Таз. Топография таза. Стенки таза.
Обновлено: 28.04.2024
Топографическая анатомия и оперативная хирургия - Учебное пособие (Каган И.И.)
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА
ЭТАЖИ МАЛОГО ТАЗА
Брюшинный этаж таза
Подбрюшинный этаж таза
Подкожный этаж таза
БРЮШИННЫЙ ЭТАЖ ТАЗА (cavum pelvis peritoneale) - верхний отдел полости малого таза между плоскостью входа в малый таз и париетальной брюшиной малого таза; является нижним отделом брюшинной полости.
ПОДБРЮШИННЫЙ ЭТАЖ ТАЗА (cavum pelvis subperitoneale) - отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной таза и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход.
ПОДКОЖНЫЙ ЭТАЖ ТАЗА (cavum pelvis subcutaneum)- нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящийся к области промежности.
ПРЯМОКИШЕЧНО-ПУЗЫРНОЕ УГЛУБЛЕНИЕ (excavatio rectovesicalis) - углубление брюшины в мужском малом тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой, ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками брюшины.
ПУЗЫРНО-МАТОЧНОЕ УГЛУБЛЕНИЕ (excavatio vesicouterina) - углубление брюшины в женском малом тазу между мочевым пузырем и маткой.
ПРЯМОКИШЕЧНО-МАТОЧНОЕ УГЛУБЛЕНИЕ (excavatio rectouterina, син. дугласово пространство) - углубление брюшины в женском малом тазу между маткой и прямой кишкой, по бокам ограниченное прямокишечно-маточными складками брюшины.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА
Правое и левое боковые пространства
ПРЕДПУЗЫРНОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium prevesicale, син. залобковое пространство, Ретциуса пространство) - клетчаточное пространство малого таза, ограниченное спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади - висцеральной фасцией, покрывающей мочевой пузырь.
ОКОЛОПУЗЫРНОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium paravesicale) - клетчаточное пространство малого газа вокруг мочевого пузыря, ограниченное спереди предпузырной, сзади - позадипузырной фасциями.
ОКОЛОМАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (paramet-шт,-.син. параметрий, параметральное пространство) - клетчаточное пространство малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между листками её широких связок.
ОКОЛОПРЯМОКИШЕЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium pararectale, син. параректальное простран-ство)-клетчаточное пространство малого таза, ограниченное фасциальным футляром прямой кишки.
ПОЗАДИПРЯМОКИШЕЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium retrorectale) - клетчаточное пространство малого таза, расположенное между прямой кишкой, окруженной висцеральной фасцией, и передней поверхностью крестца, покрытой внутритазовой фасцией.
БОКОВОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium laterale, син. пристеночное пространство) - парное клетчаточное пространство малого таза, расположенное между париетальной фасцией боковой стенки таза и висцеральной фасцией тазовых органов.
БОКОВОЕ СЕДАЛИЩНОЕ ОТВЕРСТИЕ (foramen ischiadicum majus) - парное отверстие на задне-боковой стенке малого таза, образованное большой седалищной вырезкой тазовой кости и крест-цово-остистой связкой.
НАДГРУШЕВИДНОЕ ОТВЕРСТИЕ (foramen sup-rapiriforme) - щелевидный промежуток в верхней части большого седалищного отверстия между большой седалищной вырезкой и верхним краем грушевидной мышцы; в Н.о. проходят верхние яго дичиые артерия, вена и нерв.
ПОДГРУШЕВИДНОЕ ОТВЕРСТИЕ (foramen in-frapiriforme) - щелевидный промежуток в нижней части большого седалищного отверстия между нижним краем грушевидной мышцы и крестцово-остистой связкой; место прохождения седалищного нерва, заднего кожного нерва бедра, нижних ягодичных сосудов и нерва, внутренних половых сосудов, полового нерва.
МАЛОЕ СЕДАЛИЩНОЕ ОТВЕРСТИЕ (foramen ischiadicum minus) - парное отверстие в задне-нижнем отделе стенки малого таза, образованное малой седалищной вырезкой и крестцовобугорной связкой; через М.с.о. проходят внутренние половые артерия и вена, половой нерв.
ДНО МАЛОГО ТАЗА
Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы
Глубокая поперечная мышца промежности и сфинктер уретры
Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы
Верхняя фасция диафрагмы таза
Мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца
Нижняя фасция диафрагмы таза
МОЧЕПОЛОВАЯ ДИАФРАГМА (diaphragma urogenitale) - мышечнофасциальная пластинка, расположенная между нижними ветвями лобковых и седалищных костей, образованная глубокой поперечной мышцей промежности и сфинктером уретры с покрывающими их верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы.
ДИАФРАГМА ТАЗА (diaphragma pelvis) - мышеч-но-фасциальное дно малого таза, образованное мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и покрывающими их верхней и нижней фасциями диафрагмы таза.
ОБЛАСТЬ ПРОМЕЖНОСТИ (regio perinealis) -нижняя стенка таза, ограниченная спереди нижними ветвями лобковых и седалищных костей, сзади -копчиком, с боков седалищными буграми и бед-ренно-промежностными складками.
ПРОМЕЖНОСТЬ (perineum) - совокупность мягких тканей, расположенных между наружными половыми органами и заднепроходным отверстием, ограниченная по бокам седалищными буграми.
МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ (regio urogenitalis, син. мочеполовой треугольник) - передний отдел области промежности,ограниченный спереди и с бо-ков нижними ветвями лобковых и седалищных костей, сзади - линией, соединяющей седалищные бугры.
ЗАДНЕПРОХОДНАЯ ОБЛАСТЬ (regio analis, син. анальная область, заднепроходный треугольник) - задний отдел области промежности, ограниченный спереди линией, соединяющей седалищные бугры, сзади и с боков - копчиком и бедренно-промеж-ностными складками.
СЕДАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНАЯ ЯМКА (fossa ischiorectalis) - парное углубление в области промежности, заполненное жировой клетчаткой, ограниченное медиально диафрагмой таза, латерально - внутренней запирательной мышцей с покрывающей её фасцией.
Границы и этажи малого таза
Таз - ограничена тазовыми костями (подвздошными, лобковыми и седалищными), крестцом, копчиком, связками. Лобковые кости соединены друг с другом при помощи лонного сращения. Подвздошные кости с крестцовой образуют мало- подвижные полусуставы. Крестец соединяется с копчиком посредством крестцово-копчикового сращения. От крестца с каждой стороны начинаются две связки: крестцово-остистая (lig. Sacrospinale; прикрепляется к седалищной ости) и крестцово-бугровая (lig. sacrotuberale; прикрепляется к седалищному бугру). Они превращают большую и малую седалищную вырезки в большое и малое седалищные отверстия.
Пограничной линией (linea terminalis) таз делится на большой и малый.
Большой таз образован позвоночником и крыльями подвздошных костей. В нем содержатся органы брюшной полости: слепая кишка с червеобразным отростком, сигмовидная кишка, петли тонкой кишки.
Малый таз - полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно- поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки - над- и подгрушевидные отверстия (foramina supra - et infrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва через надгрушевидное отверстие; нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв - через подгрушевидное отверстие.
Дно малого таза образуют мышцы промежности. Они составляют тазовую диафрагму (diaphragma pelvis) и мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale). Диафрагма таза представлена мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и покрывающими их верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мочеполовая диафрагма расположена между нижними ветвями лобковых и седалищных костей и образована глубокой поперечной мышцей промежности и сфинктером уретры с покрывающими их верхним и нижним листками фасции мочеполовой диафрагмы.
Полость малого таза делят на три этажа: брюшинный, подбрюшинный и подкожный (рис. 16.1).
Брюшинный этаж таза (cavum pelvis peritoneale) - верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза; является нижним отделом брюшной полости.
Рис. 16.1. Этажи полости таза
- (из: Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н., 2005):
- 1 - брюшинный этаж, 2 - подбрюшинный этаж, 3 - подкожный этаж
Здесь содержатся покрытые брюшиной органы или части органов малого таза. У мужчин в брюшинном этаже таза располагаются часть пря- мой кишки и часть мочевого пузыря. У женщин в этом этаже таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки, маточные трубы, яичники, широкие связки матки, верхняя часть влагалища. Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, частью с боков и спереди. При переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь брюшина образует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa). Позади мочевого пузыря у мужчин брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis), ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками брюшины (plicae rectovesicales). У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина обра- зует переднее - пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina) и заднее - прямокишечно-маточное углубление, или дугласово пространство (excavatio rectouterina), которое является наиболее низким местом брюшной полости. Оно ограничено с боков прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae), идущими от матки к прямой кишке и крестцу. В углублениях таза могут скапливаться воспалительные экссудаты, кровь (при ранениях органов брюшной полости и таза, разрывах трубы при внематочной беременности), желудочное содержимое (перфорация язвы желудка), моча (ранения мочевого пузыря). Скопившееся содержимое дугласова углубления можно определить и удалить пункцией заднего свода влагалища.
Подбрюшинный этаж таза (cavum pelvis subperitoneale) - отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной таза и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. В подбрюшинном этаже малого таза у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семя- выносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников, а у женщин - те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, а также шейка матки и начальный отдел влагалища. Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет клетчатка. Кроме органов в этой части таза расположены кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы таза: внутренние подвздошные артерии
с париетальными и висцеральными ветвями, париетальные вены и венозные сплетения органов таза (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), крестцовое нервное сплетение с возникающими из него нервами, крестцовый отдел симпатического ствола, лимфатические узлы, лежащие по ходу подвздошных артерий и на передней вогнутой поверхности крестца.
Фасция таза, покрывающая его стенки и внутренности, является продолжением внутрибрюшной фасции и подразделяется на париетальный и висцеральный листки (рис. 16.2). Париетальный листок тазовой фасции (fascia pelvis parietalis) покрывает пристеночные мышцы полости таза и мышцы, образующие дно малого таза. Висцеральный листок тазовой фасции (fascia pelvis visceralis) покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (например,
![Фасции и клетчаточные пространства таза]()
Рис. 16.2. Фасции и клетчаточные пространства таза:
1 - околопрямокишечное клетчаточное пространство, 2 - околоматочное клетчаточное пространство, 3 - предпузырное клетчаточное пространство, 4 - боковое клетчаточное пространство, 5 - париетальный листок внутритазовой фасции, 6 - висцеральный листок внутритазовой фасции, 7 - брюшнопромежностный апоневроз
Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости перегородка (апоневроз Денонвилье-Салищева; septum rectovesicale у мужчин и septum rectovaginale у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.
Клетчаточные пространства, выделяемые в полости таза, включают как клетчатку, находящуюся между органами таза и его стенками, так и клетчатку, расположенную между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основными клетчаточными пространствами таза, находящимися в его среднем этаже, являются предпузырное, околопузырное, околоматочное (у женщин), околопрямокишечное, позадипрямокишечное, правое и левое боковые пространства.
Предпузырное клетчаточное пространство (spatium prevesicale; пространство Ретция) - клетчаточное пространство, ограниченное спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади - висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим мочевой пузырь. В предпузырном пространстве при переломах костей таза развиваются гематомы, а при повреждениях мочевого пузыря - мочевая инфильтрация. С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное пространство (spatium paravesicale) - клетчаточное пространство малого таза вокруг мочевого пузыря, ограниченное спереди предпузырной, а сзади позадипузырной фасцией. Околоматочное пространство (paramеtrium) - клетчаточное пространство малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между листками ее широких связок. В околоматочном пространстве проходят маточные артерии и перекрещивающие их мочеточники, яичниковые сосуды, маточное венозное и нервное сплетения. Гнойники, образующиеся в околоматочном пространстве, по ходу круглой связки матки распространяются в направлении пахового канала и на переднюю брюшную стенку, а также в сторону подвздошной ямки и в забрюшинную клетчатку, кроме того, возможен прорыв гнойника в соседние клетчаточные пространства таза, полости тазовых органов, ягодичную область, на бедро. Околопрямокишечное пространство (spatium pararectale) - клетчаточное пространство, ограниченное фасциальным футляром прямой кишки. Позадипрямокишечное пространство (spatium retrorectale) - клетчаточное пространство, расположенное между прямой кишкой, окруженной висцеральной фасцией, и передней поверхностью крестца, покрытой тазовой фасцией. В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются срединная и латеральные крестцовые артерии с сопровождающими их венами, крестцовые лимфатические узлы, тазовые отделы симпатического ствола, крестцовое нервное сплетение. Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пространства таза, околопрямокишечное пространство. Боковое пространство (spatium laterale) - парное клетчаточное пространство малого таза, расположенное между париетальным листком тазовой фасции, покрывающим боковую стенку таза, и висцеральным листком, покрывающим органы таза. В клетчатке боковых пространств располагаются мочеточники, семявыносящие протоки (у мужчин), внутренние подвздошные артерии и вены с их ветвями и притоками, нервы крестцового сплетения, нижнее подчревное нервное спле- тение. Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств возможно в забрюшинное пространство, в ягодичную область, в позадипрямокишечное и предпузырное и другие клетчаточные пространства таза, ложе приводящих мышц бедра.
Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum) - нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящимися к области промежности. Этот отдел таза содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Здесь же расположена седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) - парное углубление в области промежности, заполненное жировой клетчаткой, ограниченное медиально диафрагмой таза, латерально - внутренней запирательной мышцей с покрывающей ее фасцией. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки может сообщаться с клетчаткой среднего этажа таза.
Таз. Топография таза. Стенки таза.
Приглашаем принять участие в цикле профильных олимпиад, профессиональных и творческих конкурсов. Ульяновский государственный университет проводит цикл профильных олимпиад, профессиональных и творческих конкурсов. Победители и призеры данных олимпиад и конкурсов при поступлении в УлГУ на любые направления и специальности в соответствии с Правилами приема получат дополнительные 5 баллов к сумме баллов ЕГЭ.Подробнее.
Темы практических занятий («Лечебное дело»)
Занятие 1. Топография передне-боковой стенки живота. Слабые места. Границы передне-боковой стенки живота, деление на области, проекция органов на переднюю брюшную стенку (схема).
Послойная топография передне-боковой стенки живота. Топография сосудисто-нервных стволов передне-боковой стенки живота.
Образование влагалища прямой мышцы живота выше и ниже дугообразной Дугласовой линии (схема).
Классификация разрезов на брюшной стенке (схема). Требования к проведению лапаротомии.
Анатомо-клиническая характеристика слабых мест передней брюшной стенки (белая линия живота, пупочное кольцо, подреберный треугольник Волынского, сухожильные перемычки прямых мышц живота, полулунная Спигелиева линия, паховый промежуток, паховые ямки).
Топография подвздошно-паховой области, пахового треугольника (схема).
Внутренний рельеф передне-боковой стенки живота (схема).
Паховый промежуток и его формы.
Паховый канал, его стенки, содержимое, внутреннее и наружное кольцо. Строение пахового канала у здоровых людей и у больных (схема по П.А.Куприянову)
Образование пахового канала в процессе опускания яичка.
Топография сосудистой лакуны. Стенки бедренного канала, внутреннее и наружное кольцо.
Занятие 2. Хирургическая анатомия паховых, пупочных и бедренных грыж. Грыжесечение, пластика.
Грыжи, механизмы образования врожденной, скользящей, ущемленной грыж.
Общие правила при грыжесечениях, этапы операций, обезболивание.
Грыжи белой линии живота, техника операционного лечения.
Техника пластики при пупочных грыжах по Лексеру, Мейо, Сапежко.
Паховые грыжи и хирургическая анатомия доступа к паховым грыжам
Пластика передней стенки пахового канала без его вскрытия.
Пластика передней стенки пахового канала со вскрытием его по Мартынову, Боброву, Жирару, Спасокукоцкому, шов Кимбаровского. Преимущества и недостатки этих способов.
Пластика задней стенки пахового канала по Бассини, Кукуджанову. Преимущества и недостатки этих способов.
Особенности техники оперативного лечения при врожденной паховой грыже, а также скользящих и ущемленных грыжах. Техника оперативных вмешательств при бедренных грыжах бедренным и паховым способом.
Занятие 3. Топографическая анатомия органов верхнего этажа брюшной полости.
Понятие “брюшная полость”, границы, деление на этажи.
Свойства брюшины, отношение органов к брюшине. Ход брюшины на сагиттальном разрезе (схема).
Ход брюшины в верхнем этаже брюшной полости (пространства, щели, сумки, сальники и их практическое значение).
Топография печени. Синтопия, скелетотопия. Особенности кровоснабжения и иннервации, лимфоотток.
Топография желчного пузыря и желчных путей. Треугольник Кало (схема).
Топография желудка. Синтопия, скелетотопия. Связочный аппарат зоны кровоснабжения, особенности иннервации, лимфоотток.
Топография двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, кровоснабжение. Варианты впадения протоков в двенадцатиперстную кишку.
Топография селезенки. Синтопия, скелетотопия, связочный аппарат, кровоснабжение и иннервация.
Особенности производства ревизии органов брюшной полости при верхней лапаротомии.
Занятие 4. Операции на органах верхнего этажа брюшной полости.
Оперативные доступы к желудку, печени, желчному пузырю, 12-типерстной кишке, селезенке, поджелудочной железе.
Показания к ушиванию раны желудка.
Техника наложения погружных швов - перитонизация. Нарисовать схему.
Нарисовать схему выполнения шва Шмидена и Альберта.
Особенности ушивания раны желудка. Возможные осложнения и ошибки.
Техника формирования гастростомии по Витцелю.
Техника формирования переднего и заднего гастроэнтероанастомозов.
Техника резекции желудка по Б-I и Б-II.
Показания к спленэктомии. Оперативные приемы при спленэктомии. Шов селезенки.
Меры предосторожности при рассечении диафрагмально-селезеночной связки и при рассечении желудочно-селезеночной связки.
Техника обработки ножки селезенки.
Занятие 5. Топографическая анатомия органов нижнего этажа брюшной полости. Общие принципы наложения кишечных швов.
Топография нижнего этажа брюшной полости (боковые каналы, брыжеечные синусы, карманы), практическое значение.
Различие между тонкой и толстой кишкой, практическое значение.
Топография тощей и подвздошной кишки. Особенности кровоснабжения, иннервация, лимфоотток.
Топография илеоцекального угла и червеобразного отростка (схема). Варианты расположения червеобразного отростка, практическое значение.
Топография различных отделов толстой кишки, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
Ревизия органов брюшной полости. Особенности ревизии при средней лапаротомии. Метод Губарева.
Определение приводящей и отводящей петель тонкой кишки способом Вильямса-Губарева.
Кишечные швы. Требования к наложению кишечных швов.
Различие в наложении швов: ручные - а) однорядный, б) двухрядный, в) трехрядный (на толстый кишечник). Механический.
Кишечные швы Ламбера, Шмидена, Альберта, Черни, Пирогова-Бира, Матещука, Кирпатовского.
Техника ушивания ран тонкой и толстой кишки.
Занятие 6. Операции на органах брюшной полости
Перечислить доступы к органам брюшной полости. Знать их послойную топографию.
Техника выполнения пункции брюшной полости.
Дать определение кишечного шва.
Перечислить основные требования к кишечному шву. Знать различные виды швов.
Варианты расположения червеобразного отростка. Признаки его нахождения.
Типичная и атипичная аппендэктомия.
Показания к резекции кишки.
Техника мобилизации кишки.
Виды кишечных анастомозов. Техника формирования анастомозов со вскрытием и без вскрытия просвета органа.
Показания и техника наложения противоестественного заднего прохода.
Техника резекции кишки (этапы операций). Способы мобилизации кишки.
Техника формирования анастомозов “конец в конец”, “конец в бок”,“бок в бок”.
Аппендэктомия. Доступы при аппендэктомии (по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову и по Леннандеру). Особенности ретроградной аппендэктомии.
Техника резекции толстой кишки.
15. Операция наложения калового свища и противоестественного заднего прохода.
Занятие 7. Топография поясничной области и забрюшинного пространства. Техника оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства.
1. Поясничная область, Слабые места латерального отдела поясничной области.
2. Границы треугольника Пти и Лесгафта-Грюнфельда, их содержимое и значение.
3. Пути распространения воспаления из поясничной области и их практическое значение.
4. Забрюшинное пространство: кровеносные сосуды и нервы, фасции и клетчаточные слои.
5. Схема послойного строения забрюшинного пространства по Г.Стромбергу.
Паранефральная блокада по А.В.Вишневскому, методика выполнения, возможные осложнения.
7. Топография почек, надпочечников, мочеточников (голо-, скелетостомия).
8. Сосуды забрюшинного пространства. Схема ветвей брюшного отдела аорты, образование нижней полой вены. Образование грудного лимфатического протока. Оперативные доступы при операциях на почках, мочеточниках. Их сравнительная характеристика.
10. Нефрэктомия. Последовательность обработки элементов “ножки” почки.
11. Нефропексия. Различные виды нефропексий.
12. Пиелотомия и пиелолитотомия.
13. Декапсуляция почки.
14. Основы трансплантации почки.
15. Шов мочеточника.
16. Пути распространения инфекции в области.
Занятие 8. Топографическая анатомия малого таза и промежности.
Понятие “таз”, границы, деление его на большой и малый таз.
Ход брюшины в мужском и женском тазу. Брюшные складки, карманы. Отношение органов малого таза и брюшины.
Топография органов малого таза у мужчин. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация.
Топография органов малого таза у женщин. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация.
Клетчаточные пространства таза. Пути распространения мочевых и гнойных затеков. Разрезы для дренирования флегмон таза.
Топография мочеполовой диафрагмы. Диафрагма таза. Значение их в фиксации органов малого таза. Седалищно-прямокишечная ямка. Разрезы для вскрытия парапроктита.
Топография канала Алькока.
9. Топография тазовых отделов мочеточников. Практическое значение взаимоотношения их с подвздошными сосудами и маточными артериями при выполнении операций. Опасность повреждения мочеточников при операциях на органах малого таза. Доступы к тазовому отделу мочеточников.
Занятие 9. Операции на органах таза и промежности.
Топография мочеиспускательного канала у мужчин.
Топография мочеиспускательного канала у женщин.
Топография прямой кишки. Особенность артериального кровоснабжения и венозного оттока, лимфоотток. Значение изгибов прямой кишки в диагностике ее заболеваний.
Показания и техника выполнения цистотомии, цистостомии.
Показания и техника выполнения простатэктомии.
Операция при внематочной беременности.
Блокада по Школьникову- Селиванову- Цодыксу.
Занятие 10. Практические навыки семестра. Сдача индивидуальных заданий по практическим навыкам.
Топографическая анатомия таза и промежности. Таз Большой отдел брюшной полости в пределах крыльев подвздошных костей Малый
![]()
Единственный в мире Музей Смайликов
Самая яркая достопримечательность Крыма
Большой - отдел брюшной полости в пределах крыльев подвздошных костей
Малый (предмет изучения топографической анатомии) Границы малого таза : Сверху - пограничная линия;
Сбоку - стенки таза
Этажи: 1) брюшинный
Органы: муж.: заднебоковые отделы мочевого пузыря,
прямая кишка, верхушка семенных пузырьков;
жен.: заднебоковые отделы мочевого пузыря, прямая кишка,
2) подбрюшинный
Органы: муж.: мочевой пузырь, прямая кишка, предстательная
железа, семенные пузырьки, семявыносящие
жен.: мочевой пузырь, прямая кишка, мочеточники,
шейка матки, влагалище
3) подкожный
Органы: муж.: прямая кишка, мочеиспускательный канал,
жен.: прямая кишка, мочеиспускательный канал, влагалище,
большие железы и луковицы преддверия влагалища
Фасция таза - продолжение внутрибрюшной фасции
Листки:
1) париетальный – покрывает пристеночные мышцы (m.piriformis, m.obturatoriis internus, m.coccygeus) и дна таза (m.levator ani, m.transversus perinei prof.), разделяясь на 2 листка - верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой диафрагмы и диафрагмы таза.2) Висцеральный - покрывает органы.
-париетальные: предбрюшинное, предпузырное, позадипрямокишечное, боковые.
-висцеральные: вокруг каждого органа.
ч/з запирательный канал- в приводящее ложе бедра
во влагалище прямых мышц живота
в боковое пристеночное пространство
в висцеральное пространство мочевого пузыря
предбрюшинное
в забрюшинное пространство
в висцеральное пространство прямой кишки
в боковое пристеночное пространство
в забрюшинное пространство
в ягодичную область
в позадипрямокишечное
в предпузырное
в висцеральные пространства
в приводящее ложе бедра
в забрюшинное пространство
в ягодичную область
в паховый канал
Границы: спереди – нижний край лобкового симфиза; сзади – верхушка копчика; с боков – седалищные бугры.
Отделы: 1) передний - мочеполовая область
2) задний - заднепроходная область
Послойная топография
Поверхностные слои промежности: кожа; подкожная клетчатка; поверхностная фасция.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТАЗА. - презентация
Презентация на тему: " ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТАЗА." — Транскрипт:
1 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТАЗА
2 Т АЗ - ЭТО ЧАСТЬ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА, КОТОРАЯ ОГРАНИЧЕНА ТАЗОВЫМИ КОСТЯМИ ( ПОДВЗДОШНЫМИ, ЛОБКОВЫМИ И СЕДАЛИЩНЫМИ ), КРЕСТЦОМ, КОПЧИКОМ, СВЯЗКАМИ. Л ОБКОВЫЕ КОСТИ СОЕДИНЕНЫ ДРУГ С ДРУГОМ ПРИ ПОМОЩИ ЛОННОГО СРАЩЕНИЯ. П ОДВЗДОШНЫЕ КОСТИ С КРЕСТЦОВОЙ ОБРАЗУЮТ МАЛО - ПОДВИЖНЫЕ ПОЛУСУСТАВЫ. К РЕСТЕЦ СОЕДИНЯЕТСЯ С КОПЧИКОМ ПОСРЕДСТВОМ КРЕСТЦОВО - КОПЧИКОВОГО СРАЩЕНИЯ. О Т КРЕСТЦА С КАЖДОЙ СТОРОНЫ НАЧИНАЮТСЯ ДВЕ СВЯЗКИ : КРЕСТЦОВО - ОСТИСТАЯ ( LIG. S ACROSPINALE ; ПРИКРЕПЛЯЕТСЯ К СЕДАЛИЩНОЙ ОСТИ ) И КРЕСТЦОВО - БУГРОВАЯ ( LIG. SACROTUBERALE ; ПРИКРЕПЛЯЕТСЯ К СЕДАЛИЩНОМУ БУГРУ ). О НИ ПРЕВРАЩАЮТ БОЛЬШУЮ И МАЛУЮ СЕДАЛИЩНУЮ ВЫРЕЗКИ В БОЛЬШОЕ И МАЛОЕ СЕДАЛИЩНЫЕ ОТВЕРСТИЯ.
3 ГРАНИЦЫ И ЭТАЖИ МАЛОГО ТАЗА Пограничной линией (linea terminalis) таз делится на большой и малый. Большой таз образован позвоночником и крыльями подвздошных костей. В нем содержатся органы брюшной полости: слепая кишка с червеобразным отростком, сигмовидная кишка, петли тонкой кишки. Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно- поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки - над- и под грушевидные отверстия (foramina supra - et infrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва через надгрушевидное отверстие; нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв - через подгрушевидное отверстие.
4 ГРАНИЦЫ И ЭТАЖИ МАЛОГО ТАЗА Дно малого таза образуют мышцы промежности. Они составляют тазовую диафрагму (diaphragma pelvis) и мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale). Диафрагма таза представлена мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и покрывающими их верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мочеполовая диафрагма расположена между нижними ветвями лобковых и седалищных костей и образована глубокой поперечной мышцей промежности и сфинктером уретры с покрывающими их верхним и нижним листками фасции мочеполовой диафрагмы.
5 АНОМАЛИИ КОСТНОГО ТАЗА К аномалиям костного таза относят узкий, широкий и деформированный таз. При неправильном ведении роды у беременных с аномалиями костного таза сопряжены с материнским и детским травматизмом. У рожениц могут наблюдаться разрывы мягких родовых путей, матки, травмы костей таза (разрыв лонного сочленения). У плода в родах возможны кровоизлияния в мозг, надрывы мозжечкового намета и т.д. В настоящее время гораздо реже отмечают выраженную деформацию и сужение таза у женщин. Встречаются смешанные формы аномалий таза.
6 ВАРИАНТЫ АНОМАЛИЙ ТАЗА Широкий таз Клинически широкий таз Узкий таз
7 Ш ИРОКИЙ ТАЗ Различают анатомически и клинически широкий таз. Таз считают анатомически широким при увеличении всех размеров на 2 см и более. Широкий таз чаще наблюдается у высоких, крупных женщин. Предполагаемые размеры таза: distantia spinarum см, distantia cristarum см, distantia trochanterica см, conjugata externa см. При влагалищном исследовании определяют удлинение диагональной конъюгаты и увеличение расстояния между седалищными буграми, лонным сочленением и крестцом.
8 К ЛИНИЧЕСКИ ШИРОКИЙ ТАЗ таз, просторный для плода. Он может наблюдаться при анатомически широком тазе; при нормальных размерах таза и небольших - плода (преждевременные роды); Роды при широком тазе в большинстве заканчиваются благополучно для матери и плода. Осложнения при широком тазе могут быть связаны с быстрым продвижением головки в полости таза. В родах при широком тазе могут наблюдаться следующие осложнения: разгибательные вставления головки плода; быстрые или стремительные роды; разрывы мягких родовых путей; внутричерепные кровоизлияния у плода. Для профилактики быстрых и стремительных родов применяют обезболивание, включая эпидуральную анестезию, продолжающуюся до рождения плода, ведение второго периода родов на боку.
9 У ЗКИЙ ТАЗ Различают анатомически и клинически узкий таз. В анатомически узком тазе все размеры, или хотя бы один из них, укорочены по сравнению с нормальным на 2 см и более. Основным показателем наличия и степени сужения таза служит истинная конъюгата: если она меньше 11 см, то таз считается узким. Причины анатомически узкого таза многочисленны. Отклонения в формировании костей таза во внутриутробном периоде наблюдаются при нарушении минерального обмена и гиповитаминозах у беременных. В детстве причинами узких тазов и тазов с деформациями могут быть недостаточное питание, рахит, туберкулез, переломы, врожденные вывихи тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги. В период полового созревания к вышеперечисленным причинам присоединяются гормональные нарушения, в частности гиперандрогения, гипоэстрогения с быстрым ростом тела в длину и замедлением увеличения поперечных размеров таза. Такие же изменения могут происходить при приеме гормонов с целью задержки менструации во время занятий спортом.
10 К ЛАССИФИКАЦИЯ В нашей стране общепринята классификация по форме и степени сужения таза. По форме различают часто и редко встречающиеся узкие тазы. Часто встречающиеся формы узкого таза. 1. Поперечносуженный таз. 2. Общеравномерносуженный таз. 3. Плоский таз: а) простой плоский таз; б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. Редко встречающиеся формы узкого таза. 1. Кососмещенный и кососуженный таз. 2. Таз, сопровождающийся экзостозами, костными опухолями или переломами его в анамнезе. 3. Кифотический таз. 4. Другие формы таза.
11 С ТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ ТАЗА Степень сужения таза определяется по истинной конъюгате. В зависимости от ее размера выделяют четыре степени сужения таза: I - истинная конъюгата менее 11 см и более 9 см; II - истинная конъюгата от 9 см до 7,5 см; III - истинная конъюгата от 7,5 см до 5,5 см; IV - истинная конъюгата 5,5 см и меньше.
12 П ОПЕРЕЧНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ имеет сужение поперечных размеров. Суженным считается таз, в котором поперечные размеры малого таза уменьшены хотя бы на 0,6-1,0 см и более. Прямые размеры плоскости входа и узкой части полости малого таза могут быть уменьшены или, наоборот, увеличены. В зависимости от этого вход в малый таз может иметь округлую или продольно-овальную форму. Из других особенностей поперечносуженного таза обращают на себя внимание малая развернутость крыльев подвздошной кости и узкая лонная дуга.
13 О БЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ имеет укорочение всех размеров на 1,5-2 см. Общерав-номерносуженный таз сохраняет форму нормального таза, встречается у женщин правильного миниатюрного строения. Кости таза у них, как и кости всего скелета, обычно тонкие, в связи с чем полость таза может быть достаточной и не оказывать препятствий для прохождения плода. Общеравномерносуженный таз является проявлением инфантилизма, возникшего в детстве, или в период полового развития.
14 Д ИАГНОСТИКА ОСНОВЫВАЕТСЯ НА ОСОБЕННОСТЯХ ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКОГО ТАЗА - уменьшение разницы между d. cristarum и d. spinarum ; - уменьшение conjugata diagonalis ; - уплощение крестца и отклонение его кзади: - ложный мыс (в полость таза выступает II крестцовый позвонок); - копчик подвернут внутрь в виде крючка; - уменьшение вертикального размера ромба Михаэлиса.
15 ДИАГНОСТИКА УЗКОГО ТАЗА Для выявления анатомически узкого таза используют данные анамнеза, результаты наружного осмотра, наружного акушерского исследования, пельвиметрии, влагалищного исследования. При необходимости выполняют рентгенопельвиметрию, компьютерную томографическую пельвиметрию, магнитно-резонансную томографию. При сборе анамнеза обращают внимание на травматические повреждения костей таза и нижних конечностей, указания на перенесенные в детстве рахит или туберкулез. У повторнородящих для диагностики узкого таза имеют значение осложнения в предыдущих родах: затруднения прохождения головки, особенно при некрупном плоде; черепно-мозговая травма у плода; интра- и постнатальная гибель ребенка; оперативное родоразрешение (кесарево сечение). Указания на благополучные роды при средней массе тела ребенка свидетельствуют об отсутствии сужения малого таза при некотором уменьшении размеров, выявляемых при пельвиметрии.
16 Наружный осмотр первоначально проводят в вертикальном положении беременной. Измеряют рост беременной, и при значениях его в пределах см можно предполагать анатомическое сужение таза. Продолжая осмотр туловища беременной, определяют конституцию: следы перенесенных заболеваний, при которых могут быть изменения костей и суставов (рахит, туберкулез и др.), форму черепа (выступающие лобные бугры, широкая переносица), позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз), конечностей (саблевидное искривление ног, укорочение одной ноги), суставов (анкилоз тазобедренных, коленных и других суставов), походку (переваливающаяся "утиная" походка может свидетельствовать о чрезмерной подвижности сочленений тазовых костей и о кососмещенном тазе). При осмотре в профиль обращают внимание на форму живота. В конце беременности у первородящих женщин с узким тазом живот (заостренный кверху) остроконечный, у повторнородящих - отвислый. Особенности формы живота у беременных с узким тазом в положении стоя обусловлены тем, что головка перед родами не прижимается ко входу в малый таз. В результате высокого стояния живота дно матки не помещается под реберной дугой, и матка оказывает давление на переднюю брюшную стенку. Мышцы живота у первородящих способны удержать матку, у повторнородящих при перерастянутых мышцах она значительно перемещается кпереди. Для оценки формы и размеров таза имеет значение ромб Михаэлиса, который хорошо просматривается на задней поверхности крестца. Чем совершеннее таз, тем более отчетливо просматривается ромб. Его поперечный размер отражает поперечные размеры таза, вертикальный -прямые. В связи с этим при уменьшении прямых размеров плоскостей таза меньшим бывает вертикальный, а поперечных размеров - поперечный размер ромба. При резких деформациях таза ромб имеет неправильные очертания, которые зависят от особенностей строения таза и его размеров
17 Р АЗНИЦА МЕЖДУ СЛЕДУЮЩИМИ КОСЫМИ РАЗМЕРАМИ УКАЗЫВАЕТ НА АСИММЕТРИЮ ТАЗА - от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой (в норме они равны 22,5 см); - от середины симфиза до задневерхних остей правой и левой подвздошных костей; - от надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа и слева.
18 О ПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРОВ ТАЗА Определение размеров таза чрезвычайно важно, так как их уменьшение или увеличение может приводить к существенному нарушению течения родов. Наибольшее значение во время родов имеют размеры малого таза, о которых судят, измеряя определенные размеры большого таза с помощью специального инструмента – тазомера. Определение размеров большого таза производят тазомером Мартина
20 И ЗМЕРЕНИЕ ПОПЕРЕЧНЫХ РАЗМЕРОВ ТАЗА 1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон; этот размер равен см. 2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей, этот размер равен см. 3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей; это расстояние равно см. В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большого таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указы вать на отклонение от нормального строения таза. 4. Conjugata externa - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков.
Читайте также:
