Тромболизис при инфаркте миокарда. Реперфузионная терапия инфаркта миокарда

Обновлено: 19.04.2024

Инфаркт миокарда и ишемический инсульт сохраняют чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи с большой распространенностью и высоким процентом инвалидизации и смертности. Неустраняемая тромботическая окклюзия соответствующей артерии приводит к формированию очага ишемического повреждения в ткани сердца или головного мозга. Экстренная реперфузия способствует уменьшению очага некроза, делает обратимым процесс его формирования, снижает смертность больных. В статье рассматриваются основные направления реперфузионной терапии в лечении больных с острой ишемией миокарда и головного мозга: медикаментозный – с помощью тромболитических препаратов, механический – с помощью первичных интервенционных вмешательств и комбинация этих методов. Каждый способ реперфузии обсуждается с учетом его преимуществ, недостатков, имеющихся рекомендаций, возможностей реальной клинической практики. Дается оценка препарату тенектеплаза с точки зрения его эффективности, безопасности и возможностей болюсного введения, что позволяет применять его в любом стационаре и на догоспитальном этапе. Проведение догоспитального тромболизиса максимально «приближает» реперфузионную терапию к пациенту, а значит, способствует сокращению времени до начала реперфузии и спасению максимально большого объема миокарда. Скорейшее восстановление перфузии миокарда или головного мозга приводит к уменьшению зоны некроза и улучшению как ближайшего, так и отдаленного прогноза. С позиции доказательной медицины анализируются результаты рандомизированных клинических исследований, изучавших возможности лекарственных и механических методов восстановления кровотока. Обсуждаются причины того, что, несмотря на имеющиеся противопоказания, ограниченную эффективность, риск геморрагических осложнений, тромболитическая терапия остается методом выбора догоспитальной реперфузии и альтернативой первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при невозможности его выполнения в установленные сроки у больных с инфарктом миокарда и единственным методом лечения ишемического инсульта, доказавшим свою эффективность и безопасность в клинических исследованиях. Описаны преимущества нового – фармакоинвазивного – подхода в лечении больных с острым коронарным синдромом и возможные перспективы его применения в лечении пациентов с ишемическим инсультом. Приводятся и обсуждаются основные результаты крупного исследования STREAM, показавшие, что сочетание раннего догоспитального тромболизиса с введением тенектеплазы и последующим ЧКВ позволяет добиться эффективной реперфузии миокарда у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме в случаях, когда прошло не более 3 ч после появления первых симптомов заболевания и нет возможности выполнить первичное ЧКВ в пределах 1 ч после первого медицинского контакта. Реперфузионная терапия ишемического инсульта в настоящее время подразумевает преимущественное проведение системной тромболитической терапии рекомбинантным тканевым активатором плазминогена. Установленные недостатки эффективности и безопасности такого метода стимулируют поиск новых подходов и новых фибринолитических препаратов. Тенектеплаза представляется вероятной альтернативой альтеплазы в лечении больных ишемическим инсультом.

Ключевые слова

Об авторах

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1; Региональный сосудистый центр ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница No 1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы»; Россия, 115149, Москва, Ленинский проспект, 8;
Россия

Региональный сосудистый центр ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница No 1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы»; Россия, 115149, Москва, Ленинский проспект, 8; кафедра неотложной и профилактической кардиологии Института последипломного образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; Россия, 119991, Москва, ул. Большая Пироговская, 2, стр. 4
Россия

Список литературы

1. Скворцова В.И., Кольцова Е.А., Константинова Е.В. и др. Атеротромбоз каротидных и коронарных сосудов: особенности механизмов реализации ишемического повреждения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2007;107(S20):3–10. [Skvortsova V.I., Koltsova E.A., Konstantinova E.V. et al. Atherothrombosis of carotid and coronary vessels: peculiarities of mechanisms of ischemic damage implementation. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova = S.S. Korsakov Neuroscience and Psychiatry Journal 2007;107(S20):3–10. (In Russ.)].

3. Руда М.Я., Шахнович Р.М. Острый коронарный синдром. В кн.: Руководство по кардиологии в 4 т. Т. 3. Под ред. акад. Е.И. Чазова. М.: Практика, 2014. С. 155–382. [Ruda M.Ya., Shakhnovich R.M. Acute coronary syndrome. In: Manual of cardiology in 4 volumes. Vol. 3. Ed. by Acad. E.I. Chazov. Мoscow: Praktika, 2014. Pp. 155–382. (In Russ.)].

4. Hill M.D., Hachinski V. Stroke treatment: time is brain. Lancet 1998;352 Suppl 3: SIII10–4.

5. Parsons M.W., Miteff F., Bateman G.A. Acute ischemic stroke. Neurology 2009;72(10);915–21.

7. Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg P.G., James S.K., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction inpatients presenting with ST segment elevation. Eur Heart J 2012;33(20):2569–619.

8. American College of Emergency Physicians; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, O'Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D. et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61(4): e78–140.

9. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovascular Dis 2008;25(5):457–507.

10. Adams R.J., Albers G., Alberts M.J. et al.; American Heart Association; American Stroke Association. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke 2008;39:1647–52.

11. Fletcher A.P., Alkjaersing N., Smyrniotis F.E., Sherry S. The treatment of patients suffering from early MI with massive and prolonged SK therapy. Trans Assoc Am Physician 1958;71:287–96.

12. Sussman B.J., Fitch T.S. Thrombolysis with fibrinolysin in cerebral arterial occlusion. J Am Med Assoc 1958;167(14):1705–9.

13. Tsikouris J.P., Tsikouris A.P. A review of available fibrin-specific thrombolytic agents used in acute myocardial infarction. Pharmacotherapy 2001;21(2):207–17.

14. Danchin N., Blanchard D., Steg P.G. et al. Impact of prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction on 1-year outcome: results from the French Nationwide USIC 2000 Registry. Circulation 2004;110(14):1909–15.

15. Cannon C.P., McCabe C.H., Gibson C.M. et al. TNK-tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 10A dose-ranging trial. Circulation 1997;95(2):351–6.

17. Sinnaeve P., Alexander J., Belmans A. et al. One-year follow-up of the ASSENT-2 trial: a double-blind, randomized comparison of single-bolus tenecteplase and front-loaded alteplase in 16,949 patients with ST-elevation acute myocardial infarction. Am Heart J 2003;146(1):27–32.

19. Antman E.M., Louwerenburg H.W., Baars H.F. et al. Enoxaparin as adjunctive antithrombin therapy for ST-elevation myocardial infarction: results of the ENTIRE-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 23 Trial. Circulation 2002;105(14):1642–9.

21. Giugliano R.P., Roe M.T., Harrington R.A. et al. Combination reperfusion therapy with eptifibatide and reduced-dose tenecteplase for ST-elevation myocardial infarction: results of the integrilin and tenecteplase in acute myocardial infarction (INTEGRITI) Phase II Angiographic Trial. J Am Coll Cardiol 2003;41(8):1251–60.

22. Demchuk A.M., Hill M.D., Barber P.А. et al. Importance of early ischemic computed tomography changes using ASPECTS in NINDS rtPA Stroke Study. Stroke 2005; 36(10):2110–5.

23. Fiorelly M., Bastianello S., von Kummer R. et al. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct. Relationship with early clinical deterioration and 3-month outcome in the ECASS I cohort. Stroke 1999;30(11):2280–4.

24. Dzialowski I., Hill M.D., Сoutts S.B. et al. Extent of early ischemic changes on computed tomography (CT) before thrombolysis: prognostic value of the Alberta Stroke Program Early CT Score in ECASS II. Stroke 2006;37(4):973–8.

25. de Los Ríos la Rosa F., Khoury J., Kissela B.M. et al. Eligibility for Intravenous Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator Within a Population: The Effect of the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) III Trial. Stroke 2012;43(6):1591–5.

26. Picanço M.R., Christensen S., Campbell B.C. et al. Reperfusion after 4.5 hours reduces infarct growth and improves clinical outcomes. Int J Stroke 2014;9(3):266–9.

27. Ning M., Furie K.L., Koroshetz W.J. et al. Association between tPA therapy and raised early matrix metalloproteinase-9 in acute stroke. Neurology 2006;66(10): 1550–5.

28. Copin J.C., Merlani P., Sugawara Т. et al. Delayed matrix metalloproteinase inhibition reduces intracerebral hemorrhage after embolic stroke in rats. Exp Neurol 2008;213(1):196–201.

29. Chapman D.F., Lyden P., Lapchak P.A. et al. Comparison of TNK with wild-type tissue plasminogen activator in a rabbit embolic stroke model. Stroke 2001;32(3): 748–52.

30. Haley E.C. Jr., Lyden P.D., Johnston K.C. et al. A pilot dose-escalation safety study of tenecteplase in acute ischemic stroke. Stroke 2005;36(3):607–12.

31. Haley E.C. Jr., Thompson J.L., Grotta J.C. et al. Phase IIB/III trial of tenecteplase in acute ischemic stroke: results of a prematurely terminated randomized clinical trial. Stroke 2010;41(4):707–11.

32. Parsons M., Spratt N., Bivard A. et al. A randomized trial of tenecteplase versus alteplase for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2012;366(12):1099–107.

33. Logallo N., Kvistad C.E., Nacu A. et al. The Norwegian tenecteplase stroke trial (NOR-TEST): randomised controlled trial of tenecteplase vs. alteplase in acute ischaemic stroke. BMC Neurology 2014; 14:106.

34. Le May M.R., Wells G.A., Labinaz M. et al. Combined angioplasty and pharmacological intervention versus thrombolysis alone in acute myocardial infarction (CAPITAL AMI study). J Am Coll Cardiol 2005;46(3):417–24.

35. Armstrong P.W.; WEST Steering Committee. A comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study. Eur Heart J 2006;27(13): 1530–8.

37. Boehmer E., Hoffmann P., Abdelnoor M. et al. Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-elevation myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2010;55(2):102–10.

38. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with STsegment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet 2006;367(9510):569–78.

39. Armstrong P.W., Gershlick A., Goldstein P. et al. The Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) study. Am Heart J 2010;160(1):30–5.e1.

Реперфузионная терапия при остром инфаркте миокарда

Окклюзия коронарных артерий за счет тромбоза является самой частой причиной инфарктов миокарда с повышением сегмента ST. Быстрое восстановление тока крови в пораженный миокард ограничивает распространение некроза и сокращает смертность. Таких результатов можно достичь либо фармакологическим путем-с помощью препарататромболитика, либо механически-проведением так называемой первичной баллонной ангиопластики, либо установкой стента (см. рис.). Каждый метод имеет свои достоинства и ограничения.

Первичная баллонная ангиопластика при остром инфаркте миокарда с большей частотой приводит к восстановлению проходимости коронарных артерий и к нормальному антеградному кровотоку, чем тромболитическая терапия. При условии быстрого и высококвалифицированного исполнения, первичная баллонная ангиопластика является более предпочтительной, чем тромболизис, особенно у больных с противопоказаниями против применения тромболитиков, а также у пожилых больных (в возрасте старше 70 лет) и у молодых больных с кардиогенным шоком. Одновременное применение ингибитора гликопротеина IIb/IIIa сокращает частоту ранних осложнений, связанных с первичной баллонной ангиопластикой. Однако, данный подход не устраняет опасности рестеноза и возврата ишемии в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев после лечения, то есть ситуации, требующей еще одной процедуры реваскуляризации.

Методы реперфузии при остром инфаркте миокарда.

У больных со стенокардией установка стента, действующего как распорка в пораженной коронарной артерии, дает меньшую частоту рестеноза, чем использование баллонной ангиопластики в качестве единственного метода. В настоящем номере Журнала (см. стр. 957-966) Stone с соавт. сообщают о такой же эффективности стентов при остром инфаркте миокарда. По сравнению с первичной баллонной ангиопластикой, установка одного или нескольких стентов не дает выигрыша в виде снижения вероятности неблагоприятных событий в ранний период острого инфаркта миокарда (смерть, повторный инфаркт или необходимость в срочной реваскуляризации), даже если одновременно вводится ингибитор гликопротеина ІІЬ/ІПа. Зато стенты сокращают вероятность рестенозов в первые 6 месяцев, тем самым можно избежать повторных процедур реваскуляризации.

Какой же подход к лечению инфаркта миокарда с подъемом ST следует считать стандартным при наличии новых тромболитических средств, адъювант-ной терапии с повышенной эффективностью, усовершенствованной методики ангиопластики, разнообразных стентов? Мы считаем, что в качестве оптимальной должна рассматриваться та методика, которую в конкретных условиях можно выполнить быстрее и более квалифицированно, чем другие методики. Если у Вас нет отдела катетеризации с опытом первичной баллонной ангиопластики или стентирования, следует без промедления начинать тромболитическую терапию. Если имеются условия для катетеризации, то в краткие сроки (30 дней) одинаковые результаты будут как при использовании первичной баллонной ангиопластики в сочетании с введением ингибитора гликопротеина ІІЬ/ІПа, так и при установке стента. Хотя стентирование сокращает частоту рестеноза, и, соответственно, необходимость в последующей реваскуляризации, это преимущество относительно невелико, как нам сообщают Stone с соавт. (например, отмечено абсолютное сокращение частоты реваскуляризации порядка 6%). Еще предстоит выяснить, является ли установка стентов экономически эффективной и превосходит ли она другие методики при поражении узких артерий (менее 2,5 мм в диаметре), при наличии шунтов или при кардиогенном шоке.

Недавно исследователи начали применять фарма-копрепараты, ингибирующие рестенозирование, которое возникает за счет пролиферации новой интимы как реакции на материал самого стента или на био-совместимый полимерный материал его покрытия. Этот новый подход состоит в том, что антипролиферативное лекарство выделяется из самого стента в течение нескольких дней, недель или месяцев, и, таким образом, стент выполняет роль резервуара антипролиферативного препарата с медленным высвобождением. Пилотные исследования показали, что риск рестеноза практически устраняется, если у больных со стабильной стенокардией применяются стенты с покрытием, содержащим иммуносупрессивное вещество (sirolimus или pacli-taxel). Хотя эти предварительные результаты не могут не воодушевлять, они должны быть подтверждены в исследованиях с большей выборкой больных, кроме того, необходимо провести дополнительные исследования для определения наилучшего препарата (или препаратов) и полимера (или полимеров). Если, действительно, главное преимущество применения стентов у больных с острым инфарктом миокарда состоит в предотвращении рестенозов, и если подтвердятся предварительные многообещающие результаты использования стентов с постепенным выделением лекарств, то именно такие стенты явятся предпочтительным средством лечения острого инфаркта миокарда.

МЕСТО СИСТЕМНОГО ТРОМБОЛИЗИСА В СОВРЕМЕННОЙ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

В аналитической статье кратко представлена история тромболитической терапии при инфаркте миокарда, рассмотрены преимущества и ограничения современных методов реперфузинного лечения. Несмотря на доминирующее положение первичных чрескожных внутрикоронарных вмешательств, тромболитическая терапия остается важнейшим элементом начального ведения многих больных. Ее использование актуально для России, где наличие труднодоступных или малонаселенных областей, городов с неудачной транспортной инфраструктурой и проблемами организации здравоохранения не позволяет реализовать оптимальную инвазивную стратегию в требуемый временной интервал. Привлечено внимание к улучшению возможностей тромболитической терапии за счет догоспитального тромболизиса и широкого использования фармакоинвазивного подхода.

Ключевые слова

Об авторах

Городская клиническая больница № 15 имени О. М. Филатова, Москва Российский университет дружбы народов, Москва, Россия
Россия
доцент, заведующий кардиологическим отделением больницы № 15 имени О. М. Филатова, профессор кафедры терапии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН

проф. кафедры, каф. пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета РУДН.

Список литературы

1. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995; 92: 657-71.

2. Antman EM, Braunwald E. ST elevation myocardial infarction: Pathology, Pathophysiology and Clinical Features in Braunwald's Heart Disease — A textbook of Cardiovascular Medicine. 8th Edition, Published by Elsevier 2008;1210.

3. Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012; 33: 2569-619.

6. Kristensen SD, Laut KG, Fajadet J, et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011: current status in 37 ESC countries, Eur Heart J, 2014 [Epub ahead of print].

7. DeWood MA, Spores J, Notske R, et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction. N Engl J Med 1980; 303: 897-902.

8. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group.Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343:311-22.

9. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous fibrinolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986; 1: 397-402.

10. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group: Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349-60.

11. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four fibrinolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329: 673-82.

13. Assessment of the safety and efficacy of a New Thrombolytic Investigators. Single bolus tenecteplase compared with front loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT- 2 double blind randomized trial. Lancet 1999; 354: 716-722.

14. Markin SS, Semenov AM, Markov VA, et al. Study of new native drug of fortelesyne in patients with acute myocardial infarction. Siberian medical journal 2012; 27 (1): 27-32. Russian (Маркин C. C., Семенов А. М., Марков В. А. и соавт. Исследование нового отечественного препарата фортелезин у больных с острым инфарктом миокарда. Сибирский медицинский журнал 2012; 27 (1): 27-32).

15. Van de Werf F, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST elevation. Eur Heart J 2008; 29: 2909-45.

16. Boresma E, Mass ACP, Decker JW, et al. Early thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Lancet 1996; 348: 771-5.

18. Gore JM, Granger CB, Simoons ML, et al. Stroke after thrombolysis. Mortality and functional outcomes in the GUSTO-I trial. Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries. Circulation 1995; 92: 2811-8.

19. Lincoff AM, Topol EJ. Illusion of reperfusion. Does anyone achieve optimal reperfusion during acute myocardial infarction? Circulation 1993; 88: 1361-74.

20. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13-20.

21. Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate fibrinolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicenter trial-PRAGUE-2. Eur Heart J 2003; 24: 94-104.

22. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349: 733-42.

23. Mehta RH, Bufalino VJ, Pan W, et al. Achieving rapid reperfusion with primary percutaneous coronary intervention remains a challenge: insights from American Heart Association's Get With the Guidelines program. Am Heart J 2008; 155: 1059-67.

24. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, et al. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States: National Registry of Myocardial Infarction (NRMI) -3/4 analysis. Circulation 2005; 111:761-7.

26. Boersma E. Primary Coronary Angioplasty vs.Thrombolysis Group. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J 2006;27:779-88.

27. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, et al. Mortality and prehospital fibrinolysis for acute myocardial infarction: A meta-analysis. J Am Med Assoc 2000; 283: 2686-92.

28. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, et al. on behalf of the CAPTIM study group. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet 2002; 360: 825-29.

29. Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, et al. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation 2003; 108: 2851-6.

30. Danchin N, Blanchard D, Steg PG, et al. for the USIC 2000 investigators. Impact of prehospital fibrinolysis for acute myocardial infarction on 1-year outcome. Results from the French nationwide USIC 2000 registry. Circulation 2004; 110: 1909-15.

32. De Luca G, Suryapranata H, Zijlstra F, et al. Symptom-onset-to-balloon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 991-7.

33. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, et al. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: Every minute of delay counts. Circulation 2004; 109: 1223-5

34. Betriu A, Masotti M. Comparison of mortality rates in acute myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention versus fibrinolysis. Am J Cardiol 2005; 95: 100-1.

35. Terkelsen CJ, Lassen JF. Treatment delays in ST elevation myocardial infarction. Br Med J 2008; 336: 401-2.

36. Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, et al. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy. Circulation 2006; 114:2019-25.

37. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase- facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet 2006; 367: 569-78.

38. Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, et al; FINESSE Investigators. Facilitated PCI in patients with STelevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008; 358: 2205-17.

41. Scheller B, Hennen B, Hammer B et al. Beneficial effects of immediate stenting after thrombolysis in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 634-41.

42. Fernandez-Avilis F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, et al. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 1045-53.

43. Le May MR, Wells GA, Labinaz M, et al. Combined angioplasty and pharmacological intervention versus thrombolysis alone in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2005;46:417-24.

44. Di Mario C, Dudek D, Piscione F, et al. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after fibrinolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicenter trial. Lancet 2008; 371: 559-68.

45. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, et al. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009; 360: 2705-18.

46. Bohmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M, et al. Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after fibrinolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances. Results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of STelevation myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2010; 55: 102-10.

47. Huber K, Goldstein P, Danchin N, et al. Network models for large cities: the European experience. Heart 2010; 96: 164-9.

48. Armstrong PW, Gershlick A, Goldstein P, et al. The Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) study. Am Heart J 2010; 160: 30-35.

49. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, et al. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-segment elevation Myocardial infarction. N Engl J Med 2013; 368: 1379-87.

ОПТИМИЗАЦИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СТРЕПТОКИНАЗОЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Резюме. У 60 больных с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST проводили тромболитическую терапию (ТЛТ) стрептокиназой (препаратом Строкиназа). В исследовании оценивали эффективность реперфузии по снижению элевации сегмента ST. Использовали анализ одного отведения с наибольшей исходной элевацией сегмента ST. Оптимальным временем для оценки тканевой реперфузии при проведении ТЛТ стрептокиназой является 180-я минута от начала тромболизиса. Назначение внутривенной формы блокатора 5-липоксигеназы кверцетина (препарата Корвитин) перед началом введения стрептокиназы улучшает динамику снижения сегмента ST и предотвращает развитие раннего ремоделирования полости левого желудочка.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) при остром инфаркте миокарда (ОИМ) была впервые применена в клинической практике почти 50 лет назад. Однако необходимость широкого клинического использования тромболитических препаратов при этой патологии была всеми признана лишь после 1989 г., когда были опубликованы и обобщены результаты ряда крупных многоцентровых клинических исследований. Основной вывод — эффективная ТЛТ позволяет снизить риск смерти на 10–50%. ТЛТ является одним из главных методов лечения при инфаркте миокарда (ИМ), что позволяет снизить летальность при ОИМ до 5–7% (Vahanian A., 1996).

Так, в рандомизированных исследованиях эффективности тромболитических препаратов по сравнению с плацебо или одного фибринолитического средства по сравнению с другим приняли участие свыше 150 000 пациентов. Благоприятное влияние фибринолитической терапии у пациентов, у которых после проявления симптомов ИМ прошло не более 12 ч, довольно убедительно. По данным метаанализа Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group (1994) у пациентов, которые поступают в клинику в течение 6 ч после проявления симптомов, с элевацией сегмента ST или блокадой ножки пучка Гиса введение тромболитических средств позволяет предотвратить приблизительно 30 случаев смерти на 1000 пролеченных пациентов, а между 7-м и 12-м часом после проявления симптомов — 20 случаев смерти на 1000 пациентов. Убедительных доказательств эффективности ТЛТ в более поздние сроки (после 12 ч) нет (Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group, 1994).

Польза ТЛТ является наибольшей, когда она осуществляется в наиболее ранние сроки после проявления симптомов. Анализ исследований с привлечением свыше 6000 пациентов свидетельствует, что при проведении тромболизиса на догоспитальном этапе ранняя смертность снижалась на 15–20%. При задержке введения тромболитиков на каждый час количество случаев смерти увеличивалось на 1,6 на 1000 леченых пациентов. Таким образом, несмотря на то что временной интервал ограничен 12 ч, более эффективным является проведение тромболизиса в более ранние сроки — желательно в течение 6 ч (van Domburg R.T. et al., 2005).

ТЛТ может сопровождаться нежелательными реакциями, вероятность возникновения которых во многом зависит от учета абсолютных и относительных противопоказаний, выбора препарата и метода терапии. Самым частым осложнением ТЛТ являются реперфузионные аритмии (отмечаются у 20–60% больных), которые одновременно косвенно свидетельствуют о ее эффективности. Наиболее тяжелыми осложнениями являются внутричерепные кровоизлияния (0,5–1%) и серьезные нецеребральные кровотечения. Также назначение тромболитиков может ассоциироваться с гипотензией, аллергическими реакциями. Реокклюзию коронарной артерии, часто протекающую бессимптомно, выявляют в 15–20% случаев. У части больных реокклюзия проявляется возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики (Khan I.A., Gowda R.M., 2003).

Общеизвестно, что успешная реперфузия инфарктсвязанной коронарной артерии, исходя из концепции «открытой артерии», сопровождается ограничением размера ИМ, снижением степени сократительной дисфунции левого желудочка (ЛЖ) и как следствие коррелирует с благоприятным клиническим течением заболевания. В результате коронарная реперфузия стала стандартом лечения при ОИМ с подъемом сегмента ST (Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group, 1994).

Вместе с тем при проведении системного тромболизиса однозначно оценить эффективность вмешательства, необходимую для принятия правильной дальнейшей тактики лечения, часто затруднительно, поскольку рутинный ангиографический контроль состояния инфарктсвязанной артерии, так называемый золотой стандарт, невыполним по экономическим и техническим причинам. Поэтому проведено много исследований, направленных на разработку неинвазивных способов оценки успешности/неуспешности реперфузионной терапии. Наибольший интерес представляют критерии, оценка с помощью которых является незатруднительной, непродолжительной и выполнима у постели больного. Такими критериями считаются: быстрое купирование ангинозной боли, быстрая эволюция изменений электрокардиограммы (ЭКГ), в первую очередь снижение сегмента ST, ускоренное вымывание кардиоспецифических ферментов, реперфузионные аритмии (Амосова Е.Н. и соавт., 1999). По мнению большинства исследователей, разрешение элевации сегмента ST в качестве маркера успешной реперфузии является наиболее простым и удобным (Schroder R. et al., 1995).

В последние десятилетия были достигнуты значительные успехи как в изучении механизмов тромбообразования и фибринолиза, так и в разработке новых, более эффективных тромболитических, антикоагулянтных и антитромбоцитарных препаратов (Lopez-Sendon J. et al., 1995). Мы изучали эффективность ТЛТ с применением стрептокиназы (препарата Строкиназа производства «Bharat Serums & Vaccines Limited», Индия) и совершенствование ТЛТ путем дополнительного назначения ингибитора липоксигеназы кверцетина (препарата Корвитин производства Борщаговского химико-фармацевтического завода, Украина, Киев) внутривенно. Как показано в ряде экспериментальных и клинических работ, Корвитин обладает мембраностабилизирующим эффектом, угнетает фосфолипазу А2, является мощным антиоксидантом, модулирует уровень оксида азота. Наряду с защитой от ишемического и реперфузионного повреждения, препарат ограничивает повреждение миокарда (Максютіна Н.П. та співавт., 2000).

объект и методы исследования

В исследование включено 60 больных в возрасте от 37 до 70 лет (средний возраст — 55,4±0,8 года) с ОИМ и элевацией сегмента ST на ЭКГ, госпитализированных в первые 6 ч от начала развития симптомов заболевания (в среднем через 3,1± 0,12 ч). Диагноз устанавливали на основании клинической картины (типичного болевого синдрома длительностью более 20 мин), электрокардиографических (элевация сегмента ST ≥2 мм у больных с передней локализацией ИМ и ≥1 мм с задней локализацией) и биохимических критериев (повышение уровня кардиоспецифических ферментов). Всем больным проведено базисное лечение, включавшее назначение дезагрегантов, блокаторов β-адренорецепторов, антикоагулянтов, нитратов, глюкозо-инсулин-калий-магниевой смеси. У 70% больных применяли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. При наличии показаний назначали диуретики, наркотические анальгетики, антиаритмические средства. У всех больных провели ТЛТ Строкиназой в дозе 1 500 000 МЕ. Время от поступления больного в стационар до начала тромболитической терапии составляло в среднем 27,5±0,17 мин. Строкиназу вводили внутривенно в дозе 1 500 000 МЕ в 100 мл 0,9% натрия хлорида, длительность инфузии составляла 30–60 мин (в среднем 38,9± 0,14). Лимитирующим фактором скорости введения Строкиназы было снижение артериального давления.

Путем случайной выборки (в порядке последовательности поступления) сформировано 2 группы больных, не имевших статистически значимых отличий по исходным клинико-анамнестическим данным и применявшейся базисной терапии. В 1-ю группу включены 20 больных, которым дополнительно к базисной терапии вводили Корвитин: в 1-е сутки — внутривенно в дозе 0,5 г в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 15–20 мин при госпитализации, через 2 и 12 ч; на протяжении 2–3 суток Корвитин вводили 2 раза в сутки в дозе 0,5 г с интервалом 12 ч; на 4–5-е сутки — 1 раз в сутки однократно в дозе 0,25 г (патент Украины № 127111). Во 2-ю (контрольную) группу включены 40 больных, которые не получали Корвитин (табл. 1).

Медикаментозная профилактика реперфузионных повреждений при тромболитической терапии инфаркта миокарда

Цель исследования — определить эффективность метаболической защиты сердечной мышцы мексикором у больных инфарктом миокарда при тромболитической терапии стрептокиназой. Материал и методы. Обследовано и пролечено 54 пациента (средний возраст 51,2±5,5 лет) с инфарктом миокарда, которым в интервале от 30 минут до 2 часов от начала заболевания проводилась тромболитическая терапия стрептокиназой. 28 человек на фоне основного лечения получали мексикор по схеме: 5—6 мг/кг внутривенно до начала тромболизиса, затем в течение 3-х суток 50 мг/час в виде непрерывной инфузии с последующим приемом по 200 мг 3 раза в день в виде капсул до выписки из стационара. На этапах тромболизиса и после него анализировалась динамика £ST, показателей кардиогемодинамики, системного кровообращения, активности КФК-МБ, МДА и показателей антиоксидантной системы. Результаты. Установлено, что на этапах тромболизиса и в постреперфузионном периоде на фоне введения мексикора у пациентов менее выражена наклонность к гиподинамии кровообращения и постинфарктной дилятации ЛЖ. Частота реперфузионных аритмий высоких градаций (по В. Lown) была в 2,18 раз меньше, а скорость достижения изоэлектричности сегмента ST — выше. За период лечения в стационаре частота эпизодов сердечной недостаточности на фоне применения мексикора уменьшилась с 30,8 до 17,7%, постинфарктной стенокардии — с 19,2 до 10,7%, рецидивы инфаркта возникали в 2,68 — раз реже. Заключение. Применение мексикора при тромболитической терапии инфаркта миокарда способствует метаболической кардиопротекции как в процессе тромболизиса, так и после него. Введение мексикора приводит к более полному восстановлению функции сердечно-сосудистой системы, кардиогемодинамики и метаболизма больных после тромбо-лизиса, способствует уменьшению количества осложнений заболевания на госпитальном этапе лечения. Ключевые слова: инфаркт миокарда, тромболизис, реперфузия, мексикор, стрептокиназа.

Об авторах

Список литературы

1. Амосова Е. Н, Дыкун Я. Н., Мишалов В. Г.

2. Чазов Е. И.Инфаркт миокарда — прошлое, настоящее и некоторые проблемы будущего. Сердце 2002; 1 (1): 6—8.

3. Сыркин А. Л.Инфаркт миокарда. М.: Медицина; 200

4. Рысев А. В.Опыт использования системного тромболизиса в лечении острого коронарного синдрома. Нов. С.-Петербург. врач. ведомости 2007; 2: 64—68.

5. Демуров Е. А., Игнатова В. А.Метаболические и нейро-гумораль-ные механизмы ишемических повреждений миокарда. М.: Медицина; 198

6. Пархоменко А. Н, Брыль Ж. В.Патофизиологические механизмы ишемического и реперфузионного повреждения миокарда в экспериментальных и клинических исследованиях. Укр. кардиологич. журн. 2000; 5/6: 95—99.

7. Жукова А. Г., Сазонова Т. Г., Аркадьева И. В., Мороз В. В.Модулирующее действие перфторана на соотношение про- и антиоксидантных систем в разных органах. Общая реаниматология 2006; II (1): 47—50.

8. Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В.«Спящий миокард» и «оглушенный миокард» как особые формы дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология 1997; 37 (2): 98—101.

9. Морозова О. В., Бескровный С. Н.Реперфузия при инфаркте миокарда — оценка прогнозов. В кн.: Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. XII научно-практич. конф. врачей. 23—25 апреля 2002. Новосибирск; 2002. 185—186.

10. Mahon N. G., Ororke C., Codd M. B. et al.Hospital mortality of acute myocardial infarction in the thrombolytic era. Heart 1999; 81 (5): 478—482.

11. Надирадзе З. З., Бахарева Ю. А., Каретников И. А.Цитофлавин как дополнительный метод защиты миокарда при операциях с искусственным кровообращением. Общая реаниматология 2006; II (3): 28—32.

12. Акимова А. Г., Полумисков В. Ю.Перспективы применения миокар-диальных цитопротекторов в кардиологической практике. Terra medica nova 2005; 4: 6—9.

13. Иоселиани Д. Г., Колединский А. Г., Кучкина Н. В.Возможно ли ограничение реперфузионного повреждения кардиомиоцитов при эн-доваскулярном восстановлении кровотока в инфарктответствен-ной артерии путем внутрикоронарного введения метаболических цитопротекторов? Междунар. журн. интервенцион. кардиоангио-логии 2006; 11: 11—15.

14. Лукьянова Л. Д.Метаболические эффекты 3-оксипиридина сукци-ната. Хим. фарм. журнал 1990; 24 (8): 8—11.

15. Голиков А. П., Михин В. П., Полумисков В. Ю.Эффективность цито-протектора мексикора в неотложной кардиологии. Терапевт. архив 2004; 76 (4): 60—65.

16. Мартынюк В. Б., Ковальчук С. Н., Тымочко М. Ф., Панасюк Е. Н.Индекс антиокислительной активности биологического материала. Лаб. дело 1991; 3: 19—22.

17. Aufderheide T. P.Arrhythmias associated with acute myocardial infarction and thrombolysis. Emerg. Med. Clin. N. Amer. 2003; 36 (3): 583—600.

18. Лаврентьева Т. А., Чернцов В. А., Господаренко А. А.Применение современных информационных технологий в прогнозировании вероятности наступления реперфузии у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии. В кн.: Медицинская информатика накануне 21 века: Тез. докл. Всеросс. научн. конф. СПб.: 1997. 188—189.

19. The treatment of heart failure. The task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 1997; 18 (5): 736—753.

20. Alpert J. C., Thygesen K.Myocardial infarction redefined. A Consensus Document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. JACC 2000; 36 (3): 959—969.

Читайте также: