Тиазидные диуретики. Ингибиторы карбоангидразы

Обновлено: 23.04.2024

Диуретики - лекарства, увеличивающие выведение жидкости из организма с мочой. Главная роль в регуляции количества жидкости и осмотически активных ионов (натрия и хлора) в организме принадлежит почкам. К данной группе лекарств относятся средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей, и увеличивающие их выведение с мочой.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ

1. Осмотические диуретики: маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин.

2. Ингибиторы карбоангидразы: диакарб.

3. Ингибиторы энергетического обмена: дихлотиазид, политиазид, оксодолин, глицерин.

4. Калийсберегающие диуретики: спиронолактон (верошпирон), триамтерен, амилорид, триризид К, триампур.

5. Кислотообразующие диуретики: аммония хлорид.

6. Сильнодействующие диуретики: фуросемид, этакриновая кислота.

7. Производные ксантина: эуфиллин, темисол.

8. Растительные диуретики: медвежьи ушки, березовые почки, хвощ полевой, лист брусники.

ДИАКАРБ Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1-3 часа и длится около 10 часов, при внутривенном введении - через 30-60 минут, в течение 3-4 часов). Препарат ингибирует фермент карбоангидразу, который в норме способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода - в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат-анионом пополняет щелочной резерв крови. Снижение активности КАГ при применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.

Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы.

Показания к применению:

1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в). 2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления.

3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии.

Если вам нужна помощь в написании работы, то рекомендуем обратиться к профессионалам. Более 70 000 авторов готовы помочь вам прямо сейчас. Бесплатные корректировки и доработки. Узнайте стоимость своей работы.

4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза.

5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи.

6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками.

7. Для профилактики высотной болезни.

ДИХЛОТИАЗИД. Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30-60 минут, достигает максимума через два часа и продолжается 10-12 часов. Препараты этой группы снижают активную реабсорбцию хлора, соответственно, пассивную натрия и воды в широкой части восходящей части петли Генле. Механизм действия препарата связан с уменьшением энергообеспечения процесса переноса хлора через базальную мембрану. Кроме того, тиазидные диуретики умеренно угнетают активность карбоангидразы, что также увеличивает натрийурез. Хлорурез под действием данного препарата осуществляется в количестве, эквивалентном натрийурезу (то есть хлорурез возрастает также на 5-8%). При использовании препарата отмечается умеренная потеря гидрокарбонатного аниона, магния, но увеличение в плазме крови ионов кальция и мочевой кислоты.

Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие; между тем тиазиды оказывают также наиболее выраженный антигипертензивный эффект, который объясняется мочегонным действием (уменьшение ОЦК), а также снижением содержания натрия в сосудистой стенке, что снижает сосудосуживающие реакции биологически активных веществ. Дихлотиазид также потенцирует действие гипотензивных средств, используемых одновременно с ним. Данный препарат уменьшает диурез и чувство жажды при несахарном мочеизнурении, снижая при этом повышенное осмотическое давление плазмы крови.

Достоинства тиазидных диуретиков: достаточная активнсть действия; действуют достаточно быстро (через 1 час); действуют достаточно долго (до 10-12 часов); не вызывают выраженных изменений в кислотно-основном состоянии.

Недостатки тиазидных диуретиков:

1. Так как препараты этой группы действуют преимущественно в дистальных канальцах, они в большей степени вызывают гипокалиемию. По этой же причине развивается гипомагниемия, а ионы магния необходимы для поступления калия внутрь клетки.

2. Применение тиазидов приводит к задержке в организме солей мочевой кислоты, что может спровоцировать артралгии у больного с подагрой.

3. Препараты повышают уровень сахара в крови, что у больных сахарным диабетом может привести к обострению заболевания.

4. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос, слабость).

5. Редкое, но опасное осложнение - развитие панкреатита, поражения ЦНС.

Показания к применению:

1. Наиболее широко используется при хронических отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью, патологией печени (цирроз), почек (нефротический синдром).

2. При комплексном лечении больных с гипертонической болезнью.

4. При несахарном диабете (пародоксальный эффект, механизм которого не ясен, но снижается ОЦК, следовательно, снижается чувство жажды).

5. При идиопатической кальциурии и оксалатных камнях.

6. При отечном синдроме новорожденных.

Поможем написать любую работу на аналогичную тему

Мочегонные средства. Фармакодинамика ингибиторов карбоангидразы и тиазидов. Препараты. Применение.

Тиазидные диуретики. Ингибиторы карбоангидразы

а) Тиазидные диуретики тормозят реабсорбцию натрия и хлора в начальном отделе дистальных канальцев. Тиазидные производные, например хлортиазид, действуют главным образом в начальном отделе дистальных канальцев, блокируя котранспорт натрия и хлора через апикальную мембрану клеток эпителия почечных канальцев. При благоприятных условиях эти препараты способствуют выведению 5-10% жидкости, прошедшей через почечный фильтр, что примерно соответствует объему жидкости, реабсорбируемой с ионами Na+ в дистальных канальцах.

б) Ингибиторы карбоангидразы блокируют реабсорбцию натрия и бикарбонатов в проксимальных канальцах. Ацетазоламид тормозит активность фермента карбоангидразы, который необходим для реабсорбции бикарбонатов в проксимальном канальце. Область проксимального канальца, где этот фермент присутствует в изобилии, является основной точкой приложения препаратов ингибиторов карбоангидразы. Их влияние может также распространяться и на другие отделы нефрона, например на вставочные клетки собирательных трубочек, где карбоангидраза также присутствует.

Поскольку секреция протонов и реабсорбция бикарбоната в проксимальных трубочках происходят совместно с ионами Na+ благодаря механизму контртранспорта, уменьшение реабсорбции бикарбонатов происходит совместно с ее снижением для натрия. Блокада переноса ионов Na+ и бикарбонатов через мембрану эпителиоцитов оставляет эти ионы в просвете канальцев, где они действуют как осмотические диуретики.

Очевидным недостатком препаратов этой группы является их способность в той или иной степени вызывать ацидоз вследствие выраженных потерь бикарбонатов с мочой.

в) Конкурентные антагонисты альдостерона снижают реабсорбцию натрия и секрецию калия в собирательных трубочках. Спиронолактон и эплеренон — антагонисты альдостерона, которые конкурируют с альдостероном за рецепторные участки в эпителии собирательных трубочек и, следовательно, способны уменьшать реабсорбцию натрия и секрецию калия в этом сегменте нефрона. Вследствие такого влияния натрий остается в просвете трубочек, действуя как осмотический диуретик. В результате происходит усиленное выделение натрия вместе с водой.

Поскольку эти препараты также препятствуют усилению альдостероном секреции калия в просвет канальцев, выделение калия с мочой снижается. Антагонисты альдостерона также вызывают перемещение калия из клеток во внеклеточную жидкость. В некоторых случаях это способствует чрезмерному увеличению концентрации калия в жидких средах. По этой причине спиронолактон и другие антагонисты альдостерона называют калийсберегающими мочегонными средствами. Другие мочегонные средства, напротив, в основном вызывают потерю калия с мочой.

г) Диуретики, блокирующие натриевые каналы в собирательных трубочках, снижают реабсорбцию натрия. Амилорид и триамтерену подобно спиронолактону, также тормозят реабсорбцию натрия и секрецию калия в собирательных трубочках. Эти препараты, однако, непосредственно препятствуют входу натрия в клетку, блокируя каналы на апикальной мембране. Снижение поступления натрия через апикальную мембрану эпителиоцитов собирательных трубочек уменьшает и транспорт ионов Nа+/К+-насосом на базолатеральной мембране клеток.

Перенос калия с помощью насоса в клетку уменьшается, что в итоте уменьшает секрецию ионов К+ в жидкость внутри просвета канальцев и выделение их с мочой. По этой причине блокаторы натриевых каналов относят к группе калий-сберегающих диуретиков.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Студентам 3 курса специальностей "Лечебное дело" и "Педиатрия"!

Студентам 3 курса специальностей "Лечебное дело" и "Педиатрия" к двадцать первому занятию по дисциплине "Фармакология" (26.02–04.03.2018) подготовить тему №21 "Диуретики. Препараты для лечения нефроуролитиаза".

На занятие принести:

По 1 экземпляру каждой формы рецептурных бланков (всего 5 шт.) (незаполненные). Рецептурные бланки можно скачать здесь
Тетрадь с выписанными рецептами и схемой.

Вопросы для подготовки:

Диуретики. Определение. Строение нефрона. Смешанная классификация диуретиков:Петлевые диуретики.2. Осмотические диуретики. 3. Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики. 4. Ингибиторы карбоангидразы. 5. Калийсберегающие диуретики: 1). Блокатор натриевых каналов; 2). Антагонист альдостерона; 3). Антагонист альдостероновых/минералокортикоидных рецепторов.
Диуретики. Петлевые диуретики: фуросемид, торасемид, этакриновая кислота. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия, влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
Диуретики. Осмотические диуретики: маннитол. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия, влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
Диуретики. Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики: гидрохлоротиазид, хлорталидон, клопамид, индапамид. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия, влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
Диуретики. Ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия, влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
Диуретики. Калийсберегающие диуретики. Блокатор натриевых каналов: триамтерен. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия, влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
Диуретики. Калийсберегающие диуретики. Антагонист альдостерона: спиронолактон. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия, влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
Диуретики. Калийсберегающие диуретики. Антагонист альдостероновых/минералокортикоидных рецепторов:эплеренон. Точка приложения, механизм действия, сила, скорость развития эффекта и продолжительность действия влияние на кислотно-щелочное равновесие и выведение электролитов. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания.
Препараты для лечения нефролитиаза. Урикозурические средства (противоподагрические средства). Определение. Классификация:1. Препараты, увеличивающие выведение мочевой кислоты из организма (истинные урикозурические средства). 2. Препараты, угнетающие образование мочевой кислоты. 3. Препараты, увеличивающие растворимость мочевой кислоты и ее солей (лимонная кислоты и ее солей – цитраты).
Препараты для лечения нефролитиаза.Препараты, увеличивающие выведение мочевой кислоты из организма (истинные урикозурические средства) (в ГРЛС нет). Механизм действия. Побочные эффекты.
Препараты для лечения нефролитиаза.Препараты, угнетающие образование мочевой кислоты:аллопуринол, фебуксостат. Механизм действия. Особенности фармакокинетики. Нежелательные побочные эффекты. Противопоказания.
Препараты для лечения нефролитиаза. Препараты, увеличивающие растворимость мочевой кислоты и ее солей:калия натрия гидроцитрат, блемарен. Механизм действия. Особенности фармакодинамики и фармакокинетики. Нежелательные побочные эффекты. Противопоказания.
Комбинированные средства растительного происхождения для лечения нефроуролитиаза: «Уролесан», «Фитолизин», «Цистон», «Гинджалелинг», «Роватинекс». Состав, форма выпуска, цель применения.

Литература для подготовки:

Выписать к занятию в тетрадь и уметь выписать на память следующие препараты, с указанием фармакологической группы лекарственного средства и состояния, при котором это лекарственное средство может быть назначено, формы рецептурного бланка:

Фуросемид (раствор).
Этакриновая кислота (табл.).
Индапамид (табл. пролонгированного действия, покр. оболочкой)
Ацетазоламид (табл.).
Гидрохлоротиазид+Триамтерен (табл.).
Спиронолактон (капс.).
Эплеренон (табл., покр. оболочкой).
Аллопуринол (табл.).
Фебуксостат (табл., покр. оболочкой).
Калия гидрокарбонат+Лимонная кислота+Натрия цитрат (табл.).

СОСТАВИТЬ В ТЕТРАДИ схему строения нефрона с точками приложения диуретиков

Мочегонные средства. Классификация, свойства, представители

Мочегонные средства или диуретики — это вещества особого типа, которые увеличивают количество мочи, выделяемой за единицу времени. Все мочегонные средства представляют собой разнородную группу соединений, которые либо стимулируют, либо же ингибируют (замедляют) действие различных гормонов. Эти гормоны естественным образом продуцируются в организме с целью регулировки выработки мочи почками. Об этом и многом другом читайте в этой статье.

Мочегонным средством является абсолютно любое вещество, которое стимулирует выработку мочи. Например, они включают в себя гипотонические водные растворы, в том числе чистую воду, черный и зеленый чай, а также отвары и даже настойки. Да-да, чистая вода тоже является мочегонным средством. Практически все травы включают в себя широчайший спектр соединений, некоторые из них обязательно будут обладать мочегонным эффектом.

Мочегонные средства разделяются на 5 основных классов веществ: тиазидные, петлевые, осмотические, калийсберегающие диуретики и ингибиторы карбоангидразы. Далее остановимся немного подробнее на всех из них.

Тиазидные диуретики

Тиазидные диуретики представляют собой особый класс мочегонных средств, который наиболее часто используется для лечения артериальной гипертензии и отеков (вызванных, к примеру, сердечной, печеночной или почечной недостаточностью). Эта группа мочегонных средств однородна по фармакологическому действию, а вещества отличаются друг от друга только длительностью и силой действия.

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики являются наиболее сильнодействующими из всех имеющихся в клинической практике мочегонных средств. Чаще всего петлевые диуретики применяются при лечении отеков различного происхождения.

Калийсберегающие диуретики

Калийсберегающие диуретики являются особым классом мочегонных средств, который не способствует выведению калия с мочой из организма. Калийсберегающие диуретики чаще всего используются в качестве адъювантной терапии (вспомогательной) при управлении застойной сердечной недостаточностью и лечении артериальной гипертензии.

Осмотические диуретики

Осмотические диуретики – это особый тип мочегонных средств, которые ингибируют реабсорбцию воды и натрия (Na) в организме. Осмотические диуретики, с точки зрения фармакологии, являются инертными веществами, которые вводятся внутривенно. Они повышают осмолярность крови и усиливают почечную фильтрацию.

Ингибиторы карбоангидразы

Ингибиторы карбоангидразы — это один из видов мочегонных средств, которые, как ни парадоксально, самостоятельно не применяются в качестве диуретиков (мочегонных средств). В основном ингибиторы карбоангидразы применяются при глаукоме.

Механизм действия мочегонных средств

Мочегонные средства оказывают свой эффект внутри нефрона (внутри нервной клетки) и влияют на системы, отвечающие за мочеобразование. На данные момент известны 4 основных мишени действия мочегонных средств:

Мишень № 1: транспортные белки

Воздействуют на специфические транспортные белки мембраны эпителия почечных канальцев тиазидные диуретики, петлевые диуретики, триамтерен, амилорид.

Петлевые диуретики, например, действуют на Na-K-2Cl симпортер (переносчик) в люминальной (восходящей) части канальцевого эпителия восходящей части петли Генле. Сильное мочегонное действие объясняется тем, что именно в восходящей части петли Генле реабсорбируется основная часть натрия, а следовательно, и воды.

Симпортер – это белок каналов в клеточных мембранах, который осуществляет транспорт веществ через мембрану.

Мишень № 2: рецепторы альдостерона

Мочегонные средства, такие как спиронолактон, блокируют рецепторы альдостерона. Тем самым не дают этому гормону полноценно действовать.

Альдостерон – это гормон коры надпочечников, физиологическое действие которого заключается в увеличении объема циркулирующей крови и повышении давления в кровеносной системе.

Мишень № 3: вода

Почки в норме образуют около 150 литров первичной мочи и 1,5 – 2 литра вторичной. Почему такая разница? Дело в том, что почки из первичной мочи возвращают в организм многие питательные вещества, в том числе и воду. Этот процесс называется реабсорбция – обратное всасывание. За счет этого организм не теряет много жидкости и питательных веществ. А что если жидкости уже предостаточно? Как вариант, затормозить реабсорбцию воды в канальцах почки, и выделяться ее будет гораздо больше. Такой механизм действия присущ осмотическим диуретикам.

Мишень № 4: фермент карбоангидраза

Существует подкласс мочегонных средств который ингибирует фермент карбоангидразу, называется он соответствующим образом – ингибиторы карбоангидразы.

Карбоангидраза в эпителии проксимальных канальцев нефрона катализирует дегидратацию угольной кислоты, что является ключевым звеном в реабсорбции бикарбонатов. При действии ингибиторов карбоангидразы бикарбонат натрия не реабсорбируется, а выделяется с мочой (моча становится щелочной). Вслед за натрием из организма с мочой выводится калий и вода. Мочегонное действие веществ этой группы слабое, так как почти весь выделившийся в мочу в проксимальных канальцах натрий задерживается в дистальных частях нефрона. Поэтому в качестве диуретиков ингибиторы карбоангидразы в настоящее время самостоятельно не применяются.

Применение в медицине

В медицине мочегонные средства используются для лечения сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, гриппа, цирроза печени, заболеваний почек, гипергидратации. Некоторые мочегонные средства, такие как ацетазоламид, могут слегка подщелачивать мочу и полезны для увеличения экскреции различного рода химических веществ из организма, например ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в случае передозировки или отравления.

Мочегонные средства для похудения

Мочегонные средства часто злоупотребляются теми людьми, у которых имеет место расстройство пищевого поведения, особенно людьми с булимией, в попытках похудеть. Однако диуретики не способствуют похудению, они способствуют, в данном случае, лишь выведению жидкости и мнимому похудению за счет уменьшение объема жидкости в организме. Подробнее об этом читайте в нашей статье мочегонные средства для похудения: мифы и реальность.

Мочегонные средства в спорте

В спорте мочегонные средства обычно применяются для цели скрыть факт употребления наркотиков. Диуретики увеличивают объем мочи и разбавляют концентрацию допинговых веществ и их метаболитов. Также мочегонные средства в спорте используются для быстрого похудения (за счет уменьшения объема жидкости в организме), чтобы попасть на соревнования в меньшей весовой категории, в таких видах спорта как бокс или борьба.

Побочные эффекты мочегонных средств

Побочные эффекты мочегонных средств включают в себя широкий спектр явлений как связанных их лечебным эффектом так и не связанных. Остановимся подробнее на каждой из групп.

Побочные эффекты осмотических диуретиков

Побочные эффекты осмотических диуретиков заключаются в нарушениях водно-солевого обмена. Они также затрудняют работу сердца (поэтому их нельзя применять при сердечной недостаточности, о чем говорилось выше).

Побочные эффекты ингибиторов карбоангидразы

Ингибиторы карбоангидразы оказывают следующие основные побочные эффекты:

гипокалиемия;
гиперхлоремический метаболический ацидоз;
фосфатурия;
гиперкальциурия с риском образования почечных камней;
нейротоксичность (парестезии и сонливость);
аллергические реакции.

Побочные эффекты тиазидных диуретиков

Тиазидные диуретики оказывают следующие основные побочные эффекты

Гипергликемия;
Гиперурикемия; ;
Гипокалиемия (механизм ее развития описан ниже);
Гипонатриемия;
Гипомагниемия;
Гипокальциурия;
Гиперурикемия, хотя подагра встречается редко. У женщин риск меньше, чем у мужчин;
Нарушения ЖКТ: тошнота, анорексия, диарея, холецистит, панкреатит, боли в животе, запор;
Гиперлипидемия. Увеличение уровня холестерина в плазме крови на 5-15% и повышение уровня липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ). В целом риск развития атеросклероза сравнительно невелик;
Нарушения центральной нервной системы (ЦНС): слабость, ксантопсия, повышенная утомляемость, парестезии. Встречаются редко;
Импотенция развивается у 10% мужчин из-за снижения объема жидкости в организме;
Аллергические реакции. Перекрестная аллергия наблюдается с сульфаниламидной группой;
Изредка наблюдается фотосенсибилизация и дерматит, а крайне редко — тромбоцитопения, гемолитическая анемия и острый некротизирующий панкреатит.

Побочные эффекты петлевых диуретиков

Общие побочные эффекты петлевых диуретиков:

гиповолемия,
гипокалиемия (она резко повышает токсичность сердечных гликозидов),
гипонатриемия,
гиперурикемия (могут спровоцировать приступ подагры),
гипокальциемия,
гипергликемия,
гипомагниемия — потеря магния считается возможной причиной возникновения псевдоподагры (хондрокальциноз),
головокружения,
обмороки,
гипотония.

Редкие побочные эффекты петлевых диуретиков:

дислипидемия,
повышение концентрации сывороточного креатинина,
гипокальциемия,
сыпь.

Ототоксичность (повреждение уха) является серьезным, но редким побочным эффектом петлевых диуретиков. Может проявляться шум в ушах и головокружение, но в серьезных случаях может привести и к глухоте.

Побочные эффекты калийсберегающих диуретиков

К блокаторам натриевых каналов относятся амилорид и триамтерен. Возможные побочные эффекты включают в себя:

Судороги.
Сухость во рту.
Головокружение или обморок, особенно при вставании из положения сидя или лежа (из-за слишком низкого кровяного давления).
Кожная сыпь.
Сонливость.
Головная боль.
Мышечные спазмы.
Диарея или запор.
Высокий уровень калия (гиперкалиемия).
Амилорид в комбинации с тиазидными диуретиками может вызвать гипонатриемию.

К антагонистам альдостерона относятся спиронолактон и эплеренон. Возможные побочные эффекты включают в себя:

Особенности применения диуретиков при хронической сердечной недостаточности

А.Н.КАЛЯГИН, кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, заместитель главного врача по терапии МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска»

Ключевые клинические признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) в значительной мере определяются задержкой натрия и воды в организме. Одышка, периферические и полостные отеки, увеличение печени, цианоз, прибавка массы тела, хрипы в легких — это признаки, появляющиеся в результате застоя. Прежде всего, благодаря им происходит существенное ухудшение качества жизни (КЖ) больных. Накопление жидкости происходит за счет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпатоадреналовой системы, эндотелина и вазопрессина; выведению жидкости способствуют другие гормоны — оксид азота, натрийуретический пептид, брадикинин и простациклин. Диуретические препараты, основной целью применения которых является увеличение выведения почками натрия и воды, устраняют одышку и отеки, тем самым существенно улучшают КЖ пациентов с ХСН.

История применения диуретиков. Первые упоминания о диуретиках восходят еще к работам Парацельса, который в XVI в. ввел в медицинскую практику употребление каломели и хлорида ртути, эти препараты применялись вплоть до начала ХХ в., хотя и отличались очень слабым мочегонным эффектом. Только в 1920 г. случайно при лечении сифилитического больного было отмечено диуретическое действие препаратов органической ртути и в практику на многие годы введен препарат меркузал. Он позволял эффективно бороться с явлениями застоя, свойственными ХСН, но иногда вызывал симптомы ртутной интоксикации. Только во второй половине ХХ в. были разработаны современные диуретики, к числу которых относятся ингибиторы карбоангидразы, тиазидные, петлевые и калийсберегающие препараты. Однако с учетом современных знаний необходимо помнить, что патогенетическое лечение отеков у больных с ХСН без применения нейрогуморальных модуляторов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и др.) невозможно.

Механизмы увеличения диуреза. У больных с ХСН с выраженными застойными изменениями оптимальный диурез должен составлять около 0,5—1,0 кг/сут по ежедневно определяемой массе тела. В первые 2—3 дня допускается максимальный диурез, а позднее — не более 0,4—0,5 кг/сут, это позволяет избежать резкого снижения объема циркулирующей крови (ОЦК), что иногда может привести к возникновению азотемии. Оптимальный диурез достигается за счет использования внепочечных и почечных механизмов.

Внепочечные механизмы диуреза направлены на восстановление содержания альбумина в плазме крови путем его внутривенной инфузии, что ведет к мобилизации жидкости из периферических тканей, а это очень важно для ведения больных с ХСН с развитием синдрома сердечной кахексии. Другой механизм — это увеличение сердечного выброса и почечного кровотока за счет использования сердечных гликозидов. Третий внепочечный механизм — торможение выработки вазопрессина — менее значим при ХСН.

Почечные механизмы реализуются за счет диуретических препаратов. Причем механизм действия каждого препарата зависит от его химической структуры. По месту наибольшего приложения диуретического эффекта все существующие в настоящее время средства разделены на группы:

Действующие на проксимальные канальцы нефрона — это ингибиторы карбоангидразы. В основе их эффекта торможение реабсорбции натрия, хлоридов и фосфатов. Однако мочеотделение на фоне этих препаратов увеличивается незначительно, т.к. нереабсорбированный в проксимальном отделе нефрона натрий может реабсорбироваться в петле и дистальных отделах.
Действующие на восходящее колено петли Генле (петлевые диуретики, натрийуретики) — это производные сульфаниламида с незамещенной сульфаниламидной группой; с замещенной сульфаниламидной группой; производное феноксиацетиловой кислоты. В основе их эффекта лежит активный натрийурез, сопровождающийся серьезными потерями калия и хлора. Петлевые диуретики начинают действовать в течение 1—2 ч. после введения, продолжительность действия дозы составляет 6—8 ч., позднее наблюдается синдром отмены, который характеризуется задержкой натрия после 12—24 ч.
Действующие на начальную часть дистальных извитых канальцев — тиазидные и тиазидоподобные диуретики, которые обладают довольно слабым натрийуретическим эффектом. Тиазидные диуретики начинают действовать в течение 2—4 ч., продолжительность их действия составляет 12—24 ч. Эти препараты перестают действовать при скорости клубочковой фильтрации

Читайте также: