Жиардиаз

Обновлено: 17.04.2024

Лямблиоз (жиардиаз) - паразитарное заболевание человека, повсеместно распространенное в природе.

Лямблии - одноклеточные паразиты, впервые были описаны русским ученым Д.Ф. Ляблем в 1859 году. Относятся к типу простейших, классу жгутиковых.

В организме человека лямблии могут находиться в двух формах: вегетативной и цистной. В вегетативной стадии лямблии активно двигаются, размножаются путем деления. В форме цист лямблии устойчивы к внешним неблагоприятным факторам и могут длительно сохраняться во влажной среде - до 70 дней. В водопроводной воде цисты сохраняются до 3 месяцев. Выдерживают замораживание до -13 градусов С, не боятся стандартных хлорсодержащих растворов. При кипячении погибают сразу. Именно поэтому спасают от заражения лямблиозом только фильтрация воды и ее кипячение.

Заразиться можно и при купании в открытых водоемах и бассейнах. А также при употреблении немытых овощей и фруктов. Наибольший показатель заболеваемости лямблиозом наблюдается среди детей в детских организованных коллективах, т.к. лямблиоз передается, в том числе и контактным путем.

Попадая в кишечник человека лямблии активно делятся. От больного человека во внешнюю среду выделяется огромное количество цист лямблий: с 1 граммом фекалий ребенка может выделиться 214.800 цист, за сутки от 300 до 900 млн лямблий, а у взрослого более 18 млрд цист за сутки.

Длительность инкубационного периода 1-2 недели.

Клинически острый лямблиоз проявляется как кишечная инфекция. Отмечается боль в животе, вздутие, метеоризм, небольшое повышение температуры, жидкий плохопереваренный, иногда пенистый стул, плохосмывающийся с унитаза или горшка, язык может быть обложен белым налетом.

Самовыздоровление при остром лямлиозе происходит, как правило, за 70 дней. Но если иммунитет человека не справляется, то может развиться хронический (вялотекущий, рецидивирующий) лямблиоз.

При длительном паразитировании лямблиоз приводит к появлению симптомов хронической интоксикации: бледность кожи, ее неравномерная окраска, может появляться сухость и шелушение кожи, особенно подушечек пальцев, или всей ладони, цвет ладоней может приобретать кирпично-красный или оранжевый оттенок. На фоне нарастающей общей сухости кожи появляется синдром "гусиной кожи" преимущественно на разгибательных поверхностях рук, ног, боковых поверхностях живота. На шее может отмечаться волнистая пигментация. Иногда развивается крапивница, почесуха. Часто выявляется поражение красной каймы губ - сухость, шелушение, трещинки, заеды. Бывают изменения волос - их истончение, замедление роста, изменение окраски.

Частое проявление хронического лямблиоза - поражение желудочно-кишечного тракта - диарея, или, наоборот, запоры, бывает их чередование, боли в животе, вздутие, тошнота, снижение аппетита. У детей может быть отставание физического развития, потеря веса, бывают головные боли. Иногда появляются отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы - экстрасистолии.

Лабораторная диагностика лямблиоза разнообразна.

Если клинические симптомы соответствуют диагнозу лямблиоз, а в анализах кала подтверждения этому нет, возможно, исследование дуоденального содержимого. Как правило, в нем содержится большое количество лямблий. Если ребенок достиг возраста 5 лет и с ним уже можно договориться, это исследование может быть назначено.

Иммуноферментный анализ крови на обнаружение антител к лямблиям не имеет большой диагностической ценности, т.к. результаты могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Решать, является ли этот анализ достоверным, будет врач, с учетом клинической картины.

Если лямблиоз подтвержден лабораторно, необходимо провести противопаразитарное лечение, которое назначит врач. После окончания лечения необходимо вновь сдать контрольные анализы.

Жиардиаз

Жиардиаз – инфекция, вызываемая жгутиковыми простейшими Giardia duodenalis (G. lamblia, G. intestinalis). Инфекция может быть бессимптомной или обуславливать симптомы, варьирующиеся от периодического метеоризма до хронической малабсорбции. Диагноз проводится по идентификации микроорганизма в свежем кале, дуоденальном содержимом, по анализу на антигены Giardia, или молекулярное тестирование на ДНК паразита в кале. Лечение проводят метронидазолом, тинидазолом или нитазоксанидом, или во время беременности паромомицином.

Трофозоиты Giardia крепко закрепляются на дуоденальной и близлежащей слизистой оболочке тонкой кишки и размножаются делением. Некоторые организмы преобразовываются в резистентные для воздействия окружающей среды стойкие цисты, которые передаются фекально-оральным путем.

Лямблиозная инфекция распространена во всем мире в областях с плохими санитарными условиями. Лямблиоз является наиболее распространенным кишечным паразитарным заболеванием в США. Передача инфекции через воду является основным источником заражения ( 1 Общие справочные материалы Жиардиаз – инфекция, вызываемая жгутиковыми простейшими Giardia duodenalis (G. lamblia, G. intestinalis). Инфекция может быть бессимптомной или обуславливать симптомы, варьирующиеся. Прочитайте дополнительные сведения ), но инфицирование может также произойти при употреблении зараженной пищи или при прямой передаче инфекции от человека к человеку.

Цисты Giardia остаются жизнеспособными в поверхностных водах и резистентны к обычным уровням применяемой хлоризации питьевой воды. Таким образом, горные потоки, так же как и хлорируемые, но плохо фильтруемые городские системы водоснабжения, могут участвовать в эпидемии, обусловленной передачей через воду. Инфекции также связаны с уходом за детьми, особенно в том возрасте, когда им требуется замена подгузников; при тесном контакте с членами семьи или домохозяйства, страдающих лямблиозом; при использовании необработанной или неправильно очищенной воды или льда из озер, ручьев или колодцев; у пеших туристов, походников или проживающих в палатке, которые пьют необеззараженную воду или не соблюдают правила гигиены рук; при проглатывании воды во время купания или игр в озерах, прудах, реках или ручьях; или при контакте с фекалиями при половом контакте.

Существует 8 генетических групп (подтипов) G. duodenalis. Две из них опасны для людей и животных; остальные инфицируют только животных. Клинические проявления изменяются в зависимости от генотипа.

Общие справочные материалы

1. Schnell K, Collier S, Derado G, et al: Giardiasis in the United States - an epidemiologic and geospatial analysis of county-level drinking water and sanitation data, 1993-2010. J Water Health 14(2):267–279, 2016. doi: 10.2166/wh.2015.283.

Симптомы и признаки лямблиоза

Множество случаев лямблиоза протекает бессимптомно. Однако бессимптомные люди могут выделять инвазионные цисты.

Симптомы острого жиардиаза обычно проявляются через 1–14 дней (в среднем 7 дней) после инфицирования. Они обычно имеют легкую форму и включают водянистую зловонную диарею, абдоминальные колики и вздутие живота, метеоризм, отрыжку, периодическую тошноту, дискомфорт в эпигастральной области и иногда небольшое общее недомогание, слабость и анорексию. Острый жиардиоз обычно длится 1–3 недели. Жиардиаз часто сопровождается приобретенной непереносимостью лактозы. Малабсорбция Обзор мальабсорбции (Overview of Malabsorption) Мальабсорбция характеризуется нарушением усвоения питательных веществ вследствие расстройств переваривания, всасывания или транспорта. Мальабсорбция может затрагивать нарушение усвоения основных. Прочитайте дополнительные сведения жира и сахара может привести к существенной потере веса в тяжелых случаях. Ни кровь, ни белые тельца крови в кале не выявляются.

Некоторые зараженные пациенты заболевают хронической диареей с гнойным калом, вздутием живота и метеоризмом с крайне неприятным запахом. Может начаться существенная потеря веса и усталость. Хронический жиардиоз иногда вызывает плохое прибавление в весе у детей.

Диагностика жиардиаза (лямблиоза)

ИФА на антиген или молекулярный тест на ДНК паразита в кале

Микроскопическое исследование кала

ИФА на выявление антигена паразита в кале более чувствительный анализ, чем микроскопическое исследование. Характерные трофозоиты или цисты в кале являются диагностическими показателями, но выделение паразита неустойчиво и на низких уровнях во время хронических инфекций. Таким образом, микроскопический диагноз может потребовать повторного анализа кала.

Забор содержимого верхней части кишечника может также привести к выявлению трофозоитов, но это редко необходимо.

Существуют молекулярные тесты на ДНК паразита в образцах кала.

Лечение жиардиаза (лямблиоза)

Тинидазол, метронидазол или нитазоксанид

При наличии симптомов лямблиоза используются тинидазол, метронидазол или нитазоксанид. Неэффективность лечения и резистентность к лечению могут возникнуть у любого из них.

Тинидазол является столь же эффективным, как и метронидазол, но лучше переносится и назначается как однократная доза следующим образом:

Взрослым: 2 г перорально однократно

Детям: 50 мг/кг [максимальная доза 2 г] перорально однократно

Метронидазол назначают следующим образом:

Взрослым: 250 мг перорально три раза в день в течение 5-7 дней

Детям: 5 мг/кг перорально три раза в день в течение 5-7 дней

Побочные эффекты метронидазола включают тошноту и головную боль. Метронидазол и тинидазол нельзя давать беременным женщинам. Следует избегать алкоголя, так как эти вещества обладают эффектом, подобным эффекту дисульфирама. С точки зрения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, тинидазол, как правило, лучше переносится, чем метронидазол.

Нитазоксанид назначается перорально в течение 3 дней следующим образом:

Возраст 1–3 года: 100 мг 2 раза в день

Возраст 4–11 лет: 200 мг 2 раза в день

Возраст старше 12 лет (включая взрослых): 500 мг 2 раза в день

Для детей нитазоксанид доступен в жидкой форме.

Безопасность приема нитазоксанида во время беременности не оценивалась. Если терапия не может быть отсрочена из-за симптоматики, неабсорбируемый аминогликозид паромомицин (8–11 мг/кг перорально три раза в день в течение 5–10 дней) является препаратом выбора, если польза перевешивает риск.

Фуразолидон, хинакрин или альбендазол редко используются по причине их потенциальной токсичности, более низкой эффективности или из-за стоимости.

Профилактика жиардиаза (лямблиоза)

К мерам профилактики относятся:

Надлежащая очистка воды в местах общего пользования

Гигиена приготовления пищи

Санитарная культура и соблюдение правил личной гигиены

Тщательное мытье рук после контакта с фекалиями

Воду можно обеззараживать кипячением. Цисты Giardia резистентны к обычным уровням хлоризации. Дезинфекция йод-содержащими составами эффективна не всегда и зависит от мутности и температуры воды и продолжительности обработки. Некоторые переносные устройства фильтрации могут удалить цисты Giardia из зараженной воды, но эффективность различных систем фильтра не была оценена полностью.

Основные положения

Основным источником лямблиоза является водный путь передачи, в том числе - пресноводные горные источники и плохо отфильтрованная вода, поставляемая муниципальным водоснабжением.

Giardia цисты устойчивы к рутинным уровням хлорирования, дезинфекция с помощью йодсодержащих соединений переменно эффективна.

Иммуноферментный анализ, направленный на выявление антигенов паразита в кале, является более предпочтительным, чем микроскопическое исследование.

Для лечения пациентов с симптомами рекомендуется использовать тинидазол, метронидазол или нитазоксанид.

Лямблиоз

Жиардиаз (лямблиоз) — представляет собой патологическое состояние, при котором происходит поражения организма больного, за счет заражения одноклеточными микроорганизмами (лямблиями).

Лямблиоз, паразитарное заболевание, в ходе развития которого происходит возникновение следующих жалоб:

Болезненные ощущения в верхней трети живота, или около пупка
Раздутие живота, тошнота, спазмы
Запоры чередующиеся с поносом, наблюдаются характерные испражнения желтого цвета, с примесью слизи
Нарушение работы желчевыводящей системы, проявляется в виде болей в правом подреберье, изжоги, пожелтения белков глаз, и т. п.
Развитие кожных высыпаний, сопровождающихся зудом, жжением
Развитие общей слабости, снижение аппетита, повышение раздражительности, нарушения сна.

Причиной развития лямблиоза является заражение организма больного одноклеточными микроорганизмами — лямблиями. Лямблии — представляют собой паразитические микроорганизмы, размером в 10-14 микрометров, которые обитают в тонком кишечнике млекопитающих и птиц. Специфической для человека является Giardia intestinalis (кишечная лямблия) именно попадание ее в тонкий кишечник человека провоцирует заболевание. Питаться лямблии могут только в переваренной человеком пищей. При кипячении погибают, почти моментально.

Диагностика лямблиаза, включает в себя два этапа. На первом этапе, врач оценивает предъявляемые больным жалобы, при наличии симптомов характерных для данного заболевания, назначаются дополнительные исследования:

Основным методом окончательного подтверждения диагноза является копрологическое исследование. В ходе выполнения этого исследования происходит поиск следов возбудителя в каловых массах больного.
Исследование содержимого тонкой кишки, в поисках возбудителя
Исследование крови, в поисках специфических белков иммунной системы, выделенных в ответ на вторжение возбудителя

Специфических осложнений лямблиоза не выявлено, как побочный эффект его лечения может формироваться дисбактериоз и нарушения ферментативной активности тонкой кишки.

Перед началом лечения заболевания следует оценить тяжесть состояния, в большинстве случаев, терапия будет выглядеть следующим образом:

На первом этапе лечения производится уменьшение выраженности токсикоза, в кишечнике создаются условия не благоприятные для жизни возбудителя. Это достигается за счет сочетания ферментативной терапии, диеты, желчегонных препаратов. Первый этап длится 7-14 дней. Назначаются противоаллергические препараты, с целью уменьшения местного отека и снятие остроты кожных проявлений.
На втором этапе лечения, больному, назначается противопаразитарная терапия, направленная на непосредственное уничтожение возбудителя. При выраженном токсикозе, она дополняется внутривенным вливанием физиологического раствора и глюкозы.
На третьем этапе лечения формируются условия, препятствующие повторному развитию инфекции, ключевая роль в этом отводится диете.

При остром течении заболевания, допускается применении одноэтапной схемы, когда назначение противопаразитарных препаратов происходит одновременно с коррекцией диеты, но такая схема лечения тяжелее переносится больными, и оправданна только при тяжелом течении лямблиоза.

К группе риска по данному заболеванию относятся люди обитающие в теплом тропическом климате, в котором существуют естественные благоприятные условия для заражения данным возбудителем.

Специфической профилактики заболевания не существует, меры направлены на предотвращение попадания возбудителя в организм больного. Ключевую роль в этом играет адекватная термическая обработка воды и пищи, так как лямблии легко гибнут при кипячении.

Адекватная диета играет очень важную роль в лечении заболевания и отличается в зависимости от этапа лечения. На первом этапе диета включает в себя:

Каши
Сухофрукты
Растительные масла
Овощи
Ограничивается пища богатая углеводами.

После завершения терапии противопаразитарными препаратами происходит модификация диеты. Больной получает:

Кисломолочные продукты
Крупяные каши
Печеные яблоки
Свежие фрукты
Овощи.

Через 2-3 недели подобной диеты, больной возвращается к привычному рациону питания.

результаты ПЦР тестов

В период майских праздников в поликлиниках Кабанского района ежедневно работали прививочные кабинеты по вакцинации от COVID-19.
С начала вакцинации в район поступило 6290 доз вакцин, 700 из них доставили в ЦРБ 10 мая. По данным регистра вакцинированных, всего у нас привито 5304 человек, из них 2025человек - это жители района старше трудоспособного возраста и лица с хроническими заболеваниями.
На вакцинацию принимают по живой очереди, по предварительной записи по телефону, либо через личный кабинет госуслуг. Для прохождения вакцинации при себе необходимо иметь паспорт, медицинский полис, снилс. Перед проведением вакцинации обязательным является осмотр врачом терапевтом (фельдшером) заполнение анкеты и информированного согласия. После проведения вакцинации необходимо соблюдать меры предосторожности в части соблюдения санитарно -гигиенических правил (ношение маски, обработка рук), постараться максимально исключить риск заражения коронавирусной инфекцией, так как иммунитет формируется в течение 42 дней после проведения двухкратной вакцинации. Противопоказаниями к вакцинации являются: гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины, тяжелые аллергические реакции, острые инфекционные и хронические заболевания, онкологические заболевания, также вакцинация запрещена для беременных и кормящих женщин и лиц младше 18 лет.
Не откладывайте вакцинацию, это единственный метод защиты от COVID-19 защитите себя и своих близких, общими усилиями мы создадим коллективный иммунитет!
Информацию о пунктах прохождения вакцинации в Кабанском районе вы можете получить по ниже указанным номерам телефонов регистратур:

Кабанск - 41236 Бабушкин - 70686

Селенгинск-74272 Выдрино- 93457

Каменск - 77385 Кудара - 79627

Администрация ГБУЗ «Кабанская ЦРБ» информирует:

В соответствии с утвержденной Программой модернизации первичного звена здравоохранения в Кабанскойм районе будут проведены следующие мероприятия по укреплению материально-технической базы:

1) Капитальный ремонт зданий поликлиники и стационара Каменской УБ на сумму более 40 млн. руб.

· Работы по ремонту поликлиники запланированы с 1 июня 2021 года сроком на 90 дней. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь населению Каменского участка будет осуществляться на базе лечебного корпуса по адресу п. Каменск, ул. Подгорная, 33 («Сан. городок») и на базе детской консультации по адресу п. Каменск, ул. Школьная.

· Работы по капитальному ремонту здания стационара Каменской УБ начнутся ориентировочно с 1 июля, плановая длительность ремонта 90 дней. Стационарная помощь жителям Каменского участка на период ремонта будет осуществляться на базе Селенгинской РБ.

2) Строительство лифта в здании стационара Кабанской ЦРБ на сумму 6 млн. 557,0 тыс. руб.

3) Капитальный ремонт здания Выдринской участковой больницы на сумму 38 млн. 500,0 тыс. руб.

ВНИМАНИЕ! Ориентировочный срок начала работ 21 мая 2021 года. На время ремонта амбулаторно-поликлиническая помощь населению Выдринского участка будет осуществляться в приспособленном помещении здания по адресу ст. Выдринро, ул. Красногвардейская, 1 (здание бывшего Мостопоезда). Стационарная помощь-на базе Кабанской ЦРБ.

1) Капитальный ремонт здания стационара Кабанской ЦРБ с целью создания Первичного сосудистого отделения (ПСО) на сумму 24 млн. 146,0 тыс. руб.

2) Капитальный ремонт здания Бабушкинской ВА на сумму 80 млн. 538, 0 тыс. руб.

1) Строительство детской консультации и лаборатотрно-диагностического блока в Селенгинской районной больнице на сумму 161 млн 800 тыс. руб.

2) Капитальный ремонт главного корпуса Селенгинской РБ с целью размещения детского отделения на сумму 10 млн руб.

Публикации в СМИ

Гиардиоз (гиардиаз, жиардиаз, лямблиоз) — антропонозная паразитарная инфекция, чаще протекающая как бессимптомное паразитоносительство; клинически может проявляться дисфункцией ЖКТ и дискинезией желчевыводящих путей.

Этиология. Возбудитель — жгутиковое простейшее Giardia lamblia, паразитирующее в тонкой кишке и желчевыводящих путях млекопитающих (в отечественной практике более распространено устаревшее название паразита Lamblia intestinalis). В организме хозяина существует в вегетативной форме (трофозоиты) и в виде цист, выделяемых наружу с испражнениями.

Эпидемиология. Лямблии распространены повсеместно, особенно в регионах с низкой санитарной культурой и областях, где соблюдение правил гигиены затруднено. Источник инфекции — инвазированный человек или животное. Основной путь заражения — фекально-оральный, через загрязнённые руки, игрушки, пищу и воду. Заболевание регистрируют среди всех возрастных групп, основной контингент — дети дошкольного возраста. Цисты лямблий длительно сохраняются во внешней среде (до 2–3 мес).

Патогенез. Вероятность развития патологических проявлений зависит от вирулентности возбудителя, инфекционной дозы, образования соляной кислоты в желудке и иммунного статуса индивидуума. Лямблиоз развивается после проникновения в кишечник нескольких (до 10) цист; превращение в трофозоиты происходит в тонкой кишке. В организме человека они размножаются в огромном количестве (на 1 см 2 слизистой оболочки кишки может находиться до 1 млн лямблий и более). Вегетативные формы паразитируют на поверхности слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки, нарушая пристеночное пищеварение. При гиардиозе нарушаются процессы ассимиляции липидов, углеводов и витаминов C и B₁₂. В жёлчных протоках быстро погибают под действием жёлчи. Частое их обнаружение при дуоденальном зондировании связано с попаданием гиардий со стенок двенадцатиперстной кишки. Однако обусловленная ими рефлекторная дискинезия желчевыводящих путей способствует присоединению вторичных бактериальных инфекций.

Патоморфология. Плоская, лёгкая инфильтрация лимфоцитами; трофозоиты на поверхности стенки кишечника.

Клиническая картина • Продолжительность инкубационного периода — 1–3 нед. Клинически выраженная форма развивается у 25–50% инфицированных лиц. Течение острое или хроническое • Острая форма. Характерны диарея продолжительностью от 5–7 сут до нескольких недель, уменьшение массы тела и симптомы хронической интоксикации. Стул неоформленный, жирный, зловонный, метеоризм. У подростков чаще доминируют симптомы дискинезии желчевыводящих путей: боли в животе, увеличение печени, запоры и другие симптомы холестаза. У детей раннего возраста быстро формируется синдром мальабсорбции (непереносимость сахаров, жиров и жирорастворимых витаминов) с присоединением псевдоаллергических реакций. У части больных возможно самоизлечение • Хроническая форма протекает в виде рецидивов, характеризующихся вздутием живота, болями в эпигастрии, диарееподобным синдромом. Хронические формы лямблиоза чаще наблюдают у детей дошкольного возраста. У ВИЧ-инфицированных лямблиоз протекает значительно тяжелее, чаще наступают рецидивы и повторное инфицирование (реинфекция).

Диагностика. Лямблиоз следует заподозрить при диареях (особенно у детей), протекающих без выраженных проявлений общей интоксикации, и отсутствии слизи и крови в испражнениях.

Диагностические процедуры. ФЭГДС с биопсией и забором образца кишечного сока, дуоденальное зондирование и микроскопия жёлчи.

Лабораторные исследования • Достоверный диагностический критерий — обнаружение лямблий в виде вегетативных форм в дуоденальном содержимом или в жидком стуле. В оформленном стуле обнаруживают цисты. При острых формах выделение паразита начинается с 5–7-го дня болезни. При хронических формах выделение цист носит периодический характер, поэтому для подтверждения диагноза рекомендуют проводить исследования испражнений с интервалом в 1 нед в течение 4–5 нед • Микроскопия фекалий: выявляют цисты, а при диарее и трофозоиты. Вегетативные формы наиболее легко обнаружить при дуоденальном исследовании. При хроническом гиардиозе следует проводить еженедельные контрольные обследования • Метод ИФА.

Специальные исследования. Можно использовать волоконный тест (энтеропробу): желатиновую капсулу на волокне дают проглотить и оставляют в двенадцатиперстной кишке на ночь, затем микроскопируют.

Дифференциальная диагностика • Диареи другой этиологии (в т.ч. криптоспоридиоз) • Синдром мальабсорбции • Синдром раздражённой толстой кишки.

ЛЕЧЕНИЕ. В лёгких случаях проводят амбулаторный курс лечения, при выраженной симптоматике больного лучше госпитализировать. Пациентам рекомендована диета с ограниченным содержанием жиров и молочных продуктов.

Лекарственная терапия • Мепакрин — в течение 5 дней взрослым по 100 мг 3 р/сут, детям по 2 мг/кг 3 р/сут (до 300 мг/сут). Эффективность 70–95% • Метронидазол — в течение 5 дней взрослым по 250 мг 3 р/сут, детям 15 мг/кг/сут в 3 приёма • Тинидазол — в течение 7 дней взрослым 2 г/сут однократно, детям 50–60 мг/кг в 3 приёма • Фуразолидон — в течение 7–10 дней взрослым по 100 мг 4 р/сут, детям 6 мг/кг/сут в 4 приёма.

Течение и прогноз. Нелеченый гиардиоз протекает хронически. 90% пациентов отвечают на проводимое лечение в течение нескольких дней. В случаях невосприимчивости и рецидивирующем течении санации достигают повторным курсом лечения с применением другого препарата.

МКБ-10 • A07.1 Жиардиаз [лямблиоз]

Код вставки на сайт

Гиардиоз

Патоморфология. Плоская, лёгкая инфильтрация лимфоцитами; трофозоиты на поверхности стенки кишечника.

Читайте также: