Тактика при торакоабдоминальном ранении - ревизия раны, торакотомия
Обновлено: 23.04.2024
К торакоабдоминальным ранениям относят повреждения, при которых нарушается целость диафрагмы и вскрываются сразу две полости – плевральная и брюшная. Диагностика торакоабдоминальных повреждений представляет определенные трудности. При поступлении лишь у 2/3 по-
страдавших удается установить правильный диагноз. У остальных ранение диафрагмы распознается лишь во время операции.
Классификация торакоабдоминальных ранений по А.Ю.Созон-Ярошевичу.
1. По характеру ранения : слепые; сквозные; касательные.
2. По стороне повреждения: правосторонние; левосторонние; двухсторонние.
3. По расположению раневого канала: фронтальные; парасагиттальные;
4. По числу вскрытия полостей: торакоабдоминальные, торакоабдоминоспинальные; абдоминоторакальные.
5. По характеру повреждения органов в каждой полости:
5.1. Грудная полость:
– без повреждения скелета грудной клетки;
– с повреждением скелета грудной клетки;
– с повреждением легкого;
– с повреждением перикарда и сердца.
5.2. Брюшная полость:
– без повреждения органов;
– с повреждением только паренхиматозных органов;
– с повреждением только полых органов;
– с повреждением полых и паренхиматозных органов.
5.3. Ретроперитонеальное пространство :
– с повреждением почки;
– с повреждением надпочечников;
– без повреждения позвонков;
– с повреждением позвонков;
– с повреждением спинного мозга.
Выделяют три группы пострадавших, которые нуждаются в различных способах хирургического лечения:
1. Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости;
2. Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди;
3. Пострадавшие с выраженными симптомами повреждения обеих полостей.
Большинство пострадавших поступают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с признаками продолжающегося внутреннего кровотечения. Состояние пострадавшего определяется тяжестью травмы органов
Расположение раны между восьмым и одиннадцатым межреберьями позволяет заподозрить наличие повреждения диафрагмы, тем не менее, при диагностике торакоабдоминальных повреждений встречаются определенные затруднения. Ошибки в диагностике чаще всего обусловлены тяжелым состоянием пострадавших, неполным клиническим обследованием из-за признаков продолжающегося кровотечения; иногда не принимается во внимание расположение раневого отверстия.
Наиболее достоверным симптомокомплексом, указывающим на торакоабдоминальное ранение, является сочетание раны грудной клетки, чаще в нижней её половине, и возникновение симптомов повреждения органов брюшной полости. При левостороннем ранении чаще повреждаются полые органы, что сопровождается развитием перитонита. При правосторонних торакоабдоминальных ранениях чаще повреждается печень, вследствие этого превалируют симптомы внутреннего кровотечения. Следует учитывать, что боли в груди и животе довольно часто встречаются при торакоабдоминальных ранениях, но они обычно недостаточно локализованы.
Все пострадавшие при наличии признаков перитонита и напряженного пневмоторакса нуждаются в предоперационной подготовке, которая включает дренирование плевральной полости на стороне травмы и контроль за характером, объемом и интенсивностью поступления содержимого плевральной полости из дренажной трубки, адекватную инфузионную терапию с коррекцией сердечно-сосудистой, дыхательной систем. В диагностике торакоабдоминальных ранений необходимо использовать ультразвуковую эхолокацию, торакоскопию. С помощью рентгенологического исследования можно обнаружить пневмо- и гемоторакс, ограничение подвижности соответствующего купола диафрагмы, выпадение в плевральную полость желудка, кишечных петель, а иногда наличие свободного газа в брюшной полости. Не вызывает сомнения рентгенологический признак повреждения диафрагмы – наличие в грудной полости брюшных органов (чаще кишки).
Лечение. Пострадавшие с торакоабдоминальными ранениями нуждаются в оперативном вмешательстве, целью которого является остановка кровотечения, ушивание ран полых и паренхиматозных органов, а также
диафрагмы. Перед операцией проводится кратковременная подготовка, включающая: 1) обезболивание; 2) дренирование плевральной полости; 3) возмещение кровопотери; 4) ликвидация или уменьшение дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств; 5) устранение расстройств водноэлектролитного баланса. Объем и длительность предоперационной подготовки зависят от состояния больного, характера выявленных повреждений и их последствий, а также сроков с момента получения травмы.
Вопросы хирургической тактики должны решаться индивидуально в зависимости от клинической картины, результатов рентгенологического и ультразвукового исследованеий, преобладания тяжести повреждения органов груди или живота. Очередность выполнения хирургического доступа (торакотомия или лапаротомия) зависит, главным образом, от того, что преобладает – повреждения органов груди или живота и, в первую очередь
– от выраженности признаков внутреннего кровотечения в них. Хирургическая тактика складывается из следующих этапов:
1) диагностика ведущей причины, определяющей степень тяжести больного (шок, кровопотеря, сердечно-сосудистая недостаточность и т. д.); 2) определение очередности проведения лечебных мероприятий; 3) выбор операционного доступа и объема операции; 4) проведение комплексной терапии в послеоперационном периоде.
В зависимости от срочности оперативного вмешательства выделяют больных с клиникой продолжающегося кровотечения (операция выполняется в экстренном порядке по жизненным показаниям) и больных с преобладанием признаков прогрессирующего перитонита. Оперативный доступ определяется ведущим поражением, локализацией и степенью кровотечения, а также характером повреждения внутренних органов.
Лапаротомия обязательна при проникающем ранении брюшной полости, сопровождающемся перитонитом или кровотечением. Торакотомия показана при продолжающемся кровотечении в плевральную полость, массивном гемотораксе, напряженном пневмотораксе, неустранимом активной аспирацией, тампонаде сердца, а также при подозрении на ранение сердца, крупных сосудов, трахеи и бронхов, пищевода.
При необходимости вскрытия грудной и брюшной полостей операцию чаще производят торакотомию, так как кровотечение из крупных сосудов в плевральную полость обычно более интенсивное и не имеет тенденции к самопроизвольной остановке. К тораколапаротомии следует прибегать только в исключительных случаях, главным образом при правосто-
ронних ранениях с повреждением труднодоступных для ревизии и ушивания сегментов печени.
При торакоабдоминальных ранениях переднебоковую торакотомию производят в седьмом или восьмом межреберье. Это позволяет получить свободный доступ к органам груди и диафрагме. Если через рану диафрагмы выпал сальник, выпавшую часть надо резецировать. Выпавшие, но неповрежденные петли кишечника после осмотра и обработки растворами антисептиков вправляют в брюшную полость. При этом рекомендуется проводить новокаиновую блокаду корня брыжейки кишки. Если обнаруживается повреждение выпавших органов или возникает необходимость более полного обследования брюшных органов, производят диафрагмотомию. При правосторонних ранениях из такого доступа поддается осмотру вся диафрагмальная поверхность печени. При левосторонних ранениях можно провести ревизию селезенки, желудка, части печени и толстой кишки. Подобный подход показан при ранениях с повреждением легкого и выпадением брюшных органов через диафрагму.
Независимо от размеров рана диафрагмы во всех случаях подлежит ушиванию. Шовным материалом служат шелк или синтетическая мононить. Швы накладывают двухрядные: первый проходит через всю толщу диафрагмы, а второй захватывает только покрывающий ее листок плевры
– (при трансторакальном доступе) или брюшину (когда диафрагму ушивают со стороны брюшной полости).
Если есть хоть малейшее сомнение в том, что через разрез диафрагмы обнаружены не все повреждения органов живота или если в свободной брюшной полости имеется большое количество крови, желудочнокишечного содержимого или гноя, то после ушивания диафрагмы и раны груди необходимо выполнить срединную лапаротомию. Лапаротомией следует ограничиться при ранениях с преобладанием повреждений органов брюшной полости, не сопровождающихся большим гемопневмотораксом; рану диафрагмы при этом можно ушить через лапаротомный доступ. Лапаротомии должно предшествовать дренирование плевральной полости, если имеется даже небольшой гемопневмоторакс. Этим предупреждается возможность развития напряженного пневмоторакса во время лапаротомии, проводимой под эндотрахеальным наркозом. Кроме того, дренирование плевральной полости позволяет выявить признаки продолжающегося кровотечения, обеспечивает условия для полного расправления легкого.
При массивном свернувшемся гемотораксе, рецидиве внутриплеврального кровотечения, коллабировании легкого с сохраняющейся под-
Тактика при торакоабдоминальном ранении - ревизия раны, торакотомия
В 1901 г. G. Kelling впервые в эксперименте произвел осмотр плевральной полости с помощью эндоскопа [1]. В клинической практике первым о применении торакоскопии сообщил Hans Christian Jacobaeus в 1910 г., который выполнил 40 торакоскопий по поводу туберкулеза легких и для осмотра плевральных полостей использовал цистоскоп [2]. Одними из первых описали применение торакоскопии при проникающих ранениях грудной клетки Ф.В. Шебанов в 1944 г. [1] и J. Branco в 1946 г. [3]. В 1974 г. A. Senno, используя бронхоскоп в качестве торакоскопа, визуализировал источник кровотечения в плевральной полости при проникающей колотой ране грудной клетки [4]. А. Jackson и А. Ferreira в 1976 г. использовали торакоскопию для диагностики повреждений диафрагмы при проникающих ранениях нижних отделов левой половины грудной клетки [5]. В 1981 г. J. Jones и соавт. сообщили о выполнении срочной торакоскопии под местной анестезией при продолжающемся поступлении крови по плевральным дренажам, установленным по поводу гемоторакса [6]. D. Oakes и соавт. в 1984 г. пришли к выводу, что применение торакоскопии при проникающих торакальных ранениях приводит к снижению частоты выполнения торакотомии [7]. Несмотря на столь длительную историю, применение торакоскопии при травме грудной клетки до сих пор не получило повсеместного распространения и широко применяется лишь в крупных специализированных центрах.
Актуальность
Проблема закрытой травмы груди остается одной из самых актуальных в современной хирургии и травматологии и нередко является одной из основных причин летальных исходов, достигающих, по оценкам разных авторов, до 30% [8]. По данным J. Meredith и J. Hoth, летальность при торакальных повреждениях составляет около 35% в общей структуре летальности при травме [9]. Следует отметить, что число больных с повреждениями груди неуклонно растет. Так, в настоящее время в структуре травм мирного времени торакальная травма достигает 35—50%, в то время как в 70—80-е гг. прошлого столетия по среднестатистическим данным она составляла лишь 8—12% [10, 11].
Точная и своевременная диагностика внутриплевральных повреждений, их устранение и остановка внутриплеврального кровотечения является первоочередной задачей при травме грудной клетки.
До недавнего времени единственным методом, позволявшим получить достоверные данные о повреждении внутренних органов, была торакотомия. О.А. Баранова при ретроспективном анализе результатов лечения пострадавших с травмой грудной клетки до внедрения торакоскопии выявила 64,2% диагностических торакотомий [18]. В исследовании З.М. Базиева частота «напрасных» торакотомий составила 39,7% [17]. По результатам многих исследований, диагностическая торакотомия сопровождается высокой травматичностью, большим количеством послеоперационных осложнений, увеличением сроков реабилитации пациентов, повышением стоимости лечения [12, 19—22].
Общепринятая в настоящий момент хирургическая тактика при проникающем ранении, гемо- и (или) пнемотораксе заключается в том, что при отсутствии признаков повреждения сердца и крупных сосудов лечение пострадавших начинают с дренирования плевральной полости. Решение о необходимости торакотомии принимается в зависимости от наличия и скорости поступления крови по плевральным дренажам. Такой лечебно-диагностический алгоритм во многих случаях позволяет избежать неоправданной торакотомии [11, 23—25]. По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, за 2003—2005 гг. доля пациентов, пролеченных по данной тактической схеме при ранениях грудной клетки, составляет в среднем 35,3% [26]. По данным I.B. Cetindag и соавт., около 15% пострадавших с травмой груди подвергаются экстренной торакотомии, показаниями к которой авторы считают большой гемоторакс, тампонаду сердца, подтвержденное повреждение пищевода, массивные повреждения грудной клетки, повреждение крупных сосудов, ранения трахеи и крупных бронхов. В оставшихся 85% случаев лечение начинается с дренирования плевральной полости [27]. Данная тактика основана на том факте, что во многих случаях после дренирования плевральной полости происходит спонтанная герметизация дефекта легочной ткани. Однако многие хирурги сообщают о достаточно высокой частоте развития свернувшегося гемоторакса, не разрешающегося пневмоторакса, эмпиемы плевры после подобных вмешательств [14, 26, 28].
Отдельной проблемой является хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях. При локализации раны в так называемой «торакоабдоминальной зоне» тактическая сложность заключается в определении необходимости и очередности ревизии плевральной и брюшной полости. Задача осложняется дефицитом времени и отсутствием достоверной информации о причине тяжести состояния пострадавшего и локализации превалирующих повреждений [29—35].
Тактика при торакоабдоминальном ранении - ревизия раны, торакотомия
Тактика при торакоабдоминальном ранении - ревизия раны, торакотомия
Несмотря на большой опыт, накопленный при хирургическом лечении торакоабдоминальных ранений, до настоящего времени четких позиций относительно хирургической тактики в литературе нет. Так, в книге Э.А. Нечаева и Л.Н. Бисенкова, обсуждая показания к лапаротомии, авторы пишут: «Лапаротомия показана всем раненым с преобладанием симптомов повреждения живота, а также значительной части пациентов с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей».
А что же делать с пациентами, не вошедшими в перечисленные «критерии отбора»: т.е. с оставшейся частью пациентов «с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей», а также с пациентами, у которых преобладают признаки ранений груди?
Относительно показаний к торакотомии при торакоабдоминальных ранениях авторы пишут: «Выполнение ее (торакотомии) оправдано в основном у раненых с преобладанием симптомов повреждения груди и реже — у пациентов с выраженной симптоматикой ранениях обеих полостей».
Подавляющее большинство хирургов в таких случаях используют спасительную формулировку: «подход к решению вопроса об определении хирургической тактики всегда должен быть индивидуальным». Однако подобная позиция не дает практическому хирургу никаких критериев для объективной оценки многочисленных вариантов повреждений, что ведет к большому числу тактических ошибок и осложнений.
Так, по данным отечественной и зарубежной литературы, ошибки в диагностике и лечебной тактике при торакоабдоминальных ранениях встречаются в 27-70% наблюдений, частота послеоперационных осложнений составляет 45-50%, летальность колеблется от 15 до 30%, достигая 70% при запоздалом лечении [Нечаев Э.А., Бисенков Л.Н., Asensio J.A. et al.].
Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях тесно связана с особенностями диагностики этого вида ранения. Начиная с 40-х годов XX в. необычайно широкое распространение получила концепция А. Ю. Созон-Ярошевича о симптомокомплексах торакоабдоминальных ранений, которая до сих пор приводится во многих публикациях. На самом деле предложение рассматривать клиническую картину этого вида ранений в вариантах:
а) преобладания симптомов со стороны груди;
б) преобладания симптомов со стороны живота;
в) с равной выраженностью симптомов, как со стороны груди, так и со стороны живота;
г) неопределенной симптоматики — оказалось неэффективным.
Внедрение современных методов лучевой диагностики (УЗИ) и торакоскопии изменило ситуацию в лучшую сторону. Если при ультразвуком исследовании констатация наличия свободной жидкости в плевральной полости говорит о ранении, проникающем в плевральную полость, то наличие свободной жидкости в брюшной полости при ране груди, особенно нижних ее отделов, должно свидетельствовать о торакоабдоминальном ранении. В то же время опыт показал, что отсутствие данных за свободную жидкость, особенно при однократном исследовании, в первый час после ранения отнюдь не исключает торакоабдоминального ранения.
На основании достаточно большого количества наблюдений (119) J. A. Murray и соавт. установили, что у 50 пострадавших с ранениями в так называемой торакоабдоминальной зоне действительно имелось ранение диафрагмы (42%). При этом у 15 из них (31%) не было болезненных ощущений в области живота, у 20 (40%) при рентгенографии груди патологии не выявлено и только у 24 (49%) имелся небольшой гемоторакс.
Трагические последствия пропущенных ранений диафрагмы с высокой вероятностью летального исхода, с нашей точки зрения, вполне оправдывают применение активной хирургической тактики с целью исключения самой малой вероятности наличия дефекта диафрагмы. Мы полагаем, что риск развития опасных для жизни осложнений намного превышает риски, связанные с проведением общего обезболивания. Из предоперационных диагностических методов самым чувствительным и специфическим является видеоторакоскопия. Видеоторакоскопия является объективным и надежным методом диагностики ранения диафрагмы, но только при чреснлевральных ранениях. При внеплевральном ранении в плевральной полости патологических изменений нет.
Кроме того, выполнение видеоторакоскопии предполагает наличие квалифицированных специалистов (хирургов, анестезиологов), дорогой аппаратуры и, что немаловажно, определенного времени для организации этого исследования.
Что касается видеолапароскопии при торакоабдоминальных ранениях, то исследование левого изгиба толстой кишки, диафрагмалыюй поверхности селезенки при этом часто затруднено. При наличии гематомы корня брыжейки или крови в брюшной полости затруднено распознавание ран тонкой кишки. Проблематична визуализация задних отделов диафрагмы, особенно при ранениях сзади.
Поэтому до настоящего времени самым распространеным приемом лечебно-диагностической тактики при ранениях грудной стенки ниже уровня VI ребра является первичная хирургическая обработка раны. При этом необходимо подчеркнуть, что выполнять ее нужно достаточно осторожно, так как в переднебоковых отделах грудной стенки на уровне нижних межреберий толщина грудной стенки не превышает 1,5-2,0 см, и при небрежном рассечении раны или зондировании ее инструментом, пальцем (что является недопустимым с любой точки зрения) легко вскрыть неповрежденный париетальный листок плевры, превратив непроникающее ранение в проникающее.
Кроме чисто судебно-медицинских аспектов (проникающее ранение квалифицируется как более тяжкое), при этом возникает необходимость чресплевральной ревизии прилежащих органов и прежде всего диафрагмы.
Осторожное рассечение раневого канала вдоль межреберья и расширение раны крючками Фарабефа позволяет при внеплевральном ранении в верхнем углу увидеть невскрытый плевральный мешок с просвечивающим сквозь него легким, а в нижнем углу — скат диафрагмы. В таких случаях констатируют либо непроникающий характер ранения, либо находят рану диафрагмы. Такая операция является расширенной хирургической обработкой.
Если имеется дефект париетальной плевры, констатируют проникающий характер ранения, рану расширяют до 12-15 см и производят визуальную ревизию плевральной полости и прилежащих органов: диафрагмы, легкого, при локализации раны в опасной для ранения сердца зоне — и перикарда. Такая операция с дополнительным рассечением раны, использованием реберных расширителей является атипичной торакотомией. Она заканчивается установкой дренажа плевральной полости, после чего принимается решение о выполнении лапаротомии или лапароскопии.
В ходе выполнения хирургического вмешательства на других областях тела необходимо следить за темпом отделения крови по дренажу плевральной полости, чтобы своевременно внести коррективы в план операции.
При этом следует иметь ввиду, что при чресплевральном торакоабдоминальном ранении с большим количеством крови в брюшной полости она может, вследствие разности давления, через рану диафрагмы изливаться в плевральную полость и оттуда по дренажной трубке наружу, что может быть принято за признак серьезного внутригрудного ранения и послужить поводом к ошибочной торакотомии.
При внеплевральном торакоабдоминальном ранении, наоборот, кровь из сосуда грудной стенки может внеплевралыю поступать в брюшную полость.
Пострадавший О., 34 лет, доставлен с колото-резаной раной груди слепа, в состоянии алкогольного опьянения. Состояние средней тяжести. АД 125/80 мм рт. ст., ЧСС — 92 в минуту, ЧД — 24 в минуту. Дыхание везикулярное, перкуторно - легочный звук. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левом подреберье.
Рана в седьмом межреберье по среднеключичной линии размером 1,5x0,5 см, с ровными краями и наружным кровотечением. Рентгенография груди и живота — без особенностей.
Под общим обезболиванием выполнена первичная хирургическая обработка: раневой канал идет сверху вниз и снаружи внутрь, не проникая при этом в плевральную полость. Хрящевая часть VIII ребра пересечена у места прикрепления его к грудине. Имеется пересечение внутренней грудной артерии с обильным кровотечением. Лигирование обеих концов артерии с прошиванием.
При дальнейшей ревизии выяснено, что имеется рана переднего ската диафрагмы, проникающая в брюшную полость. Рана грудной стенки ушита, выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 1000 мл крови (реинфузия 800 мл), повреждений органов нет. Рана диафрагмы ушита шелком, санация и дренирование брюшной полости. Послойное ушивание лапаротомной раны. Послеоперационное течение без осложнений.
Однако существует группа больных, у которых хирургическое вмешательство начинается не с первичной хирургической обработки или видеоторакоскопии, а со стандартной торакотомии на стороне ранения. Речь идет об общеизвестных показаниях к неотложной торакотомии: большой гемоторакс, подозрение на ранение сердца или магистральных сосудов, ранение бронха. В таких случаях торакоабдоминальный характер ранения устанавливается во время классической переднебоковой торакотомии.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Тактика лечения при ранениях грудной клетки
Анализ результатов лечения 214 больных с ранением грудной клетки, из которых у 111 оно было проникающим, показал, что наиболее оптимальной является активно-выжидательная тактика и операция по абсолютным показаниям. У 29,5% раненых была применена пункция плевральной полости и следящий торакоцентез и достигнуто излечение. Ведущее значение в диагностике имеет рентгенологический метод. Успех лечения зависит также от своевременного устранения дыхательных нарушений, прекращения шока, кровопотери.
Ключевые слова
Полный текст
Лечение больных с ранением грудной клетки до настоящего времени остается серьезной проблемой. Хотя при колото-резаных ранах грудной клетки без повреждений плевры (закрытых повреждениях груди) клиническое течение, как правило, благоприятное, все же иногда они могут осложняться кровотечением, пневмотораксом, шоком вследствие неверной оценки характера ранения. Поэтому необходимогоспитализировать пострадавших, провести рентгенологическое исследование, сделать хирургическую обработку ран. Особенно трудным является лечение больных с открытым ранением грудной клетки. Тяжелые патологические синдромы, связанные с коллабированием легкого, смещением средостения, возникновением ‘«парадоксального дыхания», уменьшением венозного притока крови к сердцу, ставят перед хирургом целый ряд не только хирургических, но и реаниматологических проблем, усложняют выбор хирургической тактики лечения больных с открытыми ранениями груди.
Мы располагаем опытом лечения 214 больных с закрытыми и проникающими ранениями грудной клетки (190 мужчин и 24 женщины; возраст большинства из них — от 16 до 40 лет). У 111 больных было проникающее ранение, причем у 9 из них — торакоабдоминальное; у остальных—непроникающее. У 210 пациентов ранения 'были нанесены острыми предметами, а у 4 — огнестрельным оружием.
До последнего времени существует два прямо противоположных мнения в вопросах тактики при открытых ранениях груди. Хирурги, придерживающиеся активного хирургического подхода [1, 2, 5, 8, 9], считают, что ввиду опасности возникновения различных тяжелых осложнений в результате просмотра ранения крупных сосудов и органов средостения, некомпенсированной кровопотери, нагноения в последующем раны легкого и т. д. следует прибегать к торакотомии даже при малейшем подозрении на повреждение внутренних органов в груди. К плюсам активной тактики эти хирурги относят также возможность во время торакотомии произвести тщательную ревизию органов грудной клетки, установить характер повреждения и устранить его, санировать плевральную полость, при этом часто забывая о значительном числе пробных торакотомий, ограничивающихся только ревизией-лтлевральной полости. Сторонники активно-выжидательного подхода [3, 10, 11] призывают вначале использовать до конца методы консервативного лечения и лишь при их безуспешности прибегнуть к операции.
Не претендуя на категоричность, мы хотим все же заметить, что попытка хирургов-«радикалистов» провести аналогию между открытыми ранениями груди и живота и избрание в связи с этим единой тактики не всегда оправданны. Так, известно, что при открытых ранениях грудной клетки чаще всего повреждается легкое. Однако при ранах, расположенных вдали от корня легкого, часто наступает спонтанная остановка кровотечения, так как легочная ткань обладает высокой способностью к местному гемостазу. Легкие являются вторым органом после мозга, содержащим в большом количество тромбопластин — фосфолипидный комплекс, акти। вирующий превращение протромбина в тромбин [7].
Мы в течение последних пяти лет отдаем предпочтение активно-выжидательной тактике, отнюдь не исключающей торакотомию. Вначале проводим комплекс консервативных мероприятии, направленных на прекращение кровопотери, восстановление полноценного дыхания и улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы.
Решая вопрос о тактике при проникающем ранении груди, хирург должен учитывать общее состояние пациента, характер ранения, степень кровопотери и гемоторакса, вид пневмоторакса. Торакотомия, с нашей точки зрения, необходима в следующих случаях: 1) при быстро нарастающем внутриплевральном кровотечении; 2) при ранении сердца и магистральных сосудов; 3) при напряженном пневмотораксе; 4) при ранении диафрагмы; 5) при наличии в плевральной полости крупного инородного тела.
Чаще все это бывает при ранении огнестрельным, а не холодным оружием. Мы также считаем показанием к торакотомии проникающее ранение груди, при котором рана расположена ниже уровня VI ребра. Здесь легко можно просмотреть повреждение диафрагмы и ранение органов брюшной полости. Таким образом, экстренную торакотомию при проникающих ранениях следует выполнять по строгим показаниям. Торакотомия, сделанная поспешно, без настоятельной необходимости, только утяжеляет состояние больного, удлиняет время пребывания больного в стационаре и осложняет уход.
Ножевые непроникающие ранения груди, с нашей точки зрения, требуют хирургической обработки если не у всех, то у большинства пострадавших [6]. В связи с тем, что края таких ран чаще гладкие и ровные, иссекать их во время обработки не следует. Дополнительное рассечение раны позволяет определить ход раневого канала, выяснить, проникает ли он в плевральную полость, остановить кровотечение. Недопустимо обследовать рану пальцем или зондом —это может привести к перфорации плевры. После ревизии и инфильтрации тканей антибиотиком рану послойно ушивают наглухо. У таких пациентов необходим повторный рентгенологический контроль через 2—3 дня после поступления и перед выпиской. Средняя длительность пребывания больных этой группы в стационаре — 11 дней.
Значительные трудности в выборе тактики возникают при наличии гемоторакса. По степени кровотечения в плевральную полость различают следующие виды гемоторакса [4]: тотальный, большой—до уровня II ребра, средний—до уровня IV ребра спереди и угла лопатки сзади и малый — в пределах реберно-диафрагмального синуса. Впрочем опыт показывает, что не размеры гемоторакса, а факт продолжающегося кровотечения является показанием к торакотомии. В таких случаях мы прибегаем к пункции плевры или по рекомендации военно-полевых хирургов применяем следящий торакоцентез. Он заключается в том, что при наличии гемоторакса делают ранний торакоцентез и вводят толстую резиновую трубку диаметром в 1 см и толще через VII—VIII межреберье по задней подмышечной линии. Через трубку подобной ширины удается эвакуировать из плевральной полости нетолько кровь, но и сгустки, а также контролировать интенсивность продолжающегося кровотечения. При кровопотере 0,5 л за 2—3 ч показана экстренная торакотомия. У нас в стране этой методикой с успехом пользовались А. Н. Беркутов (1973),. Г. Н. Цыбуляк и В. А. Вавилин (1977). Мы считаем, что такая методика показана при большом и среднем гемотораксах, а при меньших вполне достаточно проведения пункции. Очень помогает решить вопрос о динамике гемостаза в плевральной полости определение гематокрита и относительной плотности крови.
Диагностика проникающего ранения грудной клетки должна основываться на клинических и рентгенологических данных. Некоторое значение в распознавании проникающих ранений имеют такие клинические признаки, как эмфизема подкожной раны, кровохарканье, одышка. Однако эти симптомы встречаются непостоянно и могут отсутствовать при явном проникающем ранении. Решающее значение часто имеет рентгенологическое обследование. Нами оно было выполнено у подавляющего числа раненых. Основным обстоятельством, заставившим нас отказаться от проведения рентгенологического исследования у 22 раненых, являлось их крайне тяжелое состояние или необходимость проведения экстренных реанимационных мероприятий. Мы использовали с диагностической целью рентгеноконтрастный метод исследования ран (вульнерографию), рекомендованный Корнеллем (1965). Метод заключается во введении 10—15 мл контрастного вещества в раневой канал, на края которого предварительно накладывают кисетный шов. По результатам вульнерографии, примененной у 32 пациентов, только у 9 из них было констатировано, что ранение проникающее, хотя при динамическом исследовании у остальных 23 тоже был установлен проникающий характер ранения. При проведении вульнерографии мы наблюдали симптом, который и без рентгеновского снимка свидетельствует о проникновеции раны в плевральную полость. Он заключается в появлении боли при поступлении контрастного вещества в плевру — симптом «прорыва». Наши данные удостоверяют, что вульнерографическое исследование не имеет особых преимуществ перед обычной обзорной рентгеноскопией и рентгенографией. В ряде случаев его можно применить при тяжелом состоянии больного, когда не удается провести полноценное рентгеновское обследование.
В результате рентгенологического обследования у 38 пациентов был обнаружен открытый, у 58 — закрытый и у 2 — напряженный пневмоторакс. Гемоторакс наблюдался у 56 пациентов. Торакотомия произведена у 27,6% больных. С помощью пункции или следящего торакоцентеза, т. е. без операции, излечено 29,5% пострадавших. [
При проникающих ранениях груди часто происходит нарушение целости легкого. У 16 пациентов раны легкого были ушиты тонким капроном или атравматиче* скими иглами. Особое внимание мы обращали на тщательность ушивания всего раневого канала. Это имеет большое значение для профилактики внутрилегочных гематом и нагноений при широком раневом канале со значительной протяженностью. Кроме того, у большинства этих больных приходилось дополнительно лигировать межреберную или внутригрудную артерии, которые вследствие сопутствующего повреждения являлись источником кровотечения. У 2 больных была сделана атипичная резекция легких, у 2 — лобэктомия, у 1 — билобэктомия и у 1 — пульмонэктомия в связи с размозжением легочной ткани и повреждением главного бронха.
Явления шока наблюдались у 45 пациентов. У 20 раненых в состоянии шока средней и тяжелой степени и при наличии гемоторакса более 0,5 л произведена аутотрансфузия крови. Собранную в стерильный сосуд из плевральной полости во время операции или путем пункции кровь подвергали фильтрации через 8 слоев » марли, добавляли на 1 л 5000 ед. гепарина, антибиотики и реинфузировали. Осложнений при аутотрансфузии не наблюдалось.
При торакоабдоминальных ранениях показана экстренная операция. Последовательность вмешательств при этих ранениях необходимо определять индивидуально в зависимости от преобладания симптомов повреждения той или другой полости. Если во время торакотомии обнаружено повреждение диафрагмы, ревизию брюшной полости через разрез диафрагмы делать не следует, а надлежит произвести лапаротомию. Для выбора оптимального доступа у таких раненых целесообразно выполнить торакоцентез и лапароцентез, чтобы установить область наибольшего повреждения и очередность операций.
В заключение отметим, что результаты лечения при ранениях груди зависят от своевременной диагностики и выбора метода лечения. Успех хирургического лечения обеспечивает своевременно выполненное как на догоспитальном этапе, так и во время и после операции реанимационное пособие, направленное на ликвидацию дыхательных нарушений, восполнение кровопотери, ликвидацию шока и кардиоваскулярных расстройств.
Проникающие ранения грудной клетки
Выбор метода лечения проникающих ранений грудной клетки должен основываться на экстренной морфологической оценке поврежденных органов с учетом функциональных нарушений, показаний и противопоказаний. Основным принципом оказания помощи при ПРГК является посиндромное лечение. Определив наличие определенных синдромов (гемоторакс, пневмоторакс и другие), на первом этапе нужно приступать к лечению пациентов, не уточняя их этиологию.
Лечение гемоторакса
Тактика ведения больных при гемотораксе неоднозначна. В литературе приводится множество аргументов в пользу раннего оперативного вмешательства и не меньшее количество – в пользу более пассивной тактики. Некоторые исследователи считают, что необходимо прибегать к операции только после того, как в результате пункции (или дренирования) получено не менее 1 или 1,5 литра крови. Есть сторонники и еще более выжидательной тактики, считающие, что операция показана только при неблагоприятной тенденции в последующем (при выделении из дренажа 250 мл крови в час и более). Но мы не считаем такие подходы оправданными. Недопустимо продолжать длительное наблюдение за больным при кровопотере в 1 литр или более. Можно применить быстрый метод диагностики продолжающегося кровотечения – тест, предложенный кардиохирургами: подсчитать количество капель крови, выделяющихся из дренажа в течение минуты. Если выделяется 60 и более капель, это свидетельствует о продолжающемся кровотечении; от 40 до 60 капель – есть тенденция к остановке кровотечения; менее 40 капель в минуту с наибольшей вероятностью говорит в пользу прекращения кровотечения. В любом случае в плевральной полости остаются сгустки крови и жидкая кровь, которые необходимо удалить. Поэтому в нашей клинике прибегают к максимально активному лечению гемоторакса согласно следующему принципу: чем меньше времени прошло после ранения и чем обширнее гемоторакс по объему, тем активнее должна быть тактика ведения больного .
Приблизительное количество крови, излившейся в плевральную полость, определяют не только при пункции, но и по результатам рентгенологического исследования. Гемоторакс считается малым в том случае, если на рентгенограмме затемнение не выходит за пределы синусов, средним – если уровень затемнения не выше IV ребра, большим – если уровень затемнения выше. Мы считаем целесообразно выделять тотальный гемоторакс, когда на рентгенограмме затемнение полностью заполняет плевральную полость. При этом отмечаются значительная кровопотеря, шок, синдром смещения органов средостения в противоположную сторону.
Таким образом, рентгенограмма может служить важным подспорьем в определении тактики лечения. Учитывая наш опыт лечения больных с ПРГК, мы рекомендуем оперировать средние, большие и тотальные гемотораксы. По данным нашей клиники, около трети всех гемотораксов были обусловлены пересечением межреберных сосудов и внутригрудной артерии, в остальных случаях наблюдались ранения внутренних органов и крупных сосудов средостения. И хотя повреждение межреберной артерии не является такой серьезной травмой, как ранение сердца или легкого, следует помнить об анатомических особенностях межреберных сосудисто-нервных пучков. Как известно, артерии, вены и нервы проходят в соединительнотканном ложе, вследствие чего сосуды при пересечении не спадаются. Зияющая артерия, даже небольшого диаметра, представляет собой серьезную опасность, такое кровотечение практически не имеет шансов остановиться самостоятельно до тех пор, пока давление внутри плевральной полости не сравняется с давлением крови в сосудах большого круга кровообращения. Естественно, что такой ситуации нельзя допускать, так как объем плевральной полости взрослого мужчины составляет около 4-4,5 литра и более, и заполнение ее кровью приводит к шоку тяжелой степени или гибели больного. Поэтому в первые часы после ранения необходимо решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства, при котором рационально выполнить реинфузию излившейся крови. Малый гемоторакс может быть ликвидирован с помощью пункции и дренирования с обязательным контролем выделений из дренажа, последующим рентгенологическим обследованием, другими методами исследования на вторые сутки пребывания в стационаре, что позволяет максимально объективизировать ситуацию.
Чем интенсивнее кровотечение в плевральную полость, тем больше сгустков в ней образуется. Возможен даже так называемый свернувшийся гемоторакс, когда плевральную полость заполняют сгустки и небольшое количество жидкой крови. При свернувшемся гемотораксе показана как можно более ранняя торакотомия, потому что большое количество сгустков в плевральной полости представляет собой хорошую питательную среду для микроорганизмов, в связи с чем отмечается высокий риск развития инфекционного процесса, а в последующем – эмпиемы плевры.
Особенности тактики хирурга при ранениях сердца
Таким образом, в большинстве случаев ПРГК является показанием для ревизии органов грудной клетки в условиях адекватного обезболивания. Особенно важны экстренные оперативные вмешательства при ранениях сердца. В стационар поступает не более четверти таких больных, остальные погибают на догоспитальном этапе. Свыше трети пациентов с ранениями сердца поступают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, обычно с шоком III-IV степени, а около 10% больных требуют реанимационных оперативных вмешательств в ближайшие 5-15 минут после доставки в клинику.
Сама операция также представляет собой потенциальную опасность для жизни больного, так как нередки случаи возобновления кровотечения после рассечения перикарда в результате восстановления активных сердечных сокращений и отхождения сгустка из раны. Опытные хирурги знают, что в таких случаях еще до появления тахикардии и выхода сгустка из раны следует в течение нескольких секунд применить методы временной остановки возможного кровотечения, иначе больной погибнет на операционном столе. Наиболее часто при этом используют очень простой и надежный прием Лежара – хирург подводит под сердце руку (не вывихивая при этом сердце из раны), а большим пальцем той же руки прикрывает рану на передней или боковой поверхности сердца. Если рана имеет сквозной характер, остальными пальцами хирург прикрывает и второе отверстие на задней поверхности сердца. Конечно, кровотечение при этом продолжается, и требуется скорейшее ушивание раны, однако такой прием позволяет контролировать
ситуацию и выиграть время. В некоторых случаях применяют прием лигатурной временной остановки кровотечения – параллельно по ходу раны накладывают краевые лигатуры с перекрещиванием нитей между собой для уменьшения просвета раны и снижения потери крови.
Окончательную остановку кровотечения при ранениях сердца выполняют с помощью наложения швов с обязательным обходом коронарных сосудов для сохранения кровотока в миокарде. Рану сердца ушивают тонкими монолитными нитями, которые не рассасываются со временем или со сроком рассасывания не менее 30 дней. Недопустимо ушивать раны сердца кетгутом или другим материалом с коротким сроком рассасывания. Раны сердца ушивают на всю глубину, не повреждая эндокард, швы должны накладываться не реже, чем через 5 мм. В последнее время, к сожалению, часто встречаются пациенты, злоупотребляющие алкоголем, у которых миокард очень дряблый и ушивание его значительно затрудняется из-за прорезания нитей. В таких случаях для упрочения шва используют различные прокладочные материалы: перикард, межреберные мышцы, париетальную плевру, жировые подвески перикарда, реже лоскуты диафрагмы, иногда лоскут непарной вены.
Хирург должен помнить о том, что рана перикарда и рана сердца не всегда совпадают. Неопытные хирурги могут допустить серьезную ошибку – вскрыв перикард над местом его повреждения и не обнаружив раны в сердце и видимых признаков кровотечения, ушивают перикард. Этого ни в коем случае нельзя делать, не убедившись в отсутствии раны сердца. Следует провести широкую перикардиотомию и тщательную ревизию всех отделов сердца даже при отсутствии явного кровотечения. Повреждение полостей с низким давлением (предсердия, правый желудочек) не способствует значительному кровотечению, такие раны быстро прикрываются сгустками крови и выявляются только при визуальном осмотре. Если такие раны не обнаружить вовремя, больной может погибнуть на операционном столе от малейшей физической нагрузки, например при кашле, что приведет к отрыву тромба, возобновлению кровотечения в полость перикарда и тампонаде сердца.
Мы считаем, что полость перикарда обязательно следует разгружать наложением апертуры по задней поверхности (длиной до 3-4см) после окончательной остановки кровотечения, ушивания раны сердца и тщательного промывания полости перикарда. Если оставить в полости перикарда сгустки или допустить их образование в послеоперационном периоде, в дальнейшем может образоваться слипчивый перикардит (так называемое волосяное сердце). На перикард накладывают редкие швы, что является профилактикой возможного вывихивания и ущемления сердца., только после этого проводят окончательную ревизию других органов грудной полости и устраняют другие повреждения. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости (как правило, по заднеподмышечной линии в VII-VIII межреберьях) сзади наперед до купола плевры. Дренаж должен быть многоперфорационным и обеспечивать эвакуацию воздуха и экстравазата, а в последующем экссудата, создавая оптимальные условия для раннего и полного расправления легкого.
Тактика хирурга при ранениях легкого
Ушивание ран легкого также имеет свои особенности. Когда-то применяли восьмиобразный шов ткани легкого, и, к сожалению, этот давно устаревший способ переписывается из учебника в учебник до сих пор. Мы в своей практике использовали различные приемы и убедились в том, что наложение восьмиобразного шва наименее приемлемо, так как это приводит к значительной деформации ушитой раны, развитию многочисленных очагов фиброза в месте наложения шва, а в дальнейшем к уменьшению дыхательных резервов легкого и может быть основой для развития хронического воспалительного процесса, абсцедирования. В литературе высказывается мнение о том, что эти механизмы могут быть предпосылкой для развития диспластических процессов и раковой опухоли.
Легкое – орган, способный к самоликвидации полостей. Исходя из этого, наиболее оптимальны надежный локальный гемостаз и аэростаз без лишних травмирующих ткань легкого швов. Поверхностные раны легкого ушивают с помощью наложения П-образных швов на висцеральную плевру с умеренным завязыванием узлов (без приложения большой физической силы, только для герметизации), иногда допустимо наложение краевой лигатуры. Глубокие, сквозные и обширные раны требуют применения специальной методики, которая позволяет создать временный гемостаз и аэростаз для очищения поверхности раны от «ожерелья» из крови и воздуха. Для этого торакальные хирурги используют метод перегиба корня легкого через указательный палец, прижимая его большим пальцем той же руки. После этого можно осушить рану, осмотреть ее и, отпуская понемногу пальцы, визуализировать поврежденные сосуды и бронхи, постепенно накладывая на них швы и осуществляя герметизацию. Если повреждение значительное, то удерживать корень легкого руками хирурга нецелесообразно, поэтому с той же целью на него накладывают турникет. При обширных ранений ткани легкого используют также принцип «скатанной дорожки» – влажной салфеткой прижимают поверхность раны легкого, максимально сокращая площадь раны за счет сдавливания и вытеснения из ткани легкого воздуха. Рану следует удерживать таким образом на протяжении времени, соответствующему свертыванию крови (5-6 минут), и только после этого начинать выполнять герметизацию раны. Для этого поэтапно выполняют локальный аэростаз и гемостаз, скатывая салфетку с одной стороны и постепенно открывая небольшие поверхности раны. Если методика выполняется правильно, то кровотечение из мелких сосудов прекращается, что значительно облегчает дальнейший гемостаз. При тщательной герметизации можно не ушивать рану
легкого послойно, как это показано при операциях на любых других органах, достаточно лишь дренировать глубокую рану легкого с помощью микрокатетера через контрапертуру, а катетер фиксировать к висцеральной плевре. Дренаж предназначен для выведения и отмывания экстравазата и контроля, он не должен стоять более 2-3 суток. Рана легкого смыкается самостоятельно, за счет заполнения легкого воздухом полость раны ликвидируется. Так можно поступать и при сквозных ранах, хотя рану легкого можно ушить от дна горизонтальными стежками по кругу, наложение швов выполняют атравматичной нитью и затягивают максимально бережно до сближения краев раны.
При инфицированных ранах легкого обязательным является обшивание крупных анатомических структур (бронхов, сосудов) с целью герметизации, потому что перевязка их неэффективна. Обшивание производят с помощью кисетных, полукисетных или П-образных швов. Требования к шовному материалу при ушивании ран легкого такие же, как и при ушивании ран сердца.
Особенности оперативных вмешательств при ранениях других органов
При повреждениях пищевода, трахеи, бронхов также обязательна герметизация ран, применяют при этом нерассасывающийся шовный материал, послойное ушивание ран отдельными швами не реже, чем через 2,5-3 мм. К шовному материалу для ран диафрагмы предъявляют те же требования, причем, предварительное прошивание кровоточащих сосудов необходимо проводить перед ушиванием самой раны диафрагмы. Если доступ к ране затруднен, то в исключительно редких случаях допустимо обшивание сосудистых стволов с захватом ребра. Частота наложения швов на диафрагму – не реже, чем через 5 мм, расстояние от укола иглы до края раны – 5 мм.
Лечение ПРГК: достижения и перспективы
Одним из главных достижений отечественных специалистов стал метод сварки биологических тканей, разработанный по предложению академика Б. О. Патона сотрудником Института электросварки им. Б. О. Патона НАН Украины академиком В.К. Лебедевым . С использованием этого метода прооперировано более трех тысяч больных, постоянно проводятся эксперименты на животных с целью усовершенствования методики. Такие операции бескровные, что чрезвычайно важно в условиях политравмы и при значительной кровопотере. Метод сварки позволяет осуществить надежную герметизацию, особенно при наложении анастомозов и выполнении аэро- и гемостаза во время ушивания ткани легкого. Очень перспективно применение сварки и при ранениях селезенки, печени, нередких при торакоабдоминальных травмах.
В нашей клинике полостные операции (торакотомии) выполнены у 43% раненых с изолированными, торакоабдоминальными и сочетанными ранениями груди. Большой опыт оказания помощи при политравмах позволяет нам обозначить и рекомендовать такие основные принципы выполнения торакотомии:
• выполнение операции в максимально короткие сроки;
• минимальная травматизация при укладке больного на операционный стол, при массивных кровотечениях нежелательно поворачивать больного;
• наиболее приемлемым доступом является переднебоковая торакотомия по V межреберью;
• недопустимо проведение торакотомии через рану, эта ошибка может стоить жизни пациенту;
• в редких случаях, если подтверждено торакоабдоминальное ранение, допустимо проводить торакотомию по VII межреберью;
• предварительный аэростаз и гемостаз для временной остановки кровотечения проводят методами перегиба корня легкого через палец, наложением турникета или зажима на корень легкого, пристеночного отжатия ткани легкого и т. д.;
• туалет раны и окончательная остановка кровотечения;
• только после окончательной остановки кровотечения проводят тщательную ревизию раны, выявляют повреждения и устраняют их;
• обязательно выполняется дренирование полостей;
• ушивание ран необходимо проводить с учетом артериального давления на момент ушивания (чем ниже давление, тем более тщательными должно быть ушивание раны и гемостаз);
• на протяжении всей операции должны быть обеспечены адекватный газообмен и восполнение кровопотери.
В послеоперационном периоде основное внимание уделяют нормализации гемодинамики, проходимости дыхательных путей, ЛФК, ранней активизации пациента, восстановлению физиологических функций всех органов и систем.
В результате успешного применения всех описанных организационных, диагностических и лечебных мероприятий отделение специализированной помощи при травмах грудной клетки на базе нашей клиники достигло рекордных показателей выживаемости больных. Госпитальная летальность при ранениях грудной клетки с 1991 года составляет 1,7%, послеоперационная – 2,6%, при торакоабдоминальных травмах – 2,58%, при ранениях сердца – 8,8%, при сочетанных ранениях – 4,3%.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ
Компанія Berlin Chemie глибоко засмучена трагічною ситуацією в Україні, руйнуванням і жертвами серед мирного населення. Ми категорично засуджуємо всі акти агресії в Україні та світі, докладаємо значних зусиль для допомоги в розв’язанні гуманітарної кризи та забезпеченні доступу пацієнтів до лікарських засобів. .
Читайте также: