Выпадение петли пуповины

Обновлено: 01.05.2024

4. Вколачивание ягодиц в полость таза – при крупных размерах плода.

5. Образование заднего вида – при тазовом предлежании на выведение головки дается не более 5 минут (2-3 потуги), иначе плод погибнет, т.к. после рождения туловища пуповина прижата головкой к костному кольцу таза. В заднем виде головка плода рождается более крупным своим размером, чем в переднем виде, поэтому на ее выведение требуется больше времени.

6. Разгибание головки. С целью профилактики оказывают пособие по Цовьянову при чистоягодичных предлежаниях с момента прорезывания ягодиц.

7. Запрокидывание ручек. Степени запрокидывания ручек: 1 ст. – ручка лежит впереди уха, 2ст. – ручки на уровне уха, 3ст. – ручка позади уха. С целью профилактики также оказывают пособие по Цовьянову при чистоягодичных предлежаниях с момента прорезывания ягодиц.

8. Спазм маточного зева, возникающий после рождения туловища и осложняет роды ущемлением головки плода в полости матки. Для профилактики во 2 периоде родов нужно ввести спазмолитик в/в.

Пособия в родах при тазовых предлежаниях

Пособие по Цовьянову 1 (Пособие по Цовьянову при чистоягодичном предлежании) – выполняется обязательно, всегда при чистоягодичном предлежании. Цель – сохранить правильное членорасположение плода (т.е. профилактировать запрокидывание ручек, разгибание головки, а также максимально расширить родовые пути, подготовив их для головки). Пособие по Цовьянову при чистоягодичных предлежаниях начинают оказывать с момента рождения позадиидущей ягодицы.


Пособие по Цовьянову 2 (Метод ведения родов при ножных предлежаниях) – при ножных предлежаниях. Цель – перевести ножное предлежание в смешанное ягодичное. В современном акушерстве практически не используется, т.к. роды в ножных предлежаниях считают неблагоприятным видом тазовых предлежаний и не ведут через естественные родовые пути.

Метод Цовьянова при ножном предлежании применяют с целью перевода плода в смешанное ягодичное предлежание и подготовки родовых путей для последующего рождения головки, но в современном акушерстве не используется из-за риска развития аспирационного синдрома при раздражении рефлексогенной зоны стоп плода (плантарный рефлекс). К тому же роды в ножном предлежании считают неблагоприятным видом тазовых предлежаний и в современном акушерстве не ведут через естественные родовые пути.


Классическое ручное пособие - пособие при тазовых предлежаниях для освобождения плечевого пояса и головки плода.

1. Отсутствие продвижения плода после рождения тазового конца в течение 2-3 мин.

2. После проведения комбинированного акушерского поворота и экстракции за тазовый конец, для освобождения ручек и головки.

Техника

1. Подготовительный момент: большие пальцы обеих рук акушера располагают на углах лопаток плода, ручки доступны для извлечения при классическом ручном пособии только после рождения углов лопаток.

2. Первой освобождают заднюю (нижележащую) ручку. Освобождение производят двумя пальцами одноименной руки акушера. Для этого захватывают плод за обе стопы и отводят их вверх, кпереди к противоположному паховому сгибу матери. В задний свод влагалища вводят два пальца одноименной руки, находят и легко надавливают на локтевой сгиб, ручка плода совершает «умывательное» движение и выводится.

3. Для освобождения передней ручки ее необходимо перевести в заднее положение путем поворота плода на 180°, таким образом, чтобы спинка плода прошла кпереди, а затылок под лоном. Освобождение ручки повторяется одноименной рукой акушера.

4. Выведение головки проводится по методу Морисо-Левре-Ляшапель. Прием Морисо-Левре-Ляшапель - выведение головки при запрокидывании.

Для выведения последующей головки плод располагается верхом на правом предплечье акушера, в рот плода вводят указательный палец правой руки и потягиванием на себя сгибают головку плода, указательный и средний пальцы левой руки лежат на плечах плода, тракции совершают по третьей позиции (на лицо акушера).

Пражский прием (Файт-Смелли) – разновидность выведения головки, при этом для сгибания головки плода используют надавливания указательного и среднего пальцев на верхнюю челюсть плода.

Ведение II периода родов

1. Родоусиление путем внутривенного введения окситоцина.

2. Для предупреждения спазма шейки матки ввести спазмолитик.

3. При прорезывании ягодиц необходимо произвести эпизиотомию.

4. Оказание пособия по Цовьянову при чистоягодичных предлежаниях, начинают оказывать с момента рождения позадиидущей ягодицы.




Выпадение пуповины ( Пролапс пуповины )

Выпадение пуповины – это осложнение при родах, характеризующееся её расположением ниже предлежащей части плода с нарушением целостности плодного пузыря. Патология не сопровождается субъективными клиническими признаками и выявляется лишь во время вагинального исследования. Диагностические мероприятия включают внутреннее акушерское исследование, ультрасонографию. Чаще всего с целью сохранения жизни и здоровья новорождённого осуществляется экстренное оперативное родоразрешение, иногда для коррекции положения петель пуповины применяются консервативные методы, ручное акушерское пособие, акушерские щипцы.

МКБ-10


Общие сведения

Выпадение (пролапс) пуповины – акушерское осложнение, выражающееся смещением петель пупочного канатика (его нахождением впереди плода) во время или после излития околоплодных вод в родах. Выпадение различают с предлежанием пуповины, при котором патологическое расположение петель наблюдается ещё до разрыва пузыря. Частота встречаемости пуповинного пролапса составляет 0,15-0,23%, предлежания – около 0,6%. Патология может развиваться у женщин любого возраста, чаще регистрируется при родах плодом мужского пола, около 60% случаев отмечается при головном предлежании, 25% – при тазовом, 15% – при поперечном положении. Выпадение пуповинных петель существенно повышает риск перинатальной смертности.


Причины

С одной стороны, выпадение пуповины связывают с её аномальной (свыше 60 см) длиной, с другой – с отсутствием пояса соприкосновения между расположенными снизу частями плода (тазовым концом или головкой) и костным тазом матери. Сочетание этих условий при родах значительно повышает вероятность пролабирования пупочного канатика, причём выпадение чаще всего является следующим этапом его предшествующего предлежания. К основным факторам риска относятся:

  • Положение и предлежание. Вероятность патологии при тазовом предлежании повышается двадцатикратно по сравнению с головным, на фоне ножного предлежания выпадение встречается чаще, чем ягодичного. Пуповинному пролапсу также способствует поперечное положение. Это объясняется меньшей выраженностью пояса соприкосновения.
  • Повторные роды. Выпадение у повторнородящих обусловлено дряблостью брюшины и относительной атонией матки, в результате чего фиксация головки происходит позднее, чем при первых родах. Это влечёт за собой повышение подвижности плода и может приводить сначала к предлежанию, а затем к пролабированию пуповинной петли.
  • Несоразмерность плода и таза. Создаёт условия для препятствия к вставлению головки во вход малого таза, изменяет подвижность ребёнка. Несоответствие размеров и, как следствие, выпадение возникает при родах крупным плодом, узком или чрезмерно широком тазе, гипотрофии плода. В группе риска находятся женщины с преждевременным началом родов, когда плод имеет сниженную массу.
  • Амниотомия. Вскрытие плодного пузыря, в особенности с быстрым последующим расширением перфорационного отверстия провоцирует бурное излитие вод, поток может увлечь за собой пуповинную петлю. Чаще всего выпадение в результате этой манипуляции происходит на фоне имеющегося предлежания пуповины или наличия других предрасполагающих условий.

Выпадение нередко является следствием аномалий вставления головки (лобное, лицевое, передний и задний патологический асинклитизм), аномального развития и прикрепления (особенно предлежания) плаценты, пороков развития матки (седловидная, двурогая), плода (гидроцефалия, анэнцефалия). Вероятность пролапса пуповиной петли повышается при многоплодной беременности (для второго и последующих плодов), многоводии, стремительных родах. К группе риска относятся роженицы с низко расположенным или деформирующим полость матки миоматозным узлом.

Патогенез

Изменение положения ребёнка в матке отмечается перед родами. Расположенная ближе к зеву часть (чаще – головка, реже – ягодицы или ножки) опускается, вставляется в плоскость малого таза, фиксируется малым сегментом к его костным структурам. Затем, уже при родах, в процессе раскрытия шейки матки нижняя часть плодного пузыря, образующая соответствующий маточный сегмент, формирует отдельную камеру, заполненную «передними» околоплодными водами. Границей между двумя камерами является так называемый пояс соприкосновения в области смыкания головки с костями таза.

Ранняя фиксация головки и хорошо выраженный пояс соприкосновения предотвращают выпадение пупочного канатика. У первородящих прижатие головки наблюдается за две недели до родов, а открытие внутреннего и наружного зева происходит последовательно, что способствует малой внутриутробной подвижности ребёнка, образованию плотного соприкосновения его нижележащей части с тазом. При последующих родах фиксация отмечается непосредственно перед родовым процессом, наружный и внутренний зев раскрываются параллельно, ввиду чего подвижность головки повышена, пояс соприкосновения формируется медленнее.

Таким образом, у повторнородящих в течение некоторого времени существует своеобразный «зазор» между головкой ребёнка и костями таза, в который может пролабировать пуповина. При ягодичном и особенно ножном предлежании соприкосновение нижней части плода со стенками родового канала слабое. В случае поперечного положения нижний сегмент матки практически пуст, что провоцирует выпадение пуповиной петли в родовые пути ранее, чем начинается изгнание плода.

Механизм развития патологии в родах при несовпадении размеров таза матери и головки и прочих нарушениях аналогичен. Активная родовая деятельность приводит к продвижению ребёнка вслед за пуповиной и компрессии её выпавшей петли. Если плод продвигается по родовым путям головкой вперёд, сдавление сосудов пупочного канатика более выражено, чем при вставлении ягодиц в малый таз, поэтому головное предлежание более опасно в плане развития перинатальных осложнений.

Симптомы выпадения пуповины

Выпадение никак не отражается на биомеханизме родов и их течении, поэтому, как правило, является бессимптомным, что представляет наибольшую опасность при родах вне специализированного медицинского учреждения (впрочем, даже в случае своевременной диагностики в такой ситуации часто не остаётся времени для спасения новорождённого). Иногда наблюдается ощущение дискомфорта, постороннего предмета во влагалище, что может списываться на нормальные предродовые и родовые изменения. Явные признаки обнаруживаются пациенткой лишь при свисании петли за пределы вагины.

Осложнения

Выпадение пуповины несёт серьёзную угрозу здоровью и жизни будущего ребёнка. Сдавление сосудов смещённого пупочного канатика продвигающимися книзу головкой или ягодицами вызывает асфиксию, результатом которой могут стать тяжёлые, зачастую необратимые повреждения головного мозга новорождённого, являющиеся причиной различных неврологических нарушений, или гибель ребёнка от острой гипоксии. Спазм сосудов выпавшей пуповины ввиду её переохлаждения влечёт аналогичные нарушения. Смертность детей при родах по причине пуповинного пролапса достигает 16%.

Диагностика

Диагноз устанавливается акушером-гинекологом и, как правило, не представляет особых затруднений, поскольку пролабированная пуповина легко обнаруживается во время пальпации. Для уточнения диагноза, ранней диагностики патологии проводится неинвазивное инструментальное исследование. Кроме того, в ходе обследования (внутреннего, наружного акушерского исследования, ультрасонографии) определяют ряд параметров (предлежание, раскрытие зева матки, высоту стояния предлежащей части), от которых зависит тактика ведения родов.

  • Физикальный осмотр. При предлежании пуповины пупочный канатик в ходе внутреннего исследования определяется как упругий, извитой подвижный пульсирующий шнур за стенкой оболочки. Выпадение диагностируется при наличии петель во влагалищной трубке или за пределами вульварного кольца. Отсутствие пульсации свидетельствует о выпадении пуповины и острой гипоксии плода, требующей экстренного родоразрешения.
  • Ультразвуковое сканирование. По результатам акушерского УЗИ с высокой точностью можно выявить аномальное расположение пуповины на этапе раскрытия до разрыва плодных оболочек, что в ряде случаев позволяет устранить предлежание пуповины до активной родовой деятельности, предотвратить её выпадение. Ультразвуковое исследование также уточняет характер предлежания плода.

Для динамической оценки жизнеспособности ребёнка вплоть до родоразрешения выполняется мониторинг частоты его сердечных сокращений с помощью КТГ. Дифференциальную диагностику проводят с предлежанием сосудов пуповины – вариантом оболочечного прикрепления пуповины с локализацией пупочных сосудов в нижнем полюсе плодного пузыря, над внутренним маточным зевом.

Лечение выпадения пуповины

Консервативная терапия

При родах, осложнившихся пуповинным пролапсом, показана экстренная госпитализация с немедленным родоразрешением. Лечение должно осуществляться на базе стационара с возможностью проведения хирургической операции. Тактику ведения родов выбирает акушер, лечебные мероприятия выполняются при участии анестезиолога, поскольку обычно возникает необходимость манипуляций, требующих общего наркоза. Новорождённому требуется обязательное консультирование неонатолога.

Консервативные методы применяют в случае предлежания пуповины. Ведение без хирургического вмешательства при выпавшей пуповине допускается только в случае полного раскрытия матки, хорошей родовой деятельности и тазового предлежания. Пупочный канатик может втягиваться в полость матки вследствие принятия определённых поз в родах, что используется в акушерстве. Больную укладывают на бок, противоположный выпавшей петле, или предлагают ей принять коленно-локтевое положение с опущенной головой и приподнятым тазом. Далее роды проходят через естественные пути.

Если выпадение не удаётся устранить, пациентку готовят к оперативному родоразрешению. Родовую деятельность прекращают введением бета-адреномиметиков, приведением колен к груди. Акушерка бережно поддерживает головку во время схваток, препятствуя сдавлению пупочного канатика до полной готовности бригады к операции. Петлю, выпавшую из половой щели, обёртывают нагретой стерильной пелёнкой во избежание охлаждения.

Хирургическое лечение

Выпадение пуповины при живом плоде успешно лечат хирургическими методами, предпочтение отдаётся оперативному вмешательству. Родоразрешение осуществляется экстренно, поскольку в любой момент может произойти фатальная компрессия пуповинных сосудов. Отсутствие пульсации в пупочном канатике необязательно свидетельствует о гибели – с момента прекращения пульсации ребёнок живёт в течение пяти-семи минут, быстрое извлечение может его спасти.

  • Ручное пособие. Если шейка матки достаточно (8 см и более) раскрыта, имеется поперечное положение или тазовое предлежание, производится поворот на ножку и извлечение за тазовый конец. Пособие показано при необходимости экстренного родоразрешения (когда счёт жизни ребёнка идёт на минуты), невозможности выполнения хирургической операции.
  • Акушерские щипцы. Извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов выполняется при полном раскрытии зева и плотно вколотившейся головке или после удачной попытки консервативного вправления пуповины. В современном акушерстве щипцы при осложнённых родах применяются крайне редко. Показания аналогичны таковым для оказания ручного пособия.
  • Оперативное вмешательство. Операция кесарева сечения позволяет на 6% снизить показатель перинатальной смертности от асфиксии, обусловленной выпавшей пуповиной, уменьшить риск неврологических нарушений у выживших новорождённых. Оперативное родоразрешение является методом выбора лечения этого тяжёлого акушерского осложнения при неполном раскрытии зева матки, любом предлежании и положении.

Такие акушерские манипуляции, как кольпейриз, метрейриз, ранее широко применявшиеся при родах для прекращения излития плодных вод и коррекции пролапса, сегодня практически утратили актуальность ввиду малой эффективности, высокого риска восходящей инфекции, перинатальных осложнений. При диагностированной гибели плода прибегают к выжидательной тактике (если родовая деятельность сохранена) либо к плодоразрушающей операции.

Прогноз и профилактика

Перинатальный исход зависит от сочетания многих факторов – варианта предлежания плода, скорости раскрытия маточного зева, силы родовой деятельности, но в основном – от своевременности диагностики и адекватного лечения патологии. Роженицы, составляющие группу риска, подлежат заблаговременной дородовой госпитализации с обеспечением строгого постельного режима с момента начала родовой деятельности до прижатия головки. В немедленной госпитализации нуждаются и женщины, у которых разрыв плодного пузыря произошёл вне стационара.

Прочие профилактические мероприятия в первую очередь касаются особенностей выполнения амниотомии (при показаниях к ней). Предлежание пуповины является ограничением к операции. Плодный пузырь вскрывают осторожно при положении матери с приподнятым тазом (в таком состоянии следует находиться до фиксации головки). Расширение перфорационного отверстия осуществляют после излития достаточного количества вод. Немаловажное значение имеет лечение на этапе прегравидарной подготовки миом, а также заболеваний, повышающих риск преждевременных родов, задержки развития плода.

2. Патология пуповины и её роль в перинатальных осложнениях/ Коган Я.Э.// Практическая медицина – 2016 – №1 (93).

3. Акушерство: национальное руководство/ ред. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинского В.Е. – 2015.

Выпадение пуповины

Выпадение пуповины — это осложнение родов, характеризующееся тем, что при вскрытии плодных оболочек (самопроизвольном или искусственном) пуповина оказывается ниже предлежащей части плода (части плода, находящейся над маточным зевом (выходом из матки)). О предлежании пуповины говорят в случае, когда при сохранном плодном пузыре самое низкое положение занимает пуповина. Выпадение пуповины опасно ее сдавлением, охлаждением и высыханием, при этом нарушается кровообращение в сосудах пуповины, и возникает гипоксия (кислородное голодание) плода.

Симптомы выпадения пуповины

Выпадение пуповины выявляется при влагалищном исследовании: во влагалище прощупывается пуповина, имеющая вид гладкого пульсирующего канатика.
В ряде случаев пуповина может выпадать наружу за пределы влагалища.

Причины

При нормальном течении беременности при головном предлежании (расположение плода головкой вниз) плод фиксируется головкой (ее затылочной частью) в плоскости входа в малый таз – так образуется разобщение передних и задних околоплодных вод (жидкость, окружающая плод в полости матки). В случае, когда предлежащая часть (та часть плода, которая находится снизу – в области входа в малый таз) не заполняет вход в малый таз, создается ситуация, благоприятствующая выпадению пуповины.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Врач акушер-гинеколог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб: преждевременные роды (роды на сроке от 28 до 37 недель), излитие околоплодных вод при отсутствии прижатия головки плода к плоскости входа в малый таз.
  • Анализ анамнеза жизни (перенесенные и хронические заболевания, оперативные вмешательства ит.д.).
  • Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, их исходы, особенности течения данной беременности и т.д.).
  • Данные осмотра и акушерских измерений: выявление анатомически узкого таза (таза, один или несколько размеров которого уменьшены по сравнению с нормой на 1,5 см и более), задний вид плода (расположение плода спинкой кзади).
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) — позволяет обнаружить:
    • предлежание пуповины (расположение пуповины над выходом из полости матки);
    • многоводие (повышенный объем околоплодных вод);
    • неправильное положение плода (косое, поперечное);
    • признаки длинной пуповины (выявляется множество петель пуповины);
    • низкое расположение плаценты (плацента расположена близко к внутреннему зеву матки (к выходу из матки));
    • крупный плод (плод массой 4 кг и более);
    • многоплодную беременность (наличие в матке более одного плода).

    Лечение выпадения пуповины

    • беременная принимает лечебно-профилактическую позу — коленно-локтевое положение или позу Симса (промежуточную позу между положением лежа на животе и лежа на боку с приподнятым тазом);
    • ослабление сдавливания пуповины в схватках (проводится ручным способом при введении руки во влагалище роженицы);
    • если пуповина выпала за пределы влагалища, необходимо укрыть ее теплой пеленкой для защиты от охлаждения;
    • кардиотокографи (исследование проводится для регистрации сердечной деятельности плода, являющейся показателем развития его гипоксии (кислородного голодания)).

    Осложнения и последствия

    • Острая гипоксия (кислородное голодание) плода.
    • Инфицирование плода и развитие хориоамнионита (воспаления плодных оболочек) при поперечном положении плода.
    • Гибель плода.

    Профилактика выпадения пуповины

    • ультразвуковое исследование (УЗИ) — проводится при неправильном положении плода (поперечном, косом, тазовом) или при отсутствии фиксации головки плода в плоскости входа в малый таз. Исследование позволяет выявить предлежание пуповины;
    • при выявлении или подозрении на предлежание пуповины амниотомию (вскрытие плодных оболочек) не производят. Роженица занимает коленно-локтевое положение или позу Симса (промежуточное положение между положением лежа на животе и лежа на боку с приподнятым тазом) – это помогает предотвратить сдавление пуповины и в ряде случаев приводит к устранению аномального положения пуповины;
    • если предлежание пуповины сохраняется, показано кесарево сечение (хирургическое родоразрешение).
    • своевременная постановка беременной на учет в женскую консультацию (до 12-ой недели беременности);
    • своевременная подготовка к беременности (выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний до наступления беременности);
    • регулярное посещение беременной акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
    • адекватное ведение родов: отказ от ранней амниотомии (при высоком положении головки), соблюдение особых правил амниотомии при многоводии (увеличении объема околоплодных вод (жидкости, окружающей плод в матке)).

    ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

    Необходима консультация с врачом

    Карташова Екатерина Владимировна, врач-психиатр.

    Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.

    Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.

    Что делать при выпадении пуповины?

    • Выбрать подходящего врача акушер-гинеколог
    • Сдать анализы
    • Получить от врача схему лечения
    • Выполнить все рекомендации

    86. Предлежание и выпадение мелких частей плода и пуповины

    Выпадением петли пуповины и мелких частей плода называют нахождение их ниже крупной предлежащей части плода после излития околоплодных вод. Пока плодный пузырь цел и рядом с предлежащей частью плода или ниже ее через плодные оболочки определяется петля пуповины или мелкая часть плода, говорят об их предлежании. Диагноз устанавливают при УЗИ и влагалищном исследовании. Наиболее опасно выпадение петли пуповины при головном предлежании плода, т.к. во время родов она прижимается к стенкам таза, развивается гипоксия плода и наступает его гибель. Подозрение на выпадение петли пуповины возникает в случае стойкого изменения сердцебиения плода сразу после излития околоплодных вод.

    Обнаружив предлежание петли пуповины, роженице придают коленно-локтевое положение или положение с приподнятым тазом, что иногда предотвращает дальнейшее прижатие пуповины. В случае выпадения петли пуповины при головном предлежании плода производится кесарево сечение. Если выпадение пуповины происходит при полном открытии шейки матки и головке плода, находящейся в полости таза, показана операция наложения акушерских щипцов. Выпадение петли пуповины при тазовом предлежании плода менее опасно, чем при головном, и, если нет других осложнений, допускаются роды через естественные родовые пути. В случае гибели плода производят плодоразрушающую операцию при наличии акушерских условий.

    Выпадение мелких частей плода. - Наблюдается во время родов после отхождения околоплодных вод при нарушении нормального членорасположения плода.

    довольно часто происходит при тазовом предлежании, а также при косом и поперечном положении плода. В последних случаях оно содействует благоприятному исходу родов - совершению самоповорота.

    возможны при любом положении плода. Чаще всего наблюдается при поперечном, когда (почти в половине случаев) вместе с отошедшими водами выпадает ручка, что является серьезным осложением родов. Выпадение ручки при тазовом предлежании большого практического значения не имеет, т.к. ручка, идущая по родовому каналу вместе с ягодицами, не затрудняет течения родов. Напротив, выпадение ручки при головном предлежании является опасным осложнением родов, т.к. головка, продвигающаяся по родовому каналу вместе с ручкой, иногда встречает настолько сильное противодействие со стороны последнего, что дальнейшее ее продвижение, даже при хорошей родовой деятельности, происходит очень медленно, а при полном выпадении ручки и совсем прекращается. Вследствие этого роды сильно затягиваются, плоду угрожает смерть от асфиксии и внутричерепной травмы.

    Выпадение пуповины.

    87. Этиология, диагностика, ведение ролов, возможные осложнения

    88. Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки. Диагностика,течение и ведение родов. Влияние острых и хронических инфекций на течение беременности(грипп, гепатит: туберкулез). Течение и ведение родов

    Высокое прямое стояние головки

    В некоторых случаях головка вступает в таз таким образом, что стреловидный шов совпадает с прямым размером входа таза. Такое отклонение от нормального механизма родов называется высоким прямым стоянием головки. При этом затылок может быть обращен к симфизу или крестцу. Если затылок обращен кпереди, образуется передний вид высокого прямого стояния головки, если же затылок повернут кзади, образуется задний вид высокого прямого стояния головки.

    Возникновению высокого прямого стояния головки в значительной мере способствуют узкий таз, поперечное сужение таза, понижение тонуса матки и брюшной стенки.

    Высокое прямое стояние стреловидного шва может быть приспособительным механизмом при поперечносуженном тазе, если у него увеличен прямой размер входа в малый таз. Во всех остальных случаях оно свидетельствует о нарушении механизма родов, требующего операции кесарева сечения.

    При переднем виде высокого прямого стояния головки прогноз значительно лучше, чем при заднем, так как головка максимально сгибается и проходит в таком виде через все плоскости таза. Дойдя до дна таза, головка упирается подзатылочной областью в симфиз и разгибается (прорезывается).

    Задний вид высокого прямого стояния головки. Если размер головки плода невелик, таз нормальный и родовая деятельность энергичная, головка в таком состоянии опускается в таз. В полости таза может произойти поворот головки на 180°, и она прорезывается в переднем виде. Если же поворот не совершится, головка прорезывается в заднем виде.

    При заднем виде высокого прямого стояния головки самостоятельные роды бывают редко. В большинстве случаев приходится прибегать к оперативному родоразрешению (кесарево сечение, наложение щипцов, краниотомия).

    Низкое поперечное стояние головки

    Низким поперечным стоянием головки называется такое отклонение механизма родов от нормы, при котором внутренний поворот головки не совершается и ее стреловидный шов оказывается в поперечном размере выхода малого таза.

    Низкое поперечное стояние головки чаще всего возникает при суженном тазе, особенно при простом плоском. Определенное значение при этом имеет расслабление мышц тазового дна.

    Низкое поперечное стояние головки, являясь аномалией механизма родов, нарушает процесс изгнания плода, так как головка, остановившись стреловидным швом в поперечном размере выхода таза, прорезаться не может. Прорезывание головки может произойти только после ее поворота, когда стреловидный шов перейдет из поперечного в прямой размер выхода таза. Однако такой поворот возможен только при сильной и продолжительной родовой деятельности, а также при условии, что таз не имеет значительного сужения. Если поворот не произойдет, возникают осложнения, являющиеся серьезной угрозой матери и плоду (сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфекция, Разрыв матки, гипоксия плода). Роды необходимо закончить наложением акушерских щипцов. Если плод погиб, производят краниотомию.

    Выпадение пуповины и мелких частей плода

    Петля пуповины может выпасть во влагалище при головном и тазовом предлежании плода. Более опасно выпадение петли пуповины при головном предлежании, так как в этих случаях она сдавливается между костями таза и головкой плода. При тазовом предлежании выпадение петли пуповины менее опасно из-за мягкой консистенции тазового конца.

    Выпадение ручки плода может произойти как при головном предлежании плода, так и при поперечном его положении. Выпадение пуповины и мелких частей плода происходит при раннем излитии околоплодных вод, когда подлежащая часть (головка) еще не вставилась во входе малого таза. При поперечном положении плода выпадение петли пуповины и ручки также обычно происходит при раннем излитии вод.

    Выпадение петли пуповины наблюдается непосредственно после излития околоплодных вод. Сдавление пуповины быстро приводит к развитию внутриутробной гипоксии, что определяется по изменениям сердцебиений плода: частота сердцебиений после кратковременного учащения (свыше 160 в 1 мин) замедляется до 100 и менее в 1 мин, появляется глухость и аритмия сердечных тонов. Воды приобретают зеленоватое окрашивание из-за примеси мекония. При влагалищном исследовании во влагалище обнаруживают слабо пульсирующую петлю пуповины. За внутренним зевом пальпируют головку или тазовый конец плода. Выпадение ручки при головном предлежании плода может быть обнаружено только при влагалищном исследовании. В этих случаях отмечается прекращение продвижения головки по родовому каналу, так как этому препятствует выпавшая ручка.

    При поперечном положении плода выпадение петли пуповины во влагалище и наружу не сопровождается быстрым наступлением гипоксии плода, поскольку пуповина не сдавливается костями таза и предлежащей частью (при поперечном положении плода предлежащая часть отсутствует).

    Неотложная помощь и госпитализация. При выпадении петли пуповины и головном предлежании плода роженице следует придать положение Тренделенбурга и слегка отодвигать головку плода кверху, удерживая ее в таком положении в течение всей транспортировки в родильный дом. Для ослабления родовой деятельности женщине вводят 1-2 мл 2% раствора промедола. При тазовом предлежании плода ввиду меньшей опасности гипоксии к этим мероприятиям прибегать не следует, а роженицу необходимо также срочно госпитализировать в родильный дом.

    При выпадении мелких частей плода их завертывают в стерильную пеленку, роженице вводят 1-2 мл 2% раствора промедола и транспортируют в родильный стационар.

    Излитие околоплодных вод (преждевременное, раннее)

    Преждевременное излитие вод (до начала родовой деятельности) и раннее излитие их (до полного раскрытия шейки матки) сопряжено с угрозой выпадения петли пуповины или мелких частей и развития восходящей инфекции (хлориоамнионит). Преждевременное и раннее излитие вод может произойти как при доношенной, так и при недоношенной беременности; обычно вскоре после этого начинается родовая деятельность.

    Беременная отмечает, что у нее без схваток или на их фоне из влагалища начала подтекать жидкость в небольшом количестве. Необходимо убедиться, что подтекающая жидкость действительно является околоплодными водами, а не мочой (производится влагалищное исследование). Надо обратить внимание на окраску вод. Обычно околоплодные воды имеют слегка беловатую окраску. Опасным симптомом является и примесь к водам первородного кала плода (мекония), что является признаком внутриутробной гипоксии плода.

    Неотложная помощь. Необходимо определить состояние предлежащей части плода (прижата или подвижна над входом в малый таз). При прижатой предлежащей части отсутствует опасность выпадения пуповины и мелких частей плода. В таком случае беременную при наличии хорошего сердцебиения у плода (120-140 в 1 мин) направляют в родильный дом.

    При подвижной предлежащей части плода или признаках начавшейся гипоксии плода (сердцебиение 100 и менее в 1 мин, глухость тонов, их аритмия) необходимо произвести влагалищное исследование и убедиться в отсутствии выпадения петли пуповины или мелких частей. После этого беременную направляют в родильный дом.

    Если первичный медицинский осмотр беременной или роженицы производится при длительном безводном промежутке (свыше 12 ч), то в этих случаях всегда имеется реальная угроза развития внутриматочной инфекции. В такой ситуации для профилактики хориоамнионита необходимо ввести антибиотики (оксациллина натриевую соль по 0,25-0,5 г 4 раза в день внутрь или внутримышечно либо ампициллина натриевую соль в тех же дозах внутримышечно, канамицина сульфат по 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно). Госпитализация срочная в родильный дом.

    Читайте также: