят процесс обратного развития. И уже к моменту рождения ребенка количество фолликулов в яичнике резко сокращается или сводится к нулю. Это и является причиной многих отклонений, в том числе первичной аменореи и бесплодия.
Внимание!
Здесь вы сможете выбрать врача, занимающегося лечением Синдром Шерешевского-Тернера Если вы не уверены в диагнозе, запишитесь на прием к терапевту или врачу общей практики для уточнения диагноза.
Статьи на тему Синдром Шерешевского-Тернера :
Причины
Симптомы
Диагностика
Лечение
Какой врач лечит Синдром Шерешевского-Тернера
Сфера деятельности врача - акушерство и гинекология, пренатальная диагностика. Помимо диагностики и лечения гинекологических заболеваний разного генеза, врач занимается ведением беременности до родов, проводит УЗИ-скрининг с допплерометрией на всех сроках и осуществляет дородовую диагностику с целью обнаружения патологии на стадии внутриутробного развития. Также консультирует по вопросам подбора контрацепции, лечения женского бесплодия
Врач акушер-гинеколог, специалист перинатальной генетики. Предоставляет услуги по планированию и наблюдению беременности (нормальной и с наличием патологий). Занимается лечением заболеваний шейки матки, воспалительных заболеваний женской половой системы, нарушений менструального цикла
Доктор специализируется на педиатрии, неонатологии, диетологии. Занимается лечением таких заболеваний, как: врожденные пороки развития, задержка психомоторного развития, задержка речи. Консультация с периода новорожденности, в том числе и недоношенных
Заболевание возникает вследствие полного или частичного отсутствия у формирующегося плода половой Х-хромосомы, которая является носителем генетической информации. Заболевание не передается по наследству от поколения к поколению.
Еще одна особенность данного синдрома заключается в том, что больные с этим диагнозом стареют быстрее обычных людей, но продолжительность их жизни такая же.
Причины
Вероятность развития синдрома возрастает, если в предыдущих поколениях были генетические заболевания. Существует ряд других неблагоприятных факторов, ведущих к мутациям в генетической информации. Среди них – хронический алкоголизм отца и матери, неблагоприятное состояние окружающей среды в регионе.
Взаимосвязи между возрастом родителей и развитием заболевания не выявлено. Однако замечено, что беременности с такими патологиями плода обычно протекают с токсикозом, существует угроза выкидыша, ребенок появляется на свет раньше времени. Природа этих особенностей – в хромосомной патологии плода.
Симптомы
Больных, у которых диагностировали синдром Тернера, легко отличить по внешним признакам. Один из наиболее характерных – это «крыловидные» складки на шее. Такие люди имеют «лицо сфинкса», для которого свойственна слабая мимика, небольшое отвисание нижней губы и полуоткрытый рот. Другие характерные внешние признаки – «бочкообразная» грудная клетка, короткая шея, на которой растут волосы, а также низкий рост, дополненный избыточным весом.
Нарушения полового развития заметны в подростковом возрасте. Они проявляются в недостаточной развитости молочных желез и половых органов, отсутствии менструации, малом оволосении подмышечных впадин и лобка. Как правило, эти женщины бесплодны. Также развивается геродермия – атрофия кожи, которая даже в юном возрасте выглядит как старческая.
Самый частый симптом заболевания – задержка роста, что становится заметно уже сразу после рождения – младенец, страдающий таким синдромом, значительно ниже своих сверстников. Отставание в росте еще более заметно в подростковом возрасте. Взрослый человек на 20–30 см ниже средних показателей.
Также отмечается и задержка умственного развития – она проявляется в невнимательности, плохой памяти и т.д. Синдром может сопровождаться различными психическими расстройствами – депрессиями, психозами, эмоциональной лабильностью, характеризующейся нестабильным настроением.
Для заболевания свойственны врожденные пороки развития внутренних органов – сердца, почек, органов слуха, опорно-двигательного аппарата. Что касается скелета, то для данного синдрома характерно укорочение костей, деформации суставов, остеопороз.
Формы
Синдром включает целый комплекс нарушений. Изменения у каждого больного индивидуальны. Классификация проводится по характеру генетического дефекта. Различают два варианта болезни – с полным отсутствием хромосомы или с сохранением ее в отдельных клетках.
В первом случае синдром протекает с многочисленными врожденными нарушениями и яркими признаками синдрома Тернера со стороны костной, сердечно-сосудистой систем, с характерными внешними признаками. Велика вероятность осложнений.
Второй вариант – мозаичный – благоприятен в большей степени. В этом случае типичные признаки болезни менее выражены, вероятность осложнений ниже.
Диагностика
Поставить диагноз можно даже во внутриутробном периоде развития. Показанием для проведения исследования становятся найденные посредством УЗИ генетические отклонения. Заболевание можно выявить и в младенческом возрасте. Для этого проводится осмотр и комплексная оценка развития всех систем и органов.
Один из главных инструментов для определения синдрома – генетическое исследование или кариотипирование.
Дополнительно проводится рентген лучезапястных суставов, кисти, костей позвоночника, грудной клетки, черепа. Пациент проходит УЗИ внутренних органов – сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы. Также назначается обследование органов зрения, ЛОР-органов.
Лечение
Объем и методы терапии сильно отличаются, что зависит от наличия нарушений в том или ином случае. Основные методы – это хирургические операции. Одни из них проводятся с целью лечения пороков внутренних органов, другие – пластические - помогают избавиться от косметических дефектов – например, «крыловидных» складок по сторонам шеи, являющихся типичным признаком данного синдрома.
Назначается гормональная терапия. Она направлена на борьбу с низкорослостью, а также на восстановление полового развития пациента. Лечение синдрома Тернера проводят минимально эффективными дозами анаболических стероидов, периодически прерывая их прием. При этом ведется постоянный гинекологический контроль пациента.
Главный вид терапии – эстрогенизация, предполагающая назначение половых гормонов, которую начинают с 14-16 лет и проводят в течение всего детородного возраста. Такое лечение позволяет сделать тело более женственным, развить вторичные половые признаки. Улучшается трофика половых путей, снижается активность гипоталамо-гипофизарной системы.
Как известно, женщины с таким синдромом обычно бесплодны. Но если гормональная терапия позволяет вырастить матку, то в дальнейшем возможна беременность с помощью ЭКО, для чего используется донорская яйцеклетка. Оказывается и психотерапевтическая помощь.
При своевременном оказании медицинской помощи больные хорошо адаптируются. Исключение составляет лишь та их часть, которая имеет тяжелые врожденные пороки сердца и сосудов.
Последствия
Одно из главных последствий заболевания – бесплодие. В медицинской практике бывают случаи, когда женщинам с этим синдромом удавалось забеременеть с помощью ЭКО или даже естественным путем. Однако это касается пациентов с «мозаичным» вариантом заболевания.
Осложнения затрагивают многие системы организма. Со стороны сердечно-сосудистой системы при несвоевременном лечении пороков сердца синдром приводит к развитию ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии.
Страдает слух, мочевыделительная система, что вызывает частые рецидивы отита, цистита, пиелонефрита. Такие больные чаще страдают сахарным диабетом и ожирением.
Синдром Тернера
Клиника ГЕНЕЗИС, Санкт-Петербург
Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городской консультативно-диагностический центр для детей «Ювента» (репродуктивное здоровье)», Санкт-Петербург, Россия;
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Возможности реализации репродуктивной функциипри синдроме Шерешевского—Тернера
Журнал: Проблемы репродукции. 2020;26(2): 34‑40
Клиника ГЕНЕЗИС, Санкт-Петербург
Синдром Шерешевского—Тернера представляет собой наиболее частую причину нарушения половой дифференцировки у женщин. Одной из основных проблем у этих пациенток является тяжелое нарушение функции яичников, приводящее к бесплодию. В обзоре рассматриваются возможности сохранения репродуктивной функции у пациенток с этим синдромом.
Клиника ГЕНЕЗИС, Санкт-Петербург
Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городской консультативно-диагностический центр для детей «Ювента» (репродуктивное здоровье)», Санкт-Петербург, Россия;
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Наиболее частой причиной нарушения половой дифференцировки является синдром Шерешевского—Тернера (СШТ). Этот синдром характеризуется полным или частичным отсутствием Х хромосомы при женском фенотипе. Распространенность этого заболевания составляет 1 случай на 2000—2500 новорожденных девочек.
Существует мнение, что полное отсутствие 2-й хромосомы в 23-й паре (кариотип 45,Х) приводит к остановке в развитии беременности. Это означает, что все дети, родившиеся с СШТ, являются в той или иной степени мозаиками [1]. При изучении кариотипа преимплантационных эмбрионов и эмбрионов беременностей, остановившихся в развитии в I триместре, кариотип 45,Х встречается с частотой от 1 до 1,5%, и 99% таких беременностей останавливаются в развитии.
Возможна пренатальная диагностика СШТ. Существует метод исследования внеклеточной циркулирующей в крови беременной женщины ДНК (NIPT, non-invasive prenatal testing, НПТ, неинвазивное пренатальное тестирование). Однако прогностическое значение этого теста остается низким, не более 26%. Это связано с присутствием в крови и материнской, и плацентарной ДНК, а также большим числом случаев мозаицизма и существованием механизма потери с возрастом одной из Х хромосом [2]. Обычно пренатальная диагностика основывается на обнаружении эдемы плода при ультразвуковом исследовании, аномальных уровней хорионического гонадотропина человека, неконъюгированного эстриола и альфа-фетопротеина при скрининге материнской сыворотки (тройной скрининг) или на основании результатов кариотипирования плода, выполненного с учетом возраста матери. При пренатальной диагностике плода с кариотипом 45,Х он обычно подтверждается при родах. Для сравнения, примерно 90% плодов, у которых случайно во время скрининга установлен мозаицизм 45,X/46,XX или 45,X/46,XY, будут иметь при рождении нормальный фенотип, женский или мужской. Ребенок, у которого 45,X/46,XX или 45,X/46,XY мозаицизм установлен после рождения, из-за фенотипических признаков, наводящих на мысль о СШТ, имеет прогноз, аналогичный прогнозу для детей с 45,X [3]. Примерно у 20—30% девочек с СШТ диагноз после рождения устанавливают в связи с отеками верхних и нижних конечностей и шеи, что является остаточным эффектом кистозных гигром . СШТ следует заподозрить у любой новорожденной девочки с отеками, с гипоплазией левых отделов сердца или с коарктацией аорты, так как частота этой патологии увеличена среди детей с СШТ. Примерно у 30% девочек с этим синдромом диагноз устанавливается в детском возрасте в ходе выяснения причин низкорослости. СШТ является наиболее распространенной причиной невысокого роста у девушек, за исключением семейной низкорослости и конституциональной задержки роста. Диагноз следует исключить у любой девочки-подростка невысокого роста с первичной или вторичной аменореей. В представлены наиболее частые варианты кариотипа у пациенток с СШТ. Классические признаки СШТ представлены в . При наличии в кариотипе хромосомы Y необходимо принимать решение об удалении гонад из-за высокой вероятности развития гонадобластомы [4].
Следует отметить, что варианты кариотипа сильно влияют на фенотип женщин с этим синдромом. Так, согласно результатам проведенных исследований, у пациенток с кариотипом 45,Х средний рост составляет 147 см, при этом у 61% выявлена патология сердечно-сосудистой системы, у 46% — аномалии почек, у 36% — эдема и только у 10% девочек отмечено начало первой менструации. В то же время у пациенток с мозаицизмом 45,Х/46ХХ средний рост составил 150 см, патология сердечно-сосудистой системы выявлена у 40%, аномалии почек — у 39%, эдема — у 15%, начало первой менструации наблюдалось у 40% девочек. Кроме того, при СШТ, обусловленном делециями длинного или короткого плеча Х хромосомы, рост пациенток составляет уже 153—163 см, патология сердечно-сосудистой системы у этих пациенток не наблюдалась, патология почек обнаружена у 22%, эдема — у 17%, а начало первой менструации отмечено у 71—86% пациенток [3]. От генетического варианта СШТ зависит также возраст, при котором установлен диагноз. При кариотипе 45,Х в 56% случаев диагноз установлен в возрасте до 11 месяцев, тогда как заболевание в этом возрасте выявлено только у 22% у пациенток с другими вариантами кариотипа [5]. До 20% пациенток с СШТ имеют спонтанный менструальный цикл, однако у большинства пациенток уже через несколько лет развивается преждевременное истощение яичников [6].
Гормонозаместительная терапия у пациенток с СШТ, принимающих гормон роста по поводу низкорослости, должна начинаться в 12 лет, у пациенток, не принимавших этот гормон, — в 14 лет. Стартовые дозы обычно составляют 0,3 мг конъюгированного эстрогена или 2—5 мкг этинилэстрадиола или 0,1—0,25 мг эстрадиола валерата. Через полгода необходимо оценить развитие молочных желез и при необходимости увеличить дозу эстрогенов. После года монотерапии эстрогенами с постепенно увеличивающимися дозами можно переходить на комбинацию эстрогенов с гестагенами, что вызывает начало менструаций. К 15—17 годам обычно назначается гормонозаместительная терапия с применением лекарственных препаратов в дозах для взрослых, также можно применять циклические низкодозные комбинированные пероральные контрацептивы. Данная терапия может быть применена пожизненно или до наступления естественной менопаузы [3].
Спонтанная беременность у пациенток с СШТ встречаются редко и часто ассоциирована с самопроизвольными патологическими прерываниями беременности, мертворождениями и врожденными дефектами развития плода [7]. Только 50% женщин с СШТ живут половой жизнью, и, согласно данным Национального института здоровья США, только 12% таких женщин воспитывают детей. У 9% женщин дети усыновлены, 1,4% родили ребенка в результате самостоятельной беременности, 0,4% — в результате процедуры экстракорпорального оплодотворения с собственными ооцитами и 1,4% — в результате использования донорских ооцитов [8].
Часто у женщин с СШТ выявляется патология сердечно-сосудистой системы, которая включает в себя коарктацию аорты, удлинение дуги аорты, расширение аорты, двустворчатый клапан аорты. Такая патология служит причиной смерти и меньшей, чем в популяции, средней продолжительности жизни женщин с СШТ, а также может быть причиной осложнений беременности и материнской смертности [9]. Американское общество репродуктивной медицины (АОРМ) предложило следующий порядок обследования сердечно-сосудистой системы у пациенток с СШТ. Консультация кардиолога и скрининг, включающий рентгеновское исследование органов грудной клетки и электрокардиографию (ЭКГ), должны проводиться на момент установления диагноза СШТ.
Необходимо выполнять ежегодное исследование функции сердца, в том числе, контроль уровня артериального давления. Если при первичном осмотре аномалий не выявлено, то рекомендован повторяющийся скрининг, включающий рентгеновское исследование органов грудной клетки и ЭКГ каждые 3—5 лет. Если ультразвуковое исследование показало наличие патологии или когда восходящий отдел аорты не визуализируется, то рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии сердца. Консультация кардиолога требуется при обнаружении любой аномалии сердечно-сосудистой системы [10].
В рекомендациях АОРМ подчеркивается, что при ведении беременности у пациенток с СШТ необходимо специальное наблюдение, которое должно включать в себя последовательное лечение гипертензии, периодическое проведение ЭКГ и консультации кардиолога. Женщины в стабильном состоянии с диаметром корня аорты менее 4 см могут рожать самостоятельно под эпидуральной анестезией. Женщин с исходным или прогрессирующим расширением корня аорты родоразрешают путем кесарева сечения до начала родовой деятельности под эпидуральной анестезией [10].
Специалисты по сохранению репродуктивной функции предложили следующий алгоритм сохранения и реализации репродуктивной функции у пациенток с СШТ . Согласно ему, при первичной консультации по реализации репродуктивной функции у конкретной пациентки с СШТ необходимо комплексно оценить показатели овариального резерва, которые могут включать в себя подсчет числа антральных фолликулов, уровень фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола и ингибина В. Однако ведущую роль в определении тактики играет уровень антимюллерова гормона (АМГ). У девочек в препубертатном периоде и при уровне АМГ более 2 нг/мл возможна выжидательная тактика, однако при падении уровня ниже этого показателя может быть рекомендована криоконсервация ткани яичника. В постпубертатном периоде тактика также зависит от показателей овариального резерва. При сохраненном овариальном резерве могут быть применены методы замораживания ооцитов, криоконсервация ткани яичников и у взрослых замужних женщин — криоконсервация эмбрионов [15].
ЧАФ — число антральных фолликулов; ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; Е2 — эстрадиол; АМГ — антимюллеров гормон.
Предложенный подход следует прокомментировать. К сожалению, не более чем у 20% пациенток с СШТ удается обнаружить хотя бы остаточные признаки функции яичников, и у большинства таких молодых женщин к взрослому состоянию развивается преждевременное истощение яичников. С другой стороны, криоконсервация яичников у таких пациенток осложняется малым количеством фолликулов в полученной ткани, а также высоким уровнем атретических фолликулов. В доступной литературе не удалось обнаружить случаев успешной ретрансплантации ткани яичника у пациенток с СШТ. Успехи по культивированию фолликулов до зрелой стадии имеются, однако получить качественные зрелые ооциты до настоящего времени не удалось [16]. Спонтанные беременности относительно редки, а для овариальной стимуляции необходимы достаточные показатели овариального резерва, что редко встречается у пациенток с СШТ. Таким образом, методом выбора для реализации репродуктивной функции у этих пациенток является программа донорства ооцитов.
Опубликованы результаты овариальной стимуляции с целью сохранения репродуктивной функции у 7 пациенток с СШТ. У одной пациентки наблюдался кариотип 45,Х, у остальных — различные варианты мозаицизма. Возраст пациенток от 18 до 26 лет. Уровень АМГ колебался от 0,4 до 3 нг/мл. В результате стимуляции получено от 4 до 13 ооцитов, у всех пациенток заморожены зрелые яйцеклетки [20].
Попытки сохранить ткань яичника с помощью криоконсервации проводятся на протяжении последних 20 лет. Так, в большом исследовании, проведенном в Швеции, показано, что технически биопсия яичников возможна у 47 из 57 девочек с СШТ в возрасте от 8 до 19 лет. У 15 из 57 исследуемых фолликулы выявлены при гистологическом исследовании. Обнаружены фолликулы в ткани яичников у 6 из 7 девочек с мозаицизмом, у 6 из 22 — со структурными хромосомными перестройками, у 3 из 28 — с кариотипом 45,Х в ткани яичников. У 8 из 13 девочек с фолликулами отмечено начало первой менструации, и у 11 из 19 со спонтанным пубертатом также в ткани яичников определялись фолликулы. Чаще всего фолликулы обнаруживались у девочек 12—16 лет. Нормальные уровни фолликулостимулирующего гормона, АМГ и выраженная стадия пубертатного периода ассоциированы с обнаружением фолликулов [21]. При исследовании фолликулов у пациенток с СШТ наблюдается более высокая частота апоптоза и нарушений экспрессии генов блестящей оболочки, а также более низкий уровень эстрадиола и тестостерона и более высокий уровень АМГ, чем у пациенток без этого синдрома [22]. В голландском исследовании изучен кариотип ооцитов и клеток гранулезы у 10 пациенток с СШТ. У 5 пациенток с кариотипом 45,Х фолликулы, годные для исследования, получить не удалось, в то время как у остальных 5 пациенток фолликулы получены. Установлено, что все изученные ооциты содержали нормальное число хромосом Х, в то время как многие клетки гранулезы оказались анеуплоидными по этой хромосоме, и наблюдались как мозаичные фолликулы (45,Х/46,ХХ), так и варианты 45,Х и 46,ХХ [23].
В качестве вывода следует отметить, что синдром Шерешевского—Тернера является наиболее частой причиной нарушения половой дифференцировки. Клиническая картина обычно зависит от варианта кариотипа. Более чем у 50% больных с таким заболеванием выявляется различная патология сердечно-сосудистой системы, которая определяет высокий уровень смертности этих пациенток. Со стороны репродуктивной функции обычно наблюдаются первичная аменорея и преждевременное истощение яичников. Случаи спонтанной беременности и родов относительно редки, при сохранении репродуктивной функции можно выполнять заморозку ооцитов и эмбрионов. Заморозка ткани яичников в настоящее время должна рассматриваться как экспериментальная процедура. Методом выбора для реализации репродуктивной функции является применение донорства ооцитов, однако планирование беременности должно сопровождаться обязательным обследованием у кардиолога и других специалистов. Согласно данным ряда исследований, материнская смертность при беременности у пациенток с синдромом Шерешевского—Тернера может достигать 2%. Беременность часто сопровождается повышенным уровнем артериального давления. Необходимо избегать многоплодной беременности, с этой целью рекомендуется перенос одного эмбриона.
Синдром Шерешевского-Тернера - Моносомия X
Синдром Шерешевского-Тернера – это хромосомное заболевание, вызванное отсутствием или дефектом одной Х-хромосомы.
В среднем данное заболевание встречается с частотой 1:1500 беременностей. Рождение детей с синдромом происходит еще реже, т.к. беременность часто прерывается на ранних сроках.
Синдром Шерешевского-Тернера в большинстве случаев возникает только у девочек, крайне редко данная патология встречается у мальчиков. Данных за наследственность заболевания не обнаружено.
Отсутствие или дефекты Х-хромосомы приводят к нарушению физического и полового развития. В большинстве случаев умственные способности остаются нормальными, реже интеллект может быть незначительно снижен.
Узнать с точностью 99% о риске синдрома Тернера и других хромосомных аномалий, а также пол плода, можно с 9 недель беременности, всего лишь сдав кровь из вены. Подробнее о НИПТ-тесте.
Признаки Синдрома Тернера
- низкая масса тела при доношенной беременности (менее 2500 грамм);
- Низкая масса тела и рост ребенка при доношенной беременности;
- Сохранение низкого роста по мере развития ребенка (как правило, рост не превышает 150-155 см);
- «Шея сфинкса» (короткая шея с крыловидными складками);
- Широкая грудная клетка;
- Маленькие низко расположенные уши;
- Искривление локтевых суставов;
- Короткие пальцы рук за счет укорочения пястных костей;
- Лимфостаз (отечность) стоп и кистей;
- Пороки половой системы (уменьшение размеров матки, отсутствие яичников, недоразвитие клитора и малых половых губ, гипертрофированные большие половые губы и др.);
- Отсутствие или слабая выраженность вторичных половых признаков (отсутствие менструаций, малое оволосение лобка и подмышечных впадин, недоразвитие молочных желез);
- Возможные пороки развития сердечно-сосудистой, мочевыводящей и эндокринной систем;
- Склонность к повышенному артериальному давлению и ожирению.
Прогноз
Прогноз для жизни и здоровья благополучный при отсутствии тяжелых пороков развития.
Пренатальная диагностика
1) Инвазивные исследования (амниоцентез, биопсия хориона) в основном назначают тем женщинам, у которых наблюдается повышенный риск того, что родится малыша с синдромом Тернера, например, пациенткам, чей возраст превышает 35 лет или с плохими результатами неинвазивных тестов: УЗИ и анализов. Инвазивные методы диагностики являются высокоточными, однако, учитывая риск осложнений, не подходят для массового проведения всем беременным, а проводятся только по особым показаниям.
2) Неинвазивные технологии, так называемые скрининги. Скрининг – комплексное исследование беременных женщин на наличие у плода хромосомных аномалий. Выделено несколько признаков, указывающих на высокий риск наличия заболевания, которые может выявить УЗИ плода (отсутствие носовой кости, увеличенная толщина воротникового пространства, недостаточная длина бедренных и плечевых костей и другие особенности). В комплексе с УЗИ идёт биохимический анализ крови матери на такие гормоны как свободный бета-ХГЧ и PAPP-A. Полученные данные по биохимическим маркерам анализируют в совокупности с результатами ультразвукового исследования, а результат всего скрининга представляет собой расчет риска наличия хромосомной аномалии у плода.
Однако при использовании стандартных тестов на синдром Тернера, лишь у 3% женщин, направленных на инвазивную диагностику действительно подтверждается наличие заболевания. В то же время не исключены и ложно-отрицательные результаты, когда скрининг показывает низкий риск, а ребенок рождается с хромосомной патологией.
Читайте также: