Влияние анемии на кровообращение. Полицитемия - эритремия
Обновлено: 18.04.2024
Показатель СОЭ меняется в зависимости от множества физиологических и патологических факторов.
Значения СОЭ у женщин несколько выше, чем у мужчин.
Изменения белкового состава крови при беременности ведут к повышению СОЭ в этот период.
Снижение содержания эритроцитов (анемия) в крови приводит к ускорению СОЭ и, напротив, повышение содержания эритроцитов в крови замедляет скорость седиментации.
В течение дня возможно колебание значений, максимальный уровень отмечается в дневное время.
Основным фактором, влияющим на образование «монетных столбиков» при оседании эритроцитов является белковый состав плазмы крови. Острофазные белки, адсорбируясь на поверхности эритроцитов, снижают их заряд и отталкивание друг от друга, способствуют образованию монетных столбиков и ускоренному оседанию эритроцитов.
Повышение белков острой фазы, например, С-реактивного белка, гаптоглобина, альфа-1-антитрипсина, при остром воспалении приводит к повышению СОЭ.
При острых воспалительных и инфекционных процессах изменение скорости оседания эритроцитов отмечается через 24 ч после повышения температуры и увеличения числа лейкоцитов.
При хроническом воспалении повышение СОЭ обусловлено увеличением концентрации фибриногена и иммуноглобулинов.
Некоторые морфологические варианты эритроцитов также могут оказывать влияние на СОЭ. Анизоцитоз и сфероцитоз ингибируют агрегацию эритроцитов. Макроциты имеют заряд, соответствующий их массе, и оседают быстрее.
При анемии дрепаноциты оказывают влияние на СОЭ так, что даже при воспалении СОЭ не возрастает.
Значение СОЭ зависит от пола и возраста:
у новорожденных СОЭ очень замедленна - около 2мм, что связано с высокой величиной гематокрита и низким содержанием глобулинов
к 4 неделям СОЭ слегка ускоряется,
к 2 годам она достигает 4-17 мм
у взрослых и детей старше 10 лет СОЭ составляет от 2 до 10 мм для мужчин и от 2 до 15 мм для женщин, что может быть объяснено разным уровнем андрогенных стероидов
у пожилых людей нормальный уровень СОЭ колеблется в пределах от 2 до 38 у мужчин и от 2 до 53 у женщин.
Причины изменения показателей соэ
Существенное влияние на этот показатель оказывает также вязкость крови и общее число эритроцитов.
При анемиях, сопровождающихся, как известно, значительным уменьшением вязкости крови, наблюдается повышение СОЭ, а при эритроцитозах — увеличение вязкости и снижение СОЭ.
Повышение значения СОЭ
Наиболее частой причиной повышения СОЭ является увеличение содержания в плазме крупнодисперсных белков (фибриногена, a- и g-глобулинов, парапротеинов), а также уменьшение содержания альбуминов. Крупнодисперсные белки обладают меньшим отрицательным зарядом. Адсорбируясь на отрицательно заряженных эритроцитах, они уменьшают их поверхностный заряд и способствуют сближению эритроцитов и более быстрой их агломерации.
Итак, причиной повышения СОЭ может быть:
Инфекции, воспалительные заболевания, деструкция тканей.
Другие состояния, приводящие к повышению содержания фибриногена и глобулинов в плазме, такие, как злокачественные опухоли, парапротеинемии (например, макроглобулинемия, множественная миелома).
Заболевания печени - гепатит, циррозы печени, рак и др., ведущие к выраженной диспротеинемии, иммунному воспалению и некрозам ткани печени.
Заболевания почек (особенно сопровождающиеся нефротическим синдромом (гипоальбуминемия) и другие).
Заболевания эндокринной системы (диабет).
Анемия (СОЭ увеличивается в зависимости от тяжести), различные травмы.
Отравления химическими агентами.
Травмы, переломы костей.
Состояние после шока, операционных вмешательств
Понижение значения СОЭ
Уменьшению СОЭ способствуют три основных фактора:
Итак, причиной понижения значения СОЭ может быть:
Голодание, снижение мышечной массы.
Беременность (особенно 1 и 2 семестр).
Выраженные явления недостаточности кровообращения.
Повышение СОЭ является весьма чувствительным, но неспецифическим гематологическим показателем различных патологических процессов.
Наиболее значительное повышение СОЭ (до 50-80 мм/ч) чаще всего наблюдается при:
парапротеинемических гемобластозах - миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема
заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах - системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия и др.
Наиболее частой причиной значительного уменьшения СОЭ является увеличение вязкости крови при заболеваниях и синдромах, сопровождающихся увеличением числа эритроцитов (эритремия, вторичные эритроцитозы).
Влияние анемии на кровообращение. Полицитемия - эритремия
Влияние анемии на кровообращение. Полицитемия - эритремия
а) Влияние анемии на функцию системы кровообращения. Вязкость крови почти полностью зависит от концентрации в крови красных клеток. При тяжелой анемии вязкость крови может снижаться до величины лишь в 1,5 раза выше вязкости воды вместо нормального значения около 3. Это снижает сопротивление току крови в периферических кровеносных сосудах, способствуя значительному увеличению кровотока через ткани и увеличению венозного возврата, в связи с чем значительно увеличивается сердечный выброс.
Более того, гипоксия, связанная с уменьшением транспорта кислорода кровью, сопровождается расширением кровеносных сосудов в тканях, что является дополнительной причиной увеличения возврата крови к сердцу и подъему сердечного выброса до еще более высокого уровня, иногда в 3-4 раза выше нормы. Таким образом, одним из основных эффектов анемии является значительное увеличение сердечного выброса, а также возрастание нагрузки на насосную функцию сердца.
Увеличенный сердечный выброс при анемии частично компенсирует связанное с анемией уменьшение транспорта кислорода, поскольку скорость кровотока может возрастать настолько, чтобы к тканям доставлялось почти нормальное количество кислорода. Однако если человек с анемией начинает выполнять физическую нагрузку, сердце не способно перекачивать гораздо большее количество крови, чем оно уже нагнетает в сосудистую систему.
Следовательно, во время физической нагрузки, значительно увеличивающей потребность тканей в кислороде, развивается крайняя степень тканевой гипоксии, и в результате возникает острая сердечная недостаточность,
Полицитемия - эритремия
а) Вторичная полицитемия. Каждый раз при тканевой гипоксии, связанной со значительным снижением давления кислорода во вдыхаемом воздухе, например на больших высотах, или с недостаточной доставкой кислорода к тканям, как при сердечной недостаточности, кроветворные органы автоматически формируют большие количества дополнительных красных клеток крови.
Это состояние называют вторичной полицитемией, и количество эритроцитов обычно поднимается до 6-7 млн/мм 3 , т.е. примерно на 30% выше нормы.
Распространенный тип вторичной полицитемии, называемой физиологической полицитемией, развивается у людей, родившихся и постоянно живущих на высоте от 4000 до 5000 м, где в атмосфере очень мало кислорода. Количество кислорода у этих людей составляет обычно 6-7 млн/мм , что позволяет им выполнять непрерывную работу с высоким уровнем нагрузки даже в разреженной атмосфере.
б) Истинная полицитемия (эритремия). Кроме физиологической полицитемии, у людей встречается патологическое состояние, называемое истинной полицитемией, или эритремией, при которой количество красных клеток крови может быть 7-8 млн/мм , а гематокрит — 60-70% вместо нормального показателя 40-45%. Эритремия связана с генетическим отклонением в гемоцитобластных клетках, из которых формируются клетки крови.
При эритремии бластные клетки не прекращают формировать эритроциты, когда уже существуют слишком много клеток. Это ведет к избыточной продукции красных клеток крови подобно тому, как опухоль молочной железы вызывает избыточную продукцию клеток железы специфического типа. Обычно это сопровождается также избыточной продукцией белых клеток крови и тромбоцитов.
При эритремии увеличивается не только гематокрит, но и общий объем крови, в некоторых случаях — почти вдвое по сравнению с нормой. В результате вся сосудистая система становится чрезмерно переполненной кровью. Кроме того, многие кровеносные капилляры закупориваются вязкой кровью; вязкость крови при эритремии иногда в 10 раз превышает вязкость воды (в норме этот показатель лишь в 3 раза выше вязкости воды).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
О чём расскажет гемоглобин?
Почему же так важен этот самый гемоглобин? Что это вообще такое и о чём он может рассказать? Каковы причины повышенного и пониженного его уровня?
«Нужно сделать анализ на гемоглобин». Подобную фразу (часто подкрепляемую письменным направлением на исследование) слышал, наверное, почти каждый. Делается он и с профилактическими целями - тогда, когда человека ничего не беспокоит.
Почему же так важен этот самый гемоглобин? Что это вообще такое и о чём он может рассказать? Каковы причины повышенного и пониженного его уровня?
Кто такой и что делает
Гемоглобин - это вещество белковой природы, содержится в эритроцитах. Состоит из двух частей, отражённых в его названии - гема (небелковой части) и простого белка глобина. Термины «гемоглобин» и «железо» связаны друг с другом настолько прочно, что об этом известно, пожалуй, каждому. Так вот железо как раз и входит в состав гема.
Функция гемоглобина фундаментальна: он переносит кислород от лёгких к тканям, а обратно от них несёт углекислый газ. Содержится в эритроцитах.
Каков в норме
В учебниках и руководствах можно увидеть разнящиеся цифры нормы гемоглобина в крови. Возможно, это связано с тем, что в зависимости от периода времени и страны его содержание измеряли по-разному.
Нормальные колебания у взрослого человека, по разным источникам, составляют - вне зависимости от пола - от 120 г/л до 177 г/л. Однако уровень гемоглобина в норме у мужчин выше, чем у женщин. Это объясняется рядом факторов, среди которых стимулирующее влияние мужских половых гормонов (прежде всего тестостерона) на кроветворение, а также регулярные менструальные кровопотери у женщин.
Границы нормы: 120-172 г/л - для женщин, и 130-177 г/л - для мужчин.
Важно помнить, что в зависимости от лаборатории, используемого аппарата нормы могут отличаться.
Чаще - ниже
Зачем нам знать, сколько гемоглобина содержится в крови? Исходя из его функции, ответ на поверхности: его количество будет влиять на газотранспортную функцию крови.
НОРМАЛЬНЫЕ КОЛЕБАНИЯ У ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА,
ПО РАЗНЫМ ИСТОЧНИКАМ, СОСТАВЛЯЮТ -
ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА - ОТ 120 Г/Л ДО 177 Г/Л
Понижение уровня гемоглобина может наблюдаться при анемиях. Это состояние, характеризующееся уменьшение концентрации гемоглобина и гематокрита. Обычно при этом также уменьшается число эритроцитов.
Почему может обнаруживаться низкое содержание гемоглобина? Такое бывает при различных заболеваниях.
УРОВЕНЬ ГЕМОГЛОБИНА В НОРМЕ
У МУЖЧИН ВЫШЕ, ЧЕМ У ЖЕНЩИН
Значительную долю в структуре анемий имеют так называемые железодефицитные анемии. Уже по названию понятно, что в этом случае организм испытывает нехватку этого элемента. Причины могут быть разными. Это периоды быстрого роста у детей, глистные заболевания, беременность (когда ребёнок «забирает» часть железа у мамы). Наиболее распространённая причина - частые небольшие кровотечения. Кровоточит язва желудка или видите кровь в кале из-за геморроя? А может вас беспокоят обильные менструации или было маточное кровотечение? Железо «уходит» из организма по этим и другим причинам.
Отдельная статья - разгрузочные дни, самостоятельно проводимые диеты, стиль питания. Необходимо понимать, что железо приобретается извне. А значит в его отношении вполне справедливо образное «я есть то, что я ем». Здесь же дополнительно можно упомянуть и недостаток в пище белка (не забываем про строение молекулы гемоглобина).
Следующий механизм развития дефицита железа - плохое всасывание. Железа и белка достаточно, а гемоглобин ниже нормы. Почему? Возможно, что проблема во всасывании компонентов пищи. Такое может встречаться, в частности, при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Читайте материал по теме: Что такое гастрит и как его лечить?
Снижается уровень гемоглобина и при других видах анемий (витамин В12-дефицитной, гемолитической, апластической и др.). Для них характерны свои механизмы, приводящие к снижению содержания гемоглобина в крови.
Как заподозрить
В ряде случаев, даже когда процесс снижения количества гемоглобина уже идёт, жалоб может не быть. По мере усугубления патологии начинают проявляться признаки.
Симптомов, возникающих при пониженном уровне гемоглобина, немало. Среди них:
- возможны головокружения и головные боли;
Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. При определении уровня гемоглобина отмечается его снижение.
Помимо общих признаков могут отмечаться и специфические, характерные для различных видов анемий.
Например, при железодефицитной анемии могут отмечаться изменения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, снижение кислотности желудочного сока, мышечная слабость, в том числе и сфинктеров.
Существует гипотеза, что недостаток железа может приводить к ухудшению когнитивных процессов. Особенно явно это проявляется у детей. Также нехватка этого элемента предположительно способна приводить к ослаблению иммунитета.
Всегда ли много - это хорошо?
Иногда в анализе можно увидеть, что уровень гемоглобина не понижен, а наоборот, повышен. Что это значит?
Как оказалось, такое состояние также может свидетельствовать о патологии. Некоторые из них: истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза), болезни почек - в частности, при нарушении их кровоснабжения и недостаточном поступлении к ним кислорода; курение; заболевания лёгких; уменьшение объёма жидкой части крови.
Как узнать
Диагноз анемии уточняется и подтверждается/исключается с помощью определения количества гемоглобина в единице объёма крови (г/л). Обычно это исследование является частью общего анализа крови, при котором также уточняется ряд других важных параметров - в частности, число эритроцитов, концентрация гемоглобина в эритроците и др. Кроме того, может выполняться биохимический анализ крови с определением уровня ферритина и иных показателей.
Поскольку причин анемий много, по показаниям могут применяться инструментальные методы исследований: УЗИ, гастро- и колоноскопия.
Спектр необходимых исследований определяется лечащим врачом с зависимости от конкретной ситуации.
Что дальше
В зависимости от диагноза назначается соответствующее лечение. Нередко спрашивают, можно ли повысить уровень гемоглобина с помощью питания. Ответ - не всегда. Это во многом зависит от причины, которая привела к его снижению.
ЭФФЕКТИВНЫМ ИСТОЧНИКОМ ЖЕЛЕЗА
МОГУТ БЫТЬ ДАЛЕКО НЕ ВСЕ ПРОДУКТЫ.
МНОГИЕ ФРУКТЫ И ОВОЩИ, БОБОВЫЕ
НА САМОМ ДЕЛЕ БОГАТЫ ЖЕЛЕЗОМ,
ОДНАКО УСВАИВАЕТСЯ ОНО ПЛОХО
Ну а если речь идёт о железодефицитной анемии, когда доказано недостаточное поступление железа в организм? Безусловно, сбалансированное и грамотное питание будет способствовать повышению уровня гемоглобина. Однако следует помнить, что клинически явный дефицит железа должен лечить только доктор с помощью необходимых медикаментов. Только продукты не в состоянии полностью устранить его дефицит, даже когда речь идёт о сравнительно невыраженном понижении уровня гемоглобина. Поэтому до нормализации уровня железа в организме могут понадобиться соответствующие лекарственные средства.
Какие же продукты повышают гемоглобин? Вам наверняка приходилось встречаться с советами употреблять блюда из печени, морковь, свёклу, грецкие орехи, яблоки, гранатовый сок.
Тем не менее эффективным источником железа могут быть далеко не все продукты. Многие фрукты и овощи, бобовые на самом деле богаты железом, однако усваивается оно плохо. Лидерами же по усвояемости является железо из нежирного мяса и птицы.
Имеет значение и то, с чем потребляется мясо. Макароны, каши молочные снижают его усвоение, а вот гарнир из кабачков, брокколи, лука, зелени - вполне приемлемые «спутники» мяса. Усвоиться железу помогут и витамины - особенно аскорбиновая кислота.
Рекомендуется также употреблять растительные масла, а если нет противопоказаний - и сливочное.
Не следует сразу после приёма пищи пить чай. Необходимо ограничить потребление кофе.
Также рекомендуется исключить из рациона сало и жирную рыбу. В отношении последней обговорите этот вопрос с лечащим врачом: возможно, это временная мера, поскольку сама рыба полезна для организма.
Если вам необходимо сдать анализ крови на гемоглобин, стоимость исследования можно узнать, позвонив по телефону, указанному на вкладке контакты
Справлюсь сам?
Если в анализе крови был обнаружен пониженный или повышенный уровень гемоглобина, это всегда повод обратиться к врачу. Теперь вы знаете, что причин изменения его содержания множество. А потому самолечение недопустимо: можно не только навредить себе, но и упустить ценное время, особенно когда речь идёт о серьёзном недуге.
Ph-негативные миелопролиферативные заболевания (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз) у взрослых. Клинические рекомендации.
Ph-негативные миелопролиферативные заболевания (истинная полицитемия
эссенциальная тромбоцитемия
первичный миелофиброз) у взрослых
- Национальное гематологическое общество European Hematology Association The American Society of Hematology European Society of Pathology European Association for Haematopathology Российское общество патологоанатомов Российское онкогематологическое общество
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
Алло-ТГСК – аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Ауто-ТГСК – аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
БФ – бластная фаза
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ИП – истинная полицитемия
КТ – компьютерная томография
МДС – миелодиспластический синдром
МПЗ – миелопролиферативное заболевание
МПЗн – миелопролиферативное заболевание неклассифицированное
МРТ – магнитно-резонансная томография
НМГ – низкомолекулярный гепарин
ОВ – общая выживаемость
ОМЛ – острый миелоидный лейкоз
ПМФ – первичный миелофиброз
Пост-ИП МФ – постполицитемический миелофиброз
Пост-ЭТ МФ – посттромбоцитемический миелофиброз
ПЦР – полимеразная цепная реакция
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХМЛ – хронический миелоидный лейкоз
ХФ – хроническая фаза
ЭТ – эссенциальная тромбоцитемия
P32 – радиоактивный фосфор
DIPSS (Dynamic International Prognostic Scoring System) – Динамическая международная шкала оценки прогноза
ELN (European Leukemia Net) - Европейская организация по изучению и лечению лейкозов
EORTC - Европейская организация по исследованиям в области лечения рака
G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
IPSET-thrombosis (The International Prognostic Score for ET) – Международный Прогностический Индекс рисков тромбоза при эссенциальной тромбоцитемии
IPSS (International Prognostic Scoring System) – Международная шкала оценки прогноза
IWG-MRT (The international working group for myeloproliferative neoplasms research and treatment) - Международная рабочая группа по изучению и лечению миелопролиферативных заболеваний
NSSN (National Comprehensive Cancer Network®) - Национальная Онкологическая Сеть США
PVSG (Polycythemia Vera Study Group) – группа по изучению истинной полицитемии
PUVA (psoralen + UVA treatment) – ПУВА – терапия; ультрафиолетовая фототерапия в комбинации с псораленом
?? - препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.
Термины и определения
Трепанобиопсия – диагностическая процедура забора образцов костного мозга путем пункции гребня подвздошной кости.
Миелофиброз - морфологический термин, который характеризует фиброз стромы костного мозга с вытеснением элементов гемопоэза, встречается при метастатическом и лимфомном поражениях костного мозга, острых лейкозах, миелодиспластических синдромах, МДС/МПЗ, хроническом миелолейкозе BCR-ABL1+, волосатоклеточном лейкозе. Среди неопухолевой патологии миелофиброз в костном мозге может встречаться при инфекционных и аутоиммунных заболеваниях, на поздних этапах некроза костного мозга различной этиологии вследствие фиброгистиоцитарной пролиферации с замещением фиброзной тканью некротизированного костного мозга, или выявляется при повторной трепанобиопсии из этого же участка подвздошной кости. При дифференциальной диагностике следует принимать во внимание возможность миелофиброза реактивной природы при терапии G-CSF, с расширением и омоложением гранулоцитарного ростка, усилением ретикулинового каркаса стромы. Как и во всех случаях диагностики миелопролиферативных заболеваний, необходим тщательный сбор клинико-анамнестических, лабораторных данных. Миелофиброз может возникнуть в результате трансформации ИП и ЭТ. Таким образом, следует различать ПМФ, миелофиброз, возникший в результате прогрессии/трансформации ИП/ЭТ и морфологический термин «миелофиброз».
1. Краткая информация
1.1 Определение
Миелопролиферативные заболевания (МПЗ) представляют собой клональные заболевания, возникающие на уровне стволовой кроветворной клетки. МПЗ характеризуются пролиферацией одной или более клеточной линии миелопоэза в костном мозге с признаками сохранной терминальной дифференцировки, и сопровождаются изменением показателей периферической крови.
Истинная полицитемия (ИП) (синонимы: эритремия, болезнь Вакеза, истинная красная полицитемия) – клональное МПЗ, которое характеризуется пролиферацией эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков миелопоэза, с преимущественной пролиферацией эритроидного ростка кроветворения (панмиелоз), увеличением числа эритроцитов и повышением уровня гемоглобина, тромбоцитозом, лейкоцитозом в периферической крови (панцитоз), независимостью эритропоэза от нормальных механизмов регуляции. Почти все больные являются носителями мутации JAK2V617F или другой функционально сходной мутации.
Эссенциальная тромбоцитемия (синонимы: первичный тромбоцитоз, идиопатический тромбоцитоз, геморрагическая тромбоцитемия) – клональное МПЗ с неконтролируемой пролиферацией мегакариоцитов, характеризующееся повышенным числом крупных и гигантских мегакариоцитов в костном мозге, тромбоцитозом в периферической крови (>450 х 109/л), высоким риском тромбозов и/или кровотечений.
Миелопролиферативное заболевание, неклассифицируемое (МПЗн) Согласно рекомендациям ВОЗ 2008 г., данный диагноз следует использовать при наличии клинических, лабораторных и гистологических (в трепанобиоптате костного мозга) признаков МПЗ, не соответствующих какой-либо определенной нозологической форме классических Ph-негативных МПЗ. Чаще всего эта категория используется: При ранних стадиях заболевания (манифестация) – при расхождении между клиническими, лабораторными и морфологическими данными, позволяющими верифицировать ту или иную нозологическую форму МПЗ. При бластной фазе заболевания, без предшествующего анамнеза и установленного ранее диагноза миелопролиферативного заболевания. При сочетании МПЗ с воспалительными, метаболическими или опухолевыми заболеваниями, маскирующими основные признаки той или иной нозологичесой формы. МПЗ неклассифицируемое не диагностируется: при объеме трепанобиоптата костного мозга недостаточном для адекватного анализа; при отсутствии предоставленных клиницистами клинических и лабораторных данных, при наличии предшествующей терапии цитостатиками или колониестимулирующими факторами; при наличии реаранжировки генов PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, выявлении химерного гена BCR-ABL1.
Первичный миелофиброз (ПМФ) (синонимы: хронический идиопатический миелофиброз, агногенная миелоидная метаплазия, миелосклероз с миелоидной метаплазией, сублейкемический миелоз, хронический гранулоцитарно-мегакариоцитарный миелоз) возникает de novo, характеризуется клональной пролиферацией стволовых клеток, аномальной экспрессией цитокинов, фиброзом костного мозга, гепатоспленомегалией как следствие экстрамедуллярного гемопоэза, симптомами опухолевой интоксикации, кахексией, лейкоэритробластозом в периферической крови, лейкемической прогрессией, невысокой выживаемостью.
1.2 Этиология и патогенез Ph - негативных МПЗ
Этиология МПЗ до сих пор не установлена. Ведущей гипотезой является многоэтапность возникновения заболевания, где предрасположенность к болезни реализуется под воздействием внешних факторов, повреждающих геном нормальной клетки и приводящих к ее злокачественной трансформации. Несмотря на то, что в последние годы достигнуты значительные успехи в расшифровке молекулярно-генетических механизмов Ph-негативных МПЗ, первоначальная мутация, приводящая к малигнизации гемопоэтической клетки неизвестна [1].
Открытие мутации V617F в гене JAK2 в 2005г явилось значительным шагом в понимании биологических особенностей Ph-негативных МПЗ. Практически у всех пациентов с ИП выявляется мутация гена JAK2: в 96% случаев мутация JAK2V617F (14 экзон), в 2% наблюдений мутация в экзоне 12 гена JAK2 [2, 3]. Мутация JAK2V617F выявляется при ЭТ в 55% наблюдений и присутствует примерно в 45 - 68% случаев при ПМФ. Тогда как мутация в 12 экзоне гена JAK2 практически не встречается при ЭТ и ПМФ [4,5].
Помимо мутации гена JAK2 у больных МПЗ выявляют мутации и в других генах. Мутации гена MPL встречаются в 4% наблюдений при ЭТ, в 8% наблюдений при ПМФ, и редко при ИП. Причем наиболее частые мутации MPLW515L/K в экзоне 10 [6, 7, 8]. Мутация MPLS505N выявляется как при ЭТ, так и при наследственной тромбоцитемии [9, 10]. Данные мутации не являются строго специфичными для МПЗ и имеют вторичный генез в цепи генетических событий.
Не так давно появились данные о диагностической значимости соматических мутаций в 9 экзоне гена CALR, кодирующего белок кальретикулин. Выявлены 36 разных видов мутаций в этом гене, которые приводят к образованию дефектного белка. В исследованиях in vitro клетки, экспрессирующие мутированный ген, обладали способностью цитокин-независимого роста в культуре, что вероятно связано с активацией белков STAT5. У пациентов без мутаций в генах JAK2 и MPL мутации в данном гене были выявлены в 67% случаев при ЭТ и 88% - при ПМФ. Другие авторы также выявили крайне высокую частоту мутаций гена CALR у пациентов с МПЗ (в 70-84% случаев при отсутствии мутации гена JAK2). При этом мутации CALR были обнаружены в 8% случаев при миелодиспластическом синдроме и в единичных наблюдениях при других миелоидных неоплазиях. Важно, что ни в одном случае заболеваний не миелоидной природы, мутации в данном гене не были выявлены [11,12].
Мутации в генах JAK2, MPL, CALR имеют важное диагностическое значение. Их выявление свидетельствует о клональном характере заболевания и помогает в дифференциальной диагностике ИП, ЭТ, ПМФ от ряда других миелоидных неоплазий, а также вторичных эритроцитозов и тромбоцитозов. Наряду с этим активно изучается значимость данных мутаций в прогнозе МПЗ. Несмотря на ряд проведенных исследований, не представляется возможным сделать однозначное заключение в отношении прогностической значимости аллельной нагрузки JAK2V617F при ИП, ЭТ, ПМФ. Вопрос влияния аллельной нагрузки на выживаемость или прогрессирование ИП и ЭТ с исходом в миелофиброз требует дальнейшего изучения [13, 14].
При ИП и ЭТ выявляются и другие мутации: TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A и др. [1]. Ни одна из них не специфична для классических Ph-негативных МПЗ, а их патогенетическая значимость исследуется.
Молекулярно-генетические нарушения при Ph-негативных МПЗ приводят к активации JAK-STAT сигнального пути. Результатом этого является повышение пролиферации и увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови при ИП или изолированный тромбоцитоз при ЭТ. Патогенез МПЗ, в частности ПМФ, сложен и состоит из цепи событий, первичным из которых является появление патологического клона. Известно, что лейкемические моноциты и мегакариоциты активно продуцируют множество цитокинов (TGF-?, FGF, VEGF, ANG1, OPG, BMP4), избыток которых стимулирует фиброз, неоангиогенез и приводит к остеосклерозу. Наряду с этим нарушается связь стволовых клеток с микроокружением, что способствует появлению экстрамедуллярных очагов гемопоэза, прежде всего в селезенке и печени. Массивный выброс цитокинов - одна из причин возникновения симптомов опухолевой интоксикации, что приводит к значительному ухудшению качества жизни пациентов с ПМФ [15].
Клональная миелопролиферация при Ph-негативных МПЗ также может сопровождаться вторичным воспалением с изменениями стромы костного мозга и патологической выработкой цитокинов. В развитии миелофиброза, как первичного, так и вторичного, остеосклероза и ангиогенеза вовлечены трансформирующий фактор роста бета (TGF-?) миелоидных предшественников, ростовой фактор вырабатываемый тромбоцитами (PDGFR) и эндотелиальный сосудистый фактор роста (VEGF) [16]. Патологическая выработка цитокинов, хемокинов и металлопротеиназ может участвовать в патологическом межклеточном взаимодействии нейтрофилов, моноцитов и мегакариоцитов, приводя к выходу CD34+ миелоидных предшественников и эндотелиальных клеток в периферическую кровь [17, 18].
1.3 Эпидемиология
ЭТ – редкое / орфанное заболевание. Популяционные эпидемиологические данные о заболеваемости и распространенности в России отсутствуют. Литературные данные о заболеваемости по данным зарубежных регистров составляют приблизительно 1,5 - 2,53 : 100 000 населения [19]. При анализе десятилетней динамики заболеваемости в Санкт-Петербурге ежегодная первичная заболеваемость колебалась от 0,60 до 2,10 и составила в среднем 1,30 на 100 000 населения в год [20].
1.4 Кодирование по МКБ 10
D47.4 – первичный миелофиброз
D45 – истинная полицитемия
D47.3 – эссенциальная тромбоцитемия
1.5 Классификация
В соответствии с классификацией ВОЗ 2008г группа хронических МПЗ объединяет восемь нозологических форм:
Общий (клинический) анализ крови развернутый
Лейкоциты (WBC, White Blood Cells)
Лейкоциты — белые кровяные тельца, образующиеся и созревающие в клетках красного костного мозга и лимфатических узлах и играющие огромную роль в защите организма от вирусов, микробов, грибов, бактерий и прочих чужеродных микроорганизмов.
Соотношение различных видов лейкоцитов называется лейкоцитарной формулой. Она может указывать на благоприятные или неблагоприятные изменения в иммунной системе человека.
В лейкоцитарной формуле отражено соотношение пяти основных разновидностей: лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, базофилов, эозинофилов. Разные виды белых клеток крови неодинаковы по строению и назначению. В зависимости от того, присутствуют ли в них гранулы, которые способны воспринимать окраску, лейкоциты бывают двух видов: гранулоциты, агранулоциты. К гранулоцитам относятся: базофилы эозинофилы нейтрофилы К агранулоцитам относятся: лимфоциты двух типов (B- и T-лимфоциты); моноциты.
Функции белых клеток
1. Лимфоциты. T-лимфоциты уничтожают чужеродные микроорганизмы и раковые клетки. B-лимфоциты отвечают за выработку антител.
2.Моноциты. Участвуют в фагоцитозе, непосредственно нейтрализуя чужеродные тела, а также иммунном ответе и регенерации тканей.
3.Эозинофилы. Способны к активному передвижению и фагоцитозу. Активно участвуют в формировании воспалительно-аллергических реакций, захватывая и высвобождая гистамин.
4.Базофилы. Обеспечивают миграцию других видов лейкоцитов в ткани к очагу воспаления, принимают участие в аллергических реакциях.
5.Нейтрофилы. Главное назначение – фагоцитарная защита, то есть поглощение чужеродных тел. Кроме этого, выделяют вещества бактерицидного действия.
Изменение количества лейкоцитов в крови выше или ниже нормы является одинаково серьезным симптомом и требует дополнительных исследований. Так, выявление причины их патологического повышения необходимо для определения причины болезни, а критическое уменьшение (агранулоцитоз) может привести к сильной уязвимости и незащищенности организма перед самыми обычными инфекциями. При снижении или повышении лейкоцитов важно знать, за счет какого именно вида это произошло.
Анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой позволяет получить наиболее достоверную картину состояния крови – увидеть возможные осложнения, развивающиеся патологические процессы и спрогнозировать исход заболевания.
Лейкоцитарная формула показывает процентное соотношение всех 5 видов лейкоцитов в сыворотке крови и позволяет:
- оценить способность организма бороться с инфекциями,
- выявить степень выраженности аллергии,
- наличие паразитов,
- спрогнозировать неблагоприятное воздействие отдельных лекарственных препаратов,
- контролировать воздействие химиотерапии,
- оценить иммунный ответ на вирусные инфекции.
| Референтный интервал | Ед.изм. | Интерпретация результата |
| СОЭ |
10 - 50 лет:
Мужчины: Женщины:
менее 14 дн.:
134 - 198
14 дн.-1месяц:
107 - 171
1 - 2 месяца:
94 - 130
2 - 4 месяца:
103 - 141
4 - 6 месяцев:
111 - 141
6 - 9 месяцев:
114 - 140
9 - 12 месяцев:
113 - 141
1 - 5 лет:
110 - 140
5 - 10 лет:
115 - 145
10 - 12 лет:
120 - 150
12 - 15 лет:
Мужчины:
120 - 160
Женщины:
115 - 150
15 - 18 лет:
Мужчины:
117 - 166
Женщины:
117 - 153
18 - 45 лет:
Мужчины:
132 - 173
Женщины:
117 - 155
45 - 65 лет:
Мужчины:
131 - 172
Женщины:
117 - 160
менее 14 дн.:
41 - 65
14 дн.- 1мес.:
33 - 55
1 - 2 месяца:
28 - 42
2 - 4 месяца:
32 - 44
4 - 6 месяцев:
31 - 41
6 - 9 месяцев:
32 - 40
9 - 12 месяцев:
33 - 41
9 - 12 лет:
34 - 43
12 - 15 лет:
Мужчины:
35 - 45
Женщины:
34 - 44
15 - 18 лет:
Мужчины:
37 - 48
Женщины:
35 - 45
18 - 45 лет:
Мужчины:
39 - 49
Женщины:
35 - 45
45 - 65 лет:
Мужчины:
39 - 50
Женщины:
35 - 47
менее 14 дн.:
3,9 - 5,9
14 дн. -1 мес.:
3,3 - 5,3
1 - 4 месяца:
3,3 - 5,1
4 - 6 месяца:
3,9 - 5,5
6 - 9 месяцев:
4,0 - 5,3
9 - 12 месяцев:
4,1 - 5,3
9 - 12 лет:
3,9 - 5,1
12 - 15 лет:
Мужчины:
4,1 - 5,2
Женщины:
3,8 - 5,0
15 - 18 лет:
Мужчины:
4,2 - 5,6
Женщины:
3,9 - 5,1
18 - 45 лет:
Мужчины:
4,3 - 5,7
Женщины:
3,8 - 5,1
45 - 65 лет:
Мужчины:
4,2 - 5,6
Женщины:
3,8 - 5,3
менее 1 года:
71 - 112
5 - 10 лет:
75 - 87
10 - 12 лет:
76 - 94
12 - 15 лет:
Мужчины:
77 - 94
Женщины:
73 - 95
15 - 18 лет:
Мужчины:
79 - 95
Женщины:
78 - 98
18 - 45 лет:
Мужчины:
80 - 99
Женщины:
81 - 100
45 - 65 лет:
81 - 101
Спровоцировать повышение показателя mcv могут:
- долгосрочный прием противозачаточных таблеток, влияющих на гормональный фон;
- пристрастие к сигаретам и табачной продукции;
- длительный контакт с токсичными веществами (работа на вредном производстве);
- прием медикаментов, которые повышают уровень mcv в крови.
MCV ниже нормы:
- генетическая предрасположенность;
- недостаточное количество потребляемой воды;
- развитие разных видов анемии;
- интоксикация организма свинцом;
- наличие в организме злокачественных образований, опухолей;
- прием медикаментов, которые влияют на результаты анализов.
менее 1 года:
31 - 37
3 - 12 лет:
25 - 33
13 - 19 лет:
26 - 32
Индекс MCH понижен:
- воспалительные процессы в организме;
- проблемы с процессом обмена железа (железодефицитная анемия);
- гиповитаминоз, т. е. недостаток витаминов;
- интоксикацию организма свинцом на протяжении длительного времени
менее 1 года:
290 - 370
1 - 3 года:
280 - 380
3 - 12 лет:
280 - 360
13 - 19 лет:
330 - 340
Понижение значений МСНС:
- железодефицитная анемия;
- анемия хронических заболеваний;
- некоторые виды гемоглобинопатий.
менее 2 нед.:
Мужчины:
218 - 419
Женщины:
144 - 449
14 - 30 дней:
Мужчины:
248 - 586
Женщины:
279 - 571
1 - 2 месяца:
Мужчины:
229 - 562
Женщины:
331 - 597
2 - 6 месяцев:
Мужчины:
244 - 529
Женщины:
247 - 580
6 мес - 2 года:
Мужчины:
206 - 480
Женщины:
214 - 500
2 - 6 лет:
Мужчины:
202 - 403
Женщины:
189 - 400
0 - 1 день:
10 - 30
5 - 10 дней:
8,5 - 14
10 дн. - 1 мес:
8 - 12
1 - 12 месяцев:
7 - 11
Снижение показателей:
- Хронические инфекции, в т. ч. некоторые вирусные;
- Прием медикаментов (антибиотики, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и др.);
- Заболевания аутоиммунного характера;
- Последствия ионизирующего облучения;
- Дефицит массы тела (истощение, кахексия);
- Анемия (малокровие);
- Спленомегалия (увеличение размеров селезенки);
- Гемабластозы.
Читайте также: