Туберкулез внутрибрюшных узлов. Частота туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов

Обновлено: 19.04.2024

Представлены результаты проспективного обследования 66 пациентов в возрасте 32,6 ± 3,8 года, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, лечившихся в противотуберкулезной медицинской организации по поводу туберкулезного менингоэнцефалита. Из них с впервые выявленным туберкулезом было 49 (74,2%) человек, с рецидивами и хроническими формами туберкулеза - 17 (25,8%). По социальным характеристикам пациенты распределились следующим образом: работающие - 9 (13,6%) человек, неработающие - 57 (86,4%), инвалиды по туберкулезу - 4 (6,1%), лица, ранее отбывавшие наказание в местах лишения свободы, - 48 (72,7%). Вредные привычки имели все обследованные пациенты: продолжали активно употреблять психоактивные вещества 52 (78,8%) человека, злоупотребляли алкоголем - 43 (65,2%), курили - 60 (90,1%). В 97% случаев туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы являлся осложнением туберкулеза органов дыхания: туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов- 42,4%, диссеминированного туберкулеза легких - 27,3%, инфильтративного туберкулеза легких - 22,7%, казеозной пневмонии - 7,6%. Наиболее эффективной методикой диагностики туберкулезной этиологии менингоэнцефалита у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, является исследование ликвора с помощью полимеразной цепной реакции. Так, с её помощью у 31 (47%) пациента выявлена дезоксирибонуклеиновая кислота микобактерий туберкулеза. Характеристики ликвора у обследованных пациентов представлены следующим образом: снижение глюкозы- у 45 (68,2%) пациентов, повышение белка - у 59 (89,4%), цитоз на уровне верхней границы нормальных значений - у 10 (15,6%). Высокие (47,7%) показатели летальности пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в сочетании с туберкулезным менингоэнцефалитом связаны с высокой степенью иммуносупрессии.

Ключевые слова

Полный текст

В РФ доля ВИЧ-инфицированных среди впервые выявленных больных туберкулезом, взятых на учет специализированными учреждениями, за период с 2009 по 2016 г. увеличилась с 6,5 до 19,3%, а среди всех больных, состоящих на диспансерном учете к концу года, – с 5,5 до 17,2% [3, 4].

Одной из самых тяжелых клинических форм туберкулеза является туберкулез мозговых оболочек (туберкулезный менингит) и центральной нервной системы (ЦНС). Туберкулез – основная причина поражения нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией, среди оппортунистических инфекций он опережает цитомегаловирусную (ЦМВ) инфекцию и церебральный токсоплазмоз [2].

Туберкулезный менингит, диагностированный на ранних стадиях, до вовлечения в процесс глубоких отделов мозга, в большинстве случаев излечим. Своевременным следует считать выявление туберкулезного менингита в срок до 10–12 дней, что отмечается лишь в 20–30% случаев и объясняется многообразием клинических и морфологических проявлений поражения [1].

У больных в терминальных стадиях ВИЧ-инфекции часто имеет место молниеносное течение туберкулёзного менингита, что сокращает время для проведения диагностики и начала полноценного лечения. Диагностика туберкулёзного менингита у больных ВИЧ-инфекцией представляет значительные трудности, связанные с атипичной клинической картиной и нехарактерными изменениями состава ликвора. При этом дифференциально-диагностический ряд увеличивается за счёт ВИЧ-ассоциированных заболеваний, вызванных другими оппортунистическими инфекциями (цитомегаловирусной, токсоплазмозом, вирусом Эпштейна – Барр, криптококком, грибами рода Candida, нетуберкулёзными микобактериями и т. д.), нередко диагностируются поражения смешанной этиологии [1].

При туберкулезном менингите на фоне ВИЧ-инфекции характеристики ликвора зачастую не соответствуют классическим, например, определяются нормальные показатели белка и глюкозы. В ряде случаев это связано с тем, что в общей лечебной сети до установления туберкулезной этиологии менингита больные получают антибактериальные препараты, обладающие туберкулостатической активностью (фторхинолоны, аминогликозиды), и глюкокортикоидную терапию [2].

Решающим в ранней диагностике туберкулезной этиологии поражения является выполнение люмбальной пункции при первых проявлениях менингеальной симптоматики с обязательным исследованием ликвора на микобактерии туберкулеза (МБТ) и их генетические маркеры. Исследование ликвора способом полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет выявить генетические маркеры возбудителя туберкулеза – дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) МБТ. Поскольку анализируется материал, полученный из закрытой серозной полости, положительный результат ПЦР является достоверным и высокоспецифичным (в отличие от ПЦР исследования мокроты). Достоинством ПЦР в сравнении с культуральными способами является быстрота получения результата, в то время как на проведение пробы требуется всего несколько часов, кроме того, методика позволяет выявлять генетические маркеры лекарственной устойчивости МБТ к основным противотуберкулёзным препаратам [1, 2].

Материалы и методы. В условиях 6-го отделения городской туберкулезной больницы № 2 Санкт-Петербурга в течение 2017 и 2018 гг. пролечено 66 пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией и туберкулезным поражением мозговых оболочек и ЦНС.

Среди пациентов преобладали мужчины – 43 (65,2%) человека. Больных с впервые выявленным туберкулезом было 49 (74,2%) человек, с рецидивами и хроническими формами туберкулеза – 17 (25,8%). Средний возраст составил 32,6 ± 3,8 года (все лица трудоспособного возраста).

По социальным характеристикам пациенты распределились следующим образом: работающие – 9 (13,6%) человек, неработающие – 57 (86,4%), инвалиды по туберкулезу – 4 (6,1%), лица, ранее отбывавшие наказание в местах лишения свободы (МЛС), – 48 (72,7%). Вредные привычки имели все обследованные пациенты: продолжали активно употреблять психоактивные вещества (ПАВ) 52 (78,8%) человека, злоупотребляли алкоголем – 43 (65,2%), курили – 60 (90,1%).

В течение 3 дней после поступления в стационар всем пациентам выполнялась люмбальная пункция. Исследование спинномозговой жидкости включало клинический анализ (определение цитоза и клеточного состава), биохимический анализ (определение количества белка, уровня глюкозы и хлоридов), постановку белково-осадочных проб. Исследование ликвора на наличие инфекционных агентов обязательно предполагало микроскопическое исследование с окраской на кислотоустойчивые бактерии, ПЦР-исследование на наличие ДНК МБТ, посев на плотные и жидкие питательные среды для выявления роста МБТ, посев на неспецифическую флору, определение чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам.

Результаты и их обсуждение. Установлено, что у пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией, туберкулез мозговых оболочек и ЦНС в 97% случаев сопровождается туберкулезом органов дыхания, т. е. специфический процесс носит генерализованный характер. При этом туберкулез внутригрудных лимфатических узлов диагностирован у 28 (42,4%) пациентов, диссеминированный туберкулез – у 18 (27,3%), инфильтративный туберкулез – у 15 (22,7%), казеозная пневмония – у 5 (7,6%) пациентов. У 42 (63,6%) пациентов диагностированы другие внелегочные локализации поражения: туберкулез мочеполовой системы и абдоминальный туберкулез (специфическое поражение кишечника и мезентериальных лимфатических узлов).

Начало заболевания у 45 (68,2%) пациентов было подострым с продромальным периодом от 4 до 12 дней, у остальных имело место острое начало, при котором в течение 1–2 дней развивалась выраженная симптоматика поражения мозговых оболочек. В продромальном периоде у всех пациентов отмечались головная боль, общая слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры тела, тошнота или рвота. Ранними симптомами заболевания в 25 (37,9%) случаях были неврологические расстройства в виде онемения конечностей, языка, парестезии, ухудшение зрения, тремора.

Симптомы раздражения мозговых оболочек определялись у 63 (95,5%) человек, ригидность затылочных мышц – в 100% случаев, положительный симптом Кернига – у 59 (89%) пациентов, симптомы поражения черепно-мозговых нервов – у 21 (31,8 %), поражение вещества головного мозга диагностировано у 35 (53 %) пациентов.

У 45 (68,2%) пациентов выявлено снижение содержания глюкозы в ликворе, у 59 (89,4%) – повышение содержания белка, у 10 (15,6%) – цитоз на уровне верхней границы нормальных значений, ДНК МБТ способом ПЦР – у 31 (47%) пациента (табл.).

Таблица. Показатели спинномозговой жидкости у обследованных больных

Туберкулез внутрибрюшных узлов. Частота туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов

Одним из наиболее сложных вопросов современной фтизиатрии является вопрос о распознавании туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов. Еще сорок пять лет назад видный советский фтизиатр А. Я. Штернберг, имея в виду туберкулезный мезоаденит, писал: «На секционном столе это заболевание встречается очень часто, в клинике — редко». А. И. Юркина в 1950 году сообщила, что у детей, больных туберкулезом легких, поражение мезентериальных узлов на секции находят в 42% вскрытий. При жизни это заболевание диагностируется только у 6% детей.

В клинике туберкулез внутрибрюшных лимфатических узлов часто проходит под видом хронического аппендицита, хронического гастрита, холецистита или под видом туберкулезной интоксикации, субфебрилитетов и т. д.

Трудность диагностики данного заболевания заключается в том, что при нем отсутствуют какие-либо патогномоничные симптомы. Однако, это ни в какой мере не говорит о бесперспективности диагностики. Постоянное внимание врача к этому заболеванию и умелое сопоставление суммарной симптоматики может дать возможность своевременно его диагностировать.

Как известно внутрибрюшные лимфатические узлы разделяются на внутрибрюшинные (мезентериальные) и забрюшенные. В последнюю группу по Д. А. Жданову входят парааортальные, паракавальные, околоселезеночные и околопеченочные лимфатические узлы.

Большинство туберкулезных заболеваний лимфатических узлов относится к локальным проявлениям первичной инфекции. При этом поражение лимфатических узлов является последовательным, а локализация его зависимой от путей заражения (Ф. Л. Энинсон). Учитывая важнейшее значение ингаляционного пути заражения, следует полагать, что начальный очаг туберкулезного воспаления преимущественно образуется в легком. По мнению ряда специалистов (М. Б. Ариэль, Д А. Жданов, Л. Д. Линденбратен) верхние забрюшинные узлы, в частности парааортальная группа, являются регионарными к нижним долям легких.

Отсюда вероятность поражения этих групп узлов наиболее велика и старый термин — туберкулезный мезоаденит следует считать устаревшим и неточным. А поскольку уточнить пораженную группу узлов при современных методах исследования не представляется возможным и, учитывая обилие анастомозов между различными группами узлов, следует говорить о туберкулезе внутрибрюшных лимфатических узлов без уточнения группы.

В. А. Равич-Щербо утверждает, что поражение лимфатических узлов, в частности бронхиальных, при первичном заражении туберкулезом предшествует поражению легких. Отсюда велика возможность изолированного поражения парааортальных узлов.

Вне зависимости от взглядов на место лимфатических узлов в ряду начальных проявлений первичного туберкулеза все исследователи приходят к выводу о том, что поражение лимфатических узлов наиболее значимо, продолжительно и определяет исход заболевания.

На протяжении 15 лет мы наблюдали в клинических и амбулаторных условиях 78 взрослых больных изолированным туберкулезом внутрибрюшных лимфатических узлов. В подавляющем большинстве случаев указанное заболевание встречается в молодом возрасте 18—25 лет. Несколько чаще оно встречается у женщин (2/3 наблюдений).

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Туберкулез лимфоузлов

Многие считают, что такое заболевание, как туберкулез поражает только легкие. Однако это недуг может охватывать и другие жизненно важные органы и системы. Туберкулез нередко поражает кишечник, мочеполовую систему, мозг, кожу. Болезнь может протекать и в лимфатических узлах. Такой тип недуга наблюдается в 8 % случаев. Туберкулез лимфоузлов может быть как отдельной патологией, так и развиваться на фоне заболевания легких. Определить, что стало причиной недуга, и как с ним бороться, может только квалифицированный врач после проведения обследования.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Основные симптомы туберкулеза лимфоузлов

Главным проявлением патологии является увеличение лимфоузлов. Оно может сопровождаться болезненными ощущениями. Некоторые из них легко прощупываются пациентом, другие же определяются только в ходе пальпации врачом. Патология, как правило, обостряется в весеннее и осеннее время. Симптомы туберкулеза лимфоузлов зависят от особенностей организма больного и стадии болезни. Пациент может чувствовать:

повышение температуры тела;
сильную боль;
головокружения;
снижение аппетита, слабость;
повышенную потливость.

Наиболее остро туберкулез лимфоузлов проявляется у людей старше 50 лет. У этих категорий пациентов происходит сильная интоксикация организма. Это приводит к повышению температуры тела вплоть до 40 градусов, головной боли, полному отсутствие аппетита, стремительному снижению веса. Если туберкулез протекает на фоне поражения легких, то к этим проявлениям добавляются боль в груди, сильный приступообразный кашель, кровохаркание. Туберкулез лимфоузлов, симптомы точно определяют только специалисты, нередко развивается у детей и пожилых людей. При появлении первых симптомов следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Стадии протекания болезни

Общее состояние человека, а также необходимое ему лечение заболевания зависят от стадии протекания болезни. Всего их выделяют четыре:

Пролиферативная. Этот этап характеризуется увеличением лимфатических узлов в объеме до 3 см. Может протекать практически бессимптомно. Болевые ощущения присутствуют в 30 % случаев.
Казеозная. В лимфоузлах происходит отмирание клеток. Формируются некротические массы. Больной чувствует сильную слабость, поднимается температура тела.
Абсцедирующая. Некротические массы размягчаются и превращаются в гной. У пациента уменьшается аппетит, появляется тошнота, рвота, сильная боль, повышенная потливость.
Свищевая. Гной, который образовался внутри лимфатических узлов вытекает наружу. Это происходит вследствие прорывания кожи над зараженным участком.

Причины туберкулеза лимфоузлов

Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией Коха. Патология передается воздушно-капельным путем. Инфицированию больше всего подвержены люди с ослабленным иммунитетом, в особенности больные СПИДом и ВИЧ-инфицированные. Заражению способствуют:

Пресс-центр

Туберкулез периферических лимфатических узлов (лимфаденит) является проявлением общей туберкулезной болезни.

По частоте поражения занимает 3 место среди внелегочных форм туберкулеза (после мочеполового и костно-суставного) занимая от них 20 %.

По генезу туберкулезный лимфаденит может быть как первичный, так и вторичный после перенесенного туберкулеза легких. Микобактерии туберкулеза (МБТ) попадая в организм аэрогенным и очень редко-алиментарным путем, проникает в лимфатическую систему, оседая в лимфатических узлах, являющихся барьером на пути всякой инфекции. В ответ на внедрение МБТ лимфатический узел отвечает гиперплазией ткани (как впрочем и на любую инфекцию). Но в дальнейшем в нем развиваются специфические для туберкулеза морфологические изменения,

появляются эпителиоидные клетки, клетки Пирогова-Ланганса,туберкулезные гранулемы с казеозным некрозом. Подвергаться казеозному перерождению может вся ткань лимфоузла. Пораженные туберкулезом лимфатические узлы могут в своем течении гнойно расплавиться, рубцово уплотниться и кальцинироваться.

Различают следующие формы туберкулеза периферических лимфатических узлов:

1. Инфильтративная форма-

при цитологическом исследовании л/у обнаруживается гиперплазия лимфоидной ткани, где могут быть эпителиоидные клетки и клетки Пирогова- Ланганса.

2. Казеозная форма-

Эта форма подразделяется на свищевую и закрытую форму. Встречаются обе формы , примерно, одинаково часто. В пунктате лимфоузлов обнаруживается казеоз с наличием специфических элементов туберкулезной гранулемы.

3. Индуративная форма.

Диагностика этой формы особенно затруднена и для гистологов.В рубцово переродившийся ткани л/у не всегда удается найти гнезда и элементы туберкулезной гранулемы. Эта форма является исходом затянувшегося течения казеозной формы и реже инфильтративной формы.

Преимущественно поражаются туберкулезом шейные л/у ( 90 %.). Выделяют 15 групп л/у :

Туберкулез периферических л/у чаще встречается в возрасте до 20 лет, хотя может иметь место у пожилых людей. Клиническая картина зависит от вида возбудителя, формы и генеза туберкулезного процесса.

Выделяют виды (типы) возбудителей туберкулеза:

Указанные виды микобактерий различаются между собой морфологическими, культуральными,патогенными свойсвами.Туберкулез периферических л/у вызывается чаще бычьим типом.

Бычий тип МБТ вызывает обычно острое с высокой температурой, течение туберкулезного лимфаденита. Однако чаще встречается хроническая прогрессирующая форма туберкулеза периферических л/у (80-90 %) от общего числа туберкулезных лимфаденитов. Начало обычно медленное, незаметное или после простуды. Наблюдается постепенное увеличение периферических л/у ( в норме л/у от 0,1 см до 3 см у взрослых в паховой области).

Л/у появляются в одной ( шейной чаще) или нескольких группах до 0,5- 1 см в диаметре. Эти л/у, вначале мягкие и безболезненные , не спаянные друг с другом и кожей, могут быть расценены как неспецифическая полиадения.Общее состояние почти не страдает. При прогрессировании может наблюдаться контактное поражение соседних групп л/у. Появляются симптомы туберкулезной интоксикации: повышенная температура, головные боли, слабость, потливость и т. д. В крови ускорение РОЭ и умеренный лейкоцитоз.

При переходе процесса в хроническое течение характерно вовлечение в воспалительный процесс окружающих л/у капсулы и тканей, что приводит к образованию довольно крупных пакетов спаянных друг с другом и кожей л/у, грубых келоидных рубцов. Эти конгломераты малоподвижны, безболезненны. Нередко туберкулезный процесс в л/узлах осложняется нагноением. При этом кожа над ними становится гиперемированной , появляется флюктуация и гной, расправляя ткани, прорывается наружу, образуя долго незаживающие свищи, язвы рубцы. Склонность вызывать перифокальную инфильтрацию окружающих тканей, образование свищей, язв, келоидов является патогномоничным признаком туберкулезных лимфаденитов.

Инфильтративные формы туберкулезных лимфаденитов является наиболее ранними и благоприятно протекающими формами. Л/у мягкие, безболезненные, обычно не спаяны с кожей. Симптомы интоксикации отсутствуют, показатели крови нормальные.

Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ при туберкулезных лимфоаденитах положительная в 60 % ( в 40% отрицательная). Проба с диаскинтестом чаще бывает отрицательной или сомнительной.

С целью установления диагноза во всех случаях делается биопсия л/у (пункционная или инцизионная). Может использоваться пробное лечение при неясных лимфаденитах. Эффект от двухнедельной терапии говорит о неспецифической природе лимфаденита.

Дифференцировать туберкулез периферических лимфоузлов приходится со многими заболеваниями.

1. Острый неспецифический лимфаденит возникает из какого-то очага инфекции. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы (необходим осмотр полости рта, миндалин, состояние зубов).Характерно острое начало заболевания с высокой температурой и быстрым увеличением лимфатических узлов. При отсутствии лечения могут быть свищи, оставляющие после себя нежные рубцы. Хороший эффект наблюдается от антибиотиков широкого спектра действия.

2. Хронический неспецифический лимфаденит.

Клиника нередко сходная с туберкулезным лимфаденитом. Эффект от неспецифического лечения не всегда хороший. Необходима биопсия.

3. Лимфогрануломатоз. Могут поражаться те же группы лимфоузлов. Характерно наличие плотных безболезненных лимфоузлов. При пальпации достаточно подвижных, напоминают «мешок с картошкой». Лимфоузлы увеличиваются довольно быстро, образуя пакеты. Отмечается кожный зуд,увеличение печени, селезенки, часто поражаются медиастинальные лимфоузлы. В крови умеренный лейкоцитоз с лимфопенией, эозинофилией, анемия. При биопсии лимфоузла характерным является наличие клеток Березовского - Штернберга.

Характерно поражение внутренних лимфоузлов или медиастинальных лимфоузлов. Быстрый их рост в глубь, не прорастая ткани, часто со сдавлением органов средостения. Лимфоузлы вначале мягкие, затем могут изъязвляться, вскрываться в виде грибовидных образований белого цвета.

5. Метастатические поражения лимфоузлов.

В шейные лимфоузлы часто метастазируют опухоли волосистой части головы, шеи, легких и пищевода.

В подключичные - опухоли молочной железы, желудочно - кишечного тракта гениталий.

В подмышечные - опухоли молочной железы. При увеличении подмышечных лимфоузлов обязательным является исследование молочных желез (у мужчин тоже может быть подобное поражение).

В паховые-опухоли прямой кишки и шейки матки.

6. Сифилитический лимфаденит.

Локализация может быть самая разная. Лимфоузлы эластической консистентности, никогда не спаиваются, безболезненные,никаких неприятных ощущений не вызывают.

При всех неясных лимфаденитах необходима постановка Р W .

7. Инфекционный мононуклеоз.ъ

Увеличивается задняя группа шейных лимфоузлов,начало заболевания острое, с высокой температурой 39-40 градусов, боли в суставах, мышцах. В крови: лейкоцитоз до 20-25 тыс., моноцитоз, РОЭ до 50.Эффект от противовоспалительной терапии хороший.

8. Актиномикоз- очень плотные лимфоузлы с участком размягчения ,который может вскрываться с крошковидным выделением друз грибов.

Лихорадка, боли в суставах, увеличена печень и селезенка, на фоне повышения температуры- увеличение лимфоузлов, кожная сыпь, геморраги, узелки в подкожной клетчатке, апоневрозах. Специфические серологические реакции положительные.

10. Болезнь кошачей царапины- очень трудная диагностика гистологически клинически- тяжелое состояние, острое начало с высокой температурой, сыпью, головной болью, рвотой. Увеличенные лимфоузлы безболезненные.

Возбудители- хламидии, проникающие в кожу чаще через царапины кошек.

11. Боковая киста шеи- четкие границы, малоподвижна, мягко-эластична, при пункции жидкость молочного цвета. Лечение оперативное .

Неходжкинские лимфомы (Лимфосаркома)

Неходжкинские лимфомы — это неопластические заболевания лимфатической системы, представленные злокачественными В- и Т-клеточными лимфомами. Первичный очаг может возникать в лимфатических узлах или других органах, а затем метастазировать лимфогенным или гематогенным путем. Клиника лимфомы характеризуется лимфаденопатией, симптомами поражения того или иного органа, синдромом фебрильной интоксикации. Диагноз ставится на основании клинических и рентгенологических данных, результатов гемографического исследования, биопсии лимфатических узлов и костного мозга. Лечение рака включает курсы мультихимиотерапии и лучевой терапии.

Общие сведения

Неходжкинские лимфомы (НХЛ, лимфосаркомы) — злокачественные лимфопролиферативные опухоли разной морфологии, клинических признаков и течения, которые по своим характеристикам отличаются от лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза). В зависимости от места возникновения первичного очага гемобластозы делятся на лейкемии (опухолевые поражения костного мозга) и лимфомы (опухоли лимфоидной ткани с первичной внецеребральной локализацией). На основании отличительных морфологических характеристик лимфомы, в свою очередь, делятся на ходжкинские и неходжкинские; К последним в гематологии относятся В- и Т-клеточные лимфомы. Неходжкинские лимфомы встречаются во всех возрастных группах, но более половины случаев лимфосарком диагностируется у людей старше 60 лет. Средняя заболеваемость среди мужчин составляет 2-7 случаев, среди женщин — 1-5 случаев на 100 000 населения. В последние годы наблюдается тенденция к прогрессивному росту заболеваемости.

Причины

Этиология лимфосаркомы достоверно неизвестна. Кроме того, причины возникновения лимфом разного типа и гистологической локализации сильно различаются. В настоящее время правильнее говорить о факторах риска, повышающих вероятность развития лимфомы, которые в настоящее время хорошо изучены. Влияние одних этиологических факторов значимо, вклад других в этиологию лимфом очень незначителен. К таким неблагоприятным предпосылкам относятся:

Инфекции. Наибольшим цитопатогенным действием на лимфоидные клетки обладают вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатит С и Т-лимфотропный вирус 1 типа. Продемонстрирована взаимосвязь между инфицированием вирусом Эпштейна-Барра и развитием лимфомы Беркитта. Известно, что инфекция Helicobacter pylori, связанная с язвой желудка, может вызывать развитие лимфом в том же месте.
Иммунные дефекты. Риск лимфом увеличивается при врожденных и приобретенных иммунодефицитах (СПИД, синдром Вискотта-Олдрича, Луи-Бар, Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром и т.д.). У пациентов, проходящих иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации костного мозга или органов, вероятность развития НХЛ увеличивается в 30-50 раз.
Сопутствующие заболевания. Существует повышенный риск заболеваемости НХЛ среди пациентов с ревматоидным артритом, красной волчанкой, что можно объяснить как иммунными нарушениями, так и применением иммунодепрессантов для лечения этих состояний. Лимфома щитовидной железы обычно развивается на фоне аутоиммунного тиреоидита.
Токсические эффекты. Существует причинно-следственная связь между лимфосаркомой и предыдущим контактом с химическими канцерогенами (бензол, инсектициды, гербициды), УФ-излучением, лучевой терапией рака. Цитостатические препараты, применяемые при химиотерапии, обладают прямым цитопатическим действием.

Патогенез

Патологический лимфогенез инициируется тем или иным онкогенным событием, нарушающим нормальный клеточный цикл. Это может включать два механизма: активация онкогенов или подавление опухолевых супрессоров (антионкогенов). Клон опухоли при НХЛ в 90% случаев состоит из В-лимфоцитов, очень редко — из Т-лимфоцитов, NK-клеток или недифференцированных клеток.

Различные типы лимфом характеризуются определенными хромосомными транслокациями, которые приводят к подавлению апоптоза, потере контроля над пролиферацией и дифференцировкой лимфоцитов на любой стадии. Это сопровождается появлением в лимфатических органах клона бластов. Лимфатические узлы (периферические, средостенные, брыжеечные и т.д.) увеличиваются в размерах и могут нарушать функцию близлежащих органов. При инфильтрации костного мозга развивается цитопения. Рост и метастазирование опухолевой массы сопровождаются кахексией.

Классификация

Лимфосаркомы, развивающиеся преимущественно в лимфатических узлах, называются узловыми, в других органах (небные и глоточные миндалины, слюнные железы, желудок, селезенка, кишечник, мозг, легкие, кожа, щитовидная железа и др.) — экстранодальными. По строению опухолевой ткани НХЛ делятся на фолликулярные (узловые) и диффузные. В зависимости от скорости прогрессирования лимфомы делятся на вялотекущие (с медленным и относительно благоприятным течением), агрессивные и очень агрессивные (с быстрым развитием и генерализацией). При отсутствии лечения пациенты с вялотекущими лимфомами живут в среднем 7-10 лет, с агрессивными — от нескольких месяцев до 1,5-2 лет.

Современная классификация насчитывает более 30 различных типов лимфосарком. Большинство видов рака (85%) происходят от В-лимфоцитов (В-клеточные лимфомы), остальные — от Т-лимфоцитов (Т-клеточные лимфомы). Внутри этих групп существуют различные подтипы неходжкинских лимфом. Группа опухолей В-клеток включает:

диффузная В-клеточная лимфома является наиболее частым гистологическим типом лимфосарком (31%). Для него характерен агрессивный рост, несмотря на это, почти в половине случаев поддается полностью вылечить.
фолликулярная лимфома — частота ее составляет 22% от числа НХЛ. Течение вялотекущее, но возможно перерождение в агрессивную диффузную лимфому. Прогноз 5-летней выживаемости 60-70%.
мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома и хронический лимфолейкоз являются тесно связанными типами НХЛ, составляя 7% от их числа. Течение медленное, но практически не поддается терапии. Прогноз разнообразный: в одних случаях лимфосаркома развивается в течение 10 лет, в других на каком-то этапе трансформируется в быстрорастущую лимфому.
лимфома из клеток мантии — в структуре НХЛ составляет 6%. Только 20% пациентов превышают пятилетний предел выживаемости.
В-клеточные лимфомы клеток маргинальной зоны делятся на экстранодальные (могут развиваться в желудке, щитовидной железе, слюне, молочных железах), узловые (развиваются в лимфатических узлах), селезеночные (располагаются в селезенке). Для них характерен медленный локальный рост; на ранних стадиях они хорошо поддаются лечению.
В-клеточная лимфома средостения встречается редко (в 2% случаев), однако, в отличие от других типов, в основном поражает молодых женщин в возрасте 30-40 лет. Из-за быстрого роста вызывает сдавление органов средостения; заживает в 50% случаев.
макроглобулинемия Вальденстрема (лимфоплазмоцитарная лимфома) диагностируется у 1% пациентов с НХЛ. Он характеризуется перепроизводством IgM раковыми клетками, что приводит к увеличению вязкости крови, тромбозу сосудов и разрыву капилляров. Он может иметь как относительно доброкачественное развитие (с выживаемостью до 20 лет), так и быстрое развитие (со смертью пациента в течение 1-2 лет).
волосатоклеточный лейкоз — очень редкий тип лимфомы, поражающий пожилых людей. Течение опухоли медленное, не всегда требует лечения.
лимфома Беркитта — составляет около 2% НХЛ. В 90% случаев рак поражает молодых людей в возрасте до 30 лет. Лимфома Беркитта растет агрессивно; Интенсивная химиотерапия позволяет вылечить половину пациентов.
лимфома центральной нервной системы — первичное поражение ЦНС может поражать головной или спинной мозг. Чаще всего связано с ВИЧ-инфекцией. Пятилетняя выживаемость — 30%.

Неходжкинские лимфомы Т-клеточного происхождения представлены:

Т-лимфобластная лимфома или лейкоз клеток-предшественников — встречается с частотой 2%. Они различаются количеством бластов в костном мозге: при 25% — лейкемией. Выявляется в основном у молодых людей, средний возраст заболевших — 25 лет. Наихудший прогноз — Т-лимфобластный лейкоз, излечиваемость которого не превышает 20%.
периферические Т-клеточные лимфомы, включая кожную лимфому (синдром Сесари, грибковый микоз), ангиоиммунобластная лимфома, экстранодальная лимфома естественного киллера, лимфома с энтеропатией, панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки, анапластическая крупноклеточная лимфома. Большинство Т-клеточных лимфом имеют быстрые и неблагоприятные исходы.

Симптомы

Варианты клинических проявлений НХЛ сильно различаются в зависимости от локализации первичного очага, распространенности опухолевого процесса, гистологического типа опухоли и др. все проявления лимфосаркомы делятся на три синдрома: лимфаденопатия, лихорадка и интоксикация, экстранодальные поражения. В большинстве случаев первым признаком НХЛ является увеличение периферических лимфатических узлов. Сначала они остаются эластичными и подвижными, а затем сливаются в обширные конгломераты. Одновременно могут поражаться лимфатические узлы в одной или нескольких областях. При образовании свищевых ходов необходимо исключить актиномикоз и туберкулез.

Такие неспецифические симптомы лимфосаркомы, как повышение температуры тела без видимой причины, ночная потливость, похудание, астения в большинстве случаев указывают на генерализованный характер заболевания. Среди экстранодальных поражений преобладают неходжкинские лимфомы кольца Пирогова-Вальдейера, желудочно-кишечного тракта, головного мозга, реже поражаются молочная железа, кости, паренхима легких и другие органы. При эндоскопическом исследовании лимфома носоглотки выглядит как бледно-розовая опухоль с неправильными очертаниями. Верхнечелюстная и решетчатая пазухи часто разрастаются, вызывая затруднение носового дыхания, ринофонию, потерю слуха, экзофтальм.

Первичная лимфосаркома яичек может иметь гладкую или неровную поверхность, эластичную или каменистую плотность. В некоторых случаях развивается отек мошонки, изъязвление кожи над опухолью и увеличение пахово-подвздошных лимфатических узлов. Лимфомы яичек склонны к раннему распространению с поражением второго яичка, центральной нервной системы и т.д.

При пальпации лимфома груди определяется как прозрачное уплотнение или диффузное уплотнение в груди; втягивание сосков происходит редко. При поражении желудка клиническая картина напоминает рак желудка, сопровождающийся болью, тошнотой, потерей аппетита и похуданием. Лимфосаркомы брюшной полости могут проявляться частичной или полной кишечной непроходимостью, перитонитом, синдромом мальабсорбции, болями в животе, асцитом. Кожная лимфома проявляется зудом, узелками и пурпурно-красными уплотнениями. Первичное поражение центральной нервной системы более характерно для больных СПИДом: течение лимфомы данной локализации сопровождается очаговыми или менингеальными симптомами.

Осложнения

Наличие значительной опухолевой массы может вызвать сдавление органов с развитием опасных для жизни состояний. При поражении лимфатических узлов средостения развивается компрессия пищевода и трахеи, компрессионный синдром ВПВ. Увеличенные внутрибрюшные и забрюшинные лимфатические узлы могут вызывать кишечную непроходимость, лимфостаз в нижней половине тела, механическую желтуху и сдавление мочеточника. Прорастание стенок желудка или кишечника опасно возникновением кровотечения (при покраснении сосудов) или перитонита (при выбросе содержимого в брюшную полость). Иммуносупрессия делает пациентов восприимчивыми к опасным для жизни инфекционным заболеваниям. Лимфомы высокой степени злокачественности характеризуются ранними лимфогенными и гематогенными метастазами в головной и спинной мозг, печень и кости.

Диагностика

За диагностику неходжкинских лимфом отвечают онкогематологи. Клиническими критериями лимфосаркомы являются увеличение одной или нескольких групп лимфатических узлов, интоксикация, экстранодальные поражения. Для подтверждения предполагаемого диагноза необходимо провести морфологическую верификацию опухоли и инструментальную диагностику:

Исследование субстрата опухолевых клеток. Выполняются диагностические операции: пункционная или эксцизионная биопсия лимфатических узлов, лапароскопия, торакоскопия, аспирационная пункция костного мозга с последующим иммуногистохимическим, цитологическим, цитогенетическим и другим исследованиями диагностического материала. Помимо диагностики, установление структуры НХЛ важно для выбора тактики лечения и определения прогноза.
Способы отображения. Увеличение средостения и внутрибрюшных лимфатических узлов выявляется при УЗИ средостения, рентгенографии и КТ органов грудной клетки, брюшной полости. По показаниям в алгоритм обследования входит УЗИ лимфатических узлов, печени, селезенки, молочных желез, щитовидной железы, органов мошонки, гастроскопия. С целью стадирования опухоли проводится магнитно-резонансная томография внутренних органов; лимфосцинтиграфия и сканирование костей полезны для обнаружения метастазов.
Лабораторная диагностика. Направлен на оценку факторов риска и функции внутренних органов при лимфомах различной локализации. В группе риска определяется антиген ВИЧ, anti-HCV. Для лейкозов характерно изменение периферической крови (лимфоцитоз). Во всех случаях исследуется биохимический комплекс, включающий ферменты печени, ЛДГ, мочевую кислоту, креатинин и другие показатели. 2-микроглобулин может действовать как онкомаркер НХЛ.

необходимо дифференцировать неходжкинские лимфомы с лимфогранулематозом, метастатическим раком, лимфаденитом, возникшим в результате туляремии, бруцеллеза, сифилиса, туберкулеза, токсоплазмоза, инфекционного мононуклеоза, гриппа, СКВ и др

Сцинтиграфия с галлием-67. Обширное накопление радиоизотопа в лимфатических узлах средостения

Лечение

Варианты лечения неходжкинских лимфом включают хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию. Выбор метода определяется морфологическим типом, распространенностью, локализацией опухоли, консервацией и возрастом пациента. В современной онкогематологии приняты протоколы лечения лимфосарком, основанные на использовании:

Химиотерапия. Чаще всего лечение лимфом начинается с курса полихимиотерапии. Этот метод можно использовать отдельно или в сочетании с лучевой терапией. Комбинированная химиолучевая терапия позволяет достичь более длительных ремиссий. Лечение продолжается до достижения полной ремиссии, после чего необходимо провести еще 2-3 закрепляющих цикла. Гормональная терапия может быть включена в лечебные курсы.
Хирургические вмешательства. Обычно его применяют при изолированном поражении органа, чаще всего желудочно-кишечного тракта. По возможности операции носят радикальный характер — выполняются обширные и комбинированные резекции. В запущенных случаях при угрозе перфорации полых органов, кровотечения, кишечной непроходимости могут быть выполнены циторедуктивные вмешательства. Хирургическое лечение обязательно дополняется химиотерапией.
Лучевая терапия. В качестве монотерапии лимфомы используются только при локализованных формах и невысокой степени злокачественности опухоли. Кроме того, облучение также можно использовать в качестве паллиативного метода, если другие варианты лечения невозможны.
Дополнительные схемы лечения. Среди альтернативных методов хорошо зарекомендовала себя иммунохимиотерапия с применением интерферона и моноклональных антител. Для закрепления ремиссии используют аутологичную или аллогенную трансплантацию костного мозга и введение периферических стволовых клеток.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неходжкинских лимфомах разный и зависит в основном от гистологического типа опухоли и стадии обнаружения. При местно-распространенных формах длительная выживаемость в среднем составляет 50-60%, при генерализованных формах — всего 10-15%. Неблагоприятными прогностическими факторами являются возраст старше 60 лет, III-IV стадии онкологического процесса, поражение костного мозга и наличие многочисленных экстранодальных очагов. В то же время современные протоколы ПКТ во многих случаях позволяют добиться длительной ремиссии. Профилактика лимфом связана с известными причинами: рекомендуется избегать заражения цитопатогенными вирусами, токсических эффектов, чрезмерной инсоляции. При наличии факторов риска необходимо проходить регулярное обследование.

Читайте также: