Топография надпочечников. Синтопия надпочечников.
Обновлено: 28.04.2024
Почки окружены 3 оболочками: фиброзной, paranephron и расщеплением забрюшинной фасции.
Голотопия: проецируются на ПБС в эпигастральной и подреберной облатсях (правая почка – еще и у пупочной и боковой), на ЗБС – в поясничной области. Скелетотопия:верхний конец левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, правой — на уровне одиннадцатого межреберья. Ворота левой почки лежат на уровне ХП ребра, правой — ниже XII ребра. Передняя проекция почечных ворот, «передняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем прямой мышцы живота и реберной дугой, то есть справа совпадает с проекционной точкой желчного пузыря. Нижний конец левой почки располагается по линии, соединяющей нижние точки X ребер, правой — на 1,5—2 см ниже.Синтопия: 1). Сзади – поясничн. часть диафрагмы, квадратная м-ца, апоневроз ПопМЖ и поямничная м-ца. 2). Спереди: а). от правой почки - правая доля печени, нисх. отдел ДПК, ВОК б). от левой почки – желудок, хвост ПЖ, селезеночный изгиб ОК, тонкая к-ка, селезенка и начальный отдел НОК. 3). Верхний полюс каждой почки покрыт надпочечником. Ворота почки: располагаются справа – взлизи НПВ, слева вблизи Ао. Взаиморасположение элементов ворот почки: сверху вниз спереди назад – вена, артерия и мочеточник. Фиксирующий аппарат почек: 1). Связки: lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, lig. pancreaticolienale, lig. lienorenale. 2). Капсула почки. 3). Ножка почки. 4). Внутрибрюшное давление.
Кровоснабжение: из почечных артерий (ветви брюшной Ао). Правая почечная артерия проходи позади НПВ и нисх. части ДПК, а левая – позади хвоста ПЖ. Почечные вены впадают в НПВ (причем левая перед этим пересекает спереди Ао вблизи отхождения верхней брыжеечной артерии). Иннервация – из plexus renalis.Лимфоотток – в узлы, к-рые нах-ся вокруг НПВ и Ао.
Надпочечники — органы внутренней секреции, плоские парные железы, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних концов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI—XII грудных позвонков. Надпочечник имеет переднюю, заднюю и почечную поверхности, верхний и медиальный края. Оба надпочечника проецируются на переднюю брюшную стенку в надчревной области, причем небольшая часть каждого из них находится в пределах соответствующего подреберья. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет листков f. ex-traperitonealis, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы.
Синтопия надпочечников. К правому надпочечнику снизу прилегает верхний конец почки, спереди — внебрюшинная поверхность печени и иногда pars superior duodeni. Его медиальный край обращен к нижней полой вене. Задняя поверхность надпочечника прилежит к поясничной части диафрагмы. Левый надпочечник прилегает к верхнемедиальной поверхности верхнего конца левой почки. Позади надпочечника располагается диафрагма, спереди — париетальная брюшина сальниковой сумки и желудок, спереди и снизу — поджелудочная железа и селезеночные сосуды. Медиальный край надпочечника соприкасается с левым полулунным узлом чревного сплетения и брюшной аортой.
Анатомо-физиологические особенности строения почек у детей
· Почки у детей имеют дольчатый характер, недостаточно развит корковый слой.
· До 2-хлетнего возраста нефрон недостаточно дифференцирован.
· У детей после года фильтрация мочи в клубочках приближается к таковой у взрослых.
· Канальцы у новорожденных значительно короче, а их просвет почти в 2 раза уже, чем у взрослого человека. В связи с этим у новорождённых и детей первого года жизни значительно снижена реабсорбция первичной мочи.
· Почечные лоханки развиты относительно хорошо. Особенностью является тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. Инфекция из кишечника легко может переходить в почечные лоханки.
5.4 Топография надпочечников: кровоснабжение, иннервация, лимфоотток
Надпочечники (glandulae suprarenales) — парные железы внутренней секреции, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних полюсов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI–XII грудных позвонков.
Оба надпочечника проецируются на переднюю брюшную стенку в надчревной области.
Каждый надпочечник заключен в фасциальную капсулу, являющуюся производным предпочечной фасции.
Правый надпочечник сзади прилежит к поясничной части диафрагмы, спереди к нему прилежит правая доля печени, медиальной стороной при-легает к нижней полой вене, нижней — к почке. Левый надпочечник сзади прилегает к диафрагме, спереди — пристеночной брюшине сальниковой сумки и желудку, спереди и снизу — к поджелудочной железе. Медиаль-ный край надпочечника соприкасается с левым полулунным узлом чревно-го сплетения.
Кровоснабжают надпочечник 3 надпочечниковые артерии: верхняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis superior) — ветвь нижней диа-фрагмальной артерии (a. phrenica inferior) (из брюшной аорты), средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media) — ветвь брюшной аорты, нижняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis inferior) — ветвь почеч-ной артерии (a. renalis, из брюшной аорты).
Венозная кровь от надпочечников оттекает по надпочечниковой вене (v. suprarenalis), выходящей из ворот надпочечника. Правая надпочечнико-вая вена впадает в нижнюю полую вену (v. cava inferior), левая — в левую почечную вену (v. renalis sinistra).
Лимфа от надпочечников оттекает по поверхностным (от капсулы) и глубоким (выходят совместно с веной) лимфатичесим сосудам, которые направляются в лимфатические узлы по ходу аорты и нижней полой вены.
Иннервируют надпочечники ветви надпочечниковых сплетений, кото-рые образуются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшно-го аортального сплетений.
5.5 Топография мочеточников: кровоснабжение, иннервация, лимфоотток
Почечная лоханка, суживаясь, переходит в мочеточник (ureter), кото-рый представляет собой цилиндрической формы трубку, соединяющую лоханку почки с мочевым пузырем. Длина мочеточника у мужчин равна 30–32 см, у женщин — 27–29 см. Диаметр его на всем протяжении неоди-наков и колеблется от 0,5 см до 1см.
Проекция мочеточника на переднюю стенку живота соответствует на-ружному краю прямой мышцы живота. Проекция на заднюю стенку живо-та — околопозвоночная линия, т. е. вертикальная линия, проведенная по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, что соответствует концам поперечных отростков позвонков.
Различают 2 отдела мочеточника: брюшной и тазовый (pars abdominalis et pars pelvina).
На протяжении мочеточника в нем чередуются расширенные и су-женные участки. Сужений имеется 3: 1) у места перехода лоханки в моче-точник; 2) у места перекреста мочеточника с подвздошными сосудами; 3) у места впадения в мочевой пузырь. В местах физиологического сужения диаметр мочеточника не превышает 3–4 мм.
Мочеточник расположен забрюшинно, окружен клетчаткой и фасциаль-ным футляром, который является продолжением наружной капсулы почки. Соединительнотканными перемычками мочеточник тесно связан с парие-тальным листком брюшины. Отроги предмочеточниковой фасции связывают мочеточник с брюшиной, это способствует фиксации мочеточника. При отделении брюшины от задней стенки живота мочеточник отходит вместе с брю-шиной. Оба мочеточника лежат на передней поверхности m. psoas major, пересе-кая ее сверху вниз и снаружи внутрь. Приблизительно на середине подвздошной мышцы мочеточник пересекает своей передней поверхностью яичковые сосуды (у женщин — яичниковую вену), а несколько ниже — своей задней стенкой бед-ренно-половой нерв. У терминальной линии правый мочеточник пересекает спе-реди наружную подвздошную артерию, левый — общую подвздошную артерию. В полости малого таза мочеточник направляется вниз, медиально к мочевому пу-зырю под ductus deferens, у женщин проходит через клетчатку широкой связки матки, пересекает сзади и снизу маточную артерию и по переднелатеральной стенке дна влагалища подходит к мочевому пузырю (Ю. Л. Золотко).
К правому мочеточнику прилегают: спереди — нисходящая часть 12-перстной кишки, пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и пра-вые ободочные сосуды, корень брыжейки тонкой кишки и подвздошно-ободочные сосуды, яичковые (яичниковые) сосуды; латерально — восходя-щая ободочная кишка; медиально — нижняя полая вена.
К левому мочеточнику прилегают: спереди — пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса и левые ободочные сосуды, корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные и верхние прямокишечные сосуды, яичковые (яичниковые) сосуды; латерально — нисходящая ободочная кишка; медиально — аорта.
Стенка мочеточника состоит из 3-х слоев. Наружный слой — адвентиция. Средний слой — мышечная оболочка. Стенка мочеточника, кроме тазовой его части, состоит из 2-х мышечных слоев: наружного циркулярного и внутренне-го — продольного. В тазовой части мочеточник получает добавочный 3-й слой, расположенный в продольном направлении — «мочеточниковое влага-лище» Вальдейера. Внутренний слой мочеточника — слизистая оболочка.
Кровоснабжение и венозный отток
Кровоснабжение мочеточника осуществляется мочеточниковыми вет-вями (rr. ureterici) из 3-х источников, анастомозирующих между собой. Верхняя часть мочеточника кровоснабжается ветвями от почечной артерии (a. renalis), средняя — от яичковой (яичниковой) артерии (a. testicularis — ovarica), нижняя — от нижней мочепузырной артерии. Венозная кровь от-текает, соответственно, по почечной вене, в среднем отделе — по яичковой (яичниковой) вене, в нижнем — по нижней мочепузырной вене.
Регионарными лимфатическими узлами для верхнего отдела мочеточ-ника являются лимфатические узлы у ворот почки, для среднего — лимфа-тические узлы на нижней полой вене и на аорте, для нижнего — лимфати-ческие узлы на подвздошных сосудах.
Иннервация мочеточника осуществляется в верхнем отделе от почеч-ного сплетения, в среднем отделе — от нервного сплетения семенных со-судов, в нижнем — от верхнего и нижнего подчревных сплетений, а у мес-та впадения его в мочевой пузырь — от мочепузырного сплетения.
Прижизненная анатомия и топография надпочечников Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лященко Д. Н., Лященко С. Н.
Анализу были подвергнуты компьютерные томограммы, полученные от 140 пациентов, не страдавших патологией органов живота. Были изучены вариантные, возрастные и половые особенности прижизненной анатомии и топографии надпочечников . Дана морфометрическая характеристика, описаны особенности топографии надпочечников .
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Лященко Д. Н., Лященко С. Н.
Новые данные по компьютерно-томографической анатомии и топографии магистральных сосудов забрюшинного пространства
LIFETIME ANATOMY AND TOPOGRAPHY OF THE SUPRARENAL GLANDS
Computer tomograms received from 140 patients, organs of a stomach not suffered by a pathology have been subjected to the analysis. Alternative, age and sexual features of lifetime anatomy and topography of adrenal glands have been studied. The characteristic is given morphometrical, features of topography of adrenal glands are described.
Текст научной работы на тему «Прижизненная анатомия и топография надпочечников»
Лященко Д.Н., Лященко С.Н.
ПРИЖИЗНЕННАЯ АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Анализу были подвергнуты компьютерные томограммы, полученные от 140 пациентов, не страдавших патологией органов живота. Были изучены вариантные, возрастные и половые особенности прижизненной анатомии и топографии надпочечников. Дана морфометрическая характеристика, описаны особенности топографии надпочечников.
Ключевые слова: надпочечник, забрюшинное пространство, прижизненная анатомия, компьютерная томография.
Возможности визуализации надпочечников резко возросли с внедрением в клиническую практику - компьютерной рентгеновской томографии. Анатомические аспекты применения компьютерной томографии в диагностических целях изложены в работе Никитюка Б.А. [2], при этом автор подчеркивает возможность изучения прижизненной анатомии организмов и органов, в том числе, и надпочечников, с помощью компьютерной томографии. В литературе представлен ряд работ, освещающий анатомию надпочечников в норме, их форму, размеры [1,3,4].
При этом нет данных, которые описывают индивидуальные особенности, вариантную анатомию надпочечников, отсутствуют сведения о половых и возрастных различиях в топографии желез.
Материал и методы исследования
Объектом исследования послужили компьютерные томограммы полученные от 140 пациентах, у которых не обнаружено патология органов живота. Возраст обследованных составил 20 - 75 лет. Соотношение по полу: 75 женщин, 65 мужчин. Компьютерные томограммы были получены на компьютерном томографе SOMATOM SPIRAL HP. Шаг среза - 5 мм. Обработку компьютерных томограмм проводили с помощью программы E-film. Все полученные данные были подвергнуты вариационностатистической обработке.
Результаты и обсуждение
Надпочечники на аксиальных КТ-граммах визуализируются как однородные органы с четкими ровными контурами. Возможности определение надпочечников различны в трех возрастных периодах. В первый возрастной период надпочечники определяются в 92% случаев, во
второй период надпочечники видны во всех наблюдениях, в третий период в 97%. Это объясняется слабым развитием жировой клетчатки у лиц первого зрелого возраста и меньшими размерами надпочечников в пожилом возрасте. Справа надпочечник визуализируется хуже, что связано с меньшим размером надпочечного части латерального отдела забрюшинного пространства и слиянием тени надпочечника с тенью печени и нижней полой вены.
Форма надпочечника различна не только у разных лиц, но и на разных уровнях одного обследованного. Для оценки формы надпочечника брали срез с максимальной величиной органа. На компьютерных томограммах оба надпочечника могут иметь пять форм: овальную, уплощенную, треугольную, У-образную и неправильную форму. Указанные формы определяются как справа, так и слева, но частота встречаемости с двух сторон различна и различна в разные возрастные периоды. Справа в связи с тесными топографо-анатомическими отношениями органов и малым объемом надпочечной части преобладает уплощенная форма. Слева объем надпочечной части и расстояния между органами больше, что и отражается в частой встречаемости У-образной формы и треугольной форм.
Уплощенная форма надпочечников встречается наиболее часто, справа частота встречаемости составляет (51 - 57%), слева указанная форма определяется в 15 - 17%. Обратная картина слева, большие размеры надпочечного отдела слева позволяют свободно располагаться левому надпочечнику. В результате в большинстве наблюдений преобладают У-образная (40 - 44%) и треугольная (25 - 27%) формы. При этом справа треугольная и У-образная формы в совокупности едва достигают трети, а слева уплощенная форма не дотягивает и до пятой
части. Наиболее редкой формой с обеих сторон является овальная и неправильная формы, которые были определены в 3,5 - 13%. Закономерностью в строении надпочечников можно считать отсутствие существенных различий в возрастном и половом составах.
Все срезы обоих надпочечников на компьютерных томограммах располагались по отношению к позвоночному столбу на уровне ТЬХ -LII. Анализ компьютерных томограмм показал, что правый надпочечник может располагаться на уровне от середины межпозвонковой щели ТЬХ.Х1 до нижнего края тела LI, левый надпочечник определяется на уровне от нижнего края ТЬХ до верхнего края тела LII. Наиболее часто правый и левый надпочечники проецируется на уровень середины тела ТЬХП.
Компьютерные томограммы позволяют оценить и дать количественную характеристику размерам обоих надпочечников. Расстояние от медиального края надпочечника до латерального оценивалось как длина, переднезадний размер как толщина, высота подсчитывалась с учетом количества срезов данного надпочечника и толщины шага среза. Длина правого надпочечника, как показали измерения, колеблется от 1,3 см до 4,5 см при среднем значении 2,58 ± 0,54 см. Толщина правой железы в среднем составила 6,8 ± 0,64 мм (диапазон 3 - 20 мм), средняя высота -1,9 ± 0,27 см (диапазон 1,0 - 5,0 см). Размеры левого надпочечника не имеют достоверных различий с размерами правого. Так, длина левой железы в среднем составляет 2,35 ± 0,29 см при размахе вариант от 1,0 см до 3,69 см. Толщина железы слева колеблется от 3,3 мм до 19 мм, ее среднее значение 10 ± 0,1 мм. Минимальная высота левого надпочечника, выявленная на компьютерных томограммах, равна 1,5 см, максимальная - 5 см, средняя - 1,64 ± 0,11 см.
Важным являются, морфометрические характеристики взаимоотношений надпочечников с окружающими органами и крупными сосудами. Наиболее сложными на компьютерных томограммах являются взаимоотношения правого надпочечника с печенью и нижней полой веной. Тень печени часто накладывается на тень надпочечника, затрудняя тем самым его визуализацию. В случаях наличия отчетливого контура правой надпочечной железы рядом с контуром печени надпочечник располагается в пространстве между поверхностью печени спереди
и латерально и поверхностью диафрагмы медиально. Расстояние между органами колеблется от 2 мм до 10 мм со средним значением 5,4 ± 0,1 мм. В ряде наблюдений правый надпочечник вплотную прилежал к печени, и определить наличие и толщину диастаза между ними не представлялось возможным. Толщина жировой прослойки между правым надпочечником и диафрагмой на компьютерных томограммах в среднем составляет 7 ± 0,1 мм с диапазоном колебаний 3 - 16 мм. Нижняя полая вена на компьютерных томограммах определяется как тень овальной формы, которая в ряде случаев сливается с тенью печени или прилежит к ней. Выявлено, что можно выделить три варианта этих взаимоотношений: контуры вены и надпочечника сливаются, контур железы соприкасается с контуром вены и вариант, когда между органами есть прослойка жировой ткани. При первом варианте отдифференцировать контур железы от тени нижней полой вены невозможно. При втором варианте и вена, и правый надпочечник имеют четкие контуры, которые соприкасаются, но не сливаются, при этом можно оценить форму, размеры, плотность железы. При третьем варианте толщина прослойки колеблется от 1 мм до 8 мм со средним значением 3,1 ± 0,04 мм. Правый надпочечник отстоял от правой почки на расстояние от 5 до 40 мм при среднем значении 14,8 ± 1,6 мм. Железа всегда располагалась кпереди и медиально от почки.
Левый надпочечник на компьютерных томограммах всегда располагался рядом с задней поверхностью поджелудочной железы. Изучение взаимоотношений этих органов показало, что их контуры находятся в непосредственной близости друг от друга, разделясь жировой прослойкой толщиной от 2 мм до 19 мм со средней величиной 6,6 ± 0,1мм. На контур левого надпочечника может наслаиваться тень селезеночных сосудов. От аорты левый надпочечник отделен ножкой диафрагмы, среднее расстояние между железой и диафрагмой составило 7,4 ± 0,9 мм, диапазон значений 2 - 23 мм. Толщина диастаза между левой надпочечной железой и аортой колеблется от 2 мм до 15 мм, средняя его толщина 10,4 ± 0,8 мм. По отношению к левой почке левый надпочечник на компьютерных томограммах может располагаться кпереди и медиально или кпереди и латерально от нее. Железа и почка разделены высокоинтенсивной жировой клетчаткой,
желез, при этом прижизненные данные сопоставлены с результатами секционного раздела.
Компьютерные томограммы позволили изучить прижизненную топографию надпочечников. Описаны варианты взаимоотношений правого надпочечника с печенью, нижней полой веной, даны их количественные характеристики. Изучены взаимоотношения левого надпочечника с поджелудочной железой, аортой. Кроме того, дана количественная оценка расположения обоих надпочечников относительно верхнего полюса соответствующей почки, диафрагмы.
1. Асфандияров Р.И., Лазько М.В., Лозовская Н.А. Преобразование формы и размеров надпочечников человека в процессе старения по данным компьютерной томографии // Морфология. - 2003. - Т. 124, №6. - С. 51-54.
2. Никитюк Б.А. Анатомические аспекты применения компьютерной томографии (обзор зарубежной литературы) // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1984. - Т. 87, №10. - С. 90-96.
3. Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии. - С. - Петербург, 2001. - 239 с.
4. Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А. Лучевая диагностика патологии надпочечников. Руководство. - М.: ГЭО-ТАР-МЕД, 2003. - 184 с.
Сведения об авторах:
UDC 611.132: 611.146 Lyashchenko D.N., Lyashchenko S.N.
LIFETIME ANATOMY AND TOPOGRAPHY OF THE SUPRARENAL GLANDS
Computer tomograms received from 140 patients, organs of a stomach not suffered by a pathology have been subjected to the analysis. Alternative, age and sexual features of lifetime anatomy and topography of adrenal glands have been studied. The characteristic is given morphometrical, features of topography of adrenal glands are described.
Key words: an adrenal gland, retroperitoneal space, lifetime anatomy, a computer tomography. Bibliography:
1. Asfandijarov R.I., Lazko M.V., Lozovskaya N.A. Transformation of the form and the sizes of adrenal glands of the person during ageing according to a computer tomography // Morphology. - 2003. - T. 124, №6. - P. 51-54.
2. Nikituk B.A. Anatomic aspects of application of a computer tomography (the review of the foreign literature) // Archive of anatomy, histology and embriology. - 1984. - T. 87, №10. - P. 90-96.
3. Shustov S.B., Halimov U.SH. Functional and topikal diagnostics in endocrinology // S-Petersburg, 2001. - 239 p.
4. Shchetinin V.V., Kolpinskij G.I., Zotov E.A. Beam diagnostics of a pathology of adrenal glands // M.: GEOTAR-MED, 2003.- 184 p.
дающей хорошо выраженную тень и имеющей толщину от 3 мм до 27 мм, в среднем - 14 ± 1,1 мм.
Таким образом, приведенные выше данные показывают возможность использования компьютерной томографии как метода прижизненного топографо-анатомического исследования. На компьютерных томограммах изучена прижизненная анатомия надпочечных желез. Выявлено, что оба надпочечника на компьютерных томограммах могут иметь 5 форм: овальную, вытянутую, У-образную, треугольную и форму крючка. Измерены длина, высота и толщина надпочечных
Топография надпочечников. Синтопия надпочечников.
Венозный отток осуществляется по почечным венам в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены.
Иннервация почек осуществляется из почечного нервного сплетения, оплетающего сосуды почечной ножки, располагаясь кпереди от них.
Лимфоотток осуществляется посредством поверхностной и глубокой сетей лимфатических сосудов, соединяющихся в области ворот почек. Дальше лимфа идет в почечные лимфоузлы, расположенные на протяжении почечной ножки, и по отводящим сосудам – в лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю полую вену, далее – в грудной проток.
Голотопия: подреберные области, собственно надчревная область.
Скелетотопия: Th XI-XII.
Синтопия: снизу – почка; сзади – поясничная часть диафрагмы; спереди – задненижняя поверхность печени (правый надпочечник) и желудок (левый надпочечник); изнутри – нижняя полая вена (правый надпочечник) и аорта (левый надпочечник).
На передней поверхности в виде неглубокой борозды расположены ворота, в которые входят надпочечниковые артерии, а выходит надпочечниковая вена.
Кровоснабжение осуществляется тремя источниками: верхней надпочечниковой артерией, отходящей от нижней диафрагмальной артерии; средней надпочечниковой артерией, отходящей от брюшной части аорты; нижней надпочечниковой артерией, являющейся ветвью почечной артерии.
Вены надпочечника сливаются в одну надпочечниковую, которая впадает слева в почечную вену, справа – непосредственно в нижнюю полую вену.
Иннервация осуществляется из почечного сплетения, а также небольшими веточками диафрагмальных нервов.
Лимфоотток осуществляется в парааортальные узлы и далее – в грудной проток.
Голотопия: проекция на переднюю брюшную стенку – по наружному краю прямой мышцы живота, на заднюю – по линии, соединяющей поперечные отростки поясничных позвонков.
Синтопия: у пограничной линии мочеточники пересекают подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них (правый – наружную, левый – общую); сзади – прилегают к бедренно- половому нерву. Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи – медиальный край восходящей ободочной и слепой кишок. Кнутри от левого мочеточника располагается аорта, кнаружи – медиальный край нисходящей ободочной кишки.
В мочеточнике выделяют брюшную и тазовую части.
Каждый мочеточник имеет три сужения:
1. место перехода лоханки в мочеточник;
2. место пересечения пограничной линии и подвздошных сосудов;
3. над местом прободения стенки мочевого пузыря.
Кровоснабжение в верхнем отделе осуществляется от почечной артерии; в среднем – от аорты; в нижнем – от нижней мочепузырной артерии (из системы внутренней подвздошной артерии). Артерии образуют капиллярную сеть в околомочеточниковой клетчатке.
Венозный отток происходит по системам почечной и внутренней подвздошной вен.
Лимфоотток от верхнего отдела мочеточника идет в лимфоузлы ворот почки, от среднего – в парааортальные и ретрокавальные, от нижнего – в подвздошные лимфоузлы.
Брюшная часть аорты
Брюшная часть аорты начинается от аортального отверстия диафрагмы и продолжается до LIV-LV, где происходит ее деление на правую и левую общие подвздошные артерии (бифуркация аорты).
Синтопия: спереди – поджелудочная железа, восходящая кишка; слева – левый симпатический ствол; справа – нижняя полая вена. Аорта окружена клетчаткой, содержащей лимфоузлы.
Париетальные ветви:
1. правая и левая нижние диафрагмальные артерии;
2. У поясничные артерии (4 пары);
3. срединная крестцовая артерия.
Висцеральные ветви:
1. чревный ствол;
2. верхняя и нижняя брыжеечные артерии;
3. средние надпочечниковые артерии;
4. почечные артерии;
5. яичковые (яичниковые) артерии.
Нижняя полая вена
Нижняя полая вена начинается на передней поверхности LIV-LV справа в результате слияния двух общих подвздошных вен.
Синтопия: слева прилегает к аорте; сзади – к поясничной мышце, к правой ножке диафрагмы, правым поясничным и почечной артериям. На передней стенке располагаются головка поджелудочной железы, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишок вместе с верхними брыжеечными сосудами. В нижних отделах ее пересекает правая яичковая (яичниковая), а еще ниже – правая общая подвздошная артерии. Латерально от вены расположены правые почка, надпочечник и мочеточник.
Висцеральные притоки:
1. яичковые (яичниковые) вены (правые);
2. почечные вены;
3. правая средняя надпочечниковая вена;
4. печеночные вены.
Париетальные притоки:
1. срединная крестцовая вена;
2. поясничные вены;
3. нижние диафрагмальные вены.
Поясничные лимфатические узлы собирают лимфу от задней стенки живота и общих подвздошных лимфатических узлов. Они располагаются в забрюшинном пространстве по ходу брюшной аорты и нижней полой вены. Выносящие сосуды поясничных лимфатических узлов дают начало правому и левому поясничным стволам, при слиянии которых формируется грудной проток (в начальной части протока имеется расширение – млечная цистерна, в которую впадают кишечные стволы).
Вегетативные сплетения
1. Чревное (солнечное) сплетение.
2. Верхнее брыжеечное сплетение.
3. Нижнее брыжеечное сплетение.
4. Почечное сплетение.
5. Брюшное аортальное сплетение.
6. Верхнее подчревное сплетение.
В формировании этих сплетений участвуют большие и малые внутренностные нервы из симпатического ствола, а также ветви блуждающих, тазовых и внутренностных крестцовых нервов. Все указанные сплетения располагаются на перед- небоковой стенке аорты и тесно связаны между собой, поэтому разделение их на отдельные части является условным. Они иннервируют органы брюшной полости, забрюшинного пространства и таза.
Поясничное соматическое нервное сплетение сформировано передними ветвями спинномозговых нервов Th XII-LIV сегментов спинного мозга.
Ветви:
1. Подвздошно-подчревный нерв выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы, проходит между внутренней косой и поперечной мышцами, иннервируя их и кожу нижней части брюшной стенки.
2. Подвздошно-паховый нерв повторяет ход подвздошно-подчревного нерва, располагаясь параллельно и ниже него. Обеспечивает двигательную иннервацию внутренней косой и поперечной мышц живота и чувствительную иннервацию верхней части медиальной поверхности бедра, корня полового члена и передней части мошонки или передней части больших половых губ.
3. Латеральный кожный нерв бедра появляется из-под латерального края поясничной мышцы, проходит под паховой связкой вблизи верхней передней подвздошной ости и обеспечивает чувствительность боковой поверхности бедра. Бедренный нерв появляется из-под латерального края большой поясничной мышцы и выходит на бедро через мышечную лакуну. Обеспечивает двигательную иннервацию передней группы мышц бедра, чувствительную иннервацию переднемедиальной поверхности бедра.
Надпочечники
Надпочечники – парный орган, справа и слева они расположены над почками, лежат в забрюшинной клетчатке. Правый надпочечник треугольной формы, расположен над верхним полюсом правой почки, непосредственно примыкая к нижней полой вене. Левый надпочечник имеет полулунную форму, расположен частично над верхним полюсом левой почки, соприкасается с поджелудочной железой, селезенкой, кардиальной частью желудка. Кровоснабжаются надпочечники большим количеством артерий. Венозная кровь оттекает по центральной надпочечниковой вене (справа впадает непосредственно в нижнюю полую вену, слева – в левую почечную вену).
Гормоны надпочечников
В мозговом слое надпочечника вырабатываются:
- Адреналин – важный гормон в борьбе со стрессом. Активация данного гормона и его выработка увеличивается как при положительных эмоциях, так и стрессе, травмах. Под влиянием адреналина могут увеличиваться и расширяться зрачки, дыхание становится учащенным, увеличивается артериальное давление, ощущается прилив сил. Повышается сопротивляемость к болевым ощущениям.
- Норадреналин – гормон стресса, который считают предшественником адреналина. Оказывает меньшее воздействие на организм, участвует в регуляции артериального давления, что позволяет стимулировать работу сердечной мышцы
Корковое вещество надпочечников вырабатывает гормоны класса кортикостероидов, которые разделяют на три слоя: клубочковый, пучковый, сетчатая зона. Гормоны клубочковой зоны вырабатывают:
- Альдостерон – гормон отвечающий за обмен ионов калия и натрия в крови человека. Участвует в водно-солевом обмене, способствует увеличению циркуляции крови, повышает артериальное давление
- Кортикостерон – малоактивный гормон, участвует в водно-солевом балансе
- Дезоксикортикостерон – гормон, повышающий сопротивляемость в организме человека, придает силу мышцам и скелету, также регулирует водно-солевой баланс
Гормоны пучковой зоны надпочечников:
- Кортизол – гормон сохраняющий энергетические ресурсы организма, участвует в углеводном обмене. Уровень кортизола часто подается колебаниям, так утром его намного больше чем вечером
- Кортикостерон – (см. выше) также вырабатывается пучковой зоной
Гормоны сетчатой зоны:
- Андрогены – половые гормоны, влияющие на половые признаки: половое влечение, увеличение мышечной массы и силы, жировые отложения, уровень липидов и холестерина в крови
Исходя из вышеизложенного – гормоны надпочечников выполняют важную функцию в организме человека, их избыток либо дефицит может привести к нарушению во всем организме.
Болезни надпочечников можно разделить на патологию формы – опухоли, кисты и функции – альдостерома, кортикостерома, феохромоцитома, андростерома, эстрома. Помочь диагностировать заболевания надпочечников или выявить нарушения в их функциональности можно при помощи ряда обследований, которые назначает врач после собранного анамнеза. Для постановки диагноза врач определяет гормоны надпочечников, позволяющий выявить избыток или дефицит последних. При опухолях надпочечников основной скрининговый метод диагностики – УЗИ, однако более точную картину дает КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Результаты обследования позволяют составить полную картину заболевания, определить причину, выявить те или иные нарушения в работе надпочечников и других органах и соответственно назначить лечение, которое может проводится как консервативным методом, так и оперативным вмешательством
Заболевания надпочечников:
Синдром Иценко-Кушинга – патологический симптомокомплекс, возникающий вследствие повышенного выделения опухолью из коры надпочечников гормона кортизола. Выработку кортизола и кортикостерона регулирует гипофиз путем выработки адренокортикотропного гормона. Деятельностью гипофиза управляют гормоны гипоталамуса – статины и либерины. Данная многоступенчатая регуляция необходима для обеспечения слаженности функций организма и обменных процессов, нарушение одного из звеньев может вызвать гиперсекрецию гормонов коры надпочечников, что приведет к развитию синдрома Иценко-Кушинга. В отличие от болезни Иценко-Кушинга синдром проявляется первичным увеличением гиперфункции коры надпочечника, в то время как при болезни Инценко-Кушинга в основе лежит АКТГ-продуцирующая аденома гипофиза. В 20 % случаев причиной синдрома Иценко-Кушинга является опухоль их коры надпочечника. Наиболее характерный признак синдрома – ожирение по кушингоидному типу (жировые отложения на лице, шее, груди, животе, спине при относительно худых конечностях), лицо становится красно-багрового цвета, наблюдается атрофия мышц, снижение тонуса и силы мускулатуры. Диагностика: определение экскреции кортизола в суточной моче, определение кортизола в крови, определение АКТГ в крови, проводят малую дексаметазоновую пробу(в норме прием дексаметазона снижает уровень кортизола, при синдроме Иценко-Кущинга снижения не происходит), выполняют КТ или МРТ органов брюшной полости. При наличии новообразования в надпочечнике проводится хирургическое лечение. Симптоматическое лечение при синдроме Иценко-Кушинга включает применение гипотензивных, мочегонных, сахароснижающих препаратов, сердченых гликозидов. При болезни Иценко-Кушинга проводится оперативное лечение аденомы гипофиза.
Синдром Конна (первичный гиперальдостеронизм, альдостерома) – симптомокомплекс, обусловленный большей продукцией альдостерона корой надпочечника. Причиной чаще всего является опухоль надпочечника, реже – гиперплазия клубочковой зоны коркового слоя. У больных уменьшается количество калия и увеличивается концентрация натрия в крови, из-за этого повышается артериальное давление.
Впервые синдром был описан ученым из Америки Конном в 1955 году, благодаря чему и получил свое название.
Симптомы: слабость, утомляемость, тахикардия, судороги, головная боль, жажда, парестезии конечностей, повышение артериального давления.
Синдром Конна сопровождается признаками поражения сердца и сосудов, почек, мышечной ткани. Артериальная гипертензия бывает злокачественной и устойчивой к гипотензивной терапии.
Диагностика: исследование электролитов крови (высокий натрий, низкий калий в крови), увеличение уровня альдостерона в плазме, подсчет суточного диуреза, определение уровня ренина в крови, соотношение активности альдостерона плазмы и ренина, определение уровня альдостерона в суточной моче, КТ или МРТ органов брюшной полости – определение новообразований в надпочечниках.
Лечебные мероприятия направлены на коррекцию высокого артериального давления, метаболический расстройств, а также на предотвращение возможных осложнений, обусловленных высоким артериальным давлением и снижением калия в крови. Консервативная терапии радикально не способна улучшить состояния пациентов, полное выздоровление происходит только после оперативного удаления опухоли.
Феохромоцитома – гормонально активная опухоль, активно секретирующая адреналин и норадреналин. Феохромоцитома приводит к выбросу в кровь адреналина или норадреналина, которые приводят к развитию специфических нарушений у пациентов – стойкое кризовое повышение артериального давления (иногда более 200/100 мм.рт.ст.), не поддающееся гипотензивной терапии, учащенное сердцебиение. Чаще всего феохромоцитома представлена опухолью надпочечника. Диагностика основывается на лучевых и гормональных методах исследования. Лучевая диагностика: КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Гормоны: производится определение уровня хромогранина А, АКТГ, альдостерона, ренина, кортизола крови, определение метанефринов, норметанефринов в суточной моче. Заподозрить феохромоцитому позволяет наличие образование в надпочечнике, повышение уровня метанефринов и норметанефринов в суточной моче. Основной метод лечения при феохромоцитоме – адреналэктомия с опухолью. Подготовке к операции уделяется отдельное внимание – задачами предоперационной подготовки пациентов с феохромоцитомой являются нормализация уровня артериального давления, устранение опасных его колебаний в течение суток, урежение сердечного ритма. В качестве основного препарата, используемого для подготовки к операции, используется доксазозин (кардура). Препарат назначается не менее, чем за 2 недели до планируемой операции. Метод доступа при оперативное лечении зависит от размеров опухоли, расположении, гормональной активности
Эстрома – опухоль коры надпочечника, продуцирующая в большом количестве женские половые гормоны – эстрогены. Как правило эти опухоли злокачественные. Эстромы встречаются очень редко, клинически они проявляются у лиц мужского пола импотенцией, двусторонней гинекомастией, фенимизацией телосложения, иногда гипотрофией яичек. У большинства больных наряду с феминизацией имеются признаки гиперсекрецией глюко- и минералокортикоидов. Поэтому диагностика заключается в исследовании специфических гормонов в крови, выполнение КТ или МРТ органов брюшной полости. Лечение оперативное – удаление опухоли надпочечника.
Андростерома – гормонально активная опухоль надпочечника, вырабатывающая в больших количествах мужские половые гормоны. Картина заболевания у женщин характеризуется расстройством менструального цикла (аменореей или олигоменорей), гипертрофией клитора, оволосением лица и тела, маскулинизацией фигуры, огрубением голоса, иногда облысением головы по мужскому типу. У отдельных больных могут наблюдаться гипертония и расстройства углеводного обмена в виде гипергликемии и умеренно выраженного повышения сахара в моче. У мужчин андростерома встречаются крайне редко и не проявляются какими-либо внешними признаками, поэтому диагноз у них устанавливают в поздней стадии заболевания. Диагностика заключается в выполнении КТ органов брюшной полости или МРТ органов брюшной полости, содержании высокого титра андрогенов и их метаболитов в суточной моче. Лечение – удаление опухоли надпочечника
Гормонально неактивная опухоль надпочечника – образование надпочечника, чаще всего носящая доброкачественный характер, не продуцирующая в высоком количестве гормоны. Данные опухоли надпочечника могут быть различного размера. Пациентам с гормонально неактивными образованиями в надпочечнике менее 3 см показано наблюдение, исследование гормонов в динамике. При размерах опухолей более 3 см, либо при росте опухоли более 1 см за год показано лечение оперативным путем. Диагностика включает в себя гормональные и биохимические анализы крови и мочи, КТ или МРТ органов брюшной полости.
Хирургическое лечение заболеваний надпочечников:
В настоящее время операции на надпочечниках могут быть выполнены традиционным «открытым» доступом, либо с использованием высокотехнологических методов (эндоскопические операции). Стандартным доступом для адреналэктомии чаще всего являются люмботомия или лапаротомия – достаточно травматичные и трудоёмкие вмешательства. Так же могут использоваться такие доступы как чрездиафрагмальные, поддиафрагмальные, трансторакальные. Центр эндокринной хирургии широко использует эндоскопические методики в хирургии надпочечников, которые могут быть как лапароскопические, так и внебрюшинным доступом. Эндоскопические методики по сравнению с «открытой» операцией менее травматичные: при эндоскопических операциях 3 или 4 прокола по 1 см, пациенты меньше находятся на стационарном лечении, восстановительный сокращается в 2-3 раза. Вид оперативного вмешательства чаще всего определяется размером опухоли.
Читайте также: