Травмы селезенки

Обновлено: 28.03.2024

Типы повреждений • Проникающие xe "Травма:селезёнки" ранения (ножевые, огнестрельные). Травма селезёнки может возникать при ранениях живота, средней или нижней части грудной клетки • Тупая закрытая травма чаще возникает при дорожно-транспортных происшествиях. Повреждение селезёнки приводит к профузному внутреннему кровотечению и шоку. В 5% случаев при тупых травмах разрыв селезёнки может быть отсроченным (двухмоментным) • Двухмоментный разрыв •• Сначала возникает подкапсульная гематома. В результате лизиса эритроцитов повышается осмолярность содержимого гематомы, что приводит к её увеличению и разрыву стенки (капсулы селезёнки) •• Около 75% отсроченных разрывов возникает спустя 2 нед после первичного повреждения и проявляется острейшим шоком, возникающим вследствие профузного внутреннего кровотечения • Ятрогенные травмы образуются вследствие сильной тракции за селезёночные связки или неправильного положения ранорасширителей при полостных операциях. В 20% случаев показание к спленэктомии — ятрогенная травма • Спонтанные разрывы возникают в результате спленомегалии различного генеза (например, при мононуклеозе, лейкозе, малярии).

Клиническая картина • Внутреннее кровотечение и шок: бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, Hb, Ht при скоплении крови в поддиафрагмальном пространстве — симптом «ваньки-встаньки» (усиление болей при горизонтальном положении больного, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости) • Симптомы раздражения брюшины: напряжение мышц брюшной стенки, симптомы Щёткина–Блюмберга, Воскресенского и т.д. • При ранении грудной полости — признаки пневмо- и гемоторакса.

ЛЕЧЕНИЕ. Спасти орган удаётся редко, лишь при поверхностных и незначительных травмах.

• При небольших разрывах капсулы кровотечение иногда удаётся остановить электрокоагуляцией и наложением гемостатической губки.

• Спленэктомия — метод выбора при массивных травмах, особенно в сочетании с повреждением других органов •• Показания к спленэктомии: обширная травма селезёнки, кровотечение из расширенных вен пищевода, вызванное тромбозом селезёночных вен •• Осложнения после спленэктомии ••• Ателектаз нижней доли левого лёгкого (возникает часто) ••• Поддиафрагмальный абсцесс в сочетании с левосторонним выпотным плевритом ••• Постспленэктомический сепсис. Заболевание начинается с неспецифических симптомов, напоминающих пневмонию средней тяжести, затем появляется высокая лихорадка, возможен шок. У взрослых, перенёсших спленэктомию в связи с травмой, риск развития сепсиса составляет 0,5–0,8%.

МКБ-10 • S36.0 Травма селезенки

Код вставки на сайт

Травмы селезёнки

Типы повреждений • Проникающие xe "Травма:селезёнки" ранения (ножевые, огнестрельные). Травма селезёнки может возникать при ранениях живота, средней или нижней части грудной клетки • Тупая закрытая травма чаще возникает при дорожно-транспортных происшествиях. Повреждение селезёнки приводит к профузному внутреннему кровотечению и шоку. В 5% случаев при тупых травмах разрыв селезёнки может быть отсроченным (двухмоментным) • Двухмоментный разрыв •• Сначала возникает подкапсульная гематома. В результате лизиса эритроцитов повышается осмолярность содержимого гематомы, что приводит к её увеличению и разрыву стенки (капсулы селезёнки) •• Около 75% отсроченных разрывов возникает спустя 2 нед после первичного повреждения и проявляется острейшим шоком, возникающим вследствие профузного внутреннего кровотечения • Ятрогенные травмы образуются вследствие сильной тракции за селезёночные связки или неправильного положения ранорасширителей при полостных операциях. В 20% случаев показание к спленэктомии — ятрогенная травма • Спонтанные разрывы возникают в результате спленомегалии различного генеза (например, при мононуклеозе, лейкозе, малярии).

Клиническая картина • Внутреннее кровотечение и шок: бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, Hb, Ht при скоплении крови в поддиафрагмальном пространстве — симптом «ваньки-встаньки» (усиление болей при горизонтальном положении больного, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости) • Симптомы раздражения брюшины: напряжение мышц брюшной стенки, симптомы Щёткина–Блюмберга, Воскресенского и т.д. • При ранении грудной полости — признаки пневмо- и гемоторакса.

ЛЕЧЕНИЕ. Спасти орган удаётся редко, лишь при поверхностных и незначительных травмах.

• При небольших разрывах капсулы кровотечение иногда удаётся остановить электрокоагуляцией и наложением гемостатической губки.

• Спленэктомия — метод выбора при массивных травмах, особенно в сочетании с повреждением других органов •• Показания к спленэктомии: обширная травма селезёнки, кровотечение из расширенных вен пищевода, вызванное тромбозом селезёночных вен •• Осложнения после спленэктомии ••• Ателектаз нижней доли левого лёгкого (возникает часто) ••• Поддиафрагмальный абсцесс в сочетании с левосторонним выпотным плевритом ••• Постспленэктомический сепсис. Заболевание начинается с неспецифических симптомов, напоминающих пневмонию средней тяжести, затем появляется высокая лихорадка, возможен шок. У взрослых, перенёсших спленэктомию в связи с травмой, риск развития сепсиса составляет 0,5–0,8%.

МКБ-10 • S36.0 Травма селезенки

Разрыв селезенки

В селезенке происходит формирование эритроцитов и накопление тромбоцитов для экстренной остановки крови при травмах. Также селезенка берет активное участие в иммунном процессе в организме. Провести полное обследование организма человека можно в нашей клинике на современных аппаратах и с профессиональными врачами.

Симптомы

Когда селезенка повреждается, больной сначала может почувствовать сильную резкую боль в левой стороне живота. Позже симптомы могут нарастать:

  • ноющая боль и чувство дискомфорта;
  • сильная усталость и потеря ориентации;
  • цветные круги и потемнение в глазах;
  • потеря сознания.

Чем больше проходит времени после повреждения селезенки, тем хуже становится состояние больного. Он может начать заговариваться, терять сознание и испытывать болевой шок от сильных наращивающихся болей.

Чтобы определить разрыв органа, необходимо сделать УЗИ селезенки. Такое обследование можно сделать в нашей клинике. Врачи с точностью смогут поставить правильный диагноз.

Причины разрыва селезенки

Основная причина разрыва селезенки – это травма брюшной полости. Очень часто разрыв этого органа происходит в результате автомобильной аварии или же после драки. Но случаются случаи, когда разрыв может спровоцировать падение или же удар животом о какой-либо предмет. Даже неуклюжее резкое движение или поворот может спровоцировать надрыв селезенки.

Селезенка имеет защитную капсулу, которая истончается в результате давления на орган при любых воспалительных заболеваниях различных органов в организме. Сильно увеличивается риск такой патологии селезенки у больных туберкулезом, различными заболеваниями печени и воспалительных заболеваний почек. Во время вынашивания ребенка и родов разрыв селезенки наблюдается приблизительно у 2% рожениц и будущих мам.

Первая помощь и лечение

При разрыве селезенки возникает сильное внутреннее кровотечение. Прежде всего, необходимо попытаться его остановить, но это можно сделать, только имея определенные медицинские знания. Для этого больного кладут на спину и надавливают кулаком в районе грудины и ждут скорую помощь.

Что нельзя делать в такой ситуации:

  • перемещать и усаживать больного;
  • прикладывать к месту повреждения теплые компрессы;
  • пытаться добраться до больницы самостоятельно.

Единственное что можно самостоятельно принять при такой травме – это обложить живот льдом.

Лечение такой патологии селезенки в 99% заключается в оперативном вмешательстве и резекции этого органа. Ушивается этот орган в случае минимального надрыва. В остальных повреждениях селезенки этот метод неэффективен – внутренние швы будут нарушаться и кровопотеря возобновится.

Разрыв селезенки может привести к летальному исходу, если он вовремя не будет диагностирован и не сделана операция. Положительный исход может быть только при быстрой и правильной реакции на эту ситуацию. Диагностику можно провести в нашей клинике.

Травмы селезенки

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Закрытая травма живота. Повреждения селезенки. Часть 2

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(2): 4‑10

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

В XXI веке травма приобрела характер пандемии. В систематическом обзоре литературы [63] приведены данные о том, что ежегодно от травмы погибают 5,8 млн человек, а к 2020 г. эта цифра может вырасти до 8,4 млн. Дорожно-транспортные происшествия являются самой частой причиной смерти людей в возрасте от 15 до 44 лет.

Среди закрытых повреждений органов брюшной полости травма селезенки, по данным разных авторов, составляет от 16 до 50%, занимая по частоте 1-2-е место [11, 14, 27, 57, 77].

Хирургия повреждений селезенки прошла несколько этапов. Спленэктомию выполняли в Китае во втором веке нашей эры [64], однако впервые она была описана в медицинской литературе в 1549 г. [43]. В 1581 г. Viard удалил часть селезенки, выпавшую через колото-резаную рану брюшной стенки [24]. В обоих случаях наступило выздоровление. До 80-х годов прошлого века спленэктомия была единственной операцией при травме селезенки. Так, в руководстве по оперативной хирургии написано: "В связи с этим обстоятельством, характеризующим паренхиматозный орган, кроме спленэктомии, то есть полного удаления селезенки, никакие иные вмешательства на ней не рекомендуются" [15]. Углубление знаний о многочисленных функциях селезенки [18], в том числе иммунной [7, 16, 17], привело к разработке органосохраняющих операций [2, 8, 10] и аутотрансплантации ткани селезенки [1, 19]. После успешного применения консервативной терапии повреждений паренхиматозных органов у детей эта тактика была распространена на взрослых [68].

Морфологические аспекты травмы селезенки, в том числе двухмоментного разрыва, исследованы в работах А.П. Вилька и соавт., М.А. Сапожниковой и I. Riezzo и соавт. [9, 20, 69].

Для повреждения селезенки, особенно патологически измененной, не требуется приложения большой силы. Хорошо известны случаи ее спонтанного разрыва при различных заболеваниях [25, 42, 46, 51, 74, 87]. Прочность селезенки на разрыв на 4 / 5 обеспечивается неповрежденной капсулой [73].


В настоящее время общепринятой является классификация повреждений (Organ Injury Scaling), The American Association for the Surgery of Trauma [58]. Раздел, посвященный повреждениям селезенки, опубликован в 1989 г. и пересмотрен в 1994 г. (см. таблицу ).

Повреждение селезенки можно предполагать, исходя из механизма травмы (удар в левую половину туловища), при наличии переломов VIII-XII ребер слева. K. Boris и соавт. [30] показали, что вероятность повреждения селезенки у пострадавших с переломом пяти и более ребер с левой стороны превышает таковую у пострадавших с переломом от одного до четырех ребер, однако тяжесть повреждения селезенки не коррелирует с количеством сломанных ребер. Клиническая картина разрыва селезенки характеризуется признаками внутрибрюшного кровотечения. Патогномоничным для травмы селезенки считают симптомы Kehr (френикус-симптом, т.е. боль в области левого надплечья и левого плечевого сустава) и ваньки-встаньки (усиление боли в горизонтальном положении больного), хотя они встречаются очень редко [3]. Следует помнить, что у пострадавшего с нарушением сознания и при сочетанной травме с доминирующими повреждениями в других областях тела клиническая картина может быть завуалирована [79]. Следовательно, любому пострадавшему с травмой живота показано инструментальное обследование и клиническое наблюдение.

Возможности и ограничения различных диагностических методов (УЗИ, КТ, лапароцентез и лапароскопия) были обсуждены в предыдущей лекции. По данным анкетирования, более 80% швейцарских хирургов начинают инструментальное обследование при абдоминальной травме с УЗИ [72], и автор лекции поддерживает эту точку зрения. Поскольку методика FAST имеет низкую чувствительность в определении травмы селезенки [35], у гемодинамически стабильных пострадавших при УЗИ необходимо осматривать органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Подозрение на травму органов брюшной полости на основании данных УЗИ (в том числе жидкость в брюшной полости и забрюшинное кровоизлияние) является показанием к проведению КТ.

КТ - наиболее точный диагностический способ, позволяющий установить тяжесть повреждения селезенки и обнаружить признаки продолжающегося кровотечения [70]. Использование КТ при травме, по данным F. Swaid и соавт. [77], способствовало существенному уменьшению количества диагностических лапаротомий. Обязательным является внутривенное контрастное усиление и сканирование в артериальную, портальную венозную и отсроченную фазы [31]. В артериальную фазу лучше выявляются повреждения артерий [80], в венозную и отсроченную - продолжающееся кровотечение и разрыв паренхимы. Ложная артериальная аневризма, наличие зоны повышенного накопления контрастного вещества в паренхиме (blush), большое количество жидкости в брюшной полости служат признаками продолжающегося кровотечения [32]. Учитывая риск повторного кровотечения у пострадавших, которых лечат консервативно, многие исследователи рекомендуют выполнять повторную КТ в сроки от 48 часов [55] до 7 сут [60] после травмы.

Лапароцентез и диагностический перитонеальный лаваж в последние годы применяют реже, чем неинвазивные методы диагностики. Показанием к применению лапароцентеза и перитонеального лаважа является неинформативность УЗИ и невозможность выполнить КТ. Считаем необходимым напомнить, что лапароцентез и лапароскопия не позволяют диагностировать центральную гематому селезенки и, следовательно, проводить адекватную этому состоянию терапию. В таких ситуациях интенсивное внутрибрюшное кровотечение при двухмоментном разрыве селезенки оказывается полной неожиданностью как для пострадавшего, так и для хирурга.

Все исследователи считают основным фактором, влияющим на выбор тактики при травме селезенки, показатели гемодинамики [48, 49, 53, 86, 89].

Пострадавшие с нестабильной гемодинамикой и большим количеством жидкости в брюшной полости, по данным УЗИ или положительным результатом лапароцентеза, требуют немедленной лапаротомии [75].

Операция при интенсивном внутрибрюшном кровотечении направлена на спасение жизни, по­этому должна выполняться настолько быстро, насколько это возможно. Автор лекции, имеющий 25-летний опыт экстренной хирургии, в основном хирургии повреждений, считает необходимым напомнить неукоснительную последовательность действий во время лапаротомии у пострадавшего с абдоминальной травмой. Как уже было сказано в предыдущей лекции, универсальным доступом при абдоминальной травме является верхняя средне-срединная лапаротомия.

Лапаротомия, снимая тампонирующий эффект, может приводить к гипотонии. Если снижение давления имеет выраженный или критический характер, а ревизия органов брюшной полости затруднена или невозможна вследствие большого гемоперитонеума, целесообразно прижать кулаком аорту к позвоночнику сразу ниже диафрагмы. Этот прием позволяет добиться некоторой стабилизации гемодинамики, дает дополнительное время на инфузионную терапию и аспирацию крови, которую целесообразно выполнять с использованием аппаратов для реинфузии.

После эвакуации крови из брюшной полости выполняют ее полноценную и быструю ревизию. При необходимости опорожнить желудок устанавливают назогастральный зонд. Тонкую кишку эвентрируют из брюшной полости, а поперечную ободочную оттягивают каудально - это улучшает обзор верхнего отдела брюшной полости. Осматривают и пальпируют органы брюшной полости в следующем порядке: диафрагмальная поверхность правой доли печени и правая половина диафрагмы; висцеральная поверхность правой доли печени и желчный пузырь; диафрагмальная и висцеральная поверхности левой доли печени; левое поддиафрагмальное пространство (селезенка и левая половина диафрагмы). Каждый этап осмотра заканчивают тампонадой правого поддиафрагмального, подпеченочного и левого поддиафрагмального пространств. Затем осматривают абдоминальный отдел пищевода, переднюю стенку желудка с малым сальником, видимую через брюшину часть двенадцатиперстной кишки. После этого проводят ревизию ободочной кишки в направлении от слепой к сигмовидной с одновременным осмотром брюшины латеральных каналов и пальпацией почек. Переместив поперечную ободочную кишку каудально, последовательно, от связки Трейтца до илеоцекального перехода, осматривают тонкую кишку, ее брыжейку и оба брыжеечных синуса. На поврежденные артерии накладывают зажимы Бильрота или сосудистые - в зависимости от необходимости реконструктивной сосудистой операции, сквозные разрывы органов желудочно-кишечного тракта изолируют салфетками, смоченными антисептиком.

После окончания ревизии брюшной полости тампоны удаляют. Промокание тампона кровью свидетельствует о продолжающемся кровотечении и указывает на его возможный источник. Следует подчеркнуть, что полноценная ревизия органов брюшной полости предшествует восстановительному этапу операции. Типичная ошибка молодых хирургов заключается в том, что сначала ушивают то повреждение, которое первым бросилось в глаза, затем продолжают ревизию и снова прерывают ее для репарации другого обнаруженного повреждения и т.д. При такой неправильной последовательности действий травма аорты или нижней полой вены будет обнаружена последней со всеми вытекающими последствиями. О показаниях к ревизии забрюшинного пространства и методах ее выполнения будет рассказано в одной из следующих лекций.

Итак, травма селезенки обнаружена. Что делать? Ключом к любой операции на селезенке являются ее мобилизация и выведение на уровень лапаротомной раны. В отличие от больных с гематологическими заболеваниями, это удается сделать у большинства пострадавших. Попытки выполнить операцию на селезенке в глубине левого поддиафрагмального пространства чреваты дополнительной кровопотерей, плохим гемостазом и травмой хвоста поджелудочной железы. Предложены два способа мобилизации селезенки, условно их можно назвать "передний" и "задний".

"Задний" способ применяют при мобильной селезенке, его легче выполнить у худощавых пациентов и при наличии широкого реберного угла. Мобилизацию начинают со смещения селезенки в сторону лапаротомной раны и пересечения селезеночно-почечной связки. Проникнув указательным пальцем правой руки, а затем и кистью в жировую клетчатку, хирург расслаивает ее, мобилизуя этим селезенку с хвостом поджелудочной железы [5]. Следует подчеркнуть, что во время этого маневра необходимо тыльной поверхностью пальца или кисти ощущать переднюю поверхность почки, это свидетельствует о нахождении "в слое", что исключает дополнительную травму селезенки и поджелудочной железы. Ротация селезенки и смещение ее к лапаротомной ране позволяют быстро наложить зажимы и остановить кровотечение. Поскольку при таком способе мобилизации зажимы нередко накладывают одновременно на "ножку" селезенки и желудочно-селезеночную связку, нужно быть очень внимательным, чтобы не захватить в зажим хвост поджелудочной железы и большую кривизну желудка. Перевязкой и пересечением селезеночно-ободочной и желудочно-селезеночной связок (если это не было выполнено на предыдущем этапе) заканчивают операцию.

Некоторые хирурги [4, 22] считают, что лигирование селезеночной артерии можно сочетать с органосохраняющей операцией на селезенке и это не приводит к увеличению послеоперационных осложнений в виде панкреатита и ишемии селезенки. Другие авторы [86] пишут: ". те селезенки, которые мы раньше могли сохранить во время операции, сейчас мы лечим без операции", поэтому если пострадавшему с травмой селезенки показана операция, то это всегда спленэктомия [90]. В пользу этого свидетельствует также то, что при закрытой травме в отличие от колото-резаного ранения объем внутриорганного повреждения неизвестен и чаще всего больше, чем его наружные проявления.

В своей практической деятельности мы поступаем следующим образом. Если по результатам осмотра принято решение о спленэктомии, кровотечение неинтенсивное, а анатомические условия сложные, мобилизацию проводим по "переднему" способу. Если кровотечение интенсивное и доступ к селезенке технически прост, выбираем "задний" способ. Если предполагается органосохраняющая операция, то селезеночную артерию не перевязываем, а берем на турникет, который снимаем после окончания оперативного приема на селезенке.

Пострадавшим со стабильной гемодинамикой и признаками травмы органов брюшной полости по данным УЗИ проводят КТ и уточняют возможность консервативной терапии. В травматологических центрах первого уровня в 50-75% наблюдений при травме селезенки начинают консервативную терапию [55, 61, 66]. Необходимыми организационными условиями консервативной терапии являются повторные осмотры, лабораторные и инструментальные методы обследования, постоянная доступность операционной и анестезиологической службы [76].

Эндоваскулярная эмболизация - это важная составляющая консервативной терапии [47, 59, 65, 75], хотя ее применяют менее чем в 10% наблюдений [38]. Показания к ангиографии и ее эффективность остаются предметом дискуссий. Большинство авторов полагают, что ангиография показана при IV-V степени повреждения селезенки, продолжающемся кровотечении (blush) [29], сосудистых повреждениях [56]. Некоторые авторы считают дополнительными показаниями к ангиографии гипотонию, не корригируемую инфузионной терапией, и необходимость в повторных гемотрансфузиях [34].

Показанием к эндоваскулярной операции служит обнаружение при ангиографии экстравазации контрастного вещества (в брюшную полость или интрапаренхиматозно), ложной артериальной или артериовенозной аневризмы. Косвенными показаниями являются "обрыв", спазм или тромбоз ветви селезеночной артерии. Существует три метода эмболизации. При проксимальной эмболизации осуществляют окклюзию ствола селезеночной артерии после отхождения от нее ветвей к поджелудочной железе (дорсальной панкреатической артерии). Дистальная (суперселективная) эмболизация предполагает идентификацию и окклюзию только поврежденного сосуда. Сочетание двух методов называют комбинированной эмболизацией. К каждому методу существуют свои показания, однако формат лекции для хирургов не позволяет обсудить этот вопрос. Проксимальная эмболизация более надежна и выполняется быстрее, но после нее чаще возникают осложнения, хотя J. Frandon и соавт. [44], B. Schnüriger и соавт. [71] c этим не согласны. К "большим" осложнениям эмболизации относят повторное кровотечение [88], абсцесс [78] селезенки и сепсис, панкреатит [62], тотальный инфаркт селезенки, к "малым" - инфаркт части селезенки [50]. Общие осложнения ангиографии (повреждение сосуда, нефропатия и пр.) в настоящей лекции также не обсуждаются.

По данным метаанализа J. Requarth и соавт. [66], включившего 10 157 пострадавших, консервативная терапия была успешной в 91,7% наблюдений. Очевидно, что чем строже критерии отбора пострадавших для проведения консервативной терапии, тем лучше ее результаты. Более успешна консервативная терапия повреждений селезенки в травматологических центрах первого уровня, университетских клиниках, стационарах, регулярно использующих ангиографию [28].

Предикторами неудачи консервативной терапии F. Carvalho и соавт. [36] считают общую тяжесть травмы и степень повреждения селезенки. В 2000 г. G. Velmahos и соавт. [81, 82] отмечали, что консервативная терапия при травме селезенки III и более степени и необходимости в переливании 1 л крови менее успешна, к 2010 г. они несколько изменили свое мнение [83] и называли такими факторами уже V степень травмы селезенки и черепно-мозговую травму.

Что делать при неудаче консервативной терапии? Если клиническая картина кровотечения очевидна, альтернативы открытой операции нет. Если продолжающееся кровотечение проявляется увеличением количества жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, а гемодинамика продолжает оставаться стабильной, то целесообразно выполнить лапароскопическую спленэктомию [23, 26].

Остановку кровотечения из разрыва селезенки осуществляют с использованием швов, химического (Tachocomb, SURGICEL, 3% раствора натрия тетрадецил сульфата) или физического (ультразвукового, электрического, аргоно-плазменного) воздействия, однако в связи с крайней редкостью подобных наблюдений в этой лекции мы их не рассматриваем.

Аутотрансплантацию фрагментов [19, 45] или ткани [6, 12, 54] селезенки, довольно распространенную в 90-е годы XX века, в настоящее время применяют гораздо реже, поскольку доказать ее практическую пользу не удалось.

Послеоперационные осложнения и осложнения при проведении консервативного лечения пострадавшего с травмой селезенки включают повторное кровотечение, травматический панкреатит, инфильтрат и абсцесс левого поддиафрагмального пространства. Ятрогенная травма большой кривизны желудка может привести к некрозу его стенки, формированию абсцесса и желудочного свища. Лечение этих осложнений осуществляют по общим принципам хирургии. Автор лекции убежден, что тщательное соблюдение всех этапов операции сводит появление таких осложнений к минимуму.

Специфическое осложнение спленэктомии - overwhelming postsplenectomy infection (OPSI), или подавляющая постспленэктомическая инфекция, было описано H. King и H. Shumaker [52] у детей, оперированных по поводу различных гематологических заболеваний. Подавляющую постспленэктомическую инфекцию вызывают инкапсулированные микроорганизмы (пневмококки и менингококки), инфекция развивается очень быстро и приводит к летальному исходу в 50% наблюдений. Подавляющая постспленэктомическая инфекция у взрослых пациентов, оперированных по поводу травмы, в отличие от педиатрической популяции, является казуистикой [37]. J. Wang и соавт. [85] провели телефонный опрос 889 пациентов, перенесших спленэктомию, и обнаружили, что подавляющая постспленэктомическая инфекция имела место у одного из них, что составило 0,1%.

Во многих странах существуют рекомендации для пациентов после спленэктомии или с нефункционирующей селезенкой, которые включают обязательную вакцинацию, информирование и обучение пациентов и антибактериальную терапию, по требованию или постоянную [40], однако проверки показывают, что эти рекомендации плохо соблюдают и врачи, и пациенты [33, 41, 84].

Подводя итог, считаем нужным сказать, что тщательное следование изложенным принципам диагностики и лечения пострадавших с закрытой травмой селезенки позволяет снизить летальность и количество осложнений до минимальных значений. Так, в течение последних 25 лет в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского смерть больного с закрытой изолированной травмой селезенки является казуистикой.

Травмы селезенки

Повреждение селезенки обычно происходит в результате тупой абдоминальной травмы. У больных часто развиваются абдоминальные боли, иногда иррадиирующие в плечо, и болезненность при пальпации. Диагноз ставится по результатам КТ или ультрасонографии. Лечение заключается в наблюдении и, иногда, хирургическом восстановлении; редко возникает необходимость в спленэктомии.

Этиология

Сильный удар (например, при автомобильной аварии) может вызвыть повреждение селезенки, также, как и проникающее ранение (например, ножевое или огнестрельное). Увеличение селезенки в результате фулминантного гепатита, вызванного вирусом Эпштейна – Барр ( инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна – Барр (ЭБВ, герпесвирус человека тип 4), проявлениями заболевания является общая слабость, лихорадка, фарингит и увеличение лимфатических. Прочитайте дополнительные сведения

Классификация

Повреждения селезенки классифицируют по 5 степеням тяжести.

Степени повреждения селезенки

Субкапсулярная гематома 10-50% площади поверхности, интрапаренхимная гематома < 5 cм

Разрыв глубиной 1-3 см, не захватывающий трабекулярный сосуд

Субкапсулярная гематома > 50% площади поверхности, интрапаренхимная гематома ≥ 5 cм или любая увеличивающаяся или разорвавшаяся гематома

Разрыв глубиной > 3 см или захватывающий трабекулярный сосуд

Разрыв, захватывающий сосуд сегмента или ворот селезенки, и приводящий к > 25% деваскуляризации селезенки

Полное разможжение селезенки

Повреждение сосудов ворот селезенки, приводящее к ее деваскуляризации

Патофизиология

Основным немедленным последствием повреждения селезенки является кровоизлияние в брюшную полость. Объем кровотечения может быть незначительным или большим в зависимости от характера и тяжести травмы. Многие небольшие разрывы заживают спонтанно, особенно у детей. Большие повреждения кровоточат обильно, что часто приводит к развитию геморрагического шока Шок Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию. Прочитайте дополнительные сведения . Гематомы селезенки иногда разрываются, хотя это может произойти как через несколько часов, так и спустя месяцы после травмы.

Клинические проявления

Проявления сильного кровотечения, включая геморрагический шок, абдоминальные боли и вздутие, обычно клинически очевидны. Незначительные кровотечение вызывают боли в левом верхнем квадранте брюшной полости, иногда иррадиирующие в плечо. У больных с необъяснимыми болями в левом верхнем квадранте брюшной полости, особенно при очевидности гиповолемии и шока, следует выяснить, не было ли у них недавно травмы. Повреждение селезенки следует заподозрить у пациентов с левосторонним перелом ребер.

Здравый смысл и предостережения

Уточните у пациентов с не имеющей явной причины болью в левом верхнем квадранте живота о недавних травмах (в том числе при занятиями контактными видами спорта) живота, особенно если имеются гиповолемия или шок.

Диагностика

Методы визуализации (ультрасонография, КТ)

Пациентам в стабильном состоянии травму селезенки подтверждают при помощи КТ, если состояние пациентанестабильное, используются методы диагностики у постели больного (диагностикана месте): ультрасонография или диагностическая лапаротомия.

Лечение

Иногда хирургическое вмешательство или спленэктомия

В прошлом традиционным методом лечения травм селезенки была спленэктомия. По возможности спленэктомию следует избегать, особенно у детей, больных пожилого возраста и пациентов со злокачественными гематологическими заболеваниями, что поможет избежать постоянной чувствительности к бактериальной инфекции, повышающей риск развития генерализованного постспленэктомического сепсиса. Наиболее распространенным возбудителем является Streptococcus pneumoniae, но другие инкапсулированные бактерии, такие как виды Neisseria и Haemophilus, также могут быть причиной.

В настоящее время большинство повреждений селезенки с низкой степенью тяжести и многие повреждения с высокой степенью тяжести можно лечить без операции, даже у пожилых больных (т.е. > 55 лет). Гемодинамически стабильные больные, у которых нет других показаний к проведению лапаротомии (например, перфорации полого органа), могут находиться под наблюдением с контролем жизненно важных признаков и гематокрита. Потребность в переливании совместима с консервативным ведением, в частности при наличии сопутствующих повреждений (например, переломов длинных костей Переломы тела бедренной кости Переломы тела бедренной кости, как правило, происходят при воздействии большой силы и клинически очевидны. Лечение состоит в немедленном шинировании с вытяжкой, и в последующей открытой репозиции. Прочитайте дополнительные сведения ). Однако, должен быть предопределен порог трансфузии (обычно 2 единицы при изолированном повреждении селезенки), при превышении которого хирургическое вмешательство станет необходимым, что позволит избежать ухудшения состояния больного и летального исхода. В одном крупном травматологическом центре неудачные результаты при консервативном лечении составляли: 75% в течение двух дней, 88% в течение пяти дней и 93% в течение семи дней после травмы ( 1 Справочные материалы по лечению Повреждение селезенки обычно происходит в результате тупой абдоминальной травмы. У больных часто развиваются абдоминальные боли, иногда иррадиирующие в плечо, и болезненность при пальпации. Прочитайте дополнительные сведения ).

Подобно травмам печени Травмы печени Повреждение печени может развиться при тупой или проникающей травме. У больных развиваются абдоминальные боли, иногда иррадиирующие в плечо, и болезненность при пальпации. Диагноз ставится по. Прочитайте дополнительные сведения , в литературе нет единого мнения относительно продолжительности ограничения активности, оптимальной продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии или больнице, сроков возобновления диеты или необходимости повторных исследований при консервативном лечении селезеночных травм. Тем не менее чем тяжелее травма, тем больший уход требуется, прежде чем разрешить пациенту возобновление деятельности, которая может включать подъем тяжестей, контактные виды спорта или травмы туловища.

Больным со значительным непрекращающимся кровотечением (высокими потребностями и/или снижающимся гематокритом) показана лапаротомия. Иногда гемодинамически стабильным больным выполняется ангиография с избирательной эмболизацией кровоточащих сосудов.

Когда необходимо хирургическое вмешательство, кровотечение можно контролировать посредством наложения швов, применением местных гемостатиков (например, оксидированная целлюлоза, соединения тромбина, фибриновый клей) или выполнения частичной спленэктомии, что иногда нежелательно. Перенесшим спленэктомию больным необходимо введение пневмококковой вакцины; многие врачи также вакцинируют больных от Neisseria и Haemophilus spр.

Справочные материалы по лечению

Ключевые моменты

Повреждение селезенки встречается часто и может произойти даже при минимальной травме, если селезенка исходно увеличена.

Основные осложнения - немедленное развитие кровотечения и отсроченный разрыв гематомы.

При стабильном состоянии диагноз подтверждают данными КТ. При нестабильном состоянии проводят диагностическую лапаротомию.

Чтобы избежать постоянно возрастающей чувствительности организма пациентов к бактериальным инфекциям (вследствие спленэктомии), следует по возможности лечить травмы селезенки без операции.

Лапаротомию или ангиографию с эмболизацией проводят при необходимости массивных постоянных переливаний крови и/или снижении гематокрита.

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Травмы селезенки

Представлены данные литературы, посвященные изучению консервативной тактике при травматических повреждениях селезенки. Показаны показания и противопоказания и необходимые условия для проведения консервативного лечения таких повреждений.


Абакумов М.М., Тверитнева Л.Ф., Т.И. Титомирова и соавт. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1989. - № 10. - С. 134-139.

Агеев А.К. Т- и В-лимфоциты распределение в организме, функционально - морфологическая характеристика и значение // Архив патологии. - 1976. - № 12. - С. 3-11.

Ан Р.Н., Курицин А.Н., Пинчук О.В. и соавт. Диагностика и лечение повреждений селезенки в условиях гарнизонного госпиталя // Военно-медицинский журнал. - 2002. - №6. - С. 40-43.

Бабич И.И., Чепурной Г.И., Степанов В.С. Лечение закрытых повреждений селезенки у детей спленэктомией в сочетании с гетеротопической аутолиентрансплантацией селезеночной ткани // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1989. - №2. - С. 93-96.

Виноградов В.В., Денисенко В.И. Гетеротопическая аутолиентрансплантация селезеночной ткани после спленэктомии // Хирургия. - 1986. - № 2. - С. 87-89.

Дженелаев Б.К., Байменов А.М., Ергалиев А.Е. и соавт. Диагностика и лечение травм органов брюшной полости у детей // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. - Екатеринбург, 2008. - С. 32-33.

Козлов И.З., Горшков С.З., Волков В.С. Повреждения селезенки. В книге «Повреждения живота». - М.: Медицина, 1988 - С. 92-94.

Копыстянский Н.Р. О влиянии селезенки на свойства и функцию тромбоцитов // Тезисы докладов конференции по проблемам свертывания крови. - Баку, 1966. - С. 142-145.

Котляров А.Н., Ротовцев Н.М., Погорелов М.В. и соавт. Травматические повреждения селезенки у детей: дифференцированный подход к лечению // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. - Екатеринбург, 2008. - С. 40-41.

Куртов И.В. Оценка эффективности методов лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры: автореф. дис. . канд. мед. наук. - Уфа, 2000.

Кущ Н.Л., Журило И.П., Джансыз Н.Н. Аутолиентрансплантация селезеночной ткани при спленэктомии по поводу травмы селезенки // Вестн. хирургии. - 1989. - № 6. - С. 76-79.

Павловский М.П., Чуклин И.Н., Орел Г.Н. Влияние спленэктомии на иммунологическую активность // Хирургия, 1986. - №6. - С. 136-141.

Подкаменев В.В., Юрков П.С., Иванов В.О. и соавт. Вероятность продолженного и отсроченного кровотечения при травматических повреждениях селезенки у детей // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. - Екатеринбург, 2008. - С. 55-56.

Подкаменев В.В., Юрков П.С., Иванов В.О. и соавт. Вероятность продолженного и отсроченного кровотечения при травматических повреждениях селезенки у детей // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. - Екатеринбург, 2008. - С. 55-56.

Попов В.Ф., Куценко Е.В., Карсанов А.А. и соавт. Повреждения селезенки у детей - эволюция в диагностике и лечении // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. - Екатеринбург, 2008. - С. 57-58.

Румянцева Г.Н., Минько Т.Н., Портенко Ю.Г. и соавт. Диагностика и лечение детей с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. - Екатеринбург, 2008. - С. 62-63.

Савельев В.С., Ступин И.В., Волкоедов В.С. Перспектива использования плазменного скальпеля в хирургической практике // Хирургия. - 1986 - №10 - С. 153-156.

Чалык Ю.В. Высоко- и низкоинтенсивные лазеры в хирургии паренхиматозных органов живота: автореф. дис. . д-ра мед. наук. - Саратов, 1993.

Шапкин В.В., Пипиленко А.П., Шапкина А.Н. и соавт. Лечебная тактика при закрытой травме селезенки у детей // Детская хирургия, 2004. - №1. - С. 27-31.

Шапкин Ю.Г., Масляков В.В. Выбор хирургической тактики при закрытой травме селезенки // Анналы хирургии. - 2006. - № 6. - С. 34-37.

Agnew S.G. Hemodynamically unstable pervic fractures // Orthop. Clin. North. Amer. 1994. - Vol. 25, № 4. - Р. 715-721.

Barret J., Shecaff C., Abuabara S., Jonasson O. Splenic preservation in adults after blunt and penetrating trauma // Amer. J. Surg. - 1983. - Vol. 45, № 3. - P. 313-317.

Bengard F.S., Lim R.G. Surgery of hte traumatized spleen // Wld. J. Surg. - 1985. - Vol. 9, № 3. - P. 391-397.

Cali V., Pepe G., Pepe F. et al. Attuali orientamenti te raputici sulle leosini traumatiche del revisione di 33 casi // Minerva chir. - 1985. - Vol. 40, № 19. - P. 1331-1336.

Carlstedt A., Tholin B. Infections complications ater splenectomy // Acta Chir. Scand. - 1985. - Vol. 8, № 150. - P. 607-610.

Cocanour C.S., Moore F.A., Ware D.N. et al. Delayed complications of nonoperative management of blunt adult splenic trauma // Arch. Surg. - 1998. - Vol. 133, № 6. - P. 619-624.

Gitt J.A. Tierexperimentelle untersuchanger zur auwendung des gewebeklers Liniment-Fimomed bci verletzungen von leber und mls // Zbl. chir. - 1981. - Bd. 106, № 7-88. - S. 124-126.

Mahon P.A., Sutton J.R. Nonoperative management of adlta splenic injure due to blunt trauma: A warning // Amer. J. Surg. - 1985. - Vol. 149, № 6. - P. 721-756.

Mahon P.A., Sutton J.R. Nonoperative management of adlta splenic injure due to blunt trauma: A warning // Amer. J. Surg. - 1985. - Vol. 149, № 6. - P. 721-756.

Pachter H.L., Hofstetter S.R., Spencer F.C. Kvolving concepts in splenic surgery. Splenorrhaphy versus splenectomy and postaplenectomy drainage: Experience in 195 patients // Am. Surg. - 1981. - Vol. 194, № 3. - P. 262-267.

Pate J.W., Peters T.G., Andrews C.R. Postslenectomy complication // Amer. Surg. - 1985. - Vol. 51, № 8. - P. 437-441.

Robinette C., Fraumen J. Splenectomy and subsement mortakity in vetekana of the 1939 - 1945 war // Lancet. - 1977. - Vol. 16. - P. 431-433.

Spirig P., Vogt B. kritische Bemerkungen zur organerthaltenden terapie der milruptur und zur flage der milzreplantation nach splenectomie // Helv. Chir. Acta. - 1986. - Vol. 53, № ½. - P. 29-31.

Stawn T. et al. Prognostic significance of serious biochemical changes following liver trauma // Ann. Surg. - 1980. - Vol. 46. - P. 111.

Tesluk G., Thomas C. et al. Fatal overwhelming postsplrnectomy in severe congenital osteopetrosis // J. Pediat. Surg. - 1984. - Vol. 19, № 2. - P. 269-272.

Touloukian R.J. Splenic preservation in children // Med. J. Surg. - 1985. - Vol. 9, № 2. - P. 214-221.

Toy F.K., Reed W.P., Taylof L.S. Experimental splenic preservation employing microwave surgical techniques: A preliminary report // Surgery. - 1984. - Vol. 96, № 1. - P. 117-121.

Uraski U. Splenektomia w swiete wspoezecnych pogladow // Polski tigodnik lekarski. - 1982. - Vol. 37. - P. 1109-1112.

Wybran J. Les sequelles immunologiques et hemotologiqus de la splenectomia // Acta Chir. Belg. - 1983. - № 3. - P. 212-216

Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20-25 % пострадавших с травмой живота [21]. В структуре травмы преобладают закрытые повреждения - от 47 до 92 % [22, 23]; при этом частота повреждений при открытых повреждениях достигает 20 % [1], летальность составляет 40,9 % [21].

Селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых - участие в кроветворении и иммунном статусе организма [4, 8]. Известно, что селезенке принадлежит важная роль и в системе гемостаза. Так, в условиях эксперимента на животных установлено более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическим кровотоком, что свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов [5, 13]. После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза [11]. В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение количества тромбоцитов и их функциональной активности, в том числе адгезивной способности, нарушается реакция высвобождения тромбоцитарных факторов, снижается индекс ретракции. Изменения прослеживаются и в коагуляционном звене системы гемостаза: происходит укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, увеличивается концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз. Все это приводит к развитию тромботических осложнений [14]. Кроме того, в отдаленный период после спленэктомии у пациентов сохраняется активация коагуляционного звена системы гемостаза за счет увеличения формирования кровяной и тканевой протромбиназы, повышения активности XIII плазменного фактора свертывания крови и уровня фибриногена в крови, а также снижения активности антитромбина III. Нарушаются реологические свойства крови за счет увеличения ее вязкости, возрастания агрегации эритроцитов и способности их к деформации [14]. Однако исследований по изучению влияния вида выполненной операции по поводу повреждения селезенки на изменение функционального состояния эндотелия сосудистой стенки в доступной литературе нами не обнаружено.

Доказано участие селезенки в иммунном статусе организма. Селезенка относится к периферическим лимфоидным органам [5, 7]. В ней концентрируются супрессорные, хелперные лимфоциты и часть эффекторных клеток, а также происходит процесс активного антителообразования и продукция гуморальных медиаторов иммунитета [7]. В селезенке содержится приблизительно 35 % Т-лимфоцитов и около 65 % В-лимфо- цитов [5, 10]. В ней протекают оба этапа дифференцировки антителообразующих клеток из костномозговых предшественников, в то время как для Т-лимфоцитов антиген-независимый этап дифференцировки из костномозговых предшественников осуществляется в тимусе, а антигензависи- мый - в селезенке [16]. Сложное строение лимфатических фолликулов селезенки, включающих тимусзависимые, тимуснезависимые и макрофагальные элементы, создает благоприятные условия в органе для кооперации клеток в иммунном ответе [2, 10]. Несомненно, что удаление селезенки приводит к изменению иммунного статуса организма и развитию инфекционных осложнений, особенно вызванных условно-патогенной микрофлорой. При исследованиях в послеоперационном периоде наиболее часто обнаруживается рост St. Pneumonia, реже выделяются E. coli, стрептококки, сальмонеллы и малярийный плазмодий. С этими микроорганизмами связывается возникновение гнойно-септических осложнений, особенно бронхо-легочных [37].

Кроме того, спленэктомия приводит к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Известно, что в ближайшем послеоперационном периоде после спленэктомии количество послеоперационных осложнений достигает 30 % [33]. При этом летальность составляет 16-30 % [32]. С целью предотвращения развития осложнений и сохранения основных функций органа в настоящее время предложены различные виды органосохраняющих операций, при невозможности их применения - аутолиентрансплантация [15].

Осложнения отдаленного послеоперационного периода, связанные с выпадением функций селезенки, получили название «постспленэктомический синдром». При этом наиболее опасно появление таких осложнений у детей, поскольку они проявляются повышенной утомляемостью, снижением интеллектуальных способностей, эмоциональной лабильностью [4]. Из других последствий удаления селезенки наиболее опасен тяжелый постспленэктомический сепсис или OPSI - синдром [44]. У больных, перенесших спленэктомию, возникают нарушения и в системе гемокоагуляции, проявляющиеся развитием, как кровотечений, так и тромбоэмболий.

T. Stawn [40], были разработаны критерии, позволяющие избегать хирургического лечения при травме селезенки:

Отсутствие экстраабдоминальной травмы, требующей пролонгированной общей анестезии, или отсутствие травмы, сопровождающейся потерей сознания.

В то же время у детей, по данным P.A. Mahon [35], критериями выбора консервативного лечения при травме селезенки служат:

Читайте также: