Стабилизаторы настроения. Литий

Обновлено: 23.04.2024

Механизмы действия нормотимических препаратов.

Молекулярный, клеточный, организменный уровень.

Исследования механизма активности солей лития ведутся постоянно, сделаны многие интересные наблюдения и открытия, тем не менее до сих пор в медицинской литературе, посвященной психофармакологии глава о нормотимических препаратах и солях лития начинается со слов: «Механизм действия нормотимиков на данный момент не известен, предполагается…». Не до конца изучены биологические эффекты, возникающие при приеме нормотимических препаратов, это действительно так, но механизмы действия исследованы. Как попытка заполнить пробелы в данной сфере написана эта статья.

Исследования нормотимических механизмов регуляции настроения концентрируются на следующих направлениях:

•Классические нейромедиаторы (например, норадреналин и серотонин), которые участвуют в формировании аффективных расстройств.

•Клеточные процессы, включающие как классическое взаимодействие между лигандом и рецептором, так и другие механизмы (например, С‑протеины, система вторичных мессенджеров).

•Модулирующее взаимодействие между отдельными нейротрансмиттерными системами, нейромодуляторами и наследственными факторами.

•Роль циркадных ритмов в патофизиологических процессах.

Доказано, что стабилизаторы настроения взаимодействуют с несколькими нейротрансмиттерами, включая катехоламинергические, индоламинергические, холинергические и систему g-аминомасляной кислоты. Хотя полученные на сегодня данные имеют несколько противоречивый характер, считается, однако, что эти препараты влияют как на постнейронные, так и на пренейронные рецепторы, а также на пострецепторную активность (систему вторичных мессенджеров) этих нейротрансмиттеров.

В процессе терапии литием происходит сокращение числа b‑адренергических рецепторов. Это соответствует теории подавления норадренергической активности, но не вписывается в полной мере в существующие представления о патофизиологии маниакального состояния. Литий также подавляет повышенную чувствительность дофаминовых рецепторов, что соответствует представлению о повышении чувствительности катехоламиновых рецепторов у больных маниакальным состоянием.

Литий блокирует высвобождение тиреоидного гормона, потенцирующего чувствительность b-норадренергических рецепторов. Этот факт был использован при формулировании представления о том, что чрезмерное повышение тиреоидной активности предшествует развитию маниакального приступа и что антиманиакальный эффект лития как минимум частично связан с антитиреоидным действием. Карбамазепин также может снижать значение ряда показателей тиреоидной функции.

Литий способен ускорять высвобождение серотонина путем ускорения процесса обратного захвата триптофана, а также усиления активности постсинапических серотонинергических рецепторов (т. е. он действует как агонист серотонина).

Доказано, что литий увеличивает содержание холина в эритроцитах, но значение этих данных остается неясным. Такое действие может соответствовать теоретическим представлениям об изменении холинергически-адренергического равновесия при аффективных расстройствах.

Согласно этой теории, при маниакальном состоянии возникает относительная недостаточность в холинергической активности по отношению к норадренергической активности, а при депрессии – противоположное соотношение. Эти результаты стали обоснованием назначения холиномиметических препаратов (например, физостигмина) при лечении острого маниакального состояния. Так, однократная в/в дозировка физостигмина в течение одного часа вызывает переключение маниакального состояния в депрессивное.

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)

ГАМК является в ЦНС основным ингибитором нейротрансмиттеров. Кроме того, ее действие проявляется и в истощении катехоламинергической системы. Вальпроевая кислота, карбамазепин и литий вызывают повышение активности ГАМК.

Гипотеза истощения запасов инозитола

Рецепторы многих нейромедиаторов (например, а1-адренергические, 5-НТ₂-серотонинергические и мускариновые холинергические рецепторы) связаны с помощью G-белка с ферментом фосфолипазой С, который гидролизует мембран­ный фосфолипид фосфатидилинозитолбисфосфат (ФИФ₂), с образованием двух вторичных посредников, диацилглицерола и трифосфата инозитола (ИФ₃).

Диацилглицерол активирует протеинкиназу С. ИФ₃ связыва­ется с рецептором на мембране эндоплазматического ретикулума и высвобождает внутриклеточный Са 2+ , также являющийся важным вторичным посредником. Фосфатидилинозитол синте­зируется из свободного инозитола и липидного компонента. В большинство клеток свободный инозитол поступает прямо из плазмы. Однако нейроны не могут использовать свободный инозитол, поскольку он не проходит через гематоэнцефалический барьер. В результате нейроны могут использовать инози­тол, либо получаемый в результате дефосфорилирования инозитолфосфатов — продуктов гидролиза фосфатидилинозитолов, либо инозитол, синтезированный de novo из глюкозо-6-фосфата, продукта гликолиза. Литий в терапевтических концентрациях ингибирует инозитолмонофосфатазу (ИМФазу). В результате блокируется образование инозитола из инозитолфосфатов и глюкозо-6-фосфата. Таким образом, литий снижает способ­ность нейронов к ресинтезу ФИФ₂ после его гидролиза в ответ на активацию рецепторов нейромедиаторов. Предполагается, что в нейронах с патологически высокой скоростью передачи им­пульса под воздействием лития происходит истощение запасов ФИФ₂ и нарушаются нейромедиаторные процессы, использую­щие этот вторичный посредник.

Действие лития на цикл фосфатидилинозитола. Литий блокирует ресинтез фосфатов инозитола и синтез инозитола из глюко­зы и, таким образом, ингибирует синтез вторичных посредников диацилглицерола и инозитол-1,4,5-трифосфата (ИФ₃) в нейронах. G -пере­дающий сигнал G-белок, который активирует эту систему. ФИФ₂-фос-фатидилинозитол-4,5-бисфосфат.

Однако, даже если эта гипотеза верна, она остается недоказанной. Клетки-мишени для лития по-прежнему не выявлены. Неясно так­же, какой именно из множества связанных с фосфатидилинозитолом нейромедиаторов опосредует терапевтические эффекты лития.

Регуляция wnt-механизма передачи сигнала и 3β-киназа гликогенсинтазы

Помимо антиманиакальных эффектов литий обладает терато­генным действием, что показано на эмбрионах африканской когтистой жабы Xenopus laevis. Ранее предполагалось, что ингибирование ИМФазы обуславливает не только нормотимические эффекты, но и негативное воздействие лития на раннее развитие некоторых моделей организмов. В настоящее время установле­но, что тератогенные эффекты лития связаны не с ингибированием ИМФазы, а с его способностью ингибировать Зβ-киназу гликогенсинтазы (КГС-Зβ). КГС-Зβ ингибирует сигнальный ме­ханизм, в котором ключевой передающей молекулой является пептид под названием wnt. При ингибировании wnt-пептида молекулярными средствами удалось воспроизвести тератоген­ные эффекты лития у нескольких видов животных. Существует вероятность, что механизм, участвующий в процессе развития мозга, может также участвовать в трансформации тканей мозга в ответ на фармакологическое воздействие. Поскольку до сих пор, несмотря на более чем десятилетнее исследование, не уста­новлен точный механизм, по которому ингибирование ИМФазы может вызывать антиманиакальные эффекты, гипотеза об инги­бировании КГС-Зβ дает новую возможность для исследований в этой области. Для проверки этой гипотезы у людей необходи­мо синтезировать селективные ингибиторы КГС-Зβ.

Как отмечалось выше, литий обладает выраженным ингибирующим действием на аденилатциклазу в большинстве тканей, включая головной мозг. Хотя необходимая для данного эффекта концентрация выше терапевтической, данный механизм может объяснять некоторые побочные эффекты лития. Литий ингиби­рует активацию аденилатциклазы тиреоидстимулирующим гормоном (ТСГ) и антидиуретическим гормоном (вазопрессином). Этим частично объясняются антитиреоидные эффекты лития, а также его способность вызывать нарушение концентра­ционной функции почек.

Система вторичных мессенджеров

Взаимодействие лития с системой вторичных мессенджеров, в частности с фосфоинозитидным циклом, может вызывать истощение запасов свободного инозитола и влиять на внутриклеточное действие кальция. Такой антагонист, как верапамил, снижает активность кальциевых канальцев и тем самым уменьшает внутриклеточную концентрацию Са-(2+), что делает его потенциальным антиманиакальным средством, хотя практическое значение действия этого вещества остается неясным. Литий может действовать также па G-протеины, аденилатциклазу и протеинкиназу изоэнзимов типа С, которые являются составными элементами системы нейрональной передачи сигнала. Регулирующее действие лития на экспрессию генов в ЦНС может играть важную роль в способности этого препарата оказывать долгосрочное действие на устойчивость настроения.

Мембранная и катионная гипотезы

При аффективных расстройствах наиболее часто обнаруживают нарушения активности натрия и кальция. В ряде исследований Dubovsky и др. измеряли внутриклеточную концентрацию ионов кальция у больных биполярным расстройством в маниакальном и депрессивном состояниях. Они обнаружили у четырех больных в маниакальном состоянии и у пяти больных в депрессивном состоянии снижение среднего значения внутриклеточной концентрации кальция в отличие от семи здоровых лиц, у которых в анамнезе не было указаний на аффективные устройства. Обнаружение этого феномена в тромбоцитах и лимфоцитах подкрепляет предположение о нарушении гомеостатических механизмов поддержания уровня концентрации кальция в клетке (например, нарушения клеточной мембраны, активности G- белков и др.)

Это может указывать на вероятность этого феномена не только в клетках периферических тканей, но и в тканях нервной системы.

Антагонисты кальция (например, верапамил, нимодипин) могут также блокировать действие дофамина, серотонина и эндорфинов через их влияние на механизм переноса натрия и кальция. Таким образом, они могут действовать как потенциальные антиконвульсанты. Подобное действие может одновременно быть и антиманиакальным.

Основой в других исследованиях аминных нейротрансмиттеров и нейроэндокринных функций при аффективных расстройствах стали клеточные механизмы ионного транспорта. Литий и антагонисты кальция блокируют поступление кальция внутрь клетки, а также мобилизацию его внутриклеточного запаса и тем самым тормозят электрическую активность в нейронах и стабилизируют их мембраны. Меltzeг говорит о специфическом макромолекулярном комплексе, состоящем из натрий-калиевых и кальциевых насосов, ионных канальцев и анкирина, содержание которого меняется при аффективной патологии.

Попытки выяснения патогенетических механизмов действия нормотимических препаратов как на нейрофизиологическом, так и на биохимическом уровнях не привели к сколько-нибудь определенным результатам. Воздействие препаратов на норадренергическую или серотонинергическую системы весьма противоречиво, чтобы объяснить сходство их нормотимического действия.

Наиболее часто в последнее время нормотимический эффект связывают с воздействием на ГАМК-ергическую систему. Известно, что периферические ГАМК-ергические рецепторы принимают участие в регуляции активности кальциевых каналов и функциональной стабилизации клеточных мембран. Оказалось, что высокие дозы карбамазепина и солей вальпроевой кислоты, подобно солям лития, снижают метаболизм ГАМК путем ингибирования ее трансаминазы в гиппокампе, базальных ганглиях и коре головного мозга. ГАМК же является пресинаптическим модулятором дофаминергических нейронов, чем, соответственно, и тормозит гипотетический пусковой механизм циркулярных фаз.

Кроме антидофаминергического эффекта, определенным сходством нормотимики обладают во влиянии на холинергическую систему. Было высказано предположение, что эти препараты прерывают нейрональную передачу за счет подавления натрий-проводимости на уровне клеточной мембраны и регулирования переноса через нее моновалентных катионов.

Помимо активного влияния на основные нейромедиаторные системы, центральное действие связано также с влиянием на бензодиазепиновые и опиатные рецепторы, с подавлением активации аденилатциклазы циклического аденозин- и гуанизинмонофосфатов и целым рядом других механизмов. Этим, наверное, можно объяснить широкий спектр показаний к применению солей лития и антиконвульсантов с нормотимической активностью. Помимо эпилепсии, карбамазепин, в частности, с успехом используется для лечения состояний паники, обсессивно-фобических расстройств, агрессивности, невралгии черепно-мозговых нервов, мигреней, спинной сухотке, фантомных болях, парестезиях при рассеянном склерозе и т.д.

Основываясь на известной общности нормотимического и противосудорожного эффектов антиконвульсантов, Ваllenger, Post R.М, (1983) распространили теоретическую модель амигдалярного киндлинга ("зажигания"), описанную при развитии экспериментального судорожного синдрома, на возникновение аффективных нарушений. Этот феномен объясняет развитие пароксизмальных проявлений существованием длительных, строго периодичных, подпороговых, неспецифических раздражении мозговых структур, которые в конце концов приводят к понижению судорожного порога и запуску саморазвивающейся в дальнейшем пароксизмальной активности. Действие антиконвульсантов выражается в блокаде этого механизма. При аффективных психозах подобные явления развиваются вследствие неспецифических раздражений (в том числе, в виде "бытового стресса") в лимбических структурах и миндалевидном комплексе мозга, что, в конечном итоге, истощает ингибирующий потенциал ГАМК-ергической системы.

Не вдаваясь в дальнейшие подробности, можно утверждать - нормотимики затрагивают большинство биологических и нейромедиаторных систем организма, что требует повышенной ответственности и внимания врача, рекомендующего их длительный прием.

Роль циркадных ритмов

На клиническом уровне все нормотимические препараты, помимо способности нивелировать аффективные циркулярные колебания, обладают отчетливым антиманиакальным эффектом. Антидепрессивное действие при лечебном и, в меньшей степени, при профилактическом применении выражено значительно слабее. Имеются также данные, что все они оказывают минимальное регулирующее или замедляющее влияние на биологические ритмы в целом, в том числе - на циркадианный. Это, в частности, обнаруживается в нормализации ритма "сон - бодрствование", нарушенного у больных с фазовыми проявлениями. Интересно, что другие психотропные средства, прежде всего трициклические антидепрессанты, а также женские гормональные препараты типа эстрадиола, действуют в протиположном направлении и способны ускорять биологические ритмические процессы, в том числе и фазовые.

Полученные в ходе клинических и полисомнографических исследований данные позволили предложить хронобиологическую модель развития неблагоприятного континуального течения фазнопротекающих эндогенных психозов и нормотимического (профилактического) эффекта, в основе которой лежит идея системного расстройства биоритмической организации организма и, прежде всего, десинхронизации циркадианного ритма с циклом "сон -бодрствование" (см. рис.).

Предложенная хронобиологическая модель позволяет объяснить различия в действии нормотимических препаратов. Полученные данные свидетельствуют, что соли лития непосредственное угнетающее воздействие оказывают процесс Ц, замедляя все контролируемые им циркадианные ритмы. При этом соли лития, естественно, оказываются эффективными на начальных этапах заболевания, когда воздействие стрессовых факторов и резкая стимуляции кортикотропной активности играют важную роль в развитии очередной фазы. Восстановление нормальной активности процесса С происходит вторично при длительном применении. Этим, вероятно, можно объяснить тот клинический факт, что для проявления своего стабилизирующего нормотимического эффекта солям лития необходим достаточно большой светлый промежуток между фазами. Его отсутствие не дает возможности солям лития успеть активировать процесс С, т. к. каждая новая фаза сопровождается расторможением процесса Ц.

Нормотимики

Нормотимики (стабилизаторы настроения) — это класс психотропных препаратов, который обычно используется для терапии биполярного аффективного расстройства (БАР). Кроме этого показания нормотимики обычно применяются для уменьшения агрессии и раздражительности, усиления действия антидепрессантов при их недостаточном эффекте. Этим объясняется использование нормотимиков у пациентов без диагноза БАР: у пациентов с депрессиями, расстройствами личности, шизоаффективным расстройством или органическим поражением головного мозга. Нормотимики не всегда означают БАР, а БАР в свою очередь не всегда лечится нормотимиками. Иногда для лечения этого психического заболевания используются нейролептики в сочетании с антидепрессантами. Ниже мы расскажем о четырёх нормотимиках: солях лития, карбамазепине, вальпроевой кислоте и ламотриджине.

Карбонат лития

В России карбонат лития — это единственный представитель солей лития. В США ещё используют цитрат лития, но в России он не применяется. Карбонат лития применяется при биполярном и шизоаффективном расстройстве для купирования маниакальных эпизодов и в качестве средства для поддерживающей терапии. Также он может быть полезен для уменьшения раздражительности у пациентов с психическими расстройствами. Добавление карбоната лития к терапии антидепрессантами позволяет усилить их действие, хотя в настоящее время врачами используются и другие способы для преодоления недостаточного эффекта антидепрессантов. Ещё одной сильной стороной солей лития является то, что по некоторым данным они способны снижать риск суицида у пациентов с депрессией.

Для оценки эффективности и безопасности терапии солями лития за рубежом принято оценивать концентрацию ионов лития в крови. Такой анализ доступен и в нашей стране, но он производится частными лабораториями и за деньги пациента или его родственников.

В качестве побочных эффектов препаратов лития обычно упоминают:

• тремор рук;
• заторможенность, снижение памяти;
• сыпь на коже, акне или выпадение волос;
• нарушение функции почек.

Препарат довольно широко используется в практике врачей-психиатров благодаря своему сильному и относительно быстро развивающемуся действию.

В отличие от солей лития, остальные нормотимики относятся к антиконвульсантам — препаратам, используемым для лечения эпилепсии. Для примера можно назвать вальпроевую кислоту, карбамазепин и ламотриджин.

Вальпроевая кислота

Вальпроевую кислоту обычно принимают в виде солей натрия — вальпроата натрия. Это соединение само по себе уникально в психиатрии тем, что не содержит циклической части из углерода и других атомов. Вальпроевая кислота широко применяется при различных видах эпилепсии, но и в психиатрии ей нашлось место. Главное показание — это БАР. Вальпроевая кислота и её соли используются для лечения маниакальной фазы БАР и для поддерживающей терапии при этом заболевании. Ряд исследователей считает, что вальпроевая кислота может быть особенно эффективна при быстрой смене фаз и при смешанных состояниях в рамках БАР.

Отдельной областью использования вальпроевой кислоты является пресечение и предотвращение агрессии, эмоциональной неустойчивости, импульсивности и самоповреждений, что может быть полезным при пограничном расстройстве личности. Ещё вальпроевую кислоты используют для усиления действия антипсихотиков.

Основные побочные эффекты вальпроевой кислоты, которые обычно приводят к отмене препарата, это

• увеличение массы тела;
• проблемы с пищеварением (тошнота, рвота, диарея и спазмы) — эти нежелательные явления обычно дозозависимы: чем выше доза принимаемого препарата, тем сильнее выраженность побочных эффектов;
• сонливость и вялость;
• поражение печени.

В последнее время среди врачей активно обсуждается вред вальпроевой кислоты для плода, если мать принимает вальпроевую кислоту во время беременности. Надо сказать, что и остальные нормотимики не обладают каким-то преимуществом в этом отношении перед вальпроевой кислотой.

Карбамазепин

Карбамазепин широко любим неврологами, психиатрами и наркологами. Различные невралгии, БАР, нарушения настроения в связи с поражением центральной нервной системы, зависимость от алкоголя и синдром его отмены и так далее, и тому подобное. Карбамазепин мил сердцу многих специалистов и назначается при самых разных состояниях. При этом надо учитывать, что карбамазепин снижает концентрацию антипсихотиков (нейролептиков) и антидепрессантов в крови пациента, что может привести к ухудшению состояния при присоединении карбамазепина. Как и другие нормотимики, карбамазепин назначают при агрессии и импульсивности, если они возникают при психическом расстройстве.

Побочные эффекты карбамазепина:

Ламотриджин

Этот препарат используется при разных фазах БАР и для поддерживающей терапии при этом заболевании. Ламотриджин может использоваться для усиления терапии антидепрессантами при резистентной депрессии (депрессии, которая устойчива к действию адекватного курса терапии антидепрессантами).

Обычно ламотриджин хорошо переносится пациентами: он реже, чем другие нормотимики, вызывает прибавку массу тела и заторможенность. Другие побочные эффекты при приёме ламотриджина:

• сыпь;
• головокружение и головная боль;
• двоение в глазах.

В любом случае мы напоминаем, что отмена препарата даже в связи с побочными эффектами должна производиться после консультации с врачом, а не самовольно.

Стабилизаторы настроения — основа терапии биполярного расстройства

Биполярное расстройство — проблема, привлекающая внимание специалистов всего мира. Данная патология является одним из наиболее тяжелых заболеваний и представляет даже для опытных врачей сложную диагностическую и терапевтическую задачу.

Биполярное расстройство (БР), или так называемая маниакально-депрессивная болезнь (психоз), заключается в периодическом возникновении фазовых эмоциональных нарушений разной полярности. Последовательность маниакальных и депрессивных фаз с периодами интермиссии может быть различна, однако она имеет прогностическое значение. Сложность проблемы частично связана с тем, что часто рекуррентное депрессивное расстройство может быть нераспознанным биполярным расстройством. При БР сначала может развиться один или несколько депрессивных эпизодов и только вслед за ними появляется маниакальное или смешанное состояние. Таким образом, первоначальный депрессивный эпизод не обязательно означает наличие униполярной депрессии, особенно при указании в семейном анамнезе на БР. В свою очередь, постановка диагноза биполярного расстройства в маниакальной фазе, особенно при наличии психотической симптоматики (бред, галлюцинации), требует проведения сложной дифференциальной диагностики с другими психическими заболеваниями, например шизофренией и шизоаффективным расстройством.

• средство, эффективное в отношении одного из полюсов фазового расстройства и не провоцирующее развитие противоположного;
• средство, эффективное в отношении обоих полюсов фазового расстройства;
• средство, эффективное в отношении обоих полюсов фазового расстройства и позволяющее предотвращать повторные фазовые состояния.

К сожалению, пока что не имеется доказательств полного соответствия этим критериям какого-либо из известных препаратов. Однако существующий спектр психотропных средств уже позволяет в основу выбора терапии положить принцип того, что применение препарата не должно провоцировать обострение противоположной фазы процесса и вести к учащению приступов.

• быть эффективным в отношении лечения острого маниакального и депрессивного эпизодов;
• предупреждать маниакальные и депрессивные состояния;
• предотвращать частую смену фаз.

Выбор медикаментозных средств определяется фазой лечения. Можно выделить такие фазы терапии: активная — терапия острого состояния; продолжающаяся и поддерживающая — предотвращение обострения в процессе терапии текущего эпизода; профилактическая терапия — предупреждение последующих приступов болезни.

Основной задачей терапии острого маниакального состояния является скорейшая редукция психомоторного возбуждения, достижение стабилизации поведения и нормализации сна. Цель проводимого лечения — скорейшая транквилизация (контроль и нормализация поведения); купирование маниакальной, психотической симптоматики; дисфорических и депрессивных проявлений при смешанных состояниях, а также предотвращение последующей (альтернирующей) депрессии. На сегодняшний день для терапии острого маниакального состояния в рамках биполярного расстройства медицина располагает такими фармакологическими средствами, как стабилизаторы настроения (литий, вальпроаты, карбамазепин), антипсихотические препараты, представленные нейролептиками и атипичными антипсихотиками, и бензодиазепины.

Согласно данным опроса американских психиатров, предпочтение при лечении маниакальных состояний отдается антиконвульсантам, среди которых лидирующую позицию занимают вальпроаты (Депакин Хроно).

• эффективность в отношении различных клинических вариантов болезни;
• время достижения терапевтической реакции;
• спектр побочного действия.

При оценке состояния больного врач в первую очередь должен определить клинический вариант мании — «чистая» мания с ведущим признаком эйфорией или «гневливая», при которой степень дисфоричности может удовлетворять критериям смешанного состояния. Терапевтическая реакция на одни и те же препараты при указанных вариантах маниакального эпизода существенно различается. Так, Депакин Хроно в одинаковой степени эффективен в отношении этих двух основных видов мании, а эффективность лития в терапии смешанного состояния не превышает такового показателя при приеме плацебо.

Во вторых, количество предшествующих эпизодов, их полярность, последовательность и, в особенности, частота также предопределяют характер терапевтической реакции. Факторами, отрицательно влияющими на эффективность применения лития, являются количество перенесенных эпизодов болезни свыше трех, последовательность в виде депрессия — мания — ремиссия, а также быстрая смена фаз (более 3-4 в год). Во всех этих случаях является предпочтительным назначение Депакина Хроно и, во вторую очередь, карбамазепина. Вероятность положительного эффекта при назначении лития ассоциируется с незначительным количеством перенесенных эпизодов и их последовательностью в виде мания — депрессия — ремиссия.

Кроме того, при выборе препарата необходимо принимать во внимание, что приблизительно 70 % больных с БР, особенно в маниакальной фазе, употребляют психоактивные вещества, а также наличие психотической (галлюцинаторно-бредовой) симптоматики. Применение лития при указанных состояниях малоэффективно. В этих случаях назначение Депакина Хроно позволяет не только купировать симптомы мании, но и снижает выраженность компульсивных стремлений больных, а также редуцирует ряд психотических симптомов.

Количество больных, имеющих положительную терапевтическую реакцию при приеме препаратов лития в среднем составляет 30-45 %, по некоторым данным, при БР I типа — до 60 %. Но говоря о времени достижения терапевтической реакции, следует отметить, что при этом эффект появляется не ранее чем на второй неделе лечения.

При выборе стабилизатора настроения как для проведения активной терапии, так и для долгосрочного лечения, большое значение имеет спектр побочного действия препарата.

По этому признаку все три основных тимостабилизатора существенно отличаются друг от друга (табл.). Характерными побочными свойствами лития являются нейрокогнитивные нарушения и нефротоксичность, карбамазепина — снижение когнитивных функций и кожные реакции. Все это в значительной мере отрицательно сказывается на трудоспособности больных. Профиль побочного действия Депакина Хроно более благоприятный. У него в меньшей степени, чем у лития выражено негативное влияние на функцию почек, а нейрокогнитивные нарушения практически отсутствуют. При приеме вальпроатов могут отмечаться расстройства пищеварения.

Таким образом, более быстрое достижение терапевтического эффекта и высокие показатели эффективности, относительно благоприятный профиль побочного действия позволяют относить Депакин Хроно к средствам первого выбора в терапии острого маниакального состояния.

Вышеизложенные различия базовых стабилизирующих препаратов могут быть использованы в обосновании различных вариантов последовательного выбора терапии маниакального состояния при БР. Для классической мании препаратами первого выбора могут быть литий и Депакин Хроно. В случаях смешанных состояний, атипичных маний (психотическая), частой смены фаз, сопутствующих соматических заболеваний препаратом первого выбора выступает Депакин Хроно. Комбинацию этих двух препаратов можно использовать как следующую линию терапии при недостаточности терапевтической реакции. Карбамазепин предлагается считать препаратом третьей линии выбора.

Самые последние рекомендации подтверждают выбор Депакина Хроно и лития в качестве ведущих средств. В настоящее время к ним присоединились атипичные антипсихотики — оланзапин и рисперидон. При выраженной тяжести мании и наличии психомоторного возбуждения предполагается сочетание атипичного антипсихотика с одним из препаратов-стабилизаторов. Дополнительно предлагается использовать на непродолжительное время бензодиазепины.

Существует два метода назначения Депакина Хроно в лечении острого маниакального состояния. Стандартный режим предполагает, что начальная суточная доза составляет 750-1000 мг (в 2-3 приема) и постепенно увеличивается каждые несколько дней до достижения концентрации препарата в крови 50-125 мкг/мл или до адекватного соотношения эффекта и побочного действия. Более современным способом применения Депакина Хроно является его форсированное назначение, заключающееся в достижении устойчивой концентрации препарата в течение 1-2 дней, при этом суточная доза определяется из расчета 20-30 мг на 1 кг массы тела (в 2-3 приема). Такая схема применения Депакина Хроно способствует скорейшему купированию симптоматики, позволяет сократить сроки формирования ремиссии, а также обеспечивает более раннюю выписку больных из стационара.

У подавляющего большинства больных, перенесших маниакальное состояние, имеется большая вероятность возникновения повторных приступов болезни. Они часто носят асоциальный характер, могут представлять реальную угрозу для жизни больного и приводят к снижению уровня социального функционирования. В связи с этим крайне важно проведение поддерживающей и профилактической терапии.

Период в течение шести месяцев после перенесенного острого эпизода, когда сохраняется высокий риск его возврата, предполагает проведение поддерживающей терапии. В последующем терапия носит профилактический характер.

• стремление к монотерапии тимостабилизаторами;
• следует отдавать предпочтение тому стабилизатору, с помощью которого был купирован последний по времени эпизод болезни, однако необходимо также учитывать особенности соматического состояния, предпочтения самого пациента и соотношение между перенесенными им фазами разной полярности;
• в том случае, когда в активной терапии использовался антипсихотический препарат, следует пересматривать показания к его продолжению на поддерживающем этапе как в комбинированном назначении с тимостабилизаторами, так и в монотерапии (нейролептики в монотерапии при поддерживающем лечение применять не рекомендуется).

К числу наиболее применяемых препаратов в поддерживающем и профилактическом лечении больных биполярным расстройством относятся Депакин Хроно и литий. Как альтернативу в настоящее время следует рассматривать антиконвульсанты — ламотриджин и, потенциально, топирамат; атипичные антипсихотики — оланзапин и рисперидон; а также некоторые антидепрессанты (например, бупропион, пароксетин и циталопрам).

Вышеизложенная информация дает далеко не полное представление о терапии биполярного расстройства, однако наталкивает на мысль о том, что оценивать проводимое лечение врач должен не только с точки зрения степени купирования психической симптоматики, а и перспектив больного: сможет ли он работать, сохраняя при этом доболезненный уровень социального функционирования, или станет инвалидом.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

Компанія Berlin Chemie глибоко засмучена трагічною ситуацією в Україні, руйнуванням і жертвами серед мирного населення. Ми категорично засуджуємо всі акти агресії в Україні та світі, докладаємо значних зусиль для допомоги в розв’язанні гуманітарної кризи та забезпеченні доступу пацієнтів до лікарських засобів. .

Система гемостазу є складною, адже фізіологічно вона призначена для захисту людини від кровотечі. Ця система задіюється одразу після ушкодження ендотелію судин з одночасною синергічною взаємодією тромбоцитів і факторів згортання. Водночас у здорових людей цей процес здійснюється так, щоб уникнути надлишкового утворення та відкладення фібрину всередині кровоносних судин, з одного боку, і бути готовим зупинити кровотечу – з іншого. Для досягнення цієї найважливішої мети потрібне тонке регулювання її діяльності. Інакше кажучи, всі дії системи гемостазу перебувають під постійним контролем для забезпечення ідеального балансу на відстані від Сцилли (кровотеча) та Харибди (тромбоз). Ця система є динамічною і дуже залежить від віку. Існують значні відмінності між системою згортання в новонароджених порівняно з дітьми та дорослими. Так само як Одіссею та аргонавтам для того, щоб вижити, потрібно було пропливти через вузьку протоку між Сциллою та Харибдою, так і новонародженому в перші години та дні життя необхідно лавірувати між ризиком тромбозу та ризиком геморагії. .

При складанні плану ведення пацієнта з хронічним болем старшої вікової групи слід розглянути можливість комбінованого застосування фармакологічного та нефармакологічного втручань. Вибір лікарських засобів для фармакологічного контролю болю в осіб старших вікових груп потребує суворого персоніфікованого підходу.

Сьогодні в рамках оцінки чинників ризику серцево-судинних (СС) захворювань дедалі більший інтерес наукового світу прикутий до ендотелію та його функції. Ендотелій уражається насамперед унаслідок артеріальної гіпертензії (АГ), це проявляється розвитком його дисфункції та морфологічною перебудовою артеріальної стінки. Добре відомо, що з віком підвищується судинна жорсткість, що пов’язують зі зниженням в артеріальній стінці вмісту еластину та підвищенням кількості колагену 4. У разі АГ перебіг цих процесів значно прискорюється – ​судинний вік починає випереджати хронологічний (паспортний). Тому дедалі більше науковців для опису функціонального та морфологічного стану серцево-судинної системи використовують термін «синдром раннього старіння судин», або EVA‑синдром (early vascular aging), як модель старіння судин, яка більш точно відображає структурні та функціональні зміни, що відбуваються в організмі в міру його старіння [1].

Нормотимики

Нормотимики — это разнородная группа лекарственных препаратов, которые назначают с целью стабилизации настроения в амбулаторной (поддерживающей) психиатрии. Тимоизолептики позволяют проводить профилактику рецидивов и поддерживать ремиссию на длительной дистанции при лечении, например, биполярного аффективного расстройства (БАР), циклотимии, шизофреноформного расстройства, шизоаффективного психоза, умеренно выраженной униполярной депрессии. Правильно подобранные препараты данной группы предотвращают или эффективно сглаживают колебания настроения, маниакальные и депрессивные состояния.

Уникальный механизм действия нормотимиков включает двойной эффект — предотвращают или в значительной степени смягчают аффективные фазы и приступы шизоаффективной структуры, а также депрессивные тенденции. Впервые на данный эффект солей лития обратили внимание в клинической практике первой половины XX века. Спустя некоторое время, в середине 60-х годов, датские ученые Baastrup P. и Schou M. подтвердили, что соли лития выравнивают настроение, при этом отличаются по механизму действия от нейролептиков и антидепрессантов. Открытие позволило инициировать обсуждение о создании новой группы лекарственных препаратов — нормотимиков.

Окончательный интерес к препаратам данной группы сформировался в конце 70-х годов, когда началось активное исследование механизмов действия солей лития, поиск аналогов с заданными свойствами, обладающих менее выраженными непрофильными эффектами и выраженными тимоизолептическими свойствами. В конце 80-х годов, на основании накопленного клинического опыта и результатов исследований, в группу нормотимиков начали включать некоторые антиконвульсанты, антипсихотики, транквилизаторы, обладающие тимолептическими эффектами.

Классификация нормотимиков

В международной Анатомо-терапевтической-химической классификации лекарственных средств (ATX) нет отдельного раздела для нормотимических препаратов. Однако классификация указывает на нормотимические свойства конкретных препаратов, что, впрочем, соответствует логике ее структуры — по профилю действия.

Классификация нормотимиков по химической структуре включает:

1. соли лития (карбонат, глюконат, сульфат, хлорид, цитрат, оксибутират, пролонгированные препараты лития);
2. производные карбамазепина;
3. производные вальпроевой кислоты;
4. блокаторы кальциевых каналов;
5. некоторые атипичные антипсихотики;
6. некоторые бензодиазепиновые транквилизаторы.

Феномен амигдалярного киндлинга

Представленные группы состоят из препаратов с противосудорожным эффектом, которые обладают успокаивающим, стабилизирующим настроение действием. Их применение в психиатрии обратимых и пограничных расстройств объясняется нейробиологической гипотезой — феноменом амигдалярного киндлинга. Гипотеза отражает представления о возникновении эпилептических приступов, связанных, в частности, с воздействием психологических раздражителей на амигдалу и лимбическую систему головного мозга. Их раздражение на индивидуальном сверхпороговом уровне, вызванное сдерживаемыми и подавляемыми человеком эмоциональными нарушениями, становится причиной эпилептических приступов. Поэтому препараты данной группы эффективны для купирования не только судорожной активности, но и лежащей в ее основе биохимической-психоэмоциональной патологии, вызывающей отклик одних и тех же структур головного мозга.

Рис. 1. Одна из наиболее полных классификаций нормотимиков.

Механизм действия нормотимиков

Механизм действия нормотимиков изучен достаточно хорошо. Однако психобиологические эффекты, возникающих при приеме стабилизаторов настроения, действительно, практически не изучены. Современные исследования тимоизолептиков преследуют цель восполнить недостающие знания о препаратах данной группы, акцентируя внимание на изучении следующих процессов:

• на сопутствующей биохимии нейромедиаторов, возникающей на фоне течения болезней-мишеней;
• на процессах на клеточном уровне (например, на взаимодействии лиганда с рецепторами, протеинами и вторичными мессенджерами);
• на взаимодействии нейротрансмиттерных систем с нейромедиаторами;
• на циркадных ритмам при наличии конкретной психопатологии;
• на генетическом факторе (на роле наследственности).

Известно, что терапевтический механизм действия нормотимиков связан с воздействием на нейротрансмиттеры — холинергические, катехоламинергические, индоламинергические и ГАМК-систему. В частности, новейшие исследования указывают на наличие биохимических процессов на пост- и пренейронных рецепторах, пострецепторной активности указанных выше нейромедиаторов.

Рис. 2. Механизм действия нормотимиков.

Холинергическая система

При аффективных расстройствах наблюдаются изменения в холинергической-адренергической системе. Например, при маниакальных состояниях по отношению к норадренергической снижается холинергическая активность, а при депрессивных — наоборот. Исследования показывают, что некоторые нормотимики способны выравнивать концентрацию холина в эритроцитах за счет чего достигается терапевтический эффект.

Катехоламинергическая система

Некоторые нормотимики снижают уровень тиреоидного гормона и дофамина, которые способны усиливать активность катехоламинергической системы, являющейся причиной маниакальных состояний. В частности, этот механизм действия нормотимиков подтверждается исследованиями, которые отмечают повышение тиреоидной активности в процессе развития маниакальных состояний и его снижении при выздоровлении.

Индоламины

Воздействие на индоламиновые нейротрансмиттеры со стороны некоторых стабилизаторов настроения повышает уровень серотонина за счет агонизма к постсинаптическим серотонинергическим рецепторма и за счет форсирования обратного захвата триптофана.

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) является не только главным тормозным нейромедиатором ЦНС, но и ингибитором нейротрансмиттеров. Некоторые нормотимики способны повышать уровень ГАМК, который в свою очередь выравнивает дисбаланс нейромедиаторов, оказывая терапевтический эффект.

Уникальные эффекты нормотимиков

Помимо терапевтического эффекта, оказываемого посредством влияния на нейромедиаторные системы, стабилизаторы настроения, в частности, воздействуют на опиатные и бензодиазепиновые рецепторы, подавляют активацию аденилатциклазы циклического аденозин- и гуанизинмонофосфатов. Поэтому механизм действия нормотимиков определяет широкий спектр применения препаратов данной группы практически во всех областях медицины.

Многообразие биохимических процессов, стимулирующихся при лечении нормотимиками, интересуют исследователей до сих пор — проверяются разнообразные гипотезы, которые пытаются объяснить их уникальный терапевтический эффект, выдвигаются новые. В клинической практике это предполагает ответственность докторов при назначении препаратов данной группы, особенно при лечении на длительной дистанции.

Помимо широкого спектра применения нормотимиков, у препаратов данной группы обнаруживается еще один общий, имеющий важное клиническое значение эффект — сглаживание циркадианных колебаний. В отличие от других психотропных лекарственных препаратов, стабилизаторы настроения нормализуют ритм «сна–бодрствования», например, при лечении маниакальных состояний, а также в процессе профилактической терапии.

Рис. 3. Циркадный ритм.

Показания к применению нормотимиков

В клинической практике при назначении нормотимиков ориентируются на степень выраженности необходимых терапевтических эффектов того или иного препарата. В частности, учитывают особенности течения заболевания, состояния здоровья и образ жизни пациента. И хотя терапевтический механизм действия всех тимоизолептиков сводится к стабилизации настроения, конкретные показания к назначению нормотимиков все же существуют (ниже будут приведены особенности терапевтических эффектов некоторых препаратов в аспекте назначения при лечении психопатологии-мишени).

Литий

Соли лития — самые известные представители данной группы препаратов. Показания к назначению нормотимиков на основе лития включают:

; ;
• резистентные формы депрессии;
• аффективные психозы;
• иные аффективные расстройства.

В частности, препараты лития применяют в терапии расстройств настроения при хроническом алкоголизме; в дерматологии — при вирусных инфекциях, себорейном дерматите, микозах; в неврологии — отмечается положительный терапевтический эффект при лечении бокового латерального амиотрофического склероза (замедляются дегенеративные процессы).

Вальпроевая кислота

Вальпроевая кислота имеет выраженный антиманиакальный эффект. Антидепрессивный эффект проявляется, как правило, при терапии смешанных состояний, когда депрессия протекает параллельно с манией.

Препараты на основе вальпроевой кислоты находят свое применение в клинике следующих психических расстройтсв:

• биполярного аффективного расстройства; (в комплексной психофармакотерапии);
• синдрома дисрегуляции дофамина; .

Препараты вальпроевой кислоты — препараты первой линии в терапии эпилепсии (тонико-клонических приступов, миоклонических припадков, приступов отсутствия).

Карбамазепин

Карбамазепин является универсальным стабилизатором настроения за счет слабого антиманиакального действия и доминирующего противотревожного, антидепрессивного. Препарат способен улучшать настроение, способствовать психической активности, сглаживать вспыльчивость и раздражительности. Обычно показанием к его назначению является депрессия, сопровождающаяся тревожным состоянием, вялостью, упадком сил и плаксивостью.

Помимо этого, карбамазепин является препаратом первой линии при лечении невралгии тройничного нерва; в наркологии — в терапии абстинентных состояний, сопровождающихся судорогами, вегетативными и психическими нарушениями.

Окскарбамазепин

Ламотриджин

Ламотриджин эффективен в терапии биполярного аффективного расстройства I типа с выраженными депрессивными фазами; антиманиакальный эффект проявляется достаточно слабо. В сочетании с СИОЗС применяется для лечения синдрома деперсонализации-дереализации, пограничного расстройства личности, шизоаффективного расстройства, резистентного ОКР и расстройств, вызванных приемом галлюциногенов.

Рис. 4. Применение нормотимиков в терапии расстройств психики с маниакальными состояниями.

Побочные эффекты нормотимиков

Чтобы избежать возникновения побочных эффектов нормотимиков, требуется подбор минимальной эффективной дозировки под контролем лечащего врача. В случае появления непрофильных действий лечащий врач проводит коррекцию лечения. Отказ от лечения или самостоятельная коррекция дозировки принимаемого препарата недопустимы.

К основным побочным эффектам нормотимиков относятся:

• тошнота;
• сонливость;
• вялость;
• мышечная слабость;
• смазанная речь;
• головокружение;
• двоение в глазах.

Этап подбора препарата

Реакция пациентов на прием нормотимиков индивидуальна. Она зависит, например, от особенностей течения заболевания, состояния здоровья. На этапе подбора препарата и дозировки возможно появление краткосрочных (обратимых) побочных эффектов нормотимиков. Поэтому пациенту необходимо отмечать необычные ощущения и состояния, своевременно оповещать о них лечащего врача, например:

• о сонливости в дневное время;
• о легкой мышечной слабости;
• о трудностях с концентрацией внимания.

Персонифицированный подход к подбору препарата, связанный с возникновением побочных эффектов нормотимиков, не должен становится причиной отказа от лечения. Напротив, правильно подобранный нормотимик позволит избежать повышенной интенсивности непрофильных действий препаратов других групп.

Список препаратов нормотимиков

В настоящее время список препаратов нормотимиков может включать не только наименования с комбинированным антидепрессивным и антиманиакальным эффектом, но и только лишь со стабилизирующим настроение действием (например, ламотриджин — не обладает антиманиакальной активностью). Помимо этого, дополнительные свойства некоторых нормотимиков расширяют спектр терапевтического профиля группы, позволяя назначать такие препараты при лечении расстройств психики в структуре которых имеется тревожная и паническая симптоматика.

Минеральные соли

Cписок препаратов нормотимиков включает различные наименования, действующим веществом которых является:

• карбонат лития;
• глюконат лития;
• хлорид лития;
• цитрат лития;
• оксибат лития;
• пролонгированные формы лития;
• хлорид рубидия;
• хлорид цезия.

Противосудорожные препараты с нормотимической активностью

К противосудорожным лекарствам из списка препаратов нормотимиков относятся:

• Карбамазепин;
• Окскарбазепин;
• Вальпроевая кислота;
• Ламотриджин;
• Габапентин;
• Леветирацетам.

Атипичные антипсихотики

Атипичные антипсихотики, относящиеся к списку препаратов нормотимиков, представлены следующими наименованиями:

• Арипипразол;
• Азенапин;
• Рисперидон;
• Оланзапин;
• Кветиапин;
• Клозапин.

Антагонисты кальция

Нормотимиками антагонистами кальция являются:

• Верапамил;
• Нифедипин;
• Нимодипин.

Тиреоидные гормоны

Как правило, гормоны щитовидной железы включаются в список препаратов нормотимиков по принципу дополнительной терапии, когда требуется отмена антидепрессантов:

Список использованной литературы

1. Мазо Г.Э. «Нормотимики в лечении терапевтически резистентных депрессий: противорезистентная терапия или влияние на скрытую биполярность?».

2. Марилов В. В., Сологуб М. Б. «Сравнительная эффективность нормотимиков при комплексной терапии нервной булимии».

3. Малин Д.И. «Лекарственные взаимодействия препаратов, применяемых в психиатрической практике».

4. Александровский Ю.А. «Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: руководство для практикующих врачей».

5. Маслов К.А. «Нормотимики в России в современной клинической практике врача-психиатра».

Чем нас лечат: Нормотим

Заходит литий в БАР — а медик им и говорит… Таким могло бы быть начало анекдота про новый препарат с солями этого металла, который в аптеках предлагают как российскую альтернативу лекарствам от биполярно-аффективного расстройства. Только вот психиатрам не до смеха. Разбираемся, в чем же дело.

Две стороны одной медали

Препараты с солями лития могут назначить при биполярном аффективном расстройстве (БАР), эпизодах мании и гипомании, реже — при большом депрессивном расстройстве (хотя это показание не одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, его прописывают по всему миру с 1980-х и подтверждают результаты клиническими исследованиями). Что же такое БАР, против которого препараты с солями лития оказались в первой линии обороны? Биполярным расстройство называют потому, что у пациента часто есть два «полюса» поведения: депрессивная стадия и маниакальная.

О депрессии слышали все, а многие уверены, что не раз переживали ее, даже если речь о кратком спаде настроения — не дольше недели-двух. В реальности же депрессия проявляется не просто как приступ грусти и подавленности, но и сопровождается апатией, потерей интереса ко всем делам и удовольствиям и длится не меньше месяца. С манией ситуация еще веселее — как в прямом, так и в переносом смысле. Почти каждый, услышав это слово, представляет себе маньяка или пациента из анекдотов, возомнившего себя Наполеоном (пресловутая мания величия). В реальности психиатры под этим термином понимают восторженное, возбужденное состояние, постоянную эйфорию и сильно приподнятое настроение без причин. Мысли человека в стадии мании беспорядочно бегут наперегонки с эмоциями, он фонтанирует идеями и может работать на износ, быть неожиданно напористым, непредсказуемым и раздражительным, часто отвлекаться. Подобное настроение может возникать и у здорового человека, но запала хватит лишь на несколько дней. Люди с манией могут пребывать в таком состоянии месяцами.

Пациент в мании чувствует себя радостным, активным и продуктивным, его самооценка может быть завышена, если он не доходит до истощения или не страдает от импульсивных поступков. Более слабая по проявлениям версия этого состояния называется гипоманией, и человек может воспринимать ее как норму, жалуясь лишь на периодическую депрессию, а окружающие могут путать его с активным экстравертом. Неудивительно, что БАР даже психиатру тяжело диагностировать сразу и отличить от униполярной депрессии (то есть без другого «полюса»), ведь не каждый пациент анализирует и запоминает свое настроение в последовательности и в разные месяцы жизни. И тем более никому не приходит в голову жаловаться, если настроение приподнятое и вдохновенное. При первом типе БАР депрессивные эпизоды (которые обычно втрое дольше) чередуются с маниакальными, при втором периоды подъема выглядят как гипомания, но есть и другие разновидности. Одной из самых печальных можно назвать смешанный тип, когда повышенная энергичность накалывается на подавленное настроение. Разве что мании без депрессии при БАР не бывает: возможно, организм не выдерживает постоянной жизни «на подъеме» и недосыпа.

Литий стал одним из старейших компонентов лекарств на поприще борьбы с симптомами БАР. Использовать соли этого металла против симптомов психических расстройств начали в конце 1940-х годов в Австралии (а еще раньше ими пытались лечить подагру, рак и эпилепсию, но не очень преуспели). Все эти годы он уверенно держит позиции, не покидая списка препаратов, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения как самые эффективные, безопасные и экономически целесообразные для использования. В острой стадии мании, согласно клиническим исследованиям, литий может уступать препаратам из группы антипсихотиков по переносимости и эффективности. Но в рекомендациях для БАР он опережает даже антидепрессанты, ведь последние могут спровоцировать превращение депрессии в манию или быструю смену эпизодов обеих стадий.

Из чего же, из чего

Что же представляют из себя препараты на основе лития и как они работают? Литий — это щелочной металл, а значит, он очень сильно стремится к химическим реакциям (в роли восстановителя). Если кусок железа можно положить на стол и уйти, то металлический литий даже хранят в керосине, иначе он сразу же покрывается пленкой из оксида и карбоната. При контакте с влажной кожей и слизистыми он оставляет химические ожоги, так как начинает превращаться в щелочь, забирая у воды кислород и водород (оставшийся водород выделяется). Глотать такое лекарство мало кому пришло бы в голову. Неудивительно, что в медицине литий используется в виде солей. Чаще всего (а в России — без вариантов) это карбонат лития — Li₂CO₃.

Кристаллическая структура карбоната лития. Металл обозначен лиловым цветом, углерод — серым, кислород — красным

Ben Mills/Wikimedia Commons

Но недавно появилась альтернатива, которую (к возмущению психиатров) начали предлагать в аптеках вместо традиционного Седалита. Это препарат Нормотим (название прямо отсылает к лекарственной группе нормотимиков, или стабилизаторов настроения), который, оказалось, помимо лития в форме аскорбата (соль аскорбиновой кислоты, то есть в соединении с витамином С) содержит еще и витамины B1 и B2. Действительно, недостаток этих витаминов может вызвать неврологические нарушения (например, синдром Вернике — Корсакова). Однако витамины надо отличать от лекарств: если что-то они и «лечат», то лишь собственную нехватку. С другой стороны, в препарате содержится примерно дневная норма обоих витаминов для взрослого мужчины (1, 2), чего для серьезной передозировки слишком мало, так что навредить они не смогут.

Препараты с литием в виде солей все равно могут быть токсичны для человека. Среди побочных эффектов — снижение выработки гормонов щитовидной железы (гипотироидизм, который, что выглядит несколько парадоксально, повышает вероятность депрессии), несахарный диабет (усиленная жажда и повышенное количество мочи из-за нарушения функций контроля жажды в гипоталамусе, последующее нарушение работы почек), отравления. И это не считая частых (более чем у 10% пациентов), но менее опасных случаев, когда у пациентов появляется мышечная слабость, сухость во рту, тошнота, у них дрожат руки и меняются показатели ЭКГ. Чуть реже появляется акне, портятся волосы.

Но это еще не все. Токсичные количества лития близки к дозировкам, которые прописывают пациентам. Поэтому при назначении таких лекарств каждый врач обязан индивидуально подбирать дозировку, следя за безопасным содержанием солей лития в крови. В плазме крови порогом безопасных концентраций для взрослых считается 1,2 ммоль/л, а для детей — 0,5–1 ммоль/л.

Литий за работой

Поскольку соли лития применяются в лечении психических расстройств с середины прошлого века, их влияние на людей хорошо изучено. Механизм действия лития не совсем понятен. Вероятно, он подменяет натрий, своего «соседа» по столбцу в периодической таблице химических элементов. У здоровых людей он не вызывает эйфории, в отличие от многих других лекарств в психиатрии, продажу которых нередко приходится сильно ограничивать. Литий повышает выработку серотонина, который ошибочно называют «гормоном счастья» (но при всем многообразии своих ролей с депрессией он может быть действительно связан). Также он может влиять на работу других сигнальных веществ (например, оксида азота NO) и активировать путь реакций под названием mTOR. Но как это действует на настроение, доподлинно неизвестно.

С другой стороны, это не мешало медикам провести множество клинических испытаний препаратов с солями лития и узнать о его эффективности по разным направлениям. Так, при острой мании (гласит обзор Cochrane Collaboration, где рассмотрены исследования с участием в сумме более четырех тысяч пациентов) литий оказался действеннее плацебо и топирамата (лекарства от эпилепсии) и, скорее всего, ничем не уступал другим нормотимикам и лекарствам из группы антипсихотиков (кроме оланзапина и рисперидона, но это не точно).

Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.

Читайте также:

  
• Дефекты глаз
  
• Отравление слезоточивыми веществами - лакриматорами
  
• Натуральная вкуснятина для детей от Простоквашино
  
• Соединительнотканные невусы: с увеличением эластина, уменьшением эластина, с уменьшением коллагена и эластина.
  
• Рак яичников