Субтотальная холецистэктомия. Частичная холецистэктомия. Холецистостомия.

Обновлено: 22.04.2024

КЛИНИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

В составе клиник СибГМУ есть две клиники хирургического профиля — это клиника госпитальной хирургии и клиника общей хирургии. В клиниках ежегодно получают помощь более 5 тысяч пациентов. Высокопрофессиональные врачи-хирурги с многолетним опытом работы проводят сложнейшие операции с применением оборудования экспертного класса. В хирургических клиниках СибГМУ работают профессора, кандидаты и доктора наук, совмещающие практическую и исследовательскую работу. Для некоторых сложных операций применяются уникальные искусственные материалы, разработанные на базе клиник.

КЛИНИКА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Клиникой госпитальной хирургии СибГМУ заведует врач высшей категории, кандидат медицинских наук Василий Васильевич Скиданенко. Стаж работы Василия Васильевича составляет 35 лет. Под руководством Василия Васильевича успешно работают высокопрофессиональные хирурги, проводящие уникальные операции. Именно врачи-хирурги клиники госпитальной хирургии первыми за Уралом начали выполнять реконструктивно-пластические операции при патологии пищевода.

На базе клиники располагается кафедра госпитальной хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии. Руководит кафедрой Дамбаев Георгий Цыренович, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН. Под его началом работают профессионалы с многолетним опытом проведения сложнейших операций.

Какие операции проводятся в клинике госпитальной хирургии?

— Реконструктивно-пластические операции на пищеводе (экстирпация, пластика желудком и кишкой при опухолях, дивертикулах, стриктурах пищевода, болезнях искусственного пищевода. Эндоскопическое стентирование пищевода при опухолевых и неопухолевых стриктурах).

— Расширенные и комбинированные, в том числе видеоассистированные, видеоторакоскопические вмешательства на лёгких, средостении, при очаговых заболеваниях, пищеводно-респираторных свищах, пластические операции на грудной стенке при остеомиелитах, стерномедистинитах, в том числе с использованием искусственных материалов, разработанных в клинике.

— Операции резекции печени, криодеструкция при первичных и вторичных очаговых поражениях печени. Операции азигопортального разобщения, эндоскопическая склеротерапия при портальной гипертензии. Реконструктивные вмешательства на желчных протоках, операции билиодигестивный шунтирования, в том числе с использованием компрессионных анастомозов, разработанные в клинике.

— Резекционные и реконструктивные вмешательства на желудке (гастрэктомии, проксимальные и дистальной резекции), операции при грыжах ПОД.

— Резекционные и восстановительные операции на ободочной и прямой кишке. Комбинированное (хирургическое и консервативное) лечение больных с синдромом диабетической стопы, в том числе с использованием разработанных в клинике способов коррекции регионарного кровотока и эндогенного ионофореза.

— Операции герниопластики при рецидивных и гигантских вентральных, травматических диафрагмальных грыжах с использованием разработанного в клинике аллопластического материала.

Оперативное лечение, включая высокотехнологичную помощь, проводится в рамках договоров ОМС, ДМС и платно.

КЛИНИКА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Клиникой общей хирургии заведует Игорь Юрьевич Клиновицкий, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, чей стаж практической работы составляет более 28 лет. Под его началом успешно работают такие врачи-хирурги, как:

— кандидат медицинских наук, врач 1 категории со стажем работы 15 лет Константин Михайлович Попов;

— флеболог, проктолог, хирург, врач 1 категории со стажем работы более 14 лет Алексей Сергеевич Моторыкин;

— врач-хирург Андрей Викторович Тихонов;

— абдоминальный хирург, доктор медицинских наук, врач высшей категории Сергей Рафаэльевич Баширов (проводит бариатрические операции по оригинальной методике быстрого и эффективного снижения веса).

В клинике общей хирургии проводится весь спектр общехирургических операций, значительная часть из которых — с применением лапароскопических технологий.

Какие операции проводятся в клинике общей хирургии?

— Хирургия органов брюшной полости: заболевания пищевода, желудка, кишечника, селезенки (ахалазия кардии, дивертикулы пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь, доброкачественные опухоли и др.).

— Хирургия гепатопанкреатобилиарной зоны: заболевания желчных путей, печени, поджелудочной железы (желчнокаменная болезнь и ее осложнения, стриктуры желчных протоков, хронический панкреатит, кисты и доброкачественные опухоли поджелудочной железы, кисты и доброкачественные опухоли, а также паразитарные поражения печени и др.).

— Колоректальная хирургия: геморрой, анальная трещина, эпителиально-копчиковые кисты, дивертикулярная болезнь кишечника и др.

— Хирургия грыж: все виды грыж передней брюшной стенки (паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные и др.).

— Хирургия эндокринной системы: щитовидная железа, надпочечники, нейроэндокринные опухоли брюшной полости.

— Хирургия вен нижних конечностей: варикозная болезнь.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Для определения показаний для госпитализации три раза в неделю (понедельник, среда, четверг, 9.00, приемное отделение факультетских клиник Московский тракт, 2) заведующий клиникой проводит плановый консультативный прием. При себе необходимо иметь направление на консультацию из поликлиники по месту жительства или от лечащего врача, а также медицинские документы, относящиеся к заболеванию (например, протоколы УЗИ, ЭГДС, КФС, выписка из медицинской карты).

В клинике общей хирургии СибГМУ проводится оперативное лечение, в том числе, оказание высокотехнологичной помощи, в рамках договоров ОМС, ДМС и платно. Высокопрофессиональные врачи-хирурги проводят сложнейшие операции с применением современного оборудования.

Субтотальная холецистэктомия в хирургии объемных образований органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

Материал и методы. С 2004 по 2014 г. применили субтотальную холецистэктомию 23 больным при повышенной кровоточивости тканей во время операции, портальной гипертензии и “сморщенном” за счет хронического воспаления желчном пузыре. Во второй группе 236 больным применили стандартную холецист эктомию независимо от интраоперационных условий. В обеих группах холецистэктомия была этапом панкреатодуоденальной резекции или декомпрессивных желчеотводящих операций. Проведен сравнительный анализ частоты интра- и послеоперационного кровотечения.

Результаты. При субтотальной холецистэктомии кровотечения во время операции, потребовавшего дополнительного гемостаза, и после операции не отмечено. При стандартной холецистэктомии кровотечение из ложа желчного пузыря развилось в 8 (3,9%) наблюдениях, осуществлен дополнительный гемостаз. После операции кровотечение отмечено у 4 (1,7%) больных, из них у 2 после дополнительного гемостаза. Повторные вмешательства для остановки кровотечения выполнены 3 больным. Умер 1 больной после релапаротомии.

Заключение. Субтотальная холецистэктомия является действенной мерой профилактики интра- и послеоперационного кровотечения из ложа желчного пузыря при выполнении операции в трудных условиях.

Ключевые слова

Об авторах

167004, г. Сыктывкар, ул. Пушкина, д. 114, Российская Федерация

канд. мед. наук, заведующий хирургическим отделением ГБУЗ РК “Коми республиканская больница”

430005, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68, Российская Федерация

доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсами топографической анатомии, оперативной хирургии и урологии ФГБОУ ВО “МГУ им. Н.П. Огарева”

Список литературы

1. Machado N.O. Laparoscopic colecystectomy in cirrhotics. JSLS. 2012; 16 (3): 392–400. DOI: 10.4293/108680812X13462882736493.pdf.

3. Palanivelu C., Rajan P.S., Jani K., Shetty A.R., Sendhilkumar K., Parthasarthi R. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients: The role of subtotal cholecystectomy and its variants. J. Am. Coll. Surg. 2006; 203 (2): 145–151. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2006.04.019.pdf.

5. Jeong I.O., Kim J.Y., Choe Y.M., Choi S.K., Heo Y.S., Lee K.Y., Kim S.J., Cho Y.U., Ahn S.I., Hong K.C., Kim K.R., Shin S.H. Efficacy and feasibility of laparoscopic subtotal cholecystectomy for acute cholecystitis. Korean J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2011; 15 (4): 225–230. DOI: 10.14701/kjhbps.2011.15.4.225.pdf.

6. Chaudery M., Hunjan T., Beggs A., Nehra D. Pitfalls in the use of laparoscopic staplers to perform subtotal cholecystectomy. BMJ. Case Rep. 2013; 2013: 1–3. DOI: 10.1136/bcr-2013-009047.pdf.

7. Kuwabara J., Watanabe Y., Kameoka K., Horiuchi A., Sato K., Yukumi S., Yoshida M., Yamamoto Y., Sugishita H. Usefulness of laparoscopic subtotal cholecystectomy with operative cholangio graphy for severe cholecystitis. Surg. Today. 2014; 44 (3): 462–465. DOI: 10.1007/s00595-013-0626-1.pdf.

8. Odabasi M., Muftuoglu M.A.T., Ozkan E., Eris C., Yildiz M.K., Gunay E., Abuoglu H.H., Tekesin K., Akbulut S. Use of stapling devices for safe cholecystectomy in acute cholecystitis. Int. Surg. 2014; 99 (5): 571–576. DOI: 10.9738/INTSURG-D-14-00035.1.pdf.

9. Di Sano S.J., Bull N.B. Reformed gallbladder after laparoscopic subtotal cholecystectomy: correlation of surgical findings with ultrasound and CT imaging. J. Surg. Case Reports. 2015; 2015 (2): 1–3. DOI: 10.1093/jscr/rju154.pdf.

10. Майстренко Н.А., Стукалов В.В., Прядко А.С., Азимов Ф.Х., Струков Е.Ю., Казакевич Г.Г. Диагностика и лечение синдрома механической желтухи доброкачественного генеза. Анналы хирургической гепатологии. 2011; 16 (3): 25–34.

12. Bessa S.S., Abdel-Razek A.H., Sharaan M.A., Bassiouni A.E., El-Khishen M.A., El-Kayal S.A. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotics: A prospective randomized study comparing the conventional diathermy and the harmonic scalpel for gallbladder dissection. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2011; 21 (1): 1–5. DOI: 10.1089/lap.2010.0255.pdf.

Субтотальная холецистэктомия. Частичная холецистэктомия. Холецистостомия.

Частичная холецистэктомия используется для того, чтобы избежать катастрофы в проблемных ситуациях — таких, как затрудненное дифференцирование треугольника Кало, портальная гипертензия или коагулопатия.

Желчный пузырь резецируют начиная от дна; заднюю его стенку (или то, что от нее осталось) оставляют на месте, в области печеночного ложа, а край обшивают непрерывным гемостатическим швом. На уровне хартманнова кармана стараются отыскать вход в пузырный проток изнутри.

Тщательное обшивание кисетным швом этого входа, как сообщают некоторые хирурги, не всегда удается: легко прорезает воспаленные и непрочные ткани. Лучше отступить на 1 см от края хартманнова кармана и зашить его погружным кисетным швом перед входом в пузырный проток.

Если прикрыть пузырный проток даже ненесколько измененной стенкой пузыря, это абсолютно безопасно при оставленном страховочном дренаже. При отсутствии обструкции в дистальном отделе холедоха вы не увидите ни капли желчи в дренаже, поскольку в подобных случаях пузырный проток облитерирован вследствие воспалительного процесса, часто некротизированную слизистую оболочку задней стенки прижигают коагулятором и к ложу пузыря подводят сальник.

При этой операции структуры треугольника Калло не выделяют; удается также избежать кровотечения из печеночного ложа. Это быстрая и безопасная процедура, сочетающая преимущества холецистэктомии и холецистостомии.

Холецистостомия

Наш опыт показывает, что субтотальная холецистэктомия может быть заменена открытой холецистостомией с дренажной трубкой при «трудном» желчном пузыре. Вмешательство показано очень немногим пациентам, которые должны быть оперированы под местной анестезией и у которых пункционная холецистостомия невозможна или оказалась безуспешной.

После инфильтрационной местной анестезии сделайте мини-разрез над максимально чувствительной точкой или над пальпируемым инфильтратом в области желчного пузыря.

Можно отметить на коже место проекции дна желчного пузыря под УЗИ-контролем, чтобы к своему удивлению не обнаружить вдруг желчный пузырь вдали от места разреза, выполненного под местной анестезией.

Некротически измененная стенка желчного пузыря диктует необходимость субтотальной холецистэктомии; если некроза нет, вскройте дно и удалите все камни из пузыря и хартманнова кармана. Для лучшей ревизии просвета желчного пузыря и полного удаления камней и «замазки» можно использовать стерильный ректоскоп.

Затем вставьте в отверстие в дне подходящую дренажную трубку (мы предпочитаем катетер Фолея) и зафиксируйте ее кисетным швом. Фиксируйте дно пузыря в окружности раны брюшной стенки так, как это делается при гастростомии. Холангиография, выполненная через 1 нед после операции, покажет, проходимы ли пузырный и общий желчный протоки.

Если это так, внутрипузырный дренаж может быть без риска удален. Вопрос о том, показана ли в последующем интервальная холецистэктомия, остается спорным.

Хирургический стационар

Хирургическое вмешательство — вынужденная и порой единственная мера, чтобы сохранить здоровье. Сделать это можно в хирургическом стационаре медицинского центра «Медассист», который оснащен оборудованием последнего поколения, операционным блоком и комфортными палатами.

До операции

Перед плановой операцией необходимо проконсультироваться с хирургом. Доктор расскажет о подготовке, назначит день операции и направит на комплексное обследование и анализы, которые нужно сдать до госпитализации. Помимо предоперационных обследований за неделю до операции придерживайтесь стандартной диеты, не употребляйте алкоголь, уменьшите физическую нагрузку. Это поможет избежать осложнений и возможных рисков.

Наши операционные оснащены современной эндоскопической аппаратурой. Практически все операции выполняются с использованием малоинвазивных и лапароскопических технологий и не требуют длительного пребывания в стационаре и затяжной реабилитации, а современная анестезиологическая аппаратура и препараты делают наркоз максимально безопасным.

Какие болезни лечат в хирургическом стационаре

В хирургическом отделении выполняется широкий спектр операций по оказанию плановой хирургической помощи населению.

Заболевания желчного пузыря и желчных протоков

лапароскопическая холецистэктомия, в том числе с интраоперационной ревизией желчных протоков и холангиографией;
«традиционная» холецистэктомия из лапаротомного доступа или из «мини-доступа» в правом подреберье;
малоинвазивные дренирующие операции под контролем УЗИ — чрескожная чреспеченочная холангиостомия или холецистостомия;
эндоскопические операции на протоках через двенадцатиперстную кишку — ретроградная холангиопанкреатография, папиллосфинктеротомия, экстракция камней желчных протоков.

Грыжи

пластика собственными тканями или с использованием сетчатых имплантов — эндопротезирование передней брюшной стенки;
лапароскопическая герниопластика.

Заболевания щитовидной железы

тиреоидэктомия;
гемитиреоидэктомия;
субтотальная резекция щитовидной железы.

Доброкачественные образования

удаление доброкачественных новообразований различных локализаций: липом, атером, фибром;
удаление жирового фартука;
иссечение лигатурных свищей.

Все оперирующие хирурги имеют большой опыт работы, высокую квалификацию, а многие – ученую степень. Стажировки в лучших клиниках России и зарубежья позволяют им лечить пациентов на уровне мировых стандартов.

После операции

Пробуждение после операции и дальнейшее наблюдение происходит в палатах интенсивной терапии под контролем опытных анестезиологов и хирургов. Реабилитационный период после хирургического вмешательства может занимать несколько дней. Это время пациент проводит в уютных палатах круглосуточного стационара медицинского центра «Медассист».

Концепция безопасной холецистэктомии

Лапароскопическая холецистэктомия — малоинвазивная хирургическая операция по удалению желчного пузыря. Данный метод сменил открытую холецистэктомию в начале 1990х годов [1] и сегодня является «золотым стандартом» лечения заболеваний желчного пузыря (холецистит (любой), дискинезия желчевыводящих путей, желчекаменный панкреатит, полип/образование желчного пузыря [2]).

Около 20 млн жителей США имеют камни в желчном пузыре:

10 — 15% — носители бессимптомных камней
Около 20% — пережили >1 желчной колики
1-4% — развили острый холецистит/желчекаменный панкреатит/холедохолитиаз/билиарный илеус [3].

Ежегодно в США выполняется около 300 тыс холецистэктомий. Наиболее важное осложнение данной операции — ятрогенное повреждение общего желчного протока или холедоха [4, 5, 6].

Степень повреждения желчевыводящих путей варьирует от перфорации до полного рассечения, иногда сопровождающиеся сосудистыми повреждениями в виде повреждения правой печеночной артерии и вены.

Классификация повреждений желчевыводящих путей по Бисмуту-Страсбергу:

По Страсбергу выделяют 5 типов повреждений:

Тип А - повреждение мелких протоков с желчеистечением из протоков Люшка или культи пузырного протока
Тип В - частичная окклюзия билиарного дерева, чаще всего - аберрантного правого желчного протока
Тип С - повреждение аберрантного правого желчного протока с желчеистечением из конца, не сообщающегося с общим желчным протоком
Тип D - Краевое повреждение внепеченочного желчного протока с желчеистечением
Тип Е - повреждение более 50% окружности протока (классифицируется по Бисмуту)

По Бисмуту повреждение типа Е разделяется на 5 типов:
— Тип Е1 - сохранено >2 см ОПП
— Тип Е2 - сохранено — Тип Е3 - высокое повреждение с сохранением развилки протоков
— Тип Е4 - высокое повреждение с разрушением развилки протоков
— Тип Е5 - повреждение аберрантного правого печеночного протока + ОПП

Травма желчевыводящих путей может существенно ухудшить качество жизни и приводить к значительным финансовым расходам [7, 8].

С введением лапароскопической холецистэктомии частота повреждения желчевыводящих путей увеличилась до 3 на 1000 случаев [9].

Снижение риска ятрогенного повреждения

Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) предлагает 6 способов уменьшения частоты повреждения желчевыводящих путей:

Используйте «критический взгляд безопасности» (critical view of safety, CVS) для идентификации пузырного протока, пузырной артерии во время лапароскопической холецистэктомии [10].

Прежде всего освободите печеночно-пузырный треугольник от жира/фиброзный тяжей. Печеночно — пузырный треугольник образован:
1) пузырным протоком
2) общим печеночным протоком
3) печенью

NB! Пузырный проток и артерия во время данного этапа не пересекаются.

Произведите мобилизацию нижней трети желчного пузыря, рассекая серозную оболочку желчного пузыря и обнажая ложе пузыря.
Две. и только две структуры (пузырный проток и пузырная артерия) должны впадать в желчный пузырь.

2. Знайте вариантную анатомии данной области. Вариантная анатомия может быть представлена:

коротким пузырным протоком
добавочными печеночными протоками
правой печеночной артерией (обходит общий печеночный проток спереди)
и др. вариантами [11]

3. Используйте методы визуализации желчевыводящих — напр., холангиографию (особенно важно в сложных случаях). Некоторые исследования демонстрируют снижение частоты повреждения желчевыводящих путей при использовании холангиографии [12].

4. Возьмите тайм-аут перед рассечением любой трубчатой структуры.
NB! Остановитесь и повторно оцените с обеих сторон анатомические образования, которые собираетесь отсечь.

5. Завершите операцию любым безопасным методом если считаете, что дальнейшие действия в данной зоне опасны (это позволяет хирургу остановиться до роковой ошибки):

при значительном воспалении в данной зоне, бывает трудно достичь CVS.
вариантами завершения операции могут быть субтотальная холецистэктомия, холецистостомия.

6. Попросите другого хирурга о помощи, если дальнейшая диссекция вызывает затруднения:

совет другого хирурга может помочь определить анатомию и продолжить диссекцию

NB! Не стесняйтесь просить помощи старших коллег! Все заинтересованы в лучших исходах :)

Читайте также: