Торсия бедра

Обновлено: 24.04.2024

Привожу перевод статьи, известного немецкого мануального терапевта — Robert’a Schleip’a, посвященной нестабильности таза. Если при чтении оригинала мой перевод покажется неточным или некорректным — напишите мне об этом (не очень грубо :-) , обязательно исправлю.

Торсия таза и структурное выравнивание под действием гравитации

Pelvic Torsion and Structural Alignment in the Gravitational Field

by Robert Schleip

Published in ROLF LINES, May 1996

Несмотря на то, что обычно я очень скептично отношусь к любым видам «структурной логики» в нашей работе и вместо этого предпочитаю подход с точки зрения нелинейной системной динамики в переплетениях сложностей человеческой моторной организации, есть немного exeptions, в которых я приехал, чтобы согласиться на линейные механические отношения. Большинство из них имеет дело с силой тяжести и ее долгосрочным эффектом на человеческую структуру. Следующая статья, взятая от недавнего моего рекламного проспекта класса, является одним примером.

В практике мануальной терапии можно часто наблюдать следующую проблему: мануальный терапевт обнаруживает торсию таза у пациента. После успешной коррекции (обычно при помощи прямой или косвенной техники) таз выглядит ровнее на столе в горизонтальном положении пациента. Но когда пациент встает, ось таза и позвоночника снова приобретают неравномерность, иногда даже более заметную, чем прежде. Возникает вопрос: терапевт сделал что-то не так или нарушена структура? Или это необходимая часть терапии – т.н. «лечебный кризис»? Целью этой статьи является прояснение этих вопросов.

Торсия таза обычно определяется как внутрисегментальный тазовый паттерн (модель), в котором одно крыло подвздошной кости смещено (tilted – наклонено) кпереди больше, чем другое. Опираясь на ряд исследований чаще встречается изолированное смещение правой стороны таза вперед, а левой назад. Наличие такой закономерности в данных исследованиях не объясняется. Смещение (торсия) крыла подвздошной кости кпереди приводит к наклону (ротации) с этой стороны передней верхней ости подвздошной кости кпереди и книзу (ротация вперед). Седалищный бугор отклоняется кзади и вверх (обычно сочетается с его смещением латерально-. ) На контрлатеральной стороне отмечается обратная картина.

Теперь давайте посмотрим на взаимоотношение между вертлужной впадиной и крестцово-подвздошным суставом. Дистанция между этими анатомическими образованиями постоянна. Но что будет меняться при вращении таза, это так называемая «вертикальная дистанция» между ними.

Как вы можете видеть на рис.1. ротация крыла подвздошной кости кпереди приводит к увеличению вертикального расстояния между крестцово-подвздошным суставом и головкой бедренной кости. В то время как ротация крыла кзади приводит к уменьшению этого расстояния.

Представьте здорового человека, стоящего вертикально на двух ногах, при этом одна головка бедренной кости выше, чем другая. Причин изменения высоты головок бедра может быть несколько: одностороннее увеличение шеечно-диафизарного угла или разница в длине бедренной или большеберцовой кости (врожденная ассиметрия или перелом). В этом случае таз и крестец будут наклоняться на сторону более низкого расположения опоры – головки бедренной кости. При таком положении опора тела человека будет неустойчивой. Коррекция этого дисбаланса состоит в том, чтобы опустить крестцово-подвздошное сочленение немного ниже на стороне более высокого расположения вертлужной впадины и поднять крестец выше с другой стороны, чтобы уменьшить поперечный наклон крестца. Из биомеханических исследований известно, что большая часть нагрузки веса тела передается через крестцово-подвздошные суставы. Поэтому коррекционная ротация (в ориг.тексте – торсия) этих суставов помогает распределить более-менее равномерно нагрузку на ноги. Вес тела будет ротировать данный крестцово-подвздошный сустав (на стороне возвышенного положения головки бедра) вниз. Рассматривая первый рисунок (рис.1) мы понимаем, что данная «коррекция» смещает крыло подвздошной кости кпереди на одной стороне и кзади на другой, максимально сохраняя при этом горизонтализацию туловища (таза).

Следовательно верно следующее: если человек не жалуется на боль в крестцово-подвздошном суставе и если мы продолжаем нашу работу по выравниванию симметрии (в ориг.тексте — alignment with gravity ), то мы должны смотреть на расположение крестца в положении стоя вертикально прежде чем мы приступим к деротации торсии таза. Если в положении стоя вертикально у пациента край крестца выше на той стороне, где отмечается ротация крыла кпереди, то для нас, вероятно, правильнее будет работать над устранением торсии таза (ротации крыльев подвздошных костей – прим.переводчика).

Если крестец ниже на стороне ротированного кпереди крыла подвздошной кости, то это — вероятно, хорошая идея оставить скрученность, как есть, начиная с силы тяжести, поскольку врач уже делал лучшую работу, чем мы были бы (рис.3).

Gravity as the therapist at work! Leave the torsional alone.

Так какой же наилучший путь для диагностики торсии таза и определения положения крестца? Приложите один палец к передней верхней ости, а другой – к задней верхней ости правой подвздошной кости и сравните их высоту в вертикальном положении пациента (стоя). (Примечание: для пальпации задней верхней ости подвзд.кости необходимо оказывать умеренное давление пальцем для более точной локализации). После этого проделайте то же самое с другой подвздошной костью (на другой стороне). Это простая диагностическая манипуляция является надежным индикатором торсионного паттерна таза. После этого определите на спине пациента так называемые «крестцовые ямки» на коже, соответствующие верхушкам крестцово-подвздошных суставов (боковые вершины ромба Михаэлиса – прим. перев.) и сравните их высоту и горизонтальный уровень (в ориг.тексте – высоту от пола). Их положение по горизонтали – довольно надежный ориентир для определения положения (позиции) крестца. Также вы можете определить наклон люмбарного отдела позвоночника (во фронатльной плоскости – прим.перев.) (в случае наличия такого наклона), это дополнит «картину» вашего пациента.

Выполнив вышеуказанные действия, вы увидите, что «разумность» нашего организма, выражающаяся в торсии таза, где крестцово-подвздошное сочленение намеренно опущено на сторону где головка бедренной кости расположена ниже. И, конечно, встречаются такие случаи, когда торсия таза (происходящий часто действительными внешними событиями) приводит к поднятию крестца на той ж стороне (т.е. на стороне переднего наклона гребня подвздошной кости – прим. перев.), что снижает компенсаторный баланс и нарушает вертикальную ось тела.

Подводя итог: исключая случаи, когда боль в крестцово-подвздошном сочленении резко манифестированы и беспокоят пациента больше, чем компенсация вертикальной оси тела в целом или в тех редких случаях, когда значительно нарушена симметрия вышерасположенного позвоночного столба, следуйте простым эмпирическим правилам:

Когда край крестца приподнят на стороне, где подвздошная кость ротирована кпереди – работайте над деротацией таза.

В другом случае (край крестца приподнят на стороне противоположной ротированному кпереди крылу подвздошной кости): оставьте торсию в этом состоянии.

«Когда Вы устраняете локальное смещение и преобразуете кривую в линию, вы всего лишь перемещаете напряжение.

Это — то, что мануальные терапевты называют хроническим повреждением.

Пациент испытывает боль/дискомфорт в спине или бедре и идет к мануальному терапевту, который выполняет коррекцию.

Пациент доволен, он говорит: «О, это замечательно!», но спускается по лестнице и к тому времени, когда он оказывается на улице, жалобы вновь возвращаются.

Сила тяжести — единственный инструмент, который мы используем. Я думаю, что мой опыт подтверждает это довольно широкое предположение.

Сила тяжести — единственный инструмент, который имеет дело с хроническими ситуациями в теле.»

Использованная литература:

1) Details for this drawing taken from: Ackermann, Die gezielte Diagnose, Stockholm, 1983

2) «In all other cases» means: If either the sacral base appears to be horizontal OR if the sacral base is more inferior on the side of the anterior rotated ilium.

Мой ребенок косолапит!

Чуть ли не каждая вторая мама, приходя на прием к ортопеду, говорит следующее: «Мой ребенок косолапит. Что делать?». Под словом «косолапит» мамы имеют ввиду, походку малыша, когда передний отдел стопы смотрит внутрь. Иногда настолько сильно, что носки цепляются друг за друга. При этом ребенок даже может спотыкаться и падать.

На самом деле, с косолапостью тут нет ничего общего.

Причинами такой походки могут являться следующие состояния:

Врожденное приведение переднего отдела стопы

Внутренняя торсия голени

Антеторсия проксимального отдела бедренной кости

Приведение переднего отдела стопы (metatarsus adductus). Действительно, очень напоминает компонент, встречающийся при косолапости. На самом деле, природа приведения переднего отдела стопы совершенно другая. При данном состоянии отклонение формируется на уровне плюсневых костей, тогда как задний отдел стопы не подвержен каким либо изменениям.

Клинически это проявляется более выпуклым наружным краем стопы, в области основания 5-ой плюсневой кости, более широким передним отделом стопы. Ось стопы, которая в норме проходит между 2-ым и 3-им пальцами стопы. При metatarsus adductus ось смещена к 4-ому и 5-ому пальцам. На рентгенограмме плюсневые кости не параллельны друг другу а веерообразно расходятся.

Диагностируется на первом году жизни, хотя окончательный диагноз порой можно поставить только после начала ходьбы, когда под нагрузкой приведение переднего отдела стопы будет заметно отчетливее.

Внутренняя торсия голени.

Торсией голени называется скручивание костей голени, кнутри, вдоль своей оси. Торсия возникает в период внутриутробного развития. Ребенок рождается с определенной степенью внутренней торсии, которая с ростом ребенка постепенно исправляется. Чаще всего, это вариант нормы и очень часто встречается у новорожденных и детей младшего возраста. Она становится наиболее заметной после начала ходьбы.

Не редко внутренняя торсия голени сочетается с антеторсией бедренной кости. В таких случаях два противоположных разворота костей компенсируют друг друга и ребенок ставит ногу правильно.

В большинстве случаев торсия голени уходит к 3-х летнему возрасту. Остаточные явления у некоторых детей могут сохраняться до 7-8 лет. Только у 1-3% детей наблюдаются тяжелые формы внутренней торсии голени, при которых не происходит самокоррекции к 7-8 летнему возрасту. В таких случаях показано оперативное лечение, так как консервативные методы не приносят желаемого результата.

Антеторсия проксимального отдела бедренной кости.

Антеторсия (лат. ante – перед, torsio – вращение, поворот) – это разворот верхнего отдела бедра, содержащего головку и шейку кпереди.

Ребенок с антеторсией шейки бедра сидит в положении «W», стоит, развернув колени кнутри, («целующиеся надколенники»- “kissing patella”) и неловко бегает «загребающей» походкой (“egg-beater”).

Улучшение происходит с ростом ребенка, в результате уменьшения угла антеторсии бедренной кости и наружной ротации большеберцовой кости. Данный разворот происходит примерно до 6 лет. У части людей сохраняются остаточные явления антеторсии бедра на протяжении всей жизни. Сама по себе она не приводит к дегенеративным изменениям в тазобедренном суставе.

Антеторсия шейки бедра не лечится консервативно. Сохранение тяжелой антеторсии в возрасте старше 8 лет, может являться показанием к деторсионной остеотомии бедра.

Совокупность этих факторов приводит к ощущению, что ребенок ходит, как то не так.

Лечить?

В подавляющем большинстве, походка нормализуется к 6-8 годам без специализированного лечения. Использование гипсования, специальных брейсов или хирургического лечения не требуется.

Такая походка сама по себе не вызывает боли, и не приводит к дегенеративным изменениям в суставах.

В любом случае, окончательное заключение может сделать только детский ортопед. Он даст разъяснение и необходимые рекомендации.

ГУЗ «Детская специализированная психоневрологическая больница № 2»

Проезд до больницы:
маршрутным такси № 25, 59, 91 до остановки «магазин Городок», рейсовым автобусом № 20, 40 до остановки «ул. Корунковой».

Telegram-приемная ГУЗ ДСПБ N2

Как растут ноги

Как растут ноги. Заметки ортопеда.

Очень сложная тема

1. Соотношение костей в тазобедренном суставе

2. Форма бедренной кости

3. Соотношение костей в коленном суставе

4. Форма костей голени

5. Соотношение костей в голеностопном суставе

«Почему тема очень сложная?» спросят родители. Все элементарно – стопы внутрь вот и лечите доктор стопы. Надо срочно назначить стельки и ортопедическую обувь! Удивительно, но так думают не только родители, но и большинство специалистов в наших ЛПУ.

А если разобраться? На фото слева показано, как много факторов могут влиять на форму ноги и соответственно вызывать тот или иной вид походки. Но мы не будем сейчас останавливаться на всех причинах – это непосильная задача для данной статьи. Мы обсудим тот фактор, который показан красной стрелкой: форма костей голени. Почему? Да потому, что это наиболее частая причина «косолапия» у детей от 1 года до 4-х лет. В 99% косолапие является вариантом нормы. Тем не менее, это шокирует родителей и является наверное одной из наиболее частых причин обращения к ортопеду в раннем детском возрасте.

Как все начинается

1. Скручивание кнутри костей голени и бедра (торсия)

Чем больше размером становится плод, тем плотнее он «упаковывается» внутри матки. Руки прижимаются к телу, а ноги и вовсе складываются неестественным образом. Для чего природа это делает понятно всем. Нужно же как-то устраиваться в чрезвычайно стесненных обстоятельствах.

Такое положение ножек плоду дается не просто. Для этого приходится повернуть стопы кнутри, но и этого оказывается мало. Чтобы уложить ножки плода максимально плотно к телу природе приходится так же поработать и с костями нижних конечностей. Кости голени и бедра скручиваются кнутри – на медицинском языке это называется внутренней торсией. Изменения происходят и в тазобедренных суставах. Бедра в тазобедренных суставах разворачиваются максимально кнаружи. Происходитантеверзия шеек бедренных костей.

Непонятно? Попробуйте усесться в позу лотоса. А затем прижмите стопы к животу. Если не получилось, то не волнуйтесь – это ещё одно доказательство, что ребенок это не уменьшенная копия взрослого, а совершенно уникальный организм.

Когда это проявляется

Родители просят вылечить «косолапие» у вполне здорового ребенка с физиологической торсией костей голени

Когда малыш только начинает стоять и пытается делать первые шаги, мало кто из родителей замечает у него косолапие. Если внимательно посмотреть на фото вверху, то становится ясно почему. Разворот ножек плода в тазобедренных суставах и скручивание костей бедер и голеней происходит в противоположных направлениях. Они просто компенсируют друг друга – поэтому стопы вначале смотрят вроде бы прямо. Однако разворот (антеверзия шейки бедра) в тазобедренном суставе исчезает гораздо быстрее, чем внутренняя торсия костей голени и бедра. Этого требует процесс ходьбы – головка бедра постепенно центрируется в полости тазобедренного сустава.

Влияет также то, что разворот бедра кнаружи обусловлен натяжением мягких тканей, а внутренняя торсия голени и внутренняя торсия бедра связана с формой самих костей. Может потребоваться несколько лет чтобы ситуация исправилась. Когда наружная ротация в тазобедренных суставах уменьшается, а скручивание голеней и бедер кнутри еще остается, родители с ужасом обнаруживают что ребёнок косолапит. И начинают активно посещать ортопеда с требованием вылечить «косолапие».

Кто виноват и что делать

Ортопеды довольно усердно лечат физиологическую торсию костей голени. Напрашивается вывод: «Природа глупа – она уродует ножки плода, только для того чтобы ребенок смог появиться на свет. Слава богу – есть целительные процедуры и ортопедическая обувь, иначе мир заполнился бы кривоногими и косолапящими людьми». Есть ли какие либо факты, подтверждающие этот вывод? А вот с фактами, увы, не все в порядке. Ученные регулярно проводят исследования по всему миру с целью определить влияние ортопедической обуви, брейсов и физиотерапии на процессы деротации костей нижних конечностей и развитие стоп. Результаты показывают, что влияния либо нет, либо есть, но оно негативное и зачастую направлено на психику и самооценку ребёнка.

Кстати, у нас есть неиссякаемая контрольная группа: посмотрите на огромное количество людей на земном шаре, которые вообще никогда не видели обуви (не говоря уж об ортопеде). Никто не смог доказать что эти люди необыкновенно кривоноги, и «загребают» стопами. Скорее наоборот – самые лучшие ноги имеют люди, которые ходят босиком всю свою жизнь.

Африканские дети бегают босиком и не знают ортопедической обуви. Видимо их никто не пугал косолапием

Природа чрезвычайно умна. Она предусмотрела необыкновенно тонкий и совершенный механизм развития нижних конечностей. Этот механизм позволяет ногам человека во внутриутробном периоде занимать минимальный объем в ограниченном пространстве, а после рождения постепенно принимать форму необходимую для нормальной ходьбы. Все попытки вмешаться в этот процесс либо ни к чему не приводят, либо приводят к извращению естественного роста нижних конечностей

Эффективный способ исправления торсии бедренных костей у детей

Торсия бедренных костей (бывает в форме антеторсии и антеверсии) — явление у малышей частое, но до 3 лет считается вариантом нормы. При сохранении по мере взросления, ортопедической патологией, влияющей на качество жизни, не является, если не сочетается с деформациями стоп. В целом это косметический дефект.

Однако, при определённом стечении обстоятельств потенциально есть риск возникновения заболеваний суставов нижних конечностей и всего опорно-двигательного аппарата, если нагрузки на такие скрученные ноги будут неадекватными (чрезмерными от занятий пауэр-лифтингом, футболом, хоккеем, или наоборот недостаточными при неспортивном образе жизни в период роста).

Антеторсия шейки бедра (лат. ante – перед, torsio – вращение, поворот) – это разворот верхнего отдела бедра, приводящего головку и шейку кости кпереди.

Антеверсия бедра представляет собой разворот бедренной кости в направлении снаружи внутрь. Схожа с антеторсией по своей природе – также отклонение положения бедра от нормального относительно положения тела в горизонтальной плоскости.

Диагноз «торсия бедренных костей» нашими ортопедами детям вообще не ставится, поскольку проблемой, как я уже сказала выше, не считается.

Я пару лет назад выясняла все касательно этой анатомической особенности самостоятельно в медицинской литературе, в дальнейшем получив подтверждения у нескольких узкоспециализированных ортопедов. Но сейчас появилась информация в сети на сайтах частных ортопедических клиник. Аллилуйя!

❗️Данный тип особенности строения важно отличать от ортопедических нарушений. ❗️

Так, например, торсия бедренных костей, которая имеет место у моего сына, похожа одновременно и на косолапость (особенно в периоде новорожденности и младенческом возрасте), и на вальгусное искривление ног. Поэтому возникают сложности с постановкой правильного диагноза, когда разные ортопеды не видят своей патологии, но и не могут назвать имеющуюся особенность и прокомментировать причину смотрящих внутрь коленей и носков ступней.

В подавляющем большинстве случаев антеторсии и антеверсии бедренной кости проходят самостоятельно до 3-х летнего возраста, если ребёнок в целом развивается нормально и активно ходит.

Если этого не произошло, как у нас, то значит торсия бедра сочетается с каким-то ещё отклонением, например ВТБ — внутренняя торсия большеберцовый кости, или деформацией стопы (чаще всего это внутреннее приведение переднего отдела стопы).

Именно такое сочетание — антеторсия бедра + ВТБ + внутреннее приведение переднего отдела стоп — у моего сына. В детстве лет до 3 мы мучили его ноги ортопедическими сандалиями, причём то варусными, то вальгусными 😭, поскольку ни те, ни другие походку не исправляли, он безбожно загребал ногами, и разные ортопеды давали разные, часто противоположные рекомендации.

Сочетанная антеторсия бедра имеет место согласно статистике примерно в 8% случаев и не проходит сама после 6-7 летнего возраста. Официальных методов коррекции не существует. Рекомендуется ношение ортопедических стелек для компенсации приведения стопы и ЛФК для общего укрепления ног.

В целом, коррекцией торсии ортопеды просто не занимаются ввиду низкой частоты негативных последствий для опорно-двигательного аппарата и отсутствия эффективных методик.

Мы тоже могли бы, наверное, расслабиться и не делать с ногами сына ничего, считая это просто анатомической особенностью, если бы не одно «НО».

Именно в нашем случае сочетанной торсии бёдер, являющейся генетически обусловленной, поскольку у 4 поколений мужчин в нашей семье такие же ноги, я имела возможность наблюдать негативные ее проявления в разном возрасте.

Прежде всего, это ограничение разгибания ног в колене, полностью нога не распрямляется в принципе, сесть на продольный шпагат не возможно ни при какой растяжке, ограничителем выступает коленный сустав. Это отражается на осанке — ходьба на подсогнутых ногах требует наклона корпуса вперёд.
Также с возрастом появляются проблемы с коленными и тазобедренными суставами в виде болезненности, повышенной травматичности при нагрузках (поднятие и жим ногами больших весов).
Имеет место деформация стоп (гиперпронация и приведение переднего свода стопы внутрь) и позвоночного столба (лордоз и кифоз), за счёт которой обеспечивается устойчивое положение тела при недоразогнутых и развёрнутых внутрь коленях, когда корпус все время вынужденно наклонён вперёд.

Что же можно сделать с тросией бедренных костей для профилактики эстетического дефекта, выглядящего как косолапость, и нарушений опорно-двигательной функции?

Единственным способом коррекции является влияние на биомеханику движения ног пациента. Специально индивидуально изготовленная ортопедическая стелька работает, но только пока она используется. Босиком ноги возвращаются в своё обычное «косолапое» положение. Чтобы корректирующий эффект был постоянным, необходимо закрепить мышцами то положение стоп, которое обеспечивает нормальное положение корпуса.

Задача — создать более сильные мышцы на внутренней стороне бедра, нежели на внешней, а также мощные ягодичные мышцы. Для этого нужны определенные упражнения, при этом ряд упражнений (в частности, поперечный шпагат), напротив, исключается. Ни один вид спорта не даёт такой специфической нагрузки на ноги, поэтому обычные спортивные секции задачу не решают.

Накачивание мышц специальными упражнениями ЛФК с ребёнком является задачей почти неразрешимой, поскольку для терапевтического эффекта мускулы, как показал наш реальный опыт, нужны очень сильные. А сжимать бёдрами мяч и сопротивляться разведению бёдер в эспандере в течение часа ежедневно малыш 6 лет, как мой сын в начале лечения, просто не будет. Взрослого-то на такое не замотивируешь!

Но мы нашли вид спорта, который дал совершенно ошеломляющий эффект, на который я и не смела рассчитывать. Это верховая езда!

Мой ребенок стал кататься на лошадке (у него это не пони, но и не полнорослая кобыла, а гибрид пони-лошадь) за компанию с дедушкой вначале по полчаса раз в неделю, сразу скажу, что без особой терапевтической цели. Просто появилась возможность заниматься на свежем воздухе считающимся полезным для профилактики различных ортопедических патологий спортом, имеющим ещё и дополнительный приятный психологический эффект от общения с животными. Я больше думала о спине и сколиозе, чем о ногах.

И вот через пару месяцев занятий, я, как и ожидала, заметила основной результат верховых тренировок на осанке (укрепились мышцы спины), дополнительно мы понемногу регулярно делали упражнение «планка».

На фото выше ноги Алекса в 6 лет и 4 мес., до начала занятий верховой ездой.

Но когда ещё через пару месяцев сын начал ездить верхом уже по 1,5 часа (частота занятий осталась прежней раз в неделю), я обратила внимание на изменившийся внешний вид его ног. Они явно стали прямее, колени развернулись кнаружи. Ребёнок стал гораздо меньше загребать носками при ходьбе и спотыкаться при беге, а также меньше наклонять тело вперед и сутулиться. Мышечная сила ног явно возросла, объём бёдер заметно увеличился, что отразилось на скорости его бега и плавания.

Вот результаты нашего полугодового посещения конной школы на фото (Алексу только исполнилось 7 лет):

Да, сын носит индивидуальную ортопедическую стельку, но только пару часов в день в обуви на прогулке. И то, летом он бегал преимущественно босиком. Поэтому эффект не от неё. В этом я уже убеждена.

Стелька останется с ним по жизни ввиду особенности строения стопы (приведение передней части), но проблем из-за сочетания с тросией бедра, я надеюсь, он сможет избежать благодаря верховой езде.

Торсия и версия нижних конечностей. Нормы и аномалии

Торсия костной структуры нижних конечностей влияет не только на походку, но и функцию стопы. Клинической интерес, в основном, представляют торсия бедренной кости и торсия лодыжек. Клиническая картина торсии бедра осложняется позиционными (мягкотканными) взаимоотношениями в тазобедренном суставе. В этой статье описываются нормальная торсия костей тазобедренного сустава и расположение бедра по отношению к тазовой кости. Также рассматриваются аномальные торсионные деформации бедра и большеберцовой кости. Влияние данных видов торсии на функцию стопы и походку будут описаны в конце статьи.

Нормальная торсия бедренной кости

У здоровых взрослых, головка и шейка бедренной кости располагаются под углом до 12 градусов по отношению к мыщелкам бедра, как показано на рисунке ниже.

Позиционные взаимоотношения в тазобедренном суставе (углы "версии")

У здоровых взрослых головка и шейка бедра расположены под углом примерно в 12 градусов по отношению к фронтальной плоскости тела. Иными словами, угол наклона головки и шейки бедра измеряется по отношению к задней поверхности таза. Обратите внимание, что ноги смотрят прямо вперед. Межягодичная складка нарисована только в целях ориентации, и без соблюдения анатомической точности. Данный рисунок показывает нормальное бедро, которое правильно "расположено" в вертлужной впадине. Обратите внимание, что угол между головкой и шейкой бедренной кости и мыщелками бедра совпадает с углом между головкой, шейкой и фронтальной плоскостью тела.

Антеверсия это увеличение угла, который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела. Антеверсия представляет собой нормальное бедро неправильно расположенное в вертлужной впадине. Результатом этого позиционного положения является наружная ротация нижней конечности.

Ретроверсия это уменьшениеугла,который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела. Ретроверсия представляет собой нормальное бедро неправильно расположенное в вертлужной впадине. Результатом этого позиционного положения является внутренняя ротация нижней конечности.

В трех предыдущих иллюстрациях угловое взаимоотношение между головкой, шейкой бедра и мыщелками бедренной кости (торсия) является нормальным. Эти три иллюстрации показывают положение нормальной бедренной кости по отношению к фронтальной плоскости таза. В последующем описании нарушений торсии бедра, важно понимать, что угол, который головка и шейка бедра образуют с фронтальной плоскостью тела равен 12 градусам. Иными словами, положение головки и шейки по отношению к тазу нормальное, но торсия кости является ненормальной.

Антеторсия это увеличение угла, который головка и шейка бедра образует по отношению к мыщелкам бедра, как показано на рисунке ниже. На рисунке данный угол равен 30 градусам показано. Обратите внимание, что угол, который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела нормальный, и поэтому антеторсия вызывает внутреннюю ротацию бедра.

Ретроторсия это уменьшение угла, который головка и шейка бедра образует по отношению к мыщелкам бедра. На рисунке угол составляет около 8 градусов. Обратите внимание, что угол, который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела нормальный, и поэтому ретроторсия вызывает наружную ротацию бедра.

Для наглядности проиллюстрируем величины нормальной торсии, ретроторсии, и антеторсии.

Помните: когда речь идет о торсии углов, измеряется угол, который головка и шейка бедра образует по отношению к мыщелкам бедра. Говоря о версии, измеряется угол, который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела.

Чтобы не путать терминологию и понятия, я предлагаю следующую диаграмму «костыль». Если антеторсия вызывает внутреннюю ротацию конечностей, то ретроторсия приводит к наружной ротации конечности. Если антеторсия вызывает внутреннюю ротацию, то антеверсия (смещение головки и шейки кпереди) вызывает противоположную, т. е. наружную ротацию конечности.

У здоровых взрослых угол торсии равен углу версии. "Торсия" = "Версия" = 12 градусов.

При рождении, торсия бедра и позиция бедра по отношению к фронтальной плоскости тела заметно отличаются от таковых у взрослых людей. Обследование новорожденного должно продемонстрировать ротированную кнаружи конечность под углом примерно на 30 градусов.
Антеторсия = 30 градусов
Антеверсия = 60 градусов

Конечность ротирована кнаружи, так как угол антеверсии на 30 градусов больше, чем угол антеторсии. С рождения до совершеннолетия антеверсия уменьшается с 60 градусов до 12 градусов с разницей в 48 градусов. Таким образом, эффектом этого уменьшения является изменение позиции конечности на 48 градусов, в результате происходит уменьшение наружной ротации конечностей. В то же время, антеторсия снижается с 30 градусов до 12 градусов - разница 18 градусов. Эффект этого снижения антеторсии является уменьшение внутренней ротации конечностей. Эти изменения обычно происходят в первые шесть лет жизни, но могут продолжаться до подросткового возраста.

По статистике, 95% аномальных торсий бедренной кости уменьшается к подростковому возрасту. В период с 6 лет и до подросткового возраста, наличие походки с повернутыми кнутри пальцами вследствие внутренней торсии может указывать на аномалию, которая может не исчезнуть во взрослом периоде или задержку развития конечности. В то время как врачу, возможно, придется ждать подросткового возраста, чтобы убедиться в спонтанной коррекции, подсказку можно найти в семьях родителей ребенка. Наличие схожей походки у взрослого в семье ребенка наводит на мысль об истинной торсионной деформации (которая не исчезнет со временем), в то время как отсутствие данной походки у взрослого в семье ребенка указывает на задержку развития конечности и вероятное спонтанное разрешение.

При рождении торсия (лодыжек) большеберцовой кости равняется 0, но она вскоре развивается с началом ходьбы и нагрузки на ноги. Нормальные значения торсии лодыжек для взрослых от 18 до 23 градусов. Уменьшение этого значения приводит к приведению стоп, в то время увеличение этого значения приводит к отведению стоп при ходьбе.

Клиническая картина

Следующее описание клинической картины разделено на две части. Первая описывает наиболее распространенные реакции стоп, т.е. компенсации сверху вниз, в то время как в последней будут описаны необычные, но интригующие компенсации снизу вверх, которые связаны с внутренней торсией бедренной кости.

При ретроторсии или антеверсии конечность будет ротирована кнаружи и нейтральная ротационная установка в тазобедренном суставе будет смещена кнаружи. Колени и стопы будут развернуты кнаружи и увеличение угла походки можно отметить клинически. При наружной торсии/установке в тазобедренном суставе на стопу воздействует ретроградная пронаторная сила, которую можно легко продемонстрировать. Если вы встанете, значительно отведете ваши стопы, и наклонитесь вперед то (voila!) ваши стопы будут пронированы, иллюстрируя ретроградную пронаторную силу. При антеторсии или ретроверсии конечность будет ротирована кнутри и нейтральная ротационная установка в тазобедренном суставе будет смещена кнутри. Колени и стопы будут развернуты внешне кнутри.

В данной ситуации у пациента есть три варианта: (а) не обращать внимание на ротированную кнутри конечность и приведенные стопы (б) использовать активные сокращения мышц для того чтобы ротировать ногу кнаружи или (в) сокращать короткую малоберцовую мышцу для того чтобы отвести стопу. В неосложненной ситуации, в случае внутренней установки конечности на стопу воздействует ретроградная супинационная сила. (Встаньте, приведите стопы и наклонитесь вперед и (voila!) стопы супинируются). Проблема при походке с приведенными стопами в основном косметическая, а не функциональная, стопы справляются с нагрузкой хорошо.

Походка с повернутыми кнутри пальцами стоп, как правило, неприемлема для взрослых и детей. Родители или ребенок начинают понимать, что походка специфическая и пытаются изменить положение стоп во время ходьбы. Конечность можно развернуть кнаружи сокращением мышц бедра, но это занимает слишком много мышечных усилий. Гораздо проще и эффективнее отводить стопы во время ходьбы посредством сокращения короткой малоберцовой мышцы. Короткая малоберцовая мышца, участвующая в опорную фазу шага, начинает использоваться и в фазу переноса ноги для отведения стопы.

К сожалению получается так, что стопа отводится и пронируется в фазу переноса, отводится и пронируется в течении всей фазы опоры, начиная с опоры на пятку и заканчивая отталкиванием пальцами. Это открытая кинетическая цепочка пронации стопы. Стопа, которая никогда не супинируется, это патологическая стопа, с симптоматикой и подвывихом в суставах. Изнашивание обуви довольно специфично: чрезмерный износ медиальной части пятки и медиальной части подошвы переднего отдела стопы. Обувь быстро приходит в негодность.

Таким образом, при внутренней установке конечностей можно видеть две крайности: ребенок/взрослый с приведением стоп во время ходьбы и ретроградной супинационной силой воздействия на стопу или относительно нормальный угол походки с подвывихом стоп вследствие открытой кинетической цепи сокращения короткой малоберцовой мышцы.

При использовании супинаторов для лечения плоскостопия вследствие внутренней установки конечностей могут возникать косметические проблемы. Контроль пронации стопы посредством обычных супинаторов приводит к приведению стоп. И взрослые, и дети должны быть проинформированы об этом последствии.

Компенсации вверх очень сложны. Как уже упоминалось ранее, компенсации вниз из-за внутренней торсии бедра (антеторсии) вызывает 2 крайности в функции стопы: походка с приведенными стопами (с относительно хорошей функцией стоп) или очень плоские ноги (открытая кинетическая цепь пронации) с относительно нормальным углом походки. Компенсации вверх, как правило, бывают при односторонней внутренней торсии или ассиметричной двусторонней внутренней торсии, т.е. когда одна конечность ротирована больше чем другая.

Рисунок ниже иллюстрирует одностороннюю внутреннюю торсию бедренной кости на правой конечности. На первой иллюстрации показан таз, его плоскость движения (прямо вперед), нормальная левая конечность и внутренняя ротация правой конечности. Правая стопа может быть приведена, или может быть во вторичном подвывихе вследствие открытой кинетической цепи пронации.

На втором рисунке (тот же сценарий - внутренняя торсия только правой конечности) пациент научился выводить вперед противоположное бедро (компенсация вверх). Несмотря на отклонение таза, линия движения тела остается прямой. Обратите внимание, что правая нога параллельна плоскости движения – уменьшается необходимость в компенсации за счет правой стопы. Самое интересное происходит в левой конечности. Теперь левая нога оказывается во внутренней ротации по отношению к плоскости движения, но нормально расположена по отношению к тазу. Обратите внимание, что нога на противоположной от деформации стороне ротирована кнутри (стопа приведена) по отношению к плоскости движения.

Клинически левая стопа может быть приведен и относительно стабильна. Другой крайностью является то, что левая стопа может быть в подвывихе вследствие открытой кинетической цепи пронации (попытка улучшить угол походки). В этом последнем примере можно отметить плоскостопие на стороне противоположной к основной деформации конечности.

Выведение тазобедренного сустава кпереди (компенсация вверх) также будет происходить при двусторонней, но асимметричной внутренней торсии, или, другими словами, когда одна конечность скручена кнутри больше другой. В этих случаях выведение тазобедренного сустава кпереди всегда находится на стороне противоположной основной деформации. Выведение тазобедренного сустава кпереди легко увидеть по походке. Во время контакта пяткой, на данной стороне таз выводится вперед дальше, чем на противоположной стороне.

Читайте также: