Внутрибольничная пневмония

Обновлено: 25.04.2024

Внутрибольничная пневмония развивается не менее чем через 48 часов после госпитализации. Наиболее распространенными возбудителями являются грамотрицательные бациллы и Staphylococcus aureus; значительную опасность представляют микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам. Симптомы и признаки включают общее недомогание, лихорадку, озноб, дрожь, кашель, диспноэ и боль в груди. Подозрение на внутрибольничную пневмонию формируется на основе клинических проявлений и рентгенографии грудной клетки и подтверждается бактериологическим исследованием крови или образцов, взятых из нижних отделов дыхательных путей при бронхоскопии. Лечение проводится с использованием антибиотиков. Общий прогноз неблагоприятный, отчасти это обусловлено сопутствующей патологией.

Внутрибольничной называется пневмония, которая на момент поступления пациента в больницу не находилась в инкубационном периоде, а развилась в течение не менее чем через 48 часов после госпитализации у пациентов, не получающих искусственную вентиляцию легких. К госпитальной пневмонии относится послеоперационная пневмония, однако ИВЛ-ассоциированная пневмония Вентиляторно-ассоциированная пневмония Пневмония, ассоциированная с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ-АП) развивается не менее чем через 48 часов после эндотрахеальной интубации. Наиболее распространенными возбудителями являются. Прочитайте дополнительные сведения (VAP) к данному виду заболевания не относится.

Этиология внутрибольничной пневмонии

Самая частая причина госпитальной пневмонии – микроаспирация бактерий, которые колонизируют ротоглотку и верхние дыхательные пути у тяжелобольных. Обсеменение легких вследствие бактериемии или ингаляции инфицированными аэрозолями (т.е. взвешенными в воздухе частицами, содержащими патогены– виды Legionella, виды Aspergillus или вирусы гриппа), являются менее распространенными причинами.

Факторы риска

Факторы риска госпитальной пневмонии включают предшествовавшую антибиотикотерапию, высокий pH желудочного сока (из-за профилактики стрессовой язвы или лечения H2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы), сопутствующую сердечную, дыхательную, печеночную или почечную недостаточность.

Основными факторами риска послеоперационной пневмонии является

Возраст свыше 70 лет

Абдоминальная или торакальная хирургия

Возбудители

Возбудители и спектр их устойчивости к антибиотикам разнятся в разных учреждениях и могут меняться в пределах одного учреждения за короткий период (например, ежемесячно). Регулярно обновляемые местные исследования на резистентность к антибиотикам на институциональном уровне имеют основное значение в определении соответствующей эмпирической антибиотикотерапии. В общем, наиболее важными патогенами являются

Кишечные грамотрицательные бациллы, особенно Pseudomonas aeruginosa

Грамположительные кокки, особенно метициллин-чувствительные Staphylococcus aureus и метициллин-резистентный S. aureus (МРЗС)

К другим важным возбудителям относятся кишечные грамотрицательные бактерии включая Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, виды Proteus и виды Acinetobacter).

Метициллин-чувствительные S. aureus, Streptococcus pneumoniae, и Haemophilus influenzae чаще всего вовлечены, если пневмония развивается в течение 4–7 суток после госпитализации, тогда как P. aeruginosa, МРЗС (метициллин-резистентный золотистый стафилококк), являются кишечными грам-отрицательными микроорганизмами, которые становятся все более распространенными при увеличении длительности госпитализации.

Факторы риска инфицирования мультирезистентными (multidrug-resistant — MDR) патогенами включают предварительное внутривенное лечение антибиотиками (в течение предыдущих 90 дней), структурное заболевание легких, колонизацию MDR-патогенами и высокие показатели распространенности этих возбудителей в местной внутрибольничной среде. ( 1 Справочные материалы по этиологии Внутрибольничная пневмония развивается не менее чем через 48 часов после госпитализации. Наиболее распространенными возбудителями являются грамотрицательные бациллы и Staphylococcus aureus. Прочитайте дополнительные сведения ). Инфицирования резистентными микроорганизмами заметно повышает летальность и осложняет течение заболевания.

Большие дозы кортикостероидов повышают риск инфекций, вызванных Legionella и Pseudomonas. Хронические гнойные заболевания легких, такие как муковисцидоз Муковисцидоз Муковисцидоз является наследственным заболеванием желез внешней секреции, проявляется в первую очередь патологией со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. Повышенная вязкость. Прочитайте дополнительные сведения , увеличивают риск заражения грамотрицательными возбудителями, в том числе устойчивыми к антибиотикам штаммами.

Все чаще признается роль вирусов в качестве причины внутрибольничной пневмонии (HAP) у иммунокомпетентных пациентов и вирусов и грибков – у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Справочные материалы по этиологии

1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.

Симптомы и признаки госпитальной пневмонии

Симптомы и признаки внутрибольничной пневмонии у неинтубированных пациентов, в общем, такие же, что и при внебольничной пневмонии Клинические проявления Внебольничная пневмония определяется как пневмония, приобретенная за пределами больницы. Чаще всего выявленными возбудителями оказываются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика внутрибольничной пневмонии

Рентгенография или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и клинические критерии (ограниченая точность)

В некоторых случаях – бронхоскопия или посев культуры крови

Как правило, диагноз ставят на основании выявления нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими признаками инфекции, которые включают новый эпизод лихорадки, гнойной мокроты, лейкоцитоза и снижения оксигенации. Однако, клиническая диагностика несовершенна. Ни один симптом, признак или результат рентгенографии не является чувствительным или специфичным для постановки диагноза госпитальной пневмонии, поскольку все симптомы могут быть вызваны ателектазом Ателектаз Ателектаз - это спадение легочной ткани с потерей объема легкого. При обширном ателектазе пациенты могут испытывать одышку или респираторную недостаточность. Также у них может развиваться пневмония. Прочитайте дополнительные сведения , or отеком легких Отек легких Отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда. Прочитайте дополнительные сведения

Окрашивание по Граму и полуколичественный анализ культуры из образцов мокроты, хотя и не являются подтверждающими для выявления инфекции, должны быть выполнены, поскольку служат основанием для назначения эмпирической терапии. Бронхоскопический отбор секрета нижних дыхательных путей для количественного посева позволяет получить более надежные образцы, которые могут способствовать дифференцированию колонизации от инфекции. Информация, полученная от образцов бронхоскопии, уменьшает использование антибиотиков и помогает перейти от антибиотика с более широким спектром действия к более узкому спектру активности. Однако не доказано, что такие мероприятия улучшают исходы заболевания.

Не доказана надежность измерения медиаторов воспаления в жидкости бронхоальвеолярного лаважа или сыворотке для принятия решения по применению антибиотиков. Единственным результатом, который позволяет надежно идентифицировать оба вида пневмонии и возбудителей, является посев плевральной жидкости (получаемый при помощи торакоцентеза у пациентов с экссудативным плевритом) с положительным результатом относительно возбудителя инфекции дыхательных путей.

Культура крови относительно специфична при обнаружении возбудителя, но не чувствительна. В последнее время начинают появляться и могут быть информативны при назначении лечения молекулярные тесты, которые идентифицируют патогены и паттерны резистентности в секрете дыхательных путей.

Прогноз при внутрибольничной пневмонии

Смертность, обусловленная внутрибольничной пневмонией, высокая, несмотря на наличие эффективных антибиотиков. Однако не все случаи смерти обусловлены только пневмонией; многие из этих случаев связаны с наличием другого фонового заболевания пациента. Адекватность начальной антимикробной терапии явно улучшает прогноз. Заражение резистентными к антибиотикам грамотрицательными или грамположительными бактериями ухудшает прогноз.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Эмпирически подбираемые антибиотики, действующие на резистентные микроорганизмы

Если подозревается внутрибольничная пневмония, проводят лечение антибиотиками, которые подбираются эмпирически на основе следующих факторов:

Характеристики локальной чувствительности;

Факторы риска для пациента антибиотикорезистентных патогенов;

В руководстве 2007 года, Американское общество инфекционистов и Американское торакальное общество применяли очень широкие критерии для определения популяции, подверженной риску инфицирования устойчивыми к антибиотикам возбудителями, в результате чего большинству пациентов с ГАП требуется терапия антибиотиком широкого спектра действия при МРЗС и устойчивых штаммах Pseudomonas. Действующие рекомендации 2016 года ( 1 Справочные материалы по лечению Внутрибольничная пневмония развивается не менее чем через 48 часов после госпитализации. Наиболее распространенными возбудителями являются грамотрицательные бациллы и Staphylococcus aureus. Прочитайте дополнительные сведения ) делают акцент на применении, когда это возможно, эмпирических антибиотиков более узкого спектра. Для эмпирической терапии госпитальной пневмонии при отсутствии факторов повышенного риска инфицирования антибиотикорезистентными микроорганизмами во время предшествующего (в период 90 дней) внутривенного лечения антибиотиками в учреждении, где случаи выявления МРЗС составляют

Дозы зависят от почечной функции (см. таблицу Стандартные дозы обычно назначаемых антибиотиков [Usual Doses of Commonly Prescribed Antibiotics] Стандартные дозы обычно назначаемых антибиотиков[a] ).

В лечебных учреждениях, где уровень МРЗС составляет > 20%, дополнительно назначают ванкомицин или линезолид. Пациентам с наличием факторов риска контаминации антибиотикорезистентными микроорганизмами рекомендуют тройную терапию с использованием 2 препаратов, активных против рода Pseudomonas и 1 препарата, активного против МРЗС:

Антипсевдомонадный цефалоспорин (цефепим или цефтазидим) или антипсевдомонадный карбапенем (имипенем, меропенем) или ингибитор бета-лактама/бета-лактамазы (пиперациллин/тазобактам)

Антипсевдомонадный фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или аминогликозиды (амикацин, гентамицин, тобрамицин)

Линезолид или ванкомицин

Беспорядочное использование антибиотиков является одной из основных причин развития резистентности к антибактериальным препаратам; адекватность исходных эмпирических антибиотиков является основным фактором, определяющим благоприятный исход заболевания. Поэтому лечение должно начинаться с первоначального использования препаратов широкого спектра, которые затем заменяют на более узкую схему на основе клинического ответа и результатов культивирования патогена с анализом чувствительности к антибиотикам.

Для профилактики послеоперационной пневмонии рекомендует побудительная спирометрия.

Справочные материалы по лечению

Основные положения

Внутрибольничная пневмония развивается не менее чем через 48 часов после госпитализации у пациентов, которые не находятся на искусственной вентиляции легких.

Скорее всего, эти патогенные микроорганизмы отличаются от тех, которые вызывают внебольничную пневмонию, они могут потребовать начальной эмпирической антибактериальной терапии, действующей на резистентные к антибиотикам микроорганизмы.

Диагностика затруднена; более конкретные результаты получают при посевах и выделении потенциального патогена из плевральной жидкости или крови.

Повторную оценку состояния пациентов проводят через 2-3 дня после инициации лечения, и меняют антибиотики на основе имеющихся результатов посева и клинических данных.

Пульмонолог «СМ-Клиника» рассказала о больничной пневмонии у взрослых

Внутрибольничные пневмонии возникают примерно у 1% пациентов, проходящих длительное лечение в стационарах. Особенно высок риск у людей, которым требуется ИВЛ, длительная неподвижность или обширные операции.

Что нужно знать о больничной пневмонии

Что такое больничная пневмония

Госпитальная или внутрибольничная (еще одно название – нозокомиальная) пневмония – это воспаление легких, которое возникает во время лечения в стационаре в качестве осложнения.

Чтобы пневмонию считали больничной, она должна проявиться не раньше, чем на 2 сутки после того, как пациент попал в клинику. Кроме того, ключевая характеристика этого типа пневмонии – возбудители. Воспаление вызывает так называемая внутрибольничная, мультирезистентная флора.

Внутрибольничные пневмонии входят в три наиболее распространенных осложнения стационарного лечения, чаще них возникают только нагноение ран и воспаление мочевыводящих путей.

Причины больничной пневмонии у взрослых

Основные провокаторы больничной пневмонии – грамотрицательные бактерии, живущие в стенах стационаров. Это клебсиеллы, синегнойные палочки, протеи, серрации или кишечные палочки. На их долю приходится до 30% всех пневмоний.

Почти треть пневмоний этого типа вызывают агрессивные внутрибольничные типы золотистого стафилококка. Еще 30% воспалений легких вызывают фузобактерии и бактероиды (бактерии-анаэробы). Около 4% всех внутрибольничных пневмоний провоцируют легионеллы – эти бактерии могут вызывать вспышки, если размножаются в системе вентиляции и распространяются по больнице.

Значительно реже, примерно в 1% случаев, возникают больничные вирусные пневмонии. Самые частые их возбудители – вирусы гриппа, РС-вирус и в отдельных случаях – цитомегаловирус.

Ключевые факторы риска развития больничной пневмонии:

длительное пребывание в стационаре;
постельный режим, когда пациент практически не может двигаться;
слишком частый и длительный прием антибиотиков без строгих показаний;
пожилой возраст;
тяжелое состояние пациента, связанное с нарушением кровообращения, обширными оперативными вмешательствами, потерей крови или травмой, шоком;
резко подавленный иммунитет.

Симптомы больничной пневмонии у взрослых

Больничная пневмония может быть двух типов:

ранняя, если симптомы возникают с 3 по 5 день с момента поступления в стационар – возбудители обычно менее агрессивны, симптомы не очень тяжелые;
поздняя, когда признаки воспаления легких выявляются через неделю и более – течение такого воспаления очень серьезное, прогнозы для жизни плохие.

Симптомы госпитальной пневмонии стертые, поэтому распознать начало воспаления вовремя – сложно. Во многом это связано с общим тяжелым состоянием пациента, применением большого количества медикаментов, возрастом и другими факторами.

повышение температуры или ее возвращение после снижения;
увеличение выделения мокроты, усиление кашля, изменение цвета, запаха или объема мокроты;
появление или усиление одышки;
боли в грудной клетке;
повышение частоты дыхания и сердцебиения;
снижение давления, бледность;
снижение сатурации кислорода крови менее 95%.

Лечение больничной пневмонии у взрослых

Любые изменения в самочувствии, когда пациент находится в стационаре, нужно немедленно озвучивать врачу. Доктор назначит дополнительные процедуры, чтобы исключить развитие осложнений.

Диагностика

Если подозревается воспаление легких, врач повторит анализы крови, сравнив их результаты с предыдущими. Кроме того, будут выполнены:

рентгенография грудной клетки или КТ;
посев мокроты;
биохимические исследования;
измерение газового состава крови.

Современные методы лечения

Основная проблема в лечении этого заболевания – устойчивость больничных микробов к антибиотикам, которыми лечат обычные пневмонии. Поэтому лекарства подбирают только после изучения на данных посева мокроты и определив чувствительность бактерий к препарату. Чаще всего используют средства из группы резерва – цефалоспорины 3 - 4 поколений, защищенные пенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны. Иногда необходимы крайне редкие лекарства.

Также врач рекомендует:

по возможности больше двигаться, чтобы не было застоя мокроты в легких;
выполнять простые дыхательные упражнения и комплекс ЛФК;
пить больше жидкости (если это невозможно, ставят системы с физраствором и глюкозой);
применять жаропонижающие средства при лихорадке (Нурофен, Ибуклин, Парацетамол, Фервекс, Ринза);
использовать лекарства для разжижения и выведения мокроты (Флуимуцил, АЦЦ, Амбробене, Бромгексин, Пертуссин);
носить компрессионный трикотаж для предотвращения тромбозов в ногах;
принимать витамины.

Профилактика больничной пневмонии у взрослых в домашних условиях

Внутрибольничная пневмония опасна, поэтому важно проводить профилактику с первого дня поступления в стационар. Врачи тщательно следят за состоянием больного после операции, травмы или в течении обострения болезни. Но пациенту и самому нужно принимать участие в профилактике:

по возможности, больше двигаться, чтобы не было застойных явлений в легких;
соблюдать все рекомендации врача;
тщательно контролировать свое самочувствие;
избегать контактов с больными родственниками при их посещении;
заниматься укреплением иммунитета;
проходить курсы рекомендованной ЛФК и физиотерапии.

Больничная пневмония у взрослых

Что такое больничная пневмония

Причины больничной пневмонии у взрослых

Ключевые факторы риска развития больничной пневмонии:

длительное пребывание в стационаре;
постельный режим, когда пациент практически не может двигаться;
слишком частый и длительный прием антибиотиков без строгих показаний;
пожилой возраст;
тяжелое состояние пациента, связанное с нарушением кровообращения, обширными оперативными вмешательствами, потерей крови или травмой, шоком;
резко подавленный иммунитет.

Помимо этого, повышается риск развития пневмонии после определенных медицинских процедур – бронхоскопии и дыхания через трахеостому, нахождении на ИВЛ (каждые сутки повышают риск на 1%), частой рвоте у лежачих пациентов, если препаратами подавляется кашлевой рефлекс.

Симптомы больничной пневмонии у взрослых

Больничная пневмония может быть двух типов:

ранняя, если симптомы возникают с 3 по 5 день с момента поступления в стационар – возбудители обычно менее агрессивны, симптомы не очень тяжелые;
поздняя, когда признаки воспаления легких выявляются через неделю и более – течение такого воспаления очень серьезное, прогнозы для жизни плохие.

повышение температуры или ее возвращение после снижения;
увеличение выделения мокроты, усиление кашля, изменение цвета, запаха или объема мокроты;
появление или усиление одышки;
боли в грудной клетке;
повышение частоты дыхания и сердцебиения;
снижение давления, бледность;
снижение сатурации кислорода крови менее 95%.

Лечение больничной пневмонии у взрослых

Диагностика

рентгенография грудной клетки или КТ;
посев мокроты;
биохимические исследования;
измерение газового состава крови.

Если подозревается атипичная пневмония, врач проведет еще и ПЦР-исследование, чтобы определить конкретную причину воспаления.

Современные методы лечения

Основная проблема в лечении этого заболевания – устойчивость больничных микробов к антибиотикам, которыми лечат обычные пневмонии. Поэтому лекарства подбирают только после изучения на данных посева мокроты и определив чувствительность бактерий к препарату. Чаще всего используют средства из группы резерва – цефалоспорины 3 — 4 поколений, защищенные пенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны. Иногда необходимы крайне редкие лекарства.Также врач рекомендует:

по возможности больше двигаться, чтобы не было застоя мокроты в легких;
выполнять простые дыхательные упражнения и комплекс ЛФК;
пить больше жидкости (если это невозможно, ставят системы с физраствором и глюкозой);
применять жаропонижающие средства при лихорадке (Нурофен, Ибуклин, Парацетамол, Фервекс, Ринза);
использовать лекарства для разжижения и выведения мокроты (Флуимуцил, АЦЦ, Амбробене, Бромгексин, Пертуссин);
носить компрессионный трикотаж для предотвращения тромбозов в ногах;
принимать витамины.

Профилактика больничной пневмонии у взрослых в домашних условиях

по возможности, больше двигаться, чтобы не было застойных явлений в легких;
соблюдать все рекомендации врача;
тщательно контролировать свое самочувствие;
избегать контактов с больными родственниками при их посещении;
заниматься укреплением иммунитета;
проходить курсы рекомендованной ЛФК и физиотерапии.

Внебольничная и внутрибольничная пневмония

Пневмонии, возникающие в стенах медицинских учреждений, являются настолько серьезной проблемой, что они составляют отдельную категорию – внутрибольничных пневмоний. Почему больницы – место развития особой группы пневмоний? Чем отличаются внутрибольничные пневмонии от внебольничных? Подробнее читайте в тексте.

Что такое пневмония и какой она бывает

Под пневмонией понимают воспаление легких инфекционного происхождения (бактериального, вирусного или грибкового). Это одно из осложнений острых вирусных заболеваний, которое нередко требует лечения в условиях стационара.

Примечательно, что и стационарное отделение может стать источником патогенных инфекций. Ими легко заразиться пациентам находящимся в тяжелом состоянии (на искусственной вентиляции легких, с ослабленной иммунной системой). Основная особенность внутрибольничных инфекций – устойчивость патогенов к антибиотикам и/или дезинфицирующим средствам, применяемым в конкретной медицинской организации.

В настоящее время пневмонии классифицируют по ряду параметров, одним из которых является и место, где заразился больной. Если причиной тому внутрибольничная инфекция, то говорят о больничной (госпитальной или нозокомиальной) пневмонии.

Согласно статистическим данным, внутрибольничная пневмония занимает второе место среди всех госпитальных инфекций. Это около 20% инфекционных заражений внутри медицинских учреждений. При этом нозокомиальная пневмония является самой распространенной причиной смерти в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В этом смысле заболевание представляет серьезную медицинскую проблему, решение которой лежит в разных плоскостях. Это улучшение санитарных условий медучреждений, повышение квалификации медперсонала, а также поиск новых антибактериальных препаратов и правильное их применение.

Чем отличается внутрибольничная пневмония от внебольничной

И больничная, и внутрибольничная пневмонии представляют собой инфекционно-воспалительный процесс в легких. В этом смысле отличий нет. Можно ошибочно предположить, что заболеть пневмонией (или любым другим инфекционным заболеванием) в стенах медицинского учреждения не так страшно, ведь там сразу окажут необходимую медицинскую помощь. Однако это заблуждение.

Чаще всего причиной внутрибольничного воспаления легких выступают такие патогенные возбудители, как синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), палочка Фрилендера (Klebsiella pneumoniae) кишечная палочка (Escherichia coli) и другие.

Примечательно, что ранняя госпитальная пневмония (возникающая в первые 4 суток после госпитализации) часто развивается вследствие инфицирования кишечной палочкой или палочкой Фрилендера. Что касается поздней внутрибольничной пневмонии (развивается с 5-го дня госпитализации), то причиной часто выступает синегнойная палочка, иногда золотистый стафилококк.

В отличие от госпитальной пневмонии, внебольничное воспаление легких возникает при инфицировании пневмококком (Streptococcus pneumoniae), внутриклеточными возбудителями (легионеллы, хламидии, микоплазмы), вирусами (H1N1, коронавирусы, риновирусы), гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae) и другими.

Важно. О внутрибольничной пневмонии говорят только в том случае, если болезнь началась не раньше 48 часов после поступления больного в медицинское учреждение. Если пневмония началась раньше этого срока, то вполне вероятно, что причиной послужила инфекция, которой заразился больной вне медицинского учреждения. Также этот диагноз могут установить и в течение 2-х недель после выписки из больницы.

Вероятность развития госпитальной пневмонии оценивается врачами в зависимости от ряда предрасполагающих факторов у конкретного пациента. К таким факторам относят:

хронические заболевания легких;
заболевания сердечно-сосудистой системы;
лечение пациента в отделении интенсивной терапии;
бронхоскопия или интубация трахеи;
болезни почек;
иммунодефицит;
длительное пребывание пациента в горизонтальном положении;
бесконтрольная терапия антибиотиками широкого спектра действия;
психические нарушения или нарушения сознания больного;
хирургические вмешательства в области грудной клетки или брюшной полости;
курение.

Что касается факторов риска внебольничных пневмоний, то к ним относится обструкция дыхательных путей, болезни легких и иммунодефицит (например, на фоне ВИЧ/СПИД).

Особенности лечения пневмоний в зависимости от происхождения

Источник: AndrewLozovyi / Depositphotos

Лечение внебольничных пневмоний, прежде всего, зависит от возбудителя и степени тяжести заболевания. Так, пневмония лечится гораздо легче, если поражена незначительная часть легкого. Полисегментные пневмонии, когда поражена легочная ткань нескольких сегментов легких, лечатся куда сложнее и дольше.

Подбор препаратов при внебольничных пневмониях осуществляется в зависимости от возбудителя заболевания. Если доказано бактериальное происхождение пневмонии, то назначаются антибиотики. В других случаях антибиотики не назначают. Что касается противовирусных препаратов, то их назначают редко, поскольку противовирусных лекарств с доказанной эффективностью крайне мало, и работают они только в отношении вирусов гриппа и некоторых риновирусов.

В лечении пневмоний, сопровождающихся сильным иммунным ответом (например, цитокиновым штормом), также используют гормональные противовоспалительные препараты (глюкокортикоиды). С помощью этих лекарств удается снизить активность иммунной системы, достигая тем самым ослабления цитокинового шторма и замедления прогрессии поражения легочной ткани.

В отношении внутрибольничной пневмонии чаще всего назначается эмпирическая антибактериальная терапия. То есть, это лечение, основанное не на диагностических параметрах, а на врачебном опыте. Такой подход связан с тем, что при госпитальных пневмониях лечение следует начинать как можно раньше.

Примерно на 2-3 день лечения госпитальной пневмонии врачами оценивается клинический ответ на лечение. В частности, оценивается температура тела, сатурация (уровень кислорода в крови), количество лейкоцитов, данные рентгенографии (или компьютерной томографии), оценка мокроты и другие данные. За первые сутки лечения врачами также уточняется патогенный возбудитель (результаты бактериального посева, ПЦР-анализа). В зависимости от полученных результатов врачи корректируют лечение, подбирая другие антибиотики (а также их дозировки) и препараты.

Рисунок 1. Иногда для лечения может понадобиться искусственная вентиляция легких — особенно если насыщаемость крови кислородом падает. Источник: Денис Гришкин / Правительство Москвы

Как распознать пневмонию

Симптомы госпитальной пневмонии от внебольничного воспаления легких ничем не отличаются. Для обоих видов заболеваний характерно как легкое, так и тяжелое течение. К самым распространенным признакам пневмонии у взрослых и детей относятся:

кашель, который сопровождается выделением мокроты;
высокая температура тела, сопровождающаяся ознобом и обильным потоотделением;
боли в груди (от тупых до острых колющих болей);
затрудненное дыхание (часто это быстрое и неглубокое дыхание).

К менее распространенным симптомам госпитальных и внебольничных пневмоний относятся кровохарканье, головные боли (в том числе и мигрени), тошнота, рвота, боли в мышцах и суставах, тахикардия и головокружение.

Важно: У пожилых людей и младенцев при пневмониях могут отмечаться нетипичные симптомы. В частности, у пациентов старше 65 лет это спутанность сознания, снижение температуры (бывает реже), а также нарушение координации движения. У младенцев это чрезмерная сонливость, желтуха и сложности в кормлении.

Когда обращаться к врачу

Появление вышеописанных симптомов – повод для обращения к врачу. Актуальность медицинской помощи при подозрении на пневмонию возрастает в период пандемии COVID-19. Если вас беспокоит кашель, то как можно скорее следует обратиться к врачу и пройти обследование.

Как устанавливают диагноз

При подозрении на воспаление легких пациенту проводят следующие виды исследований:

Пульсоксиметрия – определение уровня кислорода в крови пациента. Это один из ключевых показателей, по которому принимается решение о госпитализации больного.
Анализы крови. Пациенту проводится общий и биохимический анализы крови.
Окрашивание образцов мокроты по Граму. Этот метод исследования не подтверждает наличие инфекции. Однако его все же применяют, поскольку данные окрашивания служат основанием для подбора эмпирического лечения.
Рентгенография грудной клетки. В ряде случаев позволяет определить воспаленные очаги в легких.
Компьютерная томография (КТ). Если рентгенография показывает отсутствие патологических изменений в легких на фоне клинической симптоматики пневмонии, то проводится КТ. При вирусных пневмониях нередко обнаруживаются поражения легких по типу матового стекла, которые не регистрируются при рентгенологическом исследовании.
Бактериологическое исследование отобранного секрета нижних дыхательных путей. Выполняется бактериальный посев, позволяющий точно идентифицировать инфекционного возбудителя.

Чем опасна пневмония

Тяжелые или запущенные формы пневмонии осложняются рядом заболеваний и состояний. И госпитальные, и амбулаторные пневмонии могут осложниться сепсисом, плевральным выпотом, эмпиемой (значительное скопление гноя) и абсцессом. Также существует риск развития острого респираторного дистресс-синдрома – дыхательной недостаточности, которая характеризуется стремительным началом воспалительного процесса в легких.

При госпитальных пневмониях также возрастает риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой, выделительной и нервной систем (перикардиты, миокардиты, менингит, нефрит и другие заболевания). Раннее начало эмпирической терапии внутрибольничной терапии с грамотным подбором антибактериальных препаратов (которые эффективны в отношении устойчивых штаммов патогенов) заметно улучшает прогнозы и снижает вероятность развития осложнений.

Заключение

Несмотря на нахождение пациента в стенах медицинского учреждения, госпитальные пневмонии – серьезная угроза здоровью и жизни больного. Главным образом, это связано с риском заражения устойчивыми к антибиотикам штаммами, которые относительно часто циркулируют в госпиталях. По этой причине врачи часто вынуждены прибегать к эмпирическому лечению больного (не дожидаясь данных диагностики). При этом лечение госпитальной пневмонии корректируется спустя 2-3 суток с появлением результатов исследований и данных относительно эффективности изначально принятой тактики лечения.

Смертность от внутрибольничных пневмоний все еще остается высокой, представляя серьезную медицинскую проблему. При этом нужно учитывать и тот факт, что не все смертельные случаи обусловлены только пневмонией. Многие из случаев смерти связаны с другими фоновыми заболеваниями, которые существенно снижают вероятность благоприятного прогноза.

Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничная пневмония – это легочная инфекция, развившаяся спустя двое и более суток после поступления больного в стационар, при отсутствии признаков заболевания на момент госпитализации. Проявления внутрибольничной пневмонии аналогичны таковым при других формах воспаления легких: лихорадка, кашель с мокротой, тахипноэ, лейкоцитоз, инфильтративные изменения в легких и т. п., однако могут быть слабо выраженными, стертыми. Диагноз основывается на клинических, физикальных, рентгенологических и лабораторных критериях. Лечение внутрибольничной пневмонии включает адекватную антибиотикотерапию, санацию дыхательных путей (лаваж, ингаляции, физиометоды), инфузионную терапию.

МКБ-10

Общие сведения

Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония – приобретенная в стационаре инфекция нижних дыхательных путей, признаки которой развиваются не ранее 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение. Нозокомиальная пневмония входит в тройку самых распространенных внутрибольничных инфекций, уступая по распространенности лишь раневым инфекциям и инфекциям мочевыводящих путей. Внутрибольничная пневмония развивается у 0,5-1% больных, проходящих лечение в стационарах, а у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии встречается в 5-10 раз чаще. Летальность при внутрибольничной пневмонии чрезвычайно высока – от 10-20% до 70-80% (в зависимости от вида возбудителя и тяжести фонового состояния пациента).

Причины

Основная роль в этиологии внутрибольничной бактериальной пневмонии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в 50-70% случаев. У 15-30% пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. За счет различных приспособительных механизмов названные бактерии вырабатывают устойчивость к большинству известных антибактериальных средств. Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и др.) являются этиологическими агентами 10-30% внутрибольничных пневмоний. Примерно у 4% пациентов развивается легионеллезная пневмония – как правило, она протекает по типу массовых вспышек в стационарах, причиной которых служит контаминация легионеллами систем кондиционирования и водоснабжения.

Значительно реже, чем бактериальные пневмонии, диагностируются нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные вирусами. Среди возбудителей внутрибольничных вирусных пневмоний ведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу.

Общими факторами риска инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей служат длительная госпитализация, гипокинезия, бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и старческий возраст. Существенное значение имеет тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным периодом, травмами, кровопотерей, шоком, иммуносупрессией, комой и пр. Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и пр. Основными путями попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути служат аспирация секрета ротоносоглотки или содержимого желудка, гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов.

Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных, находящихся на ИВЛ; при этом каждый день, проведенный на аппаратном дыхании, увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии на 1%. Послеоперационная, или застойная пневмония, развивается у обездвиженных больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, главным образом, на грудной и брюшной полости. В этом случае фоном для развития легочной инфекции служит нарушение дренажной функции бронхов и гиповентиляция. Аспирационный механизм возникновения внутрибольничной пневмонии характерен для больных с цереброваскулярными расстройствами, у которых отмечаются нарушения кашлевого и глотательного рефлексов; в этом случае патогенное действие оказывают не только инфекционные агенты, но и агрессивный характер желудочного аспирата.

Классификация

По срокам возникновения госпитальная инфекция подразделяется на раннюю и позднюю. Ранней считается внутрибольничная пневмония, возникшая в первые 5 суток после поступления в стационар. Как правило, она вызывается возбудителями, присутствовавшими в организме пациента еще до госпитализации (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae и др. представителями микрофлоры верхних дыхательных путей). Обычно эти возбудители проявляют чувствительность к традиционным антибиотикам, а сама пневмония протекает более благоприятно.

Поздняя внутрибольничная пневмония манифестирует через 5 и более дней стационарного лечения. Ее развитие обусловлено собственно госпитальными штаммами (метициллинрезистентным St. аureus, Acinetobacter spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), проявляющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к противомикробным препаратам. Течение и прогноз поздней внутрибольничной пневмонии весьма серьезны.

С учетом причинных факторов выделяют 3 формы нозокомиальной инфекции дыхательных путей:

При этом довольно часто различные формы наслаиваются друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение внутрибольничной пневмонии и увеличивая риск летального исхода.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стертость симптомов, из-за чего распознавание легочной инфекции бывает затруднительным. В первую очередь, это объясняется общей тяжестью состояния больных, связанной с основным заболеванием, хирургическим вмешательством, пожилым возрастом, коматозным состоянием и т. п.

Тем не менее, в ряде случаев заподозрить внутрибольничную пневмонию можно на основании клинических данных: нового эпизода лихорадки, увеличения количества мокроты/трахеального аспирата или изменение их характера (вязкости, цвета, запаха и пр.). Больные могут предъявлять жалобы на появление или усиление кашля, одышки, болей в грудной клетке. У пациентов, находящихся в тяжелом или бессознательном состоянии следует обратить внимание на гипертермию, увеличение ЧСС, тахикардию, признаки гипоксемии. Критериями тяжелого инфекционного процесса в легких служат признаки выраженной дыхательной (ЧД > 30/мин.) и сердечно-сосудистой недостаточности (ЧСС > 125/мин., АД < 100/60 мм рт. ст.), нарушение сознания, двустороннее или мультилобарное поражение легких и др. При этом необходимо исключить возможные неинфекционные причины кардиопульмональных расстройств: пневмоторакс, острый респираторный дистресс-синдром, отек легких, ТЭЛА, инфаркт легкого и др. Осложнениями внутрибольничной пневмонии чаще всего становятся абсцесс легкого, эмпиема плевры, сепсис.

Диагностика

Полное диагностическое обследование при подозрении на внутрибольничную пневмонию строится на сочетании клинических, физикальных, инструментальных (рентгенография легких, КТ грудной клетки), лабораторных методов (ОАК, биохимический и газовый состав крови, бакпосев мокроты).

Для выставления соответствующего диагноза пульмонологи руководствуются рекомендуемыми критериями, включающими в себя: лихорадку выше 38,3°С, усиление бронхиальной секреции, гнойный характер мокроты или бронхиального секрета, кашель, тахипноэ, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, инспираторную крепитацию. Факт внутрибольничной пневмонии подтверждается рентгенологическими признаками (появлением свежих инфильтратов в легочной ткани) и лабораторными данными (лейкоцитозом >12,0х10 9 /л, палочкоядерным сдвигом >10%, артериальной гипоксемией Ра02< 60 мм рт. ст., Sa02 < 90%.).

С целью верификации вероятных возбудителей внутрибольничной пневмонии и определения антибиотикочувствительности производится микробиологическое исследование секрета трахеобронхиального дерева. Для этого используются не только образцы свободно откашливаемой мокроты, но и трахеальный аспират, промывные воды бронхов. Наряду с культуральным выделение возбудителя, широко применяется ПЦР-исследование.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Сложность лечения внутрибольничной пневмонии заключается в полирезистентности возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния больных. Практически во всех случаях первоначальная антибиотикотерапия является эмпирической, т. е. начинается еще до микробиологической идентификации возбудителя. После установления этиологии внутрибольничной пневмонии может быть произведена замена препарата на более действенный в отношении выявленного микроорганизма.

Препаратами выбора при внутрибольничной пневмонии, вызванной E.Coli и K. pneumoniae, служат цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, фторхинолоны. Синегнойная палочка чувствительна к сочетанию цефалоспоринов III-IV поколения (или карбапенемов) с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы представлены St. аureus, требуется назначение цефазолина, оксациллина, амоксициллина с клавулановой кислотой и т. д. Для терапии аспергиллеза легких используется вориконазол или каспофунгин.

В начальном периоде предпочтителен внутривенный путь введения препарата, в дальнейшем при положительной динамике возможен переход на внутримышечные инъекции либо пероральный прием. Продолжительность курса антибиотикотерапии у пациентов с нозокомиальной пневмонией составляет 14-21 день. Оценка эффективности этиотропной терапии проводится по динамике клинических, лабораторных и рентгенологических показателей.

Кроме системной антибиотикотерапии, при внутрибольничной пневмонии важное внимание уделяется санации дыхательных путей: проведению бронхоальвеолярного лаважа, ингаляционной терапии, трахеальной аспирации. Больным показан активный двигательный режим: частая смена положения и присаживание в постели, ЛФК, дыхательные упражнения и т. п. Дополнительно проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия (инфузии растворов, введение и прием бронхолитиков, муколитиков, жаропонижающих препаратов). Для профилактики тромбозов глубоких вен назначается гепарин или ношение компрессионного трикотажа; с целью предупреждения стрессовых язв желудка используются Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы. Пациентам с тяжелыми септическими проявлениями может быть показано введение внутривенных иммуноглобулинов.

Прогноз и профилактика

Клиническими исходами внутрибольничной пневмонии могут быть разрешение, улучшение, неэффективность терапии, рецидив и летальный исход. Внутрибольничная пневмония является главной причиной смертности в структуре внутрибольничных инфекций. Это объясняется сложностью ее своевременной диагностики, особенно у пожилых, ослабленных больных, пациентов, пребывающих в коматозном состоянии.

Профилактика внутрибольничной пневмонии базируется на комплексе медицинских и эпидемиологических мероприятий: лечении сопутствующих очагов инфекции, соблюдении санитарно-гигиенического режима и инфекционного контроля в ЛПУ, предупреждении переноса возбудителей медперсоналом при проведении эндоскопических манипуляций. Чрезвычайно важна ранняя послеоперационная активизация пациентов, стимуляция откашливания мокроты; тяжелые больные нуждаются в адекватном туалете ротоглотки, постоянной аспирации трахеального секрета.

1. Нозокомиальная пневмония у взрослых (Национальные рекомендации)/ под ред. Чучалина А.Г., Гельфанда Б.Р.//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2009 - Т.11, №2.

Читайте также:

Внутрибольничная пневмония

Этиология внутрибольничной пневмонии

Факторы риска

Возбудители

Справочные материалы по этиологии

Симптомы и признаки госпитальной пневмонии

Диагностика внутрибольничной пневмонии

Прогноз при внутрибольничной пневмонии

Лечение внутрибольничной пневмонии

Справочные материалы по лечению

Основные положения

Пульмонолог «СМ-Клиника» рассказала о больничной пневмонии у взрослых

Что нужно знать о больничной пневмонии

Что такое больничная пневмония

Причины больничной пневмонии у взрослых

Симптомы больничной пневмонии у взрослых

Лечение больничной пневмонии у взрослых

Диагностика

Современные методы лечения

Профилактика больничной пневмонии у взрослых в домашних условиях

Популярные вопросы и ответы

Больничная пневмония у взрослых

Что такое больничная пневмония

Причины больничной пневмонии у взрослых

Симптомы больничной пневмонии у взрослых

Лечение больничной пневмонии у взрослых

Диагностика

Современные методы лечения

Профилактика больничной пневмонии у взрослых в домашних условиях

Популярные вопросы и ответы

Внебольничная и внутрибольничная пневмония

Что такое пневмония и какой она бывает

Чем отличается внутрибольничная пневмония от внебольничной

Особенности лечения пневмоний в зависимости от происхождения

Как распознать пневмонию

Когда обращаться к врачу

Как устанавливают диагноз

Чем опасна пневмония

Заключение

Внутрибольничная пневмония

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Классификация

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Диагностика

Лечение внутрибольничной пневмонии

Прогноз и профилактика