Ушивание дефекта пищевода при трахеопищеводном свище.

Обновлено: 28.04.2024

The paper assesses in the expert way intensive care in two children with esophagus damage caused by foreign bodies, complicated with mediastinitis and tracheoesophageal fistula. Shortcomings of intensive care and anesthesia that in 1st case promoted adverse outcome and prolonged hospitalization in the 2nd case have been discussed. The author concluded, that in these patients the choice of anesthetic and surgical tactics were of the most importance, as well as proper antibacterial agents, detoxification, respiratory and nutritional support; specifications of every case should have been taken into account.

Keywords: esophagus, damage, mediastinitis, tracheoesophageal fistula, respiratory support, intensive care, expert assessment.

Механические повреждения пищевода относятся к наиболее тяжелым травмам, нередко заканчивающимся летальным исходом. Частота повреждений пищевода при попадании инородных тел варьирует в больших пределах от 30 до 77% [1, 3, 10]. У детей повреждения пищевода наблюдаются сравнительно редко, возникая главным образом в связи с химическими ожогами или перфорацией стенки органа (инородными телами, инструментами). Чаще всего инородные тела пищевода возникают у детей до двухлетнего возраста [2, 6, 8]. Летальность при инородных телах пищевода на протяжении десятилетий остается стабильной около 1% [6,9]. Однако в наиболее тяжелых случаях при возникновении глубоких перфораций, осложненных медиастинитом, плевритом летальность возрастает до 40–45% [1,9]. Причиной неблагоприятных исходов в большинстве случаев являются септические осложнения, но это могут быть и недостатки в проведении анестезиологического пособия, примером чему является следующее клиническое наблюдение.

Больной Н., 1,5 лет, находился на лечении в хирургическом отделении детской больницы с 13.08. по 14.10., в том числе с 24.08.по 9.09. – в ОРИТ. Диагноз: Инородное тело в/3 пищевода (элемент питания), длительно стоящее. Осложнения: Фибринозный эзофагит. Трахео-пищеводный свищ. Сопутствующие: Обструктивный бронхит. Анемия средней степени.

10.08. ребенок проглотил батарейку круглой формы. При первичном обращении по месту жительства рентгенография грудной клетки и брюшной полости не сделана. 13.08. направлен в ЛОР-отделение. Рентгенологически диагностировано инородное тело гортани. При эзофагоскопии – инородное тело верхней трети пищевода. Пролежень пищевода. Извлечь батарейку не удалось, из-за опасности перфорации пищевода. Переведен для дальнейшего лечения в детскую хирургическую клинику, где при поступлении выполнена экстренная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Инородное тело (батарейка «таблетка» 20×2мм) в в/3 пищевода, плотно фиксировано, вокруг фибрин, отечная слизистая, остатки пищи. Инородное тело удалено.

Состояние оставалось тяжелым, фебрильная температура. Ребенка кормили, поили, рвоты не было. При кормлении отмечалось поперхивание. С 23.08. отрицательная динамика – нарастала одышка, акроцианоз. Назначен голод, парентеральное питания, смена антибиотиков. Установлен КПВ слева, назогастральный зонд. Состояние стабилизировалось. 24.08. на R-скопии диагностирован трахеопищеводный свищ. Переведен в ОРИТ. 27.08. наложена гастростомия по Кадеру. В дальнейшем проводилось зондовое питание. Состояние ближе к средней тяжести, объем кормления по гастростоме доведен до 50 мл×6 р/день. 9.09. переведен в хирургическое отделение, где энтеральное кормление через гастростому доведено до 150мл×6 р/день. Был 3-дневный эпизод гипертермии до 39°С. 28.09. выписывается на амбулаторное лечение с рекомендацией явиться на плановую операцию через 10–14 дней. Однако 29.09. вновь госпитализируется в хирургическое отделение в связи с резким усилением кашля, сопровождавшегося отхождением значительного количества слизистой мокроты и позывами на рвоту. Подготовлен для радикального оперативного вмешательства – устранения трахеопищеводного свища. 14.10. под эндотрахеальным комбинированным наркозом (атаралгезия + эпидуральная анестезия) выполнена операция – заднее-боковая правосторонняя торакомедиастинотомия. В ходе операции в момент попытки ушить верхний дефект пищевода у ребенка наступила «внезапная» остановка кровообращения. Реанимационные мероприятия, в течение 30 мин оказались безуспешными. Констатирована биологическая смерть.

Диагноз основной: Инородное тело пищевода (электробатарейка).

Осложнения: Химический ожог верхней трети пищевода. Фибринозный эзофагит. Некроз стенки пищевода и трахеи на фоне отграниченного медиастинита. Сформировавшийся широкий трахео-бронхиальный свищ. Правосторонняя очагово-сливная аспирационная пневмония. Состояние после наложения гастростомы от 27.08. Состояние после внеплевральной торако-медиастинотомии от 14.10. Разделение трахео-пищеводного свища. Ушивание дефекта стенки трахеи и попытки ушивания дефекта в пищеводе. ОССН IIIст. Отек головного мозга. Вклинение продолговатого мозга? Тромбоэмболия легочной артерии?

Патологоанат. диагноз основной: Инородное тело пищевода (электробатарейка).

Осложнения: Химический ожог пищевода в верхней трети. Фибринозный эзофагит. Очаговый некроз стенки пищевода и трахеи с формированием широкого трахео-пищеводного свища, отграниченного медиастинита. Состояние после наложения гастростомы от 27.08. Катаральный трахеобронхит с признаками хронизации процесса. Двусторонняя очаговая лейкоцитарно-десквамативная пневмония. Акцидентальная трансформация тимуса 3–4 фазы. Состояние после внеплевральной торако-медиастинотомии; разделения трахео-пищеводного свища; ушивания дефекта стенки трахеи и попытки ушивания дефекта в пищеводе от 14.10. Отек головного мозга с формированием борозды вклинения нижних миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Мелкие кровоизлияния в эпидуральную клетчатку позвоночного канала, в мягкую мозговую оболочку. Жидкая кровь в полостях сердца. Венозное полнокровие внутренних органов. Дистрофические изменения в паренхиматозных органах.

Сопутствующие осложнения. ОРВИ – десквамативный бронхит.

Патологоанатомический эпикриз. 14.10. во время проведения радикального оперативного устранения трахеопищеводного свища у больного развились острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН), отек головного мозга, которые привели к смерти во время операции.

Комментарий. В данном случае непосредственной причиной остановки кровообращения у больного Н. во время оперативного вмешательства была, вероятнее всего, не первичная ОССН, а гиповентиляция легких во время ИВЛ при проведении эндотрахеального наркоза. Операция продолжалась длительно, около 4 часов. Продолжительное время проводились обработка и ушивание свища трахеи, который был достаточно большого размера. Во время этой манипуляции, закономерно увеличившей размер отверстия в трахее, разгерметизация дыхательного контура стала более значительной по сравнению с исходной ситуацией, когда происходило раздувание пищевода при проведении ИВЛ. Результатом стал сброс воздуха на вдохе, уменьшение дыхательного объема и развитие вентиляционной или гиперкапнической дыхательной недостаточности. Для вентиляционной ДН характерной является гиперкапния, которая в данном случае и привела к отеку головного мозга и к вклинению головного мозга [4, 5, 7].. Имела место и гипоксия, вынудившая перейти на 100% ингаляцию кислорода и отключить закись азота, хотя по пульсоксиметрии она не диагностировалась. 100% кислород в дальнейшем мог поддерживать достаточную оксигенацию. Такую ситуацию следовало прогнозировать и предпринять меры к ее предупреждению. Можно было на время разгерметизации применить или однолегочную вентиляцию, или высокочастотную ИВЛ, или, в крайнем случае, увеличить дыхательный объем.

Следующий пример успешного лечения подобной патологии.

Больной С., 1,5 лет находился на лечении в хирургическом отделении детской больницы с 20.05. по 24.05. по поводу язвенного эзофагита, стадия заживления. Состояние после удаления инородного тела пищевода. Поступил в стационар с жалобами на затруднение глотания плотной пищи, рвоту после еды. Мама не исключала возможность проглатывания инородного тела. 20.05. выполнена эзофогоскопия. В обл. в/з пищевода обнаружено инородное тело – монета, которая удалена. При контрольном осмотре на боковых стенках пищевода, на расстоянии 15 см от резцов обнаружены линейные дефекты слизистой протяженностью до 1,5 см. Дно дефекта выполнено фибрином грязно-серого цвета. 24.05. – при контрольной ФЭГДС выявлены те же дефекты слизистой, покрытых желтым фибрином. Заключение: Язвенный эзофагит, стадия заживления. Состояние после удаления инородного тела пищевода. Проводилось лечение, назначены: стол 16, амикацин, жирогормональная смесь. 24.05. пациент выписан на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга по месту жительства с рекомендацией контрольной ФЭГДС через 1 месяц, которая не была выполнена.

22.08. к ребенку была вызвана бригада СМП по поводу отравления лекарством (феназепамом). Со слов мамы он съел неизвестное количество таблеток. При осмотре ребенок вялый, сонлив. Произведено промывание желудка «до чистых вод». Во время промывания ребенок стал кричать, появилось возбуждение, в связи с чем он был доставлен в приемное отделение хирургического стационара. Состояние при поступлении тяжелое, возбужден, ЧСС – 160 в мин, АД – 120/80 мм рт. ст., ЧД – 30 в мин. Госпитализирован в палату интенсивной терапии (ПИТ) соматического отделения, где вскоре обнаружена подкожная эмфизема в области груди, распространяющаяся на шею. При УЗ-сканировании в средостении обнаружен воздух. Переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с диагнозом: Пневмомедиастинум. На ФЭГДС выявлен разрыв пищевода в в/з длиной 2 см (от резцов 8–10 см) шириной 1см, покрытый слизью. Признаков продолжающегося кровотечения нет. На R-грамме от 22.08. выраженная подкожная эмфизема в области шеи. Пневмомедиастинум. Назначена антибактериальная терапия, инфузионная, форсированный диурез, дробное введение жидкости через зонд. В связи со стабилизацией состояния, уменьшением подкожной эмфиземы 24.08. больной переведен в ПИТ с рекомендацией дробного питания с 26.08. через зонд и парентерального питания. Состояние ребенка оценивалось как средней тяжести. Лихорадка до фебрильных цифр. 25.05. в нарушение рекомендаций был удален желудочный зонд и начато кормление через рот. 27.08 консультирован хирургом. На контрольной R-грамме – пневмогидроторакс справа. Снова переведен в ОРИТ. 27.08. произведена плевральная пункция, получено 65 мл прозрачного желтого экссудата. Рентгенкартина перфорации пищевода, медиастинита, плеврита справа. На ФЭГДС от 28.08. – разрыв пищевода в в/з. 28.08. установлен торакоцентез справа.

В связи с отрицательной динамикой и отсутствием эффекта от консервативной терапии 29.08. выполнена операция – шейная медиастинотомия справа, ушивание разрыва пищевода, дренирование средостения. 30.08. отмечено выделение из средостения гнойного выпота. С 31.08. начали поить ребенка через зонд. 2.09. удалена торакоцентезная трубка. С 4.09. назначено зондовое питание. 11.09. на ФЭГДС обнаружена несостоятельность швов на пищеводе. На R-грамме – положительная динамика в легких и средостении. Сформировался пищеводный свищ, который к 25.09. закрылся, что установлено при контрольной R-графии и ФЭГДС. Помимо хирургического вмешательства больной получал лечение: респираторную поддержку, до 3.09. находился на ИВЛ, 10.09. был экстубирован, проводилась рациональная антибактериальная терапия, инфузионная корригирующая терапия, трансфузия эритромассы, питание комбинированное – зондовое и парентеральное, общеметаболические препараты, симптоматическое лечение. Результатом явилось выздоровление. 4.10. пациент выписан домой под наблюдение педиатра и хирурга. На ФЭГДС от 6.11. патологии не выявлено.

Комментарий. Несмотря на благополучный исход, было проведено экспертное исследование, так как мама обратилась с жалобой на некачественное оказание медицинской помощи врачом СМП. По ее мнению действия врача, осуществлявшего промывание желудка, явились причиной этого тяжелого осложнения. В данном случае, действительно, имеем пример тяжелого осложнения, казалось бы, простой манипуляции промывания желудка. Однако вины врача СМП в возникновении перфорации пищевода нет, причем в данном случае речь должна идти не о перфорации, а о разрыве пищевода. Промывание желудка, которое было проведено по абсолютным показаниям, вернее, введение зонда в желудок, естественно, сопровождалось рвотными движениями, а, следовательно, повышением внутрипищеводного давления. Это, видимо, и привело к разрыву пищевода в месте его дефекта, возможно истончения стенки, которое образовалось в результате бывшего пролежня (язвенного процесса), вызванного пребыванием инородного тела. Повреждение пищевода зондом не могло произойти и потому, что манипуляция по описанию была выполнена без технических трудностей. Что является очевидным, так это недостаточное внимание к ребенку со стороны родителей, по недосмотру которых ребенок в течение 2 месяцев глотает монету, а затем лекарственные препараты. Обращает на себя внимание и то, что и в медицинской карте, которая была заведена при поступлении в хирургический стационар, в анамнестических данных отсутствуют сведения об эпизоде с проглатыванием монеты, что помогло бы правильно трактовать клиническую ситуацию. Поэтому можно полагать, что они не были известны и врачу СМП. Таким образом, можно считать, что основным недостатком оказания помощи пациенту С. явилось раннее извлечение желудочного зонда в палате интенсивной терапии, что привело к усилению воспалительного процесса в средостении и необходимости проведения операции. Возможно, раннее наложение гастростомы, как то рекомендуют многие авторы [2, 8, 10] в таких случаях, могло предотвратить обострение процесса в средостении, однако избранная тактика была сознательной и базировалась на быстром улучшении и стабилизации состояния больного сразу после поступления в стационар. Осложнение, которое развилось у больного относится к разряду тяжелых, сопровождающихся высокой летальностью. В данном случае, очевидно, только профессионализм врачей, оказывавших помощь, помог больному остаться в живых. Тот дефект лечения, который был допущен, а именно раннее извлечение зонда, послужил причиной удлинения сроков лечения больного и, к счастью, не отразился на результатах лечения.

Приведенные клинические наблюдения свидетельствуют о крайней тяжести механических повреждений пищевода, особенно, проникающих в средостение с последующим развитием медиастинита, плеврита, пневмомедиастинума, трахео-пищеводного свища, что сопровождается возникновением жизнеугрожающих синдромов, требующих проведения интенсивной терапии, а в ряде случаев и хирургического вмешательства. Важнейшими проблемами в лечении подобных больных являются выбор хирургической тактики, а также адекватная антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, респираторная и нутритивная поддержка с учетом конкретной клинической ситуации. Следует помнить и о высоком анестезиологическом риске при выполнении операций по поводу повреждения пищевода, что в определенных случаях требует применения специальных методик проведения анестезиологического пособия.

Литература

1. Абакумов М.М., Погодина А.Н. Механические повреждения пищевода. Материалы 2-ой международной конференции по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН. М.: 2003; 323–330.
2. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей. Руководство для врачей. СПб.: Питер. 1997; 462.
3. Бастрыгин A.B., Супрунов А.Д., Махотин A.A., Савенко А.Ю., Гандуров С.Г., Сова В.В. Эндоскопическое удаление инородных тел пищевода. 3 международная конференция по торакальной хирургии: Материалы конференции. М.: 2005; 264–266.
4. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989; 480.
5. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / Под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И.Салтанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; I.
6. Окунев H.A. Инородные тела и травматические повреждения пищевода у детей. Клинико-экспериментальные аспекты современной медицины: Материалы научн. конф. Саранск, 1999; 42: 47–48.
7. Осложнения при анестезии / Под ред. Ф.К.Оркина, Л.Х.Купера. Пер. с англ., М., Медицина.1985; 2.
8. Сотников С.И. Инородные тела пищевода у детей. Материалы межобластной конференции. Орел, 1999; 4: 448–449.
9. Харитонов, Дмитрий Анатольевич Профилактика и лечение осложнений инородных тел пищевода. Дисс. Канд. Астрахань. 2005; 131.
10. Kerschner J.E., Beste D.J., Conley S.F., Kenna M.A., Lee D. Mediastinitis associated with foreign body erosion of the esophagus in children. Int-J-Pediatr-Otorhinolaryngol. 2001; 59: 2: 89–97.

Публикации в СМИ

Врождённый трахеопищеводный свищ — отсутствующий в норме канал, выстланный грануляционной тканью или эпителием и соединяющий просвет пищевода с просветом трахеи; аномалия развития.

Классификация • Свищевой ход короткий и широкий (наблюдают чаще всего) • Свищевой ход узкий и длинный • Пищевод и трахея на протяжении имеют одну общую стенку • Пищевод и трахея на протяжении сливаются и представляют из себя одну трубку.

Клиническая картина. Клинические симптомы проявляются в большинстве случаев после первых кормлений, интенсивность их зависит от варианта порока развития • Широкий и короткий свищ — кормление новорождённого почти всегда сопровождается приступом кашля, цианозом, пенистыми выделениями изо рта. Быстро развивается аспирационная пневмония. После еды количество влажных крупнопузырчатых хрипов в лёгких увеличивается. Кормление ребёнка в вертикальном положении уменьшает возможность затекания молока через свищевой ход в трахею, и кашель возникает реже, не сопровождаясь цианозом • Узкий и длинный свищевой ход не проявляется в период новорождённости. При кормлении изредка возникают несильные приступы кашля. Родители обычно не придают им значения, т.к. кормление ребёнка в определённом положении избавляет его от приступов. Новорождённые часто болеют пневмонией • Большое соустье проявляется при первом кормлении. Каждый глоток жидкости вызывает приступ кашля. Нарушение дыхания бывает продолжительным, сопровождается резким цианозом. Общее состояние прогрессивно ухудшается из-за тяжёлой пневмонии и ателектазов лёгких.

Специальные методы исследования • Рентгенологическое исследование • Эзофагоскопия. При введении эзофагоскопа и осмотре пищевода свищевой ход становится заметным по выделяющимся из него в такт дыхания мелким пузырькам воздуха. Узкий и длинный свищ обычно при эзофагоскопии не виден • Трахеобронхоскопия. На глубине 7–8 см, обычно выше бифуркации трахеи на 2–3 см по заднеправой её поверхности, обнаруживают щелевидный дефект. Бронхоскопия облегчается при введении в пищевод 1% р-ра метиленового синего. Появление р-ра метиленового синего в трахее подтверждат диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ. Единственный метод лечения — хирургический.

Предоперационная подготовка начинается сразу после выявления трахеопищеводного свища • Полностью исключают кормление через рот, вводят желудочный зонд, удаляемый после каждого кормления • С первого дня начинают активное противопневмоническое лечение (антибиотики, оксигенотерапия, УВЧ на грудную клетку, внутривенное введение препаратов крови, плазмы, витаминов и т. д.).

Способы оперативного лечения • При наличии длинного свищевого хода последний выделяют, перевязывают двумя лигатурами и пересекают между ними. На пищевод и трахею накладывают один ряд погружных швов • При широкой и короткой фистуле пищевод отсекают от трахеи и оба отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом, причём пищевод ушивают в поперечном направлении • При ликвидации трахеопищеводного свища, при котором оба органа имеют на некотором протяжении общую стенку (обычно 0,5–0,7 см), пищевод пересекают в двух местах. Образовавшееся на трахее отверстие ушивают, а затем восстанавливают непрерывность пищевода путём создания анастомоза конец в конец.

Послеоперационное ведение • Активная противопневмоническая терапия • Первые 10–12 ч — парентеральное питание, затем кормление через тонкий зонд, оставленный после операции. Зонд удаляют на 6–7 сут, после создания анастомоза кормление через зонд проводят в течение 9–10 дней • В случае выявления сужения в области ликвидированного свища следует провести курс бужирования не раньше чем через месяц после хирургического вмешательства.

Прогноз благоприятный в случае своевременного выполнения оперативного лечения.

МКБ-10 • Q39.2 Врождённый трахеально-пищеводный свищ без атрезии

Код вставки на сайт

Cвищ трахеопищеводный врождённый

ЛЕЧЕНИЕ. Единственный метод лечения — хирургический.

Прогноз благоприятный в случае своевременного выполнения оперативного лечения.

МКБ-10 • Q39.2 Врождённый трахеально-пищеводный свищ без атрезии

Ушивание дефекта пищевода при трахеопищеводном свище.

Девочка 7 лет находилась на лечении в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова с диагнозом: VACTERL-ассоциация. Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом. Состояние после операций. Реканализация трахеопищеводного свища.

Анамнез заболевания:

родилась с множественными пороками развития (VACTERL-ассоциация: атрезия пищевода с ТПС, порок развития позвоночника, ВПС – полная АВ-блокада;).

В периоде новорождённости оперирована по поводу атрезии пищевода и ТПС: разделение трахеопищеводного свища, эзофагоэзофагоанастомоз. П/о период протекал тяжело, осложнился несостоятельностью анастомоза. После выписки из стационара у ребёнка сохранялся редкий малопродуктивный кашель. В дальнейшем стали беспокоить частые респираторные заболевания (трахеобронхиты, обструктивные бронхиты). С 2014 г. отмечается усиление кашля, учащение эпизодов респираторных заболеваний, в 2016 г. перенесла пневмонию. В феврале 2017 г. заподозрена реканализация ТПС.

C 09.02.17 по 04.04.2017 г. находилась на лечении в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. При обследовании подтверждена реканализация трахеопищеводного свища. 09.03.2017 – операция: Реторакотомия справа. Разделение трахеопищеводного свища. В послеоперационном периоде на 12 п/о сутки выявлен затёк контрастного вещества из пищевода в средостение. 22.03.17 выполнено оперативное вмешательство: Лапароскопическая гастрофундопликация. Гастростомия.

Ребёнок консультирован проф. Разумовским А.Ю., сотрудниками отделения и кафедры детской хирургии. У ребёнка с VACTERL-ассоциацией, атрезией пищевода с трахеопищеводным свищом после повторных операций отмечается реканализация трахеопищеводного свища. Ребенку показано оперативное вмешательство: Стернотомия. Разобщение трахеопищеводного свища. Пластика трахеи в условиях ЭКМО.

24.05.17 Операция:

Разобщение трахеопищеводного свища. Пластика трахеи в условиях ЭКМО.

За время нахождения в отделении: состояние ребенка оставалось стабильным. Не лихорадила. Энтеральная нагрузка в гастростому начата на 1 по сутки. Гемодинамика оставалась стабильной. Экстубирована на 1 п/о сутки. Плевральный дренаж удален на 2 п/о сутки.

Энтеральная нагрузка через рот начата на 13 п/о сутки, усваивала, кашля нет.

Фибротрахеоскопия:

слизистая трахеи розовая. В области межтрахеального анастомоза просвет трахеи удовлетворительный, воспаления нет. Признаков реканализации ТПС не выявлено. При рентгеноскопии с контрастным веществом (урографин 76%) затека контрастного вещества из пищевода в трахею не выявлено.

На момент выписки: состояние стабильное. Не лихорадит. Кормиться через рот полным объемом, усваивает. Местно: швы сняты, рана зажила первичным натяжением. Гастростома удалена. Ребенок выписан в удовлетвортельном состоянии с рекомендацией контрольного обследования через 6 месяцев.

Преимущества данного варианта операции (Разобщение трахеопищеводного свища. Пластика трахеи в условиях ЭКМО) заключаются в профилактике повреждения возвратных гортанных нервов, ушивание дефекта пищевода и резекция трахеи с ТПС в пределах здоровых тканей.

Трахеопищеводный свищ

Врожденный трахеопищеводный свищ диагностируется у 1 из 3000 новорожденных. Изолированные фистулы составляют не более 3-4% всех аномалий развития пищевода; чаще всего они располагаются на уровне VII шейного- I грудного позвонков.

Проблема профилактики и лечения трахеопищеводных свищей актуальна для педиатрии, анестезиологии и реаниматологии, торакальной хирургии.

Классификация

По своему происхождению трахеопищеводные свищи могут быть врожденными или приобретенными в процессе жизни. Различают 5 типов врожденных трахеопищеводных свищей, обозначаемых римскими знаками:

– оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в верхней ее части;

- оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в нижней ее части;

– атрезия проксимального отрезка пищевода; дистальный конец пищевода соединяется с дыхательной трубкой в нижней ее части. Составляет большинство случаев врожденных трахеопищеводных свищей;

- атрезия проксимального отрезка пищевода; оба конца пищевода (проксимальный и дистальный) соединяются с трахеей на разных уровнях.

Этиология

Может быть послеоперационной, поствоспалительной, посттравматической, постинтубационной, опухолевой.

По наличию/отсутствию клапанного механизма трахеопищеводные свищи подразделяются на клапанные и бесклапанные. При единственном дефекте говорят об изолированном свище, при сочетании с другими патологическими процессами трахеи или пищевода – о сочетанном.

Клиническое течение может быть неосложненным, гладким или осложненным различными состояниями (аспирационной пневмонией, нутритивной недостаточностью и кахексией, бактериальной деструкцией легких, пневмогенным сепсисоми т. д.).

Причины

Врожденный трахеопищеводный свищ образуется к 4-6-й неделе эмбриогенеза при неполном разделении первичной кишки и дыхательной трубки. При рождении дети с данной аномалией обычно имеют массу тела менее 2500 г.

Природа происхождения приобретенных трахеоэзофагеальных фистул может быть различной. Чаще всего с такой патологией приходится сталкиваться онкологам, а сами свищи возникают в результате далеко зашедшего рака пищевода или трахеи, лимфом, лимфогранулематоза.

Второй по распространенности причиной служат травмы пищеварительной и дыхательной трубки (в том числе их ятрогенные повреждения), полученные при проведении эзофагоскопии, бужировании пищевода, перфорации пищевода или трахеи инородными телами, вследствие химических ожогов пищевода, при закрытых и проникающих ранениях шеи и груди. Возможно непреднамеренное повреждение трахеи и пищевода при операционных вмешательствах в этой области.

В анестезиолого-реанимационной практике отмечены случаи образования пролежней от трахеостомической или интубационной трубки, приводящие к формированию трахеопищеводного свища.

К числу редких причин относят перфорацию дивертикула пищевода в трахею. Трахеопищеводный свищ может явиться осложнением неспецифической бактериальной инфекции (эмпиемы плевры, абсцесса легкого, гнойного медиастинита) или специфических воспалительных процессов (туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, сифилиса, актиномикоза).

Симптомы

Клиническая картина, ее выраженность и особенности зависят от времени возникновения, размеров, типа, направления хода трахеопищеводного свища. Большинство детей с данной аномалией рождаются недоношенными, а доношенные новорожденные имеют признаки внутриутробной гипотрофии. Во время гестации у беременных отмечается многоводие.

Признаки врожденного трахеопищеводного свища с атрезией пищевода появляются уже через несколько часов после рождения. Возникает кашель, приступы удушья, вздутие живота. Во время первого же кормления диагноз становится очевиден. Каждый глоток молока или воды сопровождается приступом кашля, выделением пенистой слизи из носа и рта ребенка. Дыхание затрудняется, развивается резкий цианоз и аритмия, в легких выслушиваются обильные крупнопузырчатые хрипы. Рано присоединяется аспирационная пневмония и ателектазы легких. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается.

Наиболее выражены перечисленные признаки при широком и коротком трахеопищеводном свище. При наличии узкого и длинного свищевого хода аномалия долгое время нередко остается нераспознанной. Изредка при кормлении возникает поперхивание и несильный кашель, однако изменение позы кормления избавляет ребенка от приступов, поэтому родители не придает этому факту должного значения. Такие дети страдают частыми пневмониями.

У 40% новорожденных с трахеопищеводным свищом выявляются сопутствующие врожденные пороки сердца, аномалии развития кишечника и мочевыводящих путей. В литературе описан синдром VATER, включающий в себя аномалии развития позвоночника (клиновидные позвонки), атрезию заднего прохода, трахеопищеводный свищ, гипоплазию лучевой кости и дисплазию почек.

Приобретенный трахеопищеводного свищ манифестирует кашлем, удушьем, цианозом, связанными с приемом пищи. В откашливаемом секрете можно обнаружить кусочки еды. При клапанной трахеоэзофагеальной фистуле кашель может отсутствовать.

Нередко у больных отмечаются боли в груди и эпигастрии, кровохарканье, рвота с примесью крови, одышка, нарушение фонации, снижение массы тела. Во всех случаях трахеопищеводный свищ сопровождается периодическими подъемами температуры, рецидивирующими легочными инфекциями.

Диагностика

При подозрении на трахеопищеводный свищ пациент нуждается в консультации торакального хирурга, гастроэнтеролога, детского хирурга, эндоскописта, рентгенолога.

На первичном этапе используется зондирования пищевода с помощью резинового катетера: если продвижению катетера мешает сопротивление слепого конца пищевода, а при введении в катетер жидкости, окрашенной метиленовым синим, она при кашле выделяется через рот или нос, вероятность трахеопищеводного свища оценивается как очень высокая.

Лучевое исследование включает выполнение рентгеноскопии и рентгенографии легких, эзофагографии,

МСКТ грудной клетки. Контрастное исследование пищевода проводят очень осторожно, используя водорастворимые или масляные вещества, которые вводятся через зонд (применение сульфата бария в этих случаях недопустимо). Трахеопищеводный свищ требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с изолированной атрезией и стенозом пищевода, ахалазией кардии, дисфагией различного генеза.

Эндоскопическая диагностика трахеопищеводного свища остается основной. Для лучшей визуализации патологического соустья и получения максимальной информации о его особенностях, выполняется эзофагоскопия и трахеобронхоскопия. При критическом стенозе трахеи диагностическая трахеоскопия может быть трансформирована в лечебную процедуру путем эндоскопического восстановления просвета трахеи или стентирования стенозированного участка.

Лечение

Лечение трахеопищеводных свищей проводится хирургическим путем, консервативная терапия малоперспективна и используется только на этапе подготовки к оперативному вмешательству. С целью удаления скапливающегося секрета производится установка катетера в слепо заканчивающийся конец пищевода, выполняются санационные бронхоскопии.

В рамках лечения аспирационной пневмонии назначается оксигенотерапия, антибактериальная и инфузионная терапия, УВЧ на грудную клетку. Для предотвращения попадания пищи в трахеобронхиальное дерево полностью прекращается кормление через рот, осуществляется гастростомия, нутритивная поддержка, витаминотерапия.

Варианты радикального хирургического устранения трахеопищеводного свища могут быть различны. Операция обычно производится из шейного доступа или заднебоковой торакотомии. Длинный свищевой ход выделяют и пересекают между двумя наложенными лигатурами. Дефекты в стенках пищевода и трахеи ушивают погружными швами. При коротком и широком свищевом ходе трахею отсекают от пищевода, после чего на оба дефекта накладывают непрерывный двухрядный шов. Для закрытия дефекта могут использоваться аутоткани (сальник или стенка желудка)

В тех случаях, когда трахеопищеводный свищ сочетается со стенозом трахеи либо атрезией пищевода, производится разобщение свища с одномоментной циркулярной резекцией или пластикой трахеи и/или одномоментной пластикой пищевода. Если имеется большой диастаз между проксимальным и дистальным сегментами пищевода, не позволяющий наложить анастомоз «конец-в конец», верхний отдел пищевода выводят на шею, свищ разобщают и на этом операцию заканчивают. В межоперационный период питание больного осуществляют через гастростому. На втором этапе производят пластику пищевода желудочным или тонкокишечным трансплантатом. При трахеопищеводных свищах, обусловленных распадом раковой опухоли, ограничиваются паллиативной гастростомией.

В послеоперационном периоде продолжается активная противопневмоническая терапия. В первые сутки осуществляется парентеральное питание, затем – кормление через зонд, который оставляют на 7-10 суток.

Из послеоперационных осложнений возможны стенозы в области пищеводных анастомозов, которые подлежат бужированию, и рецидивы свища, требующие повторной операции.

Летальность при оперативном лечении трахеопищеводного свища составляет 10-15% и связана, главным образом, с исходно тяжелым состоянием пациента. В то же время при отказе от операции показатели летальности возрастают до 80-90%

Атрезия пищевода

Атрезия пищевода – неполное формирование пищевода, часто ассоциированное с трахео-пищеводным свищем. Диагноз подозревается при невозможности постановки назогастрального или орогастрального зонда. Лечение подразумевает проведение восстановительной операции.

Атрезия пищевода – наиболее распространенная желудочно-кишечная атрезия. Частота составляет приблизительно 1 случай на 3500 живорожденных. Другие врожденные аномалии составляют до 50% случаев. Два синдрома специфически связаны с атрезией пищевода:

VACTERL (от англ Vertebral anomalies, Anal аtresia, Cardiovascular malformations, Tracheoesophageal fistula, Esophageal atresia, Renal anomalies, Radial aplasia, Limb anomalies – аномалии позвоночника, атрезия ануса, пороки сердца, трахеопищеводный свищ с атрезией пищевода, аномалии почек, гипоплазия лучевой кости, дефекты конечностей)

Симптомокомплекс CHARGE (от англ Coloboma – колобома, Heart defects – пороки сердца, Atresia of the choanae – атрезия хоан, Retardation of mental and/or physical development – задержка роста и развития, Genital hypoplasia – гипоплазия наружных половых органов, Ear abnormalities – аномалии ушей)

Приблизительно у 19% детей с атрезией пищевода наблюдаются симптомы VACTERL.

Выделяют 5 основных типов атрезии пищевода ( Типы и относительные частоты атрезии пищевода и трахеопищеводного свища Типы и относительные частоты атрезии пищевода и трахеопищеводного свища ). Большинство типов также ассоциировано со свищом между трахеей и пищеводом.

У большинства младенцев симптомы проявляются в неонатальном периоде, однако у детей с трахеопищеводной фистулой Н-типа симптомы могут проявляться значительно позже.

Характерными признаками избыточной секреции являются кашель и цианоз после попыток кормления, аспирационная пневмония. Эзофагальная атрезия с дистальным свищом приводит к вздутию живота, поскольку во время плача ребенка, воздух из трахеи нагнетается через фистулу в нижние отделы пищевода и желудка.

Типы и относительные частоты атрезии пищевода и трахеопищеводного свища

Относительные частоты основаны на компиляции из различных источников.

Диагностика атрезии пищевода

Постнатальная: установка назогастрального или орогастрального зонда и рентгенография

Рутинное пренатальное УЗИ может предположить наличие атрезии пищевода. Многоводие может присутствовать, но не является диагностическим признаком, поскольку может развиваться при многих других заболеваниях. Желудочный пузырь у плода может отсутствовать, но только в < 50% случаев. Реже встречается дилятированный верхний мешок пищевода, но обычно пободное характерно для плодов с многоводием и отсутствием желудочного пузыря.

После родов, при подозрении на атрезию пищевода, заподозренную при проведении пренатального ультразвукового исследования, или при наличии клинических показаний, вводится назогастральный или орогастральный зонд; на диагноз атрезии пищевода наталкивает невозможность продвижения зонда в желудок. Рентгеноконтрастный катетер определяет местоположение атрезии на рентгеновском снимке. В атипичных случаях небольшое количество водорастворимого контрастного вещества может быть необходимо для определения анатомии при рентгеноскопии. Контрастное вещество должно быть быстро аспирировано обратно, поскольку может вызвать химический пневмонит при попадании в легкие. Эту процедуру должен выполнять только опытный рентгенолог в центре, где новорожденному будет проведена операция.

Лечение атрезии пищевода

Цель предоперационного ведения – привести младенца в оптимальное состояние для операции и предотвратить аспирационную пневмонию, которая делает хирургическую коррекцию более опасной. Отказ от перорального кормления. Непрерывное отсасывание через назогастральный зонд из верхнего отдела пищевода предотвращает аспирацию проглоченной слюны. Ребенок должен находиться с приподнятой на 30–40 ° головой и на правом боку для облегчения опорожнения желудка и минимизации риска аспирации желудочного секрета через свищ. Если окончательная коррекция откладывается из-за глубокой недоношенности, аспирационной пневмонии или других врожденных пороков развития, то для декомпрессии желудка проводят наложение гастростомической трубки. Кормление через гастростому уменьшает риск заброса содержимого желудка через фистулу в трахео-бронхиальное дерево.

Восстановительная операция

При стабильном состоянии ребенка возможно проведение экстраплевральной хирургической коррекции атрезии пищевода и закрытие трахео-пищеводного свища. Замеченный свищ нуждается в лигировании. В приблизительно 90% случаев может быть выполнен первичный анастомоз пищевода. В оставшихся случаях, при существовании чрезвычайно длинного разрыва, существуют варианты выполнения операции по транспозиции желудка или толстокишечной интерпозиции.

Некоторые детские хирурги выполняют операцию по Фокеру. При этой операции вытяжные швы расположены на концах пищеводных мешков, выведенных чрескожно, и зафиксированных силиконовыми кнопками. Вытяжение постепенно воздействует на швы, что стимулирует удлинение пищевода от 1 до 2 мм/день. После того, как концы пищевода сходятся или максимально сближаются, выполняется первичный анастомоз ( 1 Справочные материалы по лечению Атрезия пищевода – неполное формирование пищевода, часто ассоциированное с трахео-пищеводным свищем. Диагноз подозревается при невозможности постановки назогастрального или орогастрального зонда. Прочитайте дополнительные сведения Наиболее распространенные острые осложнения – подтекание в месте анастомоза и формирование стриктуры. Сложности с кормлением после успешного хирургического вмешательства в 85% случаев возникают из-за плохой подвижности дистального сегмента пищевода. Этот дефект обусловливает желудочно-пищеводный рефлюкс примерно у 50% детей. Всем новорожденным с атрезией пищевода рекомендуется: лечение рефлюкса кислотно-супрессивной терапией Медикаментозное лечение Гастроэзофагеальный рефлюкс - это перемещение желудочного содержимого в пищевод. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это рефлюкс, который вызывает осложнения, такие как раздражительность. Прочитайте дополнительные сведения ( 2 Справочные материалы по лечению Атрезия пищевода – неполное формирование пищевода, часто ассоциированное с трахео-пищеводным свищем. Диагноз подозревается при невозможности постановки назогастрального или орогастрального зонда. Прочитайте дополнительные сведения

Справочные материалы по лечению

1. Shieh HF, Jennings RW: Long-gap esophageal atresia. Semin Pediatr Surg 26(2):72–77, 2017. doi: 10.1053/j.sempedsurg.2017.02.009

2. Krishnan U, Mousa H, Dall’Oglio L, et al: ESPGHAN-NASPGHAN guidelines for the evaluation and treatment of gastrointestinal and nutritional complications in children with esophageal atresia-tracheoesophageal fistula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 63(5):550–570, 2016. doi: 10.1097/MPG.0000000000001401

Основные положения

Выделяют 5 видов атрезии пищевода; все из них, кроме одного, сопровождаются трахео-пищеводным свищом.

Иногда диагноз предполагают на основании данных пренатального УЗИ.

Клинические проявления включают избыточную секрецию, кашель и цианоз после попыток кормления и аспирационную пневмонию.

Диагностику проводят с помощью назогастрального или орогастрального зонда.

Лечится проводится путём хирургического вмешательства или кислотоподавляющей терапии.

Читайте также: