Уробилинурия. Функциональные пробы печени.

Обновлено: 29.04.2024

Анализ крови АЛТ (аланинаминотрансфераза) — один из основных ферментов, синтезирующихся в печени.
Большая часть ее находится и работает в клетках печени, поэтому в норме концентрация АЛТ в крови невелика. При повреждении гепатоцитов (печеночных клеток) фермент выходит в кровь и его количество там значительно возрастает.
Таким образом, повышение АЛТ в сыворотке крови свидетельствует о наличии какого-либо патологического процесса в печени (острые или хронические гепатиты, циррозы, рак печени, токсическое, в том числе алкогольное поражение печени, изменения ее на фоне желчнокаменной болезни, тяжелой сердечной недостаточности, заболеваний крови и др.).
Кроме того, увеличение в крови АЛТ может быть связано с длительным приемом некоторых лекарственных средств (парацетамол, преднизолон, тетрациклиновые антибиотики, эстрогены).

Альбумин — важнейший белок крови, составляющий примерно половину всех сывороточных белков. Любое изменение его концентрации довольно быстро отражается на состоянии организма. Наибольшее клиническое значение имеет снижение количества альбумина в крови, которое встречается достаточно часто и может быть проявлением острых и хронических заболеваний печени (гепатит, цирроз, рак печени, тяжелое токсическое ее поражение, вторичные изменения печеночных клеток с нарушением их белковосинтетической функции при сердечной недостаточности, заболеваниях крови и др.).
Уменьшение содержания альбумина может быть также проявлением некоторых болезней почек, сопровождающихся значительной потерей альбумина с мочой (гломерулонефрит, амилоидоз, рак почек, поражение почек при сахарном диабете), других заболеваний, протекающих с нефротическим синдромом. В некоторых случаях причиной снижения уровня альбумина в крови являются острые и хронические болезни кишечника, опухоли его. Независимо от причины, снижение концентрации альбумина в крови влечет за собой появление отеков у больного.
Повышение альбумина в плазме встречается редко и чаще всего связано с обезвоживанием организма («ложная» гиперальбуминемия), либо с избыточным внутривенным введением препарата альбумина при лечении в стационаре.

Анализ крови АСТ (аспартатаминотрансфераза) — один из основных ферментов, синтезирующихся в печени. В норме содержание этого фермента в сыворотке крови невелико, так как большая его часть находится в гепатоцитах (печеночных клетках). Кроме того, АСТ содержится в миокарде (сердечной мышце).
Наиболее часто повышение уровня АСТ наблюдается при заболеваниях печени (острые и хронические гепатиты, цирроз, рак печени, токсическое, в том числе алкогольное поражение печени, обтурационная (механическая) желтуха, «застойная» печень при выраженной сердечной недостаточности, др.); при инфекционном мононуклеозе, а также при патологии сердца с поражением миокарда (острый инфаркт миокарда, острый миокардит).
Иногда повышение АСТ в крови может быть обусловлено длительным приемом лекарственных средств, в первую очередь, производных салициловой кислоты (аспирин), гормональных контрацептивов, антикоагулянтов (фенилин, варфарин).

свободным (непрямым) билирубином. Свободный билирубин – это нерастворимый в воде первоначальный продукт распада гемоглобина, который способен проникать в клеточные структуры, тем самым вызывая нарушение клеточного метаболизма;
связанным или прямым билирубином. Связанный билирубин растворим в воде и менее вреден для организма. Он образовывается в печени путем преобразования свободного билирубина и выводится вместе с желчью.

диагностика желтух;
болезни печени;
холестаз;
гемолитические анемии.

Прямой билирубин — фракция общего билирубина (см. позицию «общий билирубин»), образующаяся в результате связывания билирубина в печени с глюкуроновой кислотой. В таком связанном виде билирубин из печени поступает по желчевыводящим путям в кишечник, откуда выводится с калом, обеспечивая его коричневую окраску. Небольшая часть связанного билирубина всасывается из кишечника в кровь, поэтому в норме концентрация прямого билирубина в сыворотке крови невелика и не превышает 5,1 ммоль/л. При развитии желтухи нормальный обмен билирубина нарушается. Наиболее характерно увеличение содержания прямого билирубина при механическом типе желтух, причиной которых является нарушение оттока желчи из печени по желчевыводящим путям вследствие их закупорки камнем, сдавления опухолями поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, увеличенными лимфоузлами, кистами и т.д. При этом концентрация общего и прямого билирубина повышается многократно. Также увеличение в крови прямого билирубина характерно для паренхиматозных (печеночных) желтух, возникающих при гепатитах, циррозах, раке печени, алкогольном и лекарственном поражении печени и др.

Суммарная концентрация белков, находящихся в сыворотке крови, определяется понятием «общий белок».
Общий белок — важнейший компонент белкового обмена в организме. Под понятием «общий белок» понимают суммарную концентрацию альбумина и глобулинов, находящихся в сыворотке крови. В организме общий белок выполняет следующие функции: участвует в свертывании крови, поддерживает постоянство рН крови, осуществляет транспортную функцию (перенос жиров, билирубина, стероидных гормонов в ткани и органы), участвует в иммунных реакциях и многие другие функции.
Определение белка в сыворотке крови используется для диагностики заболеваний печени, почек, онкологических заболеваний, при нарушении питания и обширных ожогах.
Cнижение содержания общего белка в плазме наблюдается при тяжелых заболеваниях печени (вследствие уменьшения синтеза белков печеночными клетками), а также при некоторых болезнях почек, сопровождающихся повышенным выведением белка с мочой (гломерулонефрит, амилоидоз, другие заболевания, протекающие с нефротическим синдромом). Кроме того, дефицит белка в сыворотке крови может быть обусловлен нарушением его всасывания при патологии кишечника (хронические энтериты, колиты и др.), а также алиментарными причинами (недостаточное потребление белковой пищи при вегетарианстве, длительном голодании). Выраженное снижение концентрации белков в плазме крови наблюдается при обширных ожогах.
Повышение количества белка в плазме наиболее часто встречается при заболеваниях крови, в первую очередь, при миеломной болезни, а также при некоторых инфекционно-воспалительных процессах.

Функциональные пробы печени

Под функциональными пробами печени понимают в основном биохимические тесты, свидетельствующие о функции и целостности основных структур этого органа. Прежде всего, данный факт касается больных с острыми и хроническими заболеваниями печени, как предполагаемыми, так и доказанными. Гепатоциты страдают при эстремальных состояниях, таких как инфаркт миокарда, инсульт, операции, обширные травмы, острые инфекции, отравления, ожоги. Появилась многочисленная группа носителей вирусов гепатита, привлекающая к себе большое внимание. Наконец, находят более широкое распространение массовые профилактические обследования здорового населения с помощью биохимических методов. Во всех случаях перед практическим врачом возникает несколько задач:

1) какие функциональные пробы назначить в данной ситуации;

2) однократно или повторно, и в какие сроки их необходимо выполнять;

3) как интерпретировать полученные результаты.

Объём проводимых анализов больных определяется конкретными задачами. Функциональные исследования гепатобилиарной системы выполняются по общепринятой программе, в которую включено обязательное изучение следующих компонентов сыворотки крови:

4. Основные клинико-лабораторные синдромы при поражениях печени

В большинстве случаев заболеваний печени этиологический фактор остаётся за рамками исследований, и клинические биохимики уточняют характер поражения, основываясь на принципах синдромальной диагностики. Основные патологические процессы объединяют в лабораторные синдромы с учётом индикаторных тестов:

1) цитолиза;

2) холестаза (внутри- и внепечёночного);

3) гепатодепрессии (печёночно-клеточной недостаточности, малой недостаточности печени, недостаточности синтетических процессов);

4) воспаления;

5) шунтирования печени;

6) регенерации и опухолевого роста.

При подозрении на конкретную патологию учитываются основные биохимические синдромы, характерные для данного заболевания. За основу берётся стандартная программа функционального обследования, но по каждому случаю исследуется не менее двух тестов.

4.1. Синдром цитолиза

Возникает при повреждении клеток печени и протекает на фоне выраженного нарушения целостности мембран гепатоцитов и их органелл, приводящих к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Подвергающаяся цитолизу клетка чаще сохраняет свою жизнеспособность; если же она погибает, то говорят о некрозе.

При патологии гепатоцитов ферменты, освобождающиеся из них, быстро оказываются в плазме крови, так как клетки печени имеют прямой контакт с интерстициальным и внутрисосудистым пространством, кроме того, проницаемость стенок капилляров в этом органе высока.

Главные биохимические сдвиги отмечаются в общих путях катаболизма. Страдает окислительное фосфорилирование, в результате падает уровень АТФ, изменяется концентрация электролитов. Дисбаланс последних отражается на степени проницаемости клеточных мембран. Длительное угнетение синтеза АТФ приводит к дефициту энергии, повреждению синтеза белка, мочевины и гиппуровой кислоты, наблюдаются изменения в липидном и углеводном обменах.

Важную роль в прогрессировании этого состояния играют лизосомы, которые разрушаются из-за распада мембранных структур, и в цитозоль выходят гидролитические ферменты.

Данный лабораторный синдром чаще встречается при остром вирусном гепатите и других острых повреждениях печени (лекарственных, токсических), хронических активных гепатитах, циррозах, при быстро развивающейся и длительной подпечёночной желтухе.

Биохимическая лабораторная диагностика синдрома цитолиза:

1. Повышение активности индикаторных ферментов: АсАТ, АлАТ, ЛДГ и её изоферментов ЛДГ₄ и ЛДГ₅; а также фруктозо-1-фосфат-альдолазы, сорбитолдегидрогеназы, орнитинкарбамоилтрансфера-зы, альдолазы, глутамат-ДГ, сукцинат-ДГ.

2. Гипербилирубинемия за счёт конъюгированной формы.

Например, при остром вирусном гепатите в течение всего продромального периода отмечается повышенная активность трансаминаз. В организме человека эти энзимы с участием активной формы пиридоксина осуществляют перенос аминогруппы с донорской аминокислоты на акцептор – α-кетокислоту без промежуточного образования аммиака. Этот процесс был открыт российскими учеными Браунштейном и Крицман в 1937 году.

Переаминирование обеспечивает синтез и распад аминокислот в тканях с образованием α-кетокислот, которые являются метаболитами цикла лимонной кислоты и служат источником энергии. В практической медицине определяют активность аспартатаминотрансферазы (глутаматоксалоацетаттрансаминазы) (АсАТ) и аланинаминотранс-феразы (глутаматпируваттрансаминазы) (АлАТ).

В тканях организма человека эти биокатализаторы представлены широко. Как АлАТ, так и АсАТ, регистрируются в печени, скелетной мускулатуре, нервной ткани, почках, в меньших количествах – в лёгких, поджелудочной железе и селезёнке. АсАТ состоит из двух изоэнзимов, которые составляют две основные формы фермента – митохондриальную (м-АсАТ) и растворимую, содержащуюся как в митохондриях, так и в цитозоле (ц-АсАТ). АлАТ присутствует в клетках также в форме двух изомеров – цитозольного и митохондриального, но последний является нестабильным и содержание его низкое.

Активность аминотрансфераз при ОВГ повышается в ранние сроки – за 1-4 недели ещё до появления желтухи – и с большим постоянством. Указанная проба широко применяется при обследовании лиц, пребывавших в очаге инфекции, так как при безжелтушной форме заболевания интенсивность работы этих энзимов растёт. Пик ферментативной активности, отмечаемый за 7-10 суток до обнаружения максимального количества билирубина, в основном совпадает с манифестацией у больного желтухи и нередко соответствует более тяжёлому клиническому проявлению недуга. В этот период скорость трансаминирования в 10-100 (чаще всего в 20-50 раз) превышает нормальные цифры.

Соотношение величин АсАТ/АлАТ часто указывает на природу повреждения клеток печени. Гепатоцит содержит больше АсАТ, чем АлАТ, но первый фермент находится и в цитозоле, и в митохондриях, а второй – только в цитоплазме. При ОВГ первично страдают клеточные мембраны с развитием гиперферментемии, и в кровь попадает больше плазматических энзимов, чем митохондриальных. Поэтому в сыворотке крови активность АлАТ выше по сравнению с АсАТ. В результате в начале инфекционного гепатита коэффициент Де Ритиса (отношение АсАТ/АлАТ) становится значительно меньше 1.

Через несколько суток после появления желтухи интенсивность переаминирования быстро снижается, и это предшествует нормализации уровня билирубина и других метаболических показателей функции печени. У 75% пациентов с острым гепатитом нормальные значения трансаминаз устанавливаются в течение 8 недель болезни. К третьей неделе заболевания активность АлАТ достигает физиологических границ у 10% больных, тогда как АсАТ – у 40%. У детей этот показатель стабилизируется раньше, чем у взрослых. При затяжном течении наблюдается длительная гиперферментемия (5-7 недель); при рецидивах и обострениях цифры их вновь возрастают.

Если длительно отмечается незначительное, но стабильное увеличение скорости переаминирования, то это свидетельствует о хроническом гепатите или циррозе печени.

Для оценки степени тяжести ХГ гепатологи используют также величины в крови АлАТ и клинические данные: при мягком течении процесса активность этого энзима менее 3 норм; при умеренном – она повышается от 3 до 10 норм; при тяжёлом – более 10 норм.

У всех пациентов с инфекционным гепатитом относительная активность изоферментов ЛДГ₄ и ЛДГ₅ повышена в первые 10 суток. Характерно, что степень подъёма не зависит от тяжести заболевания. В период клинического выздоровления у трети больных увеличение относительных цифр вышеуказанных биокатализаторов - единственный показатель, свидетельствующий о незаконченном восстановительном процессе в органе.

При ОВГ наблюдается рост активности α-гидроксибутират-дегидрогеназы. При данной патологии происходит повышение в большей степени общей активности ЛДГ, и в меньшей степени - ГБДГ, и поэтому коэффициент отношения ГБДГ/ЛДГ снижается до 0,3-0,4 (у здоровых он составляет 2,5-3,3).

Глутаматдегидрогеназа – цинксодержащий митохондриальный печёночно-специфический энзим, который катализирует отщепление водорода от α-глутамата с образованием соответствующей кетоиминокислоты, подвергающейся спонтанному гидролизу до α-кетоглутарата.

В клинике часто для проведения дифференциальной диагностики используют коэффициент Шмидта, который представляет собой отношение суммы: АсАТ+АлАТ/ГлДГ. При острых или хронических гепатитах, при ЦП он превышает 30; при обтурационной желтухе – 5-15. Длительное увеличение активности ГлДГ при ОВГ свидетельствует о незакончившемся процессе.

Глутаматдегидрогеназный тест самостоятельного диагностического значения не имеет, однако отношение критериев активности ГлДГ и сорбитол-ДГ используется для дифференциальной диагностики ряда заболеваний. Например, при вирусном гепатите он значительно больше единицы. В первые сутки желтушного периода этот параметр имеет особую значимость.

Другим органоспецифическим ферментом является фруктозо-1-фосфатальдолаза (Ф-1-ФА). Установлено, что значения этого показателя возрастают с большим постоянством в более ранние сроки гепатита, и к норме их возвращение происходит медленнее по сравнению с ФДФА.

Фруктозодифосфатальдолаза (ФДФА) расщепляет фруктозо-1,6 дифосфат на две молекулы триозофосфатов и обнаруживается во всех тканях, где высока скорость гликолитического цикла Эмбдена-Мейергофа. Альдолаза различных органов обладает особенностью изоферментного спектра. В мышцах, печени, почках и головном мозге регистрируются 3 фракции энзима – А, В, С. Этот белок образован путем ассоциации мономеров двух типов с образованием тетрамеров, которые существуют в виде 5 изоформ.

У больных с ОВГ в 90% случаев отмечается повышение активности ФДФА в 5-20 раз. Характерно, что усиление отмечается задолго до появления клинических симптомов недуга, достигая максимума в первые пять суток желтушного периода, затем постепенно снижается (быстрее – при лёгком течении страдания). У детей нормализация ферментативного показателя происходит в более краткие сроки, чем у взрослых. Длительная гиперферментемия свидетельствует о затяжном течении процесса. Клиницистам необходимо помнить, что активность ФДФА растёт и при безжелтушной форме ОВГ. Определение цифр указанного энзима в моче при этом заболевании вполне может заменить исследование его в крови.

В конце продромального периода вирусного гепатита нарушается пигментный обмен: характерна умеренная и непродолжительная гипербилирубинемия за счёт связанной фракции. Обычно это проявляется в виде желтухи, тяжесть которой соответствует уровню желчного пигмента в крови. Если величина его не превышает 85 мкмоль/л, то говорят о лёгком течении, при росте значений продукта распада гема до 169 мкмоль/л – о средней степени тяжести, а свыше 170 мкмоль/л – о тяжёлой форме.

При ОВГ развивается паренхиматозная форма желтухи, и гипербилирубинемия связана со структурно-морфологическими повреждениями печёночных клеток, вплоть до их полного разрушения. В моче появляется связанный билирубин, в крови увеличивается и его свободная форма, но в меньшей степени. Последнее обусловлено изменением функции печени (дефицитом УТФ, УДФ-глюкуроновой кислоты, снижением активности УДФ-глюкуронилтрансферазы и других энзимов – участников биотрансформации пигмента). Повреждённые клетки не справляются с повышенным объёмом билирубина и не способны перевести всю свободную фракцию в связанную форму.

При лёгком течении и начальных стадиях недуга концентрация конъюгированного билирубина в крови не увеличивается, так как гепатоциты ещё не разрушены и функционируют более или менее нормально, а резервные возможности печени достаточно велики.

Гипербилирубинемия не является ранним признаком патологии паренхимы органа. Диагностическое значение этого показателя невелико. Большую значимость он имеет лишь в отношении прогноза заболевания: по мере стихания процесса уровень билирубина в крови постепенно снижается.

Из-за нарушенной способности гепатоцитов захватывать из крови уробилиноген у большинства пациентов в период продрома в моче появляется уробилин, что является более информативным индикатором цитолиза. Через некоторое время количество его уменьшается или даже исчезает, особенно в период разгара паренхиматозного гепатита. По мере прогрессирования заболевания стаз жёлчи в печени увеличивается, что приводит к падению выделения билирубина и снижению образования уробилиногена в кишечнике. По мере угасания патологических сдвигов жёлчь выделяется в большем объёме, регистрируется уробилинурия, которая в данном случае становится благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о восстановлении функции органа. Длительная уробилинурия при вирусном гепатите, сопровождающаяся другими клиническими и биохимическими симптомами, расценивается как неблагоприятный исход заболевания.

Уробилинурия. Функциональные пробы печени.

Значение уробилинурии в качестве показателя нарушения функции печени базируется на описанноод выше представлении, что образование уробилина из билирубина возможно только в кишечнике (Friedriсh von Muller). Иного мнения по этому вопросу придерживается Baumgartel, который обнаружил, что в кишечнике из билирубина образуется только стеркобилин, всасывающийся через геморроидальное сплетение и поступающий в незначительных количествах в мочу. Таким образом, обнаруживаемые в физиологических условиях при положительной альдегидной реакции уробилиновые тела соответствуют стеркобилину. Уробилиноген всегда (Baumgartel) образуется вне кишечника, т. е. или в печеночных клетках или в более крупных желчных путях. Этот уробилиноген, который всасывается уже в двенадцатиперстной кишке, захватывается и разрушается печенью. Если печеночные клетки повреждены, уробилиноген поступает непосредственно в кровь.

В отличие от стеркобилинурии собственно уробилиногенурия является указанием на поражение печени. Так как альдегидная реакция положительна как при стерко-, так и при уробилиногенурии, возникает необходимость в реакции, позволяющей определять их раздельно. Такого рода дифференциация возможна с помощью мезобиливиолиновой реакции по Баумгертелю (Baumgartel). Однако эта реакция не приобрела большого значения в клинической практике ввиду ее противоречивых результатов. Альдегидная реакция сохранила свое значение.

Значение других функциональных проб печени. Положительный результат функциональных проб печени говорит в пользу паренхиматозной желтухи, если длительность ее не превышает 4 недель. При большей длительности механической желтухи в большинстве наступает вторичное повреждение печени, которое также может протекать с положительными результатами печеночных функциональных проб.

Таким образом, в более поздние стадии желтухи функциональным пробам печени не следует придавать такого большого дифференциально-диагностического значения, как в ранней стадии.

Наряду с этим отрицательный результат этих проб не позволяет ни в коей мере исключить паренхиматозную желтуху. Даже при тяжелых гепатитах, например на высоте болезни (холангиолитическая форма), функциональные пробы печени могут быть полностью отрицательными. При циррозах печени процент положительных результатов проб едва доходит до 50, при гепатитах он, правда, выше. Значение чрезмерно «тонких» проб, которые положительны чуть ли не в 100%, также ограничено: они положительны не только при поражениях печени, но и при изменениях сывороточных белков, обусловленных другими патологическими процессами. Большинство функциональных проб печени неспецифично, вследствие чего

Sahli еще несколько десятилетий назад говорил о так называемых функциональных пробах печени.

В неясных случаях при исследовании функциональной способности печени не следует довольствоваться одной какой-нибудь пробой, а учитывать для получения достоверных данных результаты различных тестов. Из многочисленных функциональных проб печени врач для практических надобностей выберет те немногие, в толковании которых он себя чувствует особенно сильным.

При различных заболеваниях печени, помимо определения билирубина, уробилина и уробилиногена в моче, наиболее надежными оказались следующие функциональные пробы.

Острое поражение печеночных клеток: билирубин в сыворотке, проба с галактозой, кефалин-холестериновая реакция флокуляции или тимоловая реакция помутнения, бромсульфалеиновая проба, щелочная фос-фатаза, трансаминазы, холестерин (падение холестеринэстеров), концентрация протромбина.

Хроническое поражение печеночных клеток: билирубин в сыворотке, кефалин-холестериновая реакция флокуляции, бромсульфалеиновая проба, трансаминазы, электрофорез, реакция Вельтмана, сывороточное железо.

Механическая желтуха: билирубин в сыворотке, кефалин-холестериновая реакция флокуляции (—), бромсульфалеиновая проба (+), щелочная фосфатаза, сывороточное железо, трансаминазы, иногда интрадуоденальная проба с бромсульфалеином. холестерин, концентрация протромбина.

За исключением экскреторной функции печени (образование билирубина), о которой уже говорилось выше, с помощью функциональных проб исследуются функции печени в обмене веществ. Из очень большого числа предложенных функциональных печеночных проб здесь будут приведены лишь те, которые прошли длительное клиническое испытание и оказались надежными.

Углеводный обмен: несмотря на многие другие попытки, при изучении функции печени в углеводном обмене достоверные результаты дает только предложенная еще в 1906 г. Bauer проба с галактозой.

Из 40 г галактозы, растворенной в 400 мл воды и выпитой больным натощак, в норме выделяется с мочой не более 3 г. Выделение происходит в первые 3 часа, самое большее 5 часов. При более значительном выделении галактозы проба расценивается каюположительная. Проба не пригодна при одновременном нарушении функции почек.

Проба с галактозой особенно в первые 10 дней эпидемического гепатита, резко положительна, позднее она обычно отрицательна.

Жировой обмен: при функциональных нарушениях печени уменьшается доля эстеров холестерина по отношению к общему холестерину, составляющая в норме 40—60% Содержание холестеринэстеров тем ниже, чем тяжелее поражение паренхимы.

Общий холестерин особенно резко повышается при застойной желтухе, содержание же холестеринэстеров при этом не уменьшается, вместе с тем при тяжелых повреждениях печеночной паренхимы отсутствуют существенные изменения общего холестерина.

Белковый обмен: так как альбумины образуются исключительно в печени, при ее паренхиматозных повреждениях содержание этой белковой фракции сыворотки уменьшается, вследствие чего нарушается соотношение между альбуминами и глобулинами сыворотки. Почти все обычно применяемые осадочные реакции основаны на этом изменении альбумино-глобулинового коэффициента Электрофоретический метод определения различных белковых фракций получает все большее распространение, хотя на практике еще часто довольствуются различными реакциями флокуляции и помутнения. Электрофоретически при поражениях печеночной паренхимы наблюдаются низкие показатели а- и высокие глобулинов (соответственно удлинению коагуляционной ленты Вельтмана).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Острый, хронический гепатит (стр. 3 из 4)

При хроническом, особенно активном (агрессивном), гепатите отмечается нарушение функционального состояния печени. Для определения особенностей нарушения имеет значение морфологическое исследование пунктатов печени, полученных при помощи игловой биопсии, а также лапароскопическое исследование. Однако эти методы не могут быть рекомендованы для широкого практического применения. Большое значение имеет сканирование печени.

С практической точки зрения важно определение активности хронического процесса. К клиническим признакам активности хронического процесса относятся ухудшение самочувствия больного, появление или нарастание интенсивности боли в области печени, появление или усиление диспепсических явлений, субиктеричности, повышение температуры тела и т. д. Важное диагностическое значение имеют результаты повторного функционального исследования печени, в частности изменение белкового спектра сыворотки крови (гипопротеинемия, нарастание уровня γ-глобулинов), повышение уровня гликопротеидов, снижение алипопротеидов крови и т. д. Большое диагностическое значение в настоящее время придают результатам определения активности ферментов крови — «энзимологической биопсин печени» (Вроблевски). Так, активность хронического гепатита подтверждается повышением активности аминотрасфераз крови, повышением концент

радии фруктозобисфосфат-альдолазы, нарастанием уровня щелочной фосфатазы, снижением активности сывороточной холинэстеразы и пр. Имеют значение и другие показатели состояния функциональной способности печени, в том числе ее протромбинообразовательной и антитоксической функций. Как для определения функциональной способности печени, так и для решения вопроса об активности процесса необходимо проведение комплекса функциональных проб, результаты которых обязательно должны сопоставляться с клиническими данными. Известную диагностическую значимость представляет радионуклидное сканирование с введением коллоидного раствора 198 Аu(рис.34).

Течениехронического гепатита определяется формой заболевания (агрессивный или персистирующий) и активностью процесса.

Персистирующий(доброкачественный) гепатит по клинике менее яркий, нежели агрессивный, степень его проявлений зависит от стадии заболевания. Течение чаще волнообразное, с повторными обострениями и относительно длительными ремиссиями.

Обычно больные в период обострения жалуются на постоянную тупую боль в правой подреберной области, нередко усиливающуюся после еды, диспепсические явления (горечь во рту, тошноту и др.). Наблюдается прогрессирующая общая слабость, раздражительность, нарушение сна.

Общее питание больных удовлетворительно и только при частых обострениях заболевания понижается, развиваются гипотрофия мышц и трофические изменения кожи.

При пальпации печень, как правило, увеличена, край уплотнен, закруглен, иногда заострен, почти всегда умеренно болезнен. Примерно в 20 % случаев можно прощупать безболезненную гладкую селезенку, выступающую на 1—2 см из-под левой реберной дуги.

В период обострения (активная фаза) в той или иной степени нарушаются различные функции печени. Чаще всего отмечаются билирубинемия, уробилинурия, нерезкая диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и увеличением а-и γ-глобулинов, патологические коагуляционные (осадочные) пробы (сулемовая, Вельтманна и др.). В редких случаях нерезко повышается содержание в крови аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и изоферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ). В период ремиссии биохимические показатели, как правило, не нарушены. Могут иметь место лишь уробилинурия и незначительная диспротеинемия.

При гистологическом исследовании пунктата печени выявляется умеренная дистрофия гепатоцитов (жировая, зернистая), нерезкая реакция мезенхимы (ограниченные инфильтраты портальных трактов, гипертрофия, пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов — купферовских клеток).

Активный (агрессивный) гепатит, как правило, сопровождается выраженной субъективной симптоматикой. Почти постоянно больные жалуются на неприятные ощущения в верхней половине живота, в частности в правой подреберной области. Чаще это ноющая боль, усиливающаяся в связи с погрешностями в еде (острые, жареные блюда), а также при физической нагрузке. Наряду с этим нередки различные диспепсические явления (горечь во рту, отрыжка, вздутие живота), зуд кожи, снижение работоспособности, повышенная раздражительность, головная боль, часто артралгия.

При осмотре больных отмечаются субиктеричность кожи и склер, телеангиэктазии, эритема ладоней, выраженная гепато- и значительно реже спленомегалия. Кожные симптомы встречаются в 50—60 % случаев; отсутствие их не означает, что заболевание протекает менее тяжело.

По характеру течения активного гепатита выделяют два типа заболевания: с умеренно выраженной активностью и с резкой активностью, в том числе так называемые люпоидный и некротизирующий гепатит.

При активном гепатите обычно значительно нарушаются функции печени: повышается уровень конъюгированного билирубина сыворотки крови, увеличивается активность аминотрансфераз, наблюдается диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и увеличением α- и γ-глобулинов, изменяются показатели коагуляционных проб и др.

С еще более яркой клинической картиной протекает холестатическая форма активного гепатита, при которой наблюдается выраженная желтуха, периодическая лихорадка, резкий зуд кожи, нередко изменение ее (темная пигментация, ксантоматоз и др.).

При биохимическом исследовании сыворотки крови — выраженная билирубинемия, гиперхолестеринемия, повышенная активность щелочной фосфатазы, значительная диспротеинемия, β-липопротеинемия и др. В 30 % случаев хронический активный гепатит эволюционирует в цирроз печени (А. Ф. Блюгер).

При гистологическом исследовании ткани печени, полученной с помощью игловой биопсии, выявляются массивные клеточные инфильтраты портальных полей с внедрением их в ткань дольки печени, мелкоочаговый некроз в основном по ходу инфильтратов, развитие соединительнотканных фиброзных тяжей, пролиферация желчных капилляров.

Хронический холангиогепатит является частым заболеванием, развивающимся при длительном воспалительном процессе в желчных путях. Обычно преобладают жалобы на частую боль, возникающую в области печени, в связи с погрешностями в еде, сотрясением тела, физической работой в наклонном положении. Нередки диспепсические явления, снижение общего питания, быстрая утомляемость.

Наряду с умеренным снижением питания часто отмечается субиктеричность слизистой оболочки неба, значительно реже — склер. При физическом исследовании печени определяется ее увеличение, болезненность различной степени, уплотнение нижнего края. Болезненность печени иногда более выражена в зоне проекции желчного пузыря, иногда в области правой доли печени, причем места максимальной болезненности могут перемещаться. Заболевание обычно сопровождается периодической субфебрильной температурой.

При доуденальном зондировании закономерно наличие элементов воспаления в порциях желчи В и С, а холецистография свидетельствует о снижении концентрационной способности желчного пузыря (тень меньшей интенсивности). Функциональные пробы свидетельствуют о снижении функции печени. При исследовании пунктата печени отмечаются морфологические изменения в паренхиме и в интерстиции, а также в желчных путях.

Для хронического холангиогепатита характерно рецидивирующее течение с возможным постепенным исходом в холангитический цирроз печени.

Специфический хронический гепатит в настоящее время встречается редко и в основном бывает туберкулезным или сифилитическим.

Возможность развития туберкулезного гепатита в виде хронического диффузного воспаления печени вызывает сомнение: в большинстве случаев имеет место первичный милиарный туберкулез печени, весьма трудный для распознавания, либо туберкулезный гранулематоз.

При милиарном туберкулезе печени наблюдается общее тяжелое состояние больного со значительно выраженной лихорадкой, ознобом и профузным потом. Иногда наблюдается желтуха, закономерна субиктеричность склер и мягкого неба. Печень увеличена, уплотнена, при пальпации умеренно чувствительна. В диагностике существенную помощь оказывают результаты исследования пунктата печени, положительные туберкулиновые пробы; рентгенологически — увеличение интраторакальных и мезентериальных лимфатических узлов.

Туберкулезный гранулематоз печени наблюдается в 25—50 % случаев туберкулеза легких (Е. М. Тареев, И. Е. Тареева).

Сифилитический гепатит может протекать в виде очагового гуммозного, развивающегося через 10—20 лет после перенесенного сифилиса и разлитого интерстициального воспаления печени.

Другие инфекции — малярия, бруцеллез, амебиаз, гельминтозы (аскаридоз, эхинококкоз, трихинеллез и описторхоз) — также могут привести к развитию хронического гепатита.

Хронический токсический гепатит объединяет хронические заболевания печени, возникающие в результате длительного воздействия на организм человека различных бытовых, промышленных токсических веществ (бензола и его производных, хлорированных углеводородов, соединений бериллия, марганца, производных тиомочевины, свинца, ртути, мышьяка, хлорированных нафталанов), нерационального применения лекарственных средств (сульфаниламидных препаратов, фенобарбитала, производных тиомочевины, бутадиона, новарсенола, аминазина, некоторых противотуберкулезных препаратов и др.). В настоящее время наблюдаются случаи развития хронического гепатита вследствие назначения больших доз кортикостероидов. В эту же группу включают и своеобразное хроническое, преимущественно воспалительное, поражение печени, возникающее в результате действия гелиотропа, произрастающего в республиках Средней Азии и в некоторых странах (Афганистане, Иране и др.).

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

б) ротавирус (RV); д) вирус Е (HЕV); з) вирус D (HDV).

в) вирус В (HВV); е) энтеровирус (EV);

2. Ведущие патоморфологические «синдромы» поражения печени при ВГ и их основные лабораторные маркеры:

а) цитолитический – отражающий увеличение проницаемости и гибель (некроз) гепатоцита (АлАТ и АсАТ-ферментемия);

б) электролитный (повышение в крови ионов натрия и снижение ионов калия).

в) холестатический (гипербилирубинемия, уробилинурия, ахолия);

г) менингоэнцефалитический (высокий цитолиз, снижение сахара в люмбальной жидкости);

д) мезенхимально-воспалительный в результате воспаления и инфильтрации мезенхимы печени (повышение тимоловой пробы).

3. Необходимые лабораторные методы обследования больных ОВГ:

а) инструментальный (УЗИ);

б) аллергологический метод;

в) определение маркёров ВГ;

г) исследование функциональных проб (биохимии) печени;

д) оценка результатов ЭКГ;

е) рентгенография лёгких.

4. Классификация болезни по длительности течения ВГ:

а) острое – до 6 месяцев от начала болезни или инфицирования;

б) прогредиентное – до 6 месяцев от начала болезни;

в) хроническое - > 6 месяцев от начала болезни или инфицирования;

г) прогредиентное – самостоятельная форма течения болезни;

е) острое - до 3 месяцев от начала болезни или инфицирования;

5. Классификация клинических форм течения ОВГ:

б) безжелтушная, но с лабораторными признаками незначительного холестаза;

в) безжелтушная с увеличением активности АлАТ;

г) желтушная с нормальным уровнем АлАТ;

д) желтушная с высоким уровнем непрямой фракции билирубина в крови при

6. Функциональные пробы печени и общий анализ крови, характерные для ОВГ:

а) повышение общего билирубина, преимущественно конъюгированного;

б) замедление СОЭ;

г) повышение активности АлАТ;

д) гипер- или гипокалиемия;

е) склонность к лейкопении;

д) наличие в мазке крови атипичных мононуклеаров.

7. Динамика преимущественных изменений активности АлАТ при гепатитах разной этиологии, в том числе при вирусных:

а) АлАТ всегда остается в пределах нормы (N);

б) АлАТ значительно повышен (50 N и более) при токсических гепатитах, отравлении мухомором, бледной поганкой, парацетамолом;

в) АлАТ повышен до 10-50 N при ОВГ;

г) АлАТ повышен до 2-10 N при хронических ВГ;

д) АлАТ при хронических ВГ в 25-30% остается нормальным.

8. Оценка уровня АлАТ у здоровых в зависимости от пола:

а) уровень АлАТ зависит от роста;

б) у мужчин уровень АлАТ в пределах 30ЕД/л, у женщин - 20 ЕД/л;

в) нет разницы в величинах АлАТ между полами;

9. Периоды болезни и их длительность при ОВГ:

а) инкубационный в днях (при ВГА 10-50, при ВГВ и ВГД 40-200, при ВГС 21-140);

б) желтушный (разгар болезни) 1-3 недели;

в) длительность периода реконвалесценции 2-3 недели;

г) преджелтушный (начальный) период (7-30 дней): укороченный при ВГА, удлиненный при ВГВ;

д) длительность периода реконвалесценции до 6-12 месяцев;

е) период реконвалесценции начинается с нормализации цвета мочи и кала.

10. Типы преджелтушного периода ОВГ:

а) астено-вегетативный; д) смешанный;

б) кардиоваскулярный; е) гриппоподобный;

в) диспепсический; ж) артралгический;

г) почечный; з) менингоэнцефалитический.

11. Функциональные пробы печени преджелтушного (начального) периода при ОВГ:

а) АлАТ повышен с начала заболевания;

б) АлАТ повышен в конце преджелтушного периода;

в) гипербилирубинемия выражена с конца преджелтушного периода;

г) уробилинурия и ахолия имеют место с конца преджелтушного периода;

д) уробилинурия и ахолия наблюдаются весь преджелтушный период.

12. Клинико-лабораторные признаки желтушного периода ОВГ:

а) жалобы на слабость, адинамию;

б) тяжесть и боль в правом подреберье (растяжение глиссоновой капсулы печени), увеличение печени, в 1/3 случаев и селезёнки;

в) желтуха кожи и слизистых, кожный зуд, темная моча и ахолия;

г) первоначально появляется желтуха кожи, затем темнеет моча и светлеют испражнения;

д) перед началом желтухи темнеет моча и светлеют испражнения;

е) диспепсические явления со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);

ж) гипербилирубинемия, повышенная активность АлАТ, тимоловая проба (+/-);

з) лейкоцитоз и ускоренная СОЭ.

Принципы лечения ОВГ.

(14 вопросов)

1. Исходы ОВГ:

а) выздоровление без остаточных явлений;

б) выздоровление с наличием постгепатитного внепечёночного синдрома (отит,

гайморит, пневмония, пиелонефрит и др.);

в) переход в хроническую форму;

г) развитие острой печеночной энцефалопатии (ОПЭП);

д) летальный исход;

е) выздоровление с наличием постгепатитного синдрома (дискинезия

желчевыводящих путей, холецистит).

Принципы ПВТ.

1. Антигены вируса гепатита В, подверженные мутации при современном течении хронической HBV-инфекции:

2. Варианты современного естественного течения HBV-инфекции:

а) интегративная вирогения;

б) реактивация болезни с ростом вирусемии и активности АлАТ;

в) неактивное носительство HBsAg;

г) HBeAg – негативный гепатит типичен для естественного течения HBV-инфекции в современных условиях;

д) HBsAg-негативный гепатит;

е) HBeAg – негативный гепатит с низкой вирусемией и низким АлАТ –

наиболее редкий вариант.

3. Специфическая лабораторная диагностика HBеAg-негативного гепатита:

а) присутствие HBsAg >6 месяцев;

б) отсутствие HBeAg при наличии анти-HBe;

в) высокя степень виремии (>2000 МЕ/мл);

г) выявление в крови HBcor Ag;

д) низкая степень вирусемии (

е) высокие значенияактивности АлАТ.

4. Международные критерии неактивного носительства HBsAg:

а) наличие HBsAg >6 месяцев;

б) высокие показатели общего белка, альбуминов и γ-глобулинов;

в) отсутствие HBеAg и наличие анти-HBe;

г) низкий уровень ДНК HBV в крови (

е) высокий ИГА и наличие фиброза при БП;

ж) нормальные величины АлАТ в течение длительного времени.

5. Специфическая лабораторная диагностика интегративной вирогении:

а) выявляют HBV ДНК и HBsAg одновременно;

б) из вирусных маркёров обнаруживается только HB_SAg;

в) HBV ДНК не определяется.

6. Клиника скрытой (латентной) HBV-инфекции, группы риска:

а) жалобы на симптомы гепатологической привязанности;

б) группы риска – лица с иммуносупрессией (ВИЧ/СПИД – инфекция, хронический микст ВГ, онкобольные и др.);

в) преимущественно бессимптомное течение болезни;

г) астеновегетативный синдром;

д) увеличение печени и селезёнки.

7. Специфическая лабораторная диагностика скрытой (латентной) серопозитивной HBV-инфекции:

а) наличие HBs- и HBe-антигенов;

б) отсутствие в сыворотке крови ДНК HBV;

в) отрицательная серореакция на HBsAg;

г) присутствие в сыворотке крови анти-HBcor;

д) ДНК HBV в очень низком титре (

е) отсутствие HBeAg и наличие анти- HBe.

8. Лабораторная диагностика серонегативного варианта скрытой HBV-инфекции:

а) отсутствие всех серологических маркёров вирусов гепатита;

б) HBV ДНК в очень низком титре (

в) HBsAg не выявляется;

г) определяются HBeAg и антитела к нему (HBeAg +/анти-HBe+);

д) в крови выявляют анти-HBcor.

9. Специфическая диагностика ХГС:

а) выявление анти-ВГС– верный признак ХГС;

б) без определения структурных и неструктурных белков вируса диагноз не правомочен;

в) выявление РНК HCV по ПЦР;

г) для постановки диагноза ХГС обязательна характеристика генотипов вируса гепатита С;

д) генотипы HCV необходимы при эпидобследовании и планировании длительности ПВТ;

Читайте также: