Туберкулез предстательной железы. Туберкулезный простатит

Обновлено: 27.03.2024

Пасечников С.П. док.мед.н., профессор заведующий кафедрой > кафедра урологии, Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца заведующий отделом> отдел воспалительных заболеваний, ГУ «Институт урологии НАМН Украины» Митченко Н.В., канд.мед.н, старший научный сотрудник Нашеда С.В. отдел воспалительных заболеваний, ГУ «Институт урологии НАМН Украины»

Т уберкулез – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, которое характеризуется развитием в органах и тканях специфических воспалительных гранулем и полиморфной клинической картиной.

Возбудители туберкулеза – это кислотоустойчивые микобактерии, открытые Р. Кохом в1882 г. Известно несколько видов микобактерий туберкулеза: Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium africanum (промежуточный вид) и Mycobacterium bovis (бычий вид), которые относятся к роду Mycobacterium , семейству Mycobacteriacеae , порядку Actinomycetalеs . Возбудителями данного заболевания у человека наиболее часто (в 92% случаев) являются микобактерии туберкулеза человеческого вида, микобактерии бычьего и промежуточного видов вызывают развитие туберкулеза у человека в 5 и 3% случаев соответственно. В современной микробиологической классификации микобактерии птичьего вида ( Mycobacterium avium ) относят к нетуберкулезным микобактериям комплекса Mycobacterium avium-intracellularе , которые могут быть возбудителями микобактериоза у человека и животных.

Туберкулез мочеполовых органов занимает второе место среди других органов и систем после поражения органов дыхания [6].

Выделение туберкулеза половых органов в самостоятельную нозологическую форму произошло в ХIХ в., после того как Р. Лаэннек открыл туберкулезные бугорки и установил специфическую природу заболевания. Так, в 1832 г. А. Купер в сочинении, посвященном анатомии и патологии яичка, описал его туберкулезное поражение [11]. Большое значение для изучения данного заболевания, в частности туберкулеза мужских половых органов, имели работы Н.И. Пирогова [11]. Он детально описал микроскопическое строение туберкулезного бугорка, ему принадлежат передовые идеи о том, что туберкулез является общим заболеванием организма.

Туберкулез отличается от других инфекций рядом особенностей:

  • повсеместностью распространения инфекции в эпидемиологическом, клиническом и морфологическом отношении;
  • «двуликостью» заболевания, которое в зависимости от выраженности иммунного ответа может быть проявлением как инфицированности, так и болезни;
  • полиморфизмом клинико-морфологических проявлений;
  • хроническим волнообразным течением – чередованием обострений и ремиссий заболевания.

Показатели урологической помощи населению Украины свидетельствуют, что заболеваемость уротуберкулезом за последние годы не меняется и составляет 0,5 случая на 100 тыс. населения, хотя в середине истекшего десятилетия отмечалось ее снижение [10]. В то же время, по данным российских авторов, за последние два десятилетия отмечен значительный рост заболеваемости туберкулезом мочеполовых органов, причем истинная заболеваемость значительно превышает регистрируемую [6].

Туберкулез мочевых путей и половых органов чаще наблюдается у молодых людей (около 60% больных в возрасте 20-40 лет), несколько чаще у представителей мужского пола. Морфологическая картина туберкулеза мочевых путей и половых органов не отличается от таковой при любой другой локализации данного заболевания, поскольку M. tuberculosis вызывает специфическое гранулематозное воспаление. При туберкулезе возможно поражение как одного из органов, например почки или мочеточника, так и их системы [9].

При туберкулезе предстательной железы (ТПЖ) изолированного поражения не бывает. Чаще всего ее поражение сочетается с туберкулезом мочевого пузыря и органов мошонки [1].

Литературные сведения о распространенности ТПЖ разноречивы. По данным исследований секционного материала, туберкулезное поражение простаты наблюдается у 77% больных тяжелыми формами туберкулеза легких. По данным разных источников, специфическое поражение предстательной железы обнаружено при туберкулезе почек в 22-50% случаев, одного придатка яичка – до 64%, а у больных с двусторонним туберкулезным эпидидимитом – во всех случаях, при сочетанном поражении органов мошонки и почек – до 80%.

ТПЖ может служить источником инфицирования и развития туберкулезного процесса в мочевом пузыре, верхних мочевыводящих путях и в почке.

До настоящего времени не существует общепринятой клинической классификации ТПЖ.

На основании изучения материала аутопсии отмечается, что туберкулезный процесс в предстательной железе проходит все характерные стадии специфического воспаления: бугорковую, казеозную и казеозно-некротическую [7]. Различают острую и хроническую формы ТПЖ. Первая – морфологически характеризуется появлением в межуточной ткани типичных туберкулезных бугорков, поражение собственно железистых элементов происходит позднее. При хронической форме преимущественной локализацией воспалительного процесса является железистый эпителий фолликулов и выводных протоков. Считается, что для начальной стадии ТПЖ всегда характерна картина так называемого бациллярного катара.

По данным проведенных исследований [2] установлено, что развитие туберкулезного процесса в предстательной железе начинается с обсеменения туберкулезными бугорками ее стромы. Это подтверждается следующими фактами:

  • продуктивные изменения в биоптатах обнаруживаются только у первично выявленных больных;
  • у этих пациентов явления склероза стромы выражены незначительно;
  • у мужчин с бугорковыми формами поражения не наблюдаются рентгенологические признаки заболевания, свидетельствующие о далеко зашедшей стадии процесса;
  • пальпаторные изменения также характерны для начальной стадии специфического процесса.

И.С. Камышан [4] представил клинико-морфологическую дифференциацию ТПЖ следующим образом:

  • бугорково-инфильтративная форма;
  • туберкулема;
  • кавернозная форма – блокированные или дренирующиеся каверны.

При ТПЖ могут одновременно наблюдаться все вышеприведенные специфические изменения. Речь может идти лишь о преобладании того или иного вида, что играет важную роль в выборе наиболее рационального режима лечения.

Частота различных форм ТПЖ у впервые выявленных больных и у лечившихся ранее по поводу туберкулеза разная. У впервые выявленных больных бугорково-инфильтративная форма встречается в 37,5% случаев, туберкулема – в 37,5%, дренирующиеся каверны – в 21,9%, блокированные – в 3,1%. У ранее лечившихся пациентов туберкулему обнаружили у 66,8%, дренирующие каверны – у 29,6%, блокированные – у 3,7% мужчин. Бугорково -инфильтративная форма не выявлена ни у одного больного. На основании этих данных можно сделаеть вывод, что для ТПЖ наиболее характерны образования типа туберкулем.

Преобладание туберкулем предстательной железы над другими формами специфического поражения связано прежде всего с широким применением туберкулостатических препаратов, способствующих отграничению и инкапсуляции патологических очагов, а также обусловлено характером течения туберкулеза в современных условиях – снижением вирулентности возбудителя [4]. Следует отметить, что предлагаемая клинико-морфологическая дифференциация ТПЖ весьма относительна. Бесспорно то, что при туберкулезе могут наблюдаться одновременно практически все виды специфических изменений. Речь может идти лишь о преобладании той или иной формы поражения предстательной железы, что, как уже упоминалось, играет важную роль в выборе наиболее рационального режима лечения.

ТПЖ обычно протекает бессимптомно и длительно, жалобы появляются лишь при далеко зашедшем деструктивном процессе. Существуют такие клинические варианты течения данного заболевания:

  • цистоуретральная форма, при которой на первый план выступает дизурия, иногда отмечается выделение гноя из уретры во время дефекации;
  • ректоперинеальная форма – наблюдается наиболее часто и отличается практически бессимптомным течением;
  • смешанная форма [4].

Субъективные ощущения пациентов таковы:

  • ректальные симптомы (неприятные ощущения в области прямой кишки, временами боль, усиливающаяся во время дефекации и иррадиирующая в надлобковую область, промежность или крестец);
  • уретральные симптомы (гнойные выделения из уретры во время акта дефекации, пио- или гемоспермия);
  • дизурия (учащенные болезненные мочеиспускания, терминальная гематурия; крайне редко – затрудненное мочеиспускание).

Наиболее раннее проявление ТПЖ – боль тупого характера в области крестца и промежности, которая по мере прогрессирования деструктивного процесса становится все более интенсивной. Для начальных стадий процесса характерны гемоспермия и болезненная эякуляция. При дальнейшем развитии заболевания, в случае перехода специфического воспаления на уретру и мочевой пузырь, возникает дизурия. Весьма редким осложнением ТПЖ является затруднение или задержка мочеиспускания. Клиническая картина заболевания характеризуется затяжным, вялым течением, склонностью к рецидивам. К его осложнениям можно отнести стриктуры предстательной части уретры, промежностные и пузырно-ректальные свищи.

Абсолютное большинство жалоб больных соответствует таковым при любом неспецифическом процессе в предстательной железе [4]. Практически все они (92,1%) слабо или умеренно выражены. Характер и частота выраженности клинических симптомов у пациентов с преимущественно деструктивным типом специфических морфологических изменений в предстательной железе следующие: боль в промежности – у 74,4% мужчин, боль над лобком – у 21,3%, боль в области крестца – у 23,4%, боль по ходу семенных канатиков – у 53,2%, дизурия – у 68,1%, затрудненное мочеиспускание – у 48,9%, задержка мочеиспускания – у 2,1%, боль при дефекации – у 15%, выделение гноя из мочеиспускательного канала при дефекации –у 6,4% больных. Как следует из представленных данных, различные жалобы местного характера отмечали 79,6% мужчин, в то время как остальные пациенты вовсе не предъявляли таковых. Следовательно, у больных с начальной формой ТПЖ жалобы менее выражены по сравнению с теми, у которых в биоптате определяются преимущественно продуктивные морфологические изменения [3].

Диагностика специфических заболеваний наружных гениталий в большинстве случаев менее затруднительна. Вместе с тем достоверное выявление или исключение специфического поражения внутритазовых половых органов часто становится для клинициста нелегкой и подчас неразрешимой задачей. До настоящего времени из-за отсутствия в арсенале врача точных диагностических методик основным методом оценки состояния предстательной железы у больных фтизиоурологического профиля является ее пальпация через прямую кишку. Однако данный метод субъективен и приводит либо к недооценке состояния предстательной железы в силу слабовыраженных пальпаторных изменений, либо к гипердиагностике специфического ее поражения.

Предлагаемые объективные методы диагностики (бактериологические, рентгенологические) не всегда информативны или позволяют выявить лишь далеко зашедший деструктивный процесс в железе. Диагностические ошибки при ТПЖ встречаются почти в 70% случаев [4]. Несовершенство диагностики данного заболевания является определяющим фактором в существовании взаимоисключающих мнений в отношении его частоты, путей инфицирования; не позволяет объективно оценить динамику течения специфического процесса в железе и выбрать критерии его излеченности. Такое положение обусловливает актуальность изучения состояния предстательной железы у больных урогенитальным туберкулезом путем оптимизации диагностики специфического и неспецифического ее воспаления, выявления особенностей патогенеза ТПЖ и совершенствования методов его лечения.

Изменения общего состояния и массы тела больных, температурная реакция, результаты клинических и биохимических анализов крови в диагностике ТПЖ малоинформативны.

Анализ мочи при туберкулезе внутритазовых половых органов может дать ценную информацию. В частности, двухпорционное ее исследование позволяет выявить терминальную гематурию или пиурию, что указывает на локализацию туберкулезного процесса в предстательной железе. Некоторые исследователи предпочитают трехпорционную пробу, когда взятию 3-й порции мочи предшествует пальпация железы через прямую кишку. В то же время пиурия и гематурия недостаточно специфичны, а значит по этим признакам нельзя установить этиологию заболевания.

Значительно более высокой достоверностью характеризуются специальные бактериологические методы исследования. Однако положительные результаты посевов на микобактерии туберкулеза крайне редки, рост микобактерий при туберкулезе мужских половых органов слабый, характеризуется малым количеством колоний. Также анализ мочи на наличие микобактерий туберкулеза имеет ограниченное значение ввиду частого сочетания туберкулеза половых и мочевыделительных органов.

Особую роль в диагностике ТПЖ играет исследование ее секрета. Наиболее ценным считается посев секрета железы на наличие микобактерий туберкулеза. Обнаружение их является бесспорным и достоверным доказательством наличия заболевания. Недостатки данного метода – невозможность исключения диагноза ТПЖ на основании отрицательных результатов, а также длительный период времени, необходимый для инкубации посева [4].

Кроме того, одним из методов выбора идентификации микобактерии туберкулеза является полимеразная цепная реакция. При подозрении на ТПЖ необходимо исследовать этим методом мочу, сок предстательной железы и эякулят.

Из туберкулиновых проб в дифференциальной диагностике специфических и неспецифических заболеваний предстательной железы предложено использовать туберкулино-термометрическую пробу. Ее суть заключается в оценке посттуберкулиновой очаговой реакции со стороны предстательной железы методом локальной термометрии. Проба оказалась положительной у 65% обследованных больных, что по информативности значительно выше, чем при применении других объективных методов.

Определенную диагностическую ценность имеют некоторые рентгенологические методы исследования. На обзорных снимках области таза можно обнаружить участки обызвествления на месте бывших очагов туберкулезной деструкции. Характерными признаками туберкулеза в этом случае являются многочисленные тени омелотворенных участков, очаговость и асимметричность их расположения. При наличии дренирующихся каверн весьма эффективным может оказаться рентгенконтрастное исследование уретры – восходящая или нисходящая уретрография. Однако характерные изменения обнаруживаются на уретропростатограммах, в основном в случае далеко зашедшего деструктивного процесса, подтверждая уже ясный диагноз [4].

Для получения изображения предстательной железы без дополнительного контрастирования в настоящее время используются ультрасонография, компьютерная и ядерно-магнитно- резонансная томография.

Одним из наиболее точных методов патоморфологического исследования предстательной железы является трансректальная биопсия.

Лечение ТПЖ в связи с недостаточной эффективностью часто приводит к необратимым нарушениям функции железы. Для ее повышения применяется лимфотропная химиотерапия – метод непрямого введения противотуберкулезных препаратов в лимфатическую систему. При его использовании эффективность лечения повышается с 57,1 до 90,7%. Лимфотропную химиотерапию следует включать на ранних этапах заболевания. Безусловно, также целесообразным является назначение патогенетических, в т.ч. рассасывающих, средств, применение физиотерапевтических процедур [4].

При необходимости оперативного лечения за 2-3 нед до операции, а также на протяжении 3-5 лет после нее необходимо проведение противотуберкулезной химиотерапии.

Ежегодно число пациентов с туберкулезом в Украине увеличивается на 40 тыс. и 10 тыс. человек умирает от этой коварной болезни [12].

Раннее выявление больных туберкулезом и проведение химиотерапии позволяют предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий и тем самым не допустить увеличения «резервуара» инфекции, инвалидизации и смерти пациентов. Гораздо легче добиться излечения при начальных проявлениях заболевания.С учетом того, что туберкулез половых органов не имеет никаких патогномоничных симптомов, рекомендуется следующий алгоритм ведения больного простатитом или эпидидимитом [5].

Известно, что проблема туберкулеза только на 10% зависит от уровня развития здравоохранения в стране. На сегодняшний день важными являются улучшение качества жизни граждан, информированность населения относительно данного заболевания, пропаганда здорового образа жизни и своевременного обращения за квалифицированной медицинской помощью. Миф о том, что туберкулез – это болезнь бедных, ошибочен. Хотя на малообеспеченные слои населения приходится большая часть от общего количества заболевших, инфекция не обходит стороной и так называемую элиту – состоятельных, хорошо обеспеченных и довольных своим уровнем жизни людей.

Список использованной литературы

1.Возианов А.Ф. Атлас-руководство по урологии в 3-х томах / А.Ф. Возианов,А.В. Люлько. – Днепропетровск: Днепр-VAL, 2001. – Т. 2. – С. 581-628.

2.Камышан И.С. Состояние предстательной железы у больных мочеполовым туберкулезом / Камышан И.С. // Урология. – 1992. – № 26. – С. 77-102.

3.Камышан И.С. Туберкулез половых органов мужчин и женщин / И.С. Камышан,З.В. Федун, П.И. Степанов. – Донецк: Лебедь, 2002. – С. 53-102.

4.Камышан И.С. Руководство по туберкулезу урогенитальных органов / И.С. Камышан. – К., 2003. – С. 363-424.

5.Кульчавеня Е.В. Туберкулез половых органов у мужчин в Западной Сибири / Е.В. Кульчавеня, В.Т. Хомяков, И.И. Жукова // Урология: двухмесячный научно-практический журнал. – 2004. – № 4. – С. 34-37.

6.Лопаткин Н.А. Рациональная фармакология в урологии // Н.А. Лопаткин, Т.С. Перепанова. – М.: Литтерра, 2006. – С. 347-351.

7.Пиневич М.В. Туберкулез органов половой системы у мужчин: автореф. дис … д. мед. наук. / М.В. Пиневич. – Винница, 1959. – 34 с.

8.Резник Б.М. Туберкулез мужских половых органов / Б.М. Резник. – М.: Медицина, 1972. – С. 117-122.

9.Танаго Э. Урология по Дональду Смиту / Э. Танаго, Дж. Маканинча. – М.: Практика, 2006. – С. 260-267.

12.Туберкульоз в Україні. Аналітично-статистичний довідник за 2000-2010 роки / МОЗ України, Державний заклад «Центр медичної статистики МОЗ України», Всеукраїнський центр контролю за туберкульозом / Гол. ред. І.М. Ємець. – К., [б.в.], 2011. – 103 с.

КАК ДИАГНОСТИРУЮТ ТУБЕРКУЛЕЗ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Введение. Туберкулёз предстательной железы является нередким, но часто пропускаемым диагнозом: у 77% больных, умерших от туберкулеза всех локализаций, и у 25% живых больных туберкулезом органов дыхания патоморфологически был подтвержден туберкулез простаты при целенаправленном поиске.

Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы амбулаторные карты пациентов, состоящих на учёте в Новосибирском областном противотуберкулёзном диспансере по поводу туберкулёза предстательной железы на предмет выявления путей диагностики этого заболевания. Результаты. Наиболее частым (41,7%) поводом заподозрить туберкулёз предстательной железы был хронический простатит, резистентный к стандартной терапии. У 18,1% заболевание было случайной находкой: при гистологическом исследовании ткани после операции по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (5,6%) или при обследовании больных туберкулёзом лёгких (12,5%), который простатоспецифичных жалоб не предъявляли.

Заключение. Туберкулёз предстательной железы может протекать с нехарактерными симптомами, и тогда заболевание выявляют случайно, например, при патоморфологическом исследовании операционного или биопсийного материала, полученного по другому поводу. Высока частота верификации диагноза у больных неспецифическими инфекциями урогенитального тракта, резистентными к стандартной терапии.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» МЗ РФ; ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Россия

заочный аспирант кафедры туберкулеза ФПК и ППВ ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» МЗ РФ; врач-уролог ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ; заведующий хирургическим отделением, врач-уролог ГБУЗ НСО «Городская поликлиника №26»

заочный аспирант кафедры туберкулеза ФПК и ППВ ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ; врач-уролог, заведующий хирургическим отделением поликлиники КМК МБЛПУ «Городская клиническая больница №1 г. Новокузнецк»

Список литературы

2. Кульчавеня Е.В., Краснов В.А., Мордык А.В. Альманах внелёгочного туберкулёза. Новосибирск: Сибпринт; 2015.

3. Кульчавеня Е.В., Ковешникова Е.Ю., Жукова И.И. Клинико-эпидемиологические особенности современного туберкулезного спондилита. Туберкулёз и болезни лёгких. 2013;1:41-45.

4. Kulchavenya E, Zhukova I, Kholtobin D. Spectrum of Urogenital Tuberculosis. J Infect Chemother. 2013;19(5):880- 883. doi: 10.1007/s10156-013-0586-9

5. Кульчавеня Е.В., Хомяков В.Т. Туберкулез внелегочной локализации в Западной Сибири. Туберкулез и болезни легких. 2003;80(4):13-15.

6. Кульчавеня Е.В. Контроль внелегочного туберкулеза в Сибири и на Дальнем Востоке. Проблемы туберкуле- за и болезней легких. 2008;85(9):16-19.

8. Осадчий А.В., Кульчавеня Е.В., Рейхруд Т.А., Нарышкина С.Л., Кожевникова Е.В., и др. Социально-демографическая характеристика больных туберкулезом легких и внелегочных локализаций. Туберкулез и болезни легких. 2015;(2):46-48.

9. Nakane K, Yasuda M, Deguchi T, Takahashi S, Tanaka K, et al. Nationwide survey of urogenital tuberculosis in Japan. Int J Urol. 2014;21(11):1171-7. doi: 10.1111/iju.12549.

10. Степанов П.И. Актуальные вопросы патогенеза туберкулеза половых органов у мужчин. Урология. 2014;(2):36-39.

12. Sánchez Sánchez E, Fernández González I, Ruiz Rubio JL, Herrero Payo A, Romero Cajigal I, et al. Transrectal echography in tuberculous prostatitis. Arch Esp Urol. 1994;47(10):1016-8.

13. Ludwig M, Velcovsky HG, Weidner W. Tuberculous epididymo-orchitis and prostatitis: a case report. Andrologia. 2008;40(2):81-3. doi: 10.1111/j.1439- 0272.2007.00824.x

14. Brizhatyuk E, Baranchukova A, Kulchavenya E. Transrectal ultrasound guided biopsies in diagnostics of prostate tuberculosis. Europ Resp J. 2008;52(32):abs. 2446.

15. Kholtobin D., Kulchavenya E., Brizhatyuk E. Prostate biopsy for diagnosis of prostate tuberculosis. ERS annual Congress, Amsterdam. 2011:496s – P2692.

16. Камышан И.С. Туберкулез предстательной железы. Урология и нефрология. 1986;(2):65-71.

17. Miletic B, Morovic M, Tomic Z, Ticac B. Tuberculous orchiepididymitis and CNS complication. Aktuelle Urol. 2006;37(1):67-8.

18. Камышан И.С., Бязров С.Т., Погребинский В.И. Роль биопсии предстательной железы у больных туберкулезом органов мочеполовой системы. Урология и нефрология. 1988;(2):12-15

19. Donahue T, Moul J. Diagnostic accuracy of prostate needle biopsy. Curr Urol Rep. 2002;3(3):215-21.

20. Шкуратов С.И. Диагностика и лечение туберкулеза половых органов у мужчин: Автореф. дисс.к.м.н. – Москва, 1987.

21. Куксин В.М. Дифференциальная диагностика туберкулеза предстательной железы: Автореф. дисс.к.м.н. – Новосибирск, 2002.

22. Щербань М.Н., Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В. Диагностика, предупреждение и лечение нарушений репродуктивной функции у мужчин, больных туберкулёзом лёгких. Туберкулёз и болезни лёгких. 2010;87(10):31-36

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Туберкулез предстательной железы – труднодиагностируемое заболевание, особенно при изолированном ее поражении. В статье проанализирован опыт дифференциальной диагностики туберкулеза простаты на основании данных обследования 84 пациентов. У 45 из них диагностирован туберкулез предстательной железы, у 39 пациентов установлен диагноз хронического бактериального простатита. Патогномоничными диагностическими критериями туберкулеза простаты являлись: выявление микобактерий туберкулеза в секрете простаты или эякуляте; картина гранулематозного простатита с зонами казеозного некроза в биоптатах предстательной железы, а также каверны простаты по данным рентгенологического и/или ультразвукового исследований. В отсутствие этих критериев диагноз может быть установлен на основании сочетания косвенных признаков: симптомы воспаления предстательной железы в сочетании с наличием активного туберкулеза других локализаций; крупные кальцинаты простаты, обширные гиперэхогенные зоны в предстательной железе, поражение семенных пузырьков, лейко- и гематоспермия, неэффективность адекватной неспецифической антибактериальной терапии.

Ключевые слова

Об авторах

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник,

630040, г. Новосибирск, ул. Охотская, д. 81А

кандидат медицинских наук, заведующий отделением для больных урогенитальным туберкулезом,

630040, г. Новосибирск, ул. Охотская, д. 81А

ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» МЗ РФ; ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Россия

кандидат медицинских наук, доцент кафедры туберкулеза ФПК и ППВ,

630040, г. Новосибирск, ул. Охотская, д. 81А

Список литературы

2. Корецкая Н. М., Гринь Е. Н. Клинико-социальные параллели у больных туберкулезом легких, проживающих в двух городах Красноярского края // Сибирское мед. обозрение. – 2008. – № 6 (54). – С. 85-88.

3. Осадчий А. В., Кульчавеня Е. В. Метаболический синдром у больных туберкулезом предстательной железы как причина снижения фертильности эякулята // Урология. – 2016. – № 4. – С. 92-97.

4. Осадчий А. В., Кульчавеня Е. В., Брижатюк Е. В. Антропоморфологические особенности больных туберкулезом предстательной железы // Урология. – 2016. – № 3. – С. 76-80.

5. Осадчий А. В., Кульчавеня Е. В., Рейхруд Т. А., Нарышкина С. Л., Кожевникова Е. В, Хомяков В. Т. Социально-демографическая характеристика больных туберкулезом легких и внелегочных локализаций // Туб. и болезни легких. – 2015. – № 2. – С. 46-48.

6. Степанов П. И. Актуальные вопросы патогенеза туберкулеза половых органов мужчин // Урология. – 2014. – № 2. – С. 36-39.

7. Холтобин Д. П., Кульчавеня Е. В., Хомяков В. Т. Рак и туберкулез мочеполовой системы (обзор литературы и клиническое наблюдение) // Урология. – 2016. – № 4.– С. 106-110.

8. Abdulsalam A. J., Abdulsalam M. A. An unusual case of prostate tuberculosis: a case report // Int. Med. Case Rep. J. – 2015. – Vol. 2. № 8. – Р. 99-102. doi: 10.2147/IMCRJ.S83351. eCollection 2015.

9. Ando M., Mukai Y., Ushijima R. I., Shioyama Y., Umeki K., Okada F., Nureki S. I., Mimata H., Kadota J. I. Disseminated Mycobacterium tuberculosis infection masquerading as metastasis after heavy ion radiotherapy for prostate cancer // Intern. Med. – 2016. – Vol. 55, № 22. – Р. 3387-3392.

10. Aziz E. M., Abdelhak K., Hassan F. M. Tuberculous prostatitis: mimicking a cancer // Pan. Afr. Med. J. – 2016. – Vol. 2, № 25. – Р. 130. doi: 10.11604/pamj.2016.25.130.7577. eCollection 2016.

11. Białek W., Rudzki S., Iberszer P., Wronecki L. Granulomatous prostatitis after intravesical immunotherapy mimicking prostate cancer // J. Ultrason. – 2016. – Vol. 16. № 67. – Р. 404-410. doi: 10.15557/JoU.2016.0040.

12. Cheng Y., Huang L., Zhang X., Ji Q., Shen W. Multiparametric magnetic resonance imaging characteristics of prostate tuberculosis // Korean. J. Radiol. – 2015. – Vol.16, № 4. – Р. 846-852. doi: 10.3348/kjr.2015.16.4.846.

15. Han J. Y., Lim Y. J., Choi J. A., Lee J. H., Jo S. H., Oh S. M., Song C. H. The role of prostate apoptosis response-4 (Par-4) in Mycobacterium tuberculosis // Infected Macrophages. Sci. Rep. – 2016. – Vol. 24, № 6. – Р. 32079. doi: 10.1038/srep32079.

16. Johnson M. G., Caplan-Shaw C. E., McMacken M. Tuberculous prostate abscesses in an immunocompetent patient: A dramatic presentation of disseminated tuberculosis // Germs. – 2014. – Vol. 4, № 2. – Р. 41-44. doi: 10.11599/germs.2014.1054. eCollection 2014.

17. Kawamura M., Nakazawa S., Ueda N., Hirai T., Kishikawa H., Nishimura K. A case of tubercular prostatic abscess following intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy // Hinyokika Kiyo. – 2015. – Vol. 61, № 11. – Р. 465-468.

18. Kumar S., Kashyapi B. D., Bapat S. S.A rare presentation of tuberculous prostatic abscess in young patient // Int. J. Surg. Case Rep. – 2015. – Vol. 10 – Р. 80-82. doi: 10.1016/j.ijscr.2015.03.028.

19. Rais-Bahrami S., Nix J. W., Turkbey B., Pietryga J. A., Sanyal R., Thomas J. V., Gordetsky J. B. Clinical and multiparametric MRI signatures of granulomatous prostatitis // Abdom Radiol (NY). – 2017. – Vol. 25. doi: 10.1007/s00261-017-1080-0.

21. Ye H. Y., Xu Q. Q., Huang X. B., Ma K., Wang X. F. Tuberculous prostatic abscess following intravesical bacillus Calmette-Guerin immunotherapy: a case report // Beijing Da Xue Xue Bao. – 2015 – Vol. 47, № 6. – Р. 1039-1041.

Случай свищевой формы туберкулеза предстательной железы

Туберкулез предстательной железы является трудным для ранней диагностики заболеванием, что связано с отсутствием характерных клинических и лабораторных проявлений, а также невысокой частотой обнаружения микобактерий туберкулеза в секрете простаты и/или эякуляте. Кроме того, в последнее время получило распространение сочетание туберкулезного и неспецифического воспаления.

В статье приводится клинический случай, в котором трудности диагностики и лечения туберкулеза предстательной железы были в значительной степени обусловлены присоединением вторичной микрофлоры, которая, вероятно в силу неоптимальной антибактериальной терапии, приобрела множественную устойчивость.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: урология, нефрология, туберкулез предстательной железы, функционирующий свищ мошонки, рокситромицин

Туберкулез предстательной железы является трудным для ранней диагностики заболеванием, что связано с отсутствием характерных клинических и лабораторных проявлений, а также невысокой частотой обнаружения микобактерий туберкулеза в секрете простаты и/или эякуляте. Кроме того, в последнее время получило распространение сочетание туберкулезного и неспецифического воспаления.

В статье приводится клинический случай, в котором трудности диагностики и лечения туберкулеза предстательной железы были в значительной степени обусловлены присоединением вторичной микрофлоры, которая, вероятно в силу неоптимальной антибактериальной терапии, приобрела множественную устойчивость.

В 1993 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) провозгласили лозунг «Туберкулез – глобальная опасность», признав, что эта инфекция представляет собой не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, распространенность туберкулеза в мире составляет 0,18%, около 30% населения инфицировано микобактериями туберкулеза, кроме того, отмечается увеличение заболеваемости туберкулезом среди лиц молодого возраста. Туберкулез занимает первое место в структуре причин смертности взрослого населения [1–5].

Туберкулез предстательной железы всегда считался заболеванием, необычайно трудным для ранней диагностики в силу отсутствия характерных клинических и лабораторных проявлений, а также невысокой частоты обнаружения Mycobacterium tuberculosis (микобактерия туберкулеза, МБТ) в секрете простаты и/или эякуляте. Однако, по данным аутопсий, туберкулезное поражение предстательной железы встречается у 70% больных с распространенными формами туберкулеза легких, как правило, прижизненно не диагностированное. В этой связи туберкулез предстательной железы нельзя считать редкой формой заболевания [6].

При обращении к фтизиоурологу у половины больных выявляется дизурия; 40% мужчин предъявляют жалобы на боль в промежности; 59% жалуются также на боль в поясничной области. Лабораторные исследования показывают повышенное содержание лейкоцитов в осадке мочи у 85% пациентов, а у 78% – в секрете простаты. Эритроциты присутствуют у 53% больных в моче и у 29% – в секрете простаты. МБТ обнаруживается лишь в 36% случаев. По нашему мнению, это объясняется длительными предшествующими курсами лечения антибиотиками, в том числе рифампицином, некоторыми препаратами группы аминогликозидов, которые бактерицидны по отношению к микобактерии туберкулеза, а также фторхинолонов, которые способствуют персистенции МБТ. Это предположение подтверждается различиями в частоте положительных посевов у городских (25%) и сельских (42%) жителей. Горожанам по ряду причин проще принимать современные антибиотики, они больше склонны к самолечению, что в последующем, естественно, затрудняет идентификацию МБТ в патологическом материале [7].


Клинический случай

Больной С.А., 42 года, житель Новосибирска, по профессии столяр. Был госпитализирован в урогенитальную клинику Новосибирского НИИ туберкулеза Минздрава России 1 февраля 2013 г. с жалобами на функционирующий свищ мошонки.

Анамнез заболевания. Считает себя больным с июля 2012 г., были жалобы на увеличение мошонки, инфильтрат в ней, субфебрильную температуру. Получал антибактериальную терапию без эффекта. В сентябре 2012 г. оперирован по поводу абсцедирования мясистой оболочки яичка слева в отделении гнойной хирургии общелечебного стационара; гистологическое и бактериологическое исследование операционного материала не проводилось. Через месяц свищ мошонки рецидивировал. В декабре 2012 г. выполнены некрэктомия, иссечение свища. Однако гистологическое и бактериологическое исследование операционного материала также не проводилось. Поскольку в январе 2013 г. свищ рецидивировал в третий раз, был заподозрен туберкулез, и пациент направлен в Новосибирский НИИ туберкулеза Минздрава России.

Анамнез жизни. Контакт с туберкулезной инфекцией больной отрицает, до 2012 г. переносил редкие острые респираторные заболевания, операций, травм не было. Больной вел здоровый образ жизни. Диспансеризацию не проходил.

При пальпации мошонки. Яички обычных размеров и консистенции. Справа придаток не изменен, слева несколько уплотнен. На нижней поверхности мошонки точечный свищ со скудным отделяемым. Ткани мошонки по средней линии уплотнены. Пальпация умеренно болезненна.

Пальцевое ректальное исследование. Ампула свободна, простата несколько увеличена, негомогенно уплотнена, срединная бороздка сглажена. Пальпация слабо болезненна.

Результаты обследования. Больному проведено комплексное обследование. 7 февраля 2013 г. в отделяемом свища обнаружен рост Staphylococcus haemolyticus 10³ КОЕ/мл, устойчивого к пенициллину, оксациллину, ампициллин/сульбактаму, гентамицину, эритромицину, триметоприм/сульфаметоксазолу, тетрациклину, ципрофлоксацину. В моче роста микрофлоры отмечено не было, в эякуляте выявлены единичные колонии Staphylococcus haemolyticus. Микобактерии туберкулеза в моче, секрете простаты, эякуляте и отделяемом свища методом люминесцентной микроскопии определены не были.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки очаговых, инфильтративных изменений в легких не выявлено. Корни частично перекрыты расширенной в обе стороны сердечной тенью. Синусы свободны. Купола диафрагмы четкие, ровные. С дифференциально-диагностической целью выполнена провокационная подкожная туберкулиновая проба Коха с 50 ТЕ, которая расценена как сомнительная в связи с выраженной уколочной реакцией и нарастанием пиоспермии.

Уретрография показала, что в проекции левой доли предстательной железы определяются множественные кальцинаты, контрастируются все отделы уретры и мочевой пузырь. Контуры передней уретры четкие, ровные, просвет не изменен; в простатической части уретры и предстательной железе выявляются деструктивные изменения (каверна простаты).

Была проведена томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с контрастным усилением. Почки расположены в типичном месте, имеют обычную форму и размеры. Контуры почек четкие, несколько неровные за счет мелких втяжений и фиброзных тяжей. Синусы не расширены. Контрастирование паренхимы почек своевременное, дифференцировка слоев сохранена. Толщина паренхимы не уменьшена. Участков измененной плотности в паренхиме почек не выявлено. Чашечно-лоханочная система с обеих сторон контрастируется своевременно, полностью, дифференцировка структур сохранена. Мочеточники имеют обычный ход и калибр. Мочевой пузырь имеет обычную форму и положение. Стенки мочевого пузыря четкие, ровные, содержимое гомогенное. Паравезикальная клетчатка не изменена. В предстательной железе выявляются множественные кальцинаты, сосредоточенные преимущественно в парауретральной зоне. Таким образом, со стороны органов мочевой системы патологических изменений не обнаружено. Диагностированы множественные кальцинаты предстательной железы.

Диагноз. С учетом клинической картины, анамнеза, результатов пробы Коха II, рентгенологической картины выставлен диагноз: «Кавернозный туберкулез простаты, МБТ "?". Свищ мошонки».

Лечение. Назначена комплексная противотуберкулезная терапия, на фоне которой 27 февраля 2013 г. проведено хирургическое вмешательство: ревизия органов мошонки, иссечение свища. Придатки и яички визуально не изменены, значительное количество жировой ткани в семенном канатике симулировало эпидидимит. Иссечена кожа мошонки со свищами, абсцесс как таковой не определяется, от свищевых отверстий к корню мошонки идет плотный тяж диаметром 1,5 см. Тяж иссечен при помощи электроножа, направлен на гистологическое исследование. Осуществлен контроль гемостаза. В рану установлены резиновые выпускники, рана ушита до дренажей. Шов обработан спиртовым раствором хлоргексидина, наложена асептическая повязка, суспензорий на мошонку.

Послеоперационный период. Послеоперационный период протекал без осложнений. 12 марта 2013 г. было проведено патоморфологическое исследование. В коже эпидермис неравномерно утолщен за счет участков паракератоза, акантоза. Под эпидермисом, в дерме (вероятно, стенка свища) и в мягких тканях определяется диффузный гнойный инфильтрат с наличием гранулем инородных тел, с обилием эозинофилов и гемосидерофагов. Отмечаются некрозы стенок сосудов с выраженной периваскулярной инфильтрацией из эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток. В центре некоторых гранулем определяются фрагменты паразитов (микропрепарат представлен на рисунке). Поскольку пациент не выезжал в экзотические страны, не держит сельскохозяйственных животных, наличие гельминтов в отделяемом свища было сомнительным. Микропрепарат был просмотрен ведущими паразитологами России, Японии и Кореи, и в результате консилиума было принято решение о том, что это реакция на инородное тело, учитывая профессию пациента, вероятнее всего на занозу.

В послеоперационном периоде, несмотря на комплексную этиопатогенетическую терапию (изониазид, левофлоксацин, рифампицин, пиразинамид, ПАСК, Селцинк Плюс, клемастин, токоферола ацетат, цефотаксим, локальная лазеротерапия) заживление раны проходило вяло, по-прежнему высевался полирезистентный Staphylococcus haemolyticus 10⁴ КОЕ/мл. Пациенту был назначен рокситромицин по 300 мг/сут в течение 20 дней, после чего свищ полностью зажил вторичным натяжением, инфильтрат в мошонке значительно уменьшился. По завершении курса интенсивной химиотерапии пациент был переведен в санаторий для продолжения лечения.

Туберкулез предстательной железы – сложное для диагностики заболевание. В доантибактериальную эру основным диагностическим критерием была асептическая пиурия, в последние годы сочетание туберкулезного и неспецифического воспаления встречается у 75% пациентов [6]. В приведенном клиническом случае трудности как диагностики, так и лечения были в значительной степени обусловлены присоединением вторичной микрофлоры, которая, вероятно в силу неоптимальной антибактериальной терапии, приобрела множественную устойчивость. В данной ситуации было оправданно применение рокситромицина (Эспарокси, ЭСПАРМА ГмбХ). Эспарокси – полусинтетический антибиотик группы макролидов – принимается внутрь в один-два приема, что обеспечивает высокую приверженность пациентов данному методу лечения. Хорошо проникает в ткани, особенно в легкие (концентрация 5,6–3,7 мг/кг), небные миндалины (2,6–1,7 мг/кг) и предстательную железу (2,8–2,4 мг/кг), а также внутрь клеток, особенно в нейтрофильные лейкоциты и моноциты, стимулируя их фагоцитарную активность.

Туберкулез яичек у мужчин

Фото

По медицинским данным, мочеполовой туберкулез находится на первом месте среди всех видов этого заболевания внелегочной формы. Как правило, он развивается на фоне передачи инфекции из первичных очагов, чаще всего локализующихся в дыхательной системе. Патогенные микроорганизмы, вызывающие развитие туберкулеза яичек у мужчин, в таких случаях распространяются по лимфе и переносятся кровью от пораженных органов. Двустороннее поражение диагностируется у 10-50 % пациентов. В группу риска входят сексуально активные мужчины в возрасте от 20 до 50 лет. Заболевание практически не встречается у детей.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Онлайн-консультация врача в Московской клинике

Симптомы туберкулеза простаты

Это заболевание считается особенно трудным для ранней диагностики. Для него характерно бессимптомное протекание. Клиническая картина зависит от стадии недуга и локализации очагов. К симптомам туберкулеза простаты относятся такие проявления:

  • тянущая боль в заднем проходе и мошонке;
  • узловатые уплотнения;
  • расстройства мочеиспускания;
  • боль при дефекации;
  • гнойные выделения;
  • образование свищевых ходов в промежности, мочеиспускательном канале, прямой кишке.

Кроме того, при туберкулезе яичек и простаты у мужчин снижается потенция. Пациенты часто жалуются на то, что испытывают боль при половом контакте, особенно в момент семяизвержения.

Фото Туберкулез яичек у мужчин

Причины

Эта форма заболевания имеет инфекционную этиологию. Возбудителем, вызывающим туберкулез простаты, симптомы которого известны современной медицине, является палочка Коха.

Заражение происходит воздушно-капельным путем. Патогенные микроорганизмы проникают в альвеолы легких и оттуда через кровь или лимфу переносятся в органы мочеполовой системы. Развитию туберкулеза яичек у мужчин способствуют такие факторы:

  • ослабленный иммунитет;
  • незащищенные половые контакты;
  • недостаток витаминов и минералов в организме;
  • стрессовые ситуации;
  • плохое питание;
  • венерические заболевания или патологии органов мочеполовой системы.

Генитальный туберкулез обычно развивается спустя какое-то время после контакта с патогенными микроорганизмами. Человек может быть носителем инфекции и даже не догадываться об этом. Зафиксированы случаи, когда заражение происходило в детстве или в подростковые годы, но проявилось заболевание спустя десятилетия, уже во взрослой жизни пациента.

Какой врач лечит туберкулез яичек у мужчин?

При обнаружении первых признаков патологии следует немедленно обратиться к специалисту, поскольку это заболевание может нанести серьезный урон здоровью, вплоть до бесплодия или даже летального исхода. В первую очередь следует записаться на прием к терапевту.

Читайте также: