Синдром взаимного отягощения. Функциональная легочная гипертония
Обновлено: 19.04.2024
Пульмонологические аспекты кардиальной патологии у детей
Авторы: Острополец С.С., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Версия для печати
В работе обращается внимание на важность оценки состояния органов дыхания при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Для обозначения изменений в легких при кардиальной патологии предлагается термин «сердечные легкие» (рulmones cardiales).
дети, кардиальная патология, легкие.
Заболевания органов дыхания являются одной из актуальных проблем медицины, что обусловлено их прогрессирующей частотой, нередко значительной тяжестью, а также возможностью наступления летального исхода (Е. Прохоров и соавт., 1998; В. Майданник, 2002; А. Волосовец, С. Кривопустов, 2003 и др.).
Нам представляется, что патологические процессы в легких можно разделить на две группы: первичные, возникающие при непосредственном поражении органов дыхания, и вторичные — поражения дыхательной системы при заболеваниях других органов и систем в силу полифункциональности легких.
Наиболее тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь существует между органами дыхания и сердечно-сосудистой системой. Так, еще в первой половине прошлого века Г. Ланг (1936) указывал, что «аппарат кровообращения и аппарат дыхания следует рассматривать как две части одной системы — системы обеспечения дыхания тканей». Характеризуя особенности кровообращения в легких, А. Хура (1965) отмечает: «Если можно было бы отделить легочные и бронхиальные сосуды, прилежащую к ним соединительную ткань и остальные структуры, было бы видно, насколько количественно невелик собственно дыхательный орган и сколь велико значение сосудистой системы в статическом и динамическом отношениях, как опорной и скрепляющей ткани. Сосудистая система при этом является и условием выполнения функции легочного аппарата». Кровоснабжение легких в несколько раз больше, чем в других органах.
Указанные обстоятельства послужили основанием для углубленного изучения состояния органов кровообращения при заболеваниях легких. На основании полученных данных был предложен для обозначения изменений в сердце при заболеваниях легких специальный термин «легочное сердце» (сor pulmonale), которое в соответствии с определением ВОЗ (1961) представляет «гипертрофию правого желудочка вследствие заболеваний, которые поражают функцию или структуру легких или и то и другое одновременно, за исключением случаев, когда эти легочные изменения сами являются результатом первичного поражения левого сердца или врожденных пороков сердца».
Интенсивная разработка проблемы легочного сердца дала возможность получить важные в теоретическом и практическом отношении данные, нашедшие отражение в специальных руководствах (И. Буторов, С. Матковский, 1988; В. Гаврисюк, А. Ячник, 1997 и др.), учебниках и многочисленных публикациях в периодической литературе. Разработка проблемы легочного сердца, продолжающаяся и в настоящее время, позволяет совершенствовать терапию данного контингента больных.
Наряду с этим следует отметить, что значительно меньше внимания уделяется состоянию органов дыхания при патологии сердечно-сосудистой системы. До настоящего времени отсутствует общепринятое определение изменений, возникающих в легких при заболеваниях сердца. Для этой цели предлагались такие обозначения, как «сердечно-легочный синдром» (З. Цагарели, Л. Гогиашвили, 1982), «кардиогенные пневмопатии» (В. Молотков, В. Кубышкин, 1988), но они не получили широкого распространения. По нашему мнению, наиболее подходящим названием для обозначения поражения органов дыхания при заболеваниях сердечно-сосудистой системы является «сердечные легкие» (рulmones cardiales). В медицинской литературе имеется значительно меньше работ, посвященных данной проблеме, по сравнению с проблемой легочного сердца. Более того, в монографической и учебной литературе не всегда уделяется достаточное внимание изложению этого вопроса, а в ряде случаев он вообще не рассматривается. В отечественной интернистской литературе имеется только две монографии, посвященные обсуждаемой проблеме: одна в терапевтической (В. Молотков, В. Кубышкин, 1998) и одна в педиатрической (С. Острополец, 2005), ставшие библиографической редкостью. Все это затрудняет усвоение данного вопроса и не способствует обращению особого внимания педиатров на оценку состояния легких при заболеваниях органов кровообращения.
В функциональном плане органы дыхания и кровообращения представляют единую кардиореспираторную систему, в значительной степени определяющую состояние гомеостаза. Ее составляющие находятся в постоянном взаимодействии, при этом изменения одной ведут к изменениям другой, имея в своей основе компенсаторный характер, направленный на сохранение постоянства внутренней среды организма. В тех случаях, когда действующий фактор превышает адаптационные возможности кардиореспираторной системы, возникает патологический процесс, включающий как функциональные, так и структурные нарушения.
Характер и степень поражения легких при заболеваниях сердечно-сосудистой системы определяется особенностями и длительностью течения основного заболевания, а также их исходным состоянием. Спектр патологических изменений со стороны легких, учитывая их полифункциональность, довольно разнообразен и включает нарушение внешнего дыхания, гемодинамические, воспалительные, аллергические, метаболические, структурные и необратимые морфологические изменения. Нередко наблюдается сочетание тех или других нарушений.
Поражение органов дыхания у детей может наблюдаться как при врожденной, так и при приобретенной патологии сердечно-сосудистой системы.
Как известно, одной из актуальных проблем современной медицины и в частности педиатрии, являются врожденные пороки сердца, что обусловлено их прогрессирующей частотой и возможностью неблагоприятного исхода при отсутствии адекватной терапии. В настоящее время в Украине на учете состоит около 40 тысяч детей в возрасте до 14 лет с указанной патологией (Р. Моисеенко, 2004).
Врожденные пороки сердца приводят к своеобразным структурным изменениям в легких, обусловливающим как нарушение их функционального состояния, так и возникновение легочной гипертензии. Между последней и структурными изменениями возникает взаимосвязь, заключающаяся в индуцировании друг друга. Чем длительнее существует врожденный порок сердца, тем больше степень индукции и тем выраженнее изменения в легких.
Проблема легочной гипертензии при врожденных пороках сердца начала привлекать особое внимание исследователей и стала активно разрабатываться параллельно развитию кардиохирургии, так как ее характер и степень выраженности имеет важное значение для оценки состояния ребенка с врожденным пороком сердца, для решения вопроса об оперативном лечении, для определения особенностей течения послеоперационного периода и для отдаленного прогноза.
У детей с врожденными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией, давление в легочной артерии в течение первых суток после операции может повышаться, несмотря на полную коррекцию порока. В ряде случаев повышение давления в легочной артерии возникает в виде кризов, что существенно отягощает течение раннего послеоперационного периода и может вести к летальному исходу. Более того, резидуальная легочная гипертензия, сохраняющаяся в связи с изменениями в сосудах малого круга после операции, сказывается на развитии индивидуума и его работоспособности. Уровень физических возможностей взрослых, оперированных в детстве по поводу врожденных пороков, зависит от исходной степени легочной гипертензии. Если операция проведена до появления легочной гипертензии, то физическая работоспособность восстанавливается полностью (Д. Арапов и др., 1977; В. Гриценко, 1986). Указанное обстоятельство еще раз подчеркивает важность ранней диагностики врожденных пороков сердца и проведения оперативного лечения до возникновения легочной гипертензии. В свете этого весьма существенное значение имеет выяснение состояния легких и гемодинамики в малом круге кровообращения у детей с врожденными пороками сердца как для оценки их состояния, так и для решения вопроса о возможности проведения операции и выборе ее методики. В последние годы в связи с прогрессированием лучевой диагностики патологических процессов в легких существенно повысилась возможность выявления полиорганных аномалий. Оказалось, что у детей с комбинированными врожденными пороками сердца довольно часто наблюдаются выраженные врожденные изменения паренхимы легких и трахеобронхиального дерева, являющиеся предикторами дыхательных расстройств и осложнений в послеоперационном периоде (Л. Бокерия и соавт., 2005 и др.).
Данные обстоятельства диктуют необходимость включения в комплекс обследования детей с врожденными пороками сердца лучевых методов исследования, в частности компьютерной (спиральной и электронно-лучевой) томографии. Использование данного метода для оценки состояния легких при других заболеваниях сердца также существенно расширяет возможности выявления их поражения как в начальной, так и в последующих стадиях, что является важным для построения саногенетической терапии.
К патологическим процессам, могущим возникать в органах дыхания при приобретенных острых и хронических заболеваниях сердца, относятся пневмонии, гемодинамические изменения в малом круге кровообращения, серозный отек и инфильтрация межуточной ткани, абсцедирование, инфаркты легкого, тромбоз, эмболия легочной артерии и ее ветвей, васкулиты различной степени распространенности, ателектазы, плевриты и др. При этом следует отметить, что наиболее часто первично возникают изменения в сосудистой системе легких, приводя к нарушению гемодинамики в малом круге кровообращения, формированию легочной гипертензии, задержке жидкости в органах дыхания, снижению местного и общего иммунитета и развитию на этом фоне воспалительных изменений, обычно довольно рефрактерных к терапии. Возникшие патологические процессы в легких, в свою очередь, оказывают неблагоприятное влияние на состояние кровообращения, в результате чего сочетанная кардиореспираторная патология приводит к формированию синдрома взаимного отягощения — своеобразного порочного круга, ведущего к прогрессивному ухудшению состояния больного.
Исходя из функциональной взаимосвязи органов дыхания и кровообращения, в последние годы появились методы, позволяющие одновременно определять состояние указанных систем. В частности, к их числу относится спироартериокардиоритмографика — метод оценки адаптационных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной системы (В. Пивоваров и соавт., 2005). Дальнейшее развитие этого направления, несомненно, позволит не только детализировать генез кардиореспираторных нарушений, в котором имеется еще много неясного, но и совершенствовать на этой основе их раннюю диагностику. Существенное значение в этом плане имело бы знание хронобиологических особенностей кардиореспираторной системы, так как хорошо известно, что появлению развернутой клинической симптоматики заболевания предшествует извращение биологических ритмов физиологических функций (С. Острополец и соавт., 1982, 1988 и др.). К сожалению, до настоящего времени отсутствуют сведения о биоритмических особенностях кардиореспираторной системы у детей и подростков. Это перспектива будущего. Несомненно, решение этой проблемы существенно повысит возможности оценки состояния сердечно-сосудистой, респираторной и в целом кардиореспираторной систем в норме и патологии.
Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о частом вовлечении легких в патологический процесс при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, что определяет настоятельную необходимость обращения особого внимания на органы дыхания и тщательность оценки их состояния при ведении больных с указанной патологией. Отсутствие последнего может явиться источником диагностических ошибок, неадекватной терапевтической тактики и даже неблагоприятного исхода патологического процесса.
1. Арапов А.Д., Виницкая Р.С., Гофман Р.М. и др. Физическая адаптация больных на отдаленных сроках после коррекции открытого артериального протока, осложненного легочной гипертензией II–III степени // Вопросы кардиоангиологии. — Караганда, 1997. — С. 104-105.
2. Бокерия Л.А., Вишнякова М.В., Макаренко В.Н. и др. Патология легких при врожденных пороках сердца у младенцев: современная лучевая диагностика и клинические аспекты // Детские болезни сердца и сосудов. — 2005. — № 2. — С. 22-29.
3. Буторов И.В., Матковский С.К. Хроническое легочное сердце. — Кишинев: Штиинца, 1988. — 183 с.
4. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Эволюция проблемы и современные стандарты антимикробной терапии пневмоний у детей // Мистецтво лікування. — 2003. — № 5. — С. 19-23.
5. Гаврилюк В.К., Ячник А.И. Хроническое легочное серце. — К., 1997. — 96с.
6. Гриценко В.В. Зависимость физической работоспособности оперированных больных с врожденными пороками сердца от исходной степени легочной гипертензии // Вестник хирургии. — 1986. — № 2. — С. 63-67.
7. Ланг Г.Ф. Вопросы патологии кровообращения и клиники сердечно-сосудистых болезней. — Л.: Медицина, 1936. — 486 с.
8. Майданник В.Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей. — К.: Знання України, 2002. — 108 с.
9. Молотков В.Н., Кубышкин В.Ф. Кардиогенные пневмопатии. — К.: Вища школа, 1988. — 224 с.
10. Моісеєнко Р.О. Напрямки розвитку дитячої кардіохірургічної служби в Україні // Всеукраїнський форум «Світовий та вітчизняний досвід дітям з уродженими вадами серця у ранньому віці». — К., 2004. — С. 9-12.
11. Острополец С.С., Олимпиева Н.И., Золотова Л.И. Особенности циркадного ритма биоэлектрической активности миокарда у здоровых детей // Тезисы докладов Седьмого республиканского съезда детских врачей УССР. — Харьков, 1982. — С. 135-136.
13. Острополец С.С. Сердечные легкие. — Донецк, 2005. — 102 с.
15. Прохоров Е.В., Мельник А.И. и др. Пульмонология детского возраста / Под. ред. Е.В. Прохорова. — Донецк, 1998. — 174 с.
16. Хура А. Пневмологические проблемы. — Братислава: Изд-во Словацк. академии наук, 1965. — 791 с.
17. Цагарели З.Г., Гогиашвили Л. Функциональная морфология сердечно-легочного синдрома. — Тбилиси: Ганатлеба, 1982. — 172 с.
Легочная гипертензия у больных с хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца
Для цитирования: Игнатова Г.Л., Антонов В.Н. Легочная гипертензия у больных с хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца. РМЖ. 2014;23:1718.
Проблема легочной гипертензии (ЛГ) в настоящее время остается достаточно актуальной и злободневной, несмотря на появление документов и клинических рекомендаций различного уровня, как российского, так и международного [4, 5, 8, 12, 14, 15, 17, 18]. Согласно современным классификациям, ЛГ можно рассматривать и как локальное повышение легочного сосудистого сопротивления при заболеваниях легких и бронхов, но правильнее все же относиться к ней как к системному заболеванию. Авторами Консенсуса экспертов ACC и AHA по ЛГ 2009 г. подчеркивается, что, как правило, очень сложно обнаружить единственную причину развития ЛГ. Эта патология чаще развивается на фоне различных нарушений, каждое из которых вносит свой вклад в проблему нарушенной гемодинамики в легких и правой половине сердца. В итоге к формированию ЛГ имеют отношение множественные механизмы, реализующиеся на самых разных уровнях, – от генетического и молекулярного до системного [17]. Кроме того, генез развития ЛГ при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и ишемической болезни сердца (ИБС) имеет много общего. Особое значение в генезе ЛГ придается дисфункции эндотелия, проявляющейся снижением синтеза вазодилатирующих антипролиферативных медиаторов (NO, простациклин, простагландин Е2) и повышением уровня вазоконстрикторов (ангиотензин, эндотелин-1).
Дисфункция эндотелия легочных сосудов у больных ХОБЛ и ИБС связана с гипоксемией, воспалением, а также воздействием сигаретного дыма. У больных с хроническим легочным сердцем происходят структурные изменения сосудистого русла – ремоделирование легочных сосудов, характеризующееся утолщением интимы за счет пролиферации гладкомышечных клеток, отложением эластических и коллагеновых волокон, гипертрофией мышечного слоя артерий с уменьшением внутреннего диаметра сосудов. У больных ХОБЛ вследствие эмфиземы происходит редукция капиллярного русла и компрессия легочных сосудов. Кроме хронической гипоксии, наряду со структурными изменениями сосудов легких, на повышение легочного давления влияет и целый ряд других факторов: полицитемия с изменением реологических свойств крови, нарушение метаболизма вазоактивных веществ в легких, увеличение минутного объема крови, что обусловлено тахикардией и гиперволемией. Некоторыми из возможных причин гиперволемии являются гиперкапния и гипоксемия, способствующие увеличению концентрации альдостерона в крови и, соответственно, задержке Na+ и воды [8, 19].
В работах А.А. Бова и Д.В. Лапицкого (2007 г.) показано, что совместное течение ХОБЛ и ИБС подчиняется закону взаимного отягощения [2]. У больных с сочетанной патологией одной из основных причин прогрессивного ухудшения состояния является ЛГ (повышение среднего давления в легочной артерии более 25 мм рт. ст. в покое). Этот синдром развивается по двум механизмам: пассивному, свойственному патологии левых отделов сердца, и облитерирующему, появляющемуся при хронических заболеваниях органов дыхания. Пассивный механизм включается при снижении систолической функции или нарушении расслабления левого желудочка. Это приводит к переполнению кровью малого круга кровообращения. Облитерация сосудистого русла – результат длительно текущего воспалительного процесса в дыхательных путях, развития эмфиземы, пневмосклероза, что способствует уменьшению объема сосудистого русла малого круга кровообращения. При этом возрастает сопротивление току крови, перекачиваемой правым желудочком. Совместное действие пассивного и облитерирующего механизмов развития ЛГ обусловливает значительную перегрузку правых отделов сердца с последующей их декомпенсацией [2].
Гипертрофия правого и левого желудочков вызывает значимое межжелудочковое взаимодействие. Тот желудочек, гипертрофия стенки которого выражена более значимо, во время систолы нарушает опорожнение соседнего, а во время диастолы – его эффективное наполнение [2, 11].
Авторы консенсуса по ЛГ рекомендуют ориентироваться на классификацию ЛГ, предложенную экспертами ВОЗ в 1998 г. и пересмотренную в 2009 г. [17, 18, 20].
Основные алгоритмы диагностики и лечения должны строиться исходя из понимания ключевых патогенетических аспектов развития ЛГ у больных с ХОБЛ и ИБС и в соответствии с современной классификацией.
Диагностика ЛГ традиционно представляет собой главным образом последовательное исключение других (более распространенных) возможных причин соответствующей клинической симптоматики. Типичные симптомы, по которым можно заподозрить ЛГ, неспецифичны и чаще встречаются при многих других легочных, сердечно-сосудистых и иных заболеваниях (слабость, одышка, боли в грудной клетке, синкопе, отеки нижних конечностей и т. д.).
Рекомендации по диагностике составлены таким образом, чтобы исключить в первую очередь наиболее вероятные заболевания наиболее доступными средствами. Кроме того, многие методы обследования имеют дополняющее значение, помогая оценить риск и прогноз для пациента. Так, осмотр, аускультация, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография (ЭКГ) позволяют обнаружить увеличение размеров сердца (особенно правых отделов), иногда заметны изменения сосудистого рисунка легких (расширенные и акцентированные крупные легочные сосуды, гиповаскуляризация в периферических отделах легких), типичны признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка, дилатации правого предсердия, отклонение электрической оси сердца вправо, инверсия зубца Т в правых грудных отведениях. Следует помнить, что во многих случаях все эти изменения имеются не в изолированном виде, а накладываются на другие, связанные с первичным заболеванием, ставшим причиной ЛГ, а также на различные сопутствующие проблемы, особенно кардиоваскулярного характера.
В связи с этим для постановки диагноза «легочная гипертензия» ключевыми являются только те методы обследования, которые позволяют определить давление в легочной артерии. Ориентировочно это можно сделать с помощью такого неинвазивного метода, как допплер-эхокардиография (Эхо-КГ), но наиболее точным методом («золотым стандартом» диагностики ЛГ) является инвазивное измерение давления в легочных сосудах с помощью их катетеризации (табл. 1) [18].
Для скрининга на ЛГ достаточно после простого комплексного обследования (анамнез, физикальный осмотр, рентгенография грудной клетки, ЭКГ) оценить давление в легочной артерии с помощью Эхо-КГ. Это эффективный неинвазивный скрининговый метод выявления ЛГ, хотя точность оценки реального давления в легочных сосудах при его использовании невелика по сравнению с инвазивным измерением давления при катетеризации легочной артерии.
Для уточнения диагноза, мониторирования динамики заболевания и оценки эффективности терапии регулярно проводятся функциональные тесты (тест 6-минутной ходьбы, тредмил-тест, кардиопульмональный нагрузочный тест) [16–18].
ИБС у больных ХОБЛ проявляется тремя основными вариантами течения: стенокардитическим (30–43%), бронхообструктивным (10–12%), безболевым (47–58%). Безболевой вариант приводит к тому, что манифестация ИБС у больных ХОБЛ зачастую начинается с острого инфаркта миокарда. Отмечена связь частоты развития ишемии с тяжестью течения ХОБЛ: при легком течении безболевые формы в 2 раза превышали количество болевых эпизодов, при среднетяжелом – в 1,5 раза, а при тяжелом течении болевые и безболевые формы регистрировались с одинаковой частотой. Основное значение в диагностике безболевой ишемии принадлежит дополнительным методам исследования [2].
Определенные трудности отмечаются в трактовке болевого синдрома в области сердца. Болевые ощущения могут иметь место как при ИБС, так и при развитии легочного сердца на фоне ХОБЛ. В связи с этим очень важно установить влияние физической нагрузки на появление болевого приступа, для чего предложен стандартизированный опросник Роуза [2, 6].
В качестве клинического эквивалента ишемии миокарда рассматривается одышка. Она возникает в том случае, когда на высоте появившейся обширной ишемии сократительная функция миокарда левого желудочка снижается настолько, что миокард не в состоянии перемещать в аорту поступающую кровь адекватно потребностям организма. При этом остро развиваются застойные явления в легких, выражающиеся одышкой. Однако трактовка данного симптома как проявления коронарной недостаточности у больных ХОБЛ, испытывающих одышку практически постоянно, также существенно затруднена. Выяснить ведущую причину одышки помогут подробный анализ клинической картины и исследование функции внешнего дыхания. Снижение показателя ЖЕЛ (жизненной емкости легких) при сохраняющемся на прежнем уровне ОФВ1 наводит на мысль о прогрессировании застойных явлений в малом круге. Степень нарушения проходимости мелких дыхательных путей характеризуется ОФВ1.
Переносимость физической нагрузки при ИБС находится в прямой зависимости от коронарного резерва. При наличии ХОБЛ у больного ИБС на переносимость физической нагрузки влияет также нарушение функции внешнего дыхания. Обострение ХОБЛ, часто сопровождающееся значительным снижением ОФВ1 и нарастанием гипоксии, может спровоцировать обострение ИБС [2].
В лечении для всех без исключения больных ЛГ актуальны общие рекомендации, соблюдение которых позволяет уменьшить риск возможного ухудшения болезни вследствие определенных обстоятельств и внешних факторов. В повседневной жизни пациенты с ЛГ должны избегать возникновения таких потенциально опасных симптомов, как выраженная одышка, синкопе, боли в грудной клетке; запрещаются физические нагрузки после еды, при неблагоприятном температурном режиме. Одновременно больным ЛГ следует поддерживать адекватное состояние скелетной мускулатуры, выполняя ежедневные дозированные физические нагрузки, не вызывающие вышеуказанных симптомов, что способствует улучшению качества жизни и уменьшению клинической симптоматики [1, 3, 4, 14, 17, 18].
Согласно рекомендациям Консенсуса экспертов ACC и AHA (2009), лечение ЛГ зависит от причины, которой она вызывается [17]. Лечение бронхиальной обструкции, улучшение альвеолярно-капиллярной диффузии при заболеваниях легких, нормализация альвеолярной вентиляции и предотвращение апноэ при синдроме гиповентиляции и расстройстве дыхания во время сна, стремление улучшить гемодинамику в легочной артерии при ТЭЛА – неотъемлемая часть лечения ЛГ. При вторичной ЛГ, вызванной гипоксемией, кислородотерапия позволяет снизить давление в легочной артерии. Тем не менее, при наиболее распространенных заболеваниях легких, не сопровождающихся непосредственно патологией легочных сосудов, давление в легочной артерии редко бывает очень высоким и не требует серьезных усилий по его снижению, тем более что умеренная гипертензия, по-видимому, не вносит особого вклада в клиническую картину заболевания и может рассматриваться как одно из проявлений легочной болезни. Мероприятия направленного воздействия на миокард правого желудочка в настоящее время не применяются. Лишь в случаях высокой ЛГ, осложненной недостаточностью кровообращения по большому кругу, используется мочегонная терапия. Практически сведена к нулю ранее широко применявшаяся терапия дигиталисом.
Спектр препаратов, влияющих непосредственно на тонус гладкой мускулатуры легочной артерии, постоянно расширяется. В настоящее время это следующие группы препаратов: оксид азота, блокаторы кальциевых каналов, простациклин и его аналоги, антагонисты рецепторов к эндотелину и ингибиторы фосфодиэстеразы, а также аденозин [8].
1. Оксид азота, назначаемый в виде ингаляций, приводит к расслаблению сосудов легочной артерии. Его применение на постоянной основе затруднено техническими сложностями (необходимость постоянной ингаляции), что обусловливает его использование в основном в качестве газа, с помощью которого определяют вазореактивность. Это же показание имеется в основном для внутривенного введения аденозина, поскольку период его полужизни чрезвычайно низок, в связи с чем возможности его применения для длительной терапии ограничены.
2. Блокаторами кальциевых каналов, которые применяются для лечения ЛГ, являются нифедипин, амлодипин и дилтиазем. Верапамил не рекомендуется для лечения ЛГ в связи с гораздо более слабым вазодилатирующим эффектом.
3. Простациклин и его аналоги представлены препаратом простациклина эпопростенолом, применяемым внутривенно постоянно в связи с его коротким периодом полужизни. Аналогом эпопростенола является трептостинил, который возможно вводить подкожно на постоянной основе. Ингаляционным аналогом простациклина является илопрост, который ингалируют с помощью небулайзера. Простациклин и его аналоги расслабляют гладкую мускулатуру сосудов легочной артерии за счет внутриклеточного повышения цАМФ, а также препятствуют агрегации тромбоцитов и пролиферации миоцитов. Считается, что простациклин и его аналоги необходимо применять даже в случаях отсутствия ответа на острую пробу с короткодействующими вазодилататорами, т. к. в процессе лечения вазореактивность может восстанавливаться, а применение этих препаратов улучшает течение болезни и выживаемость вне зависимости от исходной вазореактивности.
4. Блокаторы рецепторов к эндотелину, неселективный бозентан и селективный (к АТ-1 рецептору) ситаксентан снижают давление в легочной артерии и улучшают течение заболевания. Причем его эффективность показана как при идиопатической, так и вторичной ЛГ.
5. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 силденафил, таданафил и варденафил оказывают вазодилатирующее действие на сосуды легочной артерии (что обусловлено увеличением внутриклеточного цАМФ за счет торможения ее распада), причем в 2005 г. для силденафила утверждено показание для лечения ЛГ в дозе 20 мг 3 р./сут.
Основные препараты для лечения ЛГ представлены в таблице 2.
6. Постоянная антикоагулянтная терапия варфарином улучшает исходы болезни и увеличивает выживаемость.
Ингибиторы АПФ в настоящее время, по мнению большинства авторов, не считаются эффективными препаратами для лечения ЛГ.
Обобщенная схема лечения ЛГ в зависимости от течения болезни и функционального класса NYHA представлена на рисунке 1.
В последнее время в литературе появились экспериментальные модели применения антагонистов альдостерона при ЛГ. Результаты исследований B.A. Maron (2012), R. Yamanaka (2010) и соавт. показывают высокую значимость влияния альдостерона на процессы ремоделирования эндотелия легочных артерий.
Патологическими эффектами альдостерона являются:
• задержка натрия и увеличение объема жидкости в организме;
• снижение податливости сосудистой стенки;
• усиление эндотелиальной дисфункции;
• потенцирование прессорного действия ангиотензина II;
• повышение концентрации Na+ в гладкомышечных клетках сосудов;
• гипертрофия гладкомышечных сосудов и кардиомиоцитов;
• стимуляция тканевого ингибитора активатора плазминогена-1 и др.
Современным представителем данного класса препаратов является эплеренон. Он в основном показан в качестве дополнительного средства к стандартной терапии с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у больных со стабильной дисфункцией левого желудочка. Эплеренон обладает относительной селективностью в отношении минералокортикоидных рецепторов у человека по сравнению с глюкокортикоидными, прогестероновыми и андрогенными рецепторами и препятствует их связыванию с альдостероном – ключевым гормоном ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, который участвует в регуляции АД и патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. Эплеренон вызывает стойкое увеличение уровней ренина в плазме крови и альдостерона в сыворотке крови. Впоследствии секреция ренина подавляется альдостероном по механизму обратной связи.
Хирургические методы лечения – предсердная баллонная септостомия и/или трансплантация легких – показаны при рефрактерной к медикаментозному лечению ЛГ [7, 10, 12].
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Легочная гипертензия
Развитие легочной гипертензии связано с постепенным закрытием просвета средних и мелких сосудов легких, в результате чего повышается давление в сосудах легких и страдает насосная функция правых камер сердца.
Основными жалобами больных с легочной гипертензией являются повышенная утомляемость, слабость, одышка при физической нагрузке, дискомфорт в левой половине грудной клетке, реже сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке, обморочные состояния, а также клинические проявления недостаточности насосной функции правого сердца: отеки ног и жидкость в брюшной полости.
В зависимости от тяжести клинических проявлений выделяют 4 класса легочной гипертензии. К первому функциональному классу относятся больные, физическая активность которых страдает при высоких физических нагрузках. Ко второму классу легочной гипертензии относятся пациенты, которые в покое ощущают себя комфортно, но умеренная физическая нагрузка приводит к появлению одышки, слабости, болей в грудной клетке или головокружения. К третьему функциональному классу относятся больные с легочной гипертензией, у которых даже бытовые нагрузки могут вызывать появление вышеописанных жалоб. Больные с четвертым классом легочной гипертензии не способны выполнять никакой физической нагрузки, и даже в покое у них могут присутствовать слабость и одышка.
При появлении вышеперечисленных клинических симптомов пациент должен немедленно обратиться к врачу. Для того, чтобы представлять весь объем обследования, который потребуется для диагностики данного заболевания, прежде всего, необходимо остановиться на механизмах развития легочной гипертензии. Среди причин легочной гипертензии важное место занимает хроническая обструктивная болезнь легких и её наиболее частый вариант хронический бронхит, возникающий у 90% курящих.
Наряду с патологией легких, к развитию легочной гипертензии нередко приводят повторные тромбэмболии в легочные сосуды. Легочная гипертензия является наиболее частым осложнением поражения сердечной мышцы у больных ишемической болезнью сердца, воспалительными заболеваниями миокарда и пороками сердца. Кроме заболеваний левых камер сердца, повышенное давление в легочной артерии — основное осложнение и причина смерти больных с врожденными пороками сердца, которым отказано в хирургическом лечении. Однако легочная гипертензия может развиваться и у больных ранее прооперированных по поводу врожденных пороков сердца. Наряду с вышеперечисленными заболеваниями, легочная гипертензия часто встречается у больных с аутоиммунной патологией: системной красной волчанкой, системной склеродермией и ревматоидным артритом. Легочная гипертензия осложняет тяжелые заболевания печени с развитием цирроза. Кроме того, повышение давления в сосудах легких может возникать у пациентов с ВИЧ-инфекцией, гематологическими заболеваниями.
В случае, когда при обследовании не находят причины для развития легочной гипертензии, диагностируют идиопатическую легочную гипертензию. Данное название возникло от двух греческих слов: idios и pathos — «своеобразное страдание». Идиопатическая легочная гипертензия является самостоятельным заболеванием в отличие от вторичной легочной гипертензии, возникающей как осложнение различных болезней органов кровообращения и дыхания. Идиопатическая легочная гипертензия впервые была описана в 1901 году аргентинскими терапевтами.
По статистике наиболее подвержены развитию идиопатической легочной гипертензией молодые женщины, в возрасте от 20 до 40 лет. Заболевание мужчин встречается гораздо реже. В среднем идиопатическая легочная гипертензия регистрируется всего в 2 случаях на миллион населения. Причины возникновения данного заболевания неизвестны. В последние годы изучению этого вопроса уделяется значительное внимание. Среди факторов риска развития идиопатической легочной гипертензии называют препараты для лечения ожирения, амфетамины, кокаин, триптофан, гормональные контрацептивы, курение и даже беременность. Высказывается мнение о роли генетических факторов развитии данного заболевания. Однако точного ответа о причине возникновения идиопатической легочной гипертензии пока не получено.
Диагноз легочной гипертензии
Диагноз ставится в том случае, если среднее давление в легочной артерии оказывается более 25 мм ртутного столба в покое при катетеризации правых камер сердца и манометрии. Основным неинвазивным методом диагностики легочной гипертензии является эхокардиография. Для диагностики легочной гипертензии, связанной с патологией легких, пациенту дополнительно необходимо выполнить бодиплетизмографию или, в крайнем случае, спирографию. Многоспиральная компьютерная томография легких в сосудистом режиме является обязательным исследованием, позволяющим не только подтвердить наличие легочной гипертензии, но и установить её причину: тромбэмболическая болезнь или патология легких. И только в случае малой информативности компьютерной томографии легких оправдано проведение ангиопульмонографии. Обязательным методом диагностики легочной гипертензии является такой инвазивный метод как катетеризация правых камер сердца, которая выполняется только в специализированных центрах, занимающихся лечением больных с легочной гипертензией.
Лечение больных с легочной гипертензией
Лечение больных с легочной гипертензией — одна из труднейших задач, стоящих перед кардиологом и врачем-терапевтом. Поэтому во всем мире создаются специализированные центры по лечению данной патологии. В Санкт-Петербурге такой центр существует в отделе некоронарогенных заболеваний сердца на базе Национального медицинского исследовательского центра имени В. А. Алмазова. В нашем центре накоплен богатый опыт не только диагностики, но и современного эффективного лечения легочной гипертензии. Сегодня в арсенале врачей появились новые группы препаратов, ранее не используемые в лечении данной патологии. Среди этих препаратов антагонисты эндотелиновых рецепторов, ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа и синтетические аналоги простациклина, которые не только улучшают качество жизни пациентов, но и существенно увеличивают её продолжительность. Однако среди больных и даже врачей существует ошибочное представление о том, что единственным методом лечения легочной гипертензии является трансплантация легких. Итоги 10-летней работы центров, занимающихся пересадкой органов, показали, что результаты трансплантации легких у больных с идиопатической легочной гипертензией хуже, чем у пациентов с патологией легких. Так выживаемость больных с идиопатической легочной гипертензией в течение 1 года после трансплантации составляет 70% и 50-60% в течение 3 лет. Поэтому трансплантацию легких у больных с легочной гипертензией следует рассматривать в качестве альтернативного метода лечения в случае низкой эффективности медикаментозной терапии. В последние годы в лечении больных с тромбозами и тромбэмболиями легочной артерии активно используется метод хирургического удаления тромба. Однако отдаленные результаты этого метода зависят от выраженности легочной гипертензии на момент проведения операции. Поэтому медикаментозное лечение с использованием всего арсенала лекарственных средств может использоваться в качестве «мостика» при подготовке больных к операции.
Синдром взаимного отягощения. Функциональная легочная гипертония
Синдром взаимного отягощения. Функциональная легочная гипертония
Под синдромом «взаимного отягощения» (СВО) следует понимать такую форму прогрессирования, при которой происходит как углубление уже имеющихся, так и появление новых циркуляторных расстройств.
Клиника синдрома взаимного отягощения характеризуется частыми обострениями, более тяжелыми вегетативно-сосудистыми кризами, углублением микроциркуляторных нарушений и появлением новых форм: функциональной гипертонии малого круга кровообращения, абдоминальных сосудистых нарушений. Возникают не просто количественные, но и качественные изменения циркуляции, формируются ее новые варианты, но уже с более низкими возможностями к адаптивной функции. В наиболее обобщенной форме можно говорить о трех путях формирования СВО. Начало первого пути связано с артериальной дистопией, т.е. речь идет о формировании уже описанной пограничной гипертонии.
На первых этапах чаще всего формируется гиперкинетический синдром с достаточно высокой адаптацией к физической нагрузке, но по мере снижения функциональной возможности миокарда происходит трансформация п резистивный синдром. При этом (особенно при физической нагрузке) не повышается, а снижается до нормы ударный выброс, повышается уровень общего периферического сопротивления. Больные чаще реагируют повышением ДД, появлением тенденции к повышению СГД и стабильным ангноепазмом артсриол. Дальнейший ход событий связан с перегрузкой миокарда и формированием относительно стойкого повышенного венозного давления с нарушением оттока и присоединившейся функциональной гипертонией малого круга. Несколько подробнее остановимся на функциональной легочной гипертонии, т. к. эту форму нарушений мы еще не рассматривали.
Функциональная легочная гипертония
В литературе первичная гипертония малого круга преимущественно описывается с позиций органических (чаще врожденных) изменений легочных артерий (синдром Аерза, легочный васкулит, тромбэмболические нарушения мелких артерий, идиопатическая облитерация легочных сосудов). Вместе с тем, начиная с 1960 года, во многих странах (Швейцария, Австрия, ФРГ) стали наблюдать рост приобретенных гипертонических состояний малого круга при приеме анорексических средств, антибиотиков, при нервнорефлекторных нарушениях (гиперсимпатическая вазоконстрикция легочных сосудов) с одновременным повышением катехоламинов, отдельных фракций простогландинов.
Опубликовав первые результаты о функциональной гипертонии малого круга в 1978 году, мы в то время не имели этому подтверждения непосредственным измерением давления, и только последующие исследования прямым и косвенным методами (работа проводилась совместно с сотрудниками кафедры акад. Б. А. Королева) окончательно убедили нас в правильности выбранного направления. Публикация двух работ (В. В. Шагалевский с соавт., И. И. Сивков с соавт.) подтвердили нашу точку зрения. В работе этих авторов был представлен материал о повышении давления в МК у спортсменов при хроническом перенапряжении организма (перетренировка). Указывалось на значительную частоту функциональной гипертонии малого круга при гипертонической болезни в зависимости от ее тяжести. Эти работы убедили нас в том, что изучение этого вопроса целесообразно.
За десятилетнее изучение давления в МК исследован 91 человек, из них: 51 больной НЦД (преимущественно в сочетании с артериальной гипертонией), 30 больных ГБ и 10 здоровых. Давление в малом круге у здоровых (по нашим данным) составляет 25—30 мм рт. ст., но другим (А. Г. Дембо) — 20 мм рт. ст. Колебания артериального давления — от 130/80 до 160/94 мм рт. ст., венозное давление не повышалось выше 130 мм води, ст., цифры давления малого круга имели тенденцию к повышению до 50 мм рт. ст. У 11 человек наблюдались признаки диастолической недостаточности и расслабления мышцы сердца (укорочение изометрического расслабления), укорочение фазы медленного наполнения.
Физическая нагрузка (велоэргометрическая проба или 30 приседаний) позволила выделить 3 группы больных. У первой (22 человека) после физической нагрузки наблюдалась нормализация артериального давления в большом и малом круге кровообращения (43,4±5,7 мм рт. ст.), снижение конечноднастолического давления, хотя признаков сердечной недостаточности у них не наблюдалось, что указывало па функциональный .характер этих нарушений. Вторая группа больных (20 человек), у которой выявлена гипертоническая реакция на физическую нагрузку, имела еще большее повышение артериального и давления в малом круге до 75,5 мм рт. ст., а у 6 больных отмечались, по данным апекс-ЭКГ, признаки диастолической недостаточности расслабления миокарда: укорочение фазы изометрического расслабления и фазы медленного наполнения. У третьей группы (13 человек) физическая нагрузка выявила повышение в большей степени венозного давления (до 200 мм води. ст.) и повышение давления в малом круге кровообращения (до 55 мм рт. ст.), на апекс-ЭКГ наблюдалось повышение волны Р более 0,1, увеличение коэффициента конечноднастолического давления от 14 до 18 %.
Представленные данные дают основание к следующим обобщениям: 1) у больных НЦД (с характерными жалобами) давление в МК имеет тенденцию к повышению; 2) ФЛГ выше у больных с НЦД при повышенном венозном давлении и снижении диастолической активности сердца (по удлинению фазы медленного наполнения и изометрического расслабления).
Есть два механизма повышения давления в МК: повышение системного артериального давления (одновременный повышенный выброс крови не только левого, но и правого сердца) и снижение диастолического расслабления сердца, следствием чего является нарушение скорости оттока.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Коморбидность хронической обструктивной болезни легких и сердечно6сосудистой патологии: особенности лечения
При кардиореспираторной коморбидности, сопровождающейся синдромом взаимного отягощения, формируются определенные особенности клинической картины ввиду общности некоторых звеньев патогенеза, что приводит к снижению эффекта лечения, ухудшению прогноза заболеваний и требует новых подходов к диагностике и лечению. При выборе тактики ведения больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и сопутствующей кардиальной патологией необходимо помнить о суммарном риске. Известно, что некоторые препараты, традиционно используемые в лечении сердечно"сосудистых заболеваний, отрицательно влияют на течение ХОБЛ, а бронхолитические препараты, без которых трудно представить лечение обструктивного бронхита, могут оказывать неблагоприятное действие на кардиоваскулярную систему. Поэтому выбор лекарственных средств, применяемых в лечении кардиальной патологии, может быть чрезвычайно ограничен при наличии сопутствующей ХОБЛ. В данном обзоре предоставлены современные сведения, касающиеся особенностей лечения больных с коморбидной патологией.
Ключевые слова
Об авторах
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького: 83005, Украина, Донецк, пр. Ильича, 14 ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака НАМН Украины»: 83000, Украина, Донецк, Ленинский проспект, 47
Россия
д. м. н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии ГО «Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького», и. о. зав. отделом неотложной и восстановительной кардиохирургии ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака НАМН Украины»; тел.: (38062) 3850517
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького: 83005, Украина, Донецк, пр. Ильича, 14
Россия
к. м. н., ассистент кафедры госпитальной терапии ГО «Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького»; тел.: (38062) 3850517
Список литературы
2. Крюков Н.Н., Шанина И.Ю., Протасов А.Д. Результаты функциональных тестов у больных с ИБС в сочетании с ХОБЛ. Фундаментальные исследования. 2011; 2: 83–88.
3. Sin D.D., Man S.F.P. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc. Am. Thorac. Soc. 2005; 2: 8–11.
4. Кубажи Х. Особенности течения и прогноза у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией: Дисс. … канд. мед. наук. Рязань; 2013.
5. Вахненко А.В. Современные подходы лечения хронической обструктивной болезни легких с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью. Світ медицини та біології. 2013; 3: 70–73.
6. Гурова А.Ю., Чаплыгин А.В., Свет А.В. и др. Особенности рациональной фармакотерапии бета"адреноблокаторами при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких. Лечащий врач. 2012; 2.
7. Short P.M., Lipworth S.I., Elder D.H. et al. Effect of beta blockers in treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective cohort study. Br. Med. J. 2011; 342: d2549.
8. Rasmussen D.B., Lange P., Jensen M.T. Patients with chronic obstructive pulmonary disease and heart disease can benefit from beta"blocker treatment. Ugeskr. Laeger. 2015; 177 (38): V02150184.
9. Стаценко М.Е., Деревянченко М.В. Возможности применения бета"адреноблокаторов в лечении сердечно"сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких. Фарматека. 2013; 15: 9–15.
10. Bhatt S.P., Wells J.M., Kinney G.L. et al. β"Blockers are associated with a reduction in COPD exacerbations. Thorax. 2016; 71 (1): 8–14.
11. Andell P., Erlinge D., Smith J.G. et al. β"Blocker use and mortality in COPD patients after myocardial infarction: a Swedish nationwide observational study. J. Am. Heart Ass. 2015; 4: e001611.
12. Kubota Y., Asai K., Furuse E. et al. Impact of β"blocker selectivity on long"term outcomes in congestive heart failure patients with chronic obstructive pulmonary disease. Int. J. Chron. Obstruct. Pulm. Dis. 2015; 10: 515–523.
13. Martiniuc C., Branishte T. The use of beta blocker Nebivolol in patients with chronic obstructive pulmonary disease in association with arterial hypertension. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2012; 116 (1): 218–221.
14. Frans H. Rutten. β"Blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch. Intern. Med. 2010; 170 (10): 880–887.
15. Malerba M., Montuschi P., Radaeli A., Pirisi M. Role of betablockers in patients with COPD: current perspective. Drug Discov. Today. 2015; 20 (1): 129–135.
16. Mascitelli L., Pezzetta F. Inhibition Of the renin"angiotensin system in patients with COPD and pulmonary hypertension-response. Chest. 2007; 131 (3): 938–939.
17. Zhang H., Li Y., Zeng Y. et al. Endothelin"1 downregulates angiotensin"converting enzyme"2 expression in human bronchial epithelial cells. Pharmacology. 2013; 91 (5–6): 297–304.
18. Martiniuc C., Braniste A., Braniste T. Angiotensin converting enzyme inhibitors and pulmonary hypertension. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2012; 116 (4): 1016–1020.
19. Petersen H., Sood A., Meek P.M. et al. Rapid lung function decline in smokers is a risk factor for COPD and is attenuated by angiotensin"converting enzyme inhibitor use. Chest. 2014; 145 (4): 695–703.
20. Орлов В.А., Гиляревский С.Р., Урусбиева Д.М., Даурбекова Л.В. Влияние побочных эффектов ингибиторов ангиотензин"превращающего фермента на тактику лечения сердечно"сосудистых заболеваний. Российский кардиологический журнал. 2005; 3: 79–91.
21. Евдокимова А.Г., Евдокимов В.В., Радзевич А.Э., Ольхин В.А. Место нитратов в лечении сердечно"сосудистых заболеваний: научные доказательства и клиническая практика. Справочник поликлинического врача. 2013; 2: 24–29.
22. Girard A., Jouneau S., Chabanne C. et al. Severe pulmonary hypertension associated with COPD: Hemodynamic improvement with specific therapy. Respiration. 2015; 90 (3): 220–228.
23. Chandy D., Aronow W.S., Banach M. Current perspectives on treatment of hypertensive patients with chronic obstructive pulmonary disease. Integr. Blood Press. Control. 2013; 6: 101–109.
24. Яхонтов Д.А., Балабанова Н.Ф. Возможности антагонистов кальция третьего поколения в лечении больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010; 6 (3): 339–344.
25. Sharif"Kashani B., Hamraghani A., Salamzadeh J. et al. The effect of amlodipine and sildenafil on the NT"ProBNP level of patients with COPD"induced pulmonary hypertension. Iran. J. Pharm. Res. 2014; 13: 161–168.
26. Ватутин Н.Т., Шевелек А.Н., Дегтярева А.Э., Касем С.С. Роль гиперальдостеронизма и перспективы применения антагонистов альдостерона при резистентной артериальной гипертензии. Журнал национальной академии медицинских наук. 2014; 20 (1): 43–52.
27. G?uszek J. Ischaemic heart disease and hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease andobstructive sleep apnoea. Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81 (6): 567–574.
28. Bahammam A. Obstructive sleep apnea: from simple upper airway obstruction to systemic inflammation. Ann. Saudi. Med. 2011; 31: 1–3.
29. Lee R., McNicholas W.T. Obstructive sleep apnea in chronic obstructive pulmonary disease patients. Curr. Opin. Pulm. Med. 2011; 17: 79–83.
30. Curkendall S.M., DeLuise C., Jones J.K. Chronic obstructive pulmonary disease severity and cardiovascular outcomes. Eur. J. Epidemiol. 2006; 16: 63–70.
31. Коррейа Л.Л., Лебедев Т.Ю., Ефремова О.А. и др. Проблема полиморбидности при сочетании хронической обструктивной болезни легких и некоторых сердечно-сосудистых заболеваний. Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. 2013; 4 (147): 12–17.
32. Sheng X., Murphy M.J., MacDonald T.M. Effect of statins on total cholesterol concentrations, cardiovascular morbidity, and all"cause mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population"based cohort study. Clin. Ther. 2012; 34: 374–384.
33. Lawes C.M., Thornley S., Young R. Statin use in COPD patients is associated with a reduction in mortality: a national cohort study. Prim. Care Respir. J. 2012; 21: 35–40.
34. Cao C., Wu Y., Xu Z. et al. The effect of statins on chronic obstructive pulmonary disease exacerbation and mortality: a systematic review and meta"analysis of observational research. Sci. Rep. 2015; 5: 16461.
35. Blamoun A.I., Batty G.N., DeBari V.A. et al. Statins may reduce episodes of exacerbation and the requirement for intubation in patients with COPD: evidence from a retrospective cohort study. Int. J. Clin. Pract. 2008; 62: 1373–1378.
36. Huang C.C., Chan W.L., Chen Y.C. Statin use and hospitalization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a nationwide population"based cohort study in Taiwan. Clin. Ther. 2011; 33: 1365–1370.
37. Jiang X., Yuan L., Li P. et al. Effect of simvastatin on 5"HT and 5"HTT in a rat model of pulmonary artery hypertension. Cell. Physiol. Biochem. 2015; 37 (5): 1712–1724.
39. Sin D.D. The devastating power of platelets in COPD exacerbations: can aspirin save lives in COPD? Thorax. 2014; 69 (7): 603–604.
40. Harrison M.T., Short P., Williamson P.A. et al. Thrombocytosis is associated with increased short and long term mortality after exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a role for antiplatelet therapy? Thorax. 2014; 69 (7): 609–615.
41. Winning J., Reichel J., Eisenhut Y. et al. Anti"platelet drugs and outcome in severe infection: clinical impact and underlying mechanisms. Platelets. 2009; 20: 50–57.
42. Cooper"DeHoff R.M., Handberg E.M., Mancia G.Q. et al. INVEST revisited: review of findings from the International Verapamil SR"Trandolapril Study. Exp. Rev. Cardiovasc. Ther. 2009; 7 (11): 1329–1340.
43. Diaz A. Long"term prognostic value of resting heart rate inpatients with suspected or proven coronary artery disease. Eur. Heart J. 2005; 26: 967–974.
44. Salpeter S.R. Cardiovascular safety of beta(2)"adrenoceptor agonist use in patients with obstructive airway disease: a systematic review. Drugs Aging. 2004; 21 (6): 405–414.
45. Calverley P.M.A., Anderson J.A., Celli B. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2007; 356: 775–789.
46. Ferri C. Strategies for reducing the risk of cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease.High Blood Press Cardiovasc. Prev. 2015; 22 (2): 103–111.
47. Провоторов В.М., Коточигова Т.В. Фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких и хронической сердечной недостаточности. Молодой ученый. 2011; 6 (2):187–189.
48. Терехова Е.П., Терехов Д.В. Место ингибитора фосфодиэстеразы"4 рофлумиласта в терапии хронической обструктивной болезни легких. Трудный пациент. 2014; 10 (12): 44–51.
49. Herych P.R., Iatsyshyn R.I. Treatment and prevention of combined cardio"respiratory pathology in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (new approach). Lik. Sprava. 2014; (7–8): 38–46 (in Ukrainian).
Читайте также: