Синтопия селезенки. Отношение селезенки к брюшине. Связки селезенки.

Обновлено: 17.04.2024

Приглашаем принять участие в цикле профильных олимпиад, профессиональных и творческих конкурсов. Ульяновский государственный университет проводит цикл профильных олимпиад, профессиональных и творческих конкурсов. Победители и призеры данных олимпиад и конкурсов при поступлении в УлГУ на любые направления и специальности в соответствии с Правилами приема получат дополнительные 5 баллов к сумме баллов ЕГЭ.Подробнее.

Темы практических занятий («Лечебное дело»)

Занятие 1. Топография передне-боковой стенки живота. Слабые места. Границы передне-боковой стенки живота, деление на области, проекция органов на переднюю брюшную стенку (схема).

Послойная топография передне-боковой стенки живота. Топография сосудисто-нервных стволов передне-боковой стенки живота.

Образование влагалища прямой мышцы живота выше и ниже дугообразной Дугласовой линии (схема).

Классификация разрезов на брюшной стенке (схема). Требования к проведению лапаротомии.

Анатомо-клиническая характеристика слабых мест передней брюшной стенки (белая линия живота, пупочное кольцо, подреберный треугольник Волынского, сухожильные перемычки прямых мышц живота, полулунная Спигелиева линия, паховый промежуток, паховые ямки).

Топография подвздошно-паховой области, пахового треугольника (схема).

Внутренний рельеф передне-боковой стенки живота (схема).

Паховый промежуток и его формы.

Паховый канал, его стенки, содержимое, внутреннее и наружное кольцо. Строение пахового канала у здоровых людей и у больных (схема по П.А.Куприянову)

Образование пахового канала в процессе опускания яичка.

Топография сосудистой лакуны. Стенки бедренного канала, внутреннее и наружное кольцо.

Занятие 2. Хирургическая анатомия паховых, пупочных и бедренных грыж. Грыжесечение, пластика.

Грыжи, механизмы образования врожденной, скользящей, ущемленной грыж.

Общие правила при грыжесечениях, этапы операций, обезболивание.

Грыжи белой линии живота, техника операционного лечения.

Техника пластики при пупочных грыжах по Лексеру, Мейо, Сапежко.

Паховые грыжи и хирургическая анатомия доступа к паховым грыжам

Пластика передней стенки пахового канала без его вскрытия.

Пластика передней стенки пахового канала со вскрытием его по Мартынову, Боброву, Жирару, Спасокукоцкому, шов Кимбаровского. Преимущества и недостатки этих способов.

Пластика задней стенки пахового канала по Бассини, Кукуджанову. Преимущества и недостатки этих способов.

Особенности техники оперативного лечения при врожденной паховой грыже, а также скользящих и ущемленных грыжах. Техника оперативных вмешательств при бедренных грыжах бедренным и паховым способом.

Занятие 3. Топографическая анатомия органов верхнего этажа брюшной полости.

Понятие “брюшная полость”, границы, деление на этажи.

Свойства брюшины, отношение органов к брюшине. Ход брюшины на сагиттальном разрезе (схема).

Ход брюшины в верхнем этаже брюшной полости (пространства, щели, сумки, сальники и их практическое значение).

Топография печени. Синтопия, скелетотопия. Особенности кровоснабжения и иннервации, лимфоотток.

Топография желчного пузыря и желчных путей. Треугольник Кало (схема).

Топография желудка. Синтопия, скелетотопия. Связочный аппарат зоны кровоснабжения, особенности иннервации, лимфоотток.

Топография двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, кровоснабжение. Варианты впадения протоков в двенадцатиперстную кишку.

Топография селезенки. Синтопия, скелетотопия, связочный аппарат, кровоснабжение и иннервация.

Особенности производства ревизии органов брюшной полости при верхней лапаротомии.

Занятие 4. Операции на органах верхнего этажа брюшной полости.

Оперативные доступы к желудку, печени, желчному пузырю, 12-типерстной кишке, селезенке, поджелудочной железе.

Показания к ушиванию раны желудка.

Техника наложения погружных швов - перитонизация. Нарисовать схему.

Нарисовать схему выполнения шва Шмидена и Альберта.

Особенности ушивания раны желудка. Возможные осложнения и ошибки.

Техника формирования гастростомии по Витцелю.

Техника формирования переднего и заднего гастроэнтероанастомозов.

Техника резекции желудка по Б-I и Б-II.

Показания к спленэктомии. Оперативные приемы при спленэктомии. Шов селезенки.

Меры предосторожности при рассечении диафрагмально-селезеночной связки и при рассечении желудочно-селезеночной связки.

Техника обработки ножки селезенки.

Занятие 5. Топографическая анатомия органов нижнего этажа брюшной полости. Общие принципы наложения кишечных швов.

Топография нижнего этажа брюшной полости (боковые каналы, брыжеечные синусы, карманы), практическое значение.

Различие между тонкой и толстой кишкой, практическое значение.

Топография тощей и подвздошной кишки. Особенности кровоснабжения, иннервация, лимфоотток.

Топография илеоцекального угла и червеобразного отростка (схема). Варианты расположения червеобразного отростка, практическое значение.

Топография различных отделов толстой кишки, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

Ревизия органов брюшной полости. Особенности ревизии при средней лапаротомии. Метод Губарева.

Определение приводящей и отводящей петель тонкой кишки способом Вильямса-Губарева.

Кишечные швы. Требования к наложению кишечных швов.

Различие в наложении швов: ручные - а) однорядный, б) двухрядный, в) трехрядный (на толстый кишечник). Механический.

Кишечные швы Ламбера, Шмидена, Альберта, Черни, Пирогова-Бира, Матещука, Кирпатовского.

Техника ушивания ран тонкой и толстой кишки.

Занятие 6. Операции на органах брюшной полости

Перечислить доступы к органам брюшной полости. Знать их послойную топографию.

Техника выполнения пункции брюшной полости.

Дать определение кишечного шва.

Перечислить основные требования к кишечному шву. Знать различные виды швов.

Варианты расположения червеобразного отростка. Признаки его нахождения.

Типичная и атипичная аппендэктомия.

Показания к резекции кишки.

Техника мобилизации кишки.

Виды кишечных анастомозов. Техника формирования анастомозов со вскрытием и без вскрытия просвета органа.

Показания и техника наложения противоестественного заднего прохода.

Техника резекции кишки (этапы операций). Способы мобилизации кишки.

Техника формирования анастомозов “конец в конец”, “конец в бок”,“бок в бок”.

Аппендэктомия. Доступы при аппендэктомии (по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову и по Леннандеру). Особенности ретроградной аппендэктомии.

Техника резекции толстой кишки.

15. Операция наложения калового свища и противоестественного заднего прохода.

Занятие 7. Топография поясничной области и забрюшинного пространства. Техника оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства.

1. Поясничная область, Слабые места латерального отдела поясничной области.

2. Границы треугольника Пти и Лесгафта-Грюнфельда, их содержимое и значение.

3. Пути распространения воспаления из поясничной области и их практическое значение.

4. Забрюшинное пространство: кровеносные сосуды и нервы, фасции и клетчаточные слои.

5. Схема послойного строения забрюшинного пространства по Г.Стромбергу.

Паранефральная блокада по А.В.Вишневскому, методика выполнения, возможные осложнения.

7. Топография почек, надпочечников, мочеточников (голо-, скелетостомия).

8. Сосуды забрюшинного пространства. Схема ветвей брюшного отдела аорты, образование нижней полой вены. Образование грудного лимфатического протока. Оперативные доступы при операциях на почках, мочеточниках. Их сравнительная характеристика.

10. Нефрэктомия. Последовательность обработки элементов “ножки” почки.

11. Нефропексия. Различные виды нефропексий.

12. Пиелотомия и пиелолитотомия.

13. Декапсуляция почки.

14. Основы трансплантации почки.

15. Шов мочеточника.

16. Пути распространения инфекции в области.

Занятие 8. Топографическая анатомия малого таза и промежности.

Понятие “таз”, границы, деление его на большой и малый таз.

Ход брюшины в мужском и женском тазу. Брюшные складки, карманы. Отношение органов малого таза и брюшины.

Топография органов малого таза у мужчин. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация.

Топография органов малого таза у женщин. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация.

Клетчаточные пространства таза. Пути распространения мочевых и гнойных затеков. Разрезы для дренирования флегмон таза.

Топография мочеполовой диафрагмы. Диафрагма таза. Значение их в фиксации органов малого таза. Седалищно-прямокишечная ямка. Разрезы для вскрытия парапроктита.

Топография канала Алькока.

9. Топография тазовых отделов мочеточников. Практическое значение взаимоотношения их с подвздошными сосудами и маточными артериями при выполнении операций. Опасность повреждения мочеточников при операциях на органах малого таза. Доступы к тазовому отделу мочеточников.

Занятие 9. Операции на органах таза и промежности.

Топография мочеиспускательного канала у мужчин.

Топография мочеиспускательного канала у женщин.

Топография прямой кишки. Особенность артериального кровоснабжения и венозного оттока, лимфоотток. Значение изгибов прямой кишки в диагностике ее заболеваний.

Показания и техника выполнения цистотомии, цистостомии.

Показания и техника выполнения простатэктомии.

Операция при внематочной беременности.

Блокада по Школьникову- Селиванову- Цодыксу.

Занятие 10. Практические навыки семестра. Сдача индивидуальных заданий по практическим навыкам.

Топографическая анатомия селезенки (голотопия, скелетология, синтология, отношение к брюшине, связки, кровоснабжение, отток венозной крови, иннервация, л/ злы).

Селезенка — непарный паренхиматозный орган, расположенный глубоко в заднем отделе левого подреберья. Брюшина покрывает ее со всех сторон, кроме ворот органа.

Голотопия. Селезенка располагается в левом подреберье. Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы. Скелетотопия. В норме селезенка проецируется между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии, не выходя вперед за переднюю подмышечную линию. Задний конец селезенки отстоит от позвоночника на 4—6 см и соответствует уровню X—XI грудных позвонков. Синтопия. Наружная выпуклая поверхность се-лезенки прилегает к реберной части диафрагмы. Внутренняя поверхность спереди примыкает ко дну желудка, сзади — к поясничной части диафрагмы, левой почке и левому надпочечнику, а снизу соприкасается с хво-стом поджелудочной железы и селезеночной кривизной о6одочной кишки. Связки селезенки образованы листками брюшины, идущими от соседних органов и стенок брюшной полости в основном к воротам органа. Различают следующие связки: желудочно-селезеночную, lig. gastrolienale, диафрагмально-селезеночную, lig. phrenicolienale, поджелудочно- селезеночную, lig. pancreaticolienale. Участвует в фиксации селезенки и диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum. Диафрагмально-селезеночная связка выполняет основную фиксирующую функцию; в ней содержатся также сосудисто-нервные образования селезенки. В связке выделяют два листка брюшины, идущие от поясничной части диафрагмы. Задний листок подходит к заднему краю ворот селезенки, покрывает ее почечную поверхность, а передний листок с ножек диафрагмы переходит на поджелудочную железу, покрывает левый надпочечник, подходит к воротам селезенки, где и соединяется с задним листком lig. phrenicolienale. Нижний участок переднего листка lig. phrenicolienale, натянутый от хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки, выделяют как поджелудочно-селезеночную связку, lig. pancreaticolienale. Диафрагмально-ободочная связка представлена дупликатурой брюшины и тянется в виде широкого листка от нижней поверхности диафрагмы к левому изгибу поперечной ободочной кишки. При движениях селезенка своим нижним концом опирается на связку, которая прогибается вниз в виде гамака. Связка замыкает снизу так называемый слепой карман, saccus caecus lienis, куда спускается передний конец селезенки. Нередко lig. phrenicocolicum sinistrum срастается с передним краем ворот и нижним полюсом селезенки, при этом передний конец селезенки более фиксирован, чем обычно Основным источником кровоснабжения органа является с е л е з е н о ч н а я а р т е р и я , a. lienalis. Она отходит в большинстве случаев от чревного ствола, являясь самой крупной его ветвью. Артерия располагается позади верхнего края тела поджелудочной железы, затем над ним, а на границе тела и хвоста переходит на переднюю поверхность железы и входит в lig. pancreaticolienale.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия селезёнки, поджелудочной железы

1. Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии

• Топографическая анатомия и
оперативная хирургия
селезёнки, поджелудочной железы
• Лекция № 4
• Краснодар 2018

2. Голотопия селезенки

3. Проекции и скелетотопия селезенки

4. Топографическая анатомия селезёнки

5. Синтопия селезёнки

• Сверху и снаружи к
селезенке прилежит левый
купол диафрагмы,
• снизу - поперечно-ободочная
кишка
• спереди ворот – дно желудка,
• сзади ворот – хвост
поджелудочной железы, левая
почка и надпочечник

6. Связки селезёнки

• Желудочноселезёночная связка
(lig. gastrolienale);
• Селезёночно-почечная
связка (lig. Lienorenale);
• Диафрагмальноободочная связка (lig.
phrenicocolicum)

7. Связки селезёнки

Желудочно-селезёночная
связка (lig. gastrolienale)
- от большой кривизны
желудка к переднему
краю ворот селезёнки,
содержит левые
желудочно-сальниковые
сосуды и короткие
желудочные сосуды.

8. Связки селезенки

• Селезёночно-
почечная связка ( lig.
lienorenale), содержит
селезёночные сосуды
(vasa lienalis) и хвост
поджелудочной
железы (cauda
pancreatici).
Расположена между
поясничной частью
диафрагмы, левой почкой и
задним краем ворот селезёнки.

9. Связки селезёнки

Диафрагмальноободочная связка (lig.
phrenicocolicum) «мембрана Пайра», фиксирует
нижний полюс селезенки и
перекрывает путь из верхнего
этажа брюшной полости в
левый боковой канал.

10. Кровоснабжение селезенки

11. Кровоснабжение селезенки

12. Венозный отток от селезёнки

13. Иннервация и лимфоотток

14. Классификация операций на селезенке

Сберегательные
1.
Наложение шва на рану селезенки
2.
Тампонада раны селезенки
3.
Резекция селезенки
Радикальные
Спленэктомия

15. Доступы к селезенке

16. Абдоминальные доступы к селезёнке

1 — Т-образный разрез; 2 — углообразный разрез; 3 — верхний срединный разрез;
4 — косой разрез (Черни, Кер); 5 — параректальный разрез;
б — косой разрез (Шпренгель).

17. Абдоминальные доступы к селезёнке

Для удаления селезенки средних размеров лучшие условия
обеспечивает серединная лапаротомия.
Основным преимуществом этого доступа является отсутствие
необходимости пересечения мышечных массивов, что
позволяет значительно снизить общую кровопотерю.
При удалении селезенки у тучных больных срединный доступ
не является удобным, т.к. не создается достаточной
экспозиции, что затрудняет выполнение ответственных
моментов операции. При этом хирургу приходиться
форсировать определенные этапы операции, что приводит к
снижению её качества.
В этих случаях предпочтение отдается доступу из косого
разреза в левом подреберье.

18. Торако-абдоминальные доступы к селезёнке

- доступ Ланда (левый
межрёберно-фланговый
разрез)
- по XI межреберью
между задней
подмышечной линией и
наружным краем левой
прямой мышцы живота

19. Повреждения селезенки

Повреждения селезенки подлежат срочному
оперативному лечению.
Доступ – верхняя срединная лапаротомия.
Ревизия селезенки.
Наложение зажима на диафрагмальноселезеночную связку для временной
остановки кровотечения.
Проведение оперативного приема.
Контроль на гемостаз.

20. Шов селезенки

Показания: небольшие надрывы или трещины,
колото-резанные ранения.
Способы ушивания ран селезенки
Метод Даниэльсона – наложение толстых кетгутовых
швов на капсулу селезенки.
Метод Царазоле-Баджио – наложение толстых
кетгутовых швов на капсулу и паренхиму селезенки.
Метод Киршнера – наложение двухрядного шва:
1-й ряд – глубокий, наложение лигатуры через всю
толщу селезенки;
2-й ряд – поверхностный, захватывающий края капсулы.
Метод Леви – использование сальника на ножке в
качестве средства биологической тампонады ранее
наложенного шва.

21. Спленэктомия

22. Этапы спленэктомии

1.
Доступ – косая или торако-абдоминальная лапаротомия.
2.
Мобилизация диафрагмально - селезеночной связки и выведение селезенки в
рану.
3.
Вскрытие сальниковой сумки через отверстие в желудочно-ободочной связке с
освобождением нижнего полюса селезенки.

23. Этапы спленэктомии

4. Рассечение париетального листка брюшины позади ворот селезенки с целью
мобилизации сосудистой ножки.

24. Этапы спленэктомии

5.
Раздельная перевязка и пересечение элементов сосудистой ножки между
зажимами (сначала артерии, а затем вены).
Перевязку артерии необходимо проводить как можно ближе к воротам во
избежание повреждения левой желудочно-сальниковой артерии, коротких
желудочных ветвей, хвоста поджелудочной железы и дна желудка.

25. Этапы спленэктомии

26. Этапы спленэктомии

7. Перитонизация культи сосудистой ножки.
8. Операция заканчивается наложением контрапертуры ниже XII ребра в
области левого реберно-диафрагмального синуса.

27. Топографическая анатомия поджелудочной железы

28. Топографическая анатомия поджелудочной железы

Головка (caput pancreatis) с крючковидным отростком
processus uncinatus
- Тело (corpus pancreatis) отделенное от головки перешейком
- Хвост (cauda pancreatis)

29. Проекции и скелетотопия поджелудочной железы

На переднюю брюшную стенку :
проецируется а
эпигастральной, частично в
пупочной и в левой
подреберной области.
На заднюю брюшную стенку:
головка - LI – LII
тело – Th XII – LI
хвост - XI - XII ребро.

30. Отношение к брюшине

• Поджелудочная железа
расположена позади
брюшины на задней
поверхности брюшной
стенки поперечно между
двенадцатиперстной
кишкой и селезенкой.
• Передняя поверхность
поджелудочной железы
покрыта париетальным
листком брюшины,
который образует
заднюю стенку
сальниковой сумки

31. Синтопия головки поджелудочной железы

ДПК окружает головку ПЖЖ
сверху, справа и снизу.
Между головкой ПЖЖ и ДПК
расположены верхние и
нижние поджелудочнодвенадцатиперстные
сосуды.

32. Синтопия головки поджелудочной железы

Позади головки
находится v. portae , v.
cava inferior, правая
почечная ножка,
панкреатическая часть
ductus choledochus
в области перешейка –
верхние брыжеечные
сосуды (вена – справа,
артерия – слева);

33. Синтопия тела поджелудочной железы

У верхнего края тела
располагается truncus
coeliacus. По
верхнему краю тела
в правой его части
идет a. hepatica
communis, а влево селезеночная
артерия, a. splenica
(lienalis).

34. Синтопия поджелудочной железы

Передняя поверхность тела в
виде tuber omentale
прилежит к задней стенке
сальниковой сумки, а через
нее — к задней стенке
желудка.
• Нижний край железы
прилежит к брыжейке
поперечной ободочной
кишки.
• Снизу к телу прилежит
flexura duodenojejunalis.
• Слева, к хвосту, прилежит
flexura coli sinistra.

35. Синтопия поджелудочной железы

36. Кровоснабжение поджелудочной железы

Поджелудочная железа снабжается кровью из двух источников:
из системы чревного ствола, и верхней брыжеечной артерии.

37. Венозный отток от поджелудочной железы

38. Иннервация и лимфоотток

Лимфоотток:
1 этап: пилорические,
панкреатодуоденальные (верхние и
нижние), поджелудочные(верхние и
нижние), селезеночные лимфоузлы.
2 этап: чревные лимфоузлы.
Иннервация: нервное сплетение
поджелудочной железы (plexus
pancreaticus) представляет собой
мошную рефлексогенную зону,
раздражение которой может вызвать
шоковое состояние.

39. Топография протоков поджелудочной железы

40. Топография протоков поджелудочной железы

41. Операции на поджелудочной железе

42. Доступы к поджелудочной железе

43. Внебрюшинные доступы

Для обнажения головки и хвоста поджелудочной железы
забрюшинного пространства используют двухстороннюю люмботомию
со
стороны
Преимущества:
1 - создает полноценное дренирование патологического очага.
2 - исключает возможность инфицирования брюшной полости.
3 - снижает вероятность развития кровотечения, пареза ЖКТ,
пролежней и свищей.
4 - предупреждает образование послеоперационных спаек.
Недостатки: ограниченный простор для осмотра железы и манипуляций на ней.

44. Трансабдоминальные лапаротомии

Доступ Фёдорова и Рио-Бранка позволяют обнажить тело и головку
поджелудочной железы, а срединная лапаротомия – всю поджелудочную
железу.

45. Доступы к поджелудочной железе со стороны брюшной полости

A. Доступ через желудочно-ободочную связку.
Б. Доступ через брыжейку поперечно-ободочной кишки.
В. Доступ через малый сальник.

46. Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку

1.
2.
3.
Доступ считается наиболее рациональным к телу и хвосту.
Большой сальник приподнимается кверху, желудочно-ободочная связка
рассекается между желудочно-сальниковыми сосудами
и поперечноободочной кишкой.
При рассечении правой части желудочно-ободочной связки следует опасаться
случайного пересечения средней ободочной артерии.

47. Доступ к поджелудочной железе через брыжейку поперечно-ободочной кишки

1.
2.
Оттягивают брыжейку поперечно-ободочной кишки вместе с поперечноободочной кишкой кверху.
Проводят поперечный разрез брыжейки от наружного края нисходящего
отдела ДПК до нижнего полюса селезенки.
Недостаток : имеется угроза распространения перитонита на нижний этаж
брюшной полости.

48. Доступ к поджелудочной железе через малый сальник

Доступ неудобен тем, что обнажают только небольшую часть поджелудочной
железы, а дренажи подведенные к железе давят на малую кривизну желудка,
вызывая неприятные ощущения.

49. Операции при остром панкреатите

В
настоящее время используются следующие
направления лечения острого панкреатита:
1. Адекватное дренирование брюшной полости
и проведение перитонеального диализа.
2. Резекция дистальных отделов поджелудочной
железы для предупреждения последующей аррозии
сосудов и развития кровотечения.
3. Наложение холецистостомы.

50. Операции при онкологических заболеваниях поджелудочной железы

• Онкологические
заболевания ПЖЖ,
особенно её головки,
требуют чрезвычайно
сложных операций с
удалением не только
поджелудочной железы, но
и двенадцатиперстной
кишки
(панкреатодуоденэктомия).

51. Операции при онкологических заболеваниях поджелудочной железы

• Такая операция
неизбкжно
сопровождается
гастроеюностомией,
холедохоеюностомией
и несколькими энтероэнтероанастомозами.

52. Кишечный шов

53. Требования, предъявляемые к кишечным швам

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Кишечный шов должен сопоставлять однородные
ткани.
Кишечный шов должен сближать друг с другом
свободные поверхности сшиваемых участков ткани.
Кишечный шов должен нести полную адаптацию
сшиваемых участков ткани.
Кишечный шов должен быть прочным.
Кишечный шов должен быть герметичным.
Кишечный шов должен сохранить кровоснабжение
сшиваемых поверхностей.
Кишечный шов должен обеспечить полный гемостаз.
Кишечный шов не должен суживать просвета кишки.

54. Футлярное строение стенки пищеварительного канала

а – внутренний футляр: 1 – слизистая оболочка; 2 – подслизистый слой.
б – наружный футляр: 3 – мышечная оболочка; 4 – серозная оболочка.

55. Классификация кишечных швов по отношению к просвету кишки

56. Непроникающие кишечные швы

Непроникающими называют швы, при которых нить не проходит через
слизистую оболочку.
Серозно - серозный
Серозно - мышечный
Серозно-мышечно-подслизистый

57. Проникающие кишечные швы

Проникающими называют швы, при которых нить проходит
через слизистую оболочку.
Сквозной шов через все слои
Послизисто - слизистый
Мышечно-подслизисто-слизистый
Слизисто - слизистый

58. Классификация кишечных швов по методике их выполнения

59. Классификация кишечных швов по сопоставлению тканей

Выворачивающие швы
(соприкасаются
Вворачивающие швы
(соприкасаются
слизистые оболочки)
серозные оболочки)
Краевые швы (соприкасаются
серозные и слизистые оболочки)

60. Классификация кишечных швов по количеству рядов

61. Проникающие швы

62. Краевой непрерывный шов Альберта

Накладывается по краю разреза полого органа через все
слои, при этом соприкасаются серозные поверхности
стенки кишки.

63. Непрерывный краевой обвивной выворачивающий шов

Нить проводится по принципу слизистая-сероза, серозаслизистая.
Нить затягивается со стороны серозной оболочки, что приводит
к выворачиванию краев разреза до полного соприкосновения
слизистых оболочек.

64. Непрерывный обвивной вворачивающий шов

Нить проводится по принципу сероза-слизистая, слизистаясероза.
Нить затягивается со стороны просвета полого органа, что
приводит
к
вворачиванию
краев
разреза
до
полного
соприкосновения серозных поверхностей.

65. Непрерывный переменный обвивной вворачивающий шов Шмидена

Игла проводится по принципу слизистая-сероза, слизистаясероза.
Нить затягивается со стороны серозной оболочки, что приводит
к вворачиванию краев разреза до полного соприкосновения
серозных оболочек.

66. Непрерывный обвивной шов “в захлестку” Ревердена-Мультановского

1. Длинную нить проводят через края раны, прокалывая все
стенки кишки. Один конец нити завязывают, а с помощью
другого накладывают непрерывный шов.
2. После каждого стежка иглу проводят через петлю нити, в
результате чего при затягивании нити образуется “захлест”,
сдавливающий ткани.

67. Непроникающие швы

68. Шов Ламбера (узловой серозно-мышечный-серозный шов)

Иглу проводят по принципу серозно-мышечный-серозный
шов с каждой стороны раны.
2. После затягивания узла происходит соприкосновение
серозных оболочек.
1.

69. Шов Пирогова ( узловой серозно-мышечно-подслизистый шов)

1. Игла
проводится
по
принципу
сероза-подслизистая,
подслизистая-сероза.
2. При затягивании узла соприкасаются однородные ткани

70. Кисетный шов ( непрерывный циркулярный серозно-мышечный шов)

71. Двухрядные швы

72. Двухрядный шов Альберта

1 ряд (внутренний) – краевые сквозные отдельные узловые швы
2 ряд (наружный) – отдельные серозно-мышечные швы Ламбера.

Селезёнка

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 6 марта 2018 года; проверки требует 51 правка.

Информация должна быть проверяема, иначе она может быть удалена. Вы можете отредактировать статью, добавив ссылки на авторитетные источники в виде сносок. ( 25 августа 2015 )

Селезёнка (лат. splen, lien , др.-греч. σπλήν ) — непарный паренхиматозный орган брюшной полости [2] ; самый крупный лимфоидный орган у позвоночных. Орган иммунной системы. Имеет форму уплощённой и удлинённой сферы, похож на железу и расположен в левой верхней части брюшной полости, позади желудка.

Содержание

Функции

Разрушение старых и повреждённых эритроцитов и тромбоцитов, остатки которых затем направляются в печень. Таким образом, селезёнка через разрушение эритроцитов участвует в образовании желчи (фильтрационная функция, участие в обмене веществ, в том числе в обмене железа).
Депонирование крови, накопление тромбоцитов (1/3 всех тромбоцитов в организме).
На ранних стадиях развития плода селезёнка служит одним из органов кроветворения. К девятому месяцу внутриутробного развития образование как эритроцитов, так и лейкоцитов гранулоцитарного ряда берёт на себя костный мозг, а селезёнка, начиная с этого периода, производит лимфоциты и моноциты. При некоторых болезнях крови, однако, в селезёнке вновь появляются очаги кроветворения, а у ряда млекопитающих она функционирует как кроветворный орган в течение всей жизни [3] .

Гален считал селезёнку органом, «полным таинственности». Функции селезёнки не до конца изучены. Долгое время её считали эндокринной (лишённой выводных протоков) железой. Поскольку нет достоверных данных о секреторной деятельности селезёнки, от этой теории пришлось отказаться, хотя в последнее время она в какой-то степени получила вторую жизнь. Теперь селезёнке приписывают гормональную регуляцию функции костного мозга.

Анатомия и гистология

Топография

Голотопия. Левое подреберье.

Скелетотопия. Длина селезёнки простирается от 9 до 11 левого ребра.

Отношение к брюшине. В целом покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеально); однако в области ворот селезёнки есть свободный от брюшины участок.

Строение

Селезёнка имеет 2 поверхности: выпуклую диафрагмальную (facies diaphragmatica) и вогнутую внутреннюю (facies visceralis). На висцеральной поверхности выделяют почечную, желудочную и ободочно-кишечную поверхности, прилежащие к соответствующим органам. Поверхности отделены друг от друга тупым нижним краем (margo inferior) и острым верхним краем (margo superior). Кроме того, в селезёнке выделяют обращённый назад и кверху задний конец (полюс) (extremitas posterior) и передний конец (extremitas anterior), обращённый вперёд и вниз.

Между висцеральной поверхностью селезёнки и внутренними органами натянуты связки — листки брюшины — lig. gastrolienale (к желудку), lig. phrenicosplenium (к диафрагме; переходит в lig. lienocolicum — к толстой кишке). Некоторые авторы также выделяют lig. hepatolienale (связка к печени). Из-за наличия этих связок изменение положения внутренних органов (опускание и поднимание диафрагмы при дыхании, наполнение и опорожнение желудка при пищеварении) отражается на положении селезёнки.

Наружная поверхность селезёнки покрыта капсулой из плотной соединительной ткани, к наружной поверхности которой прирастает серозная оболочка (брюшина). От капсулы внутрь селезёнки отходят трабекулы (балки), образованные плотной соединительной тканью. В капсуле и трабекулах также присутствуют гладкие мышечные клетки, количество которых увеличено у животных, селезёнка которых выполняет выраженную депонирующую функцию (лошадь, тюлень). При сокращении мышечных элементов капсулы из трабекул депонированная в селезёнке кровь выбрасывается в общий кровоток. Трабекулы образуют внутренний каркас органа. В крупных трабекулах проходят артерии и вены.

Внутреннее содержимое селезёнки получило название пульпы (мякоти). В пульпе селезёнки различают две основные зоны: красную и белую пульпу.

Красная пульпа селезёнки

Составляет 80 % объёма органа и выполняет следующие функции:

Депонирование зрелых форменных элементов крови.
Контроль состояния и разрушение старых и повреждённых эритроцитов и тромбоцитов. инородных частиц.
Обеспечение дозревания лимфоидных клеток и превращение моноцитов в макрофаги.

Красная пульпа селезёнки включает венозные синусы (sinus venulares) и селезёночные (пульпарные) тяжи (chordae splenicae) Бильрота (часть красной пульпы, расположенной между синусами).

В тяжах Бильрота находятся форменные элементы крови, макрофаги, плазматические клетки, лежащие в петлях ретикулярной соединительной ткани. Здесь по аналогии с мозговыми тяжами лимфатических узлов заканчивают свою дифференцировку и секретируют антитела плазмоциты, предшественники которых перемещаются сюда из белой пульпы. В пульпарных тяжах встречаются скопления В- и Т-лимфоцитов, которые могут формировать новые узелки белой пульпы. В красной пульпе задерживаются моноциты, которые дифференцируются в макрофаги.

В результате расщепления гемоглобина поглощённых макрофагами эритроцитов образуются и выделяются в кровоток билирубин и содержащий железо трансферрин. Билирубин переносится в печень, где войдёт в состав желчи. Трансферрин из кровотока захватывается макрофагами костного мозга, которые снабжают железом вновь развивающиеся эритроциты.

Синусы красной пульпы, расположенные между селезёночными тяжами, представляют собой часть сложной сосудистой системы селезёнки. Это широкие тонкостенные сосуды неправильной формы, выстланы эндотелиальными клетками необычной веретеновидной формы с узкими щелями между ними, через которые в просвет синусов из окружающих тяжей мигрируют форменные элементы. Базальная мембрана прерывиста, её дополняют ретикулярные волокна и отростки ретикулярных клеток.

Белая пульпа селезёнки

Составляет до 20 % объёма органа. Имеет вид беловато-сероватых вкраплений вытянутой или эллипсоидной формы, цвет которых обусловлен скоплениями лимфоцитов, одной из разновидностей лейкоцитов — белых кровяных телец. Включает в себя лимфатические узелки (фолликулы, мальпигиевы тельца) и периартериальные лимфатические влагалища (муфты) (ПАЛВ, PALS). Строму белой пульпы также образует ретикулярная соединительная ткань. Кроме ретикулярных клеток к стромальным элементам относят также некоторые разновидности макрофагов, дендритные и интердигитирующие клетки, которые выполняют функции антигенной презентации.

Непосредственно вдоль артерий пульпы в наружной оболочке их стенки формируются скопления лимфоцитов (ПАЛВ). В этих образованиях накапливаются T-лимфоциты (T-зависимая зона). Эти периартериальные зоны рассматриваются как тимусозависимые зоны селезёнки, в которых T-лимфоциты проходят антигенозависимую пролиферацию и дифференцировку. Специфическими элементами микроокружения этой зоны являются интердигитирующие клетки.

На периферии периартериальных зон развиваются лимфатические узелки. Окраска этих образований на гистологических препаратах неоднородна. Центральная часть узелка выглядит более светлой. В этой зоне происходит антигенозависимая пролиферация и дифференцировка B-лимфоцитов (B-зависимая зона). Данная часть узелка рассматривается как бурсазависимая зона и называется герминативным (зародышевым) центром узелка. Специфическими элементами микроокружения этой зоны являются дендритные клетки. Периферическая зона узелка (мантийная зона) содержит мелкие лимфоциты, зажатые между циркулярными ретикулярными волокнами. Мантийная зона на препаратах интенсивно окрашена, выглядит более тёмной по сравнению с герминативным центром.

Маргинальная зона

У животных на границе между белой и красной пульпой, рядом с маргинальным синусом, располагается маргинальная (краевая) зона лимфатического узелка. Для этой зоны характерно наличие специфических макрофагов, которые по ряду свойств отличаются от других макрофагов белой и красной пульпы. Эти клетки принимают участие в антибактериальной защите организма. В маргинальной зоне накапливаются продуцирующие антитела плазматические клетки, которые образуются при дифференцировке B-лимфоцитов. В маргинальной зоне в отличие от других зон белой пульпы обнаруживаются эритроциты, которые выходят через перфорированную стенку краевого синуса, лежащего на границе маргинальной и мантийной зоны. У человека маргинальная зона, аналогичная животным, отсутствует, поскольку в периферии мантийной зоны не обнаруживаются клетки с фенотипом, идентичным фенотипу клеток маргинальной зоны животных. [4]

Сосуды и нервы селезёнки

Иннервация: ветви блуждающего нерва и симпатические волокна в составе селезёночного сплетения.

Кровоснабжение: селезёночная артерия (от брюшной аорты), которая в области ворот селезёнки распадается на несколько селезёночных ветвей, распадающихся на сегментарные артерии (4-5), трабекулярные артерии и пульпарные артерии. Последние делятся на артериолы (переходят в капилляры, впадающие в венозные синусы у животных. У человека капилляры изливают кровь непосредственно в ткань селезенки (открытая система кровообращения) [4] ).

Венозный отток: от венозных синусов — в пульпарные, трабекулярные вены, селезёночную вену, впадающую в воротную вену.

Развитие селезёнки

У человека закладывается на 5-6 неделе внутриутробного развития как скопление клеток мезенхимы в толще дорсальной брыжейки. Вскоре там появляются клетки лимфоидного ряда и образуются щели — будущие синусы.

На 2-4 месяце внутриутробного развития формируются венозные синусы и другие сосуды. От капсулы (фиброзной оболочки) органа внутрь врастают тяжи клеток (будущие трабекулы).

К 5 месяцу внутриутробного развития образуются скопления лимфоцитов (будущие ПАЛВ и лимфатические узелки, количество которых увеличивается).

Пороки развития

Встречаются случаи врождённого отсутствия селезёнки, а также случаи, когда у человека имеется две, три и более (до 21) селезёнки. [источник не указан 2715 дней]

К общей патологоанатомической картине органа также можно отнести:

Проляпсус — выпадение увеличенной селезёнки через разрыв диафрагмы в грудную полость. Случаи патологий такого рода описаны у мелких животных (собак и кошек).
Перегибы и смещения селезёнки, сопровождающиеся её ущемлением, сдавливанием венозных сосудов, гиперемией застойного характера.
«Блуждающая» селезёнка встречается редко. Клиническая картина характеризуется выраженным болевым, иногда диспептическим синдромами и дизурическими явлениями. При пальпации иногда удается выявить безболезненное образование с гладкой поверхностью, легко смещаемое в различные области брюшной полости, в связи с чем возможен заворот её.

Возрастные особенности

У новорождённого селезёнка округлая, имеет дольчатое строение (масса 9,5 г). Белая пульпа составляет при этом 5-10 % массы. К концу 1 года жизни масса селезёнки составляет 24-28 г; к 10 годам — 66-70 г (масса белой пульпы — 18,6 %); в 16-17 лет — 165—171 г. Относительное количество белой пульпы к 21-30 годам составляет 7,7-9,6 %, а к 50 годам — не превышает 5-6 % массы органа.

Болезни селезёнки

Люди, лишённые селезёнки, особенно маленькие дети, очень чувствительны ко многим бактериальным инфекциям. Первичные заболевания селезёнки довольно редки, но вторично она поражается чаще, чем любой другой орган.

Перекручивание ножки (заворот) селезёнки приводит к нарушению её кровообращения и требует хирургического вмешательства. . Основной виной абсцессов может быть инфаркт селезёнки, а также подострый бактериальный эндокардит или брюшной тиф. Обычно это хронический процесс, протекающий без болей, с направлением к самоизлечению.
Амилоидная дистрофия селезёнки — процесс носит характер очагового отложения амилоида в фолликулах (саговая форма) или диффузного отложения (ветчинная селезёнка). В стенках капилляров фолликулов могут откладываться также гиалин (гиалиноз) и различные пигментные основы — гематоидин, меланин, уголь (антракоз).
Воспаление селезёнки является основным патогномоничным процессом, коим сопровождаются многие инфекционные, инвазионные и вирусные заболевания, протекающие с септическими, гемолитическими явлениями. Воспалительный процесс в данном органе протекает строго по экссудативному типу, описаны случаи серозного, геморрагического и гнойного воспаления.
При параличе мышечного аппарата селезёнки при септических заболеваниях (сибирская язва, кокковый сепсис) в селезёнке скапливается избыточное количество крови, пульпа её размягчается и на вскрытии легко отделяется с поверхности разреза в виде кашицеобразной массы. Такое состояние органа называется — септическая селезёнка.

Удаление селезёнки

Хирургическое удаление селезёнки (спленэктомия) производится с целью уточнить распространенность лимфогранулематоза, устранить неприятные ощущения, обусловленные значительной спленомегалией (увеличением селезёнки), и предотвратить внутрибрюшное кровотечение при повреждениях селезёнки.

Спленэктомию проводят также при цитопениях, обусловленных гиперспленизмом или иммунным повреждением клеток, а также в некоторых случаях волосатоклеточного лейкоза или пролимфоцитарного лейкоза.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой и брюшной стенки: Учебно-методическое пособие , страница 10

Венозный отток от наддвенадцатиперстной части проходит по желчно-пузырной вене (v. су sued) в воротную вену (v. portae), от рет-родуоденальной и панкреатической части — по панкреатодуоденальным венам (vv. pancrea-licoduodenales) в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior).

Иннервация. Ветви блуждающего нерва (п. vagus>, чревного (plexus coeliacus) и печеночного (plexus hepaticus) сплетений.

Лимфоотток в печеночные лимфатические узлы и далее в чревные лимфатические узлы.

Голотопия. Лежит на нижней поверхности правой доли печени.

Отделы. Дно, тело, шейка, пузырный проток.

Скелетотопия. Дно находится на уровне пересечения реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.

Отношение к брюшине. Чаще всего лежит мезоперитонеально.

Синтопия. Дно прилежит к переднебоковой брюшной стенке, тело — к двенадцатиперстной кишке.

Кровоснабжение. Пузырная артерия (a. cys-tica), отходящая чаще всего от правой печеночной артерии (a. hepatica dextrd). Пузырная артерия, общий печеночный проток и пузырный проток образуют треугольник Коло.

Венозный отток осуществляется по желчно-пузырной вене (v. cysticd), в воротную вену (v. portae).

Иннервация. Ветви блуждающего нерва (п. vagus), чревного (plexus coeliacus) и печеночного (plexus hepaticus) сплетений.

Лимфоотток в печеночные лимфатические узлы и далее в чревные лимфатические узлы.

Голотопия. Лежит в левой подреберной области, в заднем глубоком ее отделе.

Скелетотопия. Слева на уровне IX-XI ребер.

Отношение к брюшине. Лежит интраперито-неально.

Синтопия. У ворот селезенки расположен хвост поджелудочной железы.

Связки. Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale), селезеночно-почечная (диаф-рагмально-селезеночная) связка (lig. lienorenale [phrenicosplenicum, phrenicolienale]).

Кровоснабжение. Селезеночная артерия (а. Не-nalis), отходящая от чревного ствола (truncus coeliacus).

Венозный отток от селезенки осуществляется по одноименной вене (v. lienalis) в воротную вену (v. portae).

Иннервация. Ветви селезеночного сплетения (plexus lienalis), расположенного на селезеночных сосудах и получающего предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major), а также предузловые парасимпатические и чувствительные нервные волокна блуждающего нерва (п. vagus) через чревное сплетение (plexus coeliacus).

Лимфоотток. В селезеночные лимфатические узлы (nodi lymphatici splenici [lienales]), выносящие сосуды которых достигают чревных лимфатических узлов (nodi lymphatici coeliaci).

ОБРАЗОВАНИЕ

ПОРТОКАВАЛЬНЫХ

АНАСТОМОЗОВ

164 О- Учебно-методическое пособие по топографической анатомии и оперативной хирургии

Рис. 2-17. Схемаразвитияпортокавальныханастомозовприциррозепечени (поТонкову). 1 —нижняя полая ве*а 2 — непарная вена, 3 — полунепарная вена, 4 — пищеводная складка, 5 — печень, 6 — левая желудочная вена, 7 — полая вена, 8— селезеночная вена, 9— нижняя брыжеечная вена, 10— верхняя брыжеечная вена, 11 — почечная вена, 12 — вена семенного канатика, 13 — внутренняя подвздошная вена, 14 — средняя прямокишечная вена, 15 — внутренняя ф>*-ная вена, 16 — верхняя надчревная артерия, 17 — поверхностная надчревная артерия, 18 — нижняя надчревная артерив, 19 — околопупочные вены, 20 — гастросупраренальный анастомоз.

КИШЕЧНЫЕШВЫ

Кишечный шов является понятием собирательным, и под этим термином подразумевают все виды швов, применяемых при операциях на пищеварительном тракте, глотке, пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишках.

Основная задача хирурга при операциях на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) сводится к удалению патологического очага, восстановлению целостности пищеварительного тракта после операции и герметизации просвета полого органа с целью предупреждения выхода инфицированного содержимого в брюшную полость.

ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К КИШЕЧНОМУ ШВУ

При наложении кишечных швов необходимо соблюдать определенные требования. Кишечный шов должен:

• накладываться с помощью круглых игл;

• сопоставлять однородные ткани;

• полностью совмещать одинаковые сегменты

• обеспечивать полную герметичность;

• обеспечивать достаточную механическу»
прочность;

• сближать абсолютно свободные поверхнос-

ти, не спаянные с соседними тканями (имж

наложенный на натянутых тканях, приводит к несостоятельности в среднем на 3—4-й день после операции);

• сохранять васкуляризацию соединенных по-

верхностей (нити должны проводиться параллельно сосудам кишечника);

• обеспечивать безукоризненный гемостаз
сшиваемых поверхностей;

• минимально сужать просвета кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ КИШЕЧНЫХ ШВОВ

По отношению к просвету полого органа выделяют непроникающие и проникающие кишечные швы.

• Непроникающие (асептические) швы — нить
не проникает в просвет кишки:

—серозные швы — захватывается только се
розная оболочка;

—серозно-мышечные швы — захватывает
ся серозная и мышечная оболочки;

—серозно-мышечно-подслизистые швы —
без захвата слизистой оболочки.

• Проникающие (инфицированные) швы —
нить проходит через слизистую оболочку и
находится в просвете кишки:

— сквозной кишечный шов, проведенный че
рез все слои стенки полого органа;

Читайте также: