Синдром von Hippel-Lindau. Синдром удлиненного интервала QT

Обновлено: 28.03.2024

Авторы: О.Е. Велеславова, Ю.В. Шубик, С.А. Болдуева, И.В.Ярмош, Е.Н.Белозерова
Приводится клиническое наблюдение поздней (по отношению к клиническим проявлениям) диагностики синдрома удлинённого интервала QT у больной с фибромышечной дисплазией правой почечной артерии, эпизодами повышения артериального давления и синкопальными состояниями.

Синдром удлиненного интервала QT (CУИ QT) представляет собой генетически детерминированное заболевание с высоким риском внезапной сердечной смерти (ВСС), характеризующееся постоянным или преходящим удлинением интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ), эпизодами потери сознания на фоне желудочковой тахикардии (ЖТ) и/или фибрилляции желудочков (ФЖ) [1].

СУИ QT, как известно, может быть врождённым или приобретенным [1]. Первый из них обычно проявляется в молодом возрасте (средний возраст 14 лет). Ежегодная частота ВСС при отсутствии лечения составляет от 0,9% до 5% (при наличии обмороков) [2], а при некоторых генетических формах достигает 40-70% в течение первого года после клинической манифестации [3, 4]. ВСС может стать первым проявлением заболевания [5, 6]. В патогенезе СУИ QT рассматриваются две основные гипотезы: ранняя - вегетативного дисбаланса в сторону повышения симпатических влияний, более современная - нарушения функции трансмембранных ионселективных каналов вследствие разных мутаций в генах, кодирующих структурные или регуляторные белки [3]. Нарушения функционирования калиевых, натриевых или кальциевых потенциалзависимых ионных каналов приводят к увеличению продолжительности потенциала действия в кардиомиоците, что при сопутствующих условиях может облегчить появление ранних или поздних постдеполяризаций и развитие ЖТ/ФЖ. К настоящему времени известно более 700 мутаций в 13 генах [1, 2], а по некоторым источникам - в 16 [7, 8].

В 1985 году P.J.Schwartz предложил диагностические критерии врождённого СУИ QT, которые в последующем изменялись. В настоящее время для постановки диагноза врождённого СУИ QT рекомендуются диагностические критерии, представленные в табл. 1 и 2 [2, 9].




Поскольку удлинение интервала QT может носить преходящий характер, а эпизоды синкопальных состояний вследствие ЖТ/ФЖ развиваются редко, в диагностике заболевания имеют значение продолжительная регистрация ЭКГ (суточное мониторирование ЭКГ или имплантируемые устройства) и провокационные пробы (например, проба с физической нагрузкой или с введением альфа- и бета-адреностимуляторов) [3, 7, 10]. Нормальные значения длительности QTc, валидные для суточной записи ЭКГ, находятся в стадии разработки. Максимальные значения среднесуточного QTс у здоровых лиц при автоматическом расчете в разных системах холтеровского мониторирования обычно не превышают 450 мс [11]. Методы молекулярно-генетического анализа имеют большое значение в диагностике СУИ QT и определении прогноза больных [2]. По данным Международного регистра, примерно в 85% случаев заболевание является наследственным, в то время как около 15% случаев представляют собой следствие новых спонтанных мутаций. Примерно у 10% пациентов с СУИ QT при генотипировании было выявлено как минимум две мутации, связанные с генезом данного состояния, что определяет вариабельность его клинических проявлений и характера наследования [4]. Результаты молекулярно-генетического анализа позволили создать классификацию СУИ QT в зависимости от мутантного гена. Большинство пациентов с установленным диагнозом СУИ QT относится к первым трём вариантам синдрома: СУИQT 1 типа (35-50% случаев), СУИQT 2 типа (25-40% случаев) и СУИQT 3 типа (5-10% случаев) - см. табл. 3.


Остальные генотипы СУИ QT встречаются менее чем в 1,5% случаев [2, 12]. Различные типы наследственного СУИ QT характеризуются изменением реполяризации на ЭКГ: широкая гладкая волна T при СУИ QT 1 типа; двухфазная T-волна при СУИ QT 2 типа; низкоамплитудная и укороченная T-волна с удлиненным, горизонтальным ST-сегментом при СУИ QT 3 типа [13]. Однако в настоящее время не утратила актуальности фенотипическая классификация СУИ QT. Самый распространённый фенотипический вариант - это синдром Романо-Уорда с аутосомно-доминантным типом наследования (распространенность 1 случай на 2500 человек), который включает генотипы СУИ QT с 1 типа по 6 тип и СУИ QT с 9 типа по 13 тип и характеризуется изолированным удлинением интервала QT. Второй по распространённости фенотип с аутосомнорецессивным типом наследования - синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (СУИ QT-JLN1 и СУИ QT-JLN2 с мутациями в генах KCNQ1 и KCNE1 соответственно), для которого характерно очень выраженное удлинение интервала QT и врожденная глухота [2]. Крайне редко встречается третий фенотип, характеризующийся экстракардиальными проявлениями (например, аномалией развития костной системы) и аутосомно-доминантным типом наследования. Он подразделяется на следующие подтипы: синдром Андерсена-Тавила (генотип СУИ QT 7 с мутацией в гене KCNJ) и синдром Тимоти (генотип СУИ QT 8 с мутацией в гене CACNA1c). При синдроме Тимоти отмечают наиболее выраженное удлинение интервалов QT и QTc (до 700 мс), сопровождающееся крайне высоким риском ВСС (средняя продолжительность жизни составляет 2,5 года) [7]. Около 50% случаев синдрома Андерсена-Тавила и синдрома Тимоти обусловлены мутацией de novo [7]. При проведении комплексных генетических анализов мутации удаётся обнаружить приблизительно у 75% больных СУИ QT, поэтому отрицательный результат генетического анализа не позволяет полностью исключить диагноз СУИ QT [13]. Приобретенный СУИ QT обусловлен нарушением электрической гомогенности миокарда или его иннервации вследствие острых состояний, хронических заболеваний, либо под влиянием лекарственных средств (противоаритмические, психотропные, антигистаминные, антибиотики, прокинетики, цитостатики и др.) [1].

Факторами, провоцирующими развитие жизнеугрожающих аритмий, могут быть физическая нагрузка, эмоциональные состояния, плавание, громкие резкие звуковые сигналы (например, звонок будильника), послеродовый период. Реже аритмии возникают во время сна или в покое [2]. Примерно у 20% больных, имеющих вторичное удлинение QT, выявляются специфические для СУИ QT мутации. Существует мнение, что пациенты с приобретенной формой СУИ QT являются латентными носителями таких генотипов, клинически проявляющихся под воздействием внешних провоцирующих факторов [4, 12]. Стратификация индивидуального риска осуществляется с учетом клинических, электрокардиографических и генетических параметров. На сегодняшний день нет данных, свидетельствующих о прогностической значимости инвазивного электрофизиологического исследования с программированной стимуляцией желудочков у пациентов с СУИ QT [2]. Молекулярно-генетическая диагностика помогает разрабатывать генспецифическую терапию СУИ QT. В частности, установлено, что β-адреноблокаторы наиболее эффективны при СУИ QT1, менее эффективны при СУИ QT2 и неэффективны при СУИ QT3. В то же время известно, что при СУИ QT2 более действенны препараты калия, а блокаторы натриевых каналов (например, мексилетин) - при СУИ QT3. Такие рекомендации по образу жизни, как исключение активного плавания, особенно при СУИ QT1, избегание воздействия громких звуков при СУИ QT2, могут способствовать предотвращению опасных для жизни аритмий [1, 2, 10]. Сохранение обмороков или эпизодов ВСС на фоне терапии β-адреноблокаторами является абсолютным показанием к имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Учитывая роль повышенной симпатической активности в патогенезе СУИ QT, в качестве одного из дополнительных ресурсов лечения у больных с тяжелым течением заболевания рассматривают левостороннюю симпатическую денервацию [2, 10].

Пациентка С. 22 лет поступила в плановом порядке в кардиологическое отделение клиники СЗГМУ им. И.И.Мечникова для эндоваскулярного лечения стеноза правой почечной артерии. При поступлении предъявляла жалобы на эпизоды повышения артериального давления (АД), в последнее время до 170/100 мм рт.ст., сопровождавшиеся головными болями в затылочной области и висках. Привычными значениями АД считает 110-130/70-80 мм рт.ст. При опросе по системам органов выяснилось, что с детства у больной наблюдаются внезапные потери сознания с частотой 1-2 раза в год, по поводу чего неоднократно обследовалась, причина синкопальных состояний установлена не была. Кроме того, у пациентки длительно имеется почти постоянная заложенность носа в течение дня, усиливающаяся в горизонтальном положении, по поводу чего ежедневно использует интраназальные капли «нафтизин». В течение последних 3 лет наблюдается увеличение числа психоэмоциональных стрессов (обучение в вузе) и нарушение режима сон-бодрствование: ограничение ночного сна, смещение фазы сна (отход ко сну со второй половины ночи с последующим поздним пробуждением).

Анамнез заболевания. Впервые эпизоды повышения АД стала отмечать около 2 лет назад с максимальным значением 190/110 мм рт.ст. Обследована амбулаторно. По данным эхокардиографии не выявлено отклонений от нормы. По данным суточного мониторирования АД: динамика характерна для стабильной систолодиастолической артериальной гипертензии, преимущественно в ночные часы. Значимого повышения уровня гормонов щитовидной железы и надпочечников не выявлено. По данным дуплексного исследования правая почечная артерия на протяжении диффузно изменена с гемодинамически значимым стенозом - линейная скорость кровотока до 600 см/с, левая почечная артерия диффузно изменена с неравномерным утолщением стенок и ускорением кровотока, но без гемодинамически значимого стенозирования. По данным мультиспиральной компьютерной томографии брюшной полости с контрастированием выявлены признаки стеноза правой почечной артерии до 83% (правая почечная артерия диаметром 0,6 см, на расстоянии 0,6 см от устья сужена); признаки стеноза нижней брыжеечной артерии до 50%; КТ-картина аномалии развития - самостоятельное отхождение от аорты печеночной артерии. Пациентке было назначено лечение в виде амлодипина 2,5 мг в сутки, на фоне которого отмечалось уменьшение частоты эпизодов повышения АД (до 1-2 раз в неделю) и снижение уровня АД (150-170/90-100 мм рт.ст). При подъеме АД принимает таблетку каптоприла под язык с положительным эффектом. Учитывая наличие стеноза правой почечной артерии и сохраняющуюся артериальную гипертензию, больная была направлена в клинику на оперативное лечение: ангиопластику с возможным стентированием правой почечной артерии.

В анамнезе обращали на себя внимание следующие факты. С 15 лет пациентка стала отмечать синкопальные состояния с частотой 1-2 раз в год. Наблюдались два варианта обмороков. Первый развивался абсолютно внезапно, на фоне полного благополучия, без предвестников, продолжался от 2 до 5 минут, с последующим быстрым восстановлением сознания; при этом больная падала, судорог, мочеиспускания и прикуса языка не наблюдалось. Второй возникал на фоне головокружения и общей слабости, с постепенным восстановлением сознания: сначала слуха, а потом зрения. По поводу потерь сознания наблюдалась и обследовалась у невролога. Однако в ходе обследования, которое включало в себя магнитнорезонансную томографию головного мозга, электроэнцефалографию, ультразвуковую диагностику брахиоцефальных артерий, выяснить причину синкопальных состояний не удалось. В детстве часто болела воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей (ринит, синуситы, отиты). В возрасте 12 лет заметила снижение слуха. Осмотрена сурдологом, диагностирована левосторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость 3 степени, дисфункция слуховых труб, хронический вазомоторный ринит. В течение многих лет пользуется интраназальными каплями, чаще всего, «нафтизином» (1 флакон использует в течение 1-2 дней). За последние 7 лет пациентке неоднократно проводилось суточное мониторирование ЭКГ (СМ-ЭКГ). При анализе ежегодных заключений СМ-ЭКГ в течение последних 3 лет обращала на себя внимание длительная регистрация удлинённого корригированного QT-интервала свыше 450 мс: от 64% до 87% времени мониторирования. На одном из мониторов ЭКГ регистрировались эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям, замещающего предсердного ритма. В частности, по результатам последнего СМ-ЭКГ, выполненного на амбулаторном этапе, регистрировался синусовый ритм со средней ЧСС 83 в 1 минуту, эпизоды предсердного ритма, желудочковая экстрасистолия 3 градации по M.Ryan. За сутки наблюдалось удлинение корригированного QT-интервала свыше 450 мс (до 556 мс) в течение 14 часов 49 минут - 87% времени (рис. 1).



Эпидемиологический и аллергологический анамнез без особенностей. Наследственный анамнез со стороны матери не отягощён, однако обращал на себя внимание ее акушерско-гинекологический анамнез: первая беременность завершилась мертворождением, а вторая - рождением девочки с синдромом Дауна, причина смерти которой в грудном возрасте остаётся неизвестной. Наша пациентка появилась на свет в результате родоразрешения третьей беременности. Наследственный анамнез со стороны отца не отягощен (со слов матери больной). Пациентка никогда не курила, алкогольные и наркотические средства не употребляла. Объективный статус: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 164 см, вес 60 кг, индекс массы тела 22,3. Кожные покровы физиологического цвета. Обращали на себя внимание дистопия передних зубов и дисплазия эмали. Периферических отеков нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, с частотой 110 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 135/80 мм рт.ст. с обеих сторон. Частота дыхательных движений 16 в 1 минуту. При перкуссии легких определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненное. В клиническом и биохимическом анализах крови и общем анализе мочи, выполненных в стационаре, па- тологических изменений не было. На ЭКГ при поступлении в нашу клинику: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 64 в 1 минуту, P = 100 мс, PQ = 130 мс, QRS = 90 мс, QT = 420 мс, RR = 940 мс, QTc = 433 мс, частичная блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 3).


Фаза II исследования вандетаниба у лиц с раком почки

Исследование фазы 2 ZD6474 (вандетаниб) у пациентов с болезнью фон Гиппеля-Линдау и опухолями почек

В этом исследовании будет изучена эффективность исследуемого препарата под названием ZD6474 (также известный как вандетаниб или ZACTIMA). Вандетаниб - экспериментальный препарат, предназначенный для предотвращать рост и развитие новых кровеносных сосудов на опухолях и предотвращать прямое рост раковых клеток. Он был протестирован в ряде клинических испытаний на взрослых с рака, но Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (США) специально не одобрил это как лечение рака. Цель этого исследовательского исследования - улучшить понять, как вандетаниб влияет на людей с раком почки, связанным с фон Хиппель-Линдау (VHL) болезнь, и разработать тесты, которые могут улучшить понимание исследователями почек. рак и его последствия. Добровольцы должны быть не моложе 18 лет и у них должен быть диагностирован рак почки. связанные с ВХЛ. Кандидаты должны иметь ожидаемую продолжительность жизни более трех месяцев и должны иметь по крайней мере одну поддающуюся измерению опухоль почек для исследовательских целей. Кандидаты могут не получать любыми другими исследуемыми агентами или лечились исследуемым препаратом в рамках последние четыре недели. Кандидаты, перенесшие операцию, химиотерапию или лучевую терапию в рамках Последние четыре недели будут исключены из исследования. Кандидаты будут проверены с помощью физического осмотр и история болезни. Во время исследования участники будут получать пероральную дозу вандетаниба один раз в день в течение 28 дней. (период лечения, известный как цикл). Участникам необходимо будет вернуться в Национальный Институты здоровья каждые две недели в тот же день недели, что и первая доза вандетаниб для серии анализов и процедур, включая анализы крови и мочи и ЭКГ. Каждые 12 недель компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) сканирование будет выполнено для оценки размера опухолей участников. Участники, чьи опухоли не растут и не имеют неприемлемых побочных эффектов, могут продолжать прием вандетаниба для поддержания текущего состояния, пока исследователи не завершат исследование .

Задний план: Болезнь фон Гиппеля-Линдау - это наследственный онкологический синдром, при котором пораженные люди подвержены риску развития опухолей в ряде органов, включая почки, мозг, позвоночник, надпочечники, глаза и поджелудочная железа. Молекулярным признаком VHL является инактивация гена VHL, что приводит к накоплению белки, нацеленные на деградацию посредством пути убиквитина, который включает группу транскрипционно активные белки, называемые факторами, индуцируемыми гипоксией (HIF), альфа субъединицы подвергаются деградации VHL-зависимым образом. Накопление HIF приводит к сверхэкспрессия нескольких генов, включая фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), глюкозу транспортер 1 (GLUT-1), трансформирующий фактор роста (TGF) -альфа, рост на основе тромбоцитов фактор (PDGF) и эритропоэтин, которые, как полагают, играют роль в онкогенезе опухоли прогрессирование и метастазирование. ZD6474 представляет собой пероральный ингибитор рецепторной тирозинкиназы с активностью против Рецептор, содержащий домен вставки киназы / рецептор 2 фактора роста эндотелия сосудов (KDR / VEGFR2) и рецептор эпидермального фактора роста (EGFR). Рецептор домена вставки киназы (KDR) / рецептор фактора роста сосудов 2 (VEGFR2) является рецептором эндотелиальных клеток для сосудистых фактор роста эндотелия (VEGF) и играет решающую роль в опосредовании ангиогенеза опухоли, в то время как рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) (рецептор TGF-альфа и эпидермальный рост фактор (EGF), как полагают, опосредует рост и пролиферацию опухоли. Задача: Основная цель Оценить общую скорость ответа у пациентов с ВХЛ с опухолями почек, получавших однократное лечение. агент ZD6474 Вторичные цели: Изучить безопасность и переносимость ZD6474. Оценить время до прогрессирования и выживаемость без прогрессирования у пациентов с ВХЛ, получающих ZD6474 Изучить влияние лечения ZD6474 на непочечные опухоли, связанные с фон Хиппель Линдау. заболевание (опухоли поджелудочной железы, феохромоцитома, центральная нервная система (ЦНС) гемангиобластомы) Изучить влияние ZD6474 на циркулирующие эндотелиальные клетки и эндотелиальные клетки. клетки-предшественники и изучить полезность этих маркеров в качестве суррогатов ангиогенеза торможение Изучить влияние ZD6474 на биомаркеры ангиогенеза, такие как плазменный VEGF и растворимый VEGFR2 Право на участие: Взрослые с клиническим диагнозом болезни фон Гиппеля-Линдау Наличие одной или нескольких поддающихся измерению опухолей почек. Возраст старше или равный 18 годам Адекватная функция органов, работоспособность (Восточная кооперативная онкологическая группа (ECOG) 0-2) и ожидаемая продолжительность жизни (более 3 месяцев) Дизайн: Единственный агент ZD6474 вводится ежедневно в начальной дозе 300 мг в день. Пациенты будут оцениваться на предмет ответа каждые 12 недель с использованием критериев оценки ответа в Критерии солидных опухолей (RECIST) Исследование основано на открытой двухэтапной оптимальной фазе II. Начисление максимум 37 пациентов.

Тип вмешательства: Препарат, средство, медикамент

Этикетка Arm Group: Вандетаниб у пациентов с раком почки

Другое имя: Вандетаниб

- КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ: Пациенты должны удовлетворять всем следующим критериям, чтобы иметь право на участие в исследовании. Клинический диагноз болезни фон Гиппеля-Линдау. Наличие по крайней мере одной измеримой (согласно RECIST) опухоли почки (почечных клеток). карцинома (ПКР)). Пациенты с опухолями, локализованными в почках, а также с метастатический ПКР. Возраст старше или равный 18 годам. Ожидаемая продолжительность жизни более 3 месяцев Статус работы Восточная кооперативная онкологическая группа (ECOG) 0-2. Пациенты должны иметь нормальные функции органов и костного мозга, как определено ниже: лейкоциты. (WBC) количество больше или равно 3000 мкг / л, абсолютное количество нейтрофилов больше, чем или равно 1500 мкг / л, количество тромбоцитов больше или равно 100000 мкл / л, сыворотка креатинин меньше или равен 1,5-кратному верхнему пределу референсного диапазона или измерен 24 ч. клиренс креатинина больше или равен 50 мл / мин, аспартатаминотрансфераза (AST) и аланинаминотрансфераза (ALT) менее чем в 2,5 раза выше верхнего предела ссылки диапазон, общий билирубин менее 1,5-кратного верхнего предела референтного диапазона (менее 3 раз верхний предел референтного диапазона у пациентов с болезнью Жилбертса), щелочной фосфатаза меньше или равна 2,5-кратному верхнему пределу референсного диапазона (или меньше или равно 5-кратному верхнему пределу референсного диапазона, если считается, что он связан с печенью метастазы главным исследователем (PI)). В анамнезе нет серьезных интеркуррентных заболеваний. Не менее четырех недель после завершения любой другой хирургической или исследовательской терапии по поводу фон Хиппель Линдау и минимум 4 недели после любой серьезной хирургической процедуры. пациенты, которые недавно перенесли серьезную операцию, должны иметь хорошее хирургическое разрезы. Все мужчины и женщины детородного возраста должны использовать эффективные противозачаточные средства. Отрицательный тест на беременность у женщин детородного возраста в течение 7 дней до зачисление на учебу Способность понимать и готовность подписать письменный документ информированного согласия. КРИТЕРИЙ ИСКЛЮЧЕНИЯ: Предыдущие или сопутствующие злокачественные новообразования, не связанные с фон Хиппелем Линдау, за исключением адекватно пролеченный базально или плоскоклеточный рак кожи, рак шейки матки in situ или любое другое злокачественное новообразование, от которого пациент не болел более пяти лет. Известные метастазы в головной мозг (за исключением случаев адекватной резекции или облучения без признаков рецидив не менее 6 месяцев). Пациенты, которые прошли химиотерапию или лучевую терапию в течение 4 недель до поступления в исследования или те, кто не выздоровел от побочных эффектов (до уровня ниже или равного 1 степени) Общие критерии терминологии в нежелательных явлениях (CTCAE) v3.0) из-за введенных агентов больше чем на 4 недели раньше. Пациенты могут не получать какие-либо другие исследуемые препараты или лечиться. с неутвержденным или исследуемым препаратом в течение 4 недель до первого дня исследования лечение, кроме тех, которые используются для исследований изображений. Использование антагонистов 5HT-3 из-за потенциального воздействия на скорректированный интервал QT (QTc) интервал. Любое сопутствующее лекарство, которое может вызвать удлинение интервала QT или вызвать Torsades de Pointes. Сопутствующие препараты, которые являются мощными индукторами функции цитохрома P450 3A4 (CYP3A4), такие как рифампин, рифабутин, фенитоин, карбамазепин, барбитураты, такие как фенобарбитал, или зверобой. Клинически значимое сердечное событие (включая симптоматическую сердечную недостаточность, миокардиальную инфаркт или стенокардия) в течение 3 месяцев после появления или наличия любого сердечного заболевания, которое мнение главного исследователя увеличивает риск желудочковой аритмии. Клинически значимая аритмия в анамнезе [включая мультифокальные преждевременные желудочковые сокращение (ЖЭ), бигеминию, тригеминию, желудочковую тахикардию], которое является симптоматическим или требуется лечение (степень 3 по CTCAE) или бессимптомная стойкая желудочковая тахикардия Неконтролируемая фибрилляция предсердий. Фибрилляция предсердий не контролируется лекарствами. Исключенный. Наличие блокады левой ножки пучка Гиса. В анамнезе удлинение интервала QT при приеме других необходимых лекарств прекращение приема этого лекарства. Врожденный синдром удлиненного интервала QT или родственник первой степени с необъяснимой внезапной смертью возраст 40 лет QTc с неизмеримой коррекцией Базеттса или больше или равно 480 мсек на скрининговой электрокардиограмме (ЭКГ). Если у пациента QTc больше, чем или равной 480 мсек на экранирующей ЭКГ, экранная ЭКГ может быть повторена дважды (не менее 24 с интервалом в несколько часов). Средний QTc по трем скрининговым ЭКГ должен быть менее 480 мсек. для того, чтобы пациент имел право на участие в исследовании) .Пациенты, получающие препарат, риск удлинения QTc исключен, если QTc больше или равен 460 мсек. Концентрация калия менее 4,0 мг-экв / л, кальций (ионизированный кальций или с поправкой на альбумин) или концентрации магния за пределами нормы, несмотря на оптимальные дополнение / исправление Фракция выброса левого желудочка менее 45 процентов, измеренная методом многократного стробирования. сканирование (MUGA) или эхокардиограмма (ECHO) Гипертония, не контролируемая медикаментозным лечением (систолическое артериальное давление выше 150 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление выше 100 мм рт. ст.). Неконтролируемое интеркуррентное заболевание, включая, но не ограничиваясь, текущее или активное инфекция, симптоматическая застойная сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность. аритмия или психическое заболевание / социальные ситуации, которые ограничивают соблюдение требований исследования требования. Пациент, заведомо инфицированный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и требующий антиретровирусная терапия. В настоящее время активная диарея, которая может повлиять на способность пациента абсорбировать ZD6474 или терпеть дальнейшую диарею. Пациенты на терапевтической антикоагуляции Пациенты с известными нарушениями свертываемости крови Беременные женщины исключены из этого исследования, поскольку ZD6474 является антиангиогенным агентом с потенциал тератогенных или абортивных эффектов, потому что есть неизвестное, но потенциальный риск нежелательных явлений у грудных детей после лечения матери с ZD6474 грудное вскармливание следует прекратить, если мать лечится ZD6474. Любая известная гиперчувствительность к ZD6474 или другим вспомогательным веществам ZD6474. .

Синдром von Hippel-Lindau. Синдром удлиненного интервала QT

Синдром von Hippel-Lindau

Синдром von Hippel-Lindau - это аутосомно-наследственное заболевание характеризуется пороками развития и аномальным ростом мелких кровеносных сосудов. Характерно образование ангиом сетчатки, гемапгиобластом в мозжечке и гемапгиом в спинном мозге, которое сопровождается развитием почечной клеточной карциномы, кист в поджелудочной железе и придатках яичек, панкреатических и эпидидемальных кистозных аденом и феохромоцитомы.

Развивается вторичная артериальная гипертензия, связанная с патологией почек и часто двухсторонней феохромоцитомой, которая предрасполагает к субарахноидальным кровотечениям. Причиной заболевания служит ген-супрессор опухоли VHI., локализованный на хромосоме 3р26-р25. Пациенты наследуют мутацию, которая произошла в половой клетке и затрагивает все клетки (существует огромное разнообразие среди семей, где есть носители истинных мутаций).

Если соматическая мутация, возникшая в восприимчивой клетке (например, клетке паренхимы почек или мозгового слоя надпочечников), затрагивает нормальный аллель, такие клетки становятся функционально гомозиготными по недостаточности генного продукта; в результате запускается каскад реакции, ведущих к неоплазии. Каким образом этот генный продукт стимулирует развитие ангиоматозиых мальформации или способствует их появлению, остается неясным.

Синдром удлиненного интервала QT

Аритмии сердца наиболее часто возникают при наличии патологии, которая отвечает за нарушение возникновения импульса и его проведения. Ишемическая болезнь сердца является основной причиной возникновения фибрилляции желудочков (ФЖ), но может наблюдаться и при других структурных заболеваниях сердца, таких как гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) и дилатационная кардиомиопатия (ДКМП).
В ряде исследований на аутопсийном материале у лиц с остановкой сердца структурные нарушения отсутствовали в 5-8% случаев, что многие годы расценивалось как случаи идиопатической ФЖ.

За последние 10-15 лет благодаря достижениям молекулярной биологии субстрат идиопатической ФЖ был частично выявлен и было установлено, что генетически обусловленная аномалия белков, контролирующих электрическую активность сердца, может вызывать остановку сердца при его структурной интактности. По крайней мере 14 генов были связаны с наследственными аритмогенными заболеваниями и внезапной смертью при нормальном сердце.

Недавнее молекулярное исследование на больших когортах установило наличие сердечных каналопатий, большей частью синдром удлиненного интервала QT, в 35% случаев необьяснимой ВС у юношей и в 9% случаев ВС у детей грудного возраста во время сна (синдром ВС у детей — SIDS, sudden infant death syndrome). В наших статьях будут рассмотрены клинические и генетические характеристики наиболее частых врожденных аритмогенных заболеваний, предрасполагающих к возникновению аритмий и ВС, таких как синдром удлиненного интервала QT, синдром Brugada, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия и синдром короткого QT.

Синдром удлиненного интервала QT (СУ QT, или LQTS) — наследственное аритмогенное заболевание, характеризующееся возникновением жизнеугрожающих аритмий. Были выделены две главные формы СУ QT: аутосомно-доминантная форма (синдром Romano Ward) и аутосомно-рецессивная форма, в которой сердечный фенотип связан с нейросенсорной глухотой (синдром Jervell и Lange-Nielsen).

Электрокардиографически синдром удлиненного QT характеризуется удлинением реполяризации, неправильной морфологией волны Т и характерной полиморфной веретенообразной ЖТ, названной torsades de pointes, которая обычно связана с Типичными проявлениями СУ QT являются обморок, остановка сердца и ВС. Их возникновение нередко провоцируется физическим или эмоциональным напряжением (например, страхом, гневом, громким шумом, внезапным пробуждением), но они также могут возникать в покое. Симптомы появляются обычно в первые 20 лет жизни, включая новорожденный период, когда СУ QT могут неправильно диагностировать как SIDS. Недавнее молекулярное исследование показало, что СУ QT является причиной примерно 10% всех случаев SIDS.

Первые признаки синдрома удлиненного QT иногда могут появиться в гораздо более поздние сроки жизни, особенно у женщин. Выраженность клинической картины СУ QT различна — от яркой манифестации в виде отчетливо удлиненного интервала QT и повторными обмороками до субклипи-ческих форм с погранично удлиненным интервалом QT и отсутствием аритмий или синкопальных состояний.
Стратификация риска, особенно с помощью определения генотипа, важна для клинического ведения больных.

Синдром удлиненного интервала QT

Синдром удлиненного интервала QT (синдром Романо-Уорда).
ЧСС 90 ударов в минуту, длительность QT 0,42 с, относительная длительность интервала QT составляет 128%, откорректированный интервал QTC удлинен и равен 0,49 с.

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Синдром удлинённого интервала QT и двунаправленная желудочковая тахикардия

Пируэтная тахикардия – это специфическая форма полиморфной ЖТ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT. Она характеризуется быстрыми нерегулярными QRS-комплексами, которые выглядят как «переворачивающиеся» вокруг изолинии электрокардиограммы (ЭКГ). Эта аритмия может спонтанно прекратиться или трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Она вызывает значимую недостаточность гемодинамики и часто смерть. Главным диагностическим методом является регистрация ЭКГ. Лечение внутривенно магнезией под контролем длительности QT интервала и электрическая дефибрилляция при трансформации ее в фибрилляцию желудочков.

Синдром удлиненного интервала QT, при котором может возникнуть желудочковая тахикардия, может быть врожденным и лекарственно-индуцированным. Удлинение интервала QT предрасполагает к аритмии за счет пролонгирования фазы реполяризации, которая индуцирует ранние постдеполяризации и пространственную дисперсию рефрактерности.

Врожденный синдром удлиненного интервала QT

Описано по меньшей мере 10 отдельных форм врожденного синдрома удлиненного интервала QT. Большинство случаев попадают в первые 3 подгруппы:

Синдром удлиненного интервала QT 1-го типа (LQT1), вызываемый потерей функции за счет мутации гена KCNQ1, который кодирует катехоламин-чувствительный кардиальный калиевый ток (I Ks)

Синдром удлиненного интервала QT 2-го типа (LQT2), вызываемый потерей функции за счет мутации гена HERG, который кодирует другой сердечный калиевый канал I Kr

Синдром удлиненного интервала QT 3-го типа (LQT3), вызываемый мутацией гена SCN5A, который нарушает быструю инактивацию сердечного натриевого канала I Na

Эти формы наследуются как аутосомно-доминантные заболевания с неполной пенетрацией и в прошлом относились к синдрому Романо-Уорда. В редких случаях у пациентов с 2 патологическими копиями генетической аномалии (в особенности LQT1) нарушение ассоциировано с глухотой и в прошлом называлось как синдром Джервелла – Ланге – Нильсена.

Пациенты с синдромом удлиненного интервала QT склонны к рецидивирующим синкопе и внезапной смерти, вторичными по отношению к желудочковой тахикардии, трансформирующейся в фибрилляцию желудочков Фибрилляция желудочков (ФЖ) Фибрилляция желудочков вызывает нескоординированное дрожание желудочков с отсутствием эффективного сокращения. Она вызывает незамедлительное синкопе и смерть в течение нескольких минут. Лечение. Прочитайте дополнительные сведения

Медикаментозно-индуцированный синдром удлиненного интервала QT

Более часто пируэтная желудочковая тахикардия (ЖТ) возникает вследствие действия лекарств, обычно антиаритмических препаратов Антиаритмические средства Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения Ia, Ic или III классов. К другим препаратам, которые могут индуцировать пируэтную желудочковую тахикардию, относятся трициклические антидепрессанты, фенотиазины и некоторые противовирусные и противогрибковые препараты (см. CredibleMeds для ознакомления с актуальным списком).

Клинические проявления

У пациентов часто наблюдается синкопе вследствие прекращения перфузии мозга при частоте сокращения желудочков 200–250 ударов в минуту. У пациентов в сознании обычно отмечается сердцебиение. Иногда удлиненный интервал QT обнаруживается после успешной реанимации.

Диагностика

На ЭКГ волнообразная ось QRS с разнонаправленной полярностью комплексов относительно изоэлектрической линии (см. рисунок Пируэтная желудочковая тахикардия Желудочковая тахикардия Torsades de pointes ). На ЭКГ между эпизодами ЖТ – удлиненный QT интервал (после коррекции на частоту ритма [корригированный QT]). Нормальные средние значения составляют 0,44 секунды, хотя они варьируют между индивидуумами и полом. Семейный анамнез позволяет предположить врожденный синдром.

Желудочковая тахикардия Torsades de pointes

Лечение

Несинхронизированная кардиоверсия постоянного тока при фибрилляции желудочков

Коррекция электролитных нарушений, особенно гипокалиемии

Магния сульфат (MgSO4) в/в

Лечение причины заболевания

Острый эпизод, достаточный по времени, чтобы вызвать недостаточность гемодинамики, купируется посредством несинхронизированной электрической кардиоверсии Дефибрилляция Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца, в т ч: Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения Поддержание жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения , начиная с энергии в 100 Дж. Несмотря на это, ранние рецидивы встречаются часто. Нарушения электролитного баланса (например, гипокалиемия Гипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке 3,5 мЭкв/л ( 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки. Наиболее. Прочитайте дополнительные сведения ), которые могут усугубить риск возникновения желудочковых аритмий, должны быть скорректированы. Пациенты часто реагируют на введение магнезии, обычно 2 г магния сульфата внутривенно в течение 1–2 минут. При отсутствии эффекта рекомендован 2-й болюс в течение 5–10 минут, и начинают инфузию магнезии в течение 3–20 мг в минуту у пациентов без почечной недостаточности. Лидокаин (класс Ib антиаритмических препаратов Антиаритмические препараты Класс Ib Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения ) укорачивает интервал QT и может быть эффективным, особенно в лечении лекарственно-индуцированной пируэтной тахикардии. Антиаритмических препаратов класса Ia, Ic и III следует избегать.

Если причиной является лекарственный препарат, он отменяется, но до полного выведения этого препарата пациент с частыми или длинными пробежками желудочковой тахикардии требует лечения препаратами, уменьшающими QT интервал. Поскольку увеличение частоты ритма связано с уменьшением QT интервала, временная электрическая кардиостимуляция, внутривенное введение изопротеренола, применяемые как отдельно, так и совместно, часто являются эффективными.

Долгосрочное лечение необходимо пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала QT. Методы лечения первой линии включают использование бета-блокаторов, постоянной кардиостимуляции Электрокардиостимуляторы Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения (ИКД) или их комбинацию. Членам семьи следует выполнить регистрацию ЭКГ.

Пациентам с врожденным синдромом удлиненного QT следует полностью избегать приема препаратов, удлиняющих интервал QT, а пациентам со связанными с физической нагрузкой симптомами (обычно СУИQT1 или СУИQT2) следует избегать силовых упражнений. Варианты лечения включают использование бета-блокаторов, электрическую кардиостимуляцию для поддержания более частого сердечного ритма (что укорачивает QT интервал) и ИКД как в качестве монотерапии, так и в комбинации. Настоящие рекомендации говорят о показаниях к ИКД у пациентов, реанимированных после остановки сердца и пациентов с синкопе вне зависимости от терапии бета-блокаторами.

Ключевые моменты

Удлиненный интервал QT является причиной пируэтной желудочковой тахикардии и может быть врожденным или лекарственно-индуцированным.

Желудочковая тахикардия типа "пируэт", как правило, проходит сама по себе, но часто рецидивирует.

Несинхронизированная дефибрилляция необходима, если тахикардия индуцирует фибрилляцию желудочков.

Пируэтная тахикардия (тахикардия типа torsade de pointes) лечится сульфатом магния 2 г внутривенно в течение 1-2 минут, коррекцией гипокалиемии, кардиостимуляцией или изопротеренолом, что увеличивает частоту сердечных сокращений и устраняет причину ее возникновения.

Пациенты с врожденным синдромом нуждаются в терапии бета-блокаторами, постоянной кардиостимуляции, имплантируемом кардиовертере-дефибрилляторе, или их комбинации.

Членам семьи следует выполнить электрокардиографию

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Лабораторная диагностика

Primary Health Care Sed purus purus, tincidunt eget malesuada et, molestie ut eros. Fusce blandit, sapien eu sollicitudin consectetur, ligula tellus. Gynaecological Clinic Donec lacinia suscipit magna, et pulvinar tortor facilisis quis. Donec tempor erat vel scelerisque posuere. Diagnosis With Precise Nam elementum elit eget tellus faucibus euismod. Aliquam turpis nibh, dictum eu consequat ac, facilisis eu elit. Pellentesque pellentesque orci quam, nec tempus nibh congue ut. Cardiac Clinic Nulla nec rutrum tortor, in fermentum nisl.accumsan pulvinar scelerisque tincidunt, adipiscing eget risus. General Surgery Sed purus purus, tincidunt eget malesuada et, molestie ut eros. Fusce blandit, sapien eu sollicitudin consectetur, ligula tellus pulvinar. Urna, quis facilisis magna dolor ac lacus. Rehabilitation Studio Sed purus purus, tincidunt eget malesuada et, molestie ut eros. Fusce blandit, sapien eu sollicitudin consectetur, ligula tellus pulvinar. Urna, quis facilisis magna dolor ac lacus. -->

Цены на сайте являются ориентировочными и могут изменяться.

Актуальные цены уточняйте по номеру:8 (0152) 715858 либо смотрите на сайте invitro.by.

Гематологические исследования

Клинический анализ крови

Коагулологические исследования (коагулограмма)

Биохимические исследования

Глюкоза и метаболиты углеводного обмена

Белки и аминокислоты

Низкомолекулярные азотистые вещества

Гормональные исследования

Лабораторная оценка соматотропной функции гипофиза

Лабораторная оценка гипофизарно-надпочечниковой системы

Лабораторная оценка функции щитовидной железы

Лабораторная оценка гормональной регуляции обмена кальция и фосфора

Лабораторная оценка эндокринной функции поджелудочной железы и диагностика диабета

Лабораторная оценка состояния симпато-адреналовой системы

Лабораторная оценка состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Лабораторная оценка факторов, участвующих в регуляции аппетита и жирового обмена

Лабораторная оценка состояния инкреторной функции желудочно-кишечного тракта

Иммунологические исследования

Лабораторная оценка гуморального и клеточного иммунитета

К пищевым аллергенам

К бытовым аллергенам

К аллергенам пыльцы растений

К химическим соединениям и медицинским препаратам

К аллергенам пыльцы растений

Маркеры аутоиммунных заболеваний

Исследование мочи

Клинический анализ мочи

Исследование кала

Биохимический анализ кала

Исследование спермы

Цитологические исследования

НазваниеСтоимость
Жидкостная цитология. Цитологическое исследование соскоба шейки матки и цервикального канала (окрашивание по Папаниколау, технология NovaPrep ®) 31 руб. 06 коп.
Цитологическое исследование пунктатов молочной железы 6 руб. 83 коп.
Цитологическое исследование аспиратов из полости матки (мазки), отпечатков с внутриматочной спирали 6 руб. 66 коп.
Цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала 6 руб. 35 коп.

Дисбиотические состояния кишечника и влагалища: ФЕМОФЛОР, скрининг

Общая оценка естественной микрофлоры организма

Диагностика инфекционных заболеваний

Гепатиты D, G, TT

Герпетическая инфекция: вирусы простого герпеса человека 1 и 2 типов

Инфекционный мононуклеоз: Вирус Эпштейна-Барр (вирус герпеса человека 4 типа)

Читайте также: