Тромбоз почечной вены

Обновлено: 28.04.2024

Склонность рака почки- почечно-клеточного рака к распространению в виде тромба по почечной и нижней полой вене - одна из клинических характеристик данного заболевания, отмечаемая с частотой от 4 до 14%. Авторы провели лечение 942 пациентов по поводу рака почки. Тромбоз почечной и нижней полой вен по данным предоперационного обследования обнаружили у 104 (11,1%) пациентов. Оперировали 80 пациентов, при этом в 24 случаях провели резекцию фрагмента стенки нижней полой вены с тромбэктомией, в 7 - ушивание дефекта с применением заплаты. Летальность составила 6,25% при годичной выживаемости 90% и пятилетней 54,1%.

Ключевые слова: рак почки, тромбоз почечной, нижней полой вены, тромбэктомия.

Тромбоз нижней полой вены при почечно-клеточном раке: вопросы реконструктивного хирургического лечения

Злокачественные опухоли почки (в подавляю&щем большинстве случаев это рак) составляют 3,0-3,5% от общего числа злокачественных опухо&лей. В России ежегодно выявляют почти 9000 новых пациентов. Склонность почечно-клеточного рака к распространению в виде «опухолевого» тромба по почечной и далее по нижней полой вене (НПВ) - одна из клинических характеристик данного заболе&вания, отмечаемая с частотой от 4 до 14% 1. Прогноз при раке почки достаточно неблагоприя&тен. При радикальном комплексном лечении специ&фичная по заболеванию пятилетняя выживаемость колеблется от 25 до 57% [6]. Хирургическое лечение остается основным методом, в задачи которого вхо&дит не только достижение онкологической ради&кальности, но и сохранение функции НПВ с одно&временным предотвращением тромбоэмболии ле&гочной артерии (ТЭЛА).

Несмотря на достаточный опыт, многие аспек&ты данной проблемы нуждаются в дальнейшем изу&чении. Обсуждаются биологические характеристики опухоли (помимо стадии), определяющие прогноз заболевания и тактику лечения, вопросы хирургического доступа, целесообразность искусственного и вспомогательного кровообращения, временных шунтов, оправданность операции при метастазах [7, 8].

Материал и методы

В отделениях Челябинского областного клини&ческого онкологического диспансера в течение по&следних 5 лет (по январь 2007 г.) проходили лечение по поводу рака почки 942 пациента в возрасте от 43 до 76 лет (в среднем 59,1 года). Мужчин было 58,3%, женщин - 41,7%. Проведенное всем больным ра&ком почки ультразвуковое исследование (УЗИ) од&новременно служило основным скрининговым ме&тодом диагностики тромбоза почечной и полой вен. Компьютерную томографию (Philips Tomoscan SR-5000, General Electric CT MAX 640) проводили при необходимости уточнения местной распростра&ненности процесса и для поиска отдаленных мета&стазов. В случае если исследование выполняют на современном аппарате в ангиографическом режиме, оно способно дать ответ на большинство вопросов по распространенности и характеру тромба.

Каваграфию проводили больным с подозрением на тромботическое поражение НПВ, уточняя разме&ры и локализацию тромба. При этом обязательным считали не только определение границ тромбоза и оценку его эмбологенности, но и визуализацию пе&ченочных вен при распространении патологиче&ского процесса в ретропеченочный сегмент НПВ (рис. 1).

Сосудистая инвазия опухоли по данным пред&операционного обследования обнаружена у 104 (11,1%) пациентов. Из них поражение почечной ве&ны выявлено у 55, НПВ ниже уровня диафрагмы - у 40, на уровне диафрагмы и выше (устье НПВ) - у 9. В 10 случаях в качестве симптома тромботического процесса в почечной вене отмечено варикоцеле. От&казали в хирургическом лечении 24 больным из 104 в связи с распространенностью процесса.

Оперативное вмешательство провели 80 паци&ентам с тромботическим поражением вен. Выпол&нение стандартной нефрэктомии оказалось доста&точным для 35 больных с тромбом почечной вены, не достигавшим устья. В 24 случаях при распростра&нении тромба в НПВ с плотной фиксацией к стенке вены произведена резекция фрагмента стенки НПВ с тромбэктомией, при этом в 7 случаях для ушива&ния образовавшегося дефекта применена заплата из политетрафторэтилена. Произвели два протезиро&вания НПВ. У 19 больных при отсутствии плотной фиксации тромба к стенке НПВ и в области устья почечной вены выполнили только резекцию устья почечной вены с ушиванием дефекта НПВ в попе&речном или продольном направлении. Тромбэкто-мию проводили в условиях гепаринизации после пережатия НПВ выше и ниже тромба, контралате-ральной почечной вены, крупных поясничных вен. В ряде случаев, после мобилизации НПВ, оказыва&лось возможным сместить пальцами верхушку тром&ба дистально, что позволяло накладывать зажим на более низком уровне.

При распространении тромба в ретропеченоч-ный сегмент и выше мобилизовали печень с ее со&судистой изоляцией (включая пережатие гепатодуо-денальной связки). Если тромбоз достигал входа в предсердие, проводили диафрагмотомию, что по&зволяло наложить зажим проксимальнее верхушки тромба.

В одном случае НПВ лигировали во время опе&рации по причине распространения тромбоза до подвздошных вен и отсутствия адекватного притока крови по ним.

Методов вспомогательного и искусственного кровообращения, временного шунтирования мы не применяли.

Кровопотеря во время операции составляла 300-2500 мл (в среднем 750 мл). В течение послед&него года для реинфузии крови у 8 больных исполь&зовали аппарат Fresenius HemaCare С.А.Т.8. plus.

После вмешательства на НПВ назначали внача&ле гепарин, а затем один из фракционированных ге-паринов. Вопрос о назначении непрямых антикоа&гулянтов решали индивидуально. У ряда пациентов без значимых стенозов НПВ после ушивания стенки при отсутствии имплантатов считали возможным назначение дезагрегантной терапии.

Результаты и обсуждение

Двое пациентов умерли во время операции и еще трое в последующие 3 сут после операции. В 1 случае к летальному исходу привела массивная ТЭЛА, развившаяся интраоперационно, в осталь&ных - кровопотеря с последующим развитием ДВС-синдрома. У 2 пациентов в отдаленном периоде об&наружили тромботическую окклюзию НПВ, при этом в одном наблюдении она протекала бессимп&томно. В остальных случаях установлена проходи&мость полой вены после реконструктивного вмеша&тельства (рис. 2). Летальность составила 6,25% при годичной выживаемости 90% и пятилетней 54,1%.

Хирургическое лечение остается основным ме&тодом лечения почечно-клеточного рака, при этом тромбоз НПВ на сегодняшний день не может слу&жить основанием для отказа от оперативного лече&ния. Даже при отдаленных метастазах успешная нефрэктомия с тромбэктомией улучшают прогноз[9, 10]

Общепринятой классификации тромбоза по уровню распространения не существует. Предло&женное в 1987 г. R. Neves [11] разделение (в модифи&кации Nesbitt J.) выглядит следующим образом:

уровень I - подпеченочный;

уровень II - внутрипеченочный;

уровень III - надпеченочный;

уровень IV - с распространением в предсердие.

Контрастируется полая вена, дефект которой был ушит с приме&нением заплаты из политетрафторэтилена.

С учетом необходимости применения разных тактических подходов G. Ciancio [12] предложил разделить III уровень на подгруппы:

Ша - тромб ниже главных печеночных вен;

IIIb - тромб на уровне главных печеночных вен с возможным проникновением в них;

Шс - тромб выше устьев главных печеночных вен, но ниже диафрагмы;

IIId - тромбоз с распространением в интрапе-рикардиальный отдел НПВ, но не в предсердие.

Более простой вариант предложен D. Skinner в 1989 г. и S. Babu в 1998 г. [13, 14]:

уровень I - подпеченочный;

уровень II - ретропеченочный - грудной;

уровень III - с распространением в предсердие.

Выживаемость и процент осложнений колеб&лются в достаточно большом диапазоне, что легко объяснимо разнородностью групп пациентов. В се&рии из 55 больных (T. Terakawa), оперированных в университетской клинике г. Кобэ в период с 1983 по 2005 г., трех- и пятилетняя выживаемость составила 51,4 и 30,3% соответственно при послеоперацион&ной смертности 3,6% [6].

Тромботические осложнения рака почки неред&ко бессимптомны. Из 122 пациентов, последова&тельно оперированных M. Galucci по поводу почеч-но-клеточного рака, тромбоз НПВ был отмечен у 15 (12,3%). Симптомы в виде отеков нижних конечно&стей наблюдались у 5 пациентов, одышка с болями в грудной клетке - у 1. В 4 случаях тромботические симптомы были единственным проявлением опухо&ли. В 10 случаях тромб находился в позадипеченоч-ном сегменте НПВ и достигал предсердия в 1 случае.

Среднее время операции в настоящем исследовании составило 256 мин, кровопотеря - 450 мл. При среднем сроке наблюдения 54 мес один пациент умер от генерализации опухолевого заболевания, все остальные были живы без признаков тромбоза или рецидива. М. Galucci во всех случаях применял только лапаротомный доступ, при высоком тромбо&зе дополняя его полной мобилизацией печени с ее медиальной ротацией [15].

Если при подпеченочном тромбозе вопросы до&ступа обсуждаются нечасто (практически всегда - лапаротомия), то при распространении тромба до предсердия предлагаются различные варианты. Воз&можна лапароторако(стерно)томия с вспомогатель&ным кровообращением, искусственным кровообра&щением или циркуляторным арестом. Несмотря на эффективность с онкологической точки зрения, удаление распространяющихся до предсердия тром&бов сопровождается большим процентом осложне&ний и смертности. Торакофренолапаротомия при удалении опухолевого тромба у 53 пациентов, по данным D. Skinner, сопровождалась смертностью 13,2% со средней кровопотерей 5446 мл [16]. О при&менении методики полной изоляции ретропеченоч-ного сегмента НПВ из лапаротомного доступа за счет выделения печени и ее медиальной ротации с целью тромбэктомии впервые сообщил трансплан&толог из Университета Майами G. Ciancio в 2000 г. Им были оперированы 7 пациентов с ретропеченоч-ным тромбозом [12]. Альтернативный вариант до&ступа к НПВ, предусматривающий сегментэктомию хвостатой доли печени, был предложен S. Ohwada [17].

Как показывает наш собственный опыт и на&блюдения других авторов, наибольшими затрудне&ниями сопровождаются манипуляции на ретропече-ночном сегменте НПВ. Стенка сосуда на этом уров&не хрупкая и может быть окружена тканью печени. Печеночные вены короткие, добавочные печеноч&ные вены разнообразны как по расположению, так и по количеству. В условиях окклюзии НПВ гипер&трофированное коллатеральное русло в виде тонко&стенных, хаотично расположенных вен дополни&тельно усложняет ситуацию. Для полного удаления тромба без риска фрагментации и эмболии необхо&дим уверенный контроль над всеми крупными сосу&дами в зоне вмешательства. Нельзя оставлять без внимания поясничные вены, кровотечение из кото&рых может быть весьма интенсивным. Попытки «слепого» удаления тромба (например, баллонным зондом) несут дополнительную опасность оставле&ния на стенке вены резидуальных тромботических масс, которые могут содержать опухолевые клетки. Это значительно увеличивает не только риск ТЭЛА в послеоперационном периоде, но также вероят&ность генерализации опухолевого процесса и мест&ного рецидива.

Выводы

1. Тромбоз почечных вен и НПВ в большинстве случаев можно обнаружить только на основании ре&зультатов инструментальных методов исследования, поскольку клинические проявления данного ослож&нения рака почки скудны или вообще отсутствуют.

2. Ультразвуковое исследование пациентов при раке почки должно включать осмотр почечной вены с допплеровским исследованием. При обнаружении тромбоза обязательно осматривают НПВ.

3. Каваграфию нужно выполнять во всех случаях при подозрении на тромб в НПВ, при этом обяза&тельна визуализация печеночных вен.

4. Нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ со&провождается приемлемыми показателями леталь&ности и осложнений.

А.А. ФОКИН, П.А. КАРНАУХ, О.С. ТЕРЕШИН
Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава, Челябинский областной клинический онкологический диспансер, Челябинск
ФЛЕБОЛОГИЯ, 3, 2008

ЛИТЕРАТУРА

1. Щукин Д.В., Илюхин Ю.А. Хирургия опухолевых тромбов нижней по&лой вены при раке почки. Белгород 2007; 196.

2. Marshall F.F., Dietrich D.D., Baumgartner W.A., Reitz B.A. Surgical management of renal cell carcinoma with intracaval neoplastic extension above the hepatic veins. J Urol 1988; 139: 1166-1172.

3. Blute M.L., Leibovich B.C., Lohse C.M. et al. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus. BJU Int 2004; 94: 33-41.

4. Parekh D.J., Cookson M.S., Chapman W. et al. Renal cell carcinoma with renal vein and inferior vena caval involvement: Clinicopathological fea&tures, surgical techniques and outcomes. J Urol 2005; 173: 1897-1902.

6. Terakawa T., Miyake H., Takenaka A. et al. Clinical outcome of surgical management for patients with renal cell carcinoma involving the inferior vena cava. Int J Urol 2007; 14: 9: 781-784.

7. Давыдов М.И. Эволюция онкохирургии и ее перспективы. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск: ОДО Тонпик 2004; 36-42.

8. Переверзев А.С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей. Харьков 1997; 394.

9. Slaton J.W., Balbay M.D., Levy D.A. et al. Nephrectomy and vena cava thrombectomy in patient with metastatic renal cell carcinoma. Urology 1997; 50: 673-677.

10. Nesbitt J.C., Soltero E.R., Dinney C.P. et al. Surgical treatment of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1592-1600.

11. Neves R.J., Zincke H. Surgical treatment of renal cancer with vena cava extension. Br J Urol 1987; 59: 390-395.

12. Ciancio G., Hawke C., Soloway M. The use of liver transplant techniques to aid in the surgical management of urological tumors. J Urol 2000; 164 (3 Pt 1): 665-672.

13. Skinner D.G., Pritchett T.R., Lieskovsky G. et al. Vena cava involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long term sur&vival. Ann Surg 1989; 210: 387-392.

14. Babu S.C., Mianoni T., Shah P.M. et al. Malignant renal tumor with exten&sion to the inferior vena cava. Am J Surg 1998; 176: 137-139.

15. Galucci M., Borzomati D., Flammia G. Liver harvesting technique for the treatment of retro-hepatic caval thrombosis concomitant to renal-cell carci&noma: perioperative and long-term results in 15 patients without mortality. Eur Urol 2004; 45: 194-202.

16. Skinner D.G., Pfister R.F., Colvin R. Extension of renal cell carcinoma into the vena cava: the rationale for aggressive surgical treatment. J Urol 1972; 107: 711-716.

17. Ohwada S., Satoh Y., Tanahasi Y. et al. Left-sided approach to renal cell carcinoma tumor thrombus extending into suprahepatic inferior vena cava by resection of the left caudate lobe. Angiology 1997; 48: 7: 629-635.

Тромбоз почечных вен

Закупорка может быть острой (внезапной) или хронической (постепенно развивающейся); она сопровождается широким диапазоном симптомов и обычно приводит к нефротическому синдрому, при котором в моче обнаруживается большое количество белка.

При тромбозе почечных вен обычно нет никаких симптомов; поэтому заболевание часто не обнаруживается. Когда оно сопровождается симптомами, их характер может быть двояким в зависимости от того, постепенно или внезапно развивается болезнь.

У взрослых начало и развитие заболевания обычно происходит постепенно. В моче появляется белок, общий суточный объем мочи уменьшается. При внезапном тромбозе почечных вен у взрослых боль, как правило, ощущается в боку – на участке, ограниченном ребрами и бедром. Повышается температура тела, в моче появляется кровь, количество мочи скудное, отмечается задержка жидкости и соли (натрия), вызывающая припухлость тканей (отеки), происходит повышение числа лейкоцитов, результаты исследований крови свидетельствуют о развитии почечной недостаточности. Подобные же симптомы возникают и у детей, но заболевание обычно начинается с поноса, обезвоживания и повышенной тенденции к тромбообразованию. Массивное поражение почки возникает в редких случаях.

У взрослых это заболевание обычно сочетается с другими болезнями почек, которые сопровождаются потерей белка с мочой. Тромбоз почечных вен может быть вызван злокачественной опухолью почки или нарушениями (например, опухолью), приводящими к сдавлению почечной вены или нижней полой вены, в которую впадает почечная вена. Другие возможные причины – использование пероральных противозачаточных средств (контрацептивов), травма или в редких случаях мигрирующий тромбофлебит, то есть состояние, при котором кровь свертывается последовательно в различных венах организма.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выявляет увеличение почки, если закупорка развивалась внезапно, или ее уменьшение, если закупорка развивалась постепенно. Инструментальные исследования, например внутривенная урография и радиоизотопные исследования, свидетельствуют о плохой работе почек. При проведении этих исследований рентгеноконтрастное вещество вводят в вену и его путь прослеживают с помощью рентгеновских лучей. Рентгенологическое исследование нижней полой вены или почечной вены (венография) может выявить размеры тромбоза. Когда необходима дополнительная информация, проводят компьютерную томографию (КТ) или рентгенологическое исследование почечных артерий.

В редких случаях, чтобы удалить сгустки крови в почечной вене, проводится операция. Почку удаляют только тогда, когда из-за нарушения кровоснабжения погибла вся ткань (тотальный инфаркт). Противосвертывающие средства обычно улучшают функцию почек, предотвращая формирование новых сгустков, и могут не допустить возникновения легочной эмболии. Использование лекарств, которые растворяют сгустки крови (тромболитиков) в дополнение к противосвертывающим средствам, пока является экспериментальным, но многообещающим методом лечения.
Результат лечения зависит от причины тромбоза, осложнений и степени повреждения почек. Смерть от этого заболевания наступает редко; обычно она происходит вследствие обострения основного заболевания или осложнений. Одно из опасных осложнений – это легочная эмболия, при которой сгусток крови попадает в артерии легких. Работоспособность почек зависит от того, одна или обе почки поражены, восстановлен ли кровоток и каково было состояние почек до возникновения тромбоза.

При боли в боку, повышении температуры тела, появлении крови в моче, уменьшении количества мочи, развитии отеков.

Лечение тромбоза почечных артерий в Израиле

Клиника Ихилов предлагает полный спектр услуг по уходу за людьми с заболеваниями почек, включая первоклассное лечение сложных и редких почечных сосудов, в том числе и тромбоза почечных артерий. Наши сосудистые хирурги проводят традиционные и эндоваскулярные операции (минимально инвазивные процедуры) для восстановления почечных вен и артерий и минимизации повреждений почек.

При разработке комплексной программы лечения врачи клиники обращают внимание на физические, эмоциональные и социальные потребности пациента, тем самым обеспечивая максимальный комфорт во время пребывания пациента в Ихилов. Помимо медикаментозного и хирургического лечения, команда врачей Ихилов индивидуально подберет даст рекомендации по изменению образа жизни. Отзывы тех, кто уже завершил лечение, можно найти в соответствующем разделе на этом сайте.

Методы лечения тромбоза почечных артерий

Лечение тромбоза почечных артерий зависит от тяжести заболевания, в том числе от размера сгустка и наличия сгустков в обеих почечных венах. В некоторых случаях небольших сгустков врач может порекомендовать поддерживающее лечение, пока симптомы не улучшатся. В более сложных ситуациях назначаются методы, описанные ниже.

Медикаментозное лечение

Тромбоз почечной вены обычно лечится антикоагулянтом, который препятствует свертыванию крови. Лекарства вводятся внутривенно (IV) в течение нескольких дней, а затем принимаются перорально в течение нескольких недель или более.

Почечная ангиопластика и стентирование

Это эндоваскулярная процедура, при которой используется катетер с баллонным наконечником, чтобы сначала надуть суженную почечную артерию или вену, а затем разместить крошечный сетчатый цилиндр, называемый стентом, чтобы кровеносный сосуд постоянно оставался открытым.

Почечная эндартерэктомия

Хирургическая процедура по удалению внутреннего слоя почечной артерии, содержащего бляшку, ограничивающую кровоток. После удаления бляшки артерия снова становится гладкой и беспрепятственной.

Операция по артериальному шунтированию

Шунтирование – это хирургический способ создания обходного вокруг суженной или заблокированной части почечной артерии. Этот «обходной путь», сделанный из одной из собственных вен пациента или из синтетического материала, позволяет крови перенаправляться вокруг закупорки и течь в почки.

Тромболизис

Метод используется для растворения сгустка крови путем введения лекарства, разрушающего сгустки крови, непосредственно в заблокированную почечную вену.

Диализ

Если обнаружены признаки обширного поражения почек и почечная недостаточность, пациенту может потребоваться временный диализ. Диализ – это лечение, используемое для восстановления нормального функционирования почек, если они перестают работать эффективно.

Методы диагностики

Комплексная диагностика заболеваний почек в Ихилов проводится с высокой точностью и обычно занимает не более трех дней.

В первый день пребывания пациента в клинике проводится консультация с лечащим нефрологом. Чтобы выяснить, есть ли у пациента стеноз почечной артерии, врач проведет физический осмотр, назначит лабораторные анализы и спросит о вашем здоровье и здоровье вашей семьи в прошлом.

Этот день проводятся лабораторные и инструментальные исследования, которые назначит лечащий врач.
Виды лабораторных тестов:

- Общий анализ мочи. Может использоваться для определения основной причины заболевания и выявления проблем с почками.

- Посев мочи на микрофлору

Виды тестов визуализации:

- Дуплексный допплер. В этом тесте используются звуковые волны, чтобы показать, как кровь течет по кровеносному сосуду. Он может указывать на снижение кровотока через узкие участки почечных артерий.

- Компьютерная томография (КТ). В этом тесте используются рентгеновские лучи для получения изображений почечных артерий. В тесте используется специальный краситель, который вводится в вену (IV) для получения очень подробных изображений артерий. Он может показать, сужена или заблокирована артерия.

- Магнитно-резонансная ангиограмма. В этом тесте используются магнитное поле и импульсы радиоволновой энергии для получения изображений почечных артерий. Тест может показать сужение почечных артерий и состояние стенок артерий.

- Катетерная ангиограмма почки. Это рентгеновский тест, который позволяет получить изображение кровотока в кровеносных сосудах, например почечных артериях.

По готовности результатов обследования, собирается экспертная группа специалистов смежных профилей, для того чтобы коллегиально рассмотреть клинический случай, поставить точный диагноз, определить прогноз и составить оптимально релевантную схему лечения.

Сколько стоит лечение тромбоза почечных артерий

Общая стоимость лечения любого заболевания всегда складывается из стоимости необходимых пациенту лечебно-диагностических процедур, количества койко-дней и стоимости используемых лекарственных препаратов. Поскольку полный объем лечения становится известным только после проведения комплексной диагностики в клинике, окончательная цена рассчитывается именно тогда.
Примерную стоимость можно запросить на этапе подготовки к поездке. Для этого необходимо оставить контактные данные в одной из форм заявки на сайте для того, чтобы наш консультант мог связаться с вами.

Преимущества лечения в Ихилов

Тель-Авивский Медицинский Ихилов – ведущее многопрофильное медицинское учреждение Израиля, признанное во всем мире лидером в области медицинского туризма.
Специалисты Ихилов постоянно совершенствуют свои знания и опыт, следя за последними разработками в своей области и успешно применяя их в своей профессиональной практике. Около 90% наших специалистов прошли обучение по программам ординатуры в крупнейших клиниках Европы и Северной Америки.
Оборудование медицинского центра регулярно модернизируется, в диагностике и лечении применяется только современная, высокоточная техника.
Пребывание в больнице (включая медицинские расходы и дорожные расходы) обходится гораздо дешевле, чем в аналогичном медицинском учреждении в США или Европе.

Для того чтобы больше узнать о возможностях лечения в израильской клинике Ихилов, оставьте свои контактные данные в одной из форм заявок. Наш консультант свяжется с вами и поможет в вопросах планирования и организации поездки на лечение и получении удаленных консультаций.

Вниманию пациентов. Важно! Израиль открывает небо. Пациенты с неотложными заболеваниями могут записаться на прием к врачу. Успейте забронировать раннюю дату!

Оставьте свои контактные данные в форме заявки, и наши консультанты свяжутся с вами в течение 30 минут.

Тромбоз почечной вены

Симптомы могут быть минимальными, если только тромб не образовался внезапно.

Диагноз ставится с помощью магнитно-резонансной ангиографии, доплеровской эхографии или компьютерной томографической ангиографии.

Лечение может включать антикоагулянты, тромболитические (фибринолитические) лекарственные препараты или удаление сгустка.

Причины тромбоза почечной вены

Наиболее частой причиной тромбоза почечной вены у взрослых является

При нефротическом синдроме с мочой выводится большое количество белка, и кровь обладает повышенной склонностью к образованию сгустков.

Тромбоз почечной вены также может быть вызван раком почки или заболеваниями, которые оказывают давление на почечную вену (например, опухоль) или на нижнюю полую вену, в которую впадает почечная вена. Другими возможными причинами являются нарушения свертываемости крови (нарушения свертываемости крови с гиперкоагуляцией), васкулит Общие сведения о васкулите Причиной заболеваний сосудов является воспаление стенок кровеносных сосудов (васкулит). Причиной васкулита могут стать определенные инфекции или лекарственные препараты, либо заболевание развивается. Прочитайте дополнительные сведения (волчанка), серповидноклеточная анемия Серповидноклеточная анемия Серповидноклеточная анемия — это наследственная генетическая аномалия строения гемоглобина (переносящий кислород белок, содержащийся в эритроцитах), характеризующаяся наличием эритроцитов. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы тромбоза почечной вены

Чаще всего тромбоз почечной вены встречается у взрослых. Начало и прогресс заболевания у взрослых обычно протекает постепенно и бессимптомно. Случайно обнаружить заболевание можно тогда, когда часть тромба отрывается и перемещается из почечной вены в легкие ( тромбоэмболия легочной артерии Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии — это закупорка артерии в легком (легочной артерии) твердым веществом (эмболом), поступившим с кровотоком, как правило, кровяным сгустком (тромбом) или. Прочитайте дополнительные сведения ). Это вызывает внезапную боль в груди, которая усиливается при дыхании, наряду с одышкой. У других людей уменьшается выработка мочи.

У большинства детей и некоторых взрослых начало и прогрессирование заболевания обычно внезапные. Боль, которая часто является первым симптомом, обычно возникает в спине за нижними ребрами и в бедрах. У человека может иметь место лихорадка, тошнота, рвота, объем мочи меньше нормы и наличие крови в моче.

Диагностика тромбоза почечной вены

Анализы крови и мочи

Для диагностики тромбоза почечной вены врачи используют магнитно-резонансную (МР) ангиографию Магнитно-резонансная ангиография (МРА) При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) используется сильное магнитное поле и радиоволны очень высокой частоты для получения изображений с высоким разрешением. МРТ не использует. Прочитайте дополнительные сведения

Лечение тромбоза почечной вены

Лечение основного заболевания

Лекарственные препараты, которые предупреждают образование сгустков крови или растворяют их

В редких случаях — хирургическое вмешательство

Проводится лечение заболевания, обусловливающего это состояние. Основное лечение проводится антикоагулянтами, которые обычно улучшают функцию почек, предотвращая образование дополнительных сгустков и снижая риск тромбоэмболии легочной артерии Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии — это закупорка артерии в легком (легочной артерии) твердым веществом (эмболом), поступившим с кровотоком, как правило, кровяным сгустком (тромбом) или. Прочитайте дополнительные сведения . Иногда для введения лекарственного препарата, который растворяет сгустки (фибринолитик), или удаления тромба (так называемой тромбэктомии) в вену вводят катетер. Эти новые методы лечения становятся все более широко распространенными, но до сих пор не стали стандартными. В редких случаях проводится хирургическое вмешательство по удалению тромбов в почечной вене. Почка удаляется очень редко и только в тех случаях, когда развиваются другие осложнения, такие как повышенное артериальное давление Повышенное артериальное давление Повышенное артериальное давление (гипертензия) — это состояние, при котором артерии постоянно подвергаются чрезмерно высокому давлению крови. Часто причину повышения артериального давления определить. Прочитайте дополнительные сведения

Исход зависит от причины тромбоза, осложнений и степени повреждения почек. Смерть от тромбоза почечной вены наступает редко и обычно вызвана первопричинным смертельным заболеванием или его осложнениями, например, тромбоэмболией легочной артерии. Негативное воздействие на функцию почек зависит от того, была ли поражена одна почка или обе, восстановилось ли кровообращение, и каким было состояние функции почек до закупорки.

Дополнительная информация

Ниже приведены некоторые ресурсы на английском языке, которые могут быть полезными. Обратите внимание, что составители СПРАВОЧНИКА не несут ответственности за содержание этих ресурсов.

Американская ассоциация пациентов с заболеваниями почек (AAKP): AAKP улучшает жизнь пациентов путем образования, защиты интересов и поощрения чувства общности среди пациентов с заболеваниями почек.

Американский почечный фонд (AKF): AKF предоставляет информацию о заболеваниях почек, трансплантации почек и финансовую помощь, основанную на потребностях, для содействия при оплате медицинских расходов, вебинары для медицинских специалистов и возможности для защиты прав.

Национальный почечный фонд (NKF): Этот информационный центр предоставляет все необходимое, от базовой информации о функции почек до доступа к лечению и поддержки людей с заболеваниями почек, курсы по непрерывному медицинскому образованию, а также данные об исследованиях и грантах для медицинских работников.

Национальный институт диабета, расстройств пищеварения и заболеваний почек (NIDDK): общая информация о заболеваниях почек, включая научные открытия, статистические данные, а также программы общественного здравоохранения и информирования населения.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Тромбоз почечных вен

Тромбоз почечных вен — это острая или хроническая окклюзия венозной сети почек. Проявляется болью в животе и пояснице, макрогематурией, олигоанурией, интоксикационным синдромом. При хроническом течении может протекать моносимптомно со стойким повышением АД. Диагностируется с помощью магнитно-резонансной, компьютерной, селективной почечной флебографии, дуплексного сканирования почечных вен. Консервативная терапия предполагает длительное введение прямых и непрямых антикоагулянтов. При угрозе ТЭЛА интракавально устанавливается сетчатый фильтр. По показаниям выполняется регионарный тромболизис, чрескожная или открытая тромбэктомия, нефрэктомия.

МКБ-10

Общие сведения

Закупорка ренальных вен традиционно рассматривается как казуистически редкое патологическое состояние, которое обычно развивается у больных с нефротическим синдромом, реже — с другими сопутствующими заболеваниями. По мнению современных урологов, информация о низкой (до 5%) частоте венозного ренального тромбоза при нефрологической патологии не соответствует действительности.

По данным последних исследований, хроническая окклюзия почечных вен обнаруживается у трети пациентов, длительное время страдающих протеинурией. Тромбоз чаще бывает односторонним, реже поражает обе почечные вены. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена его частым осложнением острой или хронической почечной недостаточностью.

Причины

Венозная окклюзия сосудов почек является полиэтиологической патологией, возникающей при нарушении целостности сосудистого эндотелия, замедлении кровотока, коагуляционном дисбалансе. По наблюдениям специалистов в сфере практической урологии, нефрологии и ангиологии, основными причинами тромботической закупорки одной или обеих почечных вен являются:

Гиперкоагуляция при нефротическом синдроме. В группу повышенного риска входят пациенты с мембранозной нефропатией, у которых риск тромбирования венозных сосудов достигает 50%, мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом, амилоидозом почек, липоидным нефрозом. Тромбозом могут осложняться диабетическая нефропатия, поражения почек при серповидно-клеточной анемии, системной красной волчанке.
Другие расстройства коагуляции. Вероятность венозного тромбоза почек возрастает при врожденном дефиците противокоагуляционных факторов (антитромбина III, протеинов S и C), мутациях протромбина, лейденовского фактора V. Вторичная гиперкоагуляция с окклюзией вен почек возможна при приеме эстрогенов, оральных контрацептивов, гестозах, ДВС-синдроме, трансплантации почек, обезвоживании.
Неопластический процесс. Нарушение кровотока в почечных сосудах с последующим тромбозом может наблюдаться при прорастании злокачественных опухолей (преимущественно почечно-клеточной карциномы), внешнем сдавлении нижней полой и ренальных вен увеличенным лимфоузлами, объемными новообразованиями, расположенными в забрюшинном пространстве. Усугубляющим фактором при неоплазиях является гиперкоагуляция.
Сосудистая патология. В основе тромбообразования лежит повреждение эндотелия при почечных васкулитах, травмах. У некоторых больных тромботический процесс распространяется на ренальные сосуды из яичниковой, нижней полой вены, возникает при сдавлении аневризмой аорты. Иногда тромбоз становится следствием мигрирующего тромбофлебита при миеломе, лимфогранулематозе, аллергии и др.

Патогенез

Пусковым моментом тромбоза почечных вен обычно является увеличение активности коагулирующих факторов в сочетании с угнетением ингибиторов свертывания и фибринолитических агентов. Усилению свертываемости способствуют характерные для нефротического синдрома гипоальбуминемия (критический уровень — менее 25-30 г/л), диспротеинемия, повышение уровня фибриногена, протромбина, тромбоцитов. Отдельными звеньями патогенеза ренального венозного тромбоза становятся замедление почечного кровотока при прорастании сосудов опухолями или сдавлении объемными новообразованиями, повреждение сосудистой стенки вследствие воспалительных процессов, во время травм, операций.

Частичная или полная обтурация просвета вены тромбом вызывает ишемию с обратимой или необратимой деструкцией почечной паренхимы. При благоприятном исходе флеботромбоза наблюдается фибринолиз, асептический аутолиз сгустка, организация тромба с его обызвествлением, петрификацией. При медленном развитии тромботического процесса и постепенном прекращении кровотока зачастую происходит разрастание компенсационных коллатералей.

Симптомы

При одномоментной окклюзии одной или двух почечных вен выявляется клиническая картина острого повреждения почек, характеризующаяся такими признаками, как резкая боль в области поясницы и боковых отделах живота, появление крови при мочеиспускании, уменьшение объема мочи вплоть до анурии. Вследствие накопления в организме продуктов азотистого обмена развиваются симптомы интоксикации — тошнота и рвота, слабость, сонливость, головокружение. Может повышаться температура тела.

При наличии системной гиперкоагуляции наблюдаются проявления тромбоза глубоких вен: боли, отечность и пастозность нижних конечностей, видимое расширение венозных коллатералей. У пожилых пациентов болезнь зачастую протекает в стертой форме, единственным симптомом является стойкая артериальная гипертензия, устойчивая к гипотензивным препаратам.

Осложнения

Выраженный венозный стаз в результате тромбоза может привести к инфаркту и разрыву почки. При повышении концентрации азотистых соединений в крови вследствие интоксикационного поражения головного мозга возникают нарушения психической деятельности: чередование периодов возбуждения и заторможенности, дезориентация, спутанность сознания, бред, галлюцинации. Накопление ионов калия при острой почечной недостаточности провоцирует вялые парезы мышц, брадикардию.

Частым осложнением тромбоза является угнетение иммунитета, сопровождающееся присоединением тяжелых бактериальных и вирусных инфекций со склонностью к генерализации. Задержка мочи и электролитов ведет к внеклеточной гипергидратации, асциту, отеку мозга. В редких случаях отмечаются профузные кровотечения из образовавшихся язв желудочно-кишечного тракта. Нестабильные тромбы могут стать причиной тромбоэмболии легочной артерии.

Диагностика

Постановка диагноза при тромбозе почечных вен зачастую затруднена вследствие полиморфности клинической картины. Подозревать венозную окклюзию необходимо у всех пациентов со стойким ухудшением функций почек невыясненной этиологии, тяжелой степенью нефротического синдрома. Наиболее информативными в диагностическом плане являются следующие исследования:

УЗИ. УЗДС НПВ и ее ветвей часто используется как стартовый способ диагностики заболевания, при помощи которого можно обнаружить тромбоз вен. При дуплексном сканировании существует риск получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Во время ультразвукового исследования выявляется изменение контуров мочеточников — характерный признак, который возникает при чрезмерном развитии венозных коллатералей.
Магнитно-резонансная флебография. МРТ является неинвазивным безопасным методом диагностики, позволяющим получить детальные послойные изображения с достаточным для верификации диагноза увеличением. Проведение магнитно-резонансного исследования показано, если скорость клубочковой фильтрации составляет не менее 30 мл/мин. Преимуществом МРТ является выполнение без введения в организм контрастных веществ.
КТ флебография. Важные преимущества методики — быстрота проведения, обеспечение хорошей детализации анатомических структур, высокая специфичность, чувствительность, безболезненность. Исследование хорошо выявляет точное место тромбоза. Однако при окклюзии почечных вен КТ флебография применяется с осторожностью из-за нефротоксичности рентгеноконтрастных препаратов, которые необходимы для исследования.
Селективная почечная флебография. Метод считается наиболее информативным для подтверждения тромбоза. Исследование проводится путем направленного введения рентгеновского контраста через нижнюю полую вену, в результате чего врач получает достаточное заполнение основного ствола и дополнительных ветвей венозных сосудов почек. При катетеризации ренальных вен существует риск развития тромбоэмболии.

Дополнительно проводится клинический анализ мочи, в котором обнаруживают признаки нарушения работы почек — протеинурию, умеренную лейкоцитурию, цилиндрурию, снижение удельного веса, гематурию. В биохимическом анализе крови наблюдается повышение уровней креатинина, мочевины, снижение концентрации ионов калия, натрия, анемия. Для комплексной оценки состояния мочеполовой системы выполняют экскреторную урографию, КТ брюшной полости.

Дифференциальную диагностику проводят с аневризмой почечной вены, опухолью почки, острым и злокачественным гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, нефропатиями при аутоиммунных заболеваниях, системных васкулитах, подагре, остром канальцевым, медуллярным, кортикальным некрозом, артериальным тромбозом, гемолитико-уремическим синдромом, кровоизлияниями в ткани надпочечников. Кроме осмотра врача-нефролога пациенту рекомендованы консультации сосудистого хирурга, гематолога, онколога, онкогематолога, инфекциониста.

Лечение тромбоза почечных вен

Основными врачебными задачами являются терапия основного заболевания, вызвавшего образование тромба, устранение окклюзии, коррекция существующих клинических проявлений. Лечение патологии, осложнившейся тромбозом, проводится по стандартным протоколам для соответствующей нозологической единицы. Для восстановления кровотока в тромбированной почечной вене используются:

Антикоагулянтные средства. Предпочтительным методом терапии тромбоза является консервативное ведение пациента с применением противосвертывающих препаратов в течение 6-12 месяцев, а при наличии гиперкоагуляционных расстройств — пожизненно. Наиболее эффективны низкомолекулярные гепарины, непрямые антикоагулянты из группы полусинтетических производных кумарина. Фармакотерапия позволяет предотвратить дальнейшее тромбообразование, реканализировать тромбированные венозные сосуды, улучшить функциональные способности почек.
Операции на почечных сосудах и почках. При остром двухстороннем тромбозе ренальных вен возможно проведение регионарного тромболизиса через ангиографический катетер. Если противокоагулянтная терапия оказывается неэффективной, тромб не удается растворить фибринолитическими средствами, существует угроза тромбоэмболических осложнений, рекомендована супраренальная установка кава-фильтра, чрескожная катетерная либо открытая тромбэктомия. Массивный венозный инфаркт с поражением всей почки служит показанием для нефрэктомии.

Поскольку острое нарушение тока крови в почечных венах зачастую сопровождается развитием почечной недостаточности, с учетом тяжести состояния пациента показана инфузионная терапия для коррекции метаболических расстройств, устранения гемодинамических нарушений. При выраженной ОПН возможно назначение заместительной почечной терапии (гемодиализа, перитонеального диализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации). Больным с почечной артериальной гипертензией рекомендованы гипотензивные средства.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от тяжести основной патологии, послужившей причиной закупорки почечных вен. Прогноз благоприятный для молодых пациентов, у которых нет необратимых изменений в почках. Длительное течение болезни у людей с интеркуррентными патологиями приводит к стойкому снижению скорости клубочковой фильтрации.

Специфическая профилактика не разработана. Для предотвращения тромбоза вен необходимо проводить своевременную комплексную терапию состояний, которые закономерно осложняются гиперкоагуляцией. Больным нефротическим синдромом профилактическая антикоагулянтная терапия назначается при снижении концентрации альбумина меньше 30,0 г/л.

1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) - 2015.

2. Диагностика тромбозов почечных вен и НПВ у новорожденных/ Ольхова Е. Б., Полякова Е. В., Эмирова Х.М., Румянцева И., Попа А.В., Жукова И.А., Мстиславская С.А.// Радиология - Практика. - 2001 - №3.

3. Опухолевый тромбоз почечных вен и нижней полой вены при нефробластоме у детей: клиника, диагностика, лечение: Автореферат диссертации/ Сухарев А.В. - 2008.

Читайте также: