Вульгарная пузырчатка. Буллезный и рубцующийся пемфигоид.

Обновлено: 29.04.2024

Аутоиммунные буллезные дерматозы — гетерогенная группа хронических органоспецифических аутоиммунных заболеваний кожи и слизистых оболочек с общим патогенетическим механизмом — вовлечением в патологический процесс аутоантител, взаимодействующих со специфическими молекулами адгезии десмосом эпидермиса, базальной мембраны и дермо-эпидермального соединения.

Прямой метод иммунофлюоресценции используют для выявления фиксированных антител (иммуноглобулинов) и полных иммунных комплексов (иммуноглобулины, компоненты комплемента). Для этого исследуют биопсию с клинически интактного участка кожи.

Аутоиммунная пузырчатка — одно из самых ярких образцов аутоиммунного заболевания. Аутоантитела служат причиной нарушения связей между отдельными клетками эпидермиса, развития акантолиза и образования внутриэпидермальных пузырей.

Аутоантитела характеризуются высокой тканевой специфичностью и реагируют только с антигенами межклеточной субстанции (белков десмосомального аппарата, молекул адгезии) многослойного плоского эпителия (кожа, слизистая оболочка полости рта, пищевода и других органов) и относятся к IgG.

Связанные с тканями Ig и иммунные комплексы, определяемые прямым методом иммунофлюоресценции, удается выявить в эпидермисе, как в период обострения, так и во время ремиссии при отсутствии высыпаний на коже и/или слизистых оболочках. При этом в случаях вульгарной и вегетирующей пузырчатки фиксированный Ig локализуется в межклеточных пространствах преимущественно базального и шиповатого слоев эпидермиса.

Буллезный пемфигоид представляется наиболее частым буллезным дерматозом, имеющий аутоиммунное происхождение. Аутоантитела являются одной из причин разрушения базальной мембраны эпидермиса с последующим образованием подэпидермального пузыря. Аутоантитела, циркулирующие в крови больных буллезным пемфигоидом, реагируют с компонентами базальной мембраны эпидермиса кожи человека и животных. Непрямым методом иммунофлюоресценции в сыворотке крови больных буллезным пемфигоидом обнаруживают IgG-аутоантитела к антигенам базальной мембраны эпидермиса.

Приобретенный буллезный эпидермолиз — редкое аутоиммунное заболевание кожи и слизистых оболочек, в основе клинической диагностики которого лежит возникновение спонтанных или травмоиндуцированных пузырей в зрелом возрасте больного с отсутствием семейной предрасположенности. Нередко заболевание протекает атипично, имитируя другие буллезные дерматозы, такие как буллезный пемфигоид, рубцующийся пемфигоид или линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз.

В ходе иммуноморфологического исследования биоптатов кожи больных приобретенным буллезным эпидермолизом первоначально были выявлены отложения IgG в зоне базальной мембраны эпидермиса, сходные с таковыми при буллезном пемфигоиде. Прямым методом иммунофлюоресценции в криостатных срезах клинически непораженных участков кожи больных приобретенным буллезным эпидермолизом отмечается выраженная фиксация IgG в виде линейных отложений в зоне базальной мембраны эпидермиса, а в месте формирования пузыря — на его дне (lamina densa), что является диагностическим признаком данного буллезного дерматоза. В той же локализации могут быть обнаружены IgA, IgM, С3-компонент комплемента, но с меньшей интенсивностью реакции.

Герпетиформный дерматит Дюринга, сопровождающийся глютенчувствительной энтеропатией, встречается редко и характеризуется наличием подэпидермальных пузырей, индуцированных отложениями мелких гранул иммунных комплексов в сосочковом слое верхних отделов дермы, иногда под самой базальной мембраной эпидермиса. При этом базальная мембрана эпидермиса не вовлечена в патологический процесс, что является одним из дифференциально-диагностических признаков при сравнении с другими аутоиммунными буллезными дерматозами дермо-эпидермального соединения (буллезный пемфигоид, приобретенный буллезный эпидермолиз и линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз).

При обработке срезов кожи больных герпетиформным дерматитом Дюринга меченой сывороткой против основных классов Ig отмечается типичная иммуноморфологическая картина гранулярных отложений, содержащих иммуноглобулин класса А, в верхних отделах дермы, иногда тесно прилегающих к эпидермису. Они либо заполняют территорию сосочков дермы или располагаются под базальной мембраной эпидермиса.

Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз является гетерогенной группой везикуло-буллезных заболеваний кожи и слизистых оболочек. Данный диагноз в настоящее время устанавливается только на основании данных иммунологических и иммуноморфологических исследований.

Основной патогенетический фактор, способствующий развитию линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза, являются аутоантитела, которые направлены к компонентам базальной мембраны эпидермиса (коллаген VII и XVII типов) и относятся к IgА.

При иммуногистохимическом исследовании кожи с ее интактных участков выявляют фиксацию IgA в виде линейных отложений строго в зоне базальной мембраны, а в месте формирования подэпидермального пузыря — на его покрышке и/или дне. В той же локализации одновременно у некоторых больных могут быть обнаружены IgG, IgM и С3-компонент комплемента, но при меньшей степени выраженности иммуногистохимической реакции.

Вульгарная пузырчатка. Буллезный и рубцующийся пемфигоид.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Медицинский колледж Университета министерства обороны, г. Аддис-Абеба;
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Клинический случай рубцующегося пемфигоида

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(5): 49‑51

Прохоренков В.И., Гузей Т.Н., Наумова А.С. Клинический случай рубцующегося пемфигоида. Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(5):49‑51.
Prokhorenkov VI, Guzeĭ TN, Naumova AS. Clinical case of cicatrizing pemphigoid. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2013;11(5):49‑51. (In Russ.).

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Описан клинический случай редко встречающейся патологии в виде рубцующегося пемфигоида с поражением слизистых оболочек разной локализации у женщины 77 лет. Трудность диагностики заключалась в отсутствии поражения кожи.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Рубцующийся пемфигоид (синонимы — доброкачественный пемфигус слизистых оболочек Thost, слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерматит Lortat-Jacob, хронический пемфигоидный слизисто-кожный дерматит Kogoi, доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек Lever, доброкачественный пемфигоид Brunsting) — редкий вариант буллезного пемфигоида, представляет собой хроническое заболевание с образованием пузырей, которое приводит к рубцеванию и поражает преимущественно конъюнктиву и слизистые оболочки. Заболевание редкое, встречается чаще у женщин (2:1). Средний возраст больных составляет 60 лет по Lever, болезнь начинается после 50 лет [1, 2].

Согласно зарубежной классификации, рубцующийся пемфигоид относится к аутоиммунным буллезным дерматозам, при которых выявляются антитела к базальной мембране [3].

Имеющиеся морфологические и иммунологические данные указывают на тесную взаимосвязь данного заболевания с буллезным пемфигоидом.

В пользу этой версии свидетельствуют пациенты, у которых имеются генерализованные буллезные высыпания, очень похожие на буллезный пемфигоид [2]. Кожные проявления отмечаются примерно у 1 /₄ больных. Пузыри на коже единичные, редко генерализованные, возникают на визуально здоровом или эритематозном фоне, носят стойкий характер, эрозии медленно эпителизируются с исходом в атрофические рубцы [4].

Заболевание начинается с поражения слизистых оболочек, чаще конъюнктивы и полости рта, хотя возможно вовлечение слизистой оболочки носа, глотки, гениталий, анальной области. У 25% больных заболевание начинается с образования пузырей на слизистой оболочке рта. Пузыри напряженные, с толстой покрышкой, иногда окруженные венчиком гиперемии. На их месте образуются мясо-красного цвета эрозии и язвы, не склонные к периферическому росту, но медленно эпителизирующиеся [5]. Пузыри появляются, исчезают, рецидивируя годами, что в итоге приводит к развитию рубцовых изменений и спаек в глотке, углах рта и на гениталиях. Могут образовываться стриктуры пищевода, синехии в области ануса, половых органов [1].

При поражении глаз начальные явления соответствуют банальному конъюнктивиту, сопровождаются светобоязнью и слезотечением, образующиеся при этом под конъюнктивой пузыри клинически малозаметны. На месте пузырей образуются рубцы. Постепенно в процесс вовлекается конъюнктива. Рубцевание приводит к сморщиванию конъюнктивы, появляются рубцовые синехии, симблефарон, трихиаз, глазная щель сужается, подвижность глазного яблока ограничивается [1]. Наступает помутнение конъюнктивы, эрозирование и даже прободение роговицы с выпадением радужки [4].

С каждым обострением образуются новые спайки, что в дальнейшем приводит к слепоте. Заболевание протекает волнообразно, с каждым обострением образуются новые спайки, что может привести к неподвижности глазного яблока и слепоте [5].

При поражении слизистой оболочки носа возникает атрофический ринит с образованием сращений между носовой перегородкой и раковинами [1].

В полости рта на внешне не измененной слизистой оболочке или на эритематозном фоне возникают напряженные пузыри 0,2—1,5 см в диаметре. Их содержимое серозное, редко геморрагическое. Эрозии не склонны к периферическому росту, не кровоточат, их поверхность свободна от наслоений, они малоболезненны. Рубцово-спаечные и атрофические изменения возникают в течение 3 лет обычно на мягком небе, язычке, миндалинах, между альвеолярными отростками и на слизистой оболочке щек, возможны разрушения язычка и миндалин, а также небно-глоточный анкилоз [4].

При поражении гениталий и заднего прохода возникают рубцы, спайки, редко – стенозы, при поражении уретры — затруднения мочеиспускания. При локализации на волосистой части головы развивается рубцовая алопеция по типу псевдопелады Брока.

Из-за трудностей при приеме пищи могут развиваться дистрофия и кахексия. Слепота наступает у 30—60% пациентов [2]. Вследствие поражения слизистой оболочки кишки может развиться кишечная непроходимость.

Симптом Никольского отрицательный. Акантолитические клетки в мазках-отпечатках со дна эрозий не обнаруживаются. Гистологически определяются подэпителиальные пузыри, в сосочковом слое дермы — отек и значительная инфильтрация (включая эозинофильные лейкоциты). На поздних стадиях происходят фиброз соединительной ткани непосредственно под эпителием и ангиоплазия [2, 5].

При глазных симптомах с рубцующимися синехиями диагноз затруднений не вызывает, однако в случаях генерализованных кожных проявлений или дебюта заболевания без глазных поражений часто возникают трудности в постановке диагноза. От вульгарной пузырчатки рубцующийся пемфигоид отличается отсутствием акантолитических клеток, отрицательным симптомом Никольского, развитием рубцовых изменений слизистых оболочек и конъюнктивы глаза, подэпидермальным расположением пузыря [1, 5]. При трудностях диагностики можно прибегнуть к биопсии. Для лечения используют кортикостероиды и цитостатики.

Приводим результаты нашего наблюдения.

Больная М., 77 лет, обратилась на кафедру дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО Красноярского медицинского университета 25.09.12 с жалобами на рези и боль в глазах, нарушение зрения, заложенность носа, затрудненное глотание. Считает себя больной с 2009 г., когда впервые появились чувство першения в горле, дискомфорт в полости носа и области глаз. Осмотрена дерматологом, выявлены дополнительно эрозии в области преддверия влагалища, назначен внутрь флуконазол. Окулистом диагностированы хронический блефароконъюнктивит, симблефарон.

При осмотре отоларингологом выявлены хронический гиперпластический ринит, рубцующийся стеноз полости носа слева и справа с нарушением функции дыхания, язвы слизистой оболочки носа и гортани. Рентгенологически обнаружены признаки искривления перегородки носа, этмоидита, при эзофагогастродуоденоскопии — рубцовая деформация пищевода.

Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственных заболеваний пациентка не отмечает. Гинекологический анамнез — менопауза с 55 лет. Вредные привычки отрицает.

При осмотре 25.09.12 на слизистой оболочке полости рта выявлены множественные эрозии, конъюнктива глаз гиперемирована, отечна, имеется симблефарон. Высыпаний на коже нет. На основании клинической картины и длительности процесса диагностирован рубцующийся пемфигоид (см.рисунок). Рисунок 1. Больная М., 77 лет: рубцующийся пемфигоид. а — глазная щель сужена, конъюнктива гиперемирована, отечна; б — эрозии на слизистой оболочке полости рта ярко-красного цвета, не окаймлены отслаивающимся эпителием; поверхность свободна от наслоений; в — эрозии на слизистой оболочке твердого неба; язык обложен белым налетом.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функционального класса, гипертоническая болезнь, транзиторная атриовентрикулярная блокада 2-й степени, Мобитц II, постинфарктный кардиосклероз; энцефалопатия, возможно гипоксического характера; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ремиссия).

Клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи — без особенностей. Сахар в крови — 4,5 ммоль/л.

Назначено лечение: в полость рта и носа облепиховое масло, винилин, гидрокортизоновая мазь, на конъюнктиву глаза — глазная гидрокортизоновая мазь. Окулистом дополнительно рекомендованы капли дексаметазона. Системные кортикостероиды не назначены в связи с отягощенным соматическим статусом. Со стороны глаз отмечена положительная динамика. Больная находится под контролем отоларинголога, окулиста, гастроэнтеролога и дерматолога.

Таким образом, рубцующийся пемфигоид — заболевание редкое, с неблагоприятным исходом.

В связи с этим описание каждого клинического случая имеет, несомненно, интерес для практических врачей.

Буллезный пемфигоид

Буллезный пемфигоид - хроническое аутоиммунное заболевание кожи, в результате которого возникают генерализованные зудящие буллезные высыпания у пациентов пожилого возраста. Поражение слизистых оболочек наблюдается редко. Диагноз устанавливают на основании результатов биопсии кожи и иммунофлюоресцентного исследования кожи и сыворотки крови. В качестве начальной терапии назначаются местные и системные глюкокортикостероидные препараты. Для большинства пациентов требуется длительная поддерживающая терапия, при которой может использоваться ряд иммунодепрессантов.

Буллы – это возвышающиеся над кожей, заполненные жидкостью полостные элементы диаметром ≥ 10 мм.

Буллезный пемфигоид чаще встречается у пациентов старше 60 лет, но может возникнуть и у детей. Аутоантитела класса IgG связываются с гемодисмосомами определенных антигенов (BPAg1 [BP230], BPAg2 [BP180]), приводя к активации комплемента с образованием субэпидермального пузыря (см. рисунок Уровни расщепления кожи при пузырчатке и буллезном пемфигоиде Уровни расслоения кожи при пузырчатке и буллезном пемфигоиде ).

Уровни расслоения кожи при пузырчатке и буллезном пемфигоиде

Волдыри при эксфолиативной пузырчатке образуются в поверхностных слоях эпидермиса. Волдыри пузырчатки могут образовываться в любом слое эпидермиса, но обычно формируются в нижних его отделах. Волдыри при буллезном пемфигоиде образуются субэпидермально (зона lamina lucida базальной мембраны). На этом рисунке базальная мембрана непропорционально увеличена для отображения ее слоев.

Этиология буллезного пемфигоида

Ни одна из причин булезного пемфигоида не была подтверждена; однако к провоцирующим факторам относят следующее:

Прием лекарственных препаратов (включая фуросемид, спиронолактон, омепразол, PD-1 PD-L1 моноклональные антитела [например, дурвалунаб, ниволунаб, пембролизумаб], сульфасалазин, пенициллин, пеницилламин, этанерцепт, нейролептики и ингибиторы дипептидилпептидазы-4)

Физические инициирующие факторы (в том числе травма, лучевая терапия рака молочной железы, УФ излучение и антралин)

Кожные заболевания (включая псориаз Псориаз Псориаз – это воспалительное заболевание, сопровождающееся образованием чаще всего эритематозных папул и бляшек с четкими границами и серебристыми чешуйками на поверхности. В развитии заболевания. Прочитайте дополнительные сведения и некоторые инфекции)

Заболевания ( сахарный диабет Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения , ревматоидный артрит Ревматоидный артрит (РА) Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при РА опосредовано цитокинами, хемокинами и металлопротеиназами. Прочитайте дополнительные сведения и рассеянный склероз Рассеянный склероз (РС) Рассеянный склероз (РС) характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации. Характерные симптомы включают зрительные и глазодвигательные нарушения. Прочитайте дополнительные сведения

Генетические и экологические факторы могут иметь определенное значение.

Триггерные факторы могут индуцировать аутоимунную реакцию, имитируя молекулярную последовательность в базальной мембране эпидермиса (молекулярная мимикрия как при лекарственных препаратах и, возможно, инфекциях), меняя или влияя на нормальные толерантные аутоантигены (как с физическими провоцирующими факторами, так и заболеваниями), или с помощью других механизмов. Распространение антигенных эпитопов запускает имунную реакцию, при которой аутореактивные лимфоциты атакуют нормальные толерантные аутоантигены, что способствует хроническому течению заболевания.

Буллезный пемфигоид может предшествовать определенным нарушениям центральной нервной системы (ЦНС) и психическим расстройствам, чаще, рассеянному склерозу и шизофрении, но также и деменции, внутричерепным кровотечениям, инсульту, бредовым расстройствам и расстройствам личности и болезни Паркинсона. Буллезный пемфигоид может предшествовать данным заболеваниям в незначительной степени. Предполагаемые общие причины включают перекрёстно-реагирующий иммунный ответ между антигенами нервов и кожи (BPAg1 экспрессируется в ЦНС), а также триггерное действие некоторых лекарственных средств, применяемых для лечения расстройств (например, антипсихотические препараты фенотиазинового ряда, спиронолактон); однако механизм триггерного действия препаратов до конца не ясен.

Симптомы и признаки буллезного пемфигоида

Первым симптомом пузырчатки является зуд. Повреждения кожи могут не развиваться в течение нескольких лет. Часто характерные напряженные буллы образуются на коже туловища, в областях изгибов и опрелостей. Буллы могут развиваться на коже обычного вида или их появлению могут предшествовать эритематозные или уртикарноподобные бляшки. Заболевание может локализоваться в местах травмы, в ротовой полости, аногенитальной и дистальных зонах тазовых конечностей. Дисгидротический пемфигоид – это редкая форма буллезного пемфигоида, которая поражает руки и ноги и может выглядеть как дисгидротический дерматит (форма дерматита кистей и стоп Дерматит кистей и стоп Дерматит кистей и стоп - это дерматит, поражающий кожу кистей и/или стоп. Может возникнуть как следствие контактного (аллергический или из-за раздражения) или атопического дерматита. Проявления. Прочитайте дополнительные сведения

Могут возникать полиморфные кольцевые темно-красные отечные поражения с/без периферических пузырьков. Редко развиваются небольшие волдыри на слизистой оболочке. Распространенными являются лейкоцитоз и эозинофилия, но изредка наблюдается повышение температуры. Симптом Никольского, при котором происходит отслоение верхних слоев эпидермиса при небольшом давлении или трении кожи, прилегающей к волдырю, является отрицательным.

Вульгарная пузырчатка. Буллезный и рубцующийся пемфигоид.

Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид.

Пузырчатка — смертельно опасное аутоиммунное заболевание, проявляющееся везикулобуллёзным поражением эпителия. Выделяют четыре клинические формы пузырчатки: вульгарную и вегетирующую (эти две формы поражают также слизистую оболочку полости рта), листовидную и эритематозную (для этих форм поражение слизистой оболочки полости рта не характерно).

Наиболее часто слизистая оболочка полости рта поражается при вульгарной пузырчатке. Её наблюдают обычно у лиц в возрасте 40—60 лет, реже — у детей и пожилых людей. Чаще болеют женщины. К заболеванию предрасположены люди со светлой кожей, особенно уроженцы стран Средиземноморья. Вульгарная пузырчатка может протекать в острой и хронической форме, последнюю наблюдают чаще.

Вульгарная пузырчатка обусловлена образованием аутоантител к адгезивным белкам эпителия десмоглеинам, входящим в состав десмосом. Десмосомы представляют собой внутриклеточное склеивающее вещество, которое обеспечивает связь между эпителиальными клетками. Десмоглеины это внеклеточный домен десмосомальных белков кадгеринов. Разрушение этих белков приводит к отделению клеток друг от друга (акантолиз), особенно клеток базального слоя от клеток шиповатого. Механизмы, инициирующие выработку аутоантител (анти-десмоглеин 3 IgG), неясны, но могут активироваться под действием некоторых препаратов. Нарушение связи между клетками приводит к образованию множественных интраэпителиальных пузырей (буллы), которые быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий на коже и слизистых оболочках. Поражение быстро прогрессирует, появляются новые пузыри, обнажённое дно которых может кровоточить, покрывается корочками. Лёгкое трение (скользящее давление) кожи или слизистой оболочки в непосредственной близости от пузыря приводит к отслойке эпителия и расширению мокнущей поверхности (симптом Никольского). На слизистой оболочке можно видеть белесоватые плёнки, которые представляют собой покрышки спавшихся пузырей и могут быть легко отделены. В результате отслойки эпителия поверхность кожи местами может иметь морщинистый вид, характерно также образование язв одиночных или множественных язв неправильной формы.

В полости рта поражение охватывает слизистую оболочку щёк, дёсен, нёба, дна полости рта и губ. Реже поражается язык и ротоглотка. Небольшие эрозии имеют округлые или серпигинозные границы, на щеках эрозии могут достигать значительных размеров, имеют неправильные очертания, красную поверхность. На заживших участках вновь могут образоваться пузыри, поэтому ремиссия обычно отсутствует. Отмечают неприятный запах изо рта. При распространённом поражении на губах часто образуются геморрагические корочки. Характерны мучительные боли и выраженная болезненность.

Вульгарная пузырчатка

Симптом Никольского, гистологическое исследование биопсийного материала с иммуно-флюоресцентным окрашиванием позволяют подтвердить диагноз.
Своевременное распознавание пузырчатки полости рта, которая у половины больных появляется за несколько месяцев до поражения кожи, имеет важное значение для лечения и прогноза. Назначение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов позволяет достичь ремиссии. Обезвоживание и сепсис — смертельно опасные осложнения вульгарной пузырчатки.

Буллёзный и рубцующийся пемфигоид.

Пемфигоид — хроническое везикуло-буллёзное аутоиммунное заболевание, которое наблюдают у взрослых, в том числе пожилых людей. Слизистая оболочка полости рта поражается примерно в 90% случаев, т.е. чаще, чем при вульгарной пузырчатке, но в отличие от неё осложнения и летальный исход наблюдают реже. В основе пемфигоида лежит отделение эпителия от базальной мембраны. Различают два типа пемфигоида — буллёзный и рубцующийся, а также несколько подтипов. Во всех случаях поражение слизистой оболочки полости рта проявляется одинаково, поэтому дифференцируют различные формы пемфигоида на основании других клинических признаков и иммуногистологического исследования.

Буллёзный пемфигоид по сравнению с рубцующим встречают чаще, он характеризуется поражением как кожи, так и слизистой оболочки полости рта. Распространённость заболевания не зависит от этнической принадлежности и пола. Обычно поражается область кожных складок (подмышечная впадина, паховая область) и живота. Для рубцующегося пемфигоида, иначе называемого доброкачественным пемфигоидом слизистых оболочек, характерно поражение преимущественно слизистых оболочек, в частности глаз и полости рта. Его встречают у людей старше 50 лет, причём у женщин в два раза чаще. Заболевание обусловлено разрушением якорных фибрилл базальной мембраны аутоантителами класса IgG, IgM или IgA. При буллёзном пемфигоиде мишенью для аутоантител служит белок с молекулярной массой 180 кДа, так называемый буллёзный пемфигоидый антиген II (ВР180), находящийся в прозрачной пластинке (lamina lucida). При рубцующем пемфигоиде аутоантитела атакуют белок базальной мембраны ламинин 5 (ВР180), расположенный вблизи плотной пластинки (lamina densa). Эпителий отслаивается на уровне прозрачной пластинки, обнажая таким образом подлежащую соединительную ткань.

При буллёзном пемфигоиде поражение кожи обычно предшествует поражению слизистой оболочки полости рта, которое заживает спонтанно и проявляется в виде локальной десквамации. Губы поражаются редко. Пузыри на слизистой оболочке образуются медленно, обычно небольшие, содержат жёлтую или геморрагическую жидкость и располагаются на нёбе, дёснах и щеках. Так как пузыри образуются в результате субэпителиальной отслойки, они имеют более толстую и прочную покрышку и сохраняются дольше. Разрыв пузырей приводит к образованию язв, склонных к слиянию. Язвы располагаются симметрично, окружены красным пояском и после заживления могут оставлять рубец.

Поражение дёсен при пемфигоиде называют десквамативным гингивитом, и он характеризуется яркой гиперемией, отслойкой эпителия и ощущением жжения. Десквамативный гингивит — описательный термин. Его можно наблюдать при ряде везикулобуллёзных заболеваний со сходной клинической картиной.

Рубцующийся пемфигоид может поражать задний проход, влагалище, глотку, но особенно выраженные изменения наблюдают при поражении глаз (конъюнктивит, помутнение роговицы, образование рубцов вплоть до слепоты). Хотя летальный исход наблюдают редко, больные нуждаются в наблюдении, так как описаны случаи развития рака прямой кишки и матки. Дапсон в умеренных дозах и глюкокортикоиды в сочетании с иммунодепрессантами (например, азатиоприном) или без них дают хороший эффект.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

К вопросу о классификации буллезных дерматозов

Представлен обзор основных современных отечественных и зарубежных классификаций буллезных дерматозов. Приведены как классические варианты, широко используемые в клинической практике, так и более редкие. Подробно описаны ключевые принципы их построения, базовые признаки, на которых основано разделение буллезных дерматозов и их форм на отдельные группы, а также особенности систематизации различных форм буллезных дерматозов. Проведен сравнительный анализ классификаций, указаны отличия в подходах к классификации буллезных дерматозов отечественных и зарубежных авторов. Отмечены основные преимущества и недостатки различных вариантов классификаций, а также факторы, ограничивающие применение некоторых вариантов на практике. Рассмотрены возможности и особенности использования различных классификаций в научной и клинической работе.

Ключевые слова

Полный текст

Буллезные дерматозы (БД) - группа заболеваний, при которых основным морфологическим элементом кожной сыпи является пузырь (bulla). К ним относят как наследственные, так и приобретенные болезни, этиология и патогенез которых различны. БД занимают особое место среди всех кожных заболеваний, поскольку многие из них отличаются крайне тяже- лым, упорным течением и устойчивостью к проводимой терапии, частым развитием осложнений, высокими показателями инвалидизации и в ряде случаев могут приводить к летальному исходу [1]. Существует множество классификаций БД, что связано как с этиопатогенетической неоднородностью данной группы заболеваний, так и с различным подходом к их систематизации разных дерматологических школ. Классификации БД основаны на этиологических и патогенетических данных (врожденный или приобретенный характер дерматоза, аутоиммунный или инфекционный патогенез и др.), а также на клинико-морфологических особенностях высыпаний: размеры и локализация пузырей (внутри- или субэпидермально) и их гистологическая характеристика. Следует отметить, что при одних видах БД пузыри являются основным симптомом (например, аутоиммунная пузырчатка), при других - непостоянным признаком (токсидермия, многоформная экссудативная эритема и др.) [2]. Этот факт также объясняет различия в классификациях БД. В современной международной классификации болезней (МКБ-10) БД указаны преимущественно в рубриках L10-L13. Ряд нозологий (рубрика L14) находится в других классах [3]. МКБ-10 предусматривает разделение БД на следующие группы (L10-L14): - пузырчатка (различные формы); - другие акантолические нарушения (приобретенный кератоз фолликулярный, преходящий акантолитический дерматоз Говера и др.); - пемфигоид (различные виды); - другие буллезные изменения (дерматит герпети- формный, субкорнеальный пустулезный дерматит и др.); - буллезные нарушения кожи при болезнях, классифицированных в других рубриках. Безусловно, каждый дерматолог в своей работе использует МКБ-10, поскольку на ее основе производится статистический учет заболеваний, однако она не всегда удобна в ежедневной клинической практике. В практической работе и научных исследованиях часто используют другие классификации БД. В настоящее время в литературе встречается несколько вариантов классификации. Их можно разделить на две группы: отечественные и зарубежные. В классической отечественной классификации дерматозов Б.А. Беренбейна (1989) [4] выделены следующие группы БД: I. Заболевания кожи, при которых пузырь является основным первичным морфологическим элементом сыпи: 1) истинная (акантолитическая) пузырчатка: вульгарная, вегетирующая, листовидная, бразильская, эритема- тозная (себорейная); 2) доброкачественная хроническая семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли; 3) пузырчатка с неакантолитическим образованием пузырей (ложная пузырчатка): собственно неакантоли- тическая (буллезный пемфигоид Левера), доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек (слизисто-синехиаль- ный атрофирующий буллезный дерматит Лорта-Жакоба, пузырчатка глаз), доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки полости рта (Б.М. Пашков, Н.Д. Шеклаков), буллезный врожденный эпидермолиз; 4) герпетиформные дерматозы: пузырная форма герпе- тиформного дерматита Дюринга, субкорнеальный пустулез Снеддона-Уилкинсона, энтеропатический акродерматит. II. Заболевания кожи, при которых пузыри являются одним из непостоянных симптомов: 1) инфекционные и токсико-аллергические заболевания: буллезное стрептококковое импетиго, эпидемическая пузырчатка новорожденных, острая пузырчатка (буллезный сепсис), токсидермии, токсический эпидермальный некролиз Лайелла, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона; 2) заболевания, обусловленные воздействием экзогенных факторов: буллезный дерматит вследствие механического воздействия (потертость), буллезный дерматит, вызванный действием высоких и низких температур, солнечный буллезный дерматит, буллезный дерматит, обусловленный действием химических факторов, буллезный дерматит от растений; 3) фотодерматозы: кожная форма поздней порфирино- вой болезни, световая оспа, пеллагра; 4) психические, нервно-сосудистые нарушения и болезни крови: патомимия, пузырно-сосудистый синдром, поражение кожи при лейкозах, сирингомиелия. III. Заболевания кожи, при которых пузыри являются непостоянным морфологическим признаком, характерным лишь для некоторых клинических разновидностей дерматозов: 1) пузырная форма красного плоского лишая; 2) склеродермия; 3) острая красная волчанка; 4) паранеоплазия. Указанный классический вариант достаточно полно охватывает все возможные варианты поражений кожи, сопровождающиеся появлением пузырей. Более поздние варианты отечественных классификаций предполагают некоторое ограничение такого широкого перечня нозологий. В настоящее время одной из наиболее распространенных в отечественной клинической практике является следующая классификация БД [5]: 1. Истинная (акантолитическая) пузырчатка: • вульгарная; • вегетирующая; • листовидная (эксфолиативная) и ее эндемический вариант - бразильская; • эритематозная (себорейная). 2. Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка): • буллезный пемфигоид Левера; • рубцующийся пемфигоид (доброкачественный пем- фигоид слизистых оболочек, слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерматит Лорта-Жакоба, пузырчатка глаз); • пемфигоид беременных («Herpes Hestationis»); • доброкачественная неакантолитическая пузырчатка только полости рта Пашкова-Шеклакова. 3. Герпетиформные дерматозы: • герпетиформный дерматоз Дюринга; • субкорнеальный пустулез Снеддона-Уилкинсона; • энтеропатический акродерматит (болезнь Данболь- та-Клосса). 4. Наследственные пузырные дерматозы: • доброкачественная хроническая семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли; • группа буллезного эпидермолиза; - простая форма (доминантная); - дистрофическая форма (доминантная); - гиперпластический аутосомно-доминантный буллезный врожденный эпидермолиз; - полидиспластический рецессивный буллезный эпи- дермолиз [5]. В данном варианте [5] в отличие от классической классификации Б.А. Беренбейна [4] присутствуют только группы акантолитической и неакантолитической пузырчатки, пемфигоида, герпетиформных и наследственных дерматозов. Остальные группы заболеваний в разделе буллезных дерматозов не рассматриваются. Также в настоящее время широко применяют классификацию, представленную в руководстве «Клиническая дерматовенерология» под редакцией Ю.К. Скрипкина и Ю.С. Бутова (2009) [6]: 1. Истинная (акантолитическая) пузырчатка: • обыкновенная; • вегетирующая; • листовидная; • бразильская; • эритематозная. 2. Доброкачественная хроническая семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли. 3. Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка): • буллезный пемфигоид; • рубцующий пемфигоид; • доброкачественная неакантолитическая пузырчатка только полости рта (Пашкова-Шеклакова). 4. Герпетиформные дерматозы: • герпетиформный дерматоз Дюринга; • герпес беременных. В данном варианте классификации отсутствует группа буллезного эпидермолиза и энтеропатического дерматита, а доброкачественная хроническая семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли выделена в отдельный пункт. Таким образом, для многих современных отечественных вариантов классификаций характерно ограничение группы БД преимущественно аутоиммунными, наследственными и паранеопластическими формами [7]. При разделении нозологий на группы по патогенетическим признакам в первую очередь учитывают выявление акантолиза [8]. В то же время появляются и более подробные варианты. Расширенная классификация БД А.В. Самцова и И.Э. Белоусовой (2012) [9] основана на ключевом патоморфологическом симптоме (уровне расположения пузырей). Выбор именно этого критерия не случаен, поскольку клиническая картина и характер течения БД, как полагают авторы, во многом определяется данным признаком. Вместе с тем в этой классификации авторы вынуждены ввести группу дерматозов без учета этого основного признака (другие дерматозы - группа 3); кроме того, учтены и другие этиопа- тогенетические механизмы развития заболеваний: 1. Интраэпидермальные БД: 1.1 Наследственные интраэпидермальные БД: 1.1.1 семейная доброкачественная хроническая пузырчатка (болезнь Хейли-Хейли); 1.1.2 простой буллезный эпидермолиз; 1.1.3 врожденная ихтиозиформная эритродермия; 1.1.4 буллезный ихтиоз Сименса. 1.2. Аутоиммунные интраэпидермальные буллезные дерматозы: 1.2.1. вульгарная пузырчатка: 1.2.1.1 вегетирующая пузырчатка. 1.2.2 листовидная пузырчатка: 1.2.2.1 эритематозная пузырчатка; 1.2.2.2 бразильская пузырчатка (Fogo selvagem). 1.2.3 герпетиформная пузырчатка; 1.2.4 IgA-пузырчатка; 1.2.5 паранеопластическая пузырчатка. 1.3. Бактериальные и вирусные дерматозы, протекающие с образованием внутриэпидермальных полостей: 1.3.1 буллезное импетиго; 1.3.2 стафилококковый синдром обваренной кожи; 1.3.3 герпесвирусная инфекция (Herpes simplex, Herpes zoster и varicella): 1.3.3.1 герпес простой; 1.3.3.2 герпетическая экзема (герпетиформная экзема Капоши, пустулез Капоши); 1.3.3.3 опоясывающий лишай (Herpes zoster). 1.4 Другие дерматозы, протекающие с образованием внутриэпидермальных полостей: 1.4.1 дисгидротическая экзема; 1.4.2 потертость (механический дерматит); 1.4.3 потница кристаллическая (miliaria crystalline). 2. Субэпидермальные буллезные дерматозы: 2.1 Аутоиммунные субэпидермальные буллезные дерматозы: 2.1.1 буллезный пемфигоид: 2.1.1.1 антиламинин y1/анти-p200-пемфигоид; 2.1.2 герпес беременных (herpes gestations); 2.1.3 lichen planus pemphigoides; 2.1.4 рубцующий пемфигоид (cicatrical pemphigoid): 2.1.4.1 рубцующий пемфигоид Brunsting-Perry; 2.1.5 герпетиформный дерматит (dermatitis herpetiformis); 2.1.6 линеарный IgA-дерматоз; 2.1.7 линеарный IgA/IgG-дерматоз; 2.1.8 приобретенный буллезный эпидермолиз (epidermolysis bullosa acquisita); 2.1.9 буллезная системная красная волчанка (bullous systemic lupus erythematosus). 2.2 Субэпидермальные дерматозы, обусловленные мутациями генов, кодирующих протеины - зоны базальной мембраны: 2.2.1 пограничный буллезный эпидермолиз; 2.2.2 дистрофический буллезный эпидермолиз; 2.2.3 синдром Киндлера. 2.3 Другие буллезные субэпидермальные дерматозы: 2.3.1 токсический эпидермальный некролиз; 2.3.2 поздняя кожная порфирия; 2.3.3 псевдопорфирия; 2.3.4 диабетический буллез. 3. Другие дерматозы, клиническая картина которых может сопровождаться образованием пузырей: 3.1 контактный дерматит; 3.2 токсидермии; 3.3 многоформная экссудативная эритема; 3.4 аллергические васкулиты кожи; 3.5 фотодерматозы; 3.6 рожа; 3.7 красный плоский лишай; 3.8 лихен склеротический; 3.9 грибовидный микоз; 3.10 укусы насекомых; 3.11 эритема возвышающаяся стойкая. Указанная классификация составлена с использованием обширных данных зарубежной литературы и на сегодняшний день представляет собой наиболее подробный систематизированный обзор всех поражений кожи, сопровождающихся появлением пузырей. В зарубежной литературе в основном используют два подхода к классификации БД: включение максимального числа нозологий, при которых могут появляться пузыри, и описание отдельных заболеваний, преимущественно без их систематизации и объединения по каким-либо признакам, но с возможным разделением на формы внутри каждой нозологии. Так, J. Fitzpatrick и J. Aeling [10] в группу БД включают все патологии, при которых наблюдаются пузыри, в том числе болезни, связанные с нарушением обмена, фотодерматозы и другие. Однако особое внимание уделяется следующим основным нозологиям: пузырчатка, паранео- пластическая пузырчатка, буллезный пемфигоид, рубцующий пемфигоид, линейный ^А-зависимый буллезный дерматоз и хроническая буллезная болезнь детского возраста, пемфигоид беременных (герпес беременных), приобретенный буллезный эпидермолиз, герпетиформный дерматит, врожденный буллезный эпидермолиз. Им посвящен раздел «Нарушения эпидермальной и дермо-эпидермальной когезии и везикулезные и буллезные заболевания» в «Дерматологии Фицпатрика в клинической практике» [11]. Также в зарубежной литературе можно встретить нестандартный подход и к классификации БД, и к использованию самого понятия «пемфигус». Так, J. Stanley [12] представляет обширную группу аутоиммунных БД под общим названием «пемфигус», выделяя клиническую форму «паранеопластическая пузырчатка» и разделяя IgA-пемфигус на субкорнеальный пустулезный дерматоз и интраэпидермальный нейтрофильный IgA дерматоз: 1. Вульгарная пузырчатка, в том числе: • вегетирующая пузырчатка; • вегетирующая пузырчатка Аллопо; • вегетирующая пузырчатка Ньюмана; 2. Листовидная пузырчатка, в том числе: • эритематозная пузырчатка; • эндемическая пузырчатка; 3. Паранеопластическая пузырчатка; 4. IgA-пемфигус, в том числе: • субкорнеальный пустулезный дерматоз; • интраэпидермальный нейтрофильный IgA дерматоз. М. Мэшфорд и соавт. [13] предлагают классификацию, основанную только на данных эпидемиологии, на частоте встречаемости того или иного буллезного дерматоза: 1. Частые - импетиго, реакции на укусы насекомых, контактный дерматит, ожоги, помфоликс (дисгидротиче- ская экзема); 2. Нечастые - буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит, буллезная мультиформная эритема, поздняя кожная порфирия, буллезная лекарственная сыпь, буллы при почечной недостаточности; 3. Редкие - буллезный эпидермолиз (врожденный и приобретенный), аутоиммунная пузырчатка, рубцующий пемфигоид, токсический эпидермальный некролиз, диабетические буллы [13]. Предложенная классификация рассчитана на использование ее в практике «семейного врача». С этой точки зрения она удобна и достаточно проста. К сожалению, у данной классификации есть существенные минусы: не учтены патоморфологические и этиологические особенности заболеваний и др., но основной недостаток - значительная вариабельность распространенности нозологий в зависимости от региона мира и возраста пациентов. Заболеваемость же может значительно отличаться даже в пределах одной группы. В частности, это заметно при рассмотрении «нечастых» буллезных дерматозов: герпе- тиформный дерматит встречается в несколько раз чаще буллезной мультиформной эритемы, а в классификации М. Мэшфорд и соавт. [13] они оба считаются нечастыми. Заболеваемость буллезной мультиформной эритемой составляет 0,3-0,5 случая на 100 000 населения [14], герпе- тиформный дерматит - 1-1,4 случая на 100 000 населения [6]. В группе редких БД заболеваемость также существенно различается. Так, отечественные авторы отмечают, что истинная акантолитическая пузырчатка является самым распространенным БД (74%), а среди всех кожных заболеваний составляет от 0,74 до 2,8% [6]. Рассматриваемая классификация противоречит этим показателям, поскольку в ней истинная акантолитическая пузырчатка отнесена к группе редких БД. Таким образом, данные отечественных и зарубежных авторов относительно распространенности различных БД разнятся, что обусловлено географическими и генетическими особенностями [15]. Кроме того, преобладание тех или иных вариантов БД в отдельных регионах мира влияет на включение их как самостоятельных нозологий в классификации. Наиболее демонстративной является бразильская пузырчатка, которая эндемична для ряда регионов Южной Америки [6, 15]. Буллезные дерматозы являются обширной группой заболеваний, различающихся по этиологии, патогенезу, особенностям клинической картины и патогистологическим изменениям. В связи с этим одной из наиболее удобных классификаций как для практической, так и для научной работы, с нашей точки зрения, являются традиционные (созданные на основе классификации Б.А. Беренбейна [4]), а также предложенная А.В. Самцовым и И.Э. Белоусовой [9], поскольку они охватывают максимальное число нозологий и форм и учитывают все основные признаки различных БД. Следует отметить, что, несмотря на существенные различия в принципах построения, все современные классификации БД не противоречат друг другу. Они могут применяться и в клинической практике, и в научной работе. А изучение различных вариантов классификаций способствует более глубокому пониманию проблемы БД.

Читайте также: