Антикоагулянты для профилактики тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

Обновлено: 18.05.2024

ДВА ЗВЕНА В ЦЕПИ БЕЗОПАСНОСТИ Антикоагулянт защитит от инсульта, антагонист – от кровотечений

В 2020 году вышли обновленные европейские рекомендации по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий. Чуть позже изменения были внесены и в российские рекомендации. О значении нововведений, о применении их в клинической практике кардиолога и, конечно, о том, как добиться комплаентности пациента, мы говорим с к.м.н. Зауром Султановичем ШОГЕНОВЫМ, главным кардиологом Северного АО Москвы, заведующим 3‑м отделением анестезиологии‑реанимации для лечения больных кардиологического профиля ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ.

– Заур Султанович, можно ли говорить о кардинальных изменениях в клинической практике в связи с выходом обновленной версии европейских рекомендаций?

– Каких‑либо существенных, глобальных изменений в отношении тактики ведения пациента с фибрилляцией предсердий (ФП) в рекомендациях не появилось. Предусмотрен более дифференцированный подход к диагностике этого состояния. Так, появилась аббревиатура CC To ABC, где первые две буквы обозначают необходимость верификации фибрилляции на кардиограмме. Она должна быть зафиксирована в 12 отведениях длительностью не менее 30 секунд, причем с четким подтверждением по электрокардиографическим критериям – отсутствием зубцов P, волнами f и разными интервалами сцепления. Кроме того, выявление эпизодов ускоренного предсердного ритма говорит о субклинической форме ФП.

Очень важным моментом является прицельная характеристика ФП. Она должна включать 4 пункта. Первый – это оценка риска тромбоэмболических осложнений, для чего применяют шкалу CHA₂DS₂‑VASc. Для оценки рисков кровотечения используют шкалу HAS‑BLED. Второй пункт – это клиническая значимость ФП, наличие одышки и декомпенсации сердечной деятельности, оцениваемой по шкале EHRA. Третий – это оценка бремени ФП. При этом необходимо учитывать характеристики триггеров, их продолжительность и, кроме того, факторы, способствующие прекращению эпизодов. И, наконец, четвертый пункт – оценка тяжести субстрата ФП на фоне органического и неорганического поражения, что имеет прогностическое значение. Еще один принципиальный момент – из рекомендаций исключена изолированная идиопатическая ФП.

Поскольку ФП служит независимым предиктором риска тромбоэмболических осложнений, в рекомендациях уделено внимание своевременному началу лечения. To ABC обозначает старт терапии (T – Treat) фибрилляции предсердий, включающей три (ABC) обязательных компонента Первый из них (A – anticoagulation/avoid stroke) – назначение антикоагулянтной терапии при повышенном риске тромбоэмболических осложнений независимо от формы ФП. Основные изменения коснулись антитромботической терапии у пациентов, перенесших чрескожное вмешательство. При ЧКВ при хроническом коронарном синдроме продолжительность тройной терапии при неосложненном вмешательстве должна ограничиваться 1 неделей. При этом длительность двойной терапии при низком риске тромбоза стента или в том случае, когда риск кровотечений превышает риск тромбоза, должна составлять 6 месяцев с последующим переходом на монотерапию пероральными антикоагулянтами (ПОАК). Однако при высоком риске тромбоза стента допустимым считается пролонгация тройной терапии до 1 месяца. В случае же чрескожного коронарного вмешательства при остром коронарном синдроме продолжительность тройной терапии также может ограничиваться 1 неделей или 1 месяцем, тогда как двойную терапию рекомендовано применять в течение 1 года с последующим переходом на монотерапию ПОАК.

По данным рандомизированных клинических исследований, большинство пероральных антикоагулянтов не отличается по профилю действия от варфарина, и только дабигратран показал ряд преимуществ. При дозе 150 мг 2 раза в день он приводит к снижению риска ишемического инсульта на 24%

Далее, второй компонент (B – better symptom control) – тщательный контроль симптомов аритмии. Как и в предыдущей версии документа, стратегии контроля ритма и частоты сокращений желудочков являются равнозначными. Третий компонент (C – comorbidities/cardiovascular risk factor management) – контроль сопутствующих заболеваний и факторов риска. В рекомендациях подчеркивается важность коррекции факторов сердечно‑сосудистых рисков сопутствующих заболеваний. В документе указано, что у пациентов с ФП, перенесших острый ишемический инсульт на фоне приема ОАК, острая терапия зависит от схемы лечения и интенсивности антикоагуляции. Отмечу, что у пациентов, принимающих дабигатран, системный тромболизис может быть выполнен после отмены действия дабигатрана его антагонистом – идаруцизумабом. Этот препарат инактивирует действие дабигатрана прямо «на игле».

– Вслед за европейскими рекомендациями были обновлены и российские, остались ли какие‑то отличия?

– Наши рекомендации сходны с европейскими. В них тоже четко определены критерии назначения антикоагулянтов, в том числе необходимость оценки клиренса креатинина по формуле Кокрофта‑Голта. Для профилактики тромбоэмболических осложнений с высокой степенью доказательности показан постоянный прием ОАК мужчинам с суммой баллов по шкале CHA₂DS₂‑VASc≥2 и женщинам при сумме балов по CHA₂DS₂‑VASc≥3. Кроме того, обсуждается возможность назначения пероральных антикоагулянтов мужчинам при сумме баллов ≥1 и женщинам при сумме ≥2 при обязательной оценке клинической ситуации у этой категории пациентов.

– В условиях пандемии COVID‑19 пероральные антикоагулянты получили большое распространение для профилактики тромбоэмболических осложнений. Какова позиция современных рекомендаций на этот счет?

– На сегодняшний день пока нет никакой доказательной базы, нет рандомизированных исследований в отношении применения пероральных антикоагулянтов пациентами с COVID‑19, однако антикоагулянты все же используются, за рамками показаний. Так, в руководствах Европейского кардиологического общества по лечению сердечно‑сосудистых заболеваний в условиях пандемии COVID‑19 рекомендовано применение антикоагулянтов в полных терапевтических дозах для профилактики тромбоэмболических осложнений, связанных с ФП. Они назначаются на этапе стационара в условиях реанимации. Ранее ривароксабан и апиксабан, точно так же, как и парентеральные блокаторы X‑фактора, разрешали вводить тем, кому не назначалась антиретровирусная терапия: в поддерживающей дозе – общему населению и в терапевтических дозах – кардиологическим больным. Позже из‑за наличия лекарственных взаимодействий показания претерпели изменения. Теперь те пациенты, которые не получают антиретровирусную терапию, в домашних условиях принимают пероральные антикоагулянты, а в стационарных – парентеральные (в частности, эноксапарин).

При этом, выписывая пациентов с ФП из стационара, предпочтительнее назначать дабигатран. У этого препарата риск лекарственного взаимодействия ниже, чем у апиксабана и ривароксабана. По данным недавно вышедшего протокола ANIBAL, дабигатран имеет наиболее благоприятный профиль эффективности и безопасности и низкий риск развития гепатотоксичности. Он не метаболизируется печеночным цитохромом P450 и вследствие этого не взаимодействует с противовирусными препаратами, используемыми у пациентов с COVID‑19. Имеет значение и наличие в России специфического антагониста к дабигатрану.

К сожалению, бытует мнение, что раз есть антагонист, значит, сам препарат представляет большую опасность, чем его аналоги. Это не так, Антагонист в клинической практике — это все равно что подушка безопасности в машине

– Новые пероральные антикоагулянты имеют разные дозировки. Какие дозы обеспечат максимальную эффективность терапии?

– Во всех рекомендациях для пациентов с фибрилляцией предсердий даны стандартные дозировки. Для дабигатрана дозы в первую очередь зависят от возраста – пациентам до 80 лет назначается 150 мг 2 раза в день, пациентам старше 80 лет – 110 мг 2 раза в день. Апиксабан назначают по 5 мг 2 раза в день, в то время как пациентам при наличии двух критериев из трех: вес ≤60 кг, возраст более 80 лет, уровень креатинина выше 133 мкмоль/л – апиксабан должен быть назначен в дозе 2,5 мг 2 раза в день. Ривароксабан – 20 мг 1 раз в день и 15 мг 1 раз в день при клиренсе креатинина менее 50 мл/мин. Эдоксабан принимают по 60 мг 1 раз в день и 30 мг 1 раз в день при клиренсе креатинина менее 50 мл/мин и весе ≤60 кг. Однако следует сказать, что при равных условиях и риске кровотечения мы должны провести максимально возможную эскалацию антитромботического препарата. Ведь понятно, что даже на антикоагулянтах, даже на адекватных дозах, у больного может возникнуть инсульт.

По данным рандомизированных клинических исследований, большинство пероральных антикоагулянтов не отличаются по профилю действия от варфарина, и только дабигратран показал ряд преимуществ. При дозе 150 мг 2 раза в день он приводит к снижению риска ишемического инсульта на 24%. Эта цифра весьма соблазнительна для кардиолога, но достигается она только при назначении адекватных доз препарата. К сожалению, Россия – страна малых доз.
Зачастую наши врачи назначают препарат в дозировке 110 мг, ориентируясь на ощущения, не подтвержденные никакими исследованиями. В результате, оберегая, как им кажется, пациента, они, напротив, подвергают его риску инсульта, не понимая, что пользы от такой терапии нет.

– Мы как раз затронули тему баланса риска – пользы при назначении антикоагулянтной терапии. Какой из антикоагулянтов обладает лучшим профилем в этом отношении?

– Выяснять степень риска и пользы необходимо при обсуждении любого препарата. Надо четко осознавать, ради чего ты рискуешь. В отношении дабигатрана известно, что он снижает риск осложнений внутричерепных кровоизлияний на 72% и сердечно‑сосудистой смерти – на 20%.

Задача врача – найти подходящую мотивацию для пациента. Поэтому правильное объяснение тактики безопасности и эффективности служит залогом успешной комплаентности пациента

– Пациенты с фибрилляцией предсердий иногда нуждаются в экстренной помощи. При этом, как мы знаем, высок риск кровотечений во время оперативного вмешательства. Что помогает его снизить?

– Не секрет, что антикоагулянтная терапия пациентов с фибрилляцией предсердий пожизненная. Как убедить пациента длительно принимать пероральные антикоагулянты?

– Кардиология – как уравнение со многими неизвестными. Очень часто пациент не подозревает, какую колоссальную работу мы проводим, чтобы продлить ему жизнь. Никто не знает, сколько ему отпущено… И снова аналогия с автомобилем оказывается очень кстати. Техобслуживание. Машины до или после ТО будут ездить одинаково, с той лишь разницей, что после ТО мотор прослужит дольше. То же самое с пациентом. Врач может подарить ему в полтора раза больше жизни без инсульта или инфаркта, но пациент этого почувствовать не может. Поэтому врачу очень важно правильно выстроить диалог и во что бы то ни стало объяснить пациенту необходимость постоянного приема антикоагулянтов – то есть постоянного ТО.

Второй момент заключается в альтернативности. Пациент раньше принимал варфарин, был привязан к лабораторным анализам, диете, режиму приема препарата. А сегодня все изменилось кардинально! Не нужны ни лаборатории, ни диеты, а в случае экстренной ситуации необходимую помощь он может получить сразу же по прибытии в стационар. Другой вариант – отсутствие антикоагулянтной терапии и высокий риск инсульта, в случае которого пациент либо погибнет, либо останется на всю жизнь глубоким инвалидом. Задача врача – найти подходящую мотивацию для пациента. Поэтому правильное объяснение тактики безопасности и эффективности служит залогом успешной комплаентности пациента.

И, что немаловажно, в Москве, где реализована программа бесплатного обеспечения пероральными антикоагулянтами под эгидой правительства и Департамента здравоохранения, эта проблема решена. Препарат даже не надо покупать. Пациенту его выпишут в поликлинике и выдадут бесплатно. А в условиях эпидемии COVID‑19 – даже на полгода.

ПРИМЕНЕНИЕ НОВЫХ ОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ НЕКЛАПАННОЙ ФОРМЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

Статья посвящена практическим аспектам применения новых оральных антикоагулянтов (ингибиторов Ха фактора) для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий. Представлено описание клинического случая пациента с данной патологией, имеющего высокий риск развития тромбоэмболических осложнений на протяжении нескольких лет наблюдения.

Ключевые слова

Об авторах

к.м.н., ассистент кафедры терапии и подростковой медицины

к.м.н., доцент кафедры терапии и подростковой медицины

Список литературы

1. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al, Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med. 2002 Dec 5; 347(23):1825-33.

2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001; 285: 2370-5.

3. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow’s triad revisited. Lancet 2009; 373:155-66.

4. Samsa GP, Matchar DB, Goldstein LB, et al. Quality of anticoagulation management among patients with atrial fibrillation: results of a review of medical records from 2 communities. Arch Intern Med 2000; 160: 967-73.

5. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation 2006; 114:e257–354 & Eur Heart J 2006; 27: 1979-2030.

6. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.

7. Baker WL, Cios DA, Sander SD, et al. Meta-analysis to assess the quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in the United States. J Manag Care Pharm 2009; 15: 244-52.

8. Go AS, Hylek EM, Chang Y, et al. Anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation: how well do randomized trials translate into clinical practice? JAMA 2003; 290: 2685-92.

9. Matchar DB. Do anticoagulation management services improve care? Implications of the Managing Anticoagulation Services Trial. Card Electrophysiol Rev 2003; 7: 379-81.

11. Nichol MB, Knight TK, Dow T, et al. Quality of anticoagulation monitoring in nonvalvular atrial fibrillation patients: comparison of anticoagulation clinic versus usual care. Ann Pharmacother 2008; 42: 62-70.

12. S hen AY, Yao JF, Brar SS, et al. Racial/ethnic differences in the risk of intracranial hemorrhage among patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 309-15.

13. Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al. Heart disease and stroke statistics--2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008; 117: e25-e146.

14. Apenteg PN, Murrary ET, Holder R, et al, UK GARFIELD Investigators and GARFIELD Steering Committee. An international longitudinal registry of patients with atrial fibrillation at risk of stroke (GARFIELD): the UK protocol. BMC Cardiovascular Disorders. 2013, 13:31. DOI: 10.1186/1471-2261-13-31.

15. P atel MR, et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. The New England Journal of Medicine 2011; 365: 10: 883-91.

16. Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med 2003; 349: 1019-26.

17. Haas S, Bode C, Norrving B, et al. Practical guidance for using rivaroxaban in patients with atrial fibrillation: balancing benefit and risk. Vascular Heart and Risk Management 2014: 10 101-14.

18. P atel MR, Kenneth MD, Mahaffey W, et al, ROCKET AF Steering Committee for the ROCKET AF Investigators Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.

19. S tangier J. Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries. Clin Pharmacokinet 2008; 47: 285-95.

20. Mega JL, et al. “Rivaroxaban in Patients with Recent Acute Coronary Syndrome”. The New England Journal of Medicine. 2012. 366(1): 9-19.

Фибрилляция предсердий. Антикоагуляция. Рекомендации 2018 г.

ОБНОВЛЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ РИТМА СЕРДЦА ПО АНТИКОАГУЛЯЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ, 2018 г.

Антикоагулянтные препараты, не влияющие на активность витамина К (новые оральные антикоагулянты — НОАК), или прямые антикоагулянты, являются альтернативой препаратам — антагонистам витамина К (АВК) для проведения антикоагулянтной терапии и профилактики тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий (ФП). Их рассматривают как препараты выбора, особенно у пациентов, для которых выбор антикоагулянтного средства предстоит сделать впервые.

Термин «антикоагулянты — не антагонисты витамина К (НОАК)» является общепризнанным и рекомендован к применению Европейским обществом кардиологов (European Society of Cardiology) наряду с имеющим хождение термином «прямые пероральные антикоагулянты», являющимся синонимом. Данные термины могут быть взаимно заменимыми, если речь идет об ингибировании фактора Ха, апиксабане, эдоксабане и ривароксабане или прямом ингибиторе тромбина — дабигатране.

НОАК по сравнению препаратами, влияющими на активность витамина К, имеют лучшее соотношение эффективность/безопасность, прогнозируемый антикоагулянтный эффект, и при этом отсутствует необходимость рутинного лабораторного контроля состояния коагуляции. Отмечено меньшее влияние пищевых и лекарственных ингредиентов на активность НОАК по сравнению с таковым у препаратов АВК.

Несмотря на вышедшее в 2015 г. руководство, регламентирующее применение НОАК, в котором обсуждаются общие принципы их назначения, внимания их конкретному клиническому использованию уделяется мало. Более того, мало внимания уделено такому важному практическому аспекту, как участившееся в последнее время назначение антикоагулянтных препаратов врачами различных специальностей: кардиологами, неврологами, гериатрами, врачами общей практики и многими другими поставщиками медицинских услуг, — в повседневной клинической практике, что требует унификации подходов.

Основываясь на этих предпосылках, Европейская ассоциация сердечного ритма (European Heart Rhythm Association — EHRA) приняла решение координировать единый способ информирования врачей об использовании НОАК, что и послужило поводом создания обновленных рекомендаций. Работа выполнена группой исследователей и клиницистов под руководством Яна Стеффеля (Jan Steffel, Department of Cardiology, University Heart Center Zurich, Zurich, Switzerland), Цюрих, Швейцария, которая определила 20 конкретных клинических сценариев, для которых были сформулированы практические ответы на основе имеющихся доказательств. Ее результаты опубликованы в «Европейском журнале сердца» («European Heart Journal») и размещены на сайте EHRA в 2018 г.

1. Возможные условия применения НОАК

НОАК рекомендованы к применению для профилактики развития инсульта при ФП неклапанной этиологии. Как показывают многочисленные рандомизированные исследования, эффективность НОАК для профилактики тромботических осложнений при ФП неклапанной этиологии имеет меньший риск геморрагических осложнений и сопоставимый с АВК антикоагулятный эффект. Строго говоря, термин «неклапанная ФП» исключает наличие механических клапанов сердца или умеренного/выраженного стеноза митрального отверстия исключительно ревматической этиологии. Наиболее общие показания к применению НОАК приведены в табл. 1.

Для исключения терминологической путаницы термин «неклапанная болезнь» рекомендовано заменить термином «специфическая клапанная болезнь сердца». На сегодня предложена классификация клапанных поражений ЕНRA (Evaluated Heartvalves, Rheumatic or Artificial), сопутствующих развитию ФП, регламентирующая показания к назначению антикоагулянтных препаратов. В связи с принятой классификацией выделяют пациентов с клапанной болезнью 1-го типа и клапанной болезнью 2-го типа. Первые (1-й тип) — это патология клапанов, обусловленная ревматическими заболеваниями, вторые (2-й тип) — дегенеративными изменениями соединительных клапанных структур.

Клиническое состояние	Условия (возможность) для использования НОАК
Наличие механических протезов клапанов сердца	Противопоказано применение
Умеренный или выраженный стеноз митрального клапана (ревматической этиологии)	Противопоказано применение
Минимальная или умеренная патология собственного клапана сердца (аортальный стеноз либо недостаточность, митральная недостаточность при его дегенеративном изменении)	НОАК одобрен к применению во всех исследованиях
Выраженный стеноз аортального клапана	Данных недостаточно

БАВЛ — баллонная аортальная вальвулопластика; ТАВИ — транскатетерная имплантация аортального клапана.

2. Клиническая тактика начала применения НОАК

Выбор антикоагулянта для терапии и показания к назначению. Определение показаний к антикоагулянтной терапии и выбор одного из препаратов: НОАК или АВК

Назначать НОАК пациенту с ФП необходимо с учетом показателя риск/польза. Склоняясь к назначению того или иного препарата, необходимо руководствоваться рекомендациями экспертных групп, в данном случае EHRA. При назначении НОАК в обязательном порядке необходимо учитывать состояние функции почек, поскольку все НОАК могут приводить к нарушению их функции. Обязателен учет показателя клиренса креатинина. НОАК являются препаратами первой линии для профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП неклапанной этиологии. В отдельных ситуациях возможен переход к приему НОАК после неэффективного применения АВК, а также когда международное нормализованное отношение (МНО) не превышает субоптимальных значений.

EHRA отдает предпочтение НОАК в профилактике инсульта у пациентов с ФП по сравнению с АВК, особенно если речь идет о впервые возникшей потребности выбора антикоагулянтного препарата (рекомендация: класс I, уровень доказательности A).

Выбор оптимальной дозы НОАК

Для всех известных на сегодня НОАК определение оптимальной дозы и ее коррекция являются ключевой задачей в лечении. Правила их назначения различны и определяются регламентирующими документами в зависимости от страны. Это существенно влияет на унификацию определения дозы. Тем не менее назначение препарата необходимо проводить в соответствии с рекомендациями и в оптимальной дозировке. На безопасность приема препарата существенно влияет возраст пациента, масса тела, функция почек и печени, наличие сопутствующей патологии, а также дополнительно принимаемые лекарственные препараты.

Назначение гастропротекторных препаратов для профилактики желудочно-кишечных кровотечений при приеме НОАК не обосновано и имеет значение лишь в ситуации назначения антитромбоцитарных препаратов и АВК.

Важным моментом правильной организации приема антикоагулянтных препаратов пациентом является контроль со стороны обученного медицинского персонала. Разработанная унифицированная карта контроля приема НОАК считается действенным инструментом. Она доступна на сайте EHRA. Контроль дозы препарата и ее коррекция рекомендуются не реже 1 раза в месяц и повторно после изменения назначения через 3 мес. Все изменения должны быть строго документированы для доступности в случае необходимости другим специалистам. У пациентов в возрасте старше 75 лет и при нарушении функции почек может потребоваться более частая коррекция. Риск кровотечения необходимо оценивать по шкале HAS-BLED, которая хорошо себя зарекомендовала и имеет достаточную доказательную базу. Основные вопросы для внесения в опросник представлены в табл. 2.

Таблица 2. Перечень вопросов для обязательного контроля при очередном визите пациента с ФП для мониторинга дозы антикоагулянта

Тестовый вопрос	Очередность/кратность медицинского контроля	Комментарий
1. Приверженность	На каждом визите	Инструктируйте пациента о необходимости предоставления карты на каждом приеме для внесения необходимых данных об особенностях приема препарата.

Настаивайте на важности соблюдения строгого графика приема препарата.

Настаивайте на соблюдении приверженности приему препарата (отдельная коробочка для препарата; напоминание в смартфоне и т.п.).

— возраст ≥75 лет (или при приеме дабигатрана), ослабленные либо при наличии опухолей;

— при клиренсе креатинина ≤60 мл/мин; повторный осмотр через 10 мес.

А) подбор наиболее оптимального НОАК;

3. Обеспечение соблюдения предписанного приема перорального антикоагулянта

Строгое соблюдение предписанного режима приема НOAК имеет решающее значение в поддержании гипокоагуляции, поскольку антикоагулянтный эффект снижается спустя 12–24 ч после последнего приема. Для контроля степени коагуляции традиционные тесты по измерению плазменных и общих коагуляционных факторов не могут в полной мере отражать степень изменений коагуляции, поскольку меняются значительно позже, спустя 24–48 ч. Поэтому традиционные коагуляционные тесты имеют меньшее значение, чем при контроле коагуляционных изменений, возникающих при приеме ВКА, и рутинно не выполняются. Таким образом, рутинное определение изменений коагулограммы при приеме НОАК не проводят, за исключением тех ситуаций, когда это строго регламентировано: возраст ≥75 лет; почечная недостаточность; сопутствующие коморбидные состояния и у ослабленных пациентов.

Несмотря на отсутствие данных о наиболее эффективной cхеме приема НОАК для профилактики развития тромботических осложнений, необходимо применять все имеющиеся способы для повышения приверженности лечению у пациентов с ФП. В случае низкой приверженности лечению НОАК либо нежелания пациента принимать препараты необходимо рассмотреть вопрос о постоянном приеме препаратов АВК.

4. Переход от приема НОАК к применению АВК и наоборот

А. Назначение НОАК при планировании терапии АВК

Поскольку процесс снижения уровня МНО при приеме АВК занимает длительный промежуток времени (5–10 дней) и может характеризоваться большими индивидуальными различиями, оба препарата назначают сочетанно до того момента, пока МНО не достигнет терапевтического значения.

Учитывая, что НОАК могут искажать реальный показатель МНО, его величину измеряют при каждом последующем приеме препаратов (НОАК). Как только МНО достигнет желаемого значения, прием НОАК прекращают и оставляют только АВК, а уровень МНО контролируют в течение месяца до достижения стабильных показателей (2,0–3,0). Такая антикоагулянтная стратегия позволяет минимизировать риск развития инсульта и снизить частоту кровотечений. В тех ситуациях, когда применение НОАК в начале приема АВК невозможен, необходимо рассмотреть применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), особенно у тех категорий пациентов, у которых риск тромбоэмболических осложнений чрезвычайно высок.

Инициация применения НОАК при отмене приема АВК

Прием НOAК может быть начат сразу же после того, как МНО достигнет ≤2,0. Если МНО составляет 2,0–2,5, то прием может быть начат при отсутствии угрозы кровотечения, но лучше это осуществить на следующий день. Для МНО >2,5 необходимо учитывать фактическое значение МНО, принимая во внимание период полураспада АВК: аценокумарол — 8–24 ч, варфарин — 36–48 ч, фенпрокумон — 120–200 ч (6 дней). Для оперативности управления процессом при назначении конкретного антикоагулянта используют такую схему: прием НОАК возможен при МНО ≤3 для ривароксабана, ≤2,5 — для эноксабана и ≤2 — для апикабана и дабигатрана.

Б. Перевод пациентов, получающих НОАК, на прием парентеральных гепаринов

Парентеральное введение нефракционированного гепарина и НМГ может быть начато во время приема следующей дозы НОАК.

В. Прием НОАК может быть начат спустя 2–4 ч после прекращения введения нефракционированного гепарина

Начало приема НОАК при прекращении введения НМГ совпадает по времени с предстоящим его введением. Необходимо помнить, что у пациентов с почечной недостаточностью период полувыведения НМГ удлиняется!

Альтернативным вариантом может быть применение НОАК в два приема для снижения повышенной концентрации препарата в плазме крови из-за неудовлетворительной функции почек или же увеличение интервала между приемами.

Г. НОАК и прием ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела

НОАК могут назначаться сразу же после прекращения приема антиагрегантов, если ситуация не требует дальнейшего их приема.

Лекарственные взаимодействия при назначении антикоагулянтной терапии при ФП, а также при недостаточности почек и печени

Поглощение, распределение, обмен веществ и выделение различных НОАК обобщены в предыдущей версии руководства. При этом важным механизмом взаимодействия для всех НОАК является значительное перераспределение препарата после всасывания в желудочно-кишечном тракте и связывание с P-гликопротеином (P-gp). Это приводит к повышению концентрации препарата в плазме крови, а также снижению почечной экскреции. Поскольку механизм взаимодействия НОАК с другими лекарственными формами может приводить к повышению концентрации НОАК в плазме крови, их назначение необходимо корректировать, исходя из конкретной клинической ситуации. Ниже в табл. 3 приведены соответствующие лекарственные взаимодействия и клинические ситуации, вызывающие повышение уровня НОАК в плазме крови.

Белый цвет: коррекция дозы не предусмотрена; желтый цвет: коррекция показана для различных НОАК при более двух квадратах желтого; голубой: сочетанное применение возможно, но с особой осторожностью; коричневый цвет: применение невозможно из-за высокого уровня в плазме крови; красный: противопоказано.

При заболевании печени назначение любой антикоагулянтной терапии ассоциировано с серьезными предосторожностями. И, следовательно, все четыре НОАК могут быть противопоказаны при коагулопатии и клинически значимом риске кровотечения, особенно при циррозе. В этой ситуации необходимо пользоваться классификацией Чайлда — Пью (табл. 4).

Ситуация при передозировке НОАК

В зависимости от клинического течения передозировки НОАК необходим ряд последовательных действий:

если возможно, дождаться естественного снижения концентрации препарата в крови, при этом возможно поддержание форсированного диуреза;
антидотом для дабигатрана является идаруцизумаб (моноклональные антитела), обладающий высоким сродством к дабигатрану;
неспецифическая поддержка гемостаза с использованием концентратов факторов коагуляции.

Необходимо помнить, что использование свежезамороженной плазмы крови не считается обоснованным, равно как и применение витамина К и протамина при условии, что дефицит витамина К не выявлен, а гепарин не применялся.

ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБО- ЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий - наиболее распространенная разновидность нарушений ритма сердца. Частота ее встречаемости составляет 1-2% в общей популяции. По прогнозам экспертов ВОЗ, в связи со старением населения, распространенность фибрилляции предсердий через 50 лет, по меньшей мере, удвоится. Метаанализ нескольких крупных рандомизированных исследований показал, что антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий снижает риск развития ишемического инсульта в среднем на 68%. Лечение варфа-рином, при условии поддержания целевого уровня международного нормализованного отношения (МНО), позволяет избежать 31 инсульт у 1000 пациентов с фибрилляцией предсердий. К сожалению, в России частота и правильность назначения антикоагулянтной терапии далека от идеальной. Из пациентов с фибрилляцией предсердий, имеющих средний и высокий риск развития тромбоэмболических осложнений, то есть абсолютные показания к антикоагулянтной терапии, получают ее лишь 61%. При этом, среди пациентов, получающих варфарин, МНО не достигает целевых значений более чем в половине случаев (51,9%). В соответствии со стандартами лечения фибрилляции предсердий, антикоагулянтная терапия обязательна к назначению не только при постоянной ее форме, но также при ряде других клинических ситуаций, таких как пароксизмальная фибрилляция предсердий, кар-диоверсия у пациентов с фибрилляцией предсердий, а также интервенционное лечение фибрилляции предсердий. Долгое время единственной группой антикоагулянтов были антагонисты витамина К, и наиболее широко используемый из них - варфарин. Являясь высокоэффективным препаратом, варфарин имеет ряд недостатков, которые ограничивают его прием. Варфарин обладает непредсказуемой фармакоди-намикой и фармакокинетикой, характеризуется достаточно "узким" терапевтическим коридором между неэффективностью в предупреждении тромбоэмболических осложнений и риском геморрагических осложнений от его приема ввиду неэффективной гипокоагуляции. Одним из препаратов, которые могут служить достойной заменой варфарину, является дабигатрана этексилат. Антикоагулянтный эффект дабига-трана имеет линейный дозозависимый обратимый характер и позволяет добиться стабильной коагуляции. Большой интерес для практикующих врачей представляет применение дабигатрана этексилата у пациентов, подвергающихся карди-оверсии. В отличии от варфарина, действие дабигатрана начинается через 1 час после приема. Еще одним его преимуществом для данной группы пациентов является его стабильный гипокоагуляционный эффект. Цель исследования. Сравнение эффективности и безопасности применения варфарина и дабигатрана этексилата в следующих клинических ситуациях: 1) у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий с целью профилактики тромбоэмболических осложнений; 2) при проведении кардиоверсии при неизвестной давности или через 48 часов и более с момента возникновения пароксизма фибрилляции предсердий; 3) при радиочастотной аблации у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий.

Об авторах

Рецензия

Для цитирования:

Залалдинова А.М., Николаева И.Е., Янбаева С.М. ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБО- ЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ. Евразийский Кардиологический Журнал. 2016;(3):184-185.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0.

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Статья посвящена описанию различных методов профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий. Основной акцент сделан на эндоваскулярных методах профилактики. За последние годы все больше набирают популярность и находят подтверждения данные о безопасности применения эндоваскулярных методов профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым противопоказано применение пероральной антикоагулянтной терапии. Наиболее интересной для изучения является категория пациентов с ФП с высоким риском кровотечения. Данные крупных исследований подтверждают эффективность немедикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений в сравнении с антикоагулянтной терапией у этих пациентов.

Ключевые слова

Об авторах

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Аль-Айюби Рами Надимович – аспирант отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения