Спинальная субдуральная или эпидуральная гематома
Обновлено: 17.04.2024
Лучевая диагностика субдуральной гематомы позвоночника
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Спинальная субдуральная гематома (ССГ)
2. Определения:
• Накопление крови между твердой мозговой и паутинной оболочками
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Интрадуральное жидкостное образование, гиперинтенсивное в Т1, преимущественно гипоинтенсивное в Т2 и GRE режимах
• Локализация:
о Грудопоясничный > поясничный или пояснично-крестцовый > шейный отдел
о Вентральная, дорзальная, латеральная, циркулярная
• Размеры:
о Вариабельны:
- Обычно занимает несколько уровней
• Морфология:
о Ограниченные, дольчатые объемные образования, плотность/интенсивность сигнала которых соответствует крови
о Соответствует форме дурального мешка
о Отграничена от эпидуральной клетчатки и смежных костных структур
2. Рентгенологические данные субдуральной гематомы позвоночника:
• Рентгенография:
о Непоказательна, за исключением случаев травмы позвоночника
3. КТ при субдуральной гематоме позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиперденсное интрадуральное жидкостное образование:
- Ограничено эпидуральной клетчаткой и относительно гиподенсным спинным мозгом
о Сагиттальные реконструкции позволяют оценить краниокаудальное распространение гематомы
о Сдавление спинного мозга
• КТ с КУ:
о Отсутствие значимого контрастного усиления
о Костная КТ:
- Переломы позвонков у пациентов с травмой
5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Деформация субарахноидального пространства на протяжении нескольких уровней
о Сдавление спинного мозга
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные и аксиальные Т2-ВИ и Т1-ВИ
о Ангиография позвоночника не показана за исключением случаев, когда возникают основания заподозрить наличие артериовенозной мальформации
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: множественные очаговые изменения костного мозга, представляющие собой метастазы опухоли, на уровне L3 виден патологический компрессионный перелом. Также видна субдуральная гематома, характеризующаяся несколько усиленным сигналом, окружающая дистальный конец спинного мозга и заполняющая ликворное пространство на уровне поясничного отдела позвоночника.
(Справа) Аксиальный срез, КТ-срезе с КУ: после миелографии отмечается деформация колонны контраста за счет субдурального образования на уровне грудного отдела позвоночника. Обратите внимание на сохранение нормального эпидурального пространства.
в) Дифференциальная диагнотсика субдуральной гематомы позвоночника:
1. Эпидуральная гематома:
• Наиболее частая локализация - грудопоясничный отдел позвоночника
• Гематома на сагиттальных изображениях ограничена дорзальной эпидуральной клетчаткой
• Непосредственно прилежит к костным структурам спинномозгового канала, деформация слоя эпидуральной клетчатки
о Не ограничена твердой мозговой оболочкой
• Изо- или гиперинтенсивность в Т1 в острую фазу, гиперинтенсивность в подострую и хроническую фазу
• Гиперинтенсивность в Т2 с гипоинтенсивными участками, связанными с накоплением дезоксигемоглобина
• ± центральное или периферическое контрастное усиление
2. Субдуральный абсцесс:
• Наиболее частая локализация - грудопоясничный отдел позвоночника
• Мультисегментарное утолщение твердой мозговой оболочки/субдурального пространства
• Облитерация ликворного пространства
• Изоинтенсивность в Т1, гиперинтенсивность в Т2
• Диффузное или краевое контрастное усиление
3. Синдром утечки СМЖ:
• Спонтанный или вследствие перенесенной травмы позвоночника, диагностического или хирургического вмешательства
• Полнокровие и контрастирование вен твердой мозговой оболочки
• Диффузное равномерное утолщение и контрастное усиление мозговых оболочек
• Может отмечаться опущение миндалин мозжечка, деформация препонтинного пространства задней черепной ямки
4. Спинальный менингит:
• Нормальная или усиленная интенсивность сигнала СМЖ в Т1
• Нечеткая граница между СМЖ и спинным мозгом
• Диффузное контрастное усиление СМЖ
• Равномерное или узелковое контрастное усиление мозговых оболочек/корешков
• ± отек спинного мозга
5. Идиопатический гипертрофический спинальный пахименингит:
• Диагноз исключения
• Фиброзное воспалительной природы утолщение твердой мозговой оболочки
• Утолщенная твердая мозговая оболочка характеризуется изо- или гипоинтенсивностью в Т1 и Т2:
о Выраженное контрастное усиление сигнала
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: крупное вентральное неоднородное скопление крови, представленное в виде ограниченных жидкостных локусов и участков гипоинтенсивного сигнала. Видны признаки объемного воздействия на корешки конского хвоста, которые смещены кзади.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ пояснично-крестцового отдела позвоночника: распространенная вентральная и менее выраженная дорзальная субдуральные гематомы, отличающиеся в данном режиме гиперинтенсивным сигналом. Обратите внимание на выраженное сужение дурального мешка.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Травма:
- Механизм:
Переломо-вывихи позвонков
Травматическая грыжа диска
Геморрагический ушиб спинного мозга: гиперинтенсивность в Т2 с очагами гипоинтенсивного сигнала
- Другие возможные механизмы формирования ССГ:
Разрыв бесклапанных радикуломедуллярных вен, проходящих в субдуральном и субарахноидальном пространствах
Разрыв экстраарахноидальных сосудов на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки
о Геморрагический диатез: 54% описанных случаев:
- Антикоагулянтная терапия
- Коагулопатия: гемофилия, лейкозы, тромбоцитопения, полицитемия
о Ятрогения у пациентов с нарушениями свертываемости крови является причиной 2/3 случаев ССГ:
- Люмбальная пункция
- Спинномозговая анестезия
о Опухоли
о Артериовенозные мальформации
о Послеоперационное осложнение
о Спонтанные ССГ: 1 5%
• Генетика:
о Генетические предпосылки отсутствуют
о Эмбриология/анатомия:
- Внутренний слой твердой мозговой оболочки (слой пограничных клеток) в структурном отношении менее прочный, чем наружный слой
- При травме может происходить разрыв этого слоя
- Формирование полости в толще слоя пограничных клеток
- ССГ формируется между прочным наружным слоем твердой мозговой оболочки и паутинной оболочкой
- Согласно данным кадаверных исследований, истинного субдурального пространства у людей нет
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• (Частично) организованный субдуральный сверток крови, характеризующийся повышенным давлением:
о Напряженная твердая мозговая оболочка голубоватого цвета
• ± субарахноидальное/эпидуральное кровоизлияние
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: вентральные субдуральные гематомы в области ската и шейного отдела позвоночника. В подострую стадию продукты крови характеризуются минимальной гиперинтенсивностью сигнала. В данном случае гематома имеет дольчатый контур и не прерывается связочными структурами.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: множественные очаговые изменения костного мозга, представляющие собой метастазы опухоли, на уровне L3 виден патологический компрессионный перелом. Также видна субдуральная гематома, характеризующаяся несколько усиленным сигналом, окружающая дистальный конец спинного мозга и заполняющая ликворное пространство на уровне поясничного отдела позвоночника.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина субдуральной гематомы позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Остро развивающаяся цервикалгия или дорзалгия
о Корешковая боль
о Другие симптомы/признаки:
- Головная боль
- Менингизм
- Параплегия
- Парестезии
- Тазовые нарушения
- Снижение глубоких сухожильных рефлексов
• Особенности клинического течения:
о Неврологическая симптоматика может развиваться отсроченно:
- Сроки развития неврологического дефицита варьируют от 1 часа до более, чем 1 недели
о Хронические ССГ могут характеризоваться невыраженным болевым синдромом
о Клиника может напоминать субарахноидальное кровоизлияние
2. Демография:
• Возраст:
о Все возрастные группы
о Некоторое увеличение числа случаев в возрасте > 60 лет
• Пол:
о М = Ж
• Этническая предрасположенность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Встречаются намного реже спинальных эпидуральных гематом
3. Течение заболевания и прогноз:
• Могут разрешаться спонтанно
• У пациентов, методом выбора у которых является консервативное лечение, течение характеризуется благоприятными клиническими и рентгенологическими результатами
• Более, чем у 40% пациентов, подвергающихся хирургическому лечению, наступает практически полное регрессирование неврологической симптоматики
• Сопутствующее субарахноидальное кровоизлияние характеризуется менее благоприятным исходом
4. Лечение субдуральной гематомы позвоночника:
• Декомпрессивная ляминэктомия и эвакуация гематомы:
о Показана при тяжелом и прогрессирующем неврологическом дефиците
• Консервативное лечение:
о При минимально выраженной клинике на момент развития симптоматики
о Пациенты с быстро прогрессирующим регрессом неврологической симптоматики
о Анальгетики
о ± внутривенное назначение дексаметазона для купирования воспалительной реакции и отека спинного мозга
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При недостаточно информативной МРТ для подтверждения интрадуральной локализации гематомы назначается КТ, на которой острая гематома выглядит как гиперденсное образование
2. Советы по интерпретации изображений:
• Картина интрадурального экстрамедуллярного жидкостного образования, гиперинтенсивного в Т1 и преимущественно гипоинтенсивного в Т2 и GRE режимах, без значимого контрастного усиления характерна для ССГ
Субдуральная гематома
Субдуральные гематомы представляют собой скопление крови в пространстве между твердой мозговой и паутинной оболочками мозга. Может встречаться в любой возрастной группе, основаня причина - черепно-мозговая травма. КТ достаточно, чтобы поставить диагноз. Прогноз варьирует в широких пределах в зависимости от размеров и давности кровоизлияния. Более > 70% субдуральных гематом имеют другие важные повреждения: САК, ДАП, контралатеральные ушибы.
Эпидемиология
Субдуральные гематомы встречаются во всех возрастных группах:
- у детей чаще случайная травма,
- у молодых людей: дорожно-транспортные происшествия,
- у лиц пожилого возраста: падения (явный анамнез травмы может отсутствовать),
- встречаются в ~ 15% всех случаев травм головы,
- встречаются в 30% от травм головы со смертельным исходом.
Клиническая картина
Острые субдуральные гематомы обычно встречаются при черепно-мозговой травме, особенно у молодых пациентов, где они сочетаются с ушибами головного мозга. У большинства пациентов (65-80%) субдуральные гематомы сопутствуют выраженному угнетению сознания и аномалии зрачкового рефлекса. Клинические проявления подострых / хронических субдуральных гематом у пожилых людей без или с незнечительной травмой головы в анамнезе, часто являются неопределенными и являются одной из классических причин псевдо-деменции.
Патология
Субдуральные гематомы возникают при растяжении и разрыве мостиковых вен, залегающих в субдуральном пространстве, при воздействии внезапно возникающих сдвигающих сил при травме. Так же может повреждаться паутинная оболочка, вызывая скопление крови между паутинной и твердой мозговой оболочками. В 10 - 30% хронических субдуральных гематом имеются повторные кровоизлияния. Повторные кровотечения обычно происходят при разрыве перерастянутых корковых вен, так как они пересекают увеличенное заполненное субдуральное пространство, или из васкуляризированной псевдокапсулы. Субдуральные гематомы располагаются между твердой мозговой и паутинной оболочкой. Как правило они имеют лентовидную форму или форму полумесяца, и я вляются более протяженными чем эпидуральные гематомы. В отличие от эпидуральной гематомы, субдуральные гематомы не ограничиваются швами черепа, но ограничиваются серпом мозга и наметом мозжечка.
Диагностика
У взрослых 85% субдуральных гематом являются односторонними. У детей раннего возраста 75-85% являются двусторонними. Типичные места локализации субдуральных гематом лобно-теменные области и средняя черепная ямка. Межполушарные субдуральные гематомы чаще встречаются у детей с не дорожно-транспортными травмами. В подавляющем большинстве случаев, КТ достаточно для постановки диагноза. Введение контраста иногда бывает полезно, если есть подозрение на субдуральную эмпиему, при подозрении на наличие небольшой изоденсивной субдуральной гематомы или попытке разграничить расширение субарахноидальных пространств от хронической субдуральной гематомы.
Ренгенография черепа
При наличии КТ или МРТ модальностей нецелесообразна, бесполезна и даже вредна.
Компьютерная томография
Признак "водоворота" - это признак активного кровотечения. Проявления субдуральной гематомы при КТ зависят от давности и степени организации гематомы - в среднем плотность субдуральной гематомы снижается на 1,5 HU в день.
Острейшая субдуральная гематома
В большинстве случаев, исследование пациентам проводится позднее острейшей фазы (первый час), но в случаях когда исследование выполнено в этот период, субдуральные гематомы появляются относительно изоденсивной плотностью по отношению к коре головного мозга, с неоднородностью в виде завихрениий, из-за смеси сгустков крови и продолжающегося поступления не свернувшейся крови. Степень отека головного мозга (особенно у молодых пациентов, у которых черепно-мозговая травма часто является более тяжелой) влияет на объемное воздействие, нет прямой связи между размером субдуральной гематомы и степенью дислокации [2].
Острая субдуральная гематома
Классическая картина острой субдуральной гематомы - однородная гиперденсивная экстра-аксиально расположенная зона лентовидной формы или формы полумесяца, которая широко распространяется вдоль конвекса гемисферы головного мозга. По мере сворачивания крови, плотность гематомы увеличивается, как правило, до > 50-60 HU, таким образом, гематома является гиперденсивной по отношению к коре головного мозга [2]. До 40% субдуральных гематом имеет смешанную гипер- или гиподенсную плотность, за счет несвернувшейся крови и плазмы. Редко, острые субдуральные гематомы могут быть изоденсивной плотности по отношению к коре головного мозга, что встречается при коагулопатиях или тяжелой анемии, когда концентрация гемоглобина падает до 8 до 10 г/дл.
Подострая субдуральная гематома
Со временем за счет деградации белков плотность сгустков крови снижается. В период от 3 до 21 дней (обычно 7-14 дней), плотность снижается до ~30 HU и гематома становиться изоденсивной относительно коры головного мозга, что затрудняет диагностику, особенно если имеются двусторонние субдуральные гематомы [2]. Контрастное усиление при КТ полезно при отсутствии возможности выполнить МРТ. Ключевыми моментами в диагностике является ряд косвенных признаков:
- ЦСЖ борозд не доходит не костей черепа
- объемное воздействие включающее сглаживание борозд и латеральную дислокацию срединных структур
- кажущееся утолщение коры
Хроническая субдуральная гематома
В конечном счете субдуральная гематома становится гиподенсной и может достигать ~ 0 HU, она может быть изоденсивной относительно ЦСЖ и может симулировать субдуральную гигрому.
Повторное острое кровоизлияние в хронической субдуральной гематоме
Повторным острым кровоизлияним в хроническую субдуральную гематому считается эпизод острого кровоизлияния в ранее существовующую хроническую субдуральную гематому. Проявляется в вид гиподенсного скопления с уровнями. Может наблюдаться у пациентов с нарушениями свертывания крови или принимающих антикоагулянты [2].
Магнитно-резонасная томография
Проявления обычно обусловлены биохимическими свойствами гемоглобина который варьируют от сроков гематомы. Наиболее чувствительной является FLAIR последовательность.
Сверхострая субдуральная гематома
- T1: изоинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу от серого вещества головного мозга
- T2: интенсивность сигнала варьирует от изо- до гиперинтенсивного
- FLAIR: гиперинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу ЦСЖ
Острая субдуральная гематома
- T1: интенсивность сигнала варьирует от изо- до гиперинтенсивного, по отношению к сигналу от серого вещества головного мозга
- T2: сигнал гипоинтенсивный, по отношению к серому веществу
- FLAIR: гиперинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу ЦСЖ
Подострая субдуральная гематома
Во фронтальной плоскости может иметь двояковыпуклую форму, а не форму полумесяца, которая является типичной в аксиальной плоскости
Спинальная субдуральная или эпидуральная гематома
Спинальная субдуральная или эпидуральная гематома – это скопление крови в субдуральном или эпидуральном пространстве, которое может сдавливать спинной мозг. Диагноз устанавливают на основании результатов МРТ; если нет возможности незамедлительно выполнить эту процедуру, проводят КТ-миелографию. Лечение –немедленное хирургическое дренирование.
Спинальные субдуральные или эпидуральные гематомы (обычно на грудном или поясничном уровнях) встречаются редко, но причинами их развития могут стать травматические повреждения области спины, проведение антикоагулянтной или тромболитической терапии или люмбальной пункции у пациентов с геморрагическим диатезом.
Клинические проявления
Спинномозговая субдуральная или эпидуральная гематомы начинаются с локальной боли в спине или корешковой боли и болезненности при перкуссии позвоночника; часто боли очень выраженные.
Может развиться компрессия спинного мозга Компрессия спинного мозга При различных повреждениях может развиться компрессия спинного мозга, вызывающая сегментарные нарушения чувствительности, двигательной и рефлекторной сферы, парезов сфинктеров. Диагноз ставится. Прочитайте дополнительные сведения и парезы нижних конечностей. Неврологический дефицит прогрессирует от нескольких минут до нескольких часов.
Диагностика
Гематому следует подозревать у пациентов с признаками и симптомами остро развившейся нетравматической компрессии спинного мозга или внезапного появления неясной слабости в ногах, в особенности если присутствует вероятная причина (например, травма, геморрагический диатез).
Диагностика спинальной субдуральной или эпидуральной гематомы проводится с помощью МРТ или, если МРТ не доступна сразу, с помощью КТ-миелографии.
Лечение
Лечением субдуральной или эпидуральной спинномозговой гематомы является немедленное хирургическое дренирование.
Для нормализации МНО (международное нормализованное отношение) пациенты, принимающие антикоагулянты группы кумарина, получали от 2,5 до 10 мг фитонадиона (витамин K1) подкожно и свежезамороженную плазму при необходимости. Пациентам с тромбоцитопенией переливают тромбоцитарную массу Тромбоциты Цельная кровь способствует улучшению кислородной емкости крови, расширению объема и замене факторов свертывания, а раньше ее назначали при сильной кровопотере. Однако, поскольку компонентная. Прочитайте дополнительные сведения .
Основные положения
Допускается подозрение на субдуральную или эпидуральную гематому среди пациентов с локальной или радикулярной болью в спине, а также с перкуссионной чувствительностью или внезапным беспричинным частичным параличом нижних конечностей, в том числе при потенциально допустимых причинах (например, травма, геморрагический диатез).
Диагноз устанавливается на основании МРТ или, если провести в экстренном порядке МРТ невозможно, КТ-миелографии.
Немедленно дренируют гематомы хирургическим путем.
Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.
Эпидуральная гематома спинного мозга
Эпидуральная гематома спинного мозга представляет собой излияние крови в область, расположенную между твердой оболочкой спинного мозга и стенками позвоночного канала. Большое количество крови в эпидуральной полости сдавливает центральную часть спинного мозга и его корешки, вызывая неврологические расстройства.
Патология является разновидностью гепатомиелии и встречается довольно редко и требует быстрого лечения во избежание негативных последствий.
В основном гематома спинного мозга распространяется в шейном и грудном отделе у молодых людей и в пояснично-крестцовом отделе у пациентов старшего возраста.
Эпидуральная гематома спинного мозга бывает двух видов – травматическая, связанная с повреждением позвоночника и спонтанная, возникающая по иным причинам.
Травматический вид у молодых людей протекает без костных деформаций.
Причины возникновения
Эпидуральная гематома, вызванная травмой, развивается в ходе:
- перелома позвоночника,
- вывиха позвонков,
- ушиба позвоночного столба при падении или ударе,
- родовой травмы у новорожденных,
- огнестрельного ранения.
Намного реже излияние крови в эпидуральном пространстве развивается как осложнение после операции на позвоночнике, спинальной анестезии или люмбальной пункции.
Найти причину спонтанного спинального кровоизлияния сложнее. Как правило, оно обусловлено:
- нарушением процесса свертывания крови в ходе наследственного генеза, приема разжижающих кровь препаратов, последствий гемофилии,
- варикозным расширением вен, локализующихся эпидуральном пространстве,
- артериальной гипертензией полых вен,
- анатомически неправильным расположением сосудов в эпидуральном пространстве,
- аневризмой,
- венозными аномалиями,
- внезапным подъемом внутригрудного и внутрибрюшного давления,
- образованием разного размера сосудов, артерий и вен
Кровоизлияние образуется при гипермобильности и нестабильности позвоночника, спайках в структурах позвоночника, лордозе, экстремальной физической нагрузке. Вены в эпидуральном пространстве чрезмерно натягиваются, повреждаются, а кровь заполняет окружающие ткани.
Симптомы и признаки
Патология развивается внезапно. На участке повреждения обостряется резкая боль из-за раздражения нервных корешков. Болевой синдром схож с болью при радикулите – острый, сильный, не позволяющий двигаться.
Через 3-6 часов усиливаются другие признаки эпидуральной спинной гематомы:
- слабость в мышцах и общее снижение мышечного тонуса,
- сенсорные нарушения – непроизвольные движения и тики, сниженная реакция на движения, онемение конечностей и других участков тела,
- неравномерные и несимметричные сухожильные рефлексы,
- изменение походки,
- недержание мочи и другие изменения функций внутренних органов.
Если сразу не оказать медицинскую помощь, развивается частичный или полный парез.
Какой врач лечит
Эпидуральную гематомы спинного мозга устраняет невролог вместе с травматологом и хирургом.
Диагностика
Подтвердить точный диагноз, основываясь на симптоматику, не удастся. Необходима инструментальная диагностика – КТ или МРТ, причем магнитная томография – более информативный метод. Томография отличает данный вид гематомы от других видов кровоизлияний (прежде всего, от субарахноидального излияния крови и субдуральной гематомы), помогает оценить силу сжатия спинного мозга, визуализирует симптомы миелопатии компрессионного типа, показывает границы кровоизлияния.
Если томографию сделать невозможно, то обследование заменяется люмбальной пункцией, дополненной контрастной миелографией.
По необходимости при подозрении на осложнения выполняют КТ сосудов или МР-ангиографию. Методы позволяют оценить скорость движения кровотока, выявить сосудистые аномалии.
Методы лечения
Основной способ устранения гематомы хирургический, поскольку эпидуральная гематома спинного мозга не может рассосаться самостоятельно. Осуществляется ламинэктомия, в ходе которой хирург сначала убирает дужку позвонка, затем устраняет гематому вакуумной аспирацией и послойно зашивает хирургическую рану. В результате этих действий сдавливание спинного мозга прекращается, а давление на центральную нервную систему исчезает.
Одной операции недостаточно, ведь требуется устранить причину патологии и предотвратить дальнейшее прогрессирование. Консервативная терапия назначается после операции, когда пациент переводится в палату, а на повторных снимках диагностируется уменьшение гематомы. Травматолог при эпидуральной гематоме травматического характера и невролог при спонтанной эпидуральной гематоме проводят лечение для устранения сопутствующей симптоматики и полного рассасывания гематомы.
Медикаментозная терапия предполагает прием:
- гемокоагулянтов,
- антигипоксантов,
- антихолиэстерзных средств,
- нейрометаболитов и витаминов группы В.
Если нарушена функция мочевого пузыря, выполняется катетеризация органа.
Результаты лечения
Благоприятный прогноз фиксируется при быстром обращении за медицинской помощью и своевременно выполненной операции, пока отсутствуют признаки неврологического дефицита.
Если в спинном мозге возникли необратимые последствия, спинной мозг сдавлен, то после лечения эпидуральной гематомы останутся нарушения чувствительности, парез конечностей, расстройства таза и мочеиспускания.
Реабилитация и восстановление образа жизни
Восстановительный период после операции длится не менее двух месяцев. Невролог назначает мероприятия для нормализации двигательной функции, стабильного функционирования центральной нервной системы.
Под контролем инструктора больной выполняет физические упражнения, подобранные индивидуально, а также ходит на лечебный массаж.
Образ жизни при эпидуральной гематоме спинного мозга
В дальнейшем нужно дозировать нагрузку на позвоночник, не поднимать тяжести свыше двух килограмм, отказаться от спортивных тренировок.
Необходимо избегать приема препаратов, направленных на коррекцию свертываемости крови, чтобы предотвратить рецидив эпидурального кровоизлияния.
Острая субдуральная гематома после спинальной анестезии
при применении иглы маленького калибра
Внутричерепная субдуральная гематома является редким, но потенциально фатальным осложнением пункции твердой мозговой оболочки после спинальной анестезии или случайной пункции иглой Туохи. Утечка цереброспинальной жидкости может снижать внутричерепное давление и растягивание каудальных движений спинного и головного мозга и образование отверстий в венах твердой мозговой оболочки, приводящих к субдуральному кровотечению. Утечка цереброспинальной жидкости более часто вызывает постпункционную головную боль (ПГБ), частота и тяжесть которой коррелирует с размером иглы и типом кончика. Применение конических игл рекомендуется для снижения частоты этих осложнений. Цель данной статьи – описание случая фатальной субдуральной гематомы после спинальной анестезии иглой Whitacre калибра 27 G.
Описание случая
42-летний мужчина, который длительное время страдал астмой и лечился ингаляционным сальбутамолом, подвергся анестезии с применением иглы 27-го калибра. Анестезия была выполнена в целях хирургического лечения разрыва ахиллова сухожилия. У пациента не было в анамнезе травмы, головной боли или нарушений коагуляции. Дооперационные лабораторные данные крови, включая количество тромбоцитов, протромбиновое время и активированное протромбопластиновое время, были в норме. Из-за астмы методом обезболивания была выбрана регионарная анестезия. Спинальная анестезия, выполненная в промежутке L3–L4 иглой Whitacre, была успешной с первой попытки. Анестезия протекала без особенностей, за исключением умеренного снижения АД (систолического АД со 140 до 110 мм рт. ст.), что не потребовало лечения. В конце операции на ногу была наложена гипсовая повязка.
Послеоперационное лечение включало парацетамол (2 г трижды в день) и эноксапарин (40 мг подкожно ежедневно). У больного развилась генерализованная головная боль через 2 часа, которая была особенно выраженной в затылочной области. Она была купирована НПВС, так как была более выражена в положении сидя. Больной отказался от предложенной анестезиологом пломбировки аутокровью эпидурального пространства. Лечение в течение следующих 3 дней состояло из введения жидкости (2500 мл/день) и постельного режима в положении на спине. Головная боль снизилась, и больной был выписан на четвертый день. Тромбопрофилактика была продолжена.
На девятый день после операции больной сообщил анестезиологу о выраженной головной боли в положениях стоя и лежа. Врач посоветовал поступить в стационар, но больной отказался. На следующий день головная боль стала менее интенсивной и была локализована в лобно-височной области. Больной стал сонливым, у него появилась тошнота. Он впал в кому в обеденное время в тот же день. Больной был интубирован и транспортирован в наш стационар.
При поступлении пациент находился в коме, левый зрачок был расширен и минимально реагировал на свет, имелся правосторонний гемипарез. Оба подошвенных рефлекса были вялые. Транскраниальная допплеровская ультрасонография выявила повышенное внутричерепное давление с очень низкой диастолической скоростью в средней мозговой артерии, так как АД было повышено. Компьютерная томограмма показала острую левостороннюю субдуральную гематому толщиной 2 см. Височная краниотомия слева была выполнена немедленно (через 52 минуты после поступления) для удаления этой свежей и гомогенной гематомы. Источник кровотечения не был выявлен. После операции больной оставался в коме и у него были отмечены признаки децеребрации. Ангиография исключила наличие сосудистых пороков, а магнитно-ядерный резонанс показал значимое мезенцефальное и таламическое повреждения. Больной умер через 2 дня (на двенадцатый день после операции).
Острая внутричерепная субдуральная гематома является редким, но потенциально летальным осложнением, которое может происходить после спинальной анестезии, эпидуральной анестезии или миелографии [1–3]. Используемые иглы колеблются в размере от 16 до 25 gauge. Уже сообщалось о пяти смертельных исходах. Теоретически доказаны одинаковые патогенетические механизмы для ПГБ и субдуральной гематомы [4]. Утечка цереброспинальной жидкости через отверстие в твердой мозговой оболочке снижает ее объем. Сниженное внутричерепное давление позволяет головному мозгу перемещаться каудально с растяжением вен твердой мозговой оболочки. Это вызывает боль. Вазодилатация внутричерепных сосудов также может способствовать развитию боли. Отверстие иглы в твердой мозговой оболочке может оставаться открытым в течение нескольких недель. ПГБ является относительно частым осложнением, в то время как субдуральная гематома – осложнение редкое. В этих более серьезных случаях кортикальные вены растягиваются и разрываются, что приводит к субдуральному кровотечению. В некоторых случаях источник кровотечения выявляется нейрохирургом (маленькая артерия в субарахноидальной ткани или кортикальной вене). Иглы небольшого размера с коническим кончиком, как известно, вызывают наименьшую частоту и тяжесть ПГБ [5]. Никто не ожидал, что легкая пункция твердой мозговой оболочки при применении иглы Whitacre 27-го калибра способна вызвать достаточно большой разрыв для потери цереброспинальной жидкости и субдуральной гематомы. Важный клинический признак ПГБ – связь с положением тела. Головная боль становится более сильной, когда больной находится в вертикальном положении, и облегчается в положении лежа. Небольшое число других заболеваний могут сопровождаться головной болью, не зависимой от положения тела (мозговой тромбофлебит [6], начинающаяся эклампсия [7], менингит [8] и другие). Таким образом, головная боль, связанная с положением тела, почти всегда сопутствует ПГБ. Диагноз ПГБ, возможно, следует исключить, когда связь с положением тела не выявлена. Когда постурально-независимая головная боль после пломбировки твердой мозговой оболочки становится постоянной и отсутствует ее связь с положением тела, субдуральная гематома может быть обнаружена после компьютерной
томографии. В представленном здесь случае на девятый послеоперационный день природа головной боли изменилась и стала не связанной с положением тела. Согласие больного поступить в стационар позволило бы избежать смертельного исхода.
Формирование мозговой субдуральной гематомы может иметь спонтанное развитие, связанное с назначением низкомолекулярных гепаринов (НМГ), используемых для профилактики глубоких венозных тромбозов у больных с гипсовыми повязками [9]. Хотя спонтанные гематомы могут происходить у больных, получающих лечение антикоагулянтами, современная литература акцентирует опасную роль НМГ в развитии спинальных или эпидуральных субдуральных гематом. В данном случае больной получал профилактическую дозу НМГ, которая считается адекватной [10]. Количество тромбоцитов и коагуляционный профиль (протромбиновое время и активированное протромбопластиновое время) были в пределах нормы при поступлении в отделение интенсивной терапии, как ожидалось при НМГ. Это показало также, что назначение антикоагулянтов следовало бы прекратить при появлении ПГБ и что оценивать характер головной боли (ее связь с положением тела в особенности) необходимо более часто у больных, получающих антикоагулянты.
Чтобы избежать возможных негативных исходов, регулярное последующее наблюдение за больными с головной болью после нейроаксиальной блокады помогает отличить типичную ПГБ от нетипичной головной боли, последняя требует более тщательного внимания, особенно у больных с наличием факторов риска кровотечения, таких как лечение НМГ.
Список литературы
1. Bjarhall M., Ekseth K., Bostrom S., Vegfors M.: Intracranial subdural haematoma: A rare complication following spinal anaesthesia. //Acta Anaesthesiol. Scand. 1996; 40: 1249–51.
2. Cohen JE, Godes J, Morales B: Postpartum bilateral subdural hematomas following spinal anesthesia: Case report. Surg Neurol 1997; 47: 6–8
4. Macon ME, Armstrong L, Brown EM: Subdural hematoma following spinal anesthesia. Anesthesiology 1990;
72: 380–1
5. Halpern S, Preston R: Postdural puncture headache and spinal needle design: Metaanalyses. Anesthesiology 1994; 81: 1376–83
6. Borum SE, Naul LG, McLeskey CH: Postparturm dural venous sinus thrombosis after postdural puncture headache and epidural blood patch. Anesthesiology 1997; 86: 487–90
7. Ariola SE, Russo TO, Marx GF: Postdural puncture headache or incipient eclampsia? Int J Obstet Anesth 1991; 1: 33–4
8. Sansome AJT, Barnes GR, Barrett RF: An unusual presentation of meningitis as a consequence of inadvertent dural puncture. Int J Obstet Anesth 1991; 1: 35–7
9. Kock HJ, Schmit-Neuerburg KP, Hanke J, Rudovsky G, Hirche H: Thromboprophylaxis with low-molecular weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg. Lancet 1995; 346: 459–61
10. Tryba M, Wedel DJ: Central neuraxial block and low molecular weight heparin (enoxaparine): Lessons learned from different dosage regimes in two continents. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1997; 111: 100–4
Читайте также: