Торакоскопия и видеоассистированная торакоскопическая хирургия

Обновлено: 09.10.2024

Цель работы: клиническая оценка эффективности эпидуральной блокады в сочетании с надгортанным воздуховодом и вспомогательной вентиляцией легких при видеоассистированных торакоскопических тимэктомиях.

Материалы и методы. Обследованы 9 пациентов с генерализованной миастенией, которым проводили видеоассистированную торакоскопическую тимэктомию.

Результаты. Достаточный уровень анальгезии во время операции подтверждался клинически: больные были сухие, розовые, теплые, темп диуреза составлял 60 мл/ч. По окончании операции пробуждение больного осуществляли в среднем через 1–2 мин. В это же время удаляли надгортанный воздуховод. Пациенты могли самостоятельно передвигаться по палате через 1 ч после операции. Интенсивность боли в послеоперационном периоде составляла в среднем 1,50 ± 0,87 балла по ВАШ. Ни одному пациенту не потребовалось проведение санационной фибробронхоскопии. Каких-либо интра- и послеоперационных осложнений не зафиксировано. Все 9 пациентов переведены в профильное отделение в день операции; 6 (66,7%) пациентов выписали на 5-е сут после операции, 3 (33,3%) – на 6-е сут.

Вывод. Использование эпидуральной блокады в сочетании с надгортанным воздуховодом и вспомогательной вентиляцией легких без интубации трахеи и использования миорелаксантов при видеоассистированных торакоскопических тимэктомиях является безопасным и эффективным способом.

Ключевые слова

Об авторах

Жихарев Василий Александрович - врач высшей категории, старший ординатор отделения анестезиологии и реанимации.

350000, Краснодар, ул. 1-го Мая, д. 167, тел.: 8 (861) 252‒83‒83

Порханов Владимир Алексеевич = доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, главный врач, заслуженный врач РФ, член Европейского общества торакальных хирургов, Европейского общества кардиоторакальной хирургии, Европейского респираторного сообщества, Международного противоракового союза, член проблемной комиссии «Торакальной хирургии» РАН.

350000, Краснодар, ул. 1-го Мая, д. 167, тел.: 8 (861) 215‒87‒40

Корячкин Виктор Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС им. В. Л. Ваневского.

191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41, тел.: 8 (812) 303‒50‒00

Малышев Юрий Павлович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС, врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории, заслуженный работник здравоохранения Кубани, «Ветеран труда», член правления и почетный член ФАР.

350063, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4

Данилов Виталий Владимирович - торакальный хирург отделения торакальной хирургии № 1.

350000, Краснодар, ул. 1-го Мая, д. 167

Список литературы

1. Мачаладзе З. О., Давыдов М. И., Полоцкий Б. Е. и др. Опухоли вилочковой железы // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – 2008. – Т. 19, № 1. – С. 47–57.

2. Страшнов В. И., Забродин О. Н., Мамедов А. Д. и др. Предупреждение интраоперационного стресса и его последствий. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015. – 160 с.

3. Шевченко Ю. А., Ветшев П. С., Ипполитов Л. И. Сорокалетний опыт хирургического лечения генерализованной миастении // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2004. – № 5.– С. 32–38.

4. Abe K., Shimizu T., Takashina M. et al. The effects of propofol, isoflurane, and sevoflurane on oxygenation and shunt fraction during one-lung ventilation // Anesth. Analg. – 1998. – Vol. 87. – Р. 1164–1169.

5. Aydin Y., Ulas A. B., Mutlu V. et al. Thymectomy in myasthenia gravis // Eurasian. J. Med. – 2017. – Vol. 49, № 1. – Р. 48–52.

6. Baftiu N., Hadri B., Morina M. et al. Anesthesia for trans-sternal thymectomy: modified non-muscle relaxant technique // Med. Arh. – 2011. – Vol. 65, № 5. – Р. 317−318.

7. Chen J. S., Cheng Y. J, Hung M. H. et al. Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer // Ann. Surg. – 2011. – Vol. 254, № 6. – Р. 1038−1043.

8. Fiorelli A., Mazzella A., Cascone R. et al. Bilateral thoracoscopic extended thymectomy versus sternotomy // Asian. Cardiovasc. Thorac. Ann. – 2016. – Vol. 24, № 6. – Р. 555–561.

9. Melzer N., Ruck T., Fuhr P. et al. Clinical features, pathogenesis, and treatment of myasthenia gravis: a supplement to the Guidelines of the German Neurological Society // J. Neurol. – 2016. – Vol. 263, № 8. – Р. 1473−1947.

10. Tajima K., Kita T., Nakano S. et al. Anesthetic management for video-assisted extended thymectomy of patients with myasthenia gravis // Masui. – 2005. – Vol. 54, № 3. – Р. 270−275.

11. Tripathi M., Srivastava K., Misra S. K. et al. Peri-operative management of patients for video assisted thoracoscopicthymectomy in myasthenia gravis // J. Postgrad. Med. – 2001. – Vol. 47. – Р. 258–261.

12. Tsunezuka Y., Oda M., Matsumoto I. et al. Extended thymectomy in patients with myasthenia gravis with high thoracic epidural anesthesia // Alone World J. Surg. – 2004. – Vol. 28, № 10. – Р. 962–966.

Торакоскопия и видеоассистированная торакоскопическая хирургия

Кафедра общей хирургии с урологией им. А.А. Полянцева»

кафедра хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1», Волгоград

Кафедра общей хирургии с урологией им. А.А. Полянцева»

Видеоассистированные и торакоскопические хирургические вмешательства при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(1): 20‑23

Кафедра общей хирургии с урологией им. А.А. Полянцева»

В статье представлен опыт лечения 125 больных (120 мужчин и 5 женщин) с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса, находившихся на лечении в торакальном отделении клиники общей хирургии с урологией им. А.А. Полянцева Волгоградского государственного медицинского университета за период с 2010 по 2014 г. В качестве методов лечения использовали плевральные пункции, дренирование плевральной полости с химическим плевродезом, торакотомию с удалением пораженной части легкого, видеоассистированные и торакоскопические резекции легкого с индукцией плевродеза. Продолжающийся более 48 ч сброс воздуха по дренажу служит показанием к операции. Предпочтительнее выполнение противорецидивной операции с использованием торакоскопической техники и обязательным плевродезом любым способом, при этом предпочтение следует отдавать плеврэктомии. Малоинвазивные операции позволяют сократить длительность пребывания больных в стационаре на 3—4 сут. При ожидаемых технических трудностях или в отсутствие условий для торакоскопии возможна операция из торакотомного доступа.

Кафедра общей хирургии с урологией им. А.А. Полянцева»

кафедра хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1», Волгоград

Кафедра общей хирургии с урологией им. А.А. Полянцева»

Безусловно, лечение спонтанного пневмоторакса (СП) — комплексная задача и для хирургов, и для пульмонологов, поскольку он чаще всего является осложнением заболевания легких, которое осталось недиагностированным. В первую очередь речь идет о буллезной трансформации легочной ткани, которая выявляется более чем у 80% больных [1].

Отдельным предметом дискуссий о тактике и методах лечения служит первый эпизод СП: следует ли предпринимать попытки консервативного лечения методом пункций или дренирования плевральной полости, или необходимо хирургическое вмешательство? Какому способу операции отдать предпочтение, и надо ли дополнять ее индукцией плевродеза?

Цель настоящей работы — изучение лечебных возможностей малоинвазивных операций в лечении первого эпизода СП, улучшение результатов его лечения и снижение числа рецидивов заболевания.

Материал и методы

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 125 больных с первым эпизодом СП, находившихся на лечении в торакальном отделении клиники общей хирургии с урологией ВолгГМУ с 2010 по 2014 г. Среди них было 120 (96%) мужчин и 5 (4%)женщин. Возраст пациентов колебался от 17 до 77 лет, причем в трудоспособном возрасте было 122 (97,6%) пациентов. Распределение больных с первым эпизодом СП по полу и возрасту представлено в табл. 1.


Таблица 1. Распределение больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса по полу и возрасту

Всем больным после выяснения жалоб, изучения анамнеза, осмотра и лабораторного обследования выполняли стандартную рентгенографию грудной клетки в 2 проекциях. Во всех наблюдениях рентгеновское исследование позволило получить информацию, которой было вполне достаточно для правильной диагностики заболевания (табл. 2).


Таблица 2. Локализация пневмоторакса и степень коллапса легкого у больных с первым эпизодом заболевания

Причиной первого эпизода СП в 119 случаях явилась буллезная трансформация легочной ткани, в 3 — субплевральные блебы и у 3 человек при торакоскопии (ТС) не выявлено макроскопических изменений легкого. Все 85 мужчин, включенных в исследование, были курильщиками.

В нашем исследовании мы применяли несколько методов хирургического лечения первого эпизода СП: 1) троакарное дренирование плевральной полости по Бюлау или с активной аспирацией; 2) троакарное дренирование плевральной полости с активной аспирацией и химической индукцией плевродеза 4% раствором бикарбоната натрия; 3) ТС с резекцией пораженного участка легкого и химическим плевродезом или плеврэктомией; 4) видеоассистированную торакоскопическую (ВАТС) резекцию пораженной части легочной паренхимы и химическим плевродезом или плеврэктомией; 5) торакоскопическую резекцию измененных участков легкого с химическим плевродезом или плеврэктомией. Разделение пациентов по видам примененного хирургического лечения первого эпизода спонтанного пневмоторакса было следующим: 1-я группа — 15 (12%), 2-я группа — 10 (8%), 3-я группа — 50 (20%), 4-я группа — 20 (16%) и 5-я группа 5 — 30 (24%).

Для выполнения ВАТС резекций легкого и торакоскопических оперативных вмешательств использовали эндоскопическую стойку «Karl Storz» (Германия) и инструменты фирмы «ETHICON» модель Echelonflex 60 (США).

Результаты и обсуждение

С учетом того, что после впервые возникшего СП вероятность его рецидива в течение ближайших 6 мес составляет 30—80% оптимизация хирургической тактики у больных этой категории является актуальной проблемой.

У больных 1-й группы (n=15) с коллапсом легкого на 1/3 объема осуществляли пассивное дренирование плевральной полости по Бюлау. В отсутствие стойкого аэростаза в течение 1-х суток применяли активную аспирацию аппаратом ОП-01 с режимом разряжения 20 мм вод.ст. У всех больных удалось достичь устойчивого герметизма, но через 4—6 мес 9 человек были госпитализированы повторно с рецидивом заболевания.

У 10 пациентов 2-й группы осуществляли активную аспирацию воздуха из плевральной полости с использованием химического плевродеза 4% раствором гидрокарбоната натрия. Без предварительной медикаментозной подготовки в плевральную полость вводили 400 мл указанного раствора с суммарной полипозиционной экспозицией 20 мин, затем дренаж подсоединяли к аппарату активной аспирации. Рецидив пневмоторакса возник в 2 наблюдениях.

Таким образом, несмотря на простоту и кажущуюся эффективность описанных методов лечения, частота рецидивов заболевания достаточно высокая, поэтому хирургическое лечение первого эпизода СП — самая распространенная тактика в настоящее время, хотя это и противоречит некоторым данным литературы, в основном зарубежной [4—8].

Больным 3-й группы (n=50) выполнили стандартную ТС с резекцией буллезно измененных участков легкого. Как правило, делали краевую резекцию S1, S2, S3 и S6, где чаще всего локализовались патологические изменения легочной паренхимы. Операцию дополняли плевродезом тальком или 4% раствором бикарбоната натрия, а в последние 2 года использовали париетальную плеврэктомию. Рецидив пневмоторакса в течение срока исследования (4 года) мы наблюдали у 6 больных (обычно через 6—8 мес или через 1,5—2 года), летальных исходов не было. Несмотря на хорошие результаты, существует явное противоречие между сравнительно небольшим объемом вмешательства на легком и травматичностью ТС.

Начиная с 2010 г., мы получили техническую возможность выполнять видеоассистированные и торакоскопические хирургические вмешательства (больные 4-й и 5-й групп соответственно). С появлением видеоэндоскопической техники открытые операции постепенно уступают место новым технологиям. В начале 2000-х годов к ним относились несколько сдержанно из-за необходимости иметь в своем распоряжении дорогостоящие аппаратуру и расходные материалы. Единственный аргумент, с которым приходится соглашаться и в настоящее время, — то, что во время экстренного дежурства не всегда удается обеспечить условия для применения малоинвазивных технологий.

С ростом количества оснащенных соответствующим образом хирургических стационаров видеоассистированные и торакоскопические операции уверенно вытесняют традиционную ТС. К преимуществам малоинвазивных методов следует отнести, во-первых, возможность полноценного обследования плевральной полости и оценки выраженности легочной патологии. Во-вторых, эти операции существенно легче переносятся больными по сравнению с открытым вмешательством. В-третьих, визуальный контроль установки плевральных дренажей позволяет обеспечить более полное расправление легкого и более эффективный плевродез.

Показаниями к ВАТС и ТС мы считаем негерметичность легкого при его коллапсе на 1/3 и активном дренировании более 48 ч, а при пневмотораксе большего объема или тотальном СП показания к хирургическому лечению следует ставить в течение 24 ч. В противном случае высока вероятность развития ригидного легкого.

У всех больных, которым была выполнена видеоассистированная операция (n=20) и торакоскопическое вмешательство (n=30) для профилактики рецидива заболевания, выполняли плевродез, используя для этой цели только плеврэктомию. Рецидив заболевания на стороне операции возник у 2 больных через 18 мес после хирургического вмешательства, и 2 пациента были госпитализированы повторно по поводу СП, развившегося с противоположной стороны.

Малоинвазивные способы лечения первого эпизода СП следует особенно настойчиво рекомендовать при билатеральном поражении. Мы наблюдали 6 таких пациентов, которым одномоментно было выполнено торакоскопическое вмешательство с двух сторон. Ввиду малой травматичности операционный риск был минимальным, а билатеральная ликвидация патологических изменений легочной ткани обеспечила радикальность лечения.

Существенным аргументом в пользу малоинвазивных технологий служит и то, что продолжительность послеоперационного периода сократилась с 10 дней после ТС до 7 дней при использовании торакоскопической техники. В современных условиях экономический фактор играет достаточно существенную роль, так как территориальные фонды обязательного медицинского страхования ограничивают длительность гарантированно оплаченного времени пребывания больного в стационаре.

Заключение

Плевральная пункция при первом эпизоде СП является методом оказания первой врачебной помощи в неспециализированном хирургическом стационаре, но она не обеспечивает надежного окончательного аэростаза.

Дренирование плевральной полости по Бюлау или использование активной аспирации воздуха следует сочетать с химическим плевродезом, что уменьшает вероятность развития рецидива заболевания. Повторный С.П. при использовании пункционного метода или ТС возник у 11 (44%) больных. Продолжающийся более 48 ч сброс воздуха, нерасправление легкого или развитие эмпиемы плевры служат показанием к переводу больного в специализированный стационар для выполнения операции.

Принципиальным моментом дальнейшего лечения первого эпизода СП является выполнение противорецидивных хирургических вмешательств малотравматичным способом с использованием торакоскопической техники и обязательной индукцией плевродеза химическими склерозантами через дренаж или выполнением плеврэктомии (предпочтительнее). Торакоскопические операции при первом эпизоде СП, обладая всеми присущими им преимуществами, как правило, технически достаточно просты, поскольку делаются на ранее интактной плевральной полости, в которой обычно нет спаечного процесса. Этот факт позволяет рекомендовать именно малоинвазивные технологии для больных этой группы.

Рецидив пневмоторакса в течение 6—8 мес после операции мы наблюдали у 6 больных, перенесших торакотомные вмешательства, и у 2 пациентов, которым были сделаны торакоскопические операции. Во всех 8 наблюдениях имелась выраженная буллезная трансформация легочной ткани, однако технические возможности ТС позволили выявить большее количество «слабых» участков паренхимы легкого и своевременно ликвидировать их.

При ожидаемых технических трудностях (спаечный процесс в плевральной полости, деформации грудной клетки и т. д.) или в отсутствие технических возможностей для применения ТС показана операция из торакотомного доступа.

Торакоскопия и видеоассистированная торакоскопическая хирургия

Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (ВАТХ, ВАТС) при травме. Возможности

Опыт и условия для видеоассистированной торакоскопической хирургии сделали ее важной частью оперативных навыков хирургов, лечащих травмированных пациентов.
Видеоассистированная торакоскопическая хирургия может быть полезна для диагностической оценки и закрытия маленьких повреждений диафрагмы, оценки продолжающегося кровотечения или утечек воздуха и остановки кровотечения из межреберных сосудов, но ее главное преимущество состоит в эвакуации остаточного плеврального сгустка.

Оптимально, видеоассистированная торакоскопическая хирургия требует помещения пациентов в положение лежа на боку. Поэтому неспособность перенести положение лежа на боку является относительным противопоказанием к видеоассистированной торакоскопической хирургии.

Кроме того, хотя видеоассистированная торакоскопическая хирургия иногда может быть возможна с использованием однопросветной эндотрахеальной трубки, почти всегда требуется двухпросветная трубка, которая позволяет и очень облегчает дефляцию заинтересованного легкого. При неспособности провести двухпросветную трубку или проблеме с заменой однопросветной трубки на двухпросветную, иногда можно продвинуть однопросветную трубку в главный бронх на незатронутой стороне. Этот маневр легче всего выполнить при попытке торакоскопии в левой плевральной полости.

торакоскопия при травме груди

У большинства пациентов уже будет стоять плевральная дренажная трубка, и торакоскоп можно ввести через существующий прокол для плевральной дренажной трубки после ее удаления. В противном случае мы предпочитаем вводить эндоскоп в пятом межреберном промежутке по передней подмышечной линии.

Это дает превосходную визуализацию задней и нижней части плевральной полости, где наиболее вероятно скопится кровяной сгусток. Используя маленькие разрезы, которые позволяют вводить в плевральную полость как стандартные, так и торакоскопические инструменты, сгусток можно разбить и эвакуировать.

Использование большого торакоскопического отсасывающего инструмента или пульсирующего промывного устройства высокого давления может быть полезным для разбивания и эвакуации сгустка.

Способность видеоассистированной торакоскопической хирургии успешно санировать плевральную полость в большой мере связана с выбором времени процедуры. В общем, процедуры, выполненные через неделю, более трудны и имеют намного меньший шанс успеха. Кроме того, в некоторых случаях, когда одна только видеоассистированная торакоскопическая хирургия не может санировать плевральную полость, оказалось успешным объединение видеоассистированной торакоскопической хирургии с открытыми техниками.

В этих случаях может быть выполнена миниторакотомия с минимальным разведением ребер или без него. Используются традиционные грудные инструменты, а видеоторакоскоп может применяться для подкрепления визуального контроля. Этот подход поможет избежать некоторой ближайшей и отдаленной заболеваемости, связанной с традиционными торакотомиями.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Торакоскопия и видеоассистированная торакоскопическая хирургия

Торакоскопия – это процедура введения эндоскопа в плевральную полость с целью визуализации. Торакоскопия может использоваться с целью визуализации плевральной полости (плевроскопия) или для проведения хирургических процедур.

Хирургическую торакоскопию чаще называют видеоассистированная торакоскопическая хирургия (ВАТХ).

Плевроскопия может быть выполнена с использованием седативных препаратов в эндоскопическом кабинете, тогда как ВАТХ требует наркоза и выполняется в операционной. Обе процедуры предполагают искусственное создание пневмоторакса для получения четкой картины.

Показания

Торакоскопия используется для таких случаев

Определение объема экссудативного выпота и локализации различных плевральных и легочных поражений при неинформативности менее инвазивных исследований

Плевродез у пациентов с рецидивирующим злокачественным выпотом, когда химическая облитерация плевры не показана или неэффективна

Вскрытие образований у больных с эмпиемой

Диагностическая точность выявления злокачественных и туберкулезных поражений плевры составляет 95%.

Общие показания к проведению видеоторакоскопии (ВТС) включают:

Буллэктомия и операция по уменьшению объема легких при эмфиземе

Коррекция спонтанного первичного пневмоторакса

Лобэктомию и пульмонэктомию (в некоторых центрах)

Биопсию паренхимы легких

Менее распространённый показания для проведения видеоторакоскопии (ВТС) следующие:

Биопсия и стадирование рака пищевода

Иссечение доброкачественных новообразований средостения

Восстановительное лечение травматических повреждений легких, плевры или диафрагмы

Симпатэктомию при тяжелом гипергидрозе или каузалгии

Противопоказания

Противопоказания к торакоскопии и видеоассистированной миниторакотомии (ВАТС) такие же, как и для пункции плевральной полости Методика проведения торакоцентеза Торакоцентез представляет собой аспирацию плеврального экссудата с помощью пункционной иглы. Данная манипуляция может быть проведена с целью диагностики и/или лечения. Диагностический торакоцентез. Прочитайте дополнительные сведения

Абсолютным противопоказанием является

Спаечная облитерация плевральной полости

Биопсия относительно противопоказана при хорошей васкуляризации злокачественных опухолей, тяжелой легочной гипертензии и тяжелой буллезной болезни легких.

Методика

Хотя некоторые пульмонологи и могут успешно выполнять плевроскопию, ВАТХ производится только торакальными хирургами. Обе процедуры схожи с процедурой введения торакального катетера Процедура выполнения хирургической зондовой торакостомии Дренирование плевральной полости – установка дренажной трубки в плевральную полость для удаления воздуха и жидкости из грудной клетки. Пневмоторакс рецидивирующий, трудно поддающийся лечению. Прочитайте дополнительные сведения

После торакоскопии дренажная трубка обычно находится в плевральной полости в течение 1–2 дней.

Осложнения

Осложнения торакоскопии и ВАТС аналогичны таковым при торакоцентезе и включают:

Послеоперационную лихорадку (16%)

Плевральные разрывы, приводящие к просачиванию воздуха (2%) и/или подкожной эмфиземе (2%)

К серьезным, хотя и редким осложнениям относятся:

Пациенты также подвержены риску осложнений от воздействия общей анестезии.

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Поскольку рак легких редко проявляется симптомами до того, как заболевание распространяется на близлежащие области, рак легких удается диагностировать на ранней стадии только у приблизительно 15% пациентов. Прохождение комплексного экспресс-медобследования (чек-ап) не реже 1 раза в год, даже при отсутствии жалоб на здоровье, предоставляет шанс для ранней диагностики любого вида рака и заболеваний, включая рак легких. В частности, для курящих лиц после 40-летнего возраста рекомендуется не менее 1 или 2 раз в год проходить рентгенографию легких. Для лечения рака легких, выявленного на ранней стадии, первым методом лечения является "операция".

Comments are off

Профессиональные кадры отделения, укомплектованного самым современным оборудованием, проводят хирургическое лечение различными методами и любой степени сложности.


Рак легких

После постановки диагноза и определения стадийности рака легких проводится хирургическое лечение закрытым (VATS -видеоассистированная торакоскопическая хирургия) или классическим открытым методом.

Поскольку рак легких редко проявляется симптомами до того, как заболевание распространяется на близлежащие области, рак легких удается диагностировать на ранней стадии только у приблизительно 15% пациентов. Прохождение комплексного экспресс-медобследования (чек-ап) не реже 1 раза в год, даже при отсутствии жалоб на здоровье, предоставляет шанс для ранней диагностики любого вида рака и заболеваний, включая рак легких. В частности, для курящих лиц после 40-летнего возраста рекомендуется не менее 1 или 2 раз в год проходить рентгенографию легких. Для лечения рака легких, выявленного на ранней стадии, первым методом лечения является «операция».

По результатам «патологического определения стадийности», выполняемого после операции, необходимость в дополнительном проведении химиотерапии или лучевой терапии может и не возникнуть. Вместе с этим, на поздних стадиях заболевания после операции обязательно назначается химиотерапия, лучевая терапия и/или иммунотерапия.

VATS (видеоассистированная торакоскопическая хирургия)

Это «закрытая» операция, проводимая под общим наркозом для удаления имеющейся патологии, выполняемая по изображениям, получаемым посредством видеокамеры, специальными инструментами, вводимыми через 1 или 3 разреза длиной несколько сантиметров внутрь грудной клетки.

Метод используется для выполнения следующих хирургических вмешательств:

  • Операции при раке легких,
  • Операции по удалению опухолей средостения,
  • Операции при раке вилочковой железы,
  • Лечение чрезмерного потоотделения,
  • Биопсия легких,
  • Операции по удалению узловых образований легких,
  • Лечение пневмоторакса,
  • Лечение при кистозных и буллезных заболеваний легких,
  • Операции по удалению метастатических опухолей/рака легких,
  • Операции при раке легких (на ранних стадиях) у пациентов с ограниченным сердечным резервом.
  • Операции этого вида могут выполняться хирургами с достаточными навыками и опытом в случаях, если ранее перенесенные заболевания легких (или операции) не стали причиной серьезного спаечного процесса в легких.

Рак стенки грудной клетки

При объемных образованиях в стенке грудной клетки, прежде всего, выполняется диагностика клеточного строения опухоли и после этого врачебный консилиум принимает решение о дальнейшем методе лечения (хирургическое вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия и т. п.).

Для пациентов, пригодных для хирургического лечения, проводится тщательная предоперационная подготовка. Принцип выполнения таких операций основан на удалении объемного образования из тканей стенки грудной клетки вместе с окружающей здоровой тканью не менее 4 см по периметру (если образование злокачественное) и закрытие образующейся пустоты соответствующими хирургическими методами и материалами.

Хирургическое лечение при опухолях пищевода (доброкачественных и злокачественных)

В торакальной хирургии с целью визуализации мест поражений пищевода используется эзофагоскопия (эндоскопия пищевода). Проблемы, связанные с заболеваниями пищевода, выявляются путем визуализации внутренних поверхностей органа при помощи оптического прибора (эндоскопа), во время выполнения эндоскопии пищевода определяется размер и ширина просвета пищевода, в случаях подозрения на какое-либо заболевание, выполняется биопсия.

В случае если во время эндоскопии пищевода обнаруживается опухоль, диагноз ставится совместно с гастроэнтерологом и, если требуется хирургическое вмешательство, дальнейшие действия выполняются совместно с хирургом, специализирующимся по операциям общей хирургии.

Реконструкции деформаций стенки грудной клетки (методы выполнения операций по Nuss & Abramson & Ravitch & Robicsek)

  • Pectus Excavatum (воронкообразная деформация / 80%)
  • Pectus Carinatum (килевидная деформация / 15%)
  • Pectus Arcuatum (выгнутая грудина / < 1%)
  • Синдром Поланда
  • Пенталогия Кантрелла (или торако-абдоминальный синдром )

При лечении врожденных или приобретенных деформаций грудной клетки методом Насса восстанавливается деформация по типу Pectus Excavatum (грудь сапожника): операция выполняется закрытым методом VATS (видеоассистированная торакоскопическая хирургия) и предполагает установку 1 или 2 металлических стержня позади грудины. Техника Насса является эффективным методом восстановления вогнутой деформации грудной клетки с выполнением операции через небольшие разрезы и продолжительностью около 30-40 минут.

Техника Абрамсона применяется для коррекции деформаций Pectus Carinatum (голубиная грудь) и предполагает выполнение операции закрытым методом с установкой 1 или 2 металлических стержня под кожей спереди грудины.

При других деформациях, как правило, применяются техники коррекции открытым методом выполнения операции.

При деформациях Pectus excavatum (грудь сапожника) & carinatum (голубиная грудь), в зависимости от предпочтений хирурга и степени деформации, могут применяться «Техники открытой коррекции деформаций грудины» (техники Равича и Робичека). Показатели успеха и риска осложнений при закрытых и отрытых методах выполнения операции очень близки. Различие лишь в том, что продолжительность закрытых операций сравнительно короче, чем открытых.

Чрезмерное потоотделение / Гипергидроз – ETS (эндоскопическая торакальная симпатэктомия)

Потоотделение — это физиологическое явление и только у 1% здоровых людей наблюдается чрезмерное потоотделение, создающее дискомфорт. Потоотделение регулируют (регулировка температуры тела в зависимости от температуры окружающей среды) симпатические нервы, контролируемые автономной (вегетативной) нервной системой. Наиболее важными причинами повышенного потоотделения (помимо внутренних заболеваний) являются волнение, стресс, курение и употребление алкоголя. Чрезмерное потоотделение может происходить генерализованно или регионально. При генерализованном потоотделении все тело покрывается потом и такое состояние обычно возникает при высокой температуре окружающей среды, при стрессе и системных заболеваниях, при региональном потоотделении потом покрываются лицо, руки, подмышечная область и ступни. Такие состояния связаны с повышенной активностью симпатической нервной системы. Региональная потливость часто отражается на социальной жизни и, как следствие, сказывается на психологическом состоянии человека. Наиболее частыми жалобами у таких людей является отвод взгляда, избегание социального общения, невозможность игры на музыкальных инструментах, писать на бумаге, брать в руки документы и неприятный запах в подмышках/стопах, которым сопровождается потение. Для лечения чрезмерного потоотделения в настоящее время применяются 4 метода:

  • Медикаментозное лечение (кремы, лосьоны и т.п.)
  • Ионтофорез (электрический ток 15 мВ)
  • Ботокс,
  • ETS (эндоскопическая торакальная симпатэктомия)

Ионтофорез (метод электрической стимуляции, применяемый при потливости рук и ног, иногда несколько раз в неделю) и применение ботокса — простые в применении методы при ладонном/ подмышечном гипергидрозе. Поскольку процедуры имеют временный эффект, требуется повторение каждые 4-6 месяцев. Операция ETS (эндоскопическая торакальная симпатэктомия) проводится под общей анестезией, через один или два разреза длиной 1,5 см в подмышечной области внутрь грудной клетки вводится эндоскоп с видеокамерой и выполняется блокировка действия симпатической нервной системы.

Такая блокировка предполагает перерезание, каутеризацию или установку клипсы на ствол симпатического нерва от уровня позвонка T2 и ниже, в зависимости от области потения, обеспечивая постоянный эффект. Операция длится полчаса, в связи с выполнением операции эндоскопическим методом после операции нет необходимости устанавливать в грудную полость дренажный катетер и пациенты выписываются из больницы в течение 24 часов после операции. В большинстве случаев за один сеанс выполняется блокировка с обеих сторон. После операции в руках ощущается сухость и тепло, вместе с этим такая операция ни в коей мере не вызывает каких-либо нарушений двигательных функций или чувствительности.

Есть только одна причина, по которой эту операцию невозможно выполнить эндоскопическим методом: в случаях, когда легкое тесно прилегает к задней стенке грудной клетки (в результате ранее перенесенных операций или инфекционных заболеваний легкого, сопровождавшихся плевритом), операция выполняется через разрез 6-8 см в подмышечной области. В любом случае, после операции симпатэктомии, выполняемой и эндоскопическим методом, и открытым методом, следы от операции остаются в подмышечной области и не создают каких-либо проблем эстетического характера. После операции в 60-80% случаев отмечается рефлексивное потоотделение легкой-средней степени. Вместе с этим, в 5-10% случаях рефлексивное потоотделение требует медикаментозного лечения и/или операцию по восстановлению нерва. В случаях с потением стоп применяются методы ионофорез и ботокс, при этом следует отметить, после операций ETS у 50% пациентов отмечено снижение потливости стоп.

Травмы грудной клетки

Травма грудной клетки — это нарушение анатомической и функциональной целостности структур, образующих грудную клетку, в результате прямого или косвенного воздействия. Доля смертности от травм составляет 25-30%. Пациенты, как правило мужчины в возрасте 25-50 лет. Частые причины травм грудной клетки можно объединить в такие основные категории, как падения с высоты, дорожно-транспортные происшествия, ранение из огнестрельного оружия, ранения колющими-режущими предметами и сдавление грудной клетки. Наиболее часто встречающимися травмами является тупая травма грудной клетки, возникающая в результате падения с высоты, сдавления и дорожно-транспортных происшествий. У пациентов отмечаются жалобы на боль с поврежденной стороны, затруднение дыхания, подкожная эмфизема и сильная локальная боль (если имеется перелом ребра). При тупых травмах в 35-40% отмечаются переломы ребер, обычно в области между 4-м и 9-м ребром. Даже при переломе 1 ребра можно говорить о серьезных сопутствующих повреждениях других органов. Перелом грудины наблюдается в 4%, флотация грудной клетки — в 5-15% случаев травм грудной клетки.
Для 5-15% пациентов с травмой грудной клетки требуется выполнение торакотомии (вскрытия грудной клетки). При ранении огнестрельным оружием степень повреждения определяется в зависимости от траектории пули, длины ствола и дистанции выстрела. У перенесших дорожно-транспортные происшествия может быть несколько системных повреждений, при этом, если при травме грудной клетки+брюшной полости отмечено нарушение гемодинамики, приоритетным методом является лапаротомия (разрез в области живота). При травмах колющим/режущим предметом в первую очередь изучают повреждение внутреннего органа.

Синдром торакального выхода (TOS)

Синдром торакального выхода (TOS) — это состояние, чаще встречающееся у женщин, сопровождается болью, онемением или усталостью в обеих верхних конечностях (руках), развивается в результате сдавления кровеносных сосудов (артерий и вен) и нервов, идущих к рукам в верхней части грудной клетки. Как правило, несчастные пациенты, не находя окончательного решения для своих жалоб, снуют в треугольнике неврология-ортопедия-физиотерапия. В результате сдавления сосудов и нервов в области между ключицей и 1-м ребром — лестничными мышцами (преимущественно шейными ребрами) возникают нервно-сосудистые нарушения, которые проявляются в виде быстрой усталости, боли и онемения, покалывания и даже холода в руках при вешании белья/написании тестов ручкой, ношении тяжелых сумок/предметов.
Наряду с тщательным физикальным осмотром и анамнезом, выполнение радиологического обследования и определение скорости нейронной проводимости локтевого нерва (электромиография) помогают правильно проводить лечение. В первую очередь предпочитается консервативное лечение, направленное на облегчение симптомов, в более тяжелых случаях может рассматриваться вариант хирургического лечения. После окончательного определения вовлеченных нервов и сосудов хирургическое лечение может выполняться методом миотомии лестничных мышц, резекции шейного /1-го ребра и др. методами.

Читайте также: