Тиреотоксикоз новорожденных. Врожденный гипотиреоз.

Обновлено: 25.04.2024

Гипертиреоз – чрезмерное образование гормонов щитовидной железы. Диагноз ставят на основании тестирования функций щитовидной железы (например, определения свободного сывороточного тироксина, тиреотропного гормона). Лечение проводят с помощью метимазола и, иногда, радиоактивного йода или хирургической операции.

Этиология

У младенцев гипертиреоз редок, но потенциально опасен для жизни. Он развивается у плодов женщин с текущей или предшествующей Базедовой болезнью Базедова болезнь Нарушения функции щитовидной железы могут предшествовать беременности или развиваться во время нее. Беременность не влияет на симптомы гипо- или гипертиреоза. Воздействия на плод различаются. Прочитайте дополнительные сведения . У пациентов с болезнью Грейвса вырабатываются аутоантитела против рецептора тиреотропного гормона (ТТГ), и эти аутоантитела черезмерно симулируют продукцию гормонов щитовидной железы путем связывания с рецепторами ТТГ в щитовидной железе. Эти антитела проникают через плаценту и вызывают гиперфункцию щитовидной железы у плода (внутриутробная болезнь Грейвса), что может привести к гибели плода или преждевременным родам. Поскольку у младенцев после рождения антитела исчезают, неонатальная болезнь Грейвсе, как правило, носит временный характер. Однако, поскольку скорость выведения колеблется, длительность неонатальной болезни Грейвса колеблется.

У детей и подростков болезнь Грейвса является причиной тиреотоксикоза в > 90%. Менее распространенные причины включают: автономно функционирующие токсические узелки, преходящий гипертиреоз в ранней фазе тиреоидита Хашимото Болезнь Хашимото Тиреоидит Хашимото – это хроническое аутоиммунное воспаление щитовидной железы с лимфоцитарной инфильтрацией. Характерны безболезненное увеличение железы и симптомы гипотиреоза. Диагноз основывается. Прочитайте дополнительные сведения с последующим гипотиреозом (хашитоксикоз) или побочные эффекты лекарственных препаратов (например, амиодарон-индуцированный гипертиреоз). Иногда переходящий гипертиреоз может быть вызван инфекциями, в том числе бактериальными (острый тиреоидит) и вирусными ( подострый тиреоидит Подострый тиреоидит Подострый тиреоидит представляет собой острое вирусное воспалительное заболевание щитовидной железы. Симптомы включают лихорадку и болезненность железы. Вначале обычно развивается гипертиреоз. Прочитайте дополнительные сведения ) инфекциями; бактериальные агенты включают: Staphylococcus aureus, S. epidermis, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Escherichia coli и Clostridium septicum. Предрасполагающие факторы острого тиреоидита у детей включают врожденные аномалии (например, персистирующий свищ грушевидного синуса) и ослабленный иммунный статус. У детей препубертатного возраста с болезнью Грейвса обычно возникает изолированный токсикоз трийодтиронина (T3), но если диагноз устанавливают не сразу, у них могут появиться высокие уровни свободного сывороточного тироксина (T4) и высокие титры антител против рецептора ТТГ. Некоторые из антител против рецептора ТТГ являются стимулирующими, а некоторые блокирующими; соотношение между уровнями этих антител может определить тяжесть болезни Грейвса.

Клинические проявления

Признаки гипертиреоза (например, нарушение внутриутробного роста, тахикардия [> 160 уд./минуту], зоб) могут быть обнаружены у плода еще во 2 триместре беременности. Если фетальный тиреотоксикоз не обнаружен до неонатального периода, ребенок может серьезно пострадать; возможные проявления включают: краниосиностоз Краниосиностоз Краниосиностоз является преждевременным слиянием одного или более черепных швов. (См.также Введение в врожденные черепно-лицевые и скелетно-мышечные расстройства (Introduction to Congenital. Прочитайте дополнительные сведения

У детей грудного возраста симптомы и признаки гипертиреоза включают раздражительность, проблемы с кормлением, гипертонию, тахикардию, экзофтальм, зоб ( Врожденный зоб Врожденный зоб Врожденный зоб – диффузное или узловое увеличение щитовидной железы, присутствующее при рождении. Секреция тиреоидных гормонов может быть снижена, повышена, или в пределах нормы. Диагноз подтверждается. Прочитайте дополнительные сведения ), выступающие лобные бугры и микроцефалию. Другие ранние симптомы представлены нарушением развития, рвотой и диареей. Больные младенцы почти всегда выздоравливают в течение 6 месяцев; редко дольше. Начало и тяжесть симптомов также зависят от того, принимает ли мать антитиреоидные препараты. Если мать не принимает лекарств, у младенцев разивается гипертиреоз при рождении; если мать принимает лекарства, у младенцев не развивается гипертиреоз, пока препараты не метаболизируются (примерно через 3 - 7 дней). Более 95% детей, рожденных от матерей с болезнью Грейвса, демонстрируют выраженные симптомы в течение первого месяца жизни; довольно редко проявление симптомов откладывается на второй месяц.

У детей и подростков, симптомы приобретенной Базедовой болезни могут включать нарушения сна, гиперактивность, эмоциональную лабильность, заметное снижение концентрации и успеваемости в школе, непереносимость жары, потоотделение, усталость, потерю веса, учащение дефекации, тремор и сердцебиение. Признаки включают диффузный зоб, тахикардию и гипертонию. Офтальмопатия Грейвса встречается у одной трети детей. Хотя глазные симптомы менее выражены, чем у взрослых, дети могут иметь отставание века, красные или выпуклые глаза, иногда с проптозом Проптоз На данной фотографии показано легкое выпячивание левого глаза женщины (проптоз), вызванное менингиомой. Проптоз представляет собой выпячивание глазного яблока. Термин экзофтальм обозначает то. Прочитайте дополнительные сведения

Острый тиреоидит может начинаться с внезапного появления симптомов гипертиреоза, болезненности над щитовидной железой и лихорадки. Около 10% пациентов с острым тиреоидитом имеют гипертиреоз. Многие из них имеют лейкоцитоз со сдвигом влево. При подостром тиреоидите эти проявления присутствуют, но менее выражены и, иногда развиваются после вирусного заболевания; лихорадка может длиться в течение нескольких недель.

Тиреотоксический криз Тиреотоксический криз Гипертиреоз характеризуется гиперметаболизмом и повышенными уровнями свободных тиреоидных гормонов в сыворотке. Среди многочисленных симптомов обычно имеют место тахикардия, слабость, потеря. Прочитайте дополнительные сведения – редкое, серьезное осложнение у детей с гипертиреозом, которое может проявляться чрезмерной тахикардией, гипертермией, артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью и делирием, переходящим в кому и смерть.

Диагностика

Функциональные тесты щитовидной железы

Иногда УЗИ щитовидной железы или радионуклидное сканирование

У детей грудного возраста можно подозревать наличие гипертиреоза, когда у матери ребенка диагностирован (или в анамнезе) диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) и высокие титры стимулирующих антител, направленных против рецептора ТТГ (тиреоидстимулирующие иммуноглобулины [TSI] или антитела против рецептора ТТГ [TRAb]), что подтверждено измерениями сывороточного T4 Измерение тироксина (T4) Щитовидная железа, расположенная на передней поверхности шеи сразу под перстневидным хрящом, состоит из 2 соединенных перешейком долей. Фолликулярные клетки щитовидной железы вырабатывают 2. Прочитайте дополнительные сведения , свободного Т4, T3 Определение уровня трийодтиронина (T3) Щитовидная железа, расположенная на передней поверхности шеи сразу под перстневидным хрящом, состоит из 2 соединенных перешейком долей. Фолликулярные клетки щитовидной железы вырабатывают 2. Прочитайте дополнительные сведения и ТТГ Измерение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) Щитовидная железа, расположенная на передней поверхности шеи сразу под перстневидным хрящом, состоит из 2 соединенных перешейком долей. Фолликулярные клетки щитовидной железы вырабатывают 2. Прочитайте дополнительные сведения . Для диагностики болезни Грейвса можно провести анализ на TSI и TRAb. Анализ TSI измеряет уровень только стимулирующих антител, тогда как TRAb измеряет уровень как стимулирующих, так и блокирующих антител к рецепторам ТТГ. TRAb могут быть использованы вместо TSI, поскольку новые анализы высоко чувствительны при диагностике гипертиреоза и имеют более быстрый срок получения результатов. Поскольку симптомы гипертиреоза могут быть неспецифическими, новорожденные, которые рождаются у матерей с болезнью Грейвса, подвержены риску развития гипертиреоза и должны быть объектом наблюдения путем измерения уровней T4 и ТТГ на 3–5 дни жизни, а затем на 10–14 дни жизни. При условии отсутствия биохимических нарушений младенцев следует наблюдать с клинической точки зрения до возраста 2–3 месяцев жизни, чтобы идентифицировать тех из них, у кого наблюдаются отклонения ( 1 Справочные материалы по диагностике Гипертиреоз – чрезмерное образование гормонов щитовидной железы. Диагноз ставят на основании тестирования функций щитовидной железы (например, определения свободного сывороточного тироксина. Прочитайте дополнительные сведения , 2 Справочные материалы по диагностике Гипертиреоз – чрезмерное образование гормонов щитовидной железы. Диагноз ставят на основании тестирования функций щитовидной железы (например, определения свободного сывороточного тироксина. Прочитайте дополнительные сведения ).

Диагностика у детей старшего возраста и подростков аналогична таковой у взрослых, и также включает исследование функций щитовидной железы (см. Диагностика гипертиреоза Диагностика Гипертиреоз характеризуется гиперметаболизмом и повышенными уровнями свободных тиреоидных гормонов в сыворотке. Среди многочисленных симптомов обычно имеют место тахикардия, слабость, потеря. Прочитайте дополнительные сведения

Справочные материалы по диагностике

1. van der Kaay DC, Wasserman JD, Palmert MR: Management of neonates born to mothers with Graves’ disease. Pediatrics 137(4):e20151878, 2016. doi: 10.1542/peds.2015-1878

2. Samuels SL, Namoc SM, Bauer AJ: Neonatal thyrotoxicosis. Clin Perinatol 45(1):31–40, 2018. doi: 10.1016/j.clp.2017.10.001

Лечение

Иногда применение радиоактивного йода или хирургическое вмешательство

Младенцам дают антитиреоидные преараты, как правило, метимазол 0,17 - 0,33 мг/кг перорально 3 раза/день, иногда с бета-блокатором (например, пропранололом 0,8 мг/кг перорально 3 раза/день, атенололом 0,5-1,2 мг/кг перорально 1 или 2 раза/день) для снятия симптомов. Недавно было установлено, что пропилтиоурацил, другой антитиреоидный препарат, иногда вызывает тяжелую печеночную недостаточность, поэтому он больше не является препаратом первой линии, но он может быть использован в особых случаях, таких как тиреотоксический криз. Можно добавить к лечению раствор Люголя (калия йодид) по 1 капле (0,05 мл) перорально 3 раза в день, особенно при отсутствии ответа на лечение метимазолом и бета-блокаторами, первая доза вводится через 1 час после первой дозы метимазола. Также может быть рассмотрено, особенно у тяжелобольных детей, применение гидрокортизона 0,8–3,3 мг/кг перорально 3 раза в день или преднизолона 1 мг/кг перорально 2 раза в день, или 2 мг/кг 1 раз в день. Лечение гипертиреоза должно тщательно контролироваться и останавливаться при завершении болезни. (О лечения болезни Грейвса во время беременности, Базедова болезнь Базедова болезнь Нарушения функции щитовидной железы могут предшествовать беременности или развиваться во время нее. Беременность не влияет на симптомы гипо- или гипертиреоза. Воздействия на плод различаются. Прочитайте дополнительные сведения ).

У старших детей и подростков лечение сходно с лечением гипертиреоза у взрослых Лечение Гипертиреоз характеризуется гиперметаболизмом и повышенными уровнями свободных тиреоидных гормонов в сыворотке. Среди многочисленных симптомов обычно имеют место тахикардия, слабость, потеря. Прочитайте дополнительные сведения

Если у детей и подростков обнаружены автономно функционирующие токсические узелки, рекомендуется хирургическое иссечение.

Лечение острого тиреоидита включает пероральные или внутривенные антибиотики (амоксициллин с клавулановой кислотой или цефалоспорины для пациентов с аллергией на пенициллин), но идеально основываться на бактериальной чувствительности образца, полученного с помощью тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии. Может быть необходимо хирургическое лечение (например, дренирование абсцесса или пластика фистулы). Подострый тиреоидит проходит без лечения, а для обезболивания используются нестероидные противовоспалительные препараты. Антитиреоидные препараты не показаны, но для купирования симптомов могут быть использованы бета-блокаторы.

Основные положения

Гипертиреоз у младенцев, как правило, вызван трансплацентарной передачей тиреотропных антител от матери с болезнью Грейвса.

Гипертиреоз у детей старшего возраста и подростков, как правило, вызван болезнью Грейвса.

Существует множество проявлений гипертиреоза, в том числе тахикардия, гипертония, потеря веса, раздражительность, снижение концентрации внимания и успеваемости в школе и нарушения сна.

Диагноз выставляется на основе уровней тироксина (T4), свободно T4, трийодтиронина (T3), и тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови; для подтверждения болезни Грейвса могут быть использованы и тиреоидстимулирующие иммуноглобулины [TSI] и антитела против рецептора ТТГ [TRAb].

Если наблюдаются значительные пальпируемые аномалии щитовидной железы, то необходимо провести УЗИ.

Для лечения используют метимазол, а для купирования симптомов – бета-блокаторы; однако, только в 35% случаев гипертиреоза, развившегося после периода новорожденности, применение антитиреоидных препаратов приводит к ремиссии, и пациентам может потребоваться радикальная терапия с использованием радиоактивного йода или хирургической операции.

Тиреотоксикоз новорожденных. Врожденный гипотиреоз.

Заболевания щитовидной железы у матери могут привести к формированию патологических изменений со стороны сердечной мышцы плода и новорожденного.

1. Тиреотоксикоз новорожденных. Наиболее частая причина патологии — диффузный токсический зоб матери. Патогенез заболевания обусловлен проникновением через плаценту LATS-тиреоидстимулирующего иммуноглобулина G с последующим усилением функции щитовидной железы плода. Тиреоидные гормоны влияют на сердечнососудистую систему, повышая уровень метаболизма, потребление кислорода и соответственно — сердечный выброс. Кроме того, они увеличивают чувствительность миокарда к катехоламинам.

Клиническая симптоматика. У плода регистрируются тахикардия и повышенная двигательная активность. Новорожденные, как правило, рождаются преждевременно. У них рано выявляются расширение границ относительной сердечной тупости, акцентуированные тоны, тахиаритмии, предсердные экстрасистолы. Зачастую имеются симптомы гипервозбудимости, тремор, судороги, приступы асфиксии, в редких случаях — экзофтальм, увеличение шитовидной железы. Возможно развитие тиреотоксического криза, острой сердечной и надпочечниковой недостаточности, способных стать причиной неблагоприятного исхода у ребенка.

Диагностика. Основой диагностики являются данные анамнеза (тиреотоксикоз у матери) и показатели тиреоидного статуса (увеличение Т3 и Т4, снижение ТТГ).
На ЭКГ регистрируются неспецифические изменения: синусовая тахикардия, остроконечный зубец Р, высокий вольтаж, ускорение атриовентрикулярной проводимости, нарушения процессов реполяризации миокарда. ЭхоКГ каких-либо специфических структурных изменений не выявляет, однако обращает на себя внимание гиперкинетическое состояние сердца, увеличенная фракция укорочения. При развитии сердечной недостаточности первым симптомом является нарушение диастолической функции левого желудочка, в последующем — расширение полостей сердца.

Лечение тиреотоксикоза новорожденных проводится эндокринологом и кардиологом. Применяют седативные препараты (реланиум, фенобарбитал, фенибут), адреноблокаторы (пропранолол), инфузионную терапию. При тиреотоксическом кризе с развитием симптомов надпочечниковой недостаточности назначают также глюко- и минералокортикоиды. В редких случаях используют антитиреоидные препараты (мерказолил). Лечение симптомов сердечной недостаточности проводят по общепринятым принципам.

Прогноз заболевания в большинстве случаев неблагоприятен.

2. Врожденный гипотиреоз. Данное заболевание характеризуется снижением продукции гормонов щитовидной железы. Выделяют первичный врожденный гипотиреоз, который может быть обусловлен дисгенезией щитовидной железы или нарушениями гормоногенеза, вторичный, а также транзиторный. Причиной транзиторного гипотиреоза может стать аутоиммунный тиреоидит матери при неадекватной заместительной терапии L-тироксином во время беременности, а также влияние тиреостатических препаратов (мерказолил). В последние годы обсуждаются генетические причины врожденного гипотиреоза. Его сочетание с миопатией и псевдогипертрофией носит название синдрома Кохера-Дебре-Семилайнена, наследуемого по аутосомно-рецессивному типу. Частыми пороками, сопутствующими гипотиреозу, являются ОАП и легочный стеноз.

Клиническая симптоматика. Клинические симптомы гипотиреоза включают вялость, сонливость, сухость и бледность кожных покровов, увеличенный язык, низкий голос. Врожденный гипотиреоз у новорожденных в 40—80% случаев сопровождается патологией сердца, известной под названием «микседематозное сердце». Изменения обусловлены интерстициальным отеком и внутриклеточной гипокалиемий, развитием дистрофии миокарда. Симптомокомплекс включает брадикардию, глухость сердечных тонов, расширение границ относительной сердечной тупости и возможный выпот в перикард. При сопутствующей гипонатриемии значительно снижается мышечный тонус, развиваются летаргическое состояние, задержка жидкости. Основной причиной симптоматики является повышенная секреция антидиуретического гормона, которая нормализуется после терапии L-тироксином.

На ЭКГ определяется низкий вольтаж, особенно в стандартных отведениях, удлинение интервалов PR и QT, низкоамплитудный зубец Т. На ЭхоКГ — дилатация полостей, снижение сократимости миокарда. Возможны также выпот в полость перикарда и асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки.

Показатели тиреоидного статуса (снижение Т3 и Т4, повышение уровня ТТГ) являются основополагающими для верификации диагноза. Некоторые авторы рекомендуют дополнительно выполнять сцинтиграфию, которая позволяет выявить отсутствие или эктопическое положение тиреоидной ткани. В таких случаях заместительная гормональная терапия носит пожизненный характер. В случае нормального положения щитовидной железы гипотиреоз чаще носит транзиторный характер и терапия постепенно может быть отменена.

Дети с нераспознанным гипотиреозом отстают в психическом развитии, а затем у них появляются и серьезные неврологические нарушения. Только ранняя диагностика и адекватная заместительная терапия способны обеспечить нормальное гармоничное развитие ребенка.

Лечение. Основное лечение проводится эндокринологом путем подбора адекватной заместительной терапии препаратами щитовидной железы (L-тироксин). У детей первого года жизни доза препарата составляет от 6—8 до 10—15 мкг/кг/сут. С молоком здоровой матери ребенок может получать от 40 до 80 мкг тироксина и 2,1 -2,6 мкг трийодтиронина (Bode H. и соавт., 1978). Следует иметь в виду, что L-тироксин обладает анаболическим эффектом и способен вызвать формирование вторичной симметричной гипертрофии миокарда через усиление синтеза протеинов. Однако в большинстве случаев к концу первого полугодия жизни происходит регресс гипертрофии, что указывает на доброкачественность и преходящий характер данного процесса.

Возможна дополнительная терапия ноотропными средствами, направленными на стабилизацию ЦНС (церебролизин, ноотропил и др.). Кардиологическая терапия проводится в соответствии с выявленными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, выпот в полость перикарда и др.).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Функциональное состояние щитовидной железы новорожденных от матерей с диффузным токсическим зобом

Цель: изучить функциональное состояние щитовидной железы (ЩЖ) у новорожденных от матерей с диффузным токсическим зобом (ДТЗ), в зависимости от уровня антител к рецепторам тиреотропного гормона (АТ-рТТГ).

Материалы и методы. Обследовано 68 новорожденных от 67 матерей с ДТЗ. В группу контроля вошли 49 новорожденных от 49 матерей без патологии ЩЖ. Для оценки функционального состояния ЩЖ новорожденных определяли уровни тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (свТ₄), АТ-рТТГ в пуповинной крови и высчитывали коэффициент ТТГ/свТ_4, который позволяет дифференцировать врожденный гипотиреоз от неонатального тиреотоксикоза. На 4-7-ой день жизни всем новорожденным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ.

Результаты. Новорожденные от матерей с ДТЗ имели более низкие росто-весовые показатели по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы и у них чаще наблюдалась гиперплазия ЩЖ. Показано, что повышенное содержание АТ-рТТГ в сыворотке крови беременных женщин с ДТЗ и в пуповинной крови новорожденных может способствовать развитию неонатального тиреотоксикоза, выявленного у 16,2% новорожденных.

Выводы: повышенные уровни АТ-рТТГ в сыворотке крови матерей с ДТЗ, особенно во второй половине беременности, и в пуповинной крови новорожденных оказывают влияние на формирование гиперплазии ЩЖ новорожденных и способствуют развитию неонатального тиреотоксикоза.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Введение

Тиреоидные гормоны обеспечивают нормальный рост и развитие плода, дифференцировку его тканей и органов, в первую очередь, морфологическое и функциональное развитие центральной нервной системы, а также регуляцию метаболических процессов. Нормальное содержание гормонов щитовидной железы (ЩЖ) в крови обеспечивает физиологическую адаптацию к процессу родов и к изменениям температурных условий окружающей среды после рождения [1][2].

Дисфункция ЩЖ у женщины во время беременности негативно сказывается на её функциональном состоянии, а также на развитии плода и новорожденного [3]. Тиреотоксикоз — синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани. Наиболее частой причиной тиреотоксикоза при беременности является диффузный токсический зоб (ДТЗ), специфическими маркерами которого являются тиреостимулирующие АТ-рТТГ [4][5]. У детей, рожденных от матерей с ДТЗ, возрастает риск аномалий развития. Лечение ДТЗ тиреостатиками во время беременности приводит к повышению частоты врожденного гипотиреоза. Антенатально гипотиреоз проявляется задержкой внутриутробного развития и брадикардией. После рождения обращают на себя внимание сонливость, гипотония, вялое сосание, пупочная грыжа, сухость и иктеричность кожных покровов. В более позднем возрасте без соответствующей коррекции и наблюдения существует риск задержки физического и психомоторного развития [6][7][8].

Весьма актуален, но мало изучен вопрос о влиянии АТ-рТТГ на функциональное состояние ЩЖ плода и новорожденного. Согласно исследованиям последних лет, тиреостимулирующие АТ-рТТГ, легко преодолевающие плацентарный барьер, у 2—3 % новорожденных от матерей с ДТЗ могут способствовать возникновению внутриутробного и неонатального тиреотоксикоза, а также формированию зоба. Его клиническая картина разворачивается через несколько дней после рождения. Внутриутробно сформировавшаяся гипотрофия с постнатально прогрессирующей потерей веса, тахикардия, тремор, офтальмопатия, преждевременный краниостеноз определяют тяжесть состояния новорожденного. В свою очередь тяжесть и продолжительность тиреотоксикоза обусловлена уровнем материнских АТ-рТТГ, продолжающих циркулировать в кровотоке ребенка. Обычно легкие его формы устраняется самостоятельно через 2-6 месяцев после исчезновения из кровотока ребенка материнских иммуноглобулинов или на фоне приема женщиной в период лактации терапевтической дозы тиреостатических препаратов. Тяжелые формы, сопровождающиеся аритмией и сердечной недостаточностью, могут приводить к летальному исходу, поэтому требуют применение тиреостатиков непосредственно у новорожденных в расчете на их массу тела [9][10][11].

Цель исследования — определить объем и функциональное состояние ЩЖ у новорожденных от матерей с ДТЗ, в зависимости от уровня АТ-рТТГ в сыворотке крови.

Материалы и методы

Работа имеет вид сравнительного открытого проспективного исследования, которое проведено в соответствие с международными стандартами GCP.

Обследованы 117 новорожденных, которые были разделены на две группы. Основную группу составили 68 детей от 67 матерей с ДТЗ (62 доношенных ребенка, среди них одна двойня, и 6 недоношенных детей, родившихся при сроке 34—36 недель беременности). В контрольную группу вошли 49 доношенных детей от 49 матерей без патологии ЩЖ.

Стартовая лечебная доза ПИ, принятая как терапевтическая, составила 20 мг/сутки. В качестве лечебной (терапевтической) дозы ПТУ использовали 100-200 мг/ сутки. После устранения основных симптомов тиреотоксикоза антитиреоидная терапия либо полностью отменялась, либо был рекомендован прием тиреостатиков в поддерживающих дозах: ПИ — 5 мг/сутки, ПТУ — 50 мг/сутки.

В зависимости от применяемых режимов тиреостатической терапии и характера течения ДТЗ беременные женщины были разделены на три подгруппы.

Пациентки первой подгруппы (n=17) получали тиреостатическую терапию в течение 6—10 недель до достижения стойкого эутиреоза с ремиссией ДТЗ до родов без рецидивов тиреотоксикоза. У беременных второй подгруппы (n=15) тиреостатическая терапия продолжалась в течение всего срока беременности в связи с риском рецидива тиреотоксикоза из-за высокого уровня АТ-рТТГ. Пациенткам третьей подгруппы (n=35) проводилась антитиреоидная терапия, включающая прием тиреостатиков в терапевтических дозах в начале лечения с постепенным их снижением до полной отмены на основании нормализации клинических и гормональных показателей. Однако после достижения эутиреоза на фоне отмены терапии у этих женщин были отмечены рецидивы тиреотоксикоза.

Всем новорожденным детям на 4—7-й день жизни осуществлялось УЗИ ЩЖ на аппарате Voluson 730, Expert GE. Измерение долей ЩЖ проводили при продольном и поперечном сканировании, объем ЩЖ рассчитывали по формуле J.Brunn [12]. Содержание в пуповинной крови новорожденных свТ₄, ТТГ и АТ-рТТГ определяли имму- ноферментным методом с использованием стандартных наборов фирмы «Алкор-Био» (Россия) и «DRG diagnostics» (Германия).

Референсные интервалы формировались на основании данных контрольной группы. Для уровня свТ₄ в сыворотке крови они находились в интервале от 10,5 до 20,4 пмоль/л, для уровня ТТГ - от 0,7 до 2,1 мМЕ/л. Границей нормы для АТ-рТТГ считали уровень

Провести точную оценку функционального состояния ЩЖ новорожденного позволяет определение отношения уровня ТТГ к уровню свТ₄ в пуповинной крови (ТТГ/свТ₄). Данный коэффициент разработан в отделе эндокринологии репродукции НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта. Показано, что у новорожденных от матерей без патологии ЩЖ его значения находятся в пределах от 0,27 до 0,72. Значения коэффициента ТТГ/свТ₄ вне указанных пределов свидетельствовали о наличии у новорожденного гипертиреоза или гипотиреоза соответственно [13].

Статистический анализ полученных результатов проводили, применяя стандартные пакеты прикладных программ STATISTICA for WINDOWS (версия 7). Проверку гипотезы о равенстве двух средних проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Для углубленной оценки риска события, определения диагностической ценности показателей АТ-рТТГ, а также для исследования характера взаимосвязи между показателями различных групп использовали ROC-анализ, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с определением точного критерия

Фишера (ТКФ) и корреляционный анализ. Данные в тексте, в таблицах и на графиках представлены в виде М±SD (где М — средняя арифметическая, SD — среднеквадратичное отклонение). Выводы базировались только на статистически значимых различиях. Достигнутый уровень значимости (p) рассчитывался на всех этапах статистического анализа. Критерием статистической достоверности полученных результатов считали величину p < 0,05 [14].

Результаты

В исследовании проанализировано состояние новорожденных с учётом особенностей течения ДТЗ у обследованных женщин. Более низкие росто-весовые показатели, а также оценка по шкале Апгар отмечены у новорождённых от матерей с ДТЗ третьей подгруппы, имевших рецидивы тиреотоксикоза после отмены тире- остатиков (табл. 1).

Таблица / Table 1

Показатели доношенных новорожденных от матерей, включенных в исследование

Врожденный гипотиреоз с развитием гигантского зоба

Врожденный гипотиреоз с зобом — редкое заболевание. В раннем неонатальном периоде оно может проявляться как симптомами гипотиреоза, так и (при выраженном объеме зоба) признаками сдавления трахеи. Наиболее частой причиной развития данного заболевания является терапия тиреотоксикоза матери (10—15% случаев врожденного зоба). В случае неотягощенного материнского анамнеза основной причиной развития зоба является дисгормоногенез тиреоидных гормонов.

Представлен случай врожденного гипотиреоза с развитием зоба гигантских размеров (55 см 3 ) с признаками сдавления трахеи, что потребовало проведения интубации с последующей искусственной вентиляцией легких.

Кроме этого, у пациента после рождения отмечалась дилатационная кардиомиопатия и недостаточность трикуспидального клапана.

На фоне заместительной терапии левотироксином, начатой в первые сутки жизни, отмечено быстрое уменьшение размеров щитовидной железы (двукратное в течение первых 4 сут жизни), а также признаков структурных изменений со стороны сердца.

Молекулярно-генетическое исследование (панель «Врожденный гипотиреоз») не выявило мутаций. Несмотря на это, дисгормоногенез является наиболее вероятной причиной развития зоба в описанном случае.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Врожденный зоб — редкое заболевание; частота встречаемости — 1:40 000 новорожденных [1]. Наиболее частой причиной врожденного зоба является антитиреоидная терапия тиреотоксикоза матери (10—15% случаев врожденного гипотиреоза с зобом) [2]. В остальных случаях причиной врожденного зоба является дисгормоногенез, приводящий к гиперстимуляции ТТГ и гиперплазии ткани щитовидной железы во время эмбриогенеза.

Дисгормоногенез обусловлен мутациями в генах, участвующих в синтезе гормонов щитовидной железы, их секреции или утилизации. Наиболее часто встречаются мутации гена тиреопероксидазы (TPO) и гена тиреоглобулина (TG), приводящие к нарушению органификации йода. Кроме этого, в развитии врожденного зоба большую роль играют дефекты натрий-йодного симпортера (мутации гена NIS), дефекты синтеза перекиси водорода (мутации генов DUOX2, DUOXA2), дефекты дейодиназы йодтирозинов (мутации гена DHEAL1), а также дефекты пендрина (мутация гена PDS). В большинстве своем эти мутации наследуются по аутосомно-рецессивному типу [3—5].

Внутриутробная диагностика зоба имеет важное практическое значение, так как гиперэкстензия головки плода при данном заболевании является одной из причин родового травматизма, а сдавление трахеи — асфиксии и летального исхода после рождения [6].

Описание случая

Доношенный мальчик родился от здоровых молодых родителей, в семье случаев заболеваний щитовидной железы отмечено не было, брак не близкородственный. В гормональном профиле матери — эутиреоз. На сроке беременности 33 нед, по данным УЗИ у плода было выявлено объемное образование шеи больших размеров, в связи с чем было принято решение о плановом оперативном родоразрешении. На сроке гестации 39 нед было произведено кесарево сечение, в результате которого был извлечен живой мальчик с массой тела 3722 г и длиной 53 см. Ребенок родился с признаками асфиксии (оценка по шкале Апгар 4/6/7 баллов) в результате компрессии трахеи объемным образованием шеи, что требовало экстренной интубации и проведения ИВЛ. Однако большой размер образования и компрессия трахеи привели к сложности интубации. На 1-й минуте она была безуспешна, в результате ИВЛ осуществлялась с помощью ларингеальной маски. Интубацию удалось выполнить со 2-й попытки на 4-й минуте с последующим проведением ИВЛ (рис. 1, см. на цв. вклейке).

Рис. 1. Первые сутки жизни.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

В первые сутки жизни мальчику было проведено УЗИ шеи. В области передней поверхности шеи определялось объемное образование подковообразной формы с вогнутостью, обращенной кзади. Контуры образования — четкие, ровные, пониженной эхогенности с единичными гиперэхогенными тяжами. Заднебоковая поверхность каждой доли соприкасалась с передней полуокружностью общей сонной артерии.

Учитывая анатомическое строение и топографические особенности, образование было расценено как резко увеличенная и измененная щитовидная железа объемом 55 мл. При гормональном исследовании обнаружена высокая концентрация ТТГ и сниженная концентрация свТ4 (таблица). Ребенку был установлен диагноз: Врожденный гипотиреоз. Зоб 3-й степени.

Патологии щитовидной железы у детей

К сожалению, проблемы с работой эндокринной системы и щитовидной железы бывают не только у взрослых, но и у малышей. Более того – некоторые патологии могут развиться еще в период внутриутробного развития! Для профилактики этих состояний очень важно правильное питание будущей мамы и малыша. Большинство заболеваний щитовидной железы значительно проще предотвратить, чем вылечить.

Врожденный гипотиреоз

Щитовидная железа закладывается у малыша уже на 4-5 неделе внутриутробного развития. И на ее формирование огромное влияние оказывает питание мамы и главное – достаточное употребление ею во время беременности йода.

Нехватка йода в период внутриутробного развития и в раннем детском возрасте может привести к серьезным патологиям щитовидной железы, к проблемам с интеллектуальным и физическим развитием ребенка в дальнейшем.

Развитие гипотиреоза (понижения функции щитовидной железы) во внутриутробном и неонатальном периодах может привести к необратимому снижению умственного развития ребенка. На фоне недостаточности йода, эндемического зоба и гипотиреоза могут происходить нарушения в формировании мозга ребенка, проявляющиеся в широком диапазоне – от снижения интеллекта легкой степени до тяжелых форм эндемического кретинизма. Следует обратить внимание на то, что в ряде случаев эти отклонения в состоянии здоровья детей, не обнаруженные в период новорожденности, проявляются не сразу, а в период полового созревания. При этом возможны различные проявления: снижение воспроизведения слуховой информации, ухудшение зрительной памяти, другой психической деятельности, а также адаптационных возможностей центральной нервной системы. Более того, было установлено, что на фоне хронической недостаточности йода у 30–60% детей имеются поведенческие, эмоциональные отклонения, отмечаются нарушения формирования личности. Исследования, проведенные в разных странах мира, продемонстрировали, что средний показатель умственного развития (IQ) в регионах с выраженным йодным дефицитом на 15–20% ниже, чем в областях, где такого дефицита не наблюдается.

Причинами врожденного гипотиреоза у детей являются:

гипотиреоз у матери

сниженная чувствительность к тиреоидным гормонам

Заподозрить гипотиреоз у новорожденного можно по следующим симптомам:

вес при рождении более 4 кг

длительная желтуха, отечность

сухость, шелушение кожи

синюшность в области носа

В роддоме в обязательном порядке делают анализ на врожденный гипотиреоз. Для этого у новорожденного берут кровь из пятки, определяют уровень ТТГ. Не отказывайтесь от проведения этого анализа, ведь при врожденном гипотиреозе очень важно начать лечение как можно раньше! При своевременно начатом лечении возможна компенсация всех нарушений без развития каких-либо осложнений.

Приобретенный гипотиреоз

К сожалению, гипотиреоз бывает не только врожденный, но и приобретенный. Он может развиться при нарушении образования гормонов в щитовидной железе. Причинами развития гипотиреоза являются:

удаление щитовидной железы

Очень часто есть определенная наследственная предрасположенность, т.е. те или иные заболевания щитовидной железы у близких родственников, особенно у мамы. Таких детей желательно обследовать даже без клинических проявлений патологии.

Симптомы

отеки лица и рук

сонливость, повышенная утомляемость

снижение артериального давления

плохая прибавка веса

отставание ребенка в физическом и психическом развитии

Тиреотоксикоз

Эндокринное заболевание, связанное с тем, что щитовидная железа вырабатывает повышенное количество гормонов. У девочек встречается значительно чаще, чем у мальчиков. Чаще всего, у детей тиреотоксикоз развивается после некоторых заболеваний: ангины, гриппа, скарлатины, дифтерии, ревматизма, туберкулеза и др. Кроме того изменения в работе щитовидной железы могут возникнут вследствие аллергии.

Симптомы тиреотоксикоза у детей:

увеличение щитовидной железы (зачастую это может установить только врач)

изменение формы глаз, они кажутся большими и выходящими из орбит

белая полоска склеры между верхним краем радужки глаза и верхним веком

тахикардия, сердечные шумы

повышенная нервозность, раздражительность, агрессивность

нарушения полового развития

Если вы заметили у своего ребенка вышеперечисленные симптомы, не затягивайте – обратитесь к врачу! Это поможет избежать серьезных нарушений умственного и физического развития ребенка.

Читайте также: