Стриктуры пищевода - диагностика

Обновлено: 24.04.2024

Под рубцовыми стриктурами понимают процесс патологического сужения просвета органа. Он является осложнением эзофагита, причины которого могут быть различными. По характеру воспалительный процесс, как результат коррозивного эзофагита, может быть острым либо хроническим. Причинами его являются:

  • химический ожог, вызванный случайным либо намеренным приёмом внутрь активных химических жидкостей;
  • рефлюкс-эзофагит. Его вызывает заброс содержимого желудка или кишечника обратно в пищевод. Это происходит вследствие дисфункции замыкательного механизма пищеварительного тракта;
  • пищеводный аностомоз. К сожалению, он часто становится причиной появления послеоперационных стриктур.

Эзофагиты, имеющее иное происхождение, бывают редко. Из могут вызвать сифилис, дифтерия, туберкулёз, а также патологии, поражающие соединительную ткань: например, радиация или склеродермия.

Причины и патогенетические механизмы развития

Раньше клиницисты часто сталкивались с патологиями пищевода, вызванными сознательным или случайным приёмом:

  • уксуса;
  • эссенции;
  • серной кислоты;
  • каустика.

Сейчас причинами ожогов чаще бывает употребление:

  • жидких чистящих средств;
  • аммиачного раствора;
  • электролитических жидкостей, которыми заправляют аккумуляторы.

При этом течение щелочных ожогов гораздо тяжелее остальных. В результате действия щёлочи на слизистые происходит формирование влажного некроза. В результате патология затрагивает не только все слои пищеводной стенки, но и окружающее пространство.

Если произошёл ожог кислотой, некроз называют сухим. Это плотный струп, ограничивающий дальнейшее распространение вещества.

Клинические симптомы заболевания

Как и в клиническом течении всех ожогов, в ней выделяют четыре стадии:

  • 1 — характеризуется сильным покраснением, отёчностью и быстрым формированием некротических изменений в тканях;
  • 2— формируется ожоговый струп;
  • 3 — период отторжения струпа;
  • 4— возникают стриктуры в виде рубцов, сужающие просвет пищевода.

Если речь идёт об ожоге пищевода химическими агентами, она имеет три этапа течения:

  • первый — слизистый эпителий поражён поверхностно. При корректном лечении пациенты полностью выздоравливают;
  • второй — наблюдается поражение слизистой по всей глубине. Частично в процесс вовлечена и подслизистая. Формируется некротически-язвенная форма эзофагита, а потом — рубцовые стриктуры;
  • третий — поражены все слои пищеводных стенок, а некротические изменения часто захватывают и область параэзофагеальной клетчатки. Также в процесс бывают вовлечены плевра, трахея или перикард. Наиболее тяжёлое осложнение в данном случае — разрыв органа.

Во многом клиническая картина ожоговой болезни пищевода зависит от того, сколько жидкости было выпито, а также от её количества и уровня агрессивности.

nkvMGQtzl0s (1).jpeg

Клинические симптомы

Главный симптом — сильная боль жгучего характера, затрагивающая ротовую полость, эпигастральную область и грудину. Голос становится сиплым, возникают одышка и интенсивное слюноотделение. Почти сразу после употребления жидкости внутрь наблюдается симптоматика тяжёлой формы дисфагии в виде резкой болезненности при глотании. Рвота — тоже нередкий симптом, как и интоксикация, возникающая в результате резорбции ядовитых компонентов. Кроме того, типичны такие явления как олиго- или анурия и резкое повышение температуры тела.

Некоторые пациенты умирают в первые часы после получения ожога, так как их организм просто не выдерживает прогрессирующей симптоматики недостаточности сразу нескольких органов и их систем. При разрыве (перфорации) пищевода прогноз становится намного хуже.

При отсутствии серьёзных осложнений улучшение состояния пациентов происходит уже в конце первой недели после ожога. Боли становятся менее выраженными, отступают жажда и обезвоживание. Происходит постепенное восстановление функции глотания. Однако на 6-7 неделе снова возникают дисфагические явления, обусловленные формированием рубцовых стриктур.

Способы диагностики

Диагностика ожога пищевода, как правило, не вызывает затруднений. Её инструментальные методы направлены, прежде всего, на исключение возможных осложнений, представляющих собой опасность для здоровья и жизни пациента. Один из информативных способов диагностики — это рентгеноскопическое исследование с применением водорастворимого контрастного вещества. Оно направлено на то, чтобы подтвердить или исключить разрыв пищевода, а также респираторные свищи.

Что касается эндоскопии, многие врачи считают её недопустимой при ожогах пищевода, так как риск разрыва органа при её использовании очень высок. Тем не менее, есть клиники, которые применяют эндоскопический метод исследования — с целью диагностировать третью степень ожога органа вместе с желудком. Чем раньше будет проведена операция, тем больше шансов предотвратить медиастенит или перитонит.

Использование обзорной рентгенографии и УЗ-сканирование применяют для того чтобы потдвердить или исключить сопутствующие поражения перикарда и плевры.

Оказание помощи и способы терапии

Главная задача при оказании первой помощи — уменьшить агрессивность воздействия проникшего внутрь химического агента. До того, как приедет бригада «Скорой» пациенту следует интенсивно полоскать рот водой, после чего выпить воду и спровоцировать рвотный рефлекс. Действие нужно повторить 2-3 раза.

Врач вводит пациенту анальгетики и промывает ему желудок тонким зондом из резины. Зонд при этом вводят через полость носа.

Всех пациентов, получивших химический ожог пищевода, необходимо срочно госпитализировать в отделение токсикологии или реанимации. В стационаре они получают интенсивное лечение в виде:

  • форсированного диуреза;
  • антибиотиков;
  • кортикостероидных гормонов;
  • аппаратной детоксикации (если в ней есть необходимость).

Хирургическое лечение начинают после формирования стриктур. В ряде случаев можно предотвратить их развитие, используя метод бужирования уже на пятые сутки лечения. Благодаря такой методике есть вероятность того, что рубцовый процесс будет менее выраженным и тяжёлым. Кроме того, с этой целью применяют фермент лидазу, оксигенацию и гормоны.

Под бужированием понимают процесс расширения пищевода либо возникшей стриктуры внутри него. Буж растягивает и отчасти разрушает грануляционные и соединительнотканные образования в стриктуре. Таким образом, происходит расширение просвета пищевода с восстановлением его работы.

Если бужирование провести невозможно либо оно оказалось неэффективным, больным показана срочная эзофагопластика.

Виды бужирования, применяемые с целью лечения

Различают несколько разновидностей бужирования. Раньше его проводили «слепым методом» с введением инструмента перорально, но осложнения в виде разрывов пищевода были очень частыми. По этой причине бужирование «вслепую» сейчас уже не применяют, пользуясь современными техниками, которые являются менее болезненными и безопасными. Они позволяют осуществлять постоянный контроль над положением бужа внутри пищевода и его прохождением сквозь стриктуры.

Один их таких способов — проведение процедуры с постоянным эндоскопическим контролем. Это и безопасно, и эффективно одновременно, если речь идёт о коротких стриктурах. Менее надёжным метод является при длинных стриктурах, так как эндоскопический контроль в таком случае почти нереален.

endoscopy-hospital-doctor-holding-endoscope-before-gastroscopy-medical-examination (1).jpg

Наиболее распространённый вид современного бужирования — по принципу «направляющей струны». Такие инструменты снабжены специальными каналами. Струну, изготовленную из металла и имеющую наконечник в виде пружины, заводят за сужение, с эндоскопическим контролем процесса. После проведения этой манипуляции буж надевают на струну, выполняющую функцию направителя. Далее буж аккуратно двигают сквозь рубец. Как только небольшая экспозиция завершается, инструмент извлекают из пищевода, после чего проводят повторную манипуляцию. При повторной процедуре применяют другой расширитель: он должен быть больше предыдущего.

По истечении суток больному показано контрольное рентгеноскопическое исследование, чтобы уточнить, насколько эффективным оказалось бужирование, и исключить перфорацию пищевода. Повторную процедуру проводят через два или три дня.

Если в пищеводе обнаруживают длинные множественные стриктуры, необходимо применение другого метода - «за направляющую нить». Первое вмешательство проводят с лапаротомией (она небольшая):

  • выполняют гастротомию;
  • из полости желудка вынимают струну;
  • на место струны устанавливают капроновую нить (№ 4 или 5);
  • нитью прошивают конец бужа;
  • проводят процедуру ретроградного бужирования;
  • извлекают инструмент;
  • через полость желудка сквозь переднюю стенку брюшины выводят нить;
  • фиксируют желудочную стенку к париетальной брюшине. При этом фиксацию проводят вокруг капроновой нити. В итоге получается гастростома по Кадеру.

Как только процедура заканчивается, кончик нити выводят через носовой ход пациента, оставляя, таким образом, возможность проводить бужирование неоднократно.

Что касается тонкостей, они могут быть различными, в зависимости от специалиста и методов, которые приняты в той или иной клинике. Например, в ряде случаев практикуют местную анестезию в виде орошения лидокаиновыми спреями либо общую. При этом наркоз может быть эндотрахеальным или внутривенным. Буж удерживают в полости пищевода несколько минут, но иногда необходимо время час и больше.

Процесс лечения при ожогах пищевода длительный. Он может продолжаться от полугода, максимум — несколько лет, а эндоскопия таким больным нужна постоянно, так как стриктура иногда провоцирует развитие злокачественных новообразований.

Существует и альтернативное лечение — баллонная дилатация. По эффективности она ничуть не уступает бужированию, но стоит очень дорого, так как расходное оборудование имеет высокую цену. Именно по этой причине метод баллонной дилатации не имеет широкого распространения.

Виды хирургических операций

Антирефлюксная операция целесообразна, если у пациента возникают пептические пищеводные стриктуры. При этом, применяют:

  • эзофагофундографию;
  • фундоаппликацию Ниссена с формированием манжетки из желудочных стенок, которые сшивают вокруг поражённого пищевода. Кардиальный клапан, получившийся в результате, выполняет функцию антирефлюксного барьера.

В зарубежной практике также популярны виды оперативных вмешательств, позволяющие:

  • устранить ГПОД;
  • ликвидировать рефлюкс;
  • предупредить тяжёлые осложнения, которые возникают при использовании метода Ниссена. Известно, что в данном случае фундоаппликационная манжета начинает работать слишком интенсивно, что обуславливает трудности при рвоте и срыгивании.

Такие операции заключаются в парциальной (частичной) фундоаппликации: пищевод не полностью окружают желудочными стенками, а частично фиксируют дно желудка спереди или сзади пищевода. Метод передней фиксации применяют при операции Дора, а задней — при оперативном вмешательстве Туле.

При операции Белеи пищевод мобилизуют трансторакально, с формированием манжеты и её фиксацией с помощью специальных швов. Фиксируют манжету к диафрагме (к её абдоминальной зоне). Далее отверстие ушивают до состояния нормы.

Кроме того, за рубежом популярна операция Коллиса. При её проведении абдоминальную часть органа удлиняют, формируя желудочную трубку из правой части желудка — там, где он прилегает к малой кривизне. Желудок частично выводят в брюшную полость с воссозданием острого угла, получившего название «угол Гиса».

Таким образом устраняют воспаление пищевода и восстанавливают его проходимость.

Если другие виды оперативных вмешательств оказываются неэффективными, а бужирование провести невозможно, больному показана резекция пищевода, в процессе которой выполняют и эзофагопластику. Поражённые участки органа иссекают. Такой радикальный способ сводит к минимуму риск возникновения злокачественной опухоли и обеспечивает использование задней части средостения с целью трансплантации из тканей кишечника или желудка. Этот метод является более результативным, чем другие, а сама операция может быть проведена в виде:

  • субтотальной резекции;
  • удаления пищевода (экстирпации).

При наличии у больного высоких рисков допустимо не удалять пищевод, а провести шунтирование с использованием трансплантата, взятого из желудка или кишечника.

Стенозы и стриктуры пищевода

Проявляется стеноз пищевода дисфагией, обильной саливацией (слюноотделением), болью по ходу пищевода, отрыжкой, рвотой, иногда кровотечением. При стенозах верхних отделов пищевода пища и вода при глотании часто попадает в дыхательные пути, что сопровождается ларингоспазмом, приступами кашля и удушья.

  • травматическое;
  • опухолевое;
  • рубцовое.

Различают врожденные (10%) и приобретенные (90%) стенозы пищевода.

Врожденные стенозы пищевода проявляются при первых кормлениях новорожденного срыгиванием нествороженным молоком, обильным слюноотделением, выделением слизи из носа.

Стеноз пищевода

В этих случаях говорят о стриктуре пищевода. Под стриктурой понимают чётко отграниченное сужение, не растягивающееся под давлением воздуха. В 70-73% случаев стриктуры пищевода возникают в результате химических ожогов пищевода. В остальных случаях стриктуры развиваются в результате рефлюкс-эзофагита, лучевой терапии при раке щитовидной железы, повреждений пищевода во время операций. Стриктуры развиваются, если затронут мышечный слой пищевода. Степень сужения зависит от концентрации раствора, протяжённости поражения и состояния иммунитета.

Язвенные изменения слизистой пищевода, в свою очередь, встречаются при аксиальных (скользящих) грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хроническом гастрите, язве желудка, токсикозах беременности, сопровождающихся рвотой и др.

Нередко стеноз является результатом травмы пищевода, например, химического ожога или повреждения его стенки инородным телом.

Сужение просвета пищевода может быть вызвано сдавливанием извне увеличенными лимфоузлами, опухолями средостения, аневризмой аорты.

По степени выраженности изменений пищевода стенозы могут варьировать от незначительных сужений до полной облитерации (перекрытия просвета) пищеводной трубки.

По месту локализации стенозы пищевода бывают высокими, средними, низкими и комбинированными (затрагивают пищевод и желудок).

По протяженности различают короткие стенозы (длиной менее 5 см), протяженные (длиной более 5 см), субтотальные и тотальные.

  • I степень – на участке сужения диаметр пищевода составляет от 9 до 11 мм;
  • II степень – отмечается сужение просвета пищевода до 6-8 мм;
  • III степень – диаметр пищевода на участке стеноза равен 3-5 мм;
  • IV степень – просвет пищевода сужен до 1-2 мм или полностью облитерирован.



Эндоскопическая картина стеноза пищевода

Наличие стеноза пищевода, заподозренное на основании клинической симптоматики, подтверждается путем проведения рентгенологического и эндоскопического обследования.

С помощью эзофагоскопии устанавливается уровень и диаметр сужения просвета, производится осмотр слизистой и эндоскопическая биопсия для определения причины стеноза пищевода, выявляются опухолевые, рубцовые и язвенные дефекты.

Рентгенография пищевода с барием позволяет проследить прохождение контрастной взвеси, исследовать контуры пищевода, его рельеф и перистальтику, выявить дефекты заполнения на всем протяжении органа.

Лечение стеноза пищевода

Лечение стеноза пищевода, это, в первую очередь — расширение места сужения.



Бужирование
пищевода



Баллонная дилатация
пищевода



Стентирование
пищевода

Если стриктуры пищевода являются пептическими, чаще всего назначают вяжущие и антисекреторные препараты под контролем суточной рН-метрии.

Врачи относят стеноз пищевода к рубрике K22.2 в Международной классификации болезней МКБ-10.

Стриктуры пищевода - диагностика

Стриктура пищевода – доброкачественное сужение просвета пищевода вызванное, как правило, рубцовым процессом(синоним – РУБЦОВАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА).

Как в пищеводе появляются рубцы и возникают стриктуры?

По существу, причина появления рубцов в пищеводе (и не только в пищеводе) одна – это воспалительный процесс. А вот причины воспаления, действительно, различны. Применительно к РУБЦОВЫМ СТРИКТУРАМ ПИЩЕВОДА таких причин несколько, причем две из них встречаются наиболее часто – ожог пищевода (ОЖОГОВАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА) и его пептическое поражение (ПЕПТИЧЕСКАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА). Реже причиной появления рубцов является воспаление вследствие инфекции, травмы, в том числе операционной и пр.

Каковы причины ожогов пищевода?

Не все знают, что ожоги бывают не только вследствие воздействия высокой температуры (хотя и термическое поражение пищевода возможно, например, под воздействием горячего пара или газа), но и агрессивного химического агента, что случается гораздо чаще.

Поэтому диагноз «ОЖОГОВАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА» практически всегда означает употребление больным в прошлом какого-либо жидкого химического вещества. Чаще всего это кислота или щелочь имеющие отношение к бытовой химии, уксусная эссенция и другие. Большинство больных получает ожог пищевода случайно, нередко – в раннем детстве, гораздо реже – с суицидальной попыткой. Во всех случаях в пищеводе развивается очень опасное и выраженное острое воспаление, требующее интенсивного лечения и даже реанимационных мероприятий. А после стихания острого воспаления в просвете пищевода формируются рубцы, суживающие его просвет.
Важно знать, также, что агрессивная жидкость может повредить не только пищевод, но также глотку и даже желудок. Все это надо учитывать при определении тактики лечения.

Что такое ПЕПТИЧЕСКАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА и что, вообще, означает слово «пептическая»?

NB Пептический – способствующий пищеварению, относящийся к действию пепсина.

NB Пепсин – пищеварительный фермент, вырабатываемый клетками желудка. Пепсин был открыт Теодором Шванном (Theodor Schwann) в 1836 году.

Это любопытно ↑

Таким образом « ПЕПТИЧЕСКАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА» возникает вследствие попадания желудочного содержимого в пищевод. Пепсин и соляная кислота, постоянно воздействуя на стенку органа, приводят к развитию хронического воспаления и к формированию рубцовой стриктуры.

Почему происходят забросы агрессивных веществ из желудка в пищевод?

Основная причина забросов (рефлюксов) – ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ, описанная в соответствующем разделе.

Как проявляют себя РУБЦОВЫЕ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА?

По мере развития стриктуры все в большей степени сужается просвет пищевода, и возникают затруднения при прохождении пищи в желудок, тем более выраженные, чем больше рубцовые изменения. Этот симптом носит название дисфагия (затруднение глотания) – основная жалоба у больных с РУБЦОВОЙ СТРИКТУРОЙ ПИЩЕВОДА. Второй и очень опасный симптом – прогрессирующее похудание, вплоть до истощения и кахексии , если причина дисфагии не будет своевременно устранена.

Какие бывают стриктуры пищевода и почему это важно?

Специалисты выделяют короткие (до 3 см) и протяженные (более 3 см) стриктуры пищеводы. Кроме того, стриктуры бывают единичные и множественные. Протяженность и количество стриктур определяет выбор лечебной тактики, о чем будет сказано далее.

Каковы методы выявления РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА?

Стандартным планом обследования у больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА являются рентгеноскопия пищевода и эндоскопическое исследование (эзофагоскопия).

Вид протяженной стриктуры на рентгеновском снимке показан ниже.


А это короткая стриктура пищевода.


Эндоскопическое исследование подтверждает наличие у больного стриктуры, позволяет описать ее характер, уточнить состояние поврежденной стенки пищевода. Кроме того, важность эндоскопии у этих больных характеризуется не только диагностическими, но и лечебными возможностями (ссылка на раздел –«Что такое бужирование пищевода?»).
Как РУБЦОВУЮ СТРИКТУРУ ПИЩЕВОДА видит эндоскопист?

РУБЦОВАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА (эндовидео) – ссылка на — Специалистам — Видеоматериалы – Внутрипросветная эндоскопия (создать подменю)

Как лечат стриктуру пищевода?

Методу лечения больных со стриктурами пищевода различны, и это далеко не всегда хирургическая операция. Тем не менее, и медикаментозных методов лечения стриктур не существует. Чаще всего больным, особенно с короткими стриктурами, помогает бужирование пищевода. Этот метод лечения может применяться как при стационарном лечении, так и амбулаторно.

NB Бужирование – метод диагностики и лечения, применяемый при заболеваниях полых органов, выполняется специальными инструментами (бужами), позволяющими расширить просвет органа.

NB Буж – инструмент для исследования и расширения просвета полого органа. Бужи известны с глубокой древности. Бронзовые бужи для расширения мочевых путей, похожие на современные, были найдены при раскопках Помпеи, города, разрушенного в 79 году нашей эры, почти две тысячи лет тому назад!

Что такое бужирование пищевода?

Бужирование выполняется как в хирургических стационарах, под контролем рентгеноскопии, так и в эндоскопических отделениях. Применение последовательно бужей все возрастающего диаметра позволяет существенно расширить пищевод и восстановить нормальное питание через рот.
Бужи различного диаметра


На рентгенограмме – буж, введенный в просвет пищевода.


Высока ли эффективность бужирования пищевода у больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА?

Бужирование пищевода – высокоэффективный метод лечения больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА. Хороших результатов у этих больных можно добиться, по данным различных исследователей, можно добиться в 75 – 85% случаев. Иное дело, что такие результаты можно получить не во всех группах больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА. В частности, при протяженных стриктурах этот метод гораздо менее эффективен, чем при коротких сужениях. Кроме того, стойкий эффект во многих случаях достигается лишь после нескольких курсов бужирования. Тем не менее – бужирование, это метод выбора, позволяющий избежать операции у значительной части больных со стриктурами пищевода.

Показано ли хирургическое лечение больным с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА?

Как и во многих других ситуациях показания к операциям у больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА возникают, когда менее травматичные и доступные виды лечения оказываются неэффективными. В частности, таковыми являются невозможность проведения бужирования, или неэффективность бужирования с быстрым возвращением проявлений заболевания (рецидив стриктуры).

В чем заключается хирургическое лечение больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА?

У больных с пептической стриктурой пищевода (ссылка на раздел – «Что такое ПЕПТИЧЕСКАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА …») возможен вариант органосохраняющей операции, когда после бужирования выполняется так называемая фундопликация, то есть специальная манжетка предотвращающая заброс желудочного содержимого в пищевод. Пр этом создаются условия для стихания воспаления в пищеводе и для предотвращения дальнейшего развития стриктуры. Впервые антирефлюксная операция — фундопликация — была проведена Рудольфом Ниссеном (Rudolph Nissen, 1896 –1981) в 1955 году.

NB Фундопликация – антирефлюксная операция, заключающаяся в том, что дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод.

NB Рефлюкс – (лат. refluo — течь назад) — обратный ток содержимого полых органов по сравнению с нормальным его движением. Антирефлюксный – препятствующий рефлюксу.

Тем не менее, основным способом лечения больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА является так называемая эзофагопластика, то есть вмешательство, при котором содается новый пищевод. Материалом для создания пищевода служит, обычно, собственные желудок или кишка больного, из которых формируется трубка необходимого диаметра. Собственный пищевод больного, в зависимости от показаний, может быть удален или сохранен, с формированием нового пищевода в обход старого (так называемая, шунтирующая пластика пищевода). Сегодня эти вмешательства становяться малотравматичными и выполняются с использованием эндоскопической техники (ссылка – раздел «Специалистам» — «Видеоматериалы»).

Перспективные методы лечения больных с РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА?

Таким методом следует считать стентирование пищевода, то есть помещение в просвет пищевода специального трубчатого протеза, который не позволит рубцам суживать пищевод. На сегодняшний день эти стенты только разрабатываются и испытываются, но преспективным это направление, безусловно, является.
Несомненно актуальным является использование эндоскопической техники при выполнении операций как на грудной клетке, так и на брюшной полости.
Наконец, важным и перспективным направлением работы отделения является выполнение повторных операций на пищеводе, после неудачных попыток вмешательства, а также с использованием рианее травмированных или поврежденных органов (т.н. патологически-измененных).
Например, как было сказано ранее, ожогом может быть поврежден не только пищевод больного, но и его желудок. Тем не менее, в отделении разработаны технологии использования такого желудка для выполнения операции, что можно продемонстрировать описанием клинического наблюдения.

Клинические случаи

Для ознакомления с клиническими случаями пациентов cо стриктурой пищевода нажмите на ссылку ниже. Обращаем Ваше внимание, что эта информация предназначена для специалистов и содержит натуралистические фото и видео материалы.

Читайте информацию про особенности проведения торакоскопических операций.

Хирургическое лечение стриктур пищевода может проводиться в рамках оказания ВМП. Подробнее о бесплатной высокотехнологической медицинской помощи.

Как попасть на лечение в Отделение хирургии желудка и пищевода РНЦХ.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Стриктура пищевода - сужение пищевода, возникающее за счет образования рубцовой ткани.

Стриктура пищевода - сужение пищевода, возникающее за счет образования рубцовой ткани. Стриктура может возникать в любой части пищевода, на любой протяженности, так же стриктур может быть несколько у одного животного.

И так, какова же природа возникновения данного заболевания? Предшествующим фактором является воспаление пищевода - эзофагит или повреждения слизистой пищевода. Воспаление переходит в подслизистый и мышечный слои, далее происходит формирование грануляционной фиброзной ткани, которая в свою очередь и вызывает сужение просвета пищевода.

Основными предрасполагающими факторами возникновения стриктуры пищевода являются: длительно протекающая рвота, инфекционные заболевания, инородные тела пищевода, гастроэзофагеальный рефлюкс при проведении анестезии, прием некоторых лекарственных препаратов.

Что касается гастроэзофагеального рефлюкса во время анестезии, то он возникает за счет снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, на фоне препаратов для анестезии. Нахождение желудочного содержимого в пищеводе, даже в течение 20 минут, вызывает его ожог. Такой рефлюкс называют «молчаливым рефлюксом» так как его почти невозможно выявить визуально, только измеряя PH во время анестезии. Чаще всего рефлюкс наблюдается при проведении абдоминальных операций, таких как овариогистерэктомия ( стерилизация), диагностическая лапаротомия, энтеротомия, гастротомия и т.д.

Так же эзофагиты у животных отмечают при применении - тетрациклинов и клиндамицина. Считается, что эзофагиты возникают за счет погрешностей в даче препаратов животным. Выпаивание воды после дачи таблеток значительно снижает риск возникновения эзофагита после приема данных лекарств.

Симптомы стриктуры пищевода: нарушение приема пищи (дисфагия), срыгивание после приема пищи, обильное слюнотечение, потеря массы тела, так же может отмечаться кашель.

Стриктуры пищевода необходимо дифференцировать от врожденных аномалий сосудистого кольца и сужений пищевода за счет злокачественных образований пищевода. При аномалиях сосудистого кольца сужение части пищевода происходит не за счет изменения стенки пищевода (как при рубцовой стриктуре), а за счет сдавления персистирующей дугой аорты извне. Дифференциацию от новообразований проводят с помощью взятия биопсии при проведении эзофагоскопии.

Диагностика стриктур пищевода включает в себя проведение: рентгенографии, эзофагоскопии, рентгеноскопии.

Обзорные рентгенограммы обычно не дают никакого ответа. Проведение контрастного исследования, с применением жидкого бария и его пасты, позволяет выявить сужение просвета, его локализацию и диаметр.

Эзофагоскопия – осмотр пищевода с помощью эндоскопа. Этот метод дает возможность выявить новообразования пищевода, которые так же могут вызывать его сужение. Так же при проведении эзофагоскопии есть возможность тщательно осмотреть слизистую пищевода и выполнить взятие биопсии.

Необходимо применять не только эзофагоскопию, но и обязательно контрастную рентгенографию, так как только в совокупности эти исследования дают информацию о диаметре, протяженности и количестве стриктур у пациента.

Лечение стриктур пищевода: терапевтическое, проведение бужирования, баллонная дилатация под эндоскопическим контролем, стентирование или резекция стенозированного участка пищевода.

Терапевтическое лечение обычно не приводит к необходимому результату или приводит к временному улучшению.

Бужирование проводят специальными силиконовыми бужами. Бужи имеют разный диаметр, которые вводят поочередно, начиная с наименьшего для расширения просвета.

Минусом данной технологии является слепое его проведение, без контроля, при котором можно пропустить травмы и перфорации стенки пищевода.

Наиболее оптимальным является проведение серии баллонной дилатации под эндоскопическим контролем. Процедура проводится специальными баллонными катетерами, имеющими разный диаметр расширяющей части. Катетер подбирают исходя из диаметра стриктуры и желаемого диаметра просвета пищевода. Обычно дилатации проводят от 2 до 10 процедур, с интервалом 3-5 дней. После проведения серии дилатаций таким пациентам рекомендовано постуральное кормление жидкими кормами.

При отсутствии динамики на проведение баллонной дилатации или при рецидивах стенозирования просвета пищевода - проводят стентирование пищевода. Стентирование обычно проводят специальными саморасширяющимися пищеводными стентами. Минусом данной технологии является, в первую очередь, дороговизна самого стента и возможная его миграция.

Стриктуры пищевода - диагностика

Проблема выбора тактики и способа лечения рубцовых стриктур пищевода остается актуальной. Использование временного стентирования нитиноловыми эндопротезами у больных при постоянно рецидивирующих доброкачественных стриктурах пищевода является манипуляцией, альтернативной бужированию, позволяющей получить стойкую ремиссию заболевания в 75 % случаев. Основным методом профилактики и раннего лечения постожоговых рубцовых стриктур является своевременная дилатация пищевода, которую необходимо выполнять на 30–40 сутки с момента получения ожога биодеградируемыми коллагеновыми стентами. Основная проблема стентирования при постожоговых рубцовых стриктурах – миграция стента в дистальные отделы пищеварительного тракта. Использование визуальной фиксации стента к ушной раковине пациента за нить, выведенную через носовую хоану, позволяет контролировать явление миграции, тем самым снизить риск осложнений.


2. Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода. - М.: Медицина, 1971. - С. 260.

3. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов пищевода // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №5. С. 33-39.

4. Сапегина Ф.З. Оптимальные сроки баллонной дилатации при химическом ожоге пищевода (экспериментальное исследование): автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2005.

5. Смирнов А.А. Эндопротезирование саморасправляющимися металлическими стентами при стенозирующих заболеваниях пищевода: автореф. дис. . канд. мед. наук. - СПб., 2010.

7. Repici A., Rondo G. Expandable Stents for Malignant Dysphagia // Tech. Gastrointest. Endosc. - 2008. - Vol. 10. - P. 175-183.

8. Song H.Y., Jung H.Y., Park S.I. et al. Covered retrievable expandable Nitinol stents in patients with benign esophageal strictures: initial experience // Radiology. - 2000. - № 217. - P. 551-557.

9. Spechler S.J. American gastroenterology association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus // Gastroenterology. - 1999. - Vol. 117. - P. 229-232.

10. Therasse E., Oliva V.L., Lafontaine E. et al. Balloon Dilation and Stent Placement for Esophageal Lesions: Indication, Methods, and Results // Radiographics. - 2003. - Vol. 23. - P. 89-105.

Возникновение постожоговых рубцовых стриктур пищевода занимает второе место среди всех заболеваний этого органа и достигает 75 %. Если, по данным зарубежных авторов, отмечается тенденция к уменьшению числа больных с постожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода, то в России увеличивается количество случаев у детей, лиц молодого и трудоспособного возраста [1].

В последнее время для реканализации стриктур широко применяются различные варианты интубации пищевода. Традиционно эта патология лечится при помощи бужирования и баллонной дилатации. Перспективным направлением является стентирование саморасширяющимися эндопротезами. Однако использование стентов у больных с постожоговыми рубцовыми сужениями сейчас остается дискутабельным. Одни авторы расценивают установку стента в зону стриктуры как длительную дилатацию и указывают на устранение дисфагии в 48 % случаев с отсутствием необходимости в дальнейшем лечении [8]. По данным других авторов, такая манипуляция сопровождается тяжелыми осложнениями, общая доля которых доходит до 30 % [7]. Хотим поделиться клиническим опытом профилактики и лечения постожоговых стриктур пищевода методом стентирования.

Цель исследования: выбрать оптимальные сроки, методы профилактики и лечения доброкачественных постожоговых рубцовых стриктур пищевода.

Материалы и методы исследования

За период с 2004 по 2010 год в хирургическом отделении Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко находился на лечении 261 человек с постожоговой рубцовой стриктурой пищевода. 21 пациенту (18 мужчинам и 3 женщинам) выполнено временное стентирование пищевода. Всем остальным больным проводилось ортоградное форсированное бужирование по ните и струне направителю.

Возраст пациентов составил от 25 до 79 лет. В 62 % случаев рубцовые стриктуры сформировались после ожога пищевода уксусной кислотой, в 24 % - щелочью и в 14 % случаев - другими агрессивными жидкостями. Высокие стриктуры наблюдались у 3 человек (14 %), срединные - у 4 пациентов (19 %), низкие - у 9 (43 %), комбинированные - у 5 (24 %). По протяженности имелись короткие, трубчатые, четкообразные, тотальные сужения.

У 8 пациентов использовали методику внешней фиксации стента для контроля за его дислокацией в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта. Стент фиксировали к ушной раковине пациента за нить, выведенную через носовую хоану.

Размеры эндопротеза выбирали индивидуально. Обязательным условием стентирования являлось применение саморасширяющихся нитиноловых конструкций, полностью покрытых, с целью предотвращения врастания их в окружающие ткани.

Контроль за положением стента и проходимостью пищевода осуществляли с помощью эндоскопического и рентгенологического исследований.

5 пациентам было выполнено стентирование пищевода биодеградируемыми коллагеновыми стентами на 30-40 сутки с момента получения ожога: с целью раннего лечения и профилактики формирования постожоговой рубцовой стриктуры.

С целью лечения рассасывающиеся коллагеновые стенты были установлены 3 пациентам, имеющим клинические признаки дисфагии и явление стеноза пищевода по данным фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии. С целью профилактики стентирование пищевода выполнено 2 пациентам с высоким риском формирования рубцовой стриктуры в отдаленном периоде (без клиники дисфагии). Отбор пациентов на раннее и профилактическое стентирование проводили с помощью нейросетевой модели прогнозирования рубцовых стриктур. Последняя создана нами на основе клинико-диагностических критериев неблагоприятного течения постожоговых рубцовых стриктур, выявленных ретроспективным анализом историй болезни 536 пациентов, пролеченных в отделении токсикологии с ожогами пищевода.

Установку биодеградируемых эндопротезов осуществляли по классической методике. Для закрепления позиции стента на время окончательного расправления и контроля за его миграцией до начала врастания в слизистую пищевода (первые 2 недели) проводили временную визуальную фиксацию стента за нить к ушной раковине пациента.

Результаты исследования и их обсуждение

Процедуру стентирования большинство пациентов переносили удовлетворительно, хотя она была сопряжена с известным дискомфортом.

Технические осложнения манипуляции отмечены у 2 больных (9,5 %): в связи с тем, что полное раскрытие стента происходит не сразу, не удалось удалить доставляющую систему с оливой. Последняя отделена и эвакуирована естественным путем (отделение оливы предполагается благодаря конструктивным особенностям доставляющего устройства). Других осложнений во время выполнения стентирования не наблюдали.

У всех больных с дисфагией на следующие сутки, у многих уже после стентирования, появилась возможность приема пищи. Спустя 3-5 суток явления дисфагии полностью исчезли.

Из ранних осложнений имели место боль и дискомфорт в грудной клетке, обу­словленные давлением расширяющегося протеза на пищевод - 19, обильное слюнотечение - 4, тошнота и рвота (скорее всего рефлекторного характера) - 6, отсутствие аппетита - 4, субфебрилитет - 2. В течение последующих 3-4 суток все эти явления на фоне проводимой консервативной терапии регрессировали.

На этапе освоения методики наблюдали миграцию покрытых нитиноловых стентов в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта у 4 пациентов (19 %). У 3 из них эндопротез дислоцировался в желудок.

В 2 случаях стенты были ретроградно извлечены за проксимальное кольцо с помощью гибкой эндоскопии. Хочется отметить возникшие сложности при извлечении стента, имеющего сегментарное строение - при потягивании за петлю для извлечения, уменьшаются в диаметре только проксимальная и дистальная часть конструкции, а сам стент на всем протяжении остается в раскрытом состоянии, что создает сложности для манипуляции в ограниченном пространстве. В одном случае эндоскопические попытки извлечения мигрировавшего в желудок стента оказались безуспешными, оборвалась проксимальная петля. В результате неэффективности проводимых мероприятий пациенту под местной анестезией выполнена операция - гастротомия, антеградное извлечение стента через гастростому.

У 1 пациента на фоне мнимого благополучия стент мигрировал в дистальные отделы подвздошной кишки и вызвал пролежень кишки в проекции проксимального и дистального концов протеза (рис. 1, 2). Это потребовало выполнения оперативного вмешательства в экстренном порядке. Выполнена лапаротомия, резекция участка подвздошной кишки с анастомозом конец в конец.

Рис. 1. Стент, мигрировавший в подвздошную кишку у пациента Н.

У 1 пациента имело место возникновение грануляционного стеноза по краям проксимального отдела стента на фоне нахождения его в просвете пищевода в течение 3 месяцев. С помощью эндоскопической петли стент подтянут и удален.

Следует отметить, что миграции покрытых нитиноловых стентов имели место в период накопления нами технического опыта по стентированию, когда методику визуальной фиксации стента еще не применяли.

Анализируя сроки миграции, выявили, что стенты дислоцировались на 40-60 сутки с момента установки. По всей видимости, за этот промежуток времени стриктура полностью реканализировалась.

Экспозиция протезов в просвете пищевода в среднем составила 1,5-2 месяца. У пациентов с внешней фиксацией стента сигналом к удалению последнего являлся симптом натяжения фиксирующей нити.

В процессе дальнейшего наблюдения у 100 % пациентов, подвергшихся стентированию покрытыми нитиноловыми саморасширяющимися эндопротезами, наступило эффективное улучшение проходимости пищевода. После извлечения нитиноловых конструкций у 12 (75 %) больных достигнута стойкая ремиссия. Срок наблюдения составил 3 года. Явления дисфагии не отмечается. У 4 человек развился рецидив стриктуры, что явилось показанием к выполнению реконструктивной восстановительной операции.

Установленные рассасывающиеся коллагеновые стенты, как с лечебной, так с профилактической целью, позволили избежать стенозирования пищевода и добиться хороших результатов лечения. За период наблюдения 6-8 месяцев у 5 больных (100 %) рестенозирования не наблюдали. Эффект каркасного действия стентов продолжался на протяжении 45-60 суток. Полная их биодеградация наступала в среднем в течение 3-4 месяцев (рис. 3, 4, 5).

Рис. 2. Пролежни подвздошной кишки, вызванные нитиноловым стентом

Рис. 3. Фиброгастродуоденоскопия пациента З. через 1 неделю после имплантации

Рис. 4. Фиброгастродуоденоскопия пациента З. через 1 месяц после имплантации биодеградируемого стента

Рис. 5. Фиброгастродуоденоскопия пациента З. через 3 месяца после имплантации биодеградируемого стента

Учитывая современные подходы к внедрению щадящих методик лечения в клиническую практику, считаем, что оптимальным способом реканализации постоянно рецидивирующих постожоговых стриктур пищевода является временное протезирование нитиноловыми стентами. Стентирование позволяет равномерно, дозировано и надежно дилатировать стриктуру в отличие от традиционных методов лечения. Несмотря на большое количество предложенных методик бужирования и баллонной дилатации, данные манипуляции остаются высоко травматичными и влекут за собой множество негативных последствий. Успешное применение баллонной дилатации постожоговых рубцовых стриктур возможно только при коротких стриктурах (до 5 см), при наличии достаточного (не менее 3 мм) диаметра просвета и одиночном поражение пищевода. Обычно адекватно расширить рубцовую стриктуру (до 13-15 мм) и восстановить почти нормальный пероральный прием пищи удается за 4-5 сеансов. Однако в дальнейшем у большинства больных в достаточно короткий период постепенно развивается рестеноз [3].

Бужирование считается технически неосуществимым при невозможности провести буж через стриктуру из-за ее ригидности или невозможности провести через стриктуру струну-проводник. Образующиеся при использовании этого метода глубокие одномоментные надрывы в области стриктуры впоследствии заживают с образованием грубого рубца, что приводит к быстрому рестенозу [2]. 30-40 % «бужируемых» стриктур в последующем рецидивируют [9].

Однократная установка стента - более легко переносимая манипуляция для пациента, чем этапное бужирование или баллонная дилатация.

При своевременном проведении комплекса профилактических мер, основой которых является дилатационная терапия, исход в рубцовый стеноз пищевода наблюдается менее чем в 10 %, а без этого в 73 % [2]. На основании этого считаем необходимым выявлять пациентов с прогностически неблагоприятным течением постожоговой рубцовой стриктуры: позднее стенозирование, непрерывно рецидивирующее течение, полная облитерация пищевода. Отбор пациентов следует проводить на основании прогноза, созданного нейросетевой моделью. С целью предотвращения неблагоприятного исхода заболевания следует проводить как ранние лечебные манипуляции (при дисфагии и явлении стеноза при ФГДС и рентгеноскопии), так и профилактические (при отсутствии клиники дисфагии, но при наличии клинико-диагностических критериев неблагоприятного течения стриктуры).

Оптимальным сроком для начала инвазивных манипуляций считаем 30-40 сутки с момента получения ожога. Экспериментальные исследования Ф.З. Сапегиной (2005) показали, что дилатация, проведенная на 30-40 сутки с момента травмы, препятствует формированию рубцовой ткани в просвете пищевода [4]. Вмешательство в ранние сроки (в первые 2 недели) увеличивает вероятность возникновения осложнений в виде кровотечения и перфорации пищевода, нарушает процессы заживления в поврежденной стенке органа, приводит к формированию грубой рубцовой деформации [3, 4]. В то же время инвазивные манипуляции в поздние сроки (40-60 сутки) применяются при прочно сформированной рубцовой стриктуре, что часто приводит к непрерывным рецидивам ее образования [5].

С целью профилактики неблагоприятного течения заболевания и раннего лечения считаем целесообразным использование биодеградируемых коллагеновых стентов. Преимущества их несомненны - эффект каркасного действия протеза сохраняется до 2 месяцев, более длительный период времени дилатации в сравнении с традиционными методами, способность их к врастанию в слизистую пищевода исключает возможность миграции в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта, нет необходимости их извлечения.

У пациентов с длительной (более 6 месяцев существования) непрерывно рецидивирующей стриктурой (рестенозирование более 3 раз в год), считаем оправданной методику временного стентирования пищевода нитиноловыми саморасщиряющимися эндопротезами, осуществляемую под контролем эзофагоскопии, рентгеноскопии. Применение саморасщиряющихся нитиноловых конструкций цельноплетеного строения, полностью покрытых, позволяет создать равномерную оптимальную нагрузку по всей площади воздействия и предотвратить врастание стента в окружающие ткани.

Единственной потенциальной проблемой является способность к дислокации эндопротеза в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта. Считаем необходимым контролировать местонахождение стента, используя его визуальную фиксацию к ушной раковине пациента за нить, выведенную через носовую хоану. Данную методику также используем при установке рассасывающихся коллагеновых стентов для закрепления позиции протеза на время его окончательного расправления и начала врастания в слизистую пищевода в течение первых 2 недель (временная фиксация стента).

Одним из дискуссионных остается вопрос о времени необходимой экспозиции протеза в просвете пищевода. По данным H.Y. Song и соавторов (2000), применение нитиноловых покрытых стентов у больных с ожоговыми стриктурами пищевода на протяжении 8 недель является достаточным для заживления стриктуры [8]. Стентирование саморасправляющимися металлическими эндопротезами на длительный срок (от 6 до 16 месяцев) сопровождается тяжелыми осложнениями, исход которых непредсказуем: сужение просвета пищевода до 2-5 мм выше и ниже стента или его полная облитерация, отслойка внутреннего покрытия стента с частичным нарушением его просвета, разрастание грануляционной ткани по краям стента, протяженная рубцовая стриктура нижней трети пищевода, сформировавшиеся пищеводно-респираторные свищи [6]. На основании клинического опыта полагаем, что экспозиция стента до 2 месяцев надежно дилатирует стриктуру, позволяет получить выраженный и стабильный клинический эффект, предупреждает развитие поздних стриктур. У 100 % пациентов, подвергшихся стентированию, наблюдалось устранение дисфагии. У 75 % достигнута стойкая ремиссия. На фоне длительного нахождения (более 2 месяцев) стента в просвете пищевода возникает грануляционный стеноз.

Основным методом профилактики и раннего лечения постожоговых рубцовых стриктур является своевременная дилатация пищевода, которую считаем необходимым выполнять на 30-40 сутки с момента получения ожога биодеградируемыми коллагеновыми стентами.

При сформированной длительной непрерывно рецидивирующей рубцовой стриктуре целесообразно применять временное стентирование покрытыми цельноплетеными нитиноловыми конструкциями продолжительностью не более 2 месяцев.

Использование визуальной фиксации стента к ушной раковине пациента за нить, выведенную через носовую хоану, позволяет контролировать явление миграции стента в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта, тем самым снизить риск осложнений и непредсказуемых негативных последствий.

Профилактика и лечение постожоговых рубцовых стриктур пищевода методом стентирования имеет свои неоспоримые преимущества перед традиционными методами. Временное стентирование при длительной непрерывно рецидивирующей рубцовой стриктуре позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания у 75 % пациентов.

Митрошин А.Н., д.м.н., профессор, директор медицинского института Пензенского государственного университета (Минобрнауки России), г. Пенза.

Сиваконь С.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой травматологии, ортопедии и военно-экспериментальной медицины медицинского института Пензенского государственного университета (Минобрнауки России), г. Пенза.

Читайте также: