Тригеминальная невралгия - лучевая диагностика

Обновлено: 12.07.2024

Цель исследования – оценить диагностическую ценность анатомических характеристик интрацистернальных порций тройничных нервов и прилежащих артерий в диагностике классической тригеминальной невралгии (ТН).

Материал и методы. При помощи изотропной МР-последовательности FIESTA проанализированы анатомические характеристики интрацистернальных порций тройничных нервов и прилежащих к ним артерий у 133 пациентов, включая 86 пациентов с клинически и хирургически верифицированной ТН (55±11 лет) и 47 пациентов группы контроля (51±16 лет). Измерялись площади сечения тройничных нервов в5 мм от моста мозга, отношения наибольшего инаименьшего диаметров нервов ваналогичных точках, расстояния до прилежащих артерий и расстояния между точкой теснейшего нейроваскулярного контакта имостом мозга. Длявсех параметров были построены характеристические кривые (ХК), выделены реперные точки c наибольшей специфичностью при приемлемом уровне чувствительности. Для каждой реперной точки определены показатели положительной и отрицательной прогностической ценности (ППЦ и ОПЦ).

Результаты. Для отношений диаметров тройничных нервов вблизи от моста мозга площадь под ХК равнялась 0,77. При реперной точке 1,89 отношение чувствительность/специфичность (Ч/С) составило 0,57/0,82 с ППЦ 0,74 и ОПЦ 0,83. Площадь под кривой для площадей сечения тройничных нервов у моста мозга составила 0,76. Реперная точка при значении площади 3,65 мм2 дала отношение Ч/С 0,52/0,8 с ППЦ 0,51 и ОПЦ 0,91. Расстояние до прилежащей артерии дало площадь под ХК в 0,72. Отношение Ч/С при реперной точке 1,65 мм оказалось равно 0,53/0,789 при ППЦ 0,55 и ОПЦ 0,92. Площадь под ХК для расстояний между точкой нейроваскулярного конфликта и мостом мозга составила 0,75. Реперная точка в 4,05 мм при показателе Ч/С 0,6/0,78 характеризовалась ППЦ 0,77 и ОПЦ 0,94.

Заключение. Все проанализированные анатомические параметры показали приемлемую диагностическую ценность при диагностике ТН. Определенные реперные значения параметров могут быть использованы в диагностике ТН с наибольшим приемлемым показателем специфичности при максимальной ОПЦ для снижения частоты ложноположительных результатов.

Ключевые слова

Об авторах

Бакунович Александр Владимирович, врач-рентгенолог

Иваньковское ш., 3, Москва, 125367

Синицын Валентин Евгеньевич, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии

Ломоносовский пр-т, 27, корп. 1, Москва, 119991

Мершина Елена Александровна, к. м. н., доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии

Ломоносовский пр-т, 27, корп. 1, Москва, 119991

Григорян Юрий Алексеевич, д. м. н., профессор, руководитель Центра нейрохирургии

Иваньковское ш., 3, Москва, 125367

Список литературы

1. Antonini G., Di Pasquale A., Cruccu G., Truini A., Morino S., Saltelli G. et al. Magnetic resonance imaging contribution for diagnosing symptomatic neurovascular contact in classical trigeminal neuralgia: a blinded case-control study and meta-analysis. Pain. 2014; 155 (8): 1464–71. DOI: 10.1016/j.pain.2014.04.020

2. Katusic S., Beard C., Bergstralth E., Kurland L. Incidence and clinical features of trigeminal neuralgia. Ann. Neurol. 1990; 27 (1): 89–95. DOI: 10.1002/ana.410270114

3. Pollock B.E., Ecker R.D.A prospective cost-effectiveness study of trigeminal neuralgia surgery. Clin. J. Pain. 2005; 21 (4): 317–22. DOI: 10.1097/01.ajp.0000125267.40304.57

4. Harsha K., Kesavadas C., Chinchure S., Thomas B., Jagtap S. Imaging of vascular causes of trigeminal neuralgia. J. Neuroradiol. 2012; 39 (5): 281–9. DOI: 10.1016/j.neurad. 2012.08.006

5. Pamir M., Zirh T., Ozer A., Kele5s G., Baykan N. Microvascular decompression in the surgical management of trigeminal neuralgia. Neurosurg. Rev. 1995; 18 (3): 163–7.

6. Isik S., Eksi M., Yilmaz B., Toktas Z., Akakin A., Kilic T. Trigeminal neuralgia caused by cerebellopontine angle arteriovenous malformation treated with gamma knife radiosurgery. J.Craniofac. Surg.2016; 27 (1): e55–7. DOI: 10.1097/ SCS.0000000000002310

7. Балязина Е.В., Алексеева Н.А. Сравнительный анализ клиники невралгии тройничного нерва в зависимости от варианта нейроваскулярного конфликта. Саратовский научно-медицинский журнал. 2012; 8 (2): 388–93.

8. Jannetta P.J. Neurovascular compression in cranial nerve and systemic disease. Ann. Surg. 1980; 192 (4): 518–25.

9. Быченко В.Г., Курашвили Ю.Б., Шиманский В.Н., Григорян Ю.А., Терновой С.К. Особенности выполнения МР-томографии и лучевой анатомии тройничного нерва. REJR. 2011; 1 (3): 54–62.

10. Григорян Ю.А., Ситников А.Р., Григорян Г.Ю. Тригеминальная невралгия и гемифациальный спазм при извитой вертебрабазилярной артерии. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2016; 80 (1): 44–56.

11. Alper J., Shrivastava R.K., Balchandani P. Is there a magnetic resonance imaging-discernible cause for trigeminal neuralgia? A structured review. World Neurosurg. 2017; 98: 89–97. DOI: 10.1016/j.wneu.2016.10.104

12. Lee A., McCartney S., Burbidge C., Raslan A., Burchiel K. Trigeminal neuralgia occurs and recurs in the absence of neurovascular compression. J. Neurosurg. 2014; 120 (5): 1048–54. DOI: 10.3171/2014.1.JNS131410

13. Ko A., Lee A., Raslan A., Ozpinar A., McCartney S., Burchiel K. Trigeminal neuralgia without neurovascular compression presents earlier than trigeminal neuralgia with neurovascular compression. J. Neurosurg. 2015; 123 (6): 1519–27. DOI: 10.3171/2014.11.JNS141741

14. Majoie C., Hulsmans F., Verbeeten B., Castelijns J., Beek E., Valk J. et al. Trigeminal neuralgia: comparison of two MR imaging techniques in the demonstration of neurovascular contact. Radiology. 1997; 204 (2): 455–60. DOI: 10.1148/ radiology.204.2.9240535

16. AndersonV., Berryhill P., Sandquist M., Claverella D., Nesbit G., Burchiel K. High-resolution three-dimensional magnetic resonance angiography and three-dimensional spoiled gradient-recalled imaging in the evaluation of neurovascular compression in patients with trigeminal neuralgia: a double-blind pilot study. Neurosurgery. 2006; 58 (4): 666–73. DOI: 10.1227/01.NEU.0000197117.34888.DE

17. Barker F., Jannetta P., Bissonnette D., Larkins M., Jho H. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N.Engl. J. Med. 1996; 334 (17): 1077–83. DOI: 10.1056/NEJM199604253341701

18. Sindou M., Howeidy T., Acevedo G. Anatomical observations during microvascular decompression for idiopathic trigeminal neuralgia (with correlations between topography of pain and site of the neurovascular conflict): prospective study in a series of 579 patients. Acta Neurochir. (Wien). 2002; 144 (1): 1–13. DOI: 10.1007/ s007010200000

Взаимосвязь клинико-анамнестических характеристик больных классической тригеминальной невралгией с анатомическими характеристиками нейроваскулярного конфликта

Введение. Классическая тригеминальная невралгия (ТН) — распространенное заболевание, во многом диагностируемое измерением анатомических параметров тройничного нерва и прилежащей артерии при помощи МРТ. Для адекватной оценки значимости выявленных изменений может потребоваться поправка на индивидуальные особенности пациента — пол, возраст, длительность течения и клиническую выраженность ТН.
Цель исследования: выявление взаимосвязи анатомических изменений интерцистернальных порций тройничных нервов и прилежащих артерий с клинико-анамнестическими данными больных классической ТН.
Материалы и методы. Проанализированы МР-последовательности FIESTA 133 пациентов — 86 больных с верифицированной ТН (55±11 лет) и 47 пациентов группы контроля (51±16 лет). Оценены площади сечений и отношения диаметров нервов, диаметры прилежащих артерий и нейроваскулярные расстояния в контексте пола, возраста, длительности течения и терапии невралгии.
Результаты. При групповом анализе ANOVA (до 50 лет, 50–65 лет и старше 65 лет) выявлено возрастное уменьшение площади сечения тройничных нервов (медианы 3,2 мм 2 ; 2,15 мм 2 ; 1,85 мм 2 ; p=0,0193) и увеличение диаметра прилежащих артерий (медианы 1 мм; 1,3 мм; 1,2 мм; p=0,018) у больных невралгией. При этом на противоположенных поражению сторонах сохранялась только тенденция к уменьшению сечения нерва (медианы 4,45 мм2; 3,45 мм 2 ; 3,05 мм 2 ; p=0,0016). Площади сечений нервов у прооперированных больных оказались меньше таковых у больных, получающих консервативное лечение (медианы 2,9 мм 2 и 2 мм 2 ; p<0,05).У больных ТН преобладало правостороннее поражение. Продолжительность течения ТН составила 9±7,8 года (от 1 года до 33 лет) для пациентов, имевших точно задокументированную дату манифестации ТН (n=56), прямые корреляции измеренных МР-параметров с продолжительностью ТН выявлены не были. При простом корреляционном анализе между МР-параметрами и возрастом больных линейную обратную зависимость удалось выявить только для площади сечения тройничного нерва справа (р=0,014), но в группе контроля — с обеих сторон (р=0,005–0,013).
Заключение. Полученные результаты позволяют четче выделить значимые МР-изменения при ТН с учетом клинико-анамнестических данных больных. Выявленные патогномоничные для клинически значимого нейроваскулярного конфликта МР-паттерны увеличения калибра прилежащей артерии и уменьшения сечения тройничного нерва зачастую являются асимптомными возрастными изменениями у пожилых пациентов, что снижает их потенциальную диагностическую ценность. В связи с данным обстоятельством исключительную значимость приобретает сравнение кажущихся значимыми анатомических изменений с аналогичными на противоположенной поражению стороне исследования.

Ключевые слова

Об авторах

Бакунович Александр Владимирович — кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог

125367, Москва, Иваньковское шоссе, д. 3

Синицын Валентин Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и терапии факультета фундаментальной медицины

119311, Москва, Ломоносовский пр., д. 21–10

Список литературы

1. Antonini G., di Pasquale A., Cruccu G., Truini A., Morino S., Saltelli G., Romano A., Trasimeni G., Vanacore N., Bozzao A. Magnetic resonance imaging contribution for diagnosing symptomatic neurovascular contact in classical trigeminal neuralgia: A blinded case-control study and meta-analysis // Pain. International Association for the Study of Pain. 2014. Vol. 155, No. 8. Р. 1464–1471. doi: 10.1016/j.pain.2014.04.020.

4. Быченко В.Г., Курашвили Ю.Б., Шиманский В.Н. и др. Особенности выполнения МР-томографии и лучевой анатомии тройничного нерва // REJR. 2011. Т. 1, № 3. с. 62.

5. Bullitt E., Zeng D., Mortamet B., Ghosh A., Aylward S.R., Lin W., Marks B.L., Smith K. The effects of healthy aging on intracerebral blood vessels visualized by magnetic resonance angiography // Neurobiol. Aging. 2010. Vol. 31, No. 2. Р. 290–300. doi: 10.1016/j.neurobiolaging.2008.03.022.

6. Bullitt E., Rahman F.N., Smith J.K., Kim E., Zeng D., Katz L.M., Marks B.L. The effect of exercise on the cerebral vasculature of healthy aged subjects as visualized by MR angiography // AJNR Am. J. Neuroradiol. 2009. Vol. 30, No. 10. Р. 1857–1863. doi: 10.3174/ajnr.A1695.

7. Chen L., Sun J., Hippe D.S., Balu N., Yuan Q., Yuan I., Zhao X., Li R., He L., Hatsukami T.S., Hwang J.N., Yuan C. Quantitative assessment of the intracranial vasculature in an older adult population using iCafe // Neurobiol. Aging. 2019. Vol. 79. Р. 59–65. doi: 10.1016/j.neurobiolaging.2019.02.027.

9. Burulday V., Doğan A., Akgül M.H., Alpua M., Çankaya I. Is there a relationship between basilar artery tortuosity and vertigo? // Clin. Neurol. Neurosurg. 2019. Vol. 178. Р. 97–100. doi: 10.1016/j.clineuro.2019.02.006.

10. Del Corso L., Moruzzo D., Conte B., Agelli M., Romanelli A.M., Pastine F., Protti M., Pentimone F., Baggiani G. Tortuosity, kinking, and coiling of the carotid artery: expression of atherosclerosis or aging? // Angiology. 1998. Vol. 49, No. 5. Р. 361–371. doi: 10.1177/000331979804900505.

11. Kim B.J., Kim S.M., Kang D.W., Kwon S.U., Suh D.C., Kim J.S. Vascular tortuosity may be related to intracranial artery atherosclerosis // Int. J. Stroke. 2015. Vol. 10, No. 7. Р. 1081–1086. doi: 10.1111/ijs.12525.

12. Diedrich K.T., Roberts J.A., Schmidt R.H., Kang C.K., Cho Z.H., Parker D.L. Validation of an arterial tortuosity measure with application to hypertension collection of clinical hypertensive patients // BMC Bioinformatics. 2011. Vol. 12, Suppl. 10–15. doi: 10.1186/1471-2105-12-S10-S15. doi: 10.1186/1471-2105-12-S10-S15.

13. Устюжанцев Н.Е. Топографическая анатомия корешка тройничного нерва в боковой цистерне моста // Казанский медицинский журнал. 2010. Т. 91, № 2. Р. 187–192.

Невралгия тройничного нерва

Отделение нейрохирургии

Тригеминальная невралгия (ТН) - (синонимы: tic douloureux, или болезнь Фотергилла) является одной из самых распространенных лицевых болей (прозопалгий - (греч. prosopon (лицо) + algos (боль)) и относится к числу наиболее устойчивых болевых синдромов в клинической неврологии. ТН является типичным примером нейропатической боли и считается самым мучительным видом прозопалгии. ТН чаще всего имеет хроническое или рецидивирующее течение, гораздо труднее поддается лечению, чем многие другие типы хронической боли. Высокая интенсивность и стойкость тригеминальной невралгии, ее особый, часто мучительный характер, резистентность к традиционным методам обезболивания придают этой проблеме исключительную актуальность.

По данным ВОЗ распространенность ТН составляет до 30–50 больных на 100 000 населения, а заболеваемость — 2–4 человека на 100 000 населения. ТН чаще встречается у женщин, чем у мужчин, дебютирует на пятом десятилетии жизни и в 60% случаев имеет правостороннюю локализацию.

Причины ТН

Наиболее частой причиной возникновения ТН является компрессия проксимальной части тригеминального корешка в пределах нескольких миллиметров от входа корешка в мост мозга (т. н. «входная зона корешка»). Примерно в 80% случаев происходит компрессия артериальным сосудом (чаще всего патологически извитой петлей верхней мозжечковой артерии). В остальных случаях таковая компрессия вызвана аневризмой базилярной артерии, объемными процессами в задней черепной ямке, опухолями мостомозжечкового угла и бляшками рассеянного склероза
На экстракраниальном уровне основными факторами, приводящими к возникновению ТН, являются: туннельный синдром — компрессия в костном канале, по которому проходит нерв (чаще в подглазничном отверстии и нижней челюсти), связанная с его врожденной узостью, присоединением сосудистых заболеваний в пожилом возрасте, а также в результате хронического воспалительного процесса в смежных зонах (кариес, синуситы); местный одонтогенный или риногенный воспалительные процессы.
Развитие ТН может провоцироваться инфекционными процессами, нейроэндокринными и аллергическими заболеваниями, демиелинизацией корешка тройничного нерва при рассеянном склерозе.

Клинические проявления ТН


Заболевание, в большинстве случаев, развивается на одной стороне, двусторонний процесс бывает крайне редко. Сначала болевые ощущения возникают в месте иннервации какой-либо из трех ветвей, в дальнейшем при прогрессировании болезни боль может постепенно охватывать участки лица, иннервируемые соседними ветвями. Локализация боли зависит от того какие ветви вовлечены в процесс:

  • при поражении первой ветви болевые ощущения локализуются в области надбровной дуги, лба, виска, иногда боль возникает в веках и глазном яблоке;
  • при возникновении патологического процесса во второй ветви болевые ощущения возникают в верхней губе, крыле носа, в проекции скуловой кости, верхней части щеки, верхней челюсти и небе;
  • при поражении третьей ветви болевая зона локализируется в нижней губе, подбородке, щеке, нижней челюсти, половине языка и мягкого неба.


Систематика тригеминальных прозопалгий


С точки зрения топической диагностики, развитие любой формы тригеминальной прозопалгии связано с поражением периферического тригеминального нейрона — периферических тригеминальных ветвей, сенсорного тригеминального ганглия (расположенного на основании черепа), следующего за ним в направлении ствола мозга сенсорного корешка тройничного нерва, а также входящих в ствол мозга сенсорных тригеминальных волокон и сенсорных ядер тройничного нерва.

В зависимости от воздействия патологического процесса на соответствующий отдел тригеминальной системы выделяют ТН преимущественно центрального и периферического генеза. В возникновении ТН центрального генеза большую роль играют нейроэндокринные, иммунологические и сосудистые факторы, которые приводят к нарушению реактивности корково-подкорковых структур и формированию очага патологической активности в ЦНС. В патогенезе ТН периферического уровня большую роль играют компрессионный фактор, инфекции, травмы, аллергические реакции, одонтогенные процессы.

Несмотря на различие симптоматологии клинических форм тригеминальных прозопалгий, основное значение для их дифференциации имеют особенности лицевой боли, в одних случаях — проявляющейся продолжительной (постоянной) болью, а в других — в виде пароксизмов боли. Пароксизмальные формы тригеминальной боли традиционно обозначаются невралгией, а непароксизмальные формы — невропатией тройничного нерва. Указанные формы лицевой боли — невралгия и невропатия тройничного нерва — принципиально различаются между собой по подходам к лечению.

Деафферентационная тригеминальная невропатия (прозопалгия)

Деафферентационная лицевая боль (прозопалгия) — наиболее тяжелая форма тригеминального поражения, проявляющаяся высокоинтенсивной, нередко резистентной к консервативной терапии лицевой болью и выраженной сенсорной недостаточностью. Развивается в результате значительного повреждения (разрушения) периферических или центральных структур тригеминальной системы.
Понятие «деафферентационные тригеминальные прозопалгии», в качестве обобщающего синдромологического определения, было предложено Ю. В. Грачевым и Ю. А. Григоряном (1995) для обозначения особой формы лицевых болей, развивающихся в результате деафферентации в сенсорной системе тройничного нерва. Патофизиологический термин «деафферентация» (де- + лат. afferentis приносящий), в буквальном смысле означает разобщение рецепторных зон периферических нервов с центральными сенсорными структурами, вследствие нарушения целостности или проводимости нервных волокон.

Типичными периферическими формами деафферентационных тригеминальных прозопалгий являются постгерпетические, опухолевые и ятрогенно обусловленные лицевые боли (вызванные деструкцией ганглия и корешка тройничного нерва), а центральными — две достаточно редкие формы, обусловленные сирингобульбией и инфарктом продолговатого мозга.

Диагностика ТН


План клинического опроса при обследовании больных с лицевой болью.
Описание болевых ощущений:

  1. Локализация боли
  2. Временная характеристика боли (приступообразная/неприступообразная, продолжительная)
  3. Частота болевых приступов
  4. Интенсивность боли
  5. Сенсорный характер боли
  6. Другие ощущения, сопровождающие лицевую боль (ассациированные признаки)
  7. Условия и время возникновения боли
  8. Лекарственные средства (другие факторы), уменьшающие или устраняющие боль
  1. Длительность заболевания
  2. Условия развития первого обострения
  3. Характер течения прозопалгии (острое, рецидивирующее, непрерывное)
  4. Частота обострений прозопалгии
  5. Предшествующее лечение
  6. Нарушения (неврологические, соматические), сопутствующие развитию заболевания.

При проведении пальпаторного исследования лицевой области необходимо различать «невралгический» и «миофасциальный триггер» (англ. trigger — курок).

Невралгические триггерные точки или зоны (у больных с тригеминальной невралгией) представляют собой сверхвозбудимые участки кожи и слизистой оболочки, при механическом раздражении которых, включая легкое касание, возникает болевой приступ. В то же время сильное давление, обычно осуществляемое самим же больным, не только не вызывает боль, но в ряде случаев приводит к уменьшению или исчезновению боли.

Миофасциальные триггерные точки (по сути — болевые точки) расположены в мягких тканях лица в проекции жевательных мышц. «Надавливание» на них сопровождается локализованной или иррадиирующей болезненностью.


Лечение ТН

Основными направлениями медикаментозной терапии являются:

В начале 90-х годов прошлого столетия появилась новая генерация противоэпилептических препаратов, и теперь антиконвульсанты обычно делят на препараты первого и второго поколения.

Препараты первого поколения практически не рассматриваются в качестве первой линии терапии НБ (за исключением карбамазепина при ТН).

К антиконвульсантам второго поколения относятся прегабалин (Лирика), габапентин (Нейронтин, Габагамма, Тебантин), ламотриджин (Ламиктал), окскарбазепин (Трилептал), топирамат (Топамакс), леветирацетам (Кеппра), тиагабин (Габитрил), зонисамид (Зонегран), вигабатрин (Сабрил), фелбамат (Талокса). Эти препараты имеют более благоприятные фармакокинетические характеристики и профили безопасности, а также низкий риск лекарственных взаимодействий по сравнению с антиконвульсантами первого поколения.

Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических сообществ (2009) фармакотерапия ТН основана, прежде всего, на использовании предложенного С. Блюмом в 1962 году карбамазепина (Финлепсина, Тегретола) (200–1200 мг/сутки), который является препаратом первого выбора (уровень доказательности A). Противоболевое действие этого препарата обусловлено, главным образом, его способностью уменьшать проницаемость для натрия мембран нейронов, участвующих в ноцицептивных реакциях. Обычно назначается следующая схема лечения карбамазепином:в первые два дня суточная доза составляет 200 мг (по 1/2 таблетки утром и вечером), затем в течение двух дней суточная доза увеличивается до 400 мг (утром и вечером), а после этого — до 600 мг (по 1 таблетке утром, в обед и вечером).

Недавно были опубликованы результаты открытого проспективного 12-месячного исследования 53 пациентов с ТН, в котором оценивалась эффективность прегабалина (Лирики) в дозе 150–600 мг/сутки. Лечение прегабалином привело к обезболиванию или, по крайней мере, к 50%-му снижению интенсивности боли у 25% и 49% пациентов соответственно.

Впервые об использовании леветирацетама (Кеппра) при лечении ТН сообщили в 2004 году K. R. Edwards et al. Свойства этого препарата особенно подходят для лечения пациентов с ТН с тяжелой болью, нуждающихся в быстром ответе на терапию. В отличие от других антиконвульсантов, особенно карбамазепина, в метаболизм леветирацетама не вовлечена система печеночного цитохрома Р450 и препарат экскретируется через почки. Кроме того, данный препарат характеризуется благоприятным терапевтическим индексом и имеет незначительное число неблагоприятных побочных эффектов (что является основной проблемой при использовании препаратов для лечения ТН). В 10-недельном проспективном открытом исследовании показано, что для лечения ТН по сравнению с терапией эпилепсии были необходимы более высокие дозы леветирацетама, составляющих 3000–5000 мг/день (50–60 мг/кг/день), которые, тем не менее, не вызвали значительных побочных эффектов. Это обстоятельство свидетельствует о перспективе использования этого лекарственного средства для лечения ТН.

С 1970-х годов прошлого столетия для лечения ТН стали использовать антидепрессанты. В настоящее время доказана эффективность использования трициклических антидепрессантов (ТЦА) при лечении ТН.
Патогенетическое лечение больных с ТН включает применение препаратов нейрометаболического, нейротрофического, антиоксидантного, антигипоксантного действия. В последние годы обнаружена высокая эффективность использования метаболических препаратов. При лечении пациентов с ТН показана высокая эффективность препарата метаболического действия Актовегина — депротеинизированного деривата из крови молодых телят. Основное действие этого препарата заключается в стабилизации энергетического потенциала клеток. Актовегин обладает также антигипоксическим эффектом, являясь непрямым антиоксидантом. Кроме того, действие Актовегина проявляется непрямым вазоактивным и реологическим эффектами за счет повышения капиллярного кровотока, снижения периферического сосудистого сопротивления и улучшения перфузии органов и тканей. В период приступа целесообразно применение Актовегина внутривенно медленно струйно или капельно в течение 10 дней в дозе 400–600 мг/сутки. В межприступном периоде препарат назначается внутрь в дозе 200 мг 3 раза в сутки на протяжении 1–3 месяцев. К патогенетическому лечению больных с ТН можно отнести применение высоких доз витаминов группы B в составе поликомпонентных препаратов, что обусловлено их полимодальным нейротропным действием (влиянием на обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения в нервной системе), а также способностью существенно улучшать регенерацию нервов. Кроме того, витамины группы B обладают анальгезирующей активностью. К таким препаратам, в частности, относятся Мильгамма, Нейромультивит, Нейробион.
До настоящего времени подбор анальгезирующей терапии НБ является скорее искусством, чем наукой, поскольку выбор препаратов осуществляется в основном эмпирически. Нередки ситуации, когда применение одного препарата оказывается недостаточно эффективным и возникает потребность в комбинации лекарственных средств. Назначение «рациональной полифармакотерапии» (одновременное применение препаратов, обладающих нейротропным, нейрометаболическим и анальгезирующим механизмами действия) позволяет повысить эффективность лечения при меньших дозировках препаратов и меньшем количестве побочных эффектов.


Дифференцированные лечебные подходы при пароксизмальных и непароксизмальных тригеминальных прозопалгиях.

Пароксизмальная приступообразная лицевая боль

Длительность болевых приступов: от нескольких

секунд (мгновенная боль») до нескольких минут

Клинические формы
Невропатия тройничного нерва
- одонтогенная
- травматическая
- герпетическая(включая постгерпетическую невралгию)
- аутоиммунная (при системных ревматических заболеваниях)
Деафферентационная тригеминальная прозопалгия (высокоинтенсиная постоянная боль)
- ятрогенная («деструкционная»)
- постгерпетическая
- опухолевая


Пациентам, длительно страдающим от непереносимой боли, и при неэффективности консервативной терапии в случае классической ТН рекомендуется хирургическое лечение. В настоящее время используются следующие подходы:

  1. хирургическая микроваскулярная декомпрессия;
  2. стереотаксическая лучевая терапия, гамма-нож;
  3. чрескожная баллонная микрокомпрессия;
  4. чрескожный глицериновый ризолизис ;
  5. чрескожное радиочастотное лечение Гассерова узла.

В заключение заметим, что лечение ТН должно носить мультидисциплинарный характер, при этом c пациентом должны быть обсуждены выбор различных методов лечения и риски возможных осложнений.

Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва

Считается, что нет сильнее боли, чем боль при невралгии тройничного нерва. Классические проявления невралгии тройничного нерва (тригеминальная невралгия) – боль половины лица, сопровождающаяся ощущением электрического разряда.

Болезненные ощущения усиливаются при жевании, чистке зубов, на холодном воздухе. При этом, боль никогда не переходит на другую половину лица, не отдает в шею, затылок, язык, за ухо.

При невралгии тройничного нерва, которую также называют тригеминальной невралгией, работа нерва нарушается. Обычно проблема состоит в соприкосновении патологически извитой артерии или вены с тройничным нервом при выходе его из ствола головного мозга. Это соприкосновение сдавливает нерв и вызывает его дисфункцию.

Лечение

Назначение любого лечения производится в соответствии с мировой практикой — тактику лечения определяют на междисциплинарном консилиуме, на котором представлены специалисты различных профилей. В частности, при диагнозе «невралгия тройничного нерва» в междисциплинарном консилиуме обязательно участвуют нейрохирург и радиохирург — лучевой терапевт, специализирующийся на высокоточном лечении высокими (абляционными) дозами ионизирующего излучения. Выбор тактики лечения, которое преимущественно включает хирургический метод либо радиохирургию КиберНож (лечение без операции), проводится в соответствии с мировыми протоколами.

Хирургическое лечение

Если участок пораженного тройничного нерва располагается в месте, где проведение хирургической операции не составляет особой сложности для хирурга и не несет риска повреждения других структур лица человека, проводится хирургическое удаление. Однако таких случаев известно не так много. Чаще всего лечения требует участок тройничного нерва, расположенный таким образом, что в процессе хирургического доступа крайне вероятно наступление значительных осложнений, в том числе изменение мимики лица.

КиберНож: лечение без операции

Клиника Спиженко – первый в Восточной Европе центр КиберНож

В радихирургическом лечении тройничного нерва на КиберНоже применяются те же принципы, что и в радиохирургическом лечении опухолевых заболеваний — высокоточное разрушение биологических тканей в заданном по результатам предварительной диагностики объеме.

Преимуществом такого лечения невралгии тройничного нерва в Киеве является специализированное диагностическое отделение, обслуживающее потребности высокоточной системы КиберНож. К тому же часто причиной заболевания может быть опухолевый процесс в любом из участков нерва или в окружающих тканях, выявить который на ранних стадиях без специальной подготовки и значительного опыта — затруднительно.

Ключевым для успешности радиохирургического вмешательства является точное определение локализации, формы и размера поврежденного участка тройничного нерва, а также расположение в потенциальной зоне радиохиургического вмешательства зоны здоровых структур, через которые недопустимо прохождение пучков излучения в процессе лечения на КиберНоже.

План радиохирургического лечения нейроцитомы на системе КиберНож

План радиохирургического лечения нейроцитомы на системе КиберНож

После расчета и визуализации пространственной модели лечения, пациент амбулаторно получит необходимое количество сеансов (фракций) радиохиругии, во время которого вокруг находящегося в сознании человека будет двигаться излучатель КиберНожа, размещенный на роботизированной “руке” — манипуляторе.

Действуя по заданной программе, КиберНож выполнит доставку множества одиночных пучков излучения, из точек пересечений которых будет сформирована зона однородно-высокой дозы ионизирующего излучения. Таким образом КиберНож разрушит участок нерва, не облучая здоровые ткани, что позволяет вылечить невралгию тройничного нерва в максимально короткие сроки и без традиционной операции.

Очевидно, что радиохиургическое лечение невралгии тройничного нерва на системе КиберНож обладает рядом существенных преимуществ перед хирургическим вмешательством:

  • не проводится госпитализация,
  • не требуется анестезия — не происходит повреждения здоровых тканей, под слоем которых скрывается поврежденная часть нерва,
  • нет необходимости в пластической восстановительной хирургии для сокрытия следов операции, в реабилитации и т.д.

Отсутствие этих элементов также позволяют и снизить стоимость лечения на КиберНоже в сравнении с традиционной хирургией.

Комментарий врача

Чеботарева Татьяна Ильинична

Чеботарева Татьяна Ильинична

Чеботарева Татьяна, зав. отделением радиохирургии, лучевой терапевт:

«Невралгия тройничного нерва характеризуется очень выраженными болями. Эти боли настолько сильные, что пациентам иногда не помогают ни обезболивающие препараты, ни, даже, наркотики. И это заставляет их искать особые методы лечения.

Иногда клиника невралгии тройничного нерва довольно длительная — пациенты проходят во временном промежутке несколько этапов лечения (терапевтические методы, тепловые процедуры, хирургическое лечение). И когда не помогает ни один вариант, они вынуждены искать какое-то другое средство.

И вот метод лучевой терапии, а именно — радиохирургии, помогает уменьшить и, даже, ликвидировать болевой синдром. Поскольку с помощью радиохирургии мы лечим уровень выхода тройничного нерва из ствола мозга на коротком расстоянии. Все заключается в очень маленьких размерах поля воздействия ионизирующего излучения на участок тройничного нерва и в высокой дозе, которую мы подводим. Маленькое поле воздействия определяется зоной, находящейся на 4 мм от ствола мозга и протяженностью до 6 мм. Вот такая маленькая зона, на которую мы воздействуем большой дозой ионизирующего излучения, приводит к уменьшению чувствительной сферы этого нерва.

Тройничный нерв имеет смешанные функции — и чувствительную, и двигательную. Но при помощи радиохирургии, которая в нашей клинике осуществляется на системе КиберНож, мы воздействуем именно на чувствительную сферу. Разовая доза колеблется от 60-ти до 80-ти Грей однократно. Всего за один сеанс воздействия такой высокой дозы нам удается достаточно быстро справится с этим заболеванием».

Причины

Наиболее частая причина развития тригеминальной невралгии – сдавливание тройничного нерва артериями или венами задней черепной ямки, сосудистой петлей при наличии сосудистой аномалии. Ветви тройничного нерва также могут подвергаться компрессии в костных каналах основания черепа, через которые они проходят. Сужение костных каналов может быть врожденным и приобретенным при хронических воспалительных процессах в смежных зонах (синуситы, кариес).

Невралгия тройничного нерва может возникнуть в результате механического сдавливания тройничного нерва опухолью, при развитии опухолевого процесса в одном из участков головного мозга или самом нерве. Нередки случаи возникновения данной патологии на фоне рассеянного склероза, в результате ущемления тройничного нерва склеротической бляшкой.

Другими причинами невралгии тройничного нерва являются:

  • разного рода травмы головы с задеванием тройничного нерва;
  • аномалии развития челюсти;
  • инфекционные заболевания;
  • воспалительные процессы в самом нерве.

Симптомы

  • Приступы сильной, стреляющей или колющей боли в одной половине лица, подобно электрическому удару;
  • Спонтанные приступы боли или приступы, спровоцированные касанием к лицу, жеванием, действием холодного воздуха, разговором или чисткой зубов;
  • Приступы боли, которые длятся от одной до нескольких секунд;
  • Несколько приступов боли в течение нескольких дней, недель, месяцев или более длительного времени, у некоторых пациентов бывают периоды, когда они не испытывают боли;
  • Боль в областях, контролируемых тройничным нервом (нервными ветками), включая щеки, челюсть, зубы, десны, губы или реже глаза и лоб;
  • Болезненные ощущения, одновременно поражающая одну сторону лица;
  • Боль, сфокусированная в одном месте или распространяющаяся дальше;
  • Приступы, которые со временем становятся более частыми и интенсивными;
  • Боль при невралгии имеет различный характер, чаще она жгучая, стреляющая, рвущая, режущая, колющая, «бьющая током». Иногда болевые приступы следуют друг за другом с интервалом в несколько минут.

Кроме односторонних, существуют и двусторонние невралгии тройничного нерва. К невралгиям тройничного нерва с преобладанием периферического компонента патогенеза относятся одонтогенные невралгии тройничного нерва, дентальная плексалгия, постгерпетическая невралгия, невралгия при поражении полулунного узла, невралгия отдельных нервов основных ветвей тройничного нерва и др. Одонтогенные невралгии чаще проявляются болями в зонах иннервации ІІ и ІІІ ветвей тройничного нерва.

Течение одонтогенных поражений тройничного нерва отличается упорством и значительной выраженностью как болевого, так и вегетативного компонента. Особенностью одонтогенных невралгий является и то, что они могут длительно продолжаться, несмотря на ликвидацию основного болезненного процесса, приведшего к развитию невралгии.

От такой невралгии следует отличать дентальную плексалгию, которая проявляется болями в верхней и нижней челюстях, причем боли в верхней челюсти встречаются в 2 раза чаще, чем в нижней, так как примерно у 50% людей нижнее зубное сплетение отсутствует. Кроме того, невралгию тройничного нерва следует дифференцировать с артрозом височно-нижнечелюстного сустава, фантомной зубной болью, рассеянным склерозом, глоссофарингеальной невралгией.

Невралгия тройничного нерва

Врач Василенко Марина Геннадьевна

Врач-невролог-алголог. Член общества неврологов и нейрохирургов, Российского общества по изучению боли, Ассоциации междисциплинарной медицины, International Association for the Study of Pain (IASP). Руководитель Центра лечения боли.

Тройничный нерв – это самый крупный из 12 черепных нервов, в частности, их пятая пара. Он относится к нервам смешанного типа, включает очень чувствительные волокна. Подобное название обусловлено тем, что нерв делится на три ветви, обеспечивающие подвижность и чувствительность лица, слизистых рта и зубов. Это глазная, верхне- и нижнечелюстная ветви.

Воспаление тройничного нерва – серьезная патология, вызывающая сильные боли в области лица. Иначе она называется невритом. В свою очередь, невралгия – это боль по ходу тройничного нерва. Она может выступать как самостоятельное нарушение чувствительности, но часто сопровождает именно воспаление, т.е. неврит.

Симптомы и признаки

Острая невралгия тройничного нерва вызывает внезапную и очень сильную боль по ходу нервного волокна. Она проявляется приступами, носит простреливающий и жгучий характер. В среднем длительность приступа составляет до 3 минут, примерно у 7% пациентов она длится до 3 дней. За сутки их число может достигать 200.

Боль при невралгии тройничного нерва может наблюдаться в разных частях лица. Все зависит от того, какая ветвь нерва была поражена:

  • если верхнечелюстная – в области лицевых мышц, верхней челюсти и носа.
  • нижнечелюстная – боль будет напоминать зубную.
  • глазная – в области висков, лба и над бровями.

На фоне боли у пациента развивается повышенная тревожность и даже фобии. Человек стремится избегать тех поз и движений, которые провоцируют у него неприятные ощущения. Другие характерные симптомы воспаления тройничного нерва:

  • спазмы лицевых мышц;
  • усиленное слюнотечение;
  • повышенная или сниженная чувствительность кожи лица;
  • умеренное повышение температуры;
  • слабость и боль в мышцах.

Причины возникновения и факторы риска

Невралгия ветви тройничного нерва – заболевание с множеством возможных причин развития. В первую очередь это сдавливание сосудами: смещенными артериями или венами. Также воспаление могут провоцировать нарушения обмена веществ и заболевания, которые с ними связаны. Это сахарный диабет, подагра и прочие подобные патологии.

Существуют и другие возможные причины невралгии тройничного нерва:

  • воспаления, возникшие при лечении зубов;
  • переохлаждение (общее или лицевой области);
  • психические нарушения;
  • гнойные заболевания костей челюстей или черепа;
  • заражение организма глистами;
  • хронический кариес или синусит;
  • инфекционные и вирусные заболевания (герпес, аденовирусы, эпидемический паротит, туберкулез легких, опоясывающий лишай);
  • очень сильная аллергия;
  • опухоли головного мозга;
  • воспаления наружного, среднего или внутреннего уха;
  • рассеянный склероз;
  • слишком узкий канал лицевого нерва от рождения;
  • травмы или операции на височной кости.

Возможные осложнения

Невралгия тройничного нерва

С течением времени симптомы воспаления тройничного нерва могут дать невропатические осложнения и привести к развитию вторичного болевого синдрома в голове. При хронической форме заболевания раздражаются слуховой и лицевой нервы. Без лечения невралгия тройничного нерва может приводить к более серьезным осложнениям:

  • дистрофия жевательных мышц;
  • снижение чувствительности пораженной области;
  • сикинезия (содружественные движения, при которых один нерв управляет многими мышцами);
  • контрактуре и самопроизвольному сокращению лицевых мышц;
  • конъюнктивиту.

Когда следует обратиться к врачу

При появлении симптомов невралгии тройничного нерва необходимо сразу обратиться к врачу, поскольку она может быть признаком другого серьезного заболевания. В лечении неврологических патологий крайне важна точная и своевременная диагностика. Этим занимается невролог, к которому вы можете записаться в нашей клинике в центре Москвы. Специалист знает не только, как снять невралгию тройничного нерва, но и как правильно ее диагностировать, чтобы в дальнейшем назначить эффективное лечение.

Подготовка к посещению врача

Чтобы назначенное лечение тройничного нерва было максимально эффективным, необходимо подробно рассказать врачу о своих симптомах. Желательно указать, в какое время они появились, их характер и силу, а также то, что предшествовало развитию заболевания. Это поможет врачу наиболее полно составить клиническую картину. Еще необходимо взять на прием имеющиеся медицинские документы: справки, результаты обследований, выписки с консультаций у других врачей.

Диагностика невралгии тройничного нерва

Предварительный диагноз может быть поставлен неврологом уже на основании жалоб пациента, изучения истории его заболевания и объективного осмотра лица с оценкой симметричности в состоянии покоя и при попытке улыбнуться. Также в процессе консультации врач может провести дополнительные тесты, попросив пациента зажмурить глаза, сложить губы трубочкой, нахмурить брови и пр.

Лабораторная и инструментальная диагностика невралгии тройничного нерва включают следующие обследования:

  • общие анализы крови и мочи;
  • компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ);
  • рентгенография придаточных пазух носа;
  • панорамная рентгенография полости рта;
  • электронейромиография для определения локализации воспаления.

Лечение

Невралгия тройничного нерва

Лечение воспаления тройничного нерва проводится в зависимости от степени выраженности симптомов. Сначала назначается консервативная терапия. Если она не помогает, врачи прибегают к хирургическим методам. Их суть заключается в устранении причины невралгии. Это может быть сдавливание нерва сосудом. Хирургическое лечение проводится методом радиочастотной деструкции, микрососудистой декомпрессии или чрескожной операции.

Какие препараты для лечения невралгии тройничного нерва наиболее эффективны:

  • антибиотики. Назначаются при инфекционной природе заболевания;
  • глюкокортикостероиды. Снимают сильное воспаление в организме;
  • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Способствуют угнетению воспалительных процессов;
  • обезболивающие. Снимают болезненность в лицевых мышцах;
  • миорелаксанты.

Для улучшения обменных процессов в нервной ткани пациенту назначают витамины группы B. Как снять острую боль при невралгии тройничного нерва:

  • использовать противосудорожные препараты;
  • обеспечить физический покой, лучше – постельный режим;
  • нанести на место локализации боли противовоспалительную мазь или сделать согревающий компресс.

Домашние средства лечения

Перед тем как лечить невралгию тройничного нерва в домашних условиях, необходимо проконсультироваться с врачом, поскольку многие средства могут только усугубить ситуацию. Если специалист разрешит, допускается использовать и различные домашние рецепты.

По рекомендациям при невралгии тройничного нерва стоит употреблять внутрь или смазывать пораженную сторону березовым соком. В сутки необходимо пить 4-5 стаканов. Облегчить боль поможет нагретая гречка, сложенная в хлопчатобумажную ткань. Компресс делают 2 раза в день, выдерживая его на месте воспаления вплоть до остывания. В домашних условиях полезно выполнять массаж больной области: растирать, поглаживать и слегка разминать место воспаления.

Мифы и опасные заблуждения в лечении

Ввиду того, что невралгия не влияет на общее состояние организма, многие пациенты откладывают посещение врача и лечение тройничного нерва. На самом деле это неверный подход, поскольку болезнь может привести к параличу и парезу мышц. Кроме того, она оказывает значительное воздействие на психологические и социальные аспекты жизни.

Не менее важен тот факт, что обезболивающие препараты при невралгии тройничного нерва дают только временный эффект. Со временем могут перестать действовать и противосудорожные препараты, поскольку к ним развивается привыкание. Поэтому нельзя злоупотреблять лекарственными средствами. Они лишь снимают симптомы невралгии, а ее причину может выявить только квалифицированный специалист.

Профилактика

Специфической профилактики против невралгии не существует. Врачи лишь рекомендуют по максимум исключить воздействие на организм тех факторов риска, которые могут привести к воспалению нерва. Чтобы этого избежать, необходимо не допускать переохлаждения лица, особенно летом при использовании вентиляторов и кондиционеров. Важно проводить закаливание, меньше беспокоиться, чтобы снизить влияние стрессов. Также обязательно должно проводиться лечение основных заболеваний, которые являются факторами риска невралгии.

Как записаться к неврологу

Читайте также: