Туберкулезный миокардит. Туберкулезный полиартрит.

Обновлено: 24.04.2024

Подострый менингит развивается в период времени от нескольких дней до нескольких недель. Хронический менингит продолжается в течении ≥ 4 недель. Возможные причины включают в себя грибковое заражение, Mycobacterium tuberculosis, риккетсии, спирохеты, Toxoplasma gondii, ВИЧ, энтеровирусы, и наличие таких расстройств, как аутоиммунные ревматические заболевания (например, системная красная волчанка [СКВ], ревматоидный артрит [РА] и рак). Клиническая картина схожа с иными вариантами менингита, но протекает, по большей степени, вяло. Могут произойти параличи черепных нервов и миокарда (из-за васкулита). Для диагностики необходим анализ большого объема спинно-мозговой жидкости (СМЖ), как правило, полученной с помощью повторных люмбальных пункций, иногда с использованием секвенирования следующего поколения (при наличии), а иногда биопсия или вентрикулярная или цистернальная пункции. Лечение ориентировано на устранение причины заболевания.

Хронический менингит может продолжаться в течении > 10 лет. В редких случаях, хронический менингит имеет затяжное доброкачественное течение, а затем может спонтанно исчезнуть.

Подострый и хронический менингит может быть вызван широким спектром организмов и условий.

Туберкулезный менингит

M. tuberculosis Туберкулез (ТБ) Туберкулез (ТБ) является хронической прогрессирующей микобактериальной инфекцией, часто имеющей латентный период после начального инфицирования. Чаще всего ТБ поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения

Менингеальные симптомы обычно развиваются в период времени от одного дня до нескольких недель, но могут развиваться гораздо быстрее, или постепенно.

M. tuberculosis обычно является причиной заболевания базилярным менингитом, что приводит к 3 видам осложнений:

Гидроцефалия в связи с обструкцией отверстий Люшка и Мажанди или среднемозгового сильвиева протока

Васкулит, иногда вызывающий артериальную или венозную окклюзии и инсульт

Дефициты черепных нервов, особенно второго, седьмого и восьмого черепных нервов

Диагностировать туберкулезный менингит может быть довольно трудно. Может быть отсутствие каких-либо доказательств системного туберкулеза. Воспаление мозговых базилярных оболочек, выявленное при помощи методов контрастной визуализацией КТ или МРТ, предполагает диагноз.

Смешанный плеоцитоз с лимфоцитарным преобладанием

Низкое содержание глюкозы

Повышенный уровень белка

Иногда, первой регистрацией аномалий ЦСЖ может быть крайне низкий уровень глюкозы.

Обнаружение возбудителя зачастую является сложным процессом, поскольку

Культуры на наличие микобактерий в ЦСЖ обладают чувствительностью около 70% и требуют до 6 недель.

Чувствительность ПЦР в ЦСЖ составляет от 50 до 70%.

Автоматизированный быстрый метод амплификации нуклеиновой кислоты, который называется Xpert MTB/RIF, был рекомедован Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) для диагностики туберкулезного менингита. Этот тест определяет ДНК M. tuberculosis и устойчивость к рифампицину в образцах СМЖ. Кожные пробы с контролем на анергию или квантифероновый тест QuantiFERON®-TB Gold могут подтвердить наличие M. tuberculosis; однако результаты могут быть отрицательными, особенно у пожилых пациентов или пациентов с ослабленным иммунитетом. Рентгенография грудной клетки может показать признаки предшествующей или продолжающейся инфекции в 40–50% случаев, а КТ грудной клетки может показать положительные результаты в двух третях случаев.

Поскольку туберкулезный менингит имеет быстрое и разрушительное воздействие, и диагностические тесты ограничены, эта инфекция должна рассматриваться на основе клинического подозрения. В настоящее время ВОЗ рекомендует лечение противотуберкулезными препаратами Лекарственные препараты первого ряда Туберкулез (ТБ) является хронической прогрессирующей микобактериальной инфекцией, часто имеющей латентный период после начального инфицирования. Чаще всего ТБ поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения

Менингит, вызванный спирохетами

Болезнь Лайма Болезнь Лайма Болезнь Лайма – передаваемая клещами инфекция, вызываемая видом spirochete Borrelia. Ранние признаки включают сыпь в виде мигрирующей эритемы, которая может сопровождаться спустя несколько. Прочитайте дополнительные сведения является хронической спирохетозной инфекцией, вызванной бактерией Borrelia burgdorferi в США, и B. afzelii и B. garinii в Европе. Болезнь Лайма распространяется клещами типа Ixodes (иксодес), носителями которых в США обычно являются олени. На 12 штатов США приходится 95% случаев. Штаты, где инфекция распространена, включают срединно-Атлантические и Северо-восточные прибрежные штаты: Висконсин, Калифорнию, Орегон, и Вашингтон. У около 8% детей и некоторых взрослых, страдающих от болезни Лайма, развивается менингит. Менингит может быть острым или хроническим; как правило, он начинается медленнее, нежели острый вирусный менингит.

Подходы к диагностике включают в себя

Время, проведенное в лесистых районах и поездки в эндемичные районы (в том числе, в Европу)

Мигрирующая эритема или другие симптомы болезни Лайма в анамнезе

Односторонний или двусторонний лицевой паралич (распространенный симптом для болезни Лайма, но редко - для большинства вирусных менингитов)

Отек диска зрительного нерва (хорошо описан у детей с болезнью Лайма, но редко встречается у больных вирусным менингитом)

Признаки ЦСЖ обычно включают:

Умеренно повышенный уровень белка

Нормальный уровень глюкозы

Диагноз болезнь Лайма основывается на серологических тестах с иммуноферментным анализом (ELISA), с последующим Вестерн-блот анализом для подтверждения. В некоторых лабораториях частота ложно-положительных исследований может быть крайне высока.

Лечение менингита Лайма заключается в применении цефотаксима или цефтриаксона курсом более 14 дней. Дозы для цефотаксима

Дети: от 150 до 200 мг/кг/день внутривенно в 3-4 разделенных дозах (например, по 50 мг 3-4 раза в день)

Взрослые: 2 г в/в каждые 8 часов

Дозы для цефтриаксона

Дети: от 50 до 75 мг/кг/день внутривенно (максимум 2 г) 1 раз в день

Взрослые: 2 г внутривенно 1 раз в день

Врачам необходимо помнить, что у больных с тяжелой степенью заболевания возможны сопутствующие анаплазмоз или бабезиоз.

Сифилитический менингит

Сифилитический менингит встречается реже; он является, как правило, одной из особенностей менинговаскулярного сифилиса Поздний или третичный сифилис . Менингит может быть острым или хроническим. Заболевание может сопровождаться осложнениями, такими, как цереброваскулярных артериит (который, возможно, вызывает тромбоз с ишемией или инфарктом), ретинит, дефициты черепных нервов (особенно 7-го черепного нерва), или миелит.

Изменения ЦСЖ могут включать:

Плеоцитоз (обычно лимфоцитарный)

Повышенный уровень белка

Низкое содержание глюкозы

Эти аномалии могут быть более выражены у людей, больных СПИДом.

Диагноз сифилитический менингит основывается на результатах тестов, основанных на сыворотке и серологических тестах ЦСЖ, последующее тестирование включает флюоресцентный абсорбентный тест трепонемных антител (FTA-ABS) для подтверждения. Магнитно-резонансная ангиография и церебральная ангиография могут с высокой точностью различить заболевания паренхимы и артериит.

Пациенты с сифилитическим менингитом лечатся водным раствором пенициллина от 12 до 24 миллионов единиц в сутки внутривенно в разделенных дозах каждые 4 часа (например, от 2 до 4 миллионов единиц каждые 4 часа) в течение 10-14 дней.

Криптококковый менингит

Криптококковый менингит Криптококкоз Криптококкоз – это легочная или диссеминированная инфекция, приобретенная при вдыхании почвенной пыли, зараженной инкапсулированными дрожжевыми грибками Cryptococcus neoformans or C. Прочитайте дополнительные сведения

Cryptococcus neoformans var. neoformans (штаммы серотипа D)

C. neoformans var. grubii (штаммы серотипа А)

C. neoformans var. grubii является причиной 90% случаев криптококкового менингита. C. neoformans может находиться в почве, деревьях, и в экскриментах голубей или других птиц. Менингит, вызванный C. neoformans, как правило, развивается у пациентов с иммунодефицитом, но иногда развивается у пациентов без видимого основного заболевания.

Другой вид криптококковой инфекции, C. gattii, является причиной заболевания менингитом в Тихоокеанском регионе и в штате Вашингтон; эта инфекция может также вызвать менингит у людей с нормальным иммунным статусом.

Криптококки вызывают базилярный менингит с гидроцефалией и дефицитами черепных нервов; реже васкулит. Менингеальные симптомы обычно имеют коварное развитие, иногда с затяжными рецидивами и ремиссиями. Криптококковый менингит может развиваться и сохраняться в течение месяцев или лет.

Признаки ЦСЖ обычно включают:

Повышенный уровень белка

Низкое содержание глюкозы

Тем не менее, клеточная реакция может быть минимальной, или отсутствовать вовсе у пациентов с поздними стадиями СПИДа или наличием другого серьезного состояния, ослабляющего иммунитет.

Диагноз криптококкового менингита основывается на результатах криптококкового антигенного тестирования и образце грибковой культуры; диагностическая значимость этих тестов составляет 80-90%. Также может быть использовано окрашивание с india ink, которое имеет чувствительность 50%. Иногда диагностика чрезвычайно сложна и может потребовать изучения большого количества (от 20 до 30 мл) СМЖ в течение определенного периода времени. Каждый раз должны проводиться тесты на криптококковый антиген и грибковые культуры.

Пациенты, страдающие от менингита, вызванного бактериями C. neoformans, но не болеющие СПИДом, традиционно проходят лечение с помощью синергетической комбинацией 5-фторцитозина и амфотерицина В. Пациенты с криптококковым менингитом и СПИДом проходят лечение препаратами амфотерицин плюс флуцитозин (если переносится нормально) с последующим приемом флуконазола.

Грибковые менингиты, развивающиеся после эпидуральной инъекции метилпреднизолона

Иногда вспышки грибкового менингита происходят среди пациентов, получивших спинногомозговые инъекции метилпреднизолона. В каждом случае, препарат был подготовлен в аптеке, и были отмечены существенные нарушения стерильности во время подготовки лекарственных средств.

Менингит имеет тенденцию развиваться незаметно, часто с инфекцией в основании мозга; могут быть затронуты кровеносные сосуды, вызывая васкулит и инсульт. Головная боль является наиболее частым симптомом, затем следуют изменение сознания, тошнота или рвота, или лихорадка. Симптомы могут быть отсрочены до 6 месяцев после эпидуральной инъекции. Признаки менингиального раздражения мозговых оболочек отсутствуют примерно у одной трети пациентов.

Туберкулезный миокардит. Туберкулезный полиартрит.

Иногда одновременно с перикардом поражается миокард. В мышце сердца образуются милиарные или более крупные туберкулезные очаги или специфический интерстициальный миокардит. Помимо туберкулезных, значительно чаще обнаруживают параспецифические изменения в виде макрофагальпых узелков или инфильтратов в соединительнотканных прослойках сердца, периваскулярных пространствах и в стенках кровеносных сосудов.

Такие узелки состоят из лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток и фибробластов. В отличие от ревматических гранулем, в них мало полиморфных клеток с базофильной зернистостью (Н. Н. Грицман, 1950). Параспецифические тканевые реакции в перикарде и сердечной мышце — той же природы, что и при узловатой эритеме, фликтенулезном кератоконъюнктивите и т. д. Клинику подобного состояния обычно принимают за проявление ревматизма, а патологические изменения в сердце — за ревмокардит.

Только при тщательном исследовании и динамическом наблюдении за больными, отсутствии у них других признаков ревматизма, а иногда только в результате эффективной туберкулостатической терапии удается установить характер процесса.

У некоторых больпых в общей клинической картине полисерозита на первый план выступают симптомы туберкулезного полиартрита, или так называемого ревматизма Понсе. Правда, А. И. Нестеров и Я. А. Сигидин (1966) отрицают возможность развития артритов такого происхождения. Но эта точка зрения оспаривается другими клиницистами и патологами. Так, Н. Б. Щупак (1962) из 221 больного ревматическим и ревматоидным полиартритом у 42, т. е. у 19%, установил туберкулезную природу процесса.

Некоторое число больных за период 1962—1972 гг. выявила Н. М. Уткина (1973): из 416 больных хроническими заболеваниями суставов ревматизм Понсе установлен у 43, т. е. у 10,3%. «Мысль особенно легко мирится с признанием так называемого туберкулезного ревматизма, если явления, характерные для него по Понсе, наблюдаются у заведомо туберкулезного больного. Встречал их и я», — указывал Г. П. Краснобаев. Наблюдали их и мы у больных первичным туберкулезом, главным образом у лиц более молодого возраста, преимущественно у женщин.

В таких случаях отсутствуют типичные клинико-рентгенологические признаки костно-суставного туберкулеза. При гистологическом исследовании в синовиальных оболочках обнаруживают параспецифические изменения в виде лимфо-гистиоцитарных инфильтратов, периваскулярных узелков, фибриноидного набухания и некроза сосудистых стенок. Строение таких гранулем указывает на их токсико-аллергическую природу, хотя в них иногда обнаруживают микобактерии туберкулеза. Не исключается аллергический характер туберкулезного полиартрита и в тех редких случаях, когда в эпифизе костей находят единичные туберкулезные бугорки.

Клинически туберкулезный полиартрит, который Е. М. Тареев и соавт. (1965) рассматривают как вариант ревматоидного артрита и поэтому называют его ревматоидом Понсе, характеризуется затяжным течением. При этом на фоне общей туберкулезной интоксикации и при наличии специфических изменений в лимфатическом аппарате, легких, коже, серозных оболочках появляются припухлость и болезненность коленных, локтевых, голеностопных, лучезапястных и фаланговых суставов, редко поражаются суставы позвоночника.

Боли в них в отличие от острого ревматического полиартрита стойкие и фиксированные. При этом наблюдается увеличение размеров суставов, главным образом коленных. При пупкции суставной сумки обнаруживают обычно в небольшом количестве серозный, серозно-фибринозный или серозно-кровянистый выпот.

У части больных при рассасывании или организации экссудата образуются сращения. На этой почве возникает тугоподвижность или даже анкилоз конечностей, позвоночника, челюстно-лицевых суставов. Одновременно развиваются остеопороз и сужение межсуставных щелей, реже происходит узурация костной ткани. Такие больные реагируют местными, общими и очаговыми реакциями на туберкулиновые пробы и не отвечают на бруцеллин, аллергены из гемолитического зеленящего стрептококка.

Течение туберкулезного полисерозита зависит от характера и распространенности патоморфологических изменений в плевре, брюшине, перикарде, мягких мозговых оболочках или в других органах, но главным образом в лимфатическом аппарате. Играет роль и состояние специфической чувствительности и реактивности организма. При (преимущественно) аллергической природе процесса, когда серозное воспаление носит скорее параспецифический характер, заболевание протекает относительно благоприятно. Но такая форма полисерозита встречается редко.

На большом числе клинических наблюдений (177 больных туберкулезным полисерозитом) Р. М. Пинская (1961) отметила ее в 10—12 % случаев. Большей частью туберкулез серозных оболочек протекает длительно и волнообразно, с выраженными симптомами интоксикации и гиперсенсибилизацией. Наблюдаются и крайне тяжелые формы, в патогенезе, течении и исходе которых значительную роль играет специфическое поражение не только серозных покровов, но и других органов. В подобных случаях наступают глубокие патофизиологические расстройства, а чувствительность к туберкулину постепенно снижается в результате пассивной анергии. Развитию таких форм процесса способствуют неспецифические факторы, в частности, нарушения обмена веществ и авитаминозы.

По этой причине в первые годы Великой Отечественной войны повсеместно, особенно в блокированном Ленинграде, увеличивалась частота полисерозита. В этот период у многих больных встречался двусторонний, медленно рассасывающийся не только серозный, но и геморрагический плеврит, сочетавшийся с перитонитом, менингитом или перикардитом.

результаты ПЦР тестов

В период майских праздников в поликлиниках Кабанского района ежедневно работали прививочные кабинеты по вакцинации от COVID-19.
С начала вакцинации в район поступило 6290 доз вакцин, 700 из них доставили в ЦРБ 10 мая. По данным регистра вакцинированных, всего у нас привито 5304 человек, из них 2025человек - это жители района старше трудоспособного возраста и лица с хроническими заболеваниями.
На вакцинацию принимают по живой очереди, по предварительной записи по телефону, либо через личный кабинет госуслуг. Для прохождения вакцинации при себе необходимо иметь паспорт, медицинский полис, снилс. Перед проведением вакцинации обязательным является осмотр врачом терапевтом (фельдшером) заполнение анкеты и информированного согласия. После проведения вакцинации необходимо соблюдать меры предосторожности в части соблюдения санитарно -гигиенических правил (ношение маски, обработка рук), постараться максимально исключить риск заражения коронавирусной инфекцией, так как иммунитет формируется в течение 42 дней после проведения двухкратной вакцинации. Противопоказаниями к вакцинации являются: гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины, тяжелые аллергические реакции, острые инфекционные и хронические заболевания, онкологические заболевания, также вакцинация запрещена для беременных и кормящих женщин и лиц младше 18 лет.
Не откладывайте вакцинацию, это единственный метод защиты от COVID-19 защитите себя и своих близких, общими усилиями мы создадим коллективный иммунитет!
Информацию о пунктах прохождения вакцинации в Кабанском районе вы можете получить по ниже указанным номерам телефонов регистратур:

Кабанск - 41236 Бабушкин - 70686

Селенгинск-74272 Выдрино- 93457

Каменск - 77385 Кудара - 79627

Администрация ГБУЗ «Кабанская ЦРБ» информирует:

В соответствии с утвержденной Программой модернизации первичного звена здравоохранения в Кабанскойм районе будут проведены следующие мероприятия по укреплению материально-технической базы:

1) Капитальный ремонт зданий поликлиники и стационара Каменской УБ на сумму более 40 млн. руб.

· Работы по ремонту поликлиники запланированы с 1 июня 2021 года сроком на 90 дней. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь населению Каменского участка будет осуществляться на базе лечебного корпуса по адресу п. Каменск, ул. Подгорная, 33 («Сан. городок») и на базе детской консультации по адресу п. Каменск, ул. Школьная.

· Работы по капитальному ремонту здания стационара Каменской УБ начнутся ориентировочно с 1 июля, плановая длительность ремонта 90 дней. Стационарная помощь жителям Каменского участка на период ремонта будет осуществляться на базе Селенгинской РБ.

2) Строительство лифта в здании стационара Кабанской ЦРБ на сумму 6 млн. 557,0 тыс. руб.

3) Капитальный ремонт здания Выдринской участковой больницы на сумму 38 млн. 500,0 тыс. руб.

ВНИМАНИЕ! Ориентировочный срок начала работ 21 мая 2021 года. На время ремонта амбулаторно-поликлиническая помощь населению Выдринского участка будет осуществляться в приспособленном помещении здания по адресу ст. Выдринро, ул. Красногвардейская, 1 (здание бывшего Мостопоезда). Стационарная помощь-на базе Кабанской ЦРБ.

1) Капитальный ремонт здания стационара Кабанской ЦРБ с целью создания Первичного сосудистого отделения (ПСО) на сумму 24 млн. 146,0 тыс. руб.

2) Капитальный ремонт здания Бабушкинской ВА на сумму 80 млн. 538, 0 тыс. руб.

1) Строительство детской консультации и лаборатотрно-диагностического блока в Селенгинской районной больнице на сумму 161 млн 800 тыс. руб.

2) Капитальный ремонт главного корпуса Селенгинской РБ с целью размещения детского отделения на сумму 10 млн руб.

С-реактивный белок

СРБ – классический белок острой фазы, который рассматривается как наиболее чувствительный лабораторный маркер инфекции, воспаления и тканевого повреждения. По структуре СРБ относится к семейству пентраксинов с ММ 115–135 кДа, он состоит из пяти идентичных негликолизированных полипептидных субъединиц, образующих циклическую дискообразную пентамерную структуру. Синтез СРБ происходит в гепатоцитах и регулируется провоспалительными цитокинами, в первую очередь ИЛ-6, а также ИЛ-1 и ФНОα. Период полувыведения СРБ составляет 19 ч и является постоянной величиной в норме и патологии. На фоне воспаления, инфекции или травматического повреждения, уровень СРБ быстро возрастает в 100 и более раз. Уровень СРБ в крови составляет более 5 мг/л уже через 6 ч после активации его синтеза в гепатоцитах, достигая максимальных значений через 24–72 ч. Наиболее значительное увеличение концентрации C-реактивного белка в крови выявляется при бактериальных (100 мг/л и выше), системных грибковых и вирусных инфекциях (10-30 мг/л); туберкулезе; ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, ювенильный хронический артрит, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, системные васкулиты, ревматическая полимиалгия, болезнь Рейтера, болезнь Крона, ревматическая лихорадка, эритема нодозум, семейная средиземноморская лихорадка); некрозах (ИМ, метастазы опухолей, острый панкреатит); травмах (хирургические вмешательства, ожоги, переломы); злокачественных новообразованиях (лимфома, карцинома, саркома). Незначительное повышение или нормальный уровень СРБ в крови отмечается при некоторых аутоиммунных заболеваниях, язвенном колите, лейкозах, реакции трансплантат против хозяина.

Полагают, что при отсутствии очевидных причин (инфекция, травма, опухоли, аутоиммунная патология) небольшое увеличение концентрации C-реактивного белка в крови может отражать хроническое субклиническое воспаление сосудистой стенки, связанное с атеросклерозом. Выявлена положительная корреляция между уровнем СРБ в крови, классическими факторами риска и маркерами атеросклероза (возраст, курение, индекс массы тела, артериальное давление, уровень общего ХС, ТГ, гомоцистеина, фибриногена, Д-димера). По современным представлениям даже незначительное повышение концентрации СРБ является независимым проспективным фактором риска кардиоваскулярных осложнений.

В зависимости от цели исследования определение концентрации СРБ проводится классическими и высокочувствительными методами. Классические методы предназначены для выявления повышенного уровня СРБ при остром воспалении и тканевом повреждении в пределах диапазона концентраций 5–500 мг/л. Высокочувствительный анализ СРБ (hsСРБ) позволяет измерять концентрации СРБ ниже 5мг/л и используется для оценки базального уровня hsСРБ и связанного с ним кардиоваскулярного риска.

Анализ на С-реактивный белок (СРБ) классическими методами является полезным тестом для скрининга поражения внутренних органов; оценки активности патологического процесса у больных с ревматическими и другими хроническими воспалительными заболеваниями, а также у больных с острым панкреатитом; мониторирования и контроля эффективности терапии бактериальных и вирусных инфекций, в т. ч. интеркуррентных инфекций при СКВ и др. заболеваниях с незначительным или отсутствующим острофазовым ответом; дифференциальной диагностики хронических воспалительных заболеваний (СКВ и РА, болезни Крона и язвенного колита). Определение базального уровня hsСРБ имеет важное значение для стратификации больных ревматическими заболеваниями по степени кардиоваскулярного риска. Кроме того, увеличение базальной концентрации СРБ ассоциируется с тяжелыми деструктивными поражениями суставов. С 2010 года СРБ служит лабораторным классификационным критерием РА.

Базальная концентрация hsСРБ менее 1 мг/л соответствует низкому, 1–3 мг/л – среднему, более 3 мг/л – высокому кардиоваскулярному риску. Уровень hsСРБ от 3 до 10 мг/л ассоциируется с субклиническим воспалением, а более 10 мг/л – с системным персистирующим воспалением.

Показания к исследованию

Хронические воспалительные заболевания: оценка активности патологического процесса, контроль эффективности терапии;
инфекционные заболевания: диагностика и контроль эффективности терапии;
опухоли;
повреждение тканей;
определение риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с атеросклерозом, диабетом.

Метод исследования. Классические методы определения СРБ включают радиальную иммунодиффузию, иммунотурбидиметрию и иммунонефелометрию. Метод hsСРБ основан на усилении аналитической чувствительности иммунохимических методов в 10 и более раз с помощью специальных реагентов.

Туберкулезный миокардит. Туберкулезный полиартрит.

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО ''СБЕР А". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Продукты и услуги Информационно-правовое обеспечение ПРАЙМ Документы ленты ПРАЙМ Клинические рекомендации "Ревматоидный артрит" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.)

Клинические рекомендации "Ревматоидный артрит" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.)

МКБ 10: М05, М0 6

Возрастная категория: взрослые

Год утверждения: 2021

- Ассоциация ревматологов России

- ОООИ "Российская ревматологическая ассоциация "Надежда"

Список сокращений

АЛА - анти-лекарственные антитела

АЦБ - антитела к циклическим цитруллинированным белкам

АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

сБПВП - синтетические базисные противовоспалительные препараты

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВГН - верхняя граница нормы

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВП - внесуставные проявления

ГИБП - генно-инженерные биологические препараты

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЗЛ - интерстициальное заболевание легких

- ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)

IgG - иммуноглобулин G

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛФК - лечебная физкультура

ММП - матриксные металлопротеиназы

МПС - макрофагоподобные синовиоциты

МРТ - магнитно-резонансная томография

НЛР - нежелательные лекарственные реакции

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОБП - оценка боли пациентом

ООЗП - общая оценка заболевания пациентом

ПЛФС - плюснефаланговый сустав

ПМФС - проксимальный межфаланговый сустав

ПФС - пястнофаланговый сустав

РА - ревматоидный артрит

РКИ - рандомизированные клинические исследования

РФ - ревматоидный фактор

СИР - стандартные инфузионные реакции

СКВ - системная красная волчанка

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРВ - С-реактивный белок

тсБПВП - таргетные синтетические БПВП

ФПС - фибробластополобные синовиоциты

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧБС - число болезненных суставов

ЧПС - число припухших суставов

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦЗТ - цертолизумаба пэгол**

ACR - American College of Rheumatology

CDAI - Clinical Disease Activity Index

DAS - Disease Activity Index

EULAR - European League Against Rheumatism

HAQ - Health Assessment Questionnaire

NICE - National Institute for Health and Care Excellence

SDAI - Simplified Disease Activity Index

Термины и определения

Недифференцированный артрит (НДА) - воспалительное поражение одного или нескольких суставов, которое не может быть отнесено к какой-либо определенной нозологической форме, поскольку не соответствует классификационным критериям ревматоидного артрита (РА) или какого-либо другого заболевания.

Ранний РА - длительность менее 12 месяцев (с момента появления симптомов болезни, а не постановки диагноза РА).

Развернутый РА - длительность более 12 месяцев, соответствующий классификационным критериям РА (ACR/EULAR, 2010 г.).

Клиническая ремиссия РА - отсутствие признаков активного воспаления, критерии ремиссии: - число болезненных суставов (ЧБС), число припухших суставов (ЧПС), С-реактивный белок (СРБ, мг/%) и общая оценка заболевания пациентом (ООЗП, по ВАШ) меньше или равно 1 или CDAI меньше или равно 2,8 (критерии ACR/EULAR, 2011 г.).

Стойкая ремиссия РА - клиническая ремиссия длительностью 6 месяцев и более.

Противоревматические препараты - противовоспалительные препараты с различной структурой, фармакологическими характеристиками и механизмами действия, использующиеся для лечения РА и других ревматических заболеваний.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигеназы - фермента, регулирующего синтез простагландинов.

Глюкокортикоиды (ГК) - синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью.

Низкие дозы ГК - Низкие дозы ГК - менее 7,5 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК).

Средние дозы ГК - 7.5-30 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК).

Высокие дозы ГК - более 30 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК).

Синтетические базисные противовоспалительные препараты (сБПВП) - группа синтетических противовоспалительных лекарственных препаратов химического происхождения, подавляющих воспаление и прогрессирование деструкции суставов.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) - группа лекарственных средств биологического происхождения, в том числе моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc-фрагмент IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.

Ревматоидные факторы (РФ) - аутоантитела IgM, реже IgA и IgG изотипов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG.

Антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ) - аутоантитела, которые распознают антигенные детерминанты аминокислоты цитруллина, образующейся в процессе посттрансляционной модификации белков, наиболее часто определяются антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ).

Нежелательная лекарственная реакция (HЛP) - любое неблагоприятное явление, которое развивается в момент клинического использования лекарственного препарата и не относится к его заведомо ожидаемым терапевтическим эффектам.

Липидный профиль - биохимический анализ, позволяющий объективизировать нарушения в жировом обмене организма, к которому относятся холестерин (ХС), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ).

Стандартные инфузионные реакции (СИР) - НЛР, связанные с проведением инфузии лекарственного препарата.

Таргетные синтетические БПВП (тсБПВП) - группа синтетических противовоспалительных лекарственных средств химического происхождения, по механизму действия специфически блокирующих функционирование внутриклеточных сигнальных путей "провоспалительных" и иммунорегуляторных цитокинов.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Ревматоидный артрит (РА) - иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией суставов и поражением внутренних органов, развитие которого определяется сложным взаимодействием факторов внешней среды и генетической предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе гуморального и клеточного иммунитета [1, 2]. Гетерогенность патогенетических механизмов РА находит свое отражение в существовании широкого спектра фенотипов и эндотипов заболевания, что позволяет рассматривать его не как "одну болезнь", а как клинико-иммунологический синдром [3, 4].

При отсутствии эффективной терапии продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин, в первую очередь за счет высокого риска развития коморбидных заболеваний - кардиоваскулярной патологии, остеопороза, тяжелых инфекций, интерстициального заболевания легких, онкологических заболеваний [5]. У многих пациентов с РА жизненный прогноз столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, сахарном диабете 2-го типа, трехсосудистом поражении коронарных артерий и инсульте. РА вызывает стойкую потерю нетрудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни, а через 20 лет треть пациентов становятся полными инвалидами.

1.2 Этнология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Хотя этиология РА неизвестна, риск развития заболевания связан с широким спектром генетических, гормональных и внешнесредовых (курение, загрязнение воздуха, инфекционные агенты) и метаболических (дефицит витамина D, ожирение, низкое потребление полиненасыщенных жирных кислот) факторов, а также нарушениями микробиоты кишечника (ротовая полость, легкие). Патогенез РА определяется сложным взаимодействием факторов внешней среды и генетической предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе врожденного и приобретенного иммунитета, которые выявляются задолго до развития клинических симптомов болезни [3, 6].

Суть патологического процесса при РА составляет системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку суставов. Эволюция РА включает несколько последовательно (или дискретно) развивающихся стадий: "преклиническая", которая трансформируются в "симптоматическую", завершающуюся формированием клинико-лабораторного симптомокомплекса, характерного для раннего, а затем развернутого РА. Предполагается, что развитие "субклинического" синовита наблюдается уже в "преклинической" стадии РА и связано с локальной микротравмой, повреждением микрососудов суставов, активацией системы комплемента и/или патогенным действием аутоантител (или иммунных комплексов), вызывающих активацию периартикулярных остеокластов, экспрессирующих цитруллинированные белки, которые вызывают деструкцию костной ткани, синтезом "провоспалительных" медиаторов, индуцирующих развитие боли и воспаления. В синовиальной ткани при РА выявляется массивная инфильтрация "иммунными" клетками (Т-лимфоциты, В-лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, тучные клетки, активированные стромальные клетки и синовиальные фибробласты), характер взаимодействия которых между собой и профиль синтеза "провоспалительных" медиаторов, существенно варьирует в зависимости от стадии болезни.

РА - классическое В-клеточное аутоиммунное заболевание, наиболее характерным проявлением которого является синтез широкого спектра аутоантител с различной специфичностью, которые обнаруживаются более, чем у 90% пациентов, страдающих РА. Кроме того, В-клетки участвуют в ко-стимуляции Т-клеток, вызывают активацию остеокластов (ОК) и синтезируют широкий спектр "провоспалительных" цитокинов - фактор некроза опухоли альфа , лимфотоксин, интерлейкин (ИЛ) 6 и др. Наиболее характерными для РА аутоантителами являются ревматоидные факторы (РФ) IgG, IgM и IgA изотипов, реагирующие с Fc-фрагментом молекулы IgG, и аутоантитела, реагирующие с антигенными эпитопами, универсальной характеристикой которых является пост-трансляционная модификация (цитруллинирование, карбамилирование, ацетилирование, перекисное окисление и др.). Основное значение придают цитруллинированию, которое представляет собой биохимический процесс, опосредованный ферментом петидил-аргинин дезаминазой (ПАД) 2 и 4, заключающийся в конверсии положительно заряженной аминокислоты аргинин в аминокислоту цитруллин, обладающую нейтральным зарядом. Гиперпродукция антител к цитрулинированным белкам (АЦБ) (особенно в комбинации с IgM и IgA РФ) ассоциируется с активностью заболевания, прогрессированием деструкции суставов, экстраартикулярными (системными) проявлениями, риском общей летальности, связанной с развитием коморбидных состояний, в первую очередь, кардиоваскулярных осложнений, "резистентностью" или напротив "чувствительностью" к фармакотерапии. Выделяют два основных клинико-иммунологических субтипа РА: АЦБ-позитивный и АЦБ-негативный. Они отличаются по молекулярным механизмам патогенеза, факторам генетической предрасположенности и внешней среды, тяжести течения и эффективности проводимой терапии. IgM РФ и АЦБ выявляются не только в сыворотках пациентов с РА, а также у пациентов с артралгией или неспецифическими мышечно-скелетными симптомами за много лет до развития РА, что рассматривается как важное доказательство существования "преклинической" системной "аутоиммунной" фазы этого заболевания. АЦБ (и РФ) являются не только чувствительными и специфичным биомаркерами РА, но могут иметь патогенетическое значение, выступая в роли дополнительных медиаторов воспаления и деструкции костной ткани. Это в свою очередь зависит от воздействия дополнительных экзогенных или эндогенных факторов (так называемый "второй сигнал" - second hit), усиливающих "провоспалительный" потенциал аутоантител. Развитие хронического воспаления суставов может быть связано с формированием так называемого "провоспалителыюго фенотипа" аутоантител, особенностями которого является нарушение гликозилирования (процесс присоединения моносахаридов к белку) Fc- и Fab-фрагментов молекулы иммуноглобулина.

Рассматривая механизмы, индуцирующие цитруллинирование, как потенциальный механизм формирования аутоантигенного репертуара, в первую очередь обращается внимание на курение, приводящее к избыточному образованию цитруллинированных белков в ткани легких. Наряду с тканью легких, важным местом образования ПТМ белков является ткань десен. Установлено увеличение распространенности РА у пациентов с периодонтитом, а также связь между развитием периодонтита, увеличением титров РФ и АЦБ и активностью РА. Полагают, что это связано со способностью Porphyromonas gingivalis (периодонтальный патоген) активировать ПАД, вызывающих цитруллинирование белков-мишеней для АЦБ (фибриноген, ). В последние годы большое значение в иммунопатогенезе РА придают дисбиозу микробиома, который, как полагают, может приводить к локальному воспалению, потере барьерной функции кишечника и траслокации кишечной бактериальной флоры в кровяное русло.

В генетических исследованиях системы HLA и при полногеномном поиске ассоциаций (genome-wide association studies - GWAS) выявлено более 100 однонуклеотидных полиморфизмов (single-nucleotide polymorphism - SNP), связанных с риском развития и прогрессирования РА. Особе значение имеет носительство антигенов II класса главного комплекса гистосовместимости - HLA-DR01/04, характерной особенностью которых является наличие общей аминокислотной последовательности (лейцин-глютамин-лизин-аргинин-аланин) в третьей гипервариабильной области цепей, которая получила название "общий эпитоп" (Shared Epitope - SE). Носительство HLA-DRB1*0401 выявляется у 50-61% пациентов с РА (ОР = 5-11), a HLA-DRB1*0404 - у 27-37% (ОР = 5-14). Молекулярной основой для этой ассоциации является тот факт, что положительный заряд этого участка молекулы HLA-DR блокирует связывание аргинин-содержащих пептидов, но облегчает (и усиливает аффинность) взаимодействие с цитруллинированными пептидами, нейтральный заряд. Доказана связь между носительством "общего эпитопа", факторами риска РА, индуцирующими цитруллинирование белков и гиперпродукцией РФ и АЦБ. Определенный вклад в предрасположенность к развитию РА вносят генетические полиморфизмы молекул, участвующих в ко-стимуляции Т-клеток (CD28, CD40, хемокины), гены рецепторов цитокинов (например, ИЛ6 и др.), ферментов, регулирующими пост-трансляционную модификацию белков, и гены различных белков - PTPN22 (Protein tyrosine phosphatase, non-receptor type 22), TNFAIP3 (Tumor necrosis factor, alpha-induced protein 3), STAT3 (signal transducer and activator of transcription 3), участвующих в иммунном ответе.

О роли гормональных нарушений (связанных с половыми гормонами, пролактином) свидетельствует тот факт, что в возрасте до 50 лет РА наблюдают примерно в 2-3 раза чаще у женщин, чем у мужчин, а в более позднем возрасте эти различия нивелируются. У женщин прием пероральных контрацептивов и беременность снижают риск развития заболевания, а в послеродовом периоде, во время кормления грудью (гиперпролактинемия) риск заболеть существенно повышается.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Читайте также: