Сукральфат и хелат висмута. Пирензепин и антациды

Обновлено: 24.04.2024

В основу диетотерапии положены принципы механического, химического и термического щажения желудка.

Механическое щажение предусматривает употребление пищи, лишенной грубых и твердых продуктов: твердые сорта овощей и фруктов, жареного мяса, копченостей и др.

Химическое щажение заключается в исключении продуктов с выраженной сокогонной способностью – исключаются кислые, соленые, пряные продукты.

Термическое щажение сводится к исключению горячей пищи и холодных напитков.

Строгое соблюдение диетических принципов показано только при обострении заболевания, в фазе ремиссии диета может быть расширена.

6.2. Фармакотерапия

Базисные противоязвенные препараты подразделяются на три категории:

- антисекреторные, в том числе и антацидные;

Представлены они четырьмя основными группами:

- блокаторами М1 – холинорецепторов желудочных желез;

- блокаторами Н2 - гистоминовых рецепторов;

- блокаторами протоновой помпы обкладочных клеток.

6.2.1. Антацидные препараты.

Препараты этой группы уменьшают кислотность желудочного сока – связывают и адсорбируют соляную кислоту.

Антоцидные препараты разделяются на две основные группы: всасывающиеся и невсасывающиеся.

Всасывающиеся препараты: гидрокарбонат натрия, карбонат и

окись магния. Эти препараты быстро связывают соляную кислоту и переходят в неактивное состояние. Длительность действия их непродолжительна (около 30 мин.)

Невсасывающиеся антациды ( альмагель, малокс, гастал, фосфолюгель) характеризуются медленной реакцией нейтрализации. Они связываются с большим объемом соляной кислоты, связывают ионы Н+,

обладают некоторым обволакивающе – адсорбирующими свойствами: уменьшают дискомфорт боли, изжогу. Применение этих препаратов показано в остром периоде заболевания, лучше после еды и на ночь. Этой группе препаратов в настоящее время отдается предпочтение.

6.2.2. Собственно антисекреторные препараты

Снижают продукцию желудочного сока и в первую очередь соляной кислоты.

Блокаторы М – мускариновых рецепторов (гастроцепин, пирензепин, избирательно блокирует мускариновые рецепторы обкладочных клеток и интрамуральных ганглиев стенки желудка и обеспечивают равномерное и длительное подавление желудочной продукции (период полураспада составляет около 10 часов).Назначаются они по 50 мг за 30 мин. до завтрака и ужина.

В настоящее время М1 –холиноблокаторы применяются редко, так как их вытеснили препараты блокирующие внутриклеточные процессы, антисекреторные свойства которых оказались более эффективными. Наибольшим признанием из антисекреторных противоязвенных препаратов сейчас пользуются блокаторы Н2 гистоминовых рецепторов разных поколений.

Блокаторы Н2 рецепторов гистомина обкладочных клеток подавляют базальную и стимулированную продукцию пепсина, позволяют обеспечить контроль за кислотной секрецией, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке, увеличивают продукцию глицерогликолипидов, которые являются важным компонентом желудочной слизи, а так же увеличивают секрецию биокарбонатов.

Циметадин - является первым препаратом из этой группы. Он подавляет базальную кислотную продукцию на 80%, максимальную на

50%. Лучший лечебный эффект наблюдается при лечении дуоденальных язв по сравнению с желудочными. В тоже время он обладает рядом побочных эффектов: нервно-психические нарушения, снижение импотенции, появление гинекомастии, тромбоцито- и лейкопении.

Препараты второго поколения – ранитидин и третьего (фамотидин), как правило, побочных эффектов не имеют.

Ранитидин обладает более сильным и более продолжительным

(до 10 часов) антисекреторным действием. Назначается препарат в дозе 150 мг 2 раза в сутки. Курс лечения при дуоденальной язве 4 недели, при желудочной – 6-8 недель.

Фамотидин ( квамател) применяется в дозе 40 мг 2 раза в сутки. Антисекреторная активность препарата составляет около 12 часов.

Низотидин – применяется в дозе 150 мг.

Имеются сведения о большой эффективности блокаторов Н2-рецепторов гистамина при желудочных кровотечениях. Механизм кровоостанавливающего их действия обусловлен угнетением продукции хлористоводородной кислоты и снижением процессов фибринолиза.

В конце лечения следует провести постепенное снижение дозировки Н2- гистаминовых блокаторов и в это время применять защиту слизистой оболочки антацидами, минеральной щелочной водой.

6.2.3. Гастропротекторы.

К этой группе относится коллоидный висмут, который выпускается с товарной маркой «де-нол» и « трибимол).

В кислой среде коллоидный висмут вступает в реакцию со слизью и образует на поверхности слизистой оболочки и на поверхности язвы тонкий защитный слой, который уменьшает обратную диффузию ионов,предостерегает слизистую оболочку от повреждающего воздействия соляной кислоты, кроме того он действует и на гелиобактерную инфекцию.

Препараты коллоидного висмута выпускаются в таблетках по 120 мг, назначают по 1-2 таблетки за 1 час до завтрака и ужина и

дополнительно на ночь. Эти препараты висмута часто применяются в комбинации с антибиотиками для эрадикации Heliobacter pylori.

Противопоказанием к назначению их является выраженная почечная недостаточность.

Пленкообразующий препарат сукральфат (антексин) представляет собой соединение алюминия с сульфатированным полисахаридом. Под воздействием его образуется комплексное соединение с белком-хелат,

чем и создается защитный барьер от химической и механической травматизации язв.

Назначают препарат по 1г 3 раза в день за час до еды и на ночь. Курс лечения 4-6 недель , заживление язв наблюдается около 80%.

6.2.4. Блокаторы протонной помпы.

Блокаторы протонной помпы ( производные бензимидазола) обладают наиболее мощным антисекреторным эффектом. Активность их в 2-10 раз превышает активность блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Средняя терапевтическая доза этих препаратов подавляет желудочное кислотовыделение на 80-90%.

Механизм действия блокаторов протонной помпы заключается в ингибировании фермента Н+К+АТФазы обкладочных клеток, который

обеспечивает перенос ионов водорода из париетальных клеток в просвет желудка, чем и нарушается синтез соляной кислоты.

Антисекреторный эффект препаратов развивается в течении 1 часа, достигая пика через 2-3 часа и держится в течении 2-3 суток.

Блокаторам протонной помпы присущ феномен функциональной кумуляции – идет накопление эффекта, а не препарата. После отмены препарата восстановление продукции соляной кислоты происходит на 4-5 день. При приеме препаратов протонной помпы более выражено повышается рН в антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке, чем создается среда губительная для обитания Нeliobacter-pylori. В теле и кардиальном отделе желудка ощелачивание кислой среды происходит в меньшей степени, среда становится более благоприятной для обитания хелиобактерной инфекции. В таких условиях кокковые формы инфекции начинают делиться и превращаются в уязвимую для антибиотиков субстанцию.

Кроме того блокаторы протоковой помпы сами по себе обладают антигеликобактерными свойствами, так как блокируют Н+К+АТФазу самих бактерий.

Омепразол . Назначают однократно перед завтраком в дозе 40 мг. Частота заживления дуоденальных язв при его курсовом лечении приближается к 100%.

Рабепрозол. – новый блокатор протонного насоса, по сравнению с омепрозолом действует более быстро и обладает более высокой активностью в отношении хелиобактерной инфекции.

6.2.5. Антигелиобактерная терапия.

На современном этапе поражение желудка и двенадцатиперстной кишки хелиобактерной инфекцией различают в двух видах: НР-носительство и хелиобактериоз.

НР-носительство – выявление НР в неизмененной слизистой оболочке. Патологических реакций, ни местных, ни общих у этих лиц

нет. Такие носители нР в специфической антибактериальной терапии не нуждаются.

При хелиобактериозе наблюдается повреждающее действие микробов на слизистую оболочку. Больным хелиобактериозом показана антибактериальная терапия.

Эридикационная терапия является необходимым компонетом в лечении гастродуоденальных язв.

К настоящему времени доказано, что для успешной эрадикации НР необходимы определенные условия, т.е. повышение рН до 5,0-7,0. В этих условиях НР вступает в фазу деления и становится доступен действию

антибиотиков. Такие параметры РН могут обеспечить лишь блокаторы протонной помпы.

Кроме того для обоснования назначения адекватной терапии при хелиобактериозе требуется информация о чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам.

Для лечения НР-инфекции наиболее часто применяются производные нитромидазолов (метранидазол, тинидозол), полусинтетические пенициллины (амоксициллин, оксациллин), и антибиотики группы макролидов (кларитромицин).

6.2.6. Комбинированные схемы в лечении хелиобактериоза

Эффективность монотерапии с использованием одного препарата оказались недостаточными. Это и привело к разработке различных схем с одновременным применением нескольких препаратов.

В дальнейшем появились довольно эффективные схемы включающие комбинации четырех препаратов (квадротерапия) – ингибитор протонной помпы, коллоидный висмут (де-нол), метронидозол и тетрациклин.

В настоящее время считается, что начинать лечение хелиобактериоза следует с комбинации трех препаратов и лишь при неэффективности прибегать к квадратотерапии.

Маастрийские соглашения (1996, 2000гг.) сыграли большую роль в упорядочении лечения хелиобактериоза.

Наиболее эффективной оказалась комбинация антибактериальных препаратов и коллоидного субцитрата висмута. Эта схема до

настоящего времени остается базисной, в том числе и для разработки других антибактериальных схем.

Начиная с 1989г., начали применять комбинацию коллоидного висмута и двух антибактериальных препарата (метронидозола и тетрациклина). Эта схема считалась «золотым стандартом» в лечении хелиобактериоза. Эридикация НР достигала до 90% и была довольно устойчивой.

Средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и кишечника (гастропротекторы)

Таб., покр. пленочной оболочкой, 120 мг: 8, 12, 16, 20, 24, 28, 30, 32, 40, 48, 56, 60, 64, 70, 80, 96, 100, 112, 120, 140, 160, 192, 200, 240, 260, 280 или 480 шт.

Таб., покр. пленочной оболочкой, 120 мг: 8, 10, 14, 16, 20, 24, 28, 30, 32, 40, 42, 48, 50, 56, 60, 64, 70, 72, 80, 84, 90, 98, 100, 112, 126 или 140 шт.

Таб., покр. пленочной оболочкой, 120 мг: 7, 10, 14, 20, 21, 28, 30, 35, 40, 42, 49, 50, 56, 60, 70, 80, 84, 90, 98, 100, 112, 120, 140, 150, 160, 168, 180, 196, 210, 224, 240, 280, 300 или 480 шт.

Таб., покр. пленочной оболочкой, 120 мг: 8, 10, 16, 20, 24, 28, 30, 32, 40, 42, 48, 50, 56, 60, 64, 70, 72, 80, 84, 90, 98, 100, 112, 126 или 140 шт.

Фасовка, упаковка и выпускающий контроль качества: ASTELLAS PHARMA EUROPE (Нидерланды) или Р-ФАРМ (Россия) или ЗиО-ЗДОРОВЬЕ (Россия) или ОРТАТ (Россия)

Таб., покр. пленочной оболочкой, 120 мг: 8, 10, 14, 16, 20, 24, 28, 30, 32, 40, 42, 48, 50, 56, 60, 64, 70, 72, 80, 84, 90, 98, 100, 112, 126 или 140 шт.

Таб., покр. пленочной оболочкой, 120 мг: 8, 10, 14, 16, 20, 24, 28, 30, 32, 40, 42, 48, 50, 56, 60, 64, 70, 80, 84, 96, 98, 100, 112, 120, 140, 224 или 240 шт.

Таб., покр. пленочной оболочкой, 100 мг: 10, 15, 20, 30, 40, 45, 50, 60, 75, 80, 90, 100, 120, 150 или 200 шт.

Таб. диспергируемые 1000 мг: 3, 6, 9, 10, 12, 15, 18, 20, 21, 24, 27, 30, 36, 40, 42, 45, 48, 50, 54, 60, 63, 70, 72, 80, 81, 90 или 100 шт.

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь [апельсиновый] 3 г: пак. 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24 или 30 шт.

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь [ванильный] 3 г: пак. 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24 или 30 шт.

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь [клубничный] 3 г: пак. 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24 или 30 шт.

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь (апельсиновый) 3 г: пак. 3.76 г 1, 3, 5, 10, 15, 20, 30 или 250 шт.

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь (ванильный) 3 г: пак. 3.76 г 1, 3, 5, 10, 15, 20, 30 или 250 шт.

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь (апельсиновый, ванильный) 3 г/1 пак.: пак. 3.76 г 10 или 30 шт.

11.03 - Средства, оказывающие бактерицидное действие на Helicobacter pylori
11.04 - Стимуляторы секреции желудочного сока
11.05 - Средства, повышающие аппетит
11.06 - Ферментные средства
11.10 - Средства, уменьшающие метеоризм
11.11 - Энтеросорбенты
11.12 - Средства, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры
11.15 - Желчегонные средства
11.16 - Средства, способствующие растворению холестериновых желчных камней
11.17 - Гепатопротекторы

Информация о препаратах, отпускаемых по рецепту, размещенная на сайте, предназначена только для специалистов. Информация, содержащаяся на сайте, не должна использоваться пациентами для принятия самостоятельного решения о применении представленных лекарственных препаратов и не может служить заменой очной консультации врача.

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-79153 выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 15 сентября 2020 года.

Антациды: разбираемся в мифах и заблуждениях

С одной стороны, все препараты, входящие в группу антацидов, способны нейтрализовать соляную кислоту и благодаря этому уменьшать раздражение слизистой оболочки желудка и болевой синдром. Но по своему составу, фармакокинетическим свойствам и механизму действия они могут очень сильно отличаться.

Все антациды действуют одинаково.

Так, например, всасывающиеся антациды (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция) действуют очень быстро, но недолго, могут вызвать синдром рикошета, а при частом употреблении приводят к алкалозу (ощелачиванию). Эффект невсасывающихся препаратов (гидроксидов магния и алюминия) развивается не так быстро, но сохраняется в течение 3–4 часов, антациды этой группы оказывают цитопротективное действие на слизистую желудка.

Есть среди антацидов препараты, способные нейтрализовать не только соляную кислоту, но и пепсин, желчные кислоты, а также регулировать моторику кишечника, улучшать регенерацию язв и эрозий. Так что одинаковым действие таких разных антацидов назвать никак нельзя.

Антациды – единственное средство от изжоги.

Так, например, при частых рецидивах изжоги на фоне кислотозависимых заболеваний, рекомендуются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы, которые способны подавлять образование соляной кислоты и тем самым предупреждать возникновение изжоги.

В качестве альтернативы антацидам могут использоваться альгинаты (соли альгиновой кислоты), которые при взаимодействии с кислым желудочным соком образуют гель. Слой геля на поверхности содержимого желудка препятствует рефлюксу и защищает слизистую оболочку от изжоги. В некоторых случаях (при язвенной болезни, хроническом гастродуодените и гастрите) для лечения изжоги более эффективно применение гастропротекторов – препаратов висмута, сукральфата и т.д.

Вместо антацидов лучше использовать обычную питьевую соду.

Питьевая сода, или бикарбонат натрия, очень быстро снижает кислотность желудочного сока, но этот эффект сохраняется всего лишь несколько минут, т.к. в ответ на резкое изменение рН желудка развивается синдром рикошета – вторичное повышение секреции соляной кислоты. В результате содержание кислоты в желудочном соке нарастает, раздражение слизистой оболочки и изжога усиливаются. Этому способствует и скопление в желудке углекислого газа, который выделяется при взаимодействии бикарбоната натрия с соляной кислотой. Газ растягивает стенки желудка, провоцирует развитие кислотного рефлюкса и усиливает болевые ощущения. Если же в этой ситуации человек принимает новую дозу или даже несколько, это может привести к системным побочным эффектам – тошноте, рвоте, головной боли и отекам. Особенно опасно использование соды для пациентов с заболеваниями почек и сердечно-сосудистыми патологиями.

Антациды помогают при тяжести, отрыжке или переполнении желудка.

Многие пациенты воспринимают антациды как препараты, «помогающие желудку». И пытаются использовать их не только для купирования изжоги, но и в качестве средства первой помощи при появлении симптомов желудочной диспепсии – ощущении переполнения после еды, тяжести в области желудка, метеоризме и отрыжке воздухом. Но в основе развития этих неприятных ощущений лежит отнюдь не избыточное выделение соляной кислоты. Причиной может быть нарушение моторики ЖКТ, повышение чувствительности висцеральных рецепторов и нарушение нервной регуляции работы желудка, недостаточная активность пищеварительных ферментов и другие функциональные расстройства. Прием антацидов в такой ситуации поможет устранить только изжогу, но не повлияет на все остальные симптомы. А если изжоги нет, то прием антацидов бесполезен. В некоторых случаях он даже может быть вреден, например, если диспепсия связана с пониженной кислотностью желудочного сока. Поэтому для лечения симптомов диспепсии рекомендуется использовать прокинетики, ферментные препараты и средства, уменьшающие газообразование в ЖКТ.

При гастрите и язвенной болезни антациды бесполезны.

Антациды, хотя и не относятся к препаратам базовой терапии, очень широко используются в лечении кислотозависимых заболеваний. Во-первых, при язвенной болезни желудка и гиперацидном гастрите антациды считаются одним из наиболее эффективных симптоматических средств, позволяющих быстро устранить изжогу, кислотный рефлюкс и язвенные голодные боли во время очередного обострения. Во-вторых, антациды – это основное средство «экстренной» помощи, которое пациент может самостоятельно применять «по требованию», т.е. без назначения врача. И в-третьих, использование антацидов в составе комплексной противоязвенной терапии повышает эффективность лечения и способствует более быстрому заживлению язв и эрозий. При благоприятном течении язвенной болезни (редких и непродолжительных обострениях, отсутствии крупных язв) антациды могут назначаться даже в виде монотерапии. При язвенной болезни средней тяжести антациды дополняют курс приема антисекреторных препаратов. Также применение антацидов может быть рекомендовано в качестве метода профилактики сезонных обострений кислотозависимых заболеваний.

У антацидов нет побочных эффектов.

Побочные эффекты, как и противопоказания, ограничивающие возможность применения, есть практически у каждого ЛП, и антациды не исключение. При приеме всасывающихся антацидов могут возникать симптомы алкалоза – потеря аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, головная боль, повышение АД. При использовании невсасывающихся антацидов – запор или диарея, тошнота, нарушение обмена фосфора и кальция, нарушение функций почек. Особенно высок риск развития побочных эффектов при длительном регулярном использовании антацидов. Поэтому во всех случаях, когда человек вынужден непрерывно принимать препараты этой группы более 2 недель, нужно обязательно проконсультироваться с врачом и проводить лечение только под его контролем. Кроме того, необходимо учитывать, что антациды снижают всасывание многих ЛС. Так что между приемом антацидов и любых других препаратов обязательно должен быть промежуток не менее 2 часов.

Антациды подавляют пищеварение.

При использовании по назначению и в рекомендованных терапевтических дозах ни один современный антацидный препарат не оказывает негативного влияния на процесс переваривания пищи в желудке и кишечнике. Даже при непрерывном приеме антациды не способны полностью нейтрализовать весь объем образующейся в желудке соляной кислоты.

На фоне применения антацидов кислотность желудочного сока снижается до уровня рН 3,0–4,0, при котором процесс пищеварения, образования ферментов и обеззараживания пищи протекает нормально. Более того, применение антацидов у пациентов с кислотозависимыми заболеваниями позволяет улучшить пищеварение, а также кишечную моторику и всасывание нутриентов, которые до этого были нарушены из-за избыточного уровня кислотности содержимого желудка.

Антациды можно использовать только взрослым.

У детей кислотозависимые заболевания также бывают. Поэтому антациды очень широко используются в педиатрии, например при гастрите и гастроудодените, рефлюкс-эзофагите, функциональной диспепсии. Предпочтение в этом случае отдается невсасывающимся комбинированным антацидам, в состав которых входят соли алюминия и магния. Такой комбинированный состав позволяет сделать лечение более эффективным и уменьшает риск возникновения побочных эффектов. Из лекарственных форм для детей наиболее удобны суспензия и гель, которые можно использовать начиная с 6 лет. При появлении у ребенка ситуационной изжоги родители также могут самостоятельно использовать один из антацидных препаратов. Но, конечно, важно не забывать, что даже однократно возникшая изжога в детском возрасте – это серьезный повод для визита к врачу, который не следует надолго откладывать.

Язвенная болезнь

Пептическая язвенная болезнь (язва желудка, язвенная болезнь желудка) возникает в результате нарушения нормального баланса факторов, повреждающих или защищающих желудочно-кишечный слизистый барьер. Патологические факторы, ассоциированные с пептической язвенной болезнью, представлены в табл. 16.1. Другие известные факторы риска развития данного заболевания — это генетическая предрасположенность, курение и стресс. Helicobacter pylori (Н. pylori) играет существенную роль в патогенезе гастрита, пептической язвенной болезни и рака желудка.

Таблица 16.1 Причины повреждения желудочно-кишечного слизистого барьера и его лечение

Причина повреждения

Инфекция Helicobacter pylori

Снижение с помощью PPI, Н₂-антагонистов или простагландинов

Уменьшение толщины слизистого слоя

Излечение язвы, простагландины и сукральфат стимулируют секрецию слизи

Снижение уровня бикарбонатов

Стимуляция с помощью простагландинов и сукральфата

Повышение уровня пепсина типа 1

Увеличение pH в желудке, связывание солями А1 3+ или сукральфатом

Снижение кровотока в слизистой оболочке

Кровоток повышают простагландины и сукральфат

Индуцированные НПВС эрозии слизистой оболочки

Отмена НПВС, или ЦОГ-2-избирательных НПВС, или замена НПВС с низким эрозивным потенциалом вместе с аналогами простагландинов

Пептическая язвенная болезнь относится к хроническим рецидивирующим заболеваниям, и по меньшей мере 10% населения развитых стран больны язвенной болезнью желудка. Значительно более высокий процент в популяции имеют диспепсические симптомы в отсутствие язвы (неязвенная диспепсия). Во всем мире 50-80% взрослой популяции инфицированы Н. pylori — микроорганизмом, который без лечения способен персистировать десятилетиями. Однако не более чем у 10-20% инфицированных лиц развиваются пептическая язвенная болезнь или неоплазия, хотя гораздо большее число страдает гастритом низкой степени выраженности. Важным является то обстоятельство, что почти у всех пациентов с гастритом и дуоденальной язвой и 80-90% больных язвой желудка в полости желудка присутствует Н. pylori.

Дополнительными факторами, вызывающими развитие клинически выраженного заболевания у инфицированных индивидов, могут быть относительная вирулентность различных штаммов Н. pylori, генетические особенности индивидов, возраст и сопутствующие условия внешней среды. Значение каждого из этих факторов еще недостаточно выяснено. Вирулентные штаммы Н. pylori, обладающие цитотоксичностью и вызывающие пептическую язву, ассоциированы с геном vacА, однако роль этой связи далека от абсолютной.

Терапия пептической язвенной болезни должна предусматривать эрадикацию Н. pylori

Для снижения частоты рецидивов язвы желудка, ассоциированной с инфекцией Н. pylori, схема лечения должна включать эрадикацию Н. pylori. Многие клиницисты подчеркивают, что это условие необходимо выполнять во всех случаях пептической язвенной болезни. После излечения частота повторного возникновения дуоденальной язвы в течение 1 года может достигать 80%, если уничтожение Н. pylori не было предусмотрено, но менее 5%, если уничтожение Н. pylori входило в схему лечения. При отсутствии лечения, направленного на эрадикацию Н. pylori, частоту рецидивов можно снизить поддерживающими дозами ингибиторов секреции кислоты. Выбор наилучшего способа уничтожения Н. pylori всегда останется проблемой — отчасти по причине развития резистентности к основным используемым антибиотикам.

В настоящее время наиболее эффективной считают тройную терапию, проводимую по сравнительно простым и приемлемым схемам. Схемы двойной терапии — использование ингибиторов протонного насоса (PPI) в сочетании с одним антибиотиком — имеют неустойчивые показатели эффективности и более не рекомендуются. FDA рекомендует использование метронидазола или амоксициллина в сочетании с кларитромицином и PPI 2 раза в день в течение 14 сут. Выбор метронидазола или амоксициллина может зависеть от статуса резистентности местных форм Н. pylori. При использовании лучших схем тройной терапии следует ожидать более чем 90% уничтожения бактерий. Некоторые из проведенных в Европе исследований показали, что такой эффект (> 90% уничтожения) дает тройная терапия в течение 7 сут, однако другие авторы установили, что для получения подобного результата необходимо лечение в течение 14 сут. PPI мало различаются по их результативности или побочному действию.

В случаях резистентности PPI используют как часть четверной терапии вместе с амоксициллином и кларитромицином в сочетании с метронидазолом. PPI усиливают способность антибиотиков уничтожать Н. pylori, возможно, в результате повышения желудочного pH и улучшения стабильности и абсорбции антибиотиков.

К общим недостаткам этих схем относят:

возможное несогласие пациента с проводимым лечением;

быстрое развитие резистентности, особенно к метронидазолу;

появление побочной реакции на алкоголь в случае приема метронидазола;

несоблюдение точного выполнения схемы лечения, особенно четверной терапии.

Секреция кислоты желудком зависит от активации рецепторов гастрина и Н2, а также мускариновых (М3) рецепторов. Париетальные клетки (рис. 16.2) локализованы в собственных (фундальных) железах слизистой оболочки желудка. Их уникальный кислотный насос содержится внутри везикул в цитозоле. Стимуляция клеток ведет к включению мембран этих везикул в канальцевые мембраны, обеспечивая тем самым секрецию кислоты. Во время стимуляции везикулы расходуются, однако их число восстанавливается в отсутствие секреции кислоты, которая зависит от активации рецепторов трех основных типов, экспрессированных базолатеральной мембраной париетальных клеток:

рецепторов гастрина, реагирующих на гастрин, секретируемый G-клетками антрального отдела желудка;

Н2-рецепторов, отвечающих на гистамин, который секретируется энтерохромаффиноподобными (ECL) клетками, расположенными рядом с париетальными клетками;

М3-рецепторов париетальных клеток, реагирующих на ацетилхолин, который высвобождается нейронами, иннервирующими париетальные клетки. Эти кишечные нейроны контактируют также со вставочными нейронами, мускариновые рецепторы которых относятся к подтипу М1. Мускариновые и гастриновые рецепторы обнаружены на ECL-клетках, а также на париетальных клетках, и стимуляция ECL-рецепторов ведет к повышенному высвобождению гистамина. Стимуляция различных рецепторов париетальных клеток действует посредством различных механизмов передачи сигнала (см. рис. 16.2), стимулируя секрецию кислоты. Гистамин стимулирует аденилилциклазную систему, тогда как гастрин и ацетилхолин повышают уровень внутриклеточного Са2+, но с помощью различных механизмов.

Ингибиторы протонного насоса и антагонисты Н2-рецепторов подавляют секрецию кислоты париетальными клетками

Пептические язвы, леченные ингибиторами секреции кислоты в желудке, заживают быстро, однако часто возникают рецидивы, если не была проведена эрадикация Н. pylori. Первым ингибитором протонного насоса был омепразол, сейчас применяют ряд структурно модифицированных бензимидазолов (табл. 16.2). Они ингибируют Н+/К+-зависимый АТФазный протонный насос, контролирующий Н+-секрецию из париетальных клеток в секреторные канальцы (см. рис. 16.2). Эти агенты ингибируют секрецию кислоты более чем на 90% и часто вызывают ахлоргидрию. PPI обладают ограниченной, супрессирующей Н. pylori активностью, однако по отдельности они не в состоянии полностью уничтожить Н. pylori. Было однозначно установлено, что PPI более эффективны в лечении пептической язвы, чем антагонист Н2-рецепторов фамотидин, ингибирующий секрецию кислоты примерно на 60%. PPI ингибируют конечный общий этап (Nа+/К+-АТФазный насос) секреции кислоты, индуцированной зависимыми от гистамина, гастрина и ацетилхолина механизмами (90% ингибиция). Пути метаболизма с участием ацетилхолина и гастрина Н2-антагонисты не ингибируют.

Исследование ученых из Медицинской школы Вашингтонского университета в Сент-Луисе показало, что ингибиторы протонного насоса могут приводить к хроническим заболеваниям почек. [1]

Рис. 16.2 Секреция кислоты париетальными клетками, (а) Гастрин и ацетилхолин (АХ) непосредственно стимулируют повышенную секрецию кислоты париетальными клетками, а также стимулируют секрецию гистамина энтерохромаффиноподобными (ECL) клетками. Гистамин затем действует на Н2-рецепторы париетальных клеток (б). Н+/К+~АТФазный насос расположен в везикулах, которые сливаются с мембраной канальца при стимуляции и высвобождают Н+ в просвет; CI" транспортируется в просвет отдельной системой переноса. Париетальные клетки несут также рецепторы простагландина Е2 (ПГЕ2), стимуляция которых ингибирует секрецию кислоты. АДФ — аденозиндифосфат; АТФ — аденозинтрифосфат; АТФаза — аденозинтрифосфатаза; цАМФ — циклический аденозинмонофосфат.

PPI — неактивные пролекарства, которые при кислом pH в канальцах превращаются в сульфенамид, ковалентно связываемый с SH-группами Н+/К+-АТФазы. Лекарство назначают в виде таблеток с энтеросолюбильным покрытием и медленным высвобождением, чтобы предотвратить образование сульфенамида в просвете желудка. В отличие от омепразола, сульфенамид не проходит легко через клеточные мембраны и поэтому накапливается в канальцах париетальных клеток. Это обстоятельство, а также уникальная природа насоса определяют то, что PPI оказывают слабое действие на ионные насосы в других местах организма. PPI действуют существенно дольше Н2-антагонистов, и их принимают 1 раз в сутки. Продолжительность действия PPI обусловлена необратимой ингибицией Н+/К+-АТФазного насоса. Однако эффект рабепразола менее длителен, чем других PPI (см. табл. 16.2).

Таблица 16.2 Ингибиторы протонного насоса

Лекарственные средства

Биодоступность (%)

Метаболизм в печени

Различия в клинической эффективности между PPI невелики, но некоторые данные показывают, что эзомепразол вызывает излечение чаще (эзомепразол доступен в Швеции, и это единственный изомер омепразол а)

Метаболизм в печени

Пантопразол не ингибирует ферменты Р-450, тогда как у других PPI это свойство выражено в различной степени PPI частично метаболизируются CYP2C19, изоформой Р-450, обладающей генетическим полиморфизмом. Однако значение генетического контроля метаболизма PPI неясно

Метаболизм в печени

Срок действия PPI значительно дольше, чем их период полувыведения, однако рабепразол действует более кратковременно, т.к. его влияние на протонный насос частично обратимо

Метаболизм в печени

ППК всех PPI возрастает при болезнях печени, однако коррекция дозы не обязательна

Первый лицензированный препарат для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни «по необходимости», когда пациент принимает его для устранения симптомов Все PPI обладают некоторой способностью ингибировать Н. pylori in vitro

К ним относят циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин — вещества, конкурентно блокирующие индуцированное гистамином высвобождение кислоты париетальными клетками (табл. 16.3).

Подавление секреции кислоты выражено менее, чем при использовании PPI, поскольку ингибируется лишь гистаминовый компонент. Хотя этого достаточно для излечения язвы у высокого процента пациентов, эффективность данных лекарств, безусловно, ниже, чем PPI. Прием в ночное время особенно важен для лечения язвы, поскольку кислотная буферизация ночью менее выражена. Принимают лекарство 2 раза в сутки или однократно на ночь в течение 4-8 нед. В настоящее время циметидин и фамотидин в некоторых странах отпускают без рецепта в упаковках, рассчитанных на применение в течение 2 нед для лечения диспепсии. Возможность неограниченного применения этих лекарств требует тщательного изучения, т.к. ингибиция ферментов системы цитохрома Р-450 печени может привести к снижению метаболизма лекарств, которые детоксифицируются этой системой.

Таблица 16.3 Антагонисты Н2-рецепторов, используемые для лечения пептической язвенной болезни

Лекарственные средства

Биодоступность (%)

Ингибирует ферменты Р-450

Не влияет на ферменты Р-450

Через почки/желчные пути

Не влияет на ферменты Р-450

Ранитидин цитрат висмута

ранитидин 50; висмут -

Диссоциирует в жидкости желудка на ранитидин и висмут; абсорбция висмута практически отсутствует, медленно экскретируется почками

Противоязвенные лекарства и препараты, используемые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Ингибиторы протонного насоса и Н2-антагонисты редко вызывают побочные эффекты

Циметидин и омепразол (но не ранитидин, низатидин или фамотидин) ингибируют ферменты цитохрома Р-450 печени. Циметидин и омепразол снижают метаболизм таких лекарств, как варфарин, теофиллин, фенитоин и экстази (наркотик)

Н2-антагонисты редко вызывают гинекомастию

PPI вызывают гипергастринемию

PPI в 10 раз повышают риск возникновения инфекции, вызываемой Campylobacter, у пациентов старше 45 лет

Сукральфат взаимодействует с тетрациклинами, циметидином, дигоксином и фенитоином

Висмут окрашивает в коричневый цвет язык и фекалии

Лекарства для лечения пептической язвы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Подавление секреции кислоты способствует уничтожению Н. pylori антибиотиками

Уничтожение Н. pylori снижает частоту рецидивов язвы

Ингибиторы протонного насоса подавляют секрецию кислоты в большей степени, чем Н2-антагонисты

Сукральфат и висмут способны повышать секрецию простагландинов, слизи и бикарбоната и уменьшать число Н. pylori

Омепразол является лекарством выбора для лечения ГЭРБ

Если эрозии желудочно-кишечного тракта возникают в результате употребления НПВС, образование эрозий более эффективно предупреждают PPI по сравнению с антагонистами Н2-рецепторов.

МИЗОПРОСТОЛ. Мизопростол представляет собой аналог простагландина E1. Эндогенные ПГЕ2 и ПГ12 играют важную роль в поддержании целостности слизистого гастродуоденального барьера (см. табл. 16.1), и предполагают, что синтез эндогенных ПГ в концентрациях, необходимых для целостности слизистого барьера, осуществляется путем, включающим участие фермента ЦОГ-1. НПВС, например аспирин, ингибируют ЦОГ-1 (см. главу 9), тем самым уменьшая синтез ПГ в слизистой оболочке, а возможно, и в париетальных клетках, что приводит к появлению эрозий, уменьшению заживления пептических язв и повышению секреции кислоты. Однако недавно проведенные исследования показывают, что ПГ, образующиеся в результате активности ЦОГ-2, также могут участвовать в поддержании целостности слизистого барьера и заживлении язвы. НПВС, обладающие большей избирательностью ингибирования ЦОГ-2 по сравнению с ЦОГ-1, например целекоксиб, вальдекоксиб и рофекоксиб, вызывают менее выраженные повреждения ЖКТ, чем не столь избирательные НПВС. Но повреждения ЖКТ устраняются не полностью в результате замены этих лекарств более старыми НПВС. В настоящее время этот класс веществ вызывает подозрение из-за повышенного риска нежелательных сердечно-сосудистых осложнений; рофекоксиб недавно изъят из обращения. Таким образом, хотя эти лекарства обладают сниженной способностью вызывать желудочные эрозии, использовать их следует с осторожностью. Мизопростол может быть применен для лечения и предотвращения индуцированных НПВС повреждений при одновременном назначении с НПВС. Период полувыведения лекарства составляет 0,3 час, и оно быстро метаболизируется во время первого прохождения, превращаясь в мизопростоловую кислоту. Эффекты лекарства указаны в табл. 16.1. Побочные эффекты включают диарею и абдоминальные спазмы. Лекарство может вызвать сокращения матки, поэтому его не следует применять во время беременности. Могут также возникать меноррагия и постклимактерическое кровотечение. Хотя мизопростол заменил ПГ, применение которых становится реже под влиянием НПВС, некоторые работы показывают, что его эффективность как средства лечения или предупреждения индуцированных НПВС эрозий не выше, чем Н2-антагонистов.

СУКРАЛЬФАТ. Сукральфат представляет собой полимер алюминия и октасульфата сукрозы. В кислой среде алюминий высвобождается в анионной форме, которая связывается с тканями на дне язвы, создавая защитный барьер. Его системная абсорбция у здоровых людей минимальна, однако он накапливается в организме пациентов с нарушением функции почек. Сукральфат обладает антацидной активностью. Он повышает кровоток в слизистой оболочке, усиливает секрецию слизи, ПГ и бикарбоната и снижает активность пепсина (см. табл. 16.1). Сукральфат уменьшает также число Н. pylori и адгезию Н. pylori к слизистой оболочке желудка. Это может объяснить снижение частоты возникновения рецидивов язвы при его применении. Сукральфат следует принимать перорально 4 раза в день. Содержащийся в нем алюминий вызывает запор. Досмальфат — это более новый алюминиевый полимер, обладающий слизезащитными свойствами, как и золимиден.

ХЕЛАТ ВИСМУТА. Хелат висмута связывается на дне язвы и, подобно сукральфату, оказывает благоприятное действие на секрецию бикарбоната, пепсина, слизи и ПГ. Хелат висмута используют в классической схеме тройной терапии пептической язвы, ассоциированной с Н. pylori. Чаще всего висмут заменяют другими средствами и в настоящее время применяют лишь в случаях резистентности. Как монотерапию его назначают редко, т.к. он обладает лишь умеренной активностью в отношении Н. pylori и элиминирует бактерии только в 20% случаев. Принимают висмут перорально 4 раза в день. Он абсорбируется в минимальном количестве, и это количество медленно элиминируется с мочой. При заболеваниях почек висмут в отсутствие элиминации может вызвать энцефалопатию, в связи с чем его применение ограничено сроком 6 нед.

Таблица 16.4 Антациды, используемые для лечения пептической язвенной болезни

Противоязвенные препараты

Обычно оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки защищены от раздражающего действия желудочной кислоты или желчи тонким покровным слоем слизи. Если он поврежден или образуется большое количество желудочной кислоты, подлежащая ткань может разрушиться, вызывая язвенную болезнь. Язва часто приводит к болям в животе, рвоте и изменению аппетита. Самый распространенный тип язвы возникает сразу за пределами желудка, в двенадцатиперстной кишке. Симптомы, вызванные язвой, можно облегчить с помощью антацида, но заживление идет медленно. Обычное лечение — это противоязвенные препараты, такие как ингибиторы протонной помпы, висмут или сукральфат, блокаторы H2. Противоязвенные препараты обычно сочетаются с антибиотиками для ликвидации инфекции Helicobacter pylori.

Точная причина пептических язв не выяснена, но был идентифицирован ряд факторов риска, включая тяжелое курение, регулярное употребление аспирина или аналогичных препаратов и семейный анамнез. Основным возбудителем считается бактерия Helicobacter pylori, обнаруживаемая почти у всех пациентов с пептической язвой.

Когда используются противоязвенные препараты

Для облегчения симптомов и лечения язвы используются противоязвенные препараты. При отсутствии лечения язвы могут разрушить стенки кровеносных сосудов или стать сквозными (прободными), пробить желудок или двенадцатиперстную кишку.

Ликвидация Helicobacter pyloriby антисекреторным препаратом (например, ингибитором протонной помпы) в сочетании с двумя антибиотиками (тройная терапия) может обеспечить излечение за одну-две недели. Хирургическое вмешательство предназначено для таких осложнений, как непроходимость, перфорация, кровотечение, а также при вероятности рака.

Как противоязвенные препараты работают

Лекарства защищают язвы от действия желудочной кислоты, позволяя тканям заживать. Блокаторы H2, мизопростол и ингибиторы протонной помпы уменьшают количество выделяемой кислоты; висмут и сукральфат образуют защитное покрытие над язвой. Висмут также обладает антибактериальным действием.

Ингибиторы протонной помпы

Секреция кислоты клетками желудка зависит от ферментной системы (также известной как протонный насос), которая транспортирует ионы водорода через клеточные стенки. Омепразол, лансопразол и аналогичные препараты действуют, блокируя протонный насос. Они могут остановить выработку желудочного сока до тех пор, пока организм не сможет получить новый запас фермента, и, следовательно, будут иметь длительный срок действия.

Протонная помпа
Эта ферментная система переносит ионы водорода через клеточную стенку в желудок, тем самым стимулируя секрецию кислоты.

Действие ингибиторов протонной помпы
Ингибиторы протонной помпы блокируют ферментную систему, останавливая транспорт ионов водорода и, таким образом, секрецию кислоты.

Н2-блокаторы

Гистамин — это химическое вещество, выделяемое тучными клетками (см. Аллергия), которое может оказывать ряд эффектов в различных частях тела. В желудке гистамин стимулирует рецепторы H2, вызывая выработку кислоты. Чтобы контролировать производство кислоты в желудке, был разработан класс антигистаминных препаратов, которые действуют, блокируя рецепторы H2. Эти препараты известны как блокаторы H2 (в отличие от антигистаминных препаратов, используемых при аллергических расстройствах, которые иногда называют блокаторами H1, поскольку они блокируют рецепторы H1).

Действие гистамина на желудок
Гистамин связывается со специализированными рецепторами H2 и стимулирует продуцирующие кислоту клетки в стенке желудка для выделения кислоты.

Действие H2-блокаторов
Блокаторы H2 захватывают рецепторы H2, не позволяя гистамину запускать производство кислоты. Это способствует заживлению слизистой оболочки.

Сукральфат и висмут

Сукральфат образует покрытие на язве, защищая ее от действия желудочной кислоты и позволяя ей зажить. Висмут может стимулировать выработку простагландинов или бикарбоната, а также убивает бактерии, которые, как считается, вызывают большинство пептических язв.

Как они влияют на организм

Противоязвенные препараты начинают уменьшать боль через несколько часов и обычно позволяют язве зажить в течение четырех-восьми недель. Они вызывают мало побочных эффектов, хотя Н2-блокаторы, такие как циметидин, могут вызывать рассеянность у пожилых людей.

Висмут может сделать фекалии черными, а сукральфат может вызвать запор, мизопростол — диарею, а ингибиторы протонной помпы — запор или диарею.

Тройная терапия проводится в течение одной-двух недель. Если Helicobacter pyloriis ликвидирован, поддерживающая терапия не требуется.

Сукральфат обычно назначают на срок до 12 недель, а висмут и мизопростол — на срок от четырех до восьми недель. Поскольку они могут маскировать симптомы рака желудка, блокаторы H2 и ингибиторы протонной помпы обычно назначаются только в том случае, если тесты исключили это заболевание.

Читайте также: