Внутрибрюшинная контаминация. Внутрибрюшинная инфекция.

Обновлено: 01.05.2024

По данным ряда популяционных исследований, у родильниц с ожирением частота послеоперационных инфекционных осложнений в несколько раз выше по сравнению с пациентками, имеющими нормальную массу тела. Основной целью данного исследования является изучение зависимости частоты раневой инфекции после кесарева сечения и уровня послеоперационного внутрибрюшного давления (ВБД) у пациенток с ожирением. В исследовании участвовало 313 пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения. Выделено 4 группы: контрольная группа – 90 пациенток, со I степенью ожирения 137, с II 49 и III 37 пациенток. Определена частота развития раневых послеоперационных осложнений, проведены бактериологические исследования амниотической жидкости, плаценты, лохий и отделяемого раны передней брюшной стенки. Исследована послеоперационная динамика ВБД чреспузырным методом. Раневые осложнения диагностированы у 17,9% родильниц, из них у 8,6% – расхождение и нагноение швов на передней брюшной стенке. Частота раневых осложнений возрастала с увеличением тяжести ожирения. У пациенток с выраженным ожирением при посеве отделяемого гнойных ран преобладали микроорганизмы рода Escherichia coli и Enterococcus spp. Анализ послеоперационной динамики ВБД показал, что при общей тенденции снижения уровня ВБД в группах, при ожирении его значения превышали таковой в группе контроля на всех этапах исследования. Была выявлена корреляционная связь средней силы между развитием раневой инфекции и послеоперационным парезом кишечника – r = 0,500 (p < 0,01), а также уровнем снижения послеоперационного ВБД – r = -0,481 (p < 0,01). Связь инфицирования раны (рост микроорганизмов из отделяемого раны при посеве на среды) и послеоперационной динамики ВБД приближалась к сильной – r составил 0,654 (p < 0,001). Таким образом, в инфицировании послеоперационной раны у пациенток с ожирением лидируют представители кишечного микробиома. В контаминации кишечной микрофлоры внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) является одним из основных триггеров. Длительно сохраняющаяся ВБГ в послеоперационном периоде является значимым фактором риска для развития послеоперационных инфекционных осложнений.

Ключевые слова

Об авторах

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Маршалов Дмитрий Васильевич – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета

410017 г. Саратов, ул. Хользунова 19, Городская клиническая больница № 1 им. Ю.Я. Гордеева

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»
Россия

Шифман Ефим Муневич – доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии

129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2.

Салов Игорь Аркадьевич – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета

410017 г. Саратов, ул. Хользунова 19, Городская клиническая больница № 1 им. Ю.Я. Гордеева

Петренко Алексей Петрович – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи

410017 г. Саратов, ул. Хользунова 19, Городская клиническая больница № 1 им. Ю.Я. Гордеева

Список литературы

1. Stamilio DM, Scifres CM. Extreme obesity and postcesarean maternal complications. Obstet Gynecol. 2014;124(2 Pt 1):227-32. DOI: 10.1097/AOG.0000000000000384.

2. Machado LS. Cesarean section in morbidly obese parturients: practical implications and complications. N Am J Med Sci. 2012;4(1):13-8. DOI: 10.4103/1947-2714.92895.

3. Fennimore R, Fabbri S, Miranda-Seijo P. Panniculectomy at the time of cesarean section and postoperative wound complications in morbidly obese women. J Reprod Med. 2015;60(11-12):535-9. PMID:26775463.

5. Ayres-de-Campos D. Obesity and the challenges of caesarean delivery: prevention and management of wound complications. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(3):406-14. DOI:10.1016/j.bpobgyn.2014.08.009.

6. Sawchuck DJ, Wittmann BK. Pre-eclampsia renamed and reframed: intra-abdominal hypertension in pregnancy. Med Hypotheses. 2014;83(5):619-32. DOI: 10.1016/j.mehy.2014.08.001.

9. Smit M, Meurs M, Zijlstra JG. Intra-abdominal pressure, acute kidney injury, and obesity in critical illness. Crit Care Med. 2016;44(8):766-7. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001779.

11. Cheatham ML. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. New Horiz. 1999;7:96-115.

12. Prince AL, Antony KM, Ma J, Aagaard KM. The microbiome and development: a mothers’ perspective. Semin Reprod Med. 2014;32(1):14-22. DOI: 10.1055/s0033-1361818.

13. Koren O, Goodrich JK, Cullender TC. Host remodelling of the gut microbiome and metabolic changes during pregnancy. Cell. 2012;150(3):470-80. DOI:10.1016/j.cell.2012.07.008.

14. Zak-Golab A, Kocelak P, Aptekorz M. Gut microbiota, microinflammation, metabolic profile, and zonulin concentration in obese and normal weight subjects. Int J Endocrinol. 2013;2013:1-9. DOI: 10.1155/2013/674106.

Внутрибрюшинная контаминация. Внутрибрюшинная инфекция.

Когда назначают антибиотики? Какие антибиотики назначать?

Если еще перед операцией внутрибрюшинная контаминация очевидна или очень подозрительна, назначайте антибиотики немедленно — «чем быстрее, тем лучше». В случае некоторой отсрочки с лапаротомией дайте вторую дозу антибиотиков непосредственно перед разрезом в операционной. Такая тактика предпочтительна в случае ожидаемой контаминации во время вмешательства. Некоторые хирурги, однако, предпочитают дождаться операционной находки. Найдя, например, острый аппендицит, расцененный как «простой флегмоноз-ный», или тупую травму без нарушения просвета полых органов, они вообще избегают введения антибиотиков. Но если интраоперацион-ная контаминация все же возникла или брюшная полость оказалась явно инфицированной, они начинают вводить антибиотики уже через несколько минут после вскрытия живота, т.е. без какого-либо очевидного упущения в сроках антибактериальной терапии. Другое соображение касается способности антибиотиков высвобождать эндотоксин из убитых бактерий; это приводит некото-рых хирургов к убеждению, что началу антимикробной терапии должна предшествовать эвакуация гноя (поставщик эндотоксина).

Наша принципиальная позиция такова: назначать антибиотики нужно перед всеми неотложными абдоминальными операциями. В случае инфекции или контаминации (в том числе ожидаемой) профилактическая и лечебная роль антибиотиков очевидна. Зная выгодные стороны профилактического применения антибиотиков при плановых (чистых) операциях, мы полагаем, что это справедливо и по отношению к экстренным вмешательствам у пациентов, подвергавшихся лапаротомии даже при отсутствии контаминации или инфекции. Случаев клинически значимой токсемии, вызванной антибиотиками, к настоящему времени не известно.

Не часто, но мы наблюдали хирургов, которые в «суматохе экстренной операции» забывали ввести антибиотики, а в качестве компенсации назначали их после операции. Напрасные усилия! Грязные руки когда моют — перед едой или после нее? Судьба операционной раны обусловлена обстоятельствами экстренной операции, включающими своевременное назначение антибиотиков. Все, сделанное после операции, не может изменить результата заживления раны.

Какие антибиотики назначать?

В противоположность тому, что проповедуют различные фармакологические компании, выбор лекарств ограничен. Многие из таких препаратов или их комбинаций доступны и высокоэффективны; и вовсе не обязательно, что новые и дорогие окажутся лучшими. Бактериальная флора при абдоминальной контаминации или инфекции происходит из ЖКТ и поэтому предсказуема. Капля фекалий, проникающая в брюшную полость, содержит более 400 разновидностей бактерий, но только немногие из них вызывают процесс воспаления. Таким образом, из начальной массы контаминирующих бактерий остаются лишь несколько микроорганизмов, которые способны выжить вне их естественной среды обитания. Это эндотоксинобразующие факультативные анаэробы (как Escherichia coif) и облигатные анаэробы (как Bacteroides fragilis), которые действуют синергачно. Могут быть использованы любое средство или комбинация средств, поражающих эту бактериальную мишень. Популярный в 1970-х годах «тройной режим» (ампициллин, аминогликозид и метронидазол или клиндамицин) сейчас устарел. Энтерококки, часто обнаруживаемые при экспериментальном и клиническом перитоните, не имеют существенных патогенных проявлений в полости брюшины, а потому и не требуют «перекрытия» ампициллином.

Аминогликозиды, оказывающие заметное нефротоксическое действие (особенно у больных в крайне тяжелом состоянии), неэффективны при низком рН инфицированного перитонеального экссудата и более не являются антибиотиками первоначального выбора в лечении интраабдоминальной инфекции.

Хирурги, склонные оставаться в плену привычек, отчаянно цепляются за догмы, внушенные их учителями; «тройной режим» — одна из таких догм, которая рискует быть полностью игнорированной в XXI веке.

На лекарственном рынке существует масса средств, что позволяет сделать выбор. Вы можете использовать препарат в качестве монотерапии или комбинацию средств, чтобы и Е. coli, и B.fragilis были «перекрыты».

При абдоминальных неотложных состояниях одни и те же средства должны использоваться и для профилактики, и для лечения. Начальную дозу антибиотика вводят перед операцией; в зависимости от операционной находки лечение им может быть продолжено в послеоперационном периоде. Общепринятое начало предоперационной терапии со «слабого» агента (например, цефазолина) с переходом в последующем к более «сильному» не обосновано.

В процессе восстановления объема жидкости при гиповолемии происходит разведение антимикробных препаратов с уменьшением терапевтической концентрации антибиотика в очаге поражения. В этих случаях, особенно у больных с травмой, нужно использовать высокие начальные дозы: «лучше быстрее и больше, чем меньше и дольше».

В заключение напомним: начинайте применять антибиотики перед любой экстренной лапаротомией; продолжение антибактериальной терапии после вмешательства зависит от операционной находки. Бейте направленно в цель и применяйте дешевые и простые средства.

Бактерии бьют без промаха — и вы тем более не должны промахнуться!

Внутрибрюшинная контаминация. Внутрибрюшинная инфекция.

Исследована взаимосвязь концентрации ферритина в сыворотке крови и перитонеальном экссудате крыс с характером бактериальной контаминации после инфицирования брюшной полости различными штаммами условно-патогенных бактерий. Установлено достоверное повышение уровня ферритина в крови и в экссудате по сравнению с контролем после внутрибрюшинного введения стрептококка на 2-е сутки, после стафилококка − на 2-е и 3-и сутки. Синегнойная палочка дает две волны достоверного повышения ферритина в перитонеальном экссудате на 1-е и 3-и сутки после заражения. Внутрибрюшинное заражение клебсиеллой приводит к быстрому и достоверному повышению концентрации ферритина, уже начиная с 1-х суток, и к последующему плавному снижению ферритина в крови и перитонеальной жидкости инфицированных крыс. Сходная с клебсиеллой динамика изменения концентрации ферритина по сравнению с контролем наблюдается в группе животных, у которых моделировался каррагинановый асептический перитонит. Обнаружено, что концентрация ферритина в перитонеальной жидкости после инфицировании крыс любой из 5 монокультур грамположительных и грамотрицательных бактерий во всех случаях выше, чем в крови экспериментальных животных. Сделано предположение, что в перспективе, используя коэффициенты отношений концентрации ферритина в крови и перитонеальной жидкости с помощью экспресс-тестов для определения ферритина, можно будет с определенной степенью вероятности с первых дней прогнозировать характер бактериальной обсемененности брюшной полости.

1. Гостищев В.К. Перитонит/ В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдоненко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 237 с.

2. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство / Под редакцией B.C. Савельева, В.Р. Гельфанда. – М.; Литтерра, 2006. – 168 с.

3. Суковатых Б.С. Механизмы развития распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, О.Г. Фролова // Вестн. эксперим. и клинич. хирургии. – 2012. – Т. 5, № 2. – С. 470-478.

4. Володин В.В. Белки «острой фазы» воспаления при бактериальных инфекциях у новорожденных / Н.Н.Володин, В.В.Долгов, Д.Н.Дегтярев [и др.] // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. – 2000. – № 6. – С. 33-35.

5. Зурнаджьянц В.А. К вопросу о значении теста на α2-макроглобулин для своевременной диагностики тяжести воспалительного процесса в поджелудочной железе / В.А. Зурнаджьянц, Э.А. Кчебеков, А.В. Коханов [и др.] // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2016. – Т.11, № 3. – С. 405-408.

6. Чурляев Ю.А. Значение белков острой фазы воспаления в диагностике тяжести состояния при септических и гнойных процессах / Ю.А. Чурляев, Ю.Д. Прокопенко, Л.С. Карташян // Детская хирургия. – 2012. – T. 15, № 5. – С. 80-82.

7. Sormunen P. C-reactive protein is useful in distinguishing Gram strain-negative bacterial meningitis in children / P. Sormunen, M.J.T. Kallio, T. Kilpi, H. Peltola // J. Pediatrics. – 1999. – Vol. 134. – P. 725-729.

8. Зурнаджьянц В.А. Ферритин и лактоферрин в оценке степени тяжести состояния больных с перитонитом / В.А. Зурнаджьянц, Э.А. Кчибеков, М.А. Сердюков, В.А. Бондарев // Инфекции в хирургии. – 2014. – Т. 12, № 2. – С. 26-28.

10. Петрова О.В. Взаимосвязь уровней тканевого и сывороточного ферритина и СРБ при остром холецистите / О.В. Петрова, А.В. Коханов, М.С. Савенков, А.А. Савенкова // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. – 2010. – Т. 8, № 7. – С. 59-62.

12. Коханов А.В. Взаимосвязь уровней сывороточных острофазовых белков и онкомаркеров с количественной оценкой тяжести травмы и общего состояния пострадавших / А.В. Коханов, В.В. Белопасов, Е.В. Метелкина [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. – 2008. – № 9. – С. 40a-40.

Причиной инфекции при перитоните могут быть самые различные бактерии [1, 2]. При этом особенности бактериальной обсемененности брюшины отражаются на течении патологического процесса в брюшной полости, влияют на симптоматику перитонита, характер течения инфекционного процесса. В процессе антибактериальной терапии состав микрофлоры изменяется в сторону преобладания устойчивых бактерий. Соответственно изменяется и этиологическая структура интраабдоминальных инфекций, развивающихся в послеоперационном периоде 2.

Бактериологический посев и многодневное культивирование образцов крови, перитонеальной жидкости на дифференциально-диагностических средах несвоевременно информирует о характере течения инфекционного процесса в брюшной полости и ведет к запоздалой хирургической коррекции возникающих осложнений. Следовательно, разработка простого и доступного способа быстрой диагностики спектра бактериальной контаминации брюшины остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии.

Кроме посева, возможным вариантом определения характера бактериальной контаминации является серологическое исследование перитонеального экссудата на антигенный состав микрофлоры с помощью специфических антител или ПЦР-диагностики, однако такой тип исследований − прерогатива крупных клиник и научно-исследовательских учреждений и не подходит для массового обследования в хирургических отделениях.

Одним из путей решение данной проблемы в абдоминальной хирургии может стать разработка эквивалентов характера микрофлоры среди сывороточных белков острой фазы (БОФ) [2, 4, 5]. Зная взаимосвязь БОФ с составом микрофлоры, хирург может с определенной достоверностью (до результатов бактериологического исследования) предположить характер бактериального обсеменения брюшной полости, его количественные и качественные характеристики и, следовательно, определить оптимальный способ оперативного вмешательства с назначением адекватной антибактериальной терапии.

Предполагается взаимосвязь уровня С-реактивного белка (СРБ) со степенью инфицированности кокковой микрофлорой, прежде всего, с пневмококками [6, 7]. Имеются косвенные указания на взаимосвязь с определенными штаммами патогенных бактерий железосодержащих БОФ – ферритина и лактоферрина [8, 9]. Механизм бактериостатической активности этих белков состоит в том, что их апоформы активно аккумулируют железо, которое необходимо для развития патогенной микрофлоры [10, 11].

Ферритин (Фр) – растворимый в воде комплекс гидрофосфата железа с белком апоферритином, широко используемым в клинической практике для диагностики нарушений метаболизма железа [8, 10]. Установлена связь Фр с процессом тканевой деструкции, обязательно сопутствующим распространенным формам перитонита [8, 9, 11, 12].

Цель исследования: определить взаимосвязь между уровнем острофазового белка ферритина в сыворотке крови и перитонеальном экссудате крыс с характером бактериальной контаминации после инфицирования брюшной полости различными штаммами условно-патогенных бактерий.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на 90 белых крысах-самцах линии Wistar массой 180–240 г из питомника лабораторных животных ФГБУ «НИИ по изучению лепры» МЗ РФ (г. Астрахань), согласно принципам Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях (Страсбург, 1986).

В соответствии с задачами, животные были распределены на 6 групп, в том числе на 5 основных групп по 12 крыс в каждой и 6-ю – группу сравнения, состоящую из 30 особей. Животным основных групп однократно внутрибрюшинно были введены пять различных культур условно патогенных бактерий, а крысам 6-й группы сравнения воспроизводили асептический перитонит однократным внутрибрюшинным введением 1 мл раствора каррагинана (ООО Тинокс-Хим, Москва), который готовили, растворяя 50 мг сухого порошка препарата в 10 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия

Для заражения животных использовали суточные агаровые культуры аэробных грамположительных бактерий – Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (серовар A) и аэробных грамотрицательных бактерий – Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca, приготовленные на 0,9%-ном растворе хлорида натрия. Выбор этих 5 штаммов бактерий объясняется наиболее частым именно их обнаружением в перитонеальном экссудате при разлитом гнойном перитоните. Внутрибрюшинное заражение животное проводили инъекцией предварительно оттитрованных доз микроорганизмов, содержащих в объеме 0,5 мл 1×108 микробных тел стафилококка и стрептококка и 1×107 микробных тел протея, клебсиеллы и синегнойной палочки. Выбор дозы каждой бактериальной культуры был определен по 0,5 LD50, что обеспечивало выживание всех лабораторных животных более 3-х суток. Одномоментно с заражением крыс основных групп для замедления резорбции бактерий в кровь и профилактики летального сепсиса всем им внутрибрюшинно вводили раствор каррагинана по схеме и в дозе, аналогичным тем, что и при моделировании асептического перитонита у крыс 6-й группы сравнения. Через 24, 48 и 72 часа после внутрибрюшинных инъекций под эфирным наркозом путем декапитации осуществляли эвтаназию 4 животных каждой основной группы и 10 животных группы сравнения с последующим забором биоматериала.

Материалом для исследования служили сыворотка крови, полученной из яремной вены лабораторных животных, и перитонеальный экссудат, аспирированный из брюшной полости с помощью пастеровской пипетки. В качестве контроля использовали 10 образцов сывороток крови крыс различных групп, при этом кровь получали из хвостовой вены за неделю до начала эксперимента.

Уровень ферритина определяли в сыворотке крови и перитонеальной жидкости методом иммуноферментного анализа с помощью набора для определения данного железосодержащего БОФ у крыс (фирма «Cloud-Clone Corp.», США). Чувствительность теста составляет 1,7 нг/мл.

Результаты обработаны методами вариационной статистики и корреляционного анализа с применением лицензионного пакета программ MS Office Excel 2003. Статистическая значимость различий сравниваемых величин (p) между выборками оценивалась с помощью непараметрического критерия U (Вилкоксона – Манна-Уитни) для независимых выборок. Различия между выборками считались статистически достоверными при значении р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Использованные дозы бактерий для внутрибрюшинного инфицирования не вызывали гибели животных в течение последующих трех суток, однако при вскрытии четко присутствовали признаки перитонита различной степени тяжести.

Наблюдение за поведением животных показало, что крысы через сутки после воспроизведения перитонита отличались адинамичностью; шерсть у них была взъерошена, глаза мутные; животные отказывались от воды и пищи, живот у них был поддут, стула отсутствовал. На вскрытии у животных диагностировали разлитой перитонит: в брюшной полости жидкость в различном количестве и пласты фибрина, брюшина тусклая.

О наличии у них системной воспалительной реакции и перитонита уже через сутки после внутрибрюшинного инфицирования различными штаммами бактерий также свидетельствовало значительное (р<0,05) повышение уровня СРБ сыворотки крови во всех основных группах по сравнению с контрольными цифрами этих же животных до эксперимента.

Средний уровень Фр у интактных крыс (пробы крови получены за 9 дней до начала эксперимента) составил 29,1±2,56 нг/мл (контрольная группа) (табл. 1), что в несколько раз ниже нормальных средних уровней сывороточного Фр в крови человека.

Установлено, что в крови у крыс с асептическим перитонитом, вызванным каррагинаном, на протяжении всех трех суток наблюдения отмечалось недостоверное повышение уровня Фр (на 20–25 % выше контрольных цифр) (табл. 1). Уровень Фр в сыворотке крови крыс при асептическом перитоните стабилен на всем протяжении наблюдения (рис. А).

В первые 24 часа у крыс, зараженных бактериальными культурами одновременно с моделированием перитонита каррагинаном, в крови также не наблюдалось статистически значимого повышения уровня ферритина относительно контрольных значений, однако среди грамотрицательных бактерий только внутрибрюшинное инфицирование бактериями Proteus vulgaris никак не отражалось на концентрации ферритина в крови (табл. 1, рис. А). Другие культуры грамотрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca) давали в первые сутки заражения крыс уровни Фр, превышающие контрольные в 1,4–1,5 раза.

Содержание ферритина в крови и перитонеальном экссудате крыс в различные сроки после внутрибрюшинной инъекции каррагинана и бактерий

Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия HIPEC

Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия — высокорезультативная методика противоопухолевой терапии, используемая при лечении канцероматоза — метастатического поражения брюшины — оболочки, выстилающей стенки брюшной полости и покрывающей внутренние органы.

Еще недавно развитие перитонеального канцероматоза означало для пациента ухудшение прогноза, в среднем продолжительность жизни больного не превышала полугода. Инновационная методика — внутрибрюшная химиотерапия — дала возможность продлить жизнь больных, существенно снизив количество побочных эффектов. Выживаемость при некоторых патологиях увеличилась до 8 и более лет.

В чем суть методики

В основе методики HIPEC лежит введение в брюшную полость нагретого до 42-43°С химиопрепарата. Одновременное действие гипертермии и высококонцентрированного цитостатика приводит к разрушению раковых клеток.

Уничтожение опухоли происходит за счет повышенной температуры, которая, изменяя структуру раковой клетки и биохимические процессы в ней, способствует уничтожению злокачественных клеток. Гипертермия также облегчает проникновение лекарственного вещества в ткани. При этом воздействие на здоровые ткани минимально.

В чем отличие химиотерапии HIPEC

Раковые клетки, распространившиеся по поверхности брюшины, формируют мелкие узелки, устранить которые в ходе операции весьма проблематично. В дальнейшем оставшиеся микроскопические очаги становятся причиной рецидива. Действие препаратов, вводимых внутривенно после операции, недостаточно, чтобы воздействовать на клетки опухоли, расположенные в брюшине.

Чтобы достичь хотя бы минимального эффекта, необходима большая доза химиопрепарата, что приведет в тяжелым побочным эффектам. К тому же химиопрепараты, циркулирующие в системе кровообращения пациента, воздействуют не только на пораженные болезнью клетки, они также наносят вред здоровым тканям. Введение препарата непосредственно в полость брюшины также неэффективно, поскольку появившиеся после операции спайки препятствуют действию химиопрепарата.

В отличие от традиционной химиотерапии, HIPEC-терапия лишена этих недостатков. Более того, существует ряд преимуществ, которые делают лечение рака на поздних стадиях более эффективным.

Преимущества HIPEC-терапии

При локальном использовании есть возможность применения высоких доз химиопрепаратов, при этом в кровотоке циркулирует лишь небольшое количество цитостатика, что минимизирует побочные эффекты.
Поскольку раковые клетки внутри метастаза могут быть в состоянии гипоксии, использование лучевой терапии неэффективно, но нагревание действует на них губительно.
В небольших очагах практически отсутствует образование новых сосудов, что делает невозможным использование системной химиотерапии; при HIPEC эта проблема решена, поскольку химиопрепарат проникает в ткани на необходимую глубину, уничтожая клетки опухоли.
При нагревании рост сосудов, питающих опухоль, замедляется, при этом вырабатываются специфические белки, стимулирующие противоопухолевый иммунитет.

Таким образом, при брюшной химиотерапии эффективность лечения увеличивается, снижается риск рецидива, что отражается на выживаемости пациентов. Об этом свидетельствуют результаты проведенных исследований, информация о которых опубликована, например, в научном издании New England Journal of Medicine, International Journal of Hyperthermia и др.

Показания к проведению HIPEC

Поражение брюшины, как правило, возникает в результате метастазирования при злокачественных образованиях другой локализации. Сюда относится:

колоректальный рак;
злокачественные образования в печени;
опухоли желудка или поджелудочной железы;
рак яичников;
опухоли аппендикса и др.

Реже появляются первичные опухоли самой брюшины; речь идет о мезотелиоме, псевдомиксоме.

Как проводится HIPEC-химиотерапия

HIPEC является дополнением к операции, без которой лечение окажется неэффективным. Процедура проводится в несколько этапов.

Циторедуктивня операция — в ходе оперативного вмешательства удаляются видимые патологические очаги, в том числе на расположенных в брюшной полости органах.
HIPEC-химиотерапия — проводится по окончании операции, для этого в определенных зонах брюшной полости помещаются датчики и катетеры, которые подключены к системе для подачи химиопрепарата, нагретого до определенной температуры.
Завершение процедуры — катетеры и датчики извлекаются, полость брюшины промывается физиологическим раствором, операционная рана закрывается.

Процедура длится около 60-90 минут, в течение всего времени контролируется давление и скорость потока, объем и температура раствора. В разных клиниках сама процедура, используемые химиопрепараты, количество раствора, время воздействия могут отличаться, однако основные этапы остаются одинаковыми.

А существуют ли противопоказания?

Как любое оперативное вмешательство, HIPEC также может иметь противопоказания. Прежде всего речь идет о наличии тяжелых заболеваний, препятствующих проведению операции. Очаги патологии должны быть операбельными, наличие множественных, размером более 2,5 см, может быть препятствием к проведению HIPEC-терапии. Также лечение окажется неэффективным, если имеются метастазы в других органах: мозге, костях и т.д.

Чтобы получить максимальный эффект или исключить противопоказания, пациент должен пройти обследование. Возможность HIPEC-химиотерапии обсуждается индивидуально, при этом определяется PCI — индекс ракового перитонеального поражения. В ходе обследования оценивается размер очагов в зонах брюшной полости, которая разделена на 13 областей.

Где делают HIPEC

Сегодня для лечения по инновационной методике не придется заниматься поиском подходящей клиники за рубежом. В Москве HIPEC доступна в центрах, где есть соответствующее оборудование. Мы предлагаем лечение в современных клиниках, где принимают опытные хирурги и химиотерапевты, прошедшие обучение в известных зарубежных клиниках.

Выбор антимикробного препарата у пациентов с внутрибрюшной инфекцией

Осложненная внутрибрюшная инфекция продолжает представлять огромную проблему для клиницистов. Примерно 300 000 случаев аппендицита имеет место ежегодно в США и приблизительно вдвое больше случаев приходится на лечение инфекции, не относящейся к аппендициту [1]. Смертность при этом колеблется от 5% в обсервационных исследованиях до 50% в некоторых когортных исследованиях.

Несмотря на различия в инфекционных процессах, лечение должно быть направлено на предотвращение развития синдрома системной воспалительной реакции (CСВР), контроль за источником контаминации путем назначения антимикробных препаратов [2].

Выбор антимикробных препаратов для терапии интраабдоминальной инфекции широко обсуждается в медицинских журналах. Опубликованные клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине, содержат четкие указания по выбору препарата соответственно возбудителю инфекции. При этом длительность терапии так четко не определена. В среднем она составляет 7-14 дней.

В более ранних исследованиях было показано, что адекватный контроль за источником инфекции, назначение препаратов на короткий период (3-5 дней) должны быть достаточными для достижения эрадикации инфекции и снижения риска антибиотикорезистентности [3].

Согласно рекомендациям SurgicalInfectionSociety (SIS) и InfectiousDiseasesSocietyofAmerica (IDSA), курс лечения должен составлять от 4 до 7 дней в зависимости от клинического ответа [2]. Но, несмотря на эти рекомендации, средний курс терапии продолжает составлять 10-14 дней, что было показано в недавно опубликованных обсервационных исследованиях.

Чтобы определить оптимальную продолжительность антибактериальной терапии, было инициировано проведение рандомизированного исследования StudytoOptimizePeritonealInfectionTherapy (STOP-IT). Целью исследования являлось подтвердить или опровергнуть гипотезу о том, что назначение антибактериальной терапии на 4 дня после контроля за источником инфекции имеет такие же исходы, как и традиционное назначение антибиотиков до двух дней после разрешения физиологических нарушений сопряженных с ССВР.

Материал и методы

В исследование включали пациентов 16 лет и старше с осложненной внутрибрюшной инфекцией имеющих повышение температуры тела ≥38.0°C, лейкоцитоз (≥11000х109) или дисфункцию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), развывшуюся вследствие перитонита.

Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 в две группы. В основной пациенты получали антибиотики в течение 4 дней после контроля за источником инфекции в контрольной - назначали препараты до двух дней после разрешения физиологических нарушений, сопряженных с ССВР (определялось по следующим критериям: температура тела ниже 38.0°C в течение целого дня, нормализация количества лейкоцитов в крови, способность пациентов съесть более половины от его обычного приема пищи).

С августа 2008 года по август 2013 года в исследование было включено 518 пациентов (одни пациент был исключен после рандомизации). Средний возраст пациентов составил 52.2±1.0 лет, большинство из них были мужчинами. Средний APACHEII индекс инфекции составил 10.1±0.3 (0-29), основным источником инфекции являлась толстой кишка (в частности, прямая кишка).

211 пациент из 258 в основной группе (81.8%) в сравнении с 189 из 260 пациентов контрольной группы (72.7%) изначально получали антимикробную терапию запротоколированной длительности (P=0.02). 47 пациентов из основной группы не ответили на эту терапию (у них сохранялись лейкоцитоз, лихорадка, дисфункция ЖКТ).

Композитная конечная точка исследования (хирургическая инфекция, рецидивирование инфекции или смерть) была достигнута у 56 из 257 в основной группе (21.8%), и у 58 из 260 в контрольной (22.3%) (абсолютное различие, −0.5 percentagepoint, 95% CI, −7.0 to 8.0; P=0.92).

Не было достигнуто статистически значимых различий по частоте достижения каждой конечной токи в отдельности: хирургическая инфекция (абсолютное различие, −2.2 percentagepoints; 95% CI, −2.4 -7.0; P=0.43), рецидивирование интраабдоминальной инфекции (абсолютное различие, 1.8 percentagepoints; 95% CI, −4.5 -7.8; P=0.67) и смерть (абсолютное различие, 0.4 percentagepoint; 95% CI, −1.7 -2.7; P=0.99).

Средняя продолжительность терапии в контрольной группе составила 8 дней (5-10 дней) по сравнению с 4 в основной (абсолютное различие, −4.0 дня; 95% CI, −4.7 - −3.3; P<0.001).

Исходы у пациентов с внутрибрюшной инфекцией, получающих фиксированный 4-дневный курс антибиотиков после контроля за источником инфекции, сопоставимы с таковыми у больных, у которых системные антимикробные препараты назначали на несколько дней после достижения разрешения синдрома системной воспалительной реакции.

Источник:Robert G. Sawyer, M.D., Jeffrey A. Claridge, M.D., Avery B. Nathens, M.D., Ori D. Rotstein, M.D., Therese M. Duane, M.D., Heather L. Evans, M.D., Charles H. Cook, M.D., Patrick J. O’Neill, M.D., Ph.D., John E. Mazuski, M.D., Ph.D., Reza Askari, M.D., Mark A. Wilson, M.D., Lena M. Napolitano, M.D., Nicholas Namias, M.D., Preston R. Miller, M.D., E. Patchen Dellinger, M.D., Christopher M. Watson, M.D., Raul Coimbra, M.D., Daniel L. Dent, M.D., Stephen F. Lowry, M.D., Christine S. Cocanour, M.D., Michaela A. West, M.D., Ph.D., Kaysie L. Banton, M.D., William G. Cheadle, M.D., Pamela A. Lipsett, M.D., Christopher A. Guidry, M.D., and Kimberley Popovsky, B.S.N.Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infection. NEnglJMed 2015; 372:1996-2005.

Читайте также: