Спинальный эпидуральный абсцесс
Обновлено: 18.04.2024
Цель исследования. Представить клиническое течение болезни и результаты хирургического лечения пациентов с эпидуральными абсцессами позвоночника.
Материал и методы. Хирургическое лечение в 2015–2016 гг. получили 16 пациентов (7 мужчин и 9 женщин) с клиническими, нейровизуальными и/или гистологическими признаками эпидурального абсцесса позвоночника.
Результаты. Средний возраст пациентов 60,200 ± 10,387 года.
Период от начала болезни до госпитализации – от 15 до 120 дней. При госпитализации только у 3 (18,75 %) пациентов отсутствовали признаки неврологического дефицита. В ходе лечения 7 (43,75 %) пациентам выполнена интерламинэктомия на одном или нескольких уровнях или гемиламинэктомия.
Остальным 9 (56,25 %) пациентам проводили ламинэктомию, пяти из них – с дополнительной задней транспедикулярной фиксацией. У 7 (43,75 %) пациентов после операции снизилась степень нетрудоспособности, у 7 (43,75 %) – оставалась неизменной до выписки из стационара. Умерли 2 (12,50 %) пациента.
Заключение. Срочная операция – метод выбора для пациентов с эпидуральным абсцессом позвоночника, который позволяет выполнить декомпрессию нервных структур, коррекцию деформации позвоночника посредством стабилизации, с целью быстрой мобилизации пациентов.
Ключевые слова
Об авторах
проф., канд. мед. наук, руководитель кафедры нейрохирургии
Университетская больница Св. Георгия; Медицинский университет
Болгария
проф., канд. мед. наук, руководитель клиники нейрохирургии, Университетская больница Св. Георгия, Пловдив; кафедра нейрохирургии, Медицинский университет, Пловдив, Болгария
Список литературы
2. Arko L 4th, Quach E, Nguyen V, Chang D, Sukul V, Kim BS. Medical and surgical management of spinal epidural abscess:a systematic review. Neurosurg Focus. 2014;37:1–9. DOI: 10.3171/2014.6.FOCUS14127.
3. Butler JS, Shelly MJ, Timlin M, Powderly WG, O’Byrne JM. Nontuberculous pyogenic spinal infection in adults: a 12-year experience from a tertiary referral center. Spine. 2006;31:2695–2700. DOI: 10.1097/01.brs.0000244662.78725.37.
4. Chao D, Nanda A. Spinal epidural abscess: a diagnostic challenge. Am Fam Physician. 2002;65:1341–1346.
5. Chen SH, Chang WN, Lu CH, Chuang YC, Lui CC, Chen SF, Tsai NW, Chang CC, Chien CC, Huang CR. The clinical characteristics, therapeutic outcome, and prognostic factors of non-tuberculous bacterial spinal epidural abscess in adults: a hospital-based study. Acta Neurol Taiwan. 2011; 20:107–113.
6. Connor DE Jr, Chittiboina P, Caldito G, Nanda A. Comparison of operative and nonoperative management of spinal epidural abscess: a retrospective review of clinical and laboratory predictors of neurological outcome. J Neurosurg Spine. 2013;19:119–127. DOI: 10.3171/2013.3.SPINE12762.
7. Curry WT Jr, Hoh BL, Amin-Hanjani S, Eskandar EN. Spinal epidural abscess: clinical presentation, management, and outcome. Surg Neurol.2005;63:364–371. DOI: 10.1016/j.surneu.2004.08.081.
8. Darouiche RO. Spinal epidural abscess. N Engl J Med. 2006;355:2012–2020. DOI: 10.1056/NEJMra055111.
9. Eftimov T, Ninov K, Prandjev V, Hadzhiangelov I, Marinov N. [Results of surgicalt reatment in patients with primary non-specific spondylodicites]. Bulg Neurosurg. 2014;19(1–2): 21–28. In Bulgarian.
10. Hadjipavlou AG, Mader JT, Necessary JT, Muffoletto AJ. Hematogenous pyogenic spinal infections and their surgical management. Spine. 2000;25:1668–1679. DOI: 10.1097/00007632-200007010-00010.
11. Karikari IO, Powers CJ, Reynolds RM, Mehta AI, Isaacs RE. Management of a spontaneous spinal epidural abscess: a single-center 10-year experience. Neurosurgery. 2009;65:919–924. DOI: 10.1227/01.NEU.0000356972.97356.C5.
12. Khan SH, Hussain MS, Griebel RW, Hatting S. Comparison of primary and secondary spinal epidural abscesses: a retrospective analysis of 29 cases. Surg Neurol. 2003;59:28–33. DOI: 10.1016/S0090-3019(02)00925-4.
13. Kim SD, Melikian R, Ju KL, Zurakowski D, Wood KB, Bono CM, Harris MB. Independent predictors of failure of nonoperative management of spinal epidural abscesses. Spine J. 2014;14:1673–1679. DOI: 10.1016/j.spinee.2013.10.011.
14. Luzzati R, Giacomazzi D, Danzi MC, Tacconi L, Concia E, Vento S. Diagnosis, management and outcome of clinically suspected spinal infection. J Infect. 2009;58:259–265. DOI: 10.1016/j.jinf.2009.02.006.
15. Nakov V, Prandjev V, Stavrev E, Eftimov T. [Spontaneous spinal pyogenic epidural abscesses]. Bulg Neurosurg. 2015;2(1–2):32–41. In Bulgarian.
16. Oktenoglu Т, Sasani М, Cetin B, Bozkus H, Ercelen O, Vural M, Ozer AF, Sarioglu AC. Spontaneous pyogenic spinal epidural abscess. Turk Neurosurg. 2011;21:74–82.
17. Pradilla G, Ardila GP, Hsu W, Rigamonti D. Epidural abscesses of the CNS. Lancet Neurol.2009; 8:292–300. DOI: 10.1016/S1474-4422(09)70044-4.
18. Reihsaus E, Waldbaur H, Seeling W. Spinal epidural abscess: a meta-analysis of 915 patients. Neurosurg Rev. 2000;23:175–205.
19. Sendi P, Bregenzer T, Zimmerli W. Spinal epidural abscess in clinical practice. QJM 2008;101:1–12. DOI: 10.1093/qjmed/hcm100.
20. Schoenfeld AJ, Wahlquist TC. Mortality, complication risk, and total charges after the treatment of epidural abscess. Spine J. 2015; 15:249–255. DOI: 10.1016/j.spinee.2014.09.003.
21. Shweikeh F, Saeed K, Bukavina L, Zyck S, Drazin D, Steinmetz MP. An institutional series and contemporary review of bacterialspinal epidural abscess: current status and future directions. Neurosurg Focus.2014;37:E9. DOI: 10.3171/2014.6.FOCUS14146.
Публикации в СМИ
Спинальный эпидуральный абсцесс — очаговое гнойное воспаление эпидуральной клетчатки спинного мозга. Заболевание возникает как осложнение гнойной инфекции (чаще стафилококковой этиологии) любой локализации, септикопиемии, травмы или остеомиелита позвоночника. Результат прогрессии гнойного эпидурита (сформированная капсула).
Клиническая картина • Выраженный интоксикационный синдром: •• высокая температура тела, озноб • Локальная болезненность позвоночника, усиливающаяся при пальпации и перкуссии • Интенсивные корешковые боли (соответственно локализации процесса) • Признаки компрессии спинного мозга: •• пара- или тетраплегия в зависимости от уровня компрессии •• выпадение чувствительности ниже уровня абсцесса •• нарушение функций тазовых органов.
Диагностика • Получение гноя при пункции эпидурального пространства на уровне поражения • Поясничная пункция позволяет обнаружить ту или иную степень блокады субарахноидального пространства (нарушение циркуляции ликвора) и повышение содержания белка • МРТ и КТ • Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Дифференциальная диагностика — другие заболевания, вызывающие компрессию спинного мозга (опухоли, травмы); поперечный миелит.
Лечение • Основной метод — хирургический: ламинэктомия (вскрытие позвоночного канала путём удаления дуг позвонков), удаление абсцесса, последующее дренирование эпидурального пространства • До и после операции необходимо назначение больших доз антибиотиков.
Осложнения • Развитие гнойного менингита после поясничной пункции при пояснично-крестцовой локализации абсцесса (занесение инфекции в субарахноидальное пространство).
Прогноз • При своевременном оперативном вмешательстве благоприятный • В запущенных случаях — необратимое поражение спинного мозга.
МКБ-10• G06.1 Внутрипозвоночный абсцесс и гранулёма • G06.2 Экстрадуральный и субдуральный абсцесс неуточнённый
Код вставки на сайт
Абсцесс спинальный эпидуральный
Спинальный эпидуральный абсцесс — очаговое гнойное воспаление эпидуральной клетчатки спинного мозга. Заболевание возникает как осложнение гнойной инфекции (чаще стафилококковой этиологии) любой локализации, септикопиемии, травмы или остеомиелита позвоночника. Результат прогрессии гнойного эпидурита (сформированная капсула).
Клиническая картина • Выраженный интоксикационный синдром: •• высокая температура тела, озноб • Локальная болезненность позвоночника, усиливающаяся при пальпации и перкуссии • Интенсивные корешковые боли (соответственно локализации процесса) • Признаки компрессии спинного мозга: •• пара- или тетраплегия в зависимости от уровня компрессии •• выпадение чувствительности ниже уровня абсцесса •• нарушение функций тазовых органов.
Диагностика • Получение гноя при пункции эпидурального пространства на уровне поражения • Поясничная пункция позволяет обнаружить ту или иную степень блокады субарахноидального пространства (нарушение циркуляции ликвора) и повышение содержания белка • МРТ и КТ • Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Дифференциальная диагностика — другие заболевания, вызывающие компрессию спинного мозга (опухоли, травмы); поперечный миелит.
Лечение • Основной метод — хирургический: ламинэктомия (вскрытие позвоночного канала путём удаления дуг позвонков), удаление абсцесса, последующее дренирование эпидурального пространства • До и после операции необходимо назначение больших доз антибиотиков.
Осложнения • Развитие гнойного менингита после поясничной пункции при пояснично-крестцовой локализации абсцесса (занесение инфекции в субарахноидальное пространство).
Прогноз • При своевременном оперативном вмешательстве благоприятный • В запущенных случаях — необратимое поражение спинного мозга.
МКБ-10• G06.1 Внутрипозвоночный абсцесс и гранулёма • G06.2 Экстрадуральный и субдуральный абсцесс неуточнённый
Гнойные спинальные эпидуриты: скрытая угроза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Фирсов С.А., Снопко С.В., Корнилова И.В., Туморин Л.С.
Гнойные спинальные эпидуриты довольно редкая патология, в клинической картине которой нет патогномоничных симптомов, в связи с чем их диагностика затруднена, даже с использованием методов нейровизуализации. Представлены два клинических наблюдения гнойного спинального эпидурита с анализом клинической картины, диагностики и лечения. В обоих случаях проведены оперативные вмешательства в объеме ламинэктомии , вскрытия и дренирования абсцесса, что позволило добиться быстрого выздоровления и минимизировать возможные негативные последствия.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Фирсов С.А., Снопко С.В., Корнилова И.В., Туморин Л.С.
Purulent spinal epiduritis: a latent threat
Purulent spinal epidurit is a rare pathology, clinical picture which is not pathognomonic symptoms, and therefore the diagnosis is difficult. As an illustration presents 2 cases of suppurative spinal epidurit with the analysis of the diagnosis, clinical presentation and treatment. In both cases, surgical treatment was performed in a volume of laminectomy , incision and drainage of an abscess. The postoperative period was uneventful. This method of treatment has allowed to achieve a speedy recovery and to minimize of the serious consequences.
Текст научной работы на тему «Гнойные спинальные эпидуриты: скрытая угроза»
позвоночника [8]. Сочетание минимально-инвазивных декомпрессивно-стабилизирующих методик позволяет осуществить радикальное удаление экстрамедуллярной опухоли и восстановить биомеханическую стабильность в оперированном отделе позвоночника и должно осуществляться при наличии исходных рентгенологических признаков сегментарной нестабильности.
Работа выполнена при поддержке гранта 15-15-30037Российского научного фонда. Литература
1. Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Дамдинов Б.Б. [и др.] Факторы, влияющие на исход хирургического лечения экстрамедуллярных опухолей спинного мозга: мультицентровое исследование // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2014. № 6. С. 12-25.
2. Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Панасенков С.Ю. [и др.] СО2-лазер в хирургии объемных образований центральной нервной системы // Лазерная медицина. 2013. Т. 17, № 2. С. 34-39.
3. Раздольский И.Я. Опухоли спинного мозга. Л.: Медгиз, 1958. 160 с.
4. Слынько Е.И., Аль-Кашкиш И.И. Диагностика, хирургическое лечение вентральных и вентролатеральных опухолей спинного мозга // Украшський нейрохiрургiчний журнал.
5. Ступак В.В., Моисеев В.В. Nd-YAG-лазер в хирургии экстрамедуллярных опухолей // Хирургия позвоночника. 2004. № 1. С. 71-77.
6. Dong-Ki Ahn, Hoon-Seok Park, Dae-Jung Choi [et al.] The surgical treatment for spinal intradural extramedullary tumors // Clinics in Orthopedic Surgery. 2009. Vol. 1. P. 165-172.
7. Kothbauer K.F., Novak K. Intraoperative monitoring for tethered cord surgery: an update // Neurosurg. Focus. 2004. Vol. 16, No. 2. P. E8.
8. Lee K.K., Teo E.C., Qiu T.X., Yang K. Effect of facetectomy on lumbar spinal stability under sagittal plane loadings // Spine.
2004. Vol. 29. P. 1624-1631.
9. Matsumoto Y., Harimaya K., Doi T. [et al.] Outcome of osteoplastic laminotomy for excision of spinal cord tumours // Journal of Orthopaedic Surgery. 2009. Vol. 17, No. 3. P. 275-279.
10. Mazel C., Balabaud L., Bennis S., Hansen S. Cervical and thoracic spine tumor management: surgical indications, techniques and outcomes // Orthopedic Clinics of North America. 2009. Vol. 40, No. 1. P. 75-92.
11. McCormick P.C., Stein B.M. Intramedullary tumours in adults // Neurosurg. Clin. 1990. Vol. 1, No. 3. P. 609-630.
12. Naganawa T., Miyamoto K., Hosoe H. [et al.] Hemilaminectomy for removal of extramedullary or extradural spinal cord tumors: medium to long-term clinical outcomes // Yonsei Med. J. 2011. Vol. 52, No. 1. P. 121-129.
13. Rhines L.D., Groves M.D. Tumors of the spinal cord and intra-dural space // Tumors of the Brain and Spine. Springer, 2007. P. 295-327.
Поступила в редакцию 11.09.2015.
Экстрамедуллярные опухоли спинного мозга - подходы
к хирургическому лечению
В.А. Сороковиков1, 3 4, А.И. Яруллина2
1 Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский (664005, г. Иркутск, ул. Боткина, 10), 2 Иркутский государственный медицинский университет (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1), 3 Иркутский научный центр хирургии и травматологии (664003, г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1), 4 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования (664049, г. Иркутск, м/р Юбилейный, 100) Резюме. Приведен клинический пример успешного хирургического лечения пациентки с экстрамедуллярной шванномой на уровне фасеточного сустава LIV-Ly. Использован комбинированный способ микрохирургической реконструкции позвоночного канала, тотального удаления новообразования и транспедикулярной фиксации сегментов Liy—Ly системой Viper II. Применение оптического увеличения, микрохирургического инструментария, ультразвукового деструктора-аспиратора, методики малоинвазивной транспедикулярной фиксации значительно снижает хирургическую агрессию, позволяет выполнить тотальное удаление объемного образования, избежать ятрогенных повреждений нервной ткани и осуществить одномоментную стабилизацию оперированного позвоночно-двигательного сегмента.
Ключевые слова: экстрамедуллярная шваннома, ультразвуковая деструкция, минимально-инвазивная декомпрессия, транспедикулярная фиксация.
ГНОЙНЫЕ СПИНАЛЬНЫЕ ЭПИДУРИТЫ: СКРЫТАЯ УГРОЗА
С.А. Фирсов, С.В. Снопко, И.В. Корнилова, Л.С. Туморин
Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД» (150030, г. Ярославль, Суздальское шоссе, 21) Ключевые слова: спинальный эпидуральный абсцесс, магнитно-резонансная томография, ламинэктомия.
PURULENT SPINAL EPIDURITIS: A LATENT THREAT S.V. Snopko, S.A. Firsov, I.V. Kornilova, L.S. Tumorin Railway Clinical Hospital (21 Suzdalskoye Hwy, Yaroslavl 150030 Russian Federation)
Summary. Purulent spinal epidurit is a rare pathology, clinical picture which is not pathognomonic symptoms, and therefore the diagnosis is difficult. As an illustration presents 2 cases of suppurative spinal epidurit with the analysis of the diagnosis, clinical presentation and treatment. In both cases, surgical treatment was performed in a volume of laminectomy, incision and drainage of an abscess. The postoperative period was uneventful. This method of treatment has allowed to achieve a speedy recovery and to minimize of the serious consequences.
Keywords: spinal epidural abscess, magnetic resonance imaging, laminectomy.
Pacific Medical Journal, 2015, No. 4, p. 92-94.
В настоящее время диагностика и комплексное лечение пациентов с воспалительными процессами, возникающими в эпидуральной клетчатке позвоночного канала, относится к числу наиболее сложных разделов нейрохирургии. Спинальный эпидуральный абсцесс (СЭА) - воспалительный процесс с локализацией инфекции в эпидуральном пространстве [1, 2]. Его причиной служит гематогенное или лимфогенное проникновение инфекции из различных гнойных
Наблюдения из практики
очагов: фурункулы, подкожные абсцессы, панариции, флегмоны или гнойники после хирургических вмешательств на позвоночнике и спинном мозге. Примерно в 20-25 % случаев первичный очаг не выявляется. Гнойные спинальные эпидуриты встречаются сравнительно редко и составляют 0,22 % от всех наблюдений с патологией позвоночника и спинного мозга [3, 7]. Наиболее частая локализация СЭА - грудной (около 50 %), затем поясничный (35 %) и шейный (15 %) уровни, у 82 % пациентов диагностируется задняя и у 18 % -передняя локализация процесса. Общепризнанным является разделение заболевания на четыре фазы (по Heusner): I - спинальная боль, II - корешковая боль, III - слабость произвольной мускулатуры и сфинктеров, нарушение чувствительности; IV - параличи. М. Иргер и др. выделили дополнительную стадию на грани перехода III фазы в IV, характеризующуюся быстрым прогрессированием неврологической симптоматики [11, 13].
Несмотря на развернутую классификацию клинической картины болезни, ни один из симптомов гнойного спинального эпидурита нельзя считать па-тогномоничным, что объясняет трудности и ошибки диагностики этого заболевания [14]. Чаще всего СЭА необходимо дифференцировать с миелитом, опухолью, субдуральной эмпиемой. Диагностируется эпидурит обычно на далеко зашедших стадиях, при наличии симптомов поражения спинного мозга, и нередко приводит к летальным исходам [10, 13].
Приводим два характерных описания клинических наблюдений.
Через 5 дней, на фоне консервативного лечения болевой синдром частично регрессировал, но внезапно появились выраженные боли в поясничном отделе позвоночника и в левой нижней конечности, повторный подъем температуры до 39,5 °С. Выполнена компьютерная томография, рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника, ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей. При анализе томограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника в сагиттальной проекции высказано подозрение о гнойном эпидурите, однако в аксиальной проекции это подозрение не подтверждалось (рис. 1).
По срочным показаниям выполнено оперативное вмешательство в объеме ламинэктомия L5. После ламинэктомии обнаружен эпидуральный абсцесс. Проведено его вскрытие и дренирование, взят посев материала (выделен Staphylococcus
Рис. 1. Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентки Я.:
а - сагиттальная проекция, образование в заднем эпидуральном пространстве на уровне L3-L5 (гиперинтенсивный сигнал); б - аксиальная проекция на уровне L4-L5, в заднем эпидуральном пространстве ограниченная зона гиперинтенсивного сигнала.
aureus). Установлена система приточно-промывного дренирования, выполнено послойное ушивание послеоперационной раны отдельными узловыми швами. Затем в течение 7 суток проводилось промывание раны антисептическими растворами типа «Лавасепт», в течение 13 суток - антибактериальная терапия препаратами цефтриаксонового ряда. Отмечена нормализация температуры тела, улучшение общего состояния. Через 14 суток пациентка выписана в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения на амбулаторном этапе.
Особенностью приведенного наблюдения является довольно яркая клиническая картина гнойного эпидурита без убедительных данных нейровизуали-зации. Ведущим в клинической картине здесь стал волнообразный мигрирующий корешковый синдром, который определялся вначале справа, затем, на фоне консервативного лечения, переместился влево. Нарастание симптоматики в виде усиления болей, «воспалительные изменения» в анализе крови также характерны для гнойного процесса.
Наблюдение 2. Больная С., 54 лет, переведена в центр травматологии и ортопедии ДКБ из хирургического стационара одной из больниц г. Ярославля, где ей выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия по поводу механической желтухи. В течение 20 лет страдала сахарным диабетом 1-го типа. Через несколько дней после эндоскопического вмешательства появились умеренные боли в пояснице с подъемом температуры тела до 37,1 °С. Ранее было рекомендовано консервативное лечение по поводу поясничного остеохондроза.
При поступлении предъявляла жалобы на умеренные боли в поясничной области и левой нижней конечности по наружной поверхности до колена. В общеклинических анализах без выраженных сдвигов. Со стороны внутренних органов без особенностей. При неврологическом осмотре отмечены умеренно выраженный поясничный вертеброгенный болевой синдром, левосторонний люмбоишиалгический синдром, умеренная болезненность при пальпации остистых отростков позвонков и паравертебральных точек на уровне L2-L4. Двигательных и чувствительных расстройств не определялось. При магнитно-резонансной томографии диагностирован гнойный эпидурит (рис. 2).
Выполнено оперативное вмешательство в объеме лами-нэктомии L1-L4, вскрытия и дренирования эпидурального абсцесса. Установлена система приточно-промывного дренирования, выполнено послойное ушивание послеоперационной
Рис. 2. Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентки С.:
а - аксиальная проекция на уровне L2-L3, деформация дурального мешка объемным образованием в заднем отделе эпидурального пространства и паравертебральное утолщение справа; б - сагиттальная проекция, образование в заднем эпидуральном пространстве.
раны отдельными узловыми швами. При бактериологическом исследовании операционного материала выделен Staphylococcus aureus. В течение 8 суток после операции проводилось промывание раны антисептическими растворами типа «Лавасепт», в течение 14 суток - антибактериальная терапия препаратами цефтриаксонового ряда. На фоне лечения отмечалась нормализация температуры тела, улучшение общего состояния, купирование болевого синдрома. Через 18 суток выписана в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения на амбулаторном этапе.
В отличие от первого клинического примера, во втором наблюдении при неярко выраженной клинике и гипоэргическом течении гнойного эпидурита решающим фактором постановки правильного диагноза стали данные нейровизуализации. Диабет в анамнезе, вероятно, не только являлся фактором риска гнойного процесса, но мог быть причиной стертости клинической симптоматики.
Особенностью обоих наблюдений служит их клинический полиморфизм: в первом случае имелись яркие клинические симптомы заболевания при умеренно выраженных параклинических данных, во втором -стертая клиника и гипоэргическое течение гнойного процесса, и решающим фактором для постановки диагноза послужили результаты нейровизуализации.
В большинстве случаев гнойный спинальный эпиду-рит диагностируется на далеко зашедших стадиях, при наличии симптомов поражения спинного мозга. В 1926 г. WE. Dendу высказал мнение о необходимости срочного оперативного лечения при обнаружении гнойного спи-нального эпидурита [4, 5]. С появлением магнитно-резонансной томографии, позволяющей диагностировать процесс на ранних стадиях, и антибиотиков широкого спектра действия, отмечено снижение летальности при этом заболевании, но остается значительным количество пациентов с необратимыми поражениями спинного мозга [9, 12]. Причиной подобных исходов могут быть поздняя диагностика процесса, попытки консервативного лечения, что в ряде случаев заканчиваются формированием хронических эпидуральных гранулем. Упускается возможность оперативного вмешательства
на I—II стадиях заболевания, которое является здесь наиболее эффективным методом лечения [6, 8].
Тем не менее, даже с применением магнитно-резонансной томографии, диагностика гнойного спиналь-ного эпидурита представляет определенные сложности, в связи с малой настороженностью врача в отношении этой патологии. Литература
1. Вишневский А.А., Шулешова Н.В. Спинной мозг. СПб.: Фолиант, 2014. 744 с.
2. Гринберг М.С. Нейрохирургия: руководство / пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 1008 с.
3. Гончаров М.Ю., Сакович В.П., Данилов Е.П. [и др] Ближайшие результаты лечения гнойных неспецифических заболеваний позвоночника // Хирургия позвоночника. 2005. № 2. С. 70-72.
4. Протас Р.Н., Кубраков К.М., Рихтер А.В. Трудности диагностики спинальных эпидуритов: научное издание // Вестн. Витеб. гос. мед. ун-та. 2004. Т. 3, № 2. С. 95-97 .
5. Спинальные эпидуральные абсцессы / Иргер И.М., Макарова Е.В., Равикович М.А., Кальянджи П. Л.: Медицина, 1988. 152 с.
6. Фадеев Б.П., Карабаев И.Ш. Диагностика и лечение гнойных спинальных эпидуритов. СПб. ВМедА, 2004. 25 с.
7. Davis D.P., Word R.J., Patel R.J. [et al.] The clinical presentation and impact of diagnostic delays on emergency department patients with spinal epidural abscess // J. Emerg. Med. 2004. Vol. 26. P. 285-291.
8. Deardre C. Spinalepiduralabscess: a diagnostic challenge //Am. Fam. Physician. 2002. Vol. 65. P. 1341-1346.
9. Hadjipavlou A.G., Mader J.T., Necessary J.T. [et al.] Hematogenous pyogenic spinal infections and their surgical management // Spine. 2000. Vol. 25. P. 1668.
10. McHenry M.C., Easley K.A., Locker G.A. Vertebral osteomyelitis: long-term outcome for 253 patients from 7 Cleveland-area hospitals // Clin. Infect. Dis. 2002. Vol. 34. P. 1342-1350.
11. Razak M., Kamari H., Roohi S. Spinal infection - an overview and the results of treatment // Med. J. Malaysia. 2000. Vol. 55. P. C18.
12. Tang H.-J., Lin H.-J., Liu Y.C., Li C.-M. Spinal epidural abscess -experience with 46 patients and evaluation of prognostic factors // J. Infect. 2002. Vol. 45. P. 76-81.
13. Veillard E., Guggenbuhl P., Morcet N. [et al.] Prompt regression of paravertebral and epidural abscesses in patient with pyogenic discitis: sixteen cases evaluated using magnetic resonance imaging // Joint Bone Spine. 2000. Vol. 67. P. 219.
14. Weinberg J., Silber J.S. Infections of the spine: what the orthopedist needs to know // Am. J. Orthop. 2004. Vol. 33. P. 13.
Поступила в редакцию 11.09.2015.
Гнойные спинальные эпидуриты: скрытая угроза
С.А. Фирсов, С.В. Снопко, И.В. Корнилова, Л.С. Туморин Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД» (150030, г. Ярославль, Суздальское шоссе, 21) Резюме. Гнойные спинальные эпидуриты - довольно редкая патология, в клинической картине которой нет патогномо-ничных симптомов, в связи с чем их диагностика затруднена, даже с использованием методов нейровизуализации. Представлены два клинических наблюдения гнойного спинально-го эпидурита с анализом клинической картины, диагностики и лечения. В обоих случаях проведены оперативные вмешательства в объеме ламинэктомии, вскрытия и дренирования абсцесса, что позволило добиться быстрого выздоровления и минимизировать возможные негативные последствия. Ключевые слова: спинальный эпидуральный абсцесс, магнитно-резонансная томография, ламинэктомия.
Спинальный эпидуральный абсцесс
Спинальный эпидуральный абсцесс — ограниченное гнойное воспаление эпидурального спинномозгового пространства. Проявляется острой болью в спине, трансформирующейся в корешковый синдром, появлением и прогрессированием парезов, тазовых расстройств и чувствительных нарушений в соответствии с топикой абсцесса. В ходе диагностики оптимальным является проведение МРТ спинного мозга, при отсутствии такой возможности — спинальной пункции и миелографии. Лечение состоит в как можно более ранней оперативной декомпрессии спинного мозга с дренированием абсцесса, проводимой на фоне массивной антибиотикотерапии.
Общие сведения
Спинальный эпидуральный абсцесс — локальный гнойно-воспалительный процесс, возникающий в эпидуральном пространстве. Последнее представляет собой щель, располагающуюся между твердой (дуральной) спинальной мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала. Эпидуральное пространство заполнено рыхлой клетчаткой и венозными сплетениями. По нему гнойное воспаление может распространяться в церебральном или каудальном направлении, занимая пространство, соответствующее нескольким позвоночным сегментам.
В литературе по неврологии спинальный эпидуральный абсцесс можно встретить под синонимичным названием «ограниченный гнойный эпидурит». Частота встречаемости эпидурального абсцесса спинного мозга в среднем составляет 1 случай на 10 тыс. госпитализаций. Наиболее часто, примерно в половине случаев, наблюдается абсцесс среднегрудного отдела позвоночника. Около 35% приходится на эпидуральные абсцессы поясничного отдела, 15% - на шейный отдел. Заболевают преимущественно люди в возрасте от 40 до 75 лет с пониженной сопротивляемостью иммунной системы. Современная тенденция к росту заболеваемости, по всей видимости, обусловлена увеличением численности пожилого населения и количества лиц с пониженным иммунитетом.
Причины спинального эпидурального абсцесса
Спинальный эпидуральный абсцесс является следствием попадания в субдуральное пространство инфекции. В качестве инфекционных агентов могут выступать стафилококки (50-60% случаев), стрептококковая инфекция, анаэробные микроорганизмы, специфические возбудители (например, палочка туберкулеза), грибы. Занос инфекции в эпидуральное пространство возможен гемато- и лимфогенным способом из существующих в организме удаленных инфекционных очагов, таких как фурункулез, заглоточный абсцесс, нагноившаяся киста средостения, инфекционный эндокардит, пиелонефрит, гнойный цистит, периодонтит, гнойный отит, пневмония и пр.
Спинальный эпидуральный абсцесс может возникнуть в результате распространения гнойного воспаления из рядом расположенных структур при остеомиелите или туберкулезе позвоночника, абсцессе поясничной мышцы, пролежнях, ретроперитонеальном абсцессе. Примерно до 30 % случаев эпидурального абсцедирования связаны с проникновением инфекции вследствие травмы позвоночника, например, перелома позвонка с вклинением его частей или осколков в клетчатку эпидурального пространства. Возможно образование посттравматической гематомы с ее последующим нагноением. В редких случаях спинальный эпидуральный абсцесс формируется как осложнение эпидуральной анестезии, люмбальных пункций или хирургических операций на позвоночнике.
Немаловажное значение в развитии абсцедирования имеет иммунокомпрометированное состояние организма больного, при котором проникающие в субдуральное пространство микроорганизмы не получают достойного отпора иммунной системы. Причинами снижения иммунного ответа могут быть пожилой возраст, хронический алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др.
Формирование абсцесса в спинальном эпидуральном пространстве сопровождается развитием ликвороциркуляторного блока и нарастающей компрессией спинного мозга. В отсутствие быстрой ликвидации абсцесса в спинном мозге на фоне сдавления происходят необратимые дегенеративные процессы, влекущие за собой формирование стойкого неврологического дефицита.
Симптомы спинального эпидурального абсцесса
Спинальный эпидуральный абсцесс манифестирует соответствующей его локализации разлитой болью в спине, подъемом температуры тела до высоких цифр, ознобами. Отмечается локальная ригидность позвоночных мышц, болезненность перкуссии остистых отростков, положительные симптомы натяжения. Затем наступает 2-я стадия болезни — боль трансформируется в корешковый синдром, что сопровождается снижением сухожильных рефлексов в соответствии с уровнем поражения. На 3-ей стадии возникают парезы и тазовые нарушения, свидетельствующие о компрессии проводящих спинальных путей, зачастую наблюдаются парестезии. Переход в 4-ую стадию сопровождается быстрым нарастанием парезов вплоть до полных параличей, проводниковыми нарушениями чувствительности.
Неврологическая картина неспецифична. Периферические вялые параличи отмечаются на уровне локализации субдурального абсцесса, а ниже этого уровня определяются проводниковые расстройства: центральные параличи и сенсорные нарушения. В проекции абсцесса на поверхности спины может наблюдаться гиперемия кожи и отечность подлежащих тканей.
Скорость развития клиники в соответствии с указанными выше стадиями вариативна. Острый субдуральный абсцесс характеризуется формированием параличей спустя несколько суток от дебюта болезни, хронический — через 2-3 недели. При хроническом абсцессе высокая лихорадка зачастую отсутствует, чаще наблюдается субфебрилитет. Трансформация острого абсцесса в хронический сопровождается снижением температуры тела и некоторой стабилизацией клиники, иногда уменьшением выраженности симптомов спинальной компрессии. Течение хронического абсцесса представляет собой смену обострений и затуханий клинических симптомов.
Диагностика спинального эпидурального абсцесса
Неспецифичность симптомов и данных неврологического статуса не позволяют неврологу и нейрохирургу достоверно диагностировать спинальный субдуральный абсцесс. Заподозрить его можно при наличии инфекционного процесса в области позвоночного столба или удаленного очага гнойной инфекции. При остром процессе возникают соответствующие изменения в клиническом анализе крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз), хронический абсцесс характеризуется слабой выраженностью островоспалительных изменений крови. Данные о характере возбудителя может дать бакпосев крови.
Проведение рентгенографии позвоночника помогает выявить или исключить остеомиелит и туберкулезный спондилит. Люмбальная пункция возможна только при расположении абсцесса выше нижнегрудных сегментов. Поражение ниже грудного уровня является противопоказанием для ее проведения, поскольку существует опасность внесения пункционной иглой инфекции в арахноидальное пространство с развитием гнойного менингита. В таких случаях возможна субокципитальная пункция.
Люмбальную или субокципитальную пункцию совмещают с проведением соответственно восходящей или нисходящей миелографии. Последняя выявляет экстрадуральное (частичное или полное) сдавление спинного мозга, однако малоинформативна в отношении дифференциации вызвавшего компрессию объемного образования, т. е. не может различить абсцесс, гематому и опухоль спинного мозга. Наиболее надежным и безопасным способом диагностировать спинальный субдуральный абсцесс является проведение КТ, оптимально — МРТ позвоночника.
Лечение и прогноз спинального эпидурального абсцесса
Спинальный эпидуральный абсцесс является показанием к срочному хирургическому вмешательству. Проводится декомпрессия спинного мозга путем ламинэктомии и дренирование субдурального пространства. При наличии остеомиелита в ходе операции производится удаление нежизнеспособных костных тканей с последующей фиксацией позвоночника. Своевременно проведенная операция предотвращает развитие парезов или уменьшает их степень.
Антибиотикотерапия начинается эмпирически (до получения результатов бакпосева) еще на стадии предоперационной подготовки с парентерального введения препаратов широкого спектра (амоксициллина, рифампицина, ванкомицина, цефотаксима), их комбинации или комбинированных антибактериальных препаратов (например, амоксициллин+клавулановая кислота). Затем переходят на пероральный прием антибиотиков. Продолжительность лечения антибиотиками составляет от 1 до 2 мес. При диагностике туберкулеза проводится консультация фтизиатра и назначается противотуберкулезная терапия.
От 18% до 23% случаев субдурального абсцесса спинного мозга заканчиваются смертельным исходом в результате сепсиса, ТЭЛА и др. осложнений. Наиболее неблагоприятный прогноз у пожилых пациентов при осуществлении хирургического вмешательства после развития параличей. При ранней диагностике и проведении оперативного лечения до возникновения парезов прогноз благоприятный. После операции отмечается остановка прогрессирования неврологических нарушений. Однако при выраженном характере неврологического дефицита его регресс не происходит даже в случаях, когда оперативное лечение проводилось в первые 6-12 ч его появления.
Спинальный эпидурит
Спинальный эпидурит (epiduritis; синоним: спинальный эпидуральный абсцесс, наружный гнойный пахименингит, гнойный перипахименингит) — это воспалительный острый или хронический процесс в эпидуральном пространстве и на наружной поверхности твердой мозговой оболочки спинного мозга [4].
Классификация.
Классически выделяют, как и в любом другом воспалительном заболевании, острую и хроническую форму. Чаще всего поражаются позвонки нижнего грудного и поясничного отдела.
В зависимости от локализации заболевания выделяют эпидурит:
1) ограниченный – область поражения ограничивается только грыжевым выпячиванием;
2) неограниченный – воспалительный процесс наблюдается в нисходящих и восходящих сегментах;
3) распространенный односторонний – воспаление наблюдается только с одной стороны;
4) распространенный двусторонний – процесс воспаления захватывает обе стороны [3] ;
5) рубцово-спаечный - может возникнуть после операции по удалению грыжи или другого вмешательства. При этом на месте проведенных манипуляций возникают фиброзные разрастания, которые и вызывают воспаление.
6) Различают внутренний и наружный эпидурит спинного мозга. Первая разновидность встречается редко. Чаща наблюдается наружный вид, при котором воспалительный процесс всегда распространяется на жировую клетчатку эпидурального пространства. Еще чаще процесс начинается с эпидуральной клетчатки и потом распространяется на наружные слои твердой оболочки. [2]
Кроме того, выделяют две формы заболевания:
1) Гнойный: Самая тяжелая форма заболевания, характеризуется наличием гнойного очага в области эпидурального пространства.
2) Негнойный (серозные, серозно-фиброзные, гиперпластические): часто имеет скрытый характер течения. В ходе развития заболевания не наблюдается возникновение нарушений неврологического плана. Вялотекущие процессы могут привести к изменениям в эпидуральной клетчатке, а также нарушить целостность твердой мозговой оболочки. Часто фиброзная ткань разрастается, а воспаление переходит на мягкие оболочки спинного мозга. Нарушается ликворообращение, сосуды сдавливаются. Результатом такого воздействия становятся ишемические изменения в спинном мозге [3].
2. Этиология и патогенез.
Гнойный эпидурит обычно развивается как осложнение гнойных процессов рядом с эпидуральным пространством: остеомиелита позвоночника, заднего медиастинита, паравертебрального абсцесса, абсцесса легкого и др., или общей гнойной инфекции: сепсиса (чаще стафилококкового, реже стрептококкового, пневмококкового), гнойного тонзиллита, рожи, пиелита, инфицированного аборта, фурункулеза. В эпидуральное пространство возбудитель попадает per continuitatem или гематогенным путем. Локализуется процесс чаще всего в нижнем грудном отделе. Абсцесс обычно распространяется на протяжении 3—4 позвонков. Через твердую мозговую оболочку возбудитель не проникает, поэтому мягкие оболочки и спинной мозг обычно в воспалительном процессе непосредственна не участвуют. Но они могут, конечно, страдать от давления, воздействия токсинов, расстройства кровообращения и лимфообращения и других патогенных факторов [1, 3].
Негнойный эпидурит, согласно мнению исследователей, нередко протекает латентно. Эпидуральная клетчатка отличается высокой реактивностью и вовлекается в процесс при многих местных и общих инфекциях, особенно при аллергических реакциях. Острые негнойные эпидуриты обычно вполне доброкачественны и не вызывают стойких неврологических нарушений. Наряду с этим встречаются хронически текущие негнойные пахименингиты и эпидуриты, вызывающие массивные изменения в эпидуральной клетчатке и твердой мозговой оболочке. Жировая ткань замещается грануляционной, в оболочке происходит разрастание фиброзной ткани. С течением времени воспалительные изменения могут перейти и на мягкие мозговые оболочки. Плотная фиброзная ткань, как кольцом окружая спинной мозг, нарушает ликворообращение, сдавливает сосуды и вызывает ишемические изменения в спинном мозге и его оболочках [1, 3].
Подобные гиперпластические формы пахименингита и эпидурита, при которых твердая мозговая оболочка может стать толще нормальной в 5—10 раз, срастаясь с надкостницей позвонков, с одной стороны, и с мягкими оболочками — с другой, постепенно прогрессируя, дают клиническую картину опухоли спинного мозга. Это гипертрофический пахименингит, по терминологии старых авторов [2].
Хронический эпидурит — вторичное заболевание, осложняющее туберкулез, сифилис (редко), бруцеллез. Может выявляться в связи с травмой позвоночника, перенесенной за много лет до появления симптомов эпидурита, с наличием инородного тела или опухолью в позвоночном канале, с простудой. Хронические заболевания позвоночника воспалительного и дегенеративного характера также могут осложниться хроническими эпидуритом. Эпидурит может проявляться одним очагом, несколькими отдельными очагами или поразить диффузно все эпидуральное пространство. Страдают преимущественно грудной или одновременно грудной и поясничный отделы. Много реже встречается описанный старыми авторами гипертрофический шейный пахименингит. Рубцовые изменения и воспалительные наслоения сильнее выражены по задней поверхности дурального мешка, реже наблюдается их более или менее одинаковое развитие в виде муфты по всей окружности твердой мозговой оболочки. [2]
3. Клиническая картина
Гнойный эпидурит.
Болезнь начинается остро, реже подостро. Появляются симптомы тяжелой острой инфекции: слабость, недомогание, головные боли, отсутствие аппетита, гектическая лихорадка, изменения крови септического характера (ускоренная СОЭ, нейтрофильный сдвиг). На этом фоне развиваются корешковые боли, симптомы натяжения, парестезии, нарушение функции тазовых органов. Позднее возникают параличи, чаще всего в форме нижнего парапареза (параплегии) спастического характера. При поражении на шейном уровне развивается тетрапарез разной выраженности до плегии. Нередко наблюдаются корешковые симптомы выпадения: вялость отдельных рефлексов, гипестезия, похудание мышц [1, 2]
Негнойный_эпидурит.
Начинается процесс большей частью подостро сильными корешковыми болями и болями в позвоночнике, сопровождающимися рефлекторным напряжением мышц спины. Иногда возникает приступ, напоминающий люмбаго. Локализация местных корешковых болей зависит, от топики процесса. Часто наступает ремиссия (характеризуется уменьшением радикулярных болей, относительным восстановлением функций тазовых органов и движений в пораженных конечностях, снижением температуры до субфебрильной) , после чего боли возобновляются. Кроме того, возникают тазовые расстройства различной степени. Исследование ликвора обычно обнаруживает белково-клеточную диссоциацию или даже полный синдром Фруэна — Нонне. Все неврологические симптомы с течением времени нарастают. Наряду с этим больные жалуются на боли в области позвоночника при отсутствии изменений костей на рентгенограмме, движения позвоночника на уровне очага ограничены, постукивание по одному или нескольким остистым отросткам болезненно. Температура тела может быть как нормальной, так и может незначительно колебаться. Кровь также большей частью не изменена. В периоды обострения процесса СОЭ повышена, выявляется нейтрофильный сдвиг [1, 2].
4. Диагностика
Для распознавания спинальных эпидуритов предложена (Д. Куимов) следующая триада:
- острые корешковые боли на фоне высокой температуры и менингеальных явлений;
- синдром нарастающего сдавления спинного мозга — острый компрессионный синдром;
- наличие гнойного или инфекционного очага в организме (по МРТ). Кроме того проводится, в первую очередь, лабораторная диагностика ( Лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, СРБ). Так же в ходе оперативного лечение возможно применение цитологического исследования. Кроме того, важно проводить дифференциальную диагностику со спондилодисцитами, спондилитами, паравертебральными абсцессами, менингитом, миелитом, опухолевым поражением [1].
Диагностика острых гнойных эпидуритов не представляет больших затруднений. Хронические эпидуриты обнаруживаются либо на операции по поводу других поражений спинного мозга, либо на секции [5].
5. Лечение
Классически выделяют консервативное и хирургическое лечение. В случае описываемого заболевания без применения обоих типов лечения нельзя обойтись.
При установлении гнойного этиологии эпидурита показаны срочная ламинэктомия и опорожнение эпидурального пространства от гнойного экссудата с последующим энергичным лечением антибиотиками. Во время операции вскрывать твердую мозговую оболочку не следует. Применяют антибиотики широкого спектра действия (чаще пенициллины) [2].
В случае негнойного эпидурита- лечение так же, в первую очередь, хирургическое. Антибиотики назначаются до и после операции [2].
В последующем показано проведение разного по длительности ( в зависимости от выраженности неврологического дефицита) реабилитационного лечения, включая лечебную гимнастику и физиопроцедуры. Кроме того, при длительном обездвиживании пациента нельзя забывать о риске ТЭЛА и проводить антикоагулянтную терапию и другие виды симптоматического лечения.
6. Прогноз
Прогноз во многом зависит от того, насколько рано пациент обратится к специалисту. Ранняя диагностика позволяет начать своевременное лечение и снизить негативные последствия заболевания. Безусловно необходимо своевременно выявить возбудителя процесса инфицирования и провести грамотное оперативное вмешательство и антибактериальную терапию. Если лечение было начато несвоевременно, то эпидурит может закончиться выздоровлением или перейти в хроническую форму. Среди последствий в этом случае отмечают нарушения двигательных способностей в виде пареза, плегии, расстройств чувствительности, а также расстройств функции тазовых органов ( недержание мочи или хроническая задержка). Кроме того, при длительной иммобилизации больного, могут образоваться пролежни, ТЭЛА, различная урогенитальная инфекция. При несвоевременном или неполном лечении больной может навсегда остаться инвалидом.
Читайте также: