Апноэ недоношенных
Обновлено: 01.05.2024
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Волянюк Елена Валерьевна, Сафина Асия Ильдусовна
В статье представлены данные литературы об анатомо-физиологических особенностях респираторной системы у недоношенных детей, причины формирования хронической патологии, клиническая картина и основные направления терапии бронхолегочной дисплазии .
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Волянюк Елена Валерьевна, Сафина Асия Ильдусовна
Бронхолегочная дисплазия фактор риска тяжелого течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей
Respiratory disease in premature infants at an early age
The paper presents the data in the literature about the anatomical and physiological characteristics of the respiratory system in preterm infants , causes the development of chronic disease, the clinical picture and the main directions of therapy of bronchopulmonary dysplasia .
Текст научной работы на тему «Респираторная патология у недоношенных детей в раннем возрасте»
респираторная патология у недоношенных детей в раннем возрасте
Реферат. В статье представлены данные литературы об анатомо-физиологических особенностях респираторной системы у недоношенных детей, причины формирования хронической патологии, клиническая картина и основные направления терапии бронхолегочной дисплазии.
Ключевые слова: недоношенный новорожденный, респираторная патология, апноэ недоношенных, бронхолегочная дисплазия.
REspiRATORY DisEAsE iN pREMATuRE iNFANTs AT AN EARLY AGE
E.V. VoLYANYuK, A.I. SAFINA
Abstract. The paper presents the data in the literature about the anatomical and physiological characteristics of the respiratory system in preterm infants, causes the development of chronic disease, the clinical picture and the main directions of therapy of bronchopulmonary dysplasia
Key words: preterm infants, respiratory pathology, apnea of prematurity, bronchopulmonary dysplasia.
Респираторные расстройства занимают одно из ведущих мест в патологии недоношенных детей, составляя 30—80% в первые дни жизни [8]. Адаптация респираторной системы у недоношенных детей протекает в условиях морфологической и функциональной незрелости органов дыхания, что определяет склонность к частому развитию патологических процессов в легких. Процесс развития легких происходит в несколько стадий. Закладка бронхолегочных структур начинается с 24-го дня беременности. В эмбриональную стадию формируется бронхиальная
трубка. Затем наступает псевдогландулярная стадия (до 16 нед), которая характеризуется формированием бронхиального дерева и легочных сосудов. Затем в каналикулярную стадию происходит образование терминальных бронхиол, формирование альвеол-капиллярной мембраны, появление альвеоцитов II порядка к 20-й нед гестации. Терминальная стадия продолжается с 24-й до 36-й нед беременности. Это очень важный этап для дальнейшего существования ребенка:
• обнаруживаются альвеоциты I порядка, участвующие в газообмене (к 24-й нед беременности);
• формируются относительно полноценные альвеолы (между 30—36-й нед гестации);
• истончается интерстиций легочной ткани.
Апноэ является одним из респираторных осложнений периода новорожденности у недоношенных детей [9]. Апноэ проявляется задержкой дыхания на 20 с и более, сопровождающееся брадикардией (менее 100 в мин), либо цианозом.
По классификации апноэ делятся на:
• центральный тип — отсутствие движений грудной клетки;
• периферический тип — обструкция воздухоносных путей;
• смешанный тип — вдохи предшествуют или следуют за центральным апноэ.
Различают первичное и вторичное апноэ, которое возникает на фоне другого патологического состояния: патология нервной системы, инфекционная патология, метаболические расстройства, тканевая гипоксия и др. Чем меньше срок гестации, тем выше частота апноэ. Так, 25% детей, родившихся на сроке менее 34 нед, имеют хотя бы один эпизод апноэ.
Первичные или идиопатические апноэ связаны чаще всего с незрелостью центральной регуляции дыхания, реакцией на гипоксемию, сниженным ответом на гиперкапнию. Рефлекторное возникновение апноэ возможно при раздражении задней стенки глотки при санации верхних дыхательных путей или попадании жидкости на надгортанник при кормлении. Как правило, эпизоды апноэ у недоношенных детей могут наблюдаться в течение разных периодов постнатальной жизни и обычно купируются к 40—42-й нед постконцеп-туального возраста. В период нахождения ребенка на этапах выхаживания проводится подробное клиниколабораторное и инструментальное обследование для исключения причин вторичного апноэ. При гематокрите менее 25% проводят гемотрансфузию. Значительно снижает частоту апноэ применение метилксантинов (кофеина цитрат в дозе насыщения 20 мг/кг затем через 24 ч поддерживающая доза 5—8 мг/кг в сут). К сроку выписки глубоконедоношенного ребенка из стационара угроза апноэ, как правило, исчезает. Считается, что апноэ недоношенных не увеличивает риск синдрома внезапной смерти в постнеонатальный период, хотя он встречается чаще у недоношенных детей. Профилактика синдрома внезапной смерти заключается в правильном положении во сне: на спине, нетвердой поверхности, исключение пассивного курения родителей, комфортная температура (не перегревать ребенка). Отмечается также, что дети, получающие грудное вскармливание, имеют более низкий риск внезапной смерти.
Синдром дыхательных расстройств (СДР). Известно, что ведущую роль в генезе респираторных нарушений у недоношенного ребенка играет сурфактантная недостаточность [14]. Собственно сурфактант легких — это поверхностно активное вещество в виде пленки, выстилающей внутреннюю поверхность альвеол. Она состоит из упорядоченных фосфолипидных и липопротеидных комплексов на границе раздела жидкость—воздух. Основные его функции:
• препятствует спадению альвеол на выдохе путем уменьшения поверхностного натяжения на уровне границы жидкость—воздух,
• защищает легкие, обладает бактерицидной активностью против грамположительных микробов и стимулирует функцию макрофагов легких по перевариванию бактерий;
• участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол.
Синтез сурфактанта начинается с 20—24-й нед гестации, однако полностью система сурфактанта созревает к 35—36-й нед внутриутробного развития. У недоношенного ребенка имеется дефицит образования
и выброса сурфактанта. Такие факторы, как хроническая внутриутробная гипоксия, острая асфиксия или кровопотеря в родах, сахарный диабет у матери, инфекции, в особенности вызванные грамотрица-тельными микроорганизмами, микоплазмой, угнетают синтез сурфактанта.
• Нарушения в системе сурфактанта приводят к спадению альвеол при каждом вдохе и плохом расправлении при выдохе, способствуя образованию участков гиповентиляции и рассеянных ателектазов — I стадия СДР;
• При гипоксии и ацидозе происходит повреждение эндотелия легочных капилляров и пропотевание жидкой части крови — плазмы — в просвет альвеол. Развивается II стадия СДР — отечно-геморрагический синдром.
• Впоследствии из белков сыворотки, фибрина, нек-ротизированного эпителия образуются гиалиновые мембраны, закрывающие расширенные альвеолярные протоки и бронхиолы. Формируется III стадия СДР — болезнь гиалиновых мембран.
Патологический процесс при СДР может остановиться на любой стадии. Ателектазы и гиалиновые мембраны приводят к образованию альвеолярнокапиллярного блока, значительно ухудшающего газообмен. Это проявляется снижением парциального напряжения кислорода в крови (гипоксемией), увеличением парциального напряжения углекислого газа (гиперкапнией).
Нормализация газового состава крови достигается кислородом вдыхаемого воздуха, а также проведением у ряда больных искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Основные мероприятия, направленные на профилактику и терапию СДР:
• ранняя заместительная терапия препаратами сурфактанта;
• «сберегающая легкие» респираторная терапия;
Тем не менее грозным осложнением синдрома дыхательных расстройств, ИВЛ с высокими концентрациями кислорода у недоношенных детей является бронхолегочная дисплазия (БЛД).
Бронхолегочная дисплазия — вариант хронической обструктивной болезни детей раннего и дошкольного возраста, сопровождающейся необратимым нарушением проходимости дыхательных путей, представляет серьезную проблему современной медицины вследствие своей тяжести, нарастающей частоты, а также недостаточного знакомства врачей с данной патологией [1]. Среди детей, родившихся с массой тела менее 1 500 г, частота патологии достигает 38%. Бронхолегочная дисплазия относится к муль-тифакторным заболеваниям. В основе формирования БЛД лежит воздействие воспалительных факторов и токсическое влияние кислорода на морфологически незрелые легкие недоношенного ребенка, что приводит к нарушению процесса роста альвеол. В результате повреждаются все структурные компоненты респираторного тракта. Происходит некроз эпителия дыхательных путей, интерстициальное воспаление и отек приводят к развитию перибронхиального фиброза. Нарушается распределение газа в легких, происходит развитие ателектазов и эмфиземы. В конечном итоге происходит снижение дыхательного объема, увеличение частоты и работы дыхания, гипоксемия и гиперкапния. В зависимости от степени и тяжести
Тяжесть Критерии тяжести
Анамнестические Клинические Рентгенологические
Легкая Дыхание комнатным воздухом Симптомы бронхиальной обструкции отсутствуют, могут появляться при присоединении ОРЗ Вздутие грудной клетки отсутствует или выражено минимально (сумма счета по передним и задним отрезкам ребер не более 15,5)
Среднетяжелая Потребность в кислороде менее 30% Симптомы бронхиальной обструкции умеренно выражены, усиливаются при присоединении ОРЗ, одышка при физической нагрузке Вздутие грудной клетки имеется (сумма счета по передним и задним отрезкам ребер от 15,5 до 17), локально — фокусы повышения прозрачности, отдельные участки пневмосклероза
Тяжелая Потребность в кислороде более 30% и/или ИВЛ с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры (ЫСРАР) Симптомы бронхиальной обструкции выражены вне обострения, одышка в покое Вздутие грудной клетки выражено (сумма счета по передним и задним отрезкам ребер 17 и более), буллы, множественные участки пневмосклероза
морфологических изменений формируется легочная гипертензия и легочной сердце.
Согласно современной классификации 2008 г. различают следующие формы БЛД [5]:
• Классическую (доношенных и недоношенных).
• Новую. Развивается у недоношенных детей со сроком гестации менее 32 нед, у которых для профилактики дыхательных нарушений применялись препараты сурфактанта, а респираторная терапия была щадящей (с низкой концентрацией кислорода и мягкими параметрами искусственной вентиляции легких).
Тяжесть заболевания у глубоконедоношенных детей устанавливается в возрасте 28 дней. Определяющими критериями служат клинические показатели (степень кослородозависимости, дыхательных нарушений, проявлений бронхообструкции) и рентгенологические показатели (степень вздутия грудной клетки и площади участков пневмосклероза) (таблица).
К осложнениям бронхолегочной дисплазии относятся:
• хроническая дыхательная недостаточность;
• снижение темпов физического развития.
Диагноз БЛД правомочен до трехлетнего возраста,
далее он трансформируется в другую респираторную патологию. Течение бронхолегочной дисплазии после выписки из стационара волнообразное [12]. По мере роста ребенка отмечается улучшение состояния через 6—12 мес. У части больных длительно сохраняются симптомы хронической дыхательной недостаточности, повторные обструктивные бронхиты и пневмонии. Среди факторов неблагоприятного прогноза при БЛД основными являются: продолжительная искусственная вентиляция легких, внутрижелудочковые кровоизлияния, легочная гипертензия, открытый артериальный проток, гипотрофия.
Доказано, что наибольшую опасность для детей с бронхолегочной дисплазией в раннем возрасте представляет респираторно-синтициальный вирус [4, 13]. Именно с ним связаны тяжелые обострения заболевания, протекающие с обструкцией, требующие повторных госпитализаций, проведения искусственной вентиляции легких, нередко приводящих к летальным исходам.
Катамнестическое наблюдение свидетельствует о следующих вариантах исходов при БЛД [6]:
• интерстициальный пневмонит грудного ребенка;
Терапевтическая тактика после выписки ребенка на амбулаторное наблюдение нацелена на достижение контроля над клиническими признаками заболевания и стимуляцию роста легких. Последнее достигается контролем за ростом ребенка, увеличением каллора-жа питания за счет применения усилителей грудного молока или последующих смесей для недоношенных детей, своевременного введение прикормов.
В настоящее время обосновано и доказано применение детям с бронхолегочной дисплазией базисной противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидам [6, 7]. В этих целях используется будесонид в ингаляциях через небулайзер в средних дозах 0,25—0,75 мг в сут (возможно повышение до 1 г в сут при обострении заболевания). Длительность терапии определяется клиническими и рентгенологическими данными. При необходимости она продолжается в течение первого года жизни и более. Основными критериями отмены являются отсутствие обострений заболевания, дыхательных нарушений, уменьшение вздутия грудной клетки.
С целью профилактики респираторно-синтициаль-ной инфекции детям со среднетяжелой и тяжелой степенью бронхолегочной дисплазии показана пассивная иммунизация препаратом паливизумаб в сезонный период, с ноября по март, 1 раз в мес [11].
Таким образом, у детей, рожденных недоношенными, в раннем возрасте часто формируется рецидивирующая респираторная патология, что требует пристального наблюдения педиатра, пульмонолога, проведения базисной и профилактической терапии.
1. Володин, Н.Н. Принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела / Н.Н. Володин, Д.Н. Дегтярев // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. — М., 2003. — № 2. — С.11—15.
2. Володин, Н.Н. Бронхолегочная дисплазия: научнопрактическая программа // Н.Н. Володин, А.Г. Чучалин,
Н.А. Геппе. — М., 2011. — 106 с.
3. Демьянова, Т.Г. Наблюдение за глубоконедоношенными детьми на первом году жизни / Т.Г. Демьянова, Л.Я. Григорьянц, Т.Г. Авдеева. — М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2006 — 148 с.
4. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. — М., Российское респираторное общество, 2009 — 18 с.
5. Овсянников, Д.Ю. Бронхолегочная дисплазия, естественное развитие, исходы и контроль / Д.Ю. Овсянников // Педиатрия. — 2011. — Т. 90, № 1. — С.141 —145.
6. Овсянников, Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией: руководство для практикующих врачей / под ред. проф. Л.Г. Кузьменко. — М.: МДВ, 2010 — 152 с.
7. Овсянников, Д.Ю. Течение бронхолегочной дисплазии у детей грудного и раннего возраста / Д.Ю. Овсянников, Л.Г. Кузьменко, Е.А. Дегтярева // Педиатрия. — 2007. — № 4. — С.3—42.
8. Сафронова, Л.Н. Истоки здоровья недоношенных детей: учеб.-метод. пособие: в 3 ч. / Л.Н. Сафронова, П.Н. Ша-балов. — СПб., 2010. — Ч. 3. — 83 с.
9. Сенаторова, А.С. Бронхолегочная дисплазия у детей — современный взгляд на проблему диагностики, лечения / А.С. Сенаторова, О.Л. Логвинова, Г.Р Муратов [и др.] // Вопросы современной педиатрии. — 2010. — № 1(29). — С.21—29.
10. Столл, Б.Дж. Поражения дыхательных путей / Б.Дж. Столл // Педиатрия по Нельсону: пер. с англ. РЭ. Берман, РМ. Клигман, Х.Б. Джонсон. — М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. — Т. 1. — С.371—399.
11. American Academy of Pediatrics. Policy Statement Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections // Pediatrics. — 2009. — № 124(6). — Р1—73.
12. Kevill, K.A. New bronchopulmonary dysplasia and long-term airway dysfunction / K.A. Kevill, R.L. Auten, E.D. Schultz // Respir. Dis. — 2007. — № 17(2). — Р1—8.
13. Simon, A. Respiratory syncytial virus infection in 406 hospitalised premature infants: results from a prospective German multicentre database / A. Simon, R.A. Ammann, A. Wilkesmann [et al.] // Eur. J. Pediatr. — 2007. — № 166. — Р1273—1283.
14. Thomas, W. Bronchopulmonale Dysplasie Fruehgeborener Epidemiologie / W. Thomas, C.O. Speer // Pathogenese und Therapie. Monatsschrift Kinderheilkd. — 2005. — № 153. — Р211—219.
1. Volodin, N.N. Principy vyhazhivaniya detei s ekstremal'no nizkoi massoi tela / N.N. Volodin, D.N. Degtyarev // Voprosy
akusherstva, ginekologii i perinatologii. — M., 2003. — № 2. — S.11—15.
2. Volodin, N.N. Bronholegochnaya displaziya: nauchno-prakticheskaya programma // N.N. Volodin, A.G. Chuchalin, N.A. Geppe. — M., 2011. — 106 s.
3. Dem’yanova, T.G. Nablyudenie za glubokonedonoshennymi det'mi na pervom godu zhizni / T.G. Dem'yanova, L.Ya. Grigor'yanc, T.G. Avdeeva. — M.: ID MEDPRAKTIKA, 2006 — 148 s.
4. Klassifikaciya klinicheskih form bronholegochnyh zabolevanii u detei. — M., Rossiiskoe respiratornoe obschestvo, 2009 — 18 s.
5. Ovsyannikov, D.Yu. Bronholegochnaya displaziya, estest-vennoe razvitie, ishody i kontrol' / D.Yu. Ovsyannikov // Pediatriya. — 2011. — T. 90, № 1. — S.141—145.
6. Ovsyannikov, D.Yu. Sistema okazaniya medicinskoi pomoschi detyam, stradayuschim bronholegochnoi displaziei: rukovodstvo dlya praktikuyuschih vrachei / pod red. prof. L.G. Kuz'menko. — M.: MDV, 2010 — 152 s.
7. Ovsyannikov, D.Yu. Techenie bronholegochnoi displazii u detei grudnogo i rannego vozrasta / D.Yu. Ovsyannikov, L.G. Kuz'menko, E.A. Degtyareva // Pediatriya. — 2007. — № 4. — S.3—42.
8. Safronova, L.N. Istoki zdorov'ya nedonoshennyh detei: ucheb.-metod. posobie: v 3 ch. / L.N. Safronova, PN. Shabalov. — SPb., 2010. — Ch. 3. — 83 s.
9. Senatorova, A.S. Bronholegochnaya displaziya u detei — sovremennyi vzglyad na problemu diagnostiki, lecheniya / A.S. Senatorova, O.L. Logvinova, G.R. Muratov [i dr.] // Voprosy sovremennoi pediatrii. — 2010. — № 1(29). — S.21—29.
10. Stoll, B.Dzh. Porazheniya dyhatel'nyh putei / B.Dzh. Stoll // Pediatriya po Nel'sonu: per. s angl. R.E. Berman, R.M. Kligman, H.B. Dzhonson. — M.: OOO «Rid Elsiver», 2009. — T. 1. — S.371—399.
11. American Academy of Pediatrics. Policy Statement Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections // Pediatrics. — 2009. — № 124(6). — P1—73.
12. Kevill, K.A. New bronchopulmonary dysplasia and long-term airway dysfunction / K.A. Kevill, R.L. Auten, E.D. Schultz // Respir. Dis. — 2007. — № 17(2). — P1—8.
13. Simon, A. Respiratory syncytial virus infection in 406 hospitalised premature infants: results from a prospective German multicentre database / A. Simon, R.A. Ammann, A. Wilkesmann [et al.] // Eur. J. Pediatr. — 2007. — № 166. — P1273—1283.
14. Thomas, W. Bronchopulmonale Dysplasie Fruehgeborener Epidemiologie / W. Thomas, C.O. Speer // Pathogenese und Therapie. Monatsschrift Kinderheilkd. — 2005. — № 153. — P211—219.
Апноэ недоношенных
Апноэ недоношенных определяется как дыхательные паузы > 20 секунд или паузы 20 секунд, связанные с брадикардией ( 100 ударов в минуту 1 Общие справочные материалы Апноэ недоношенных определяется как дыхательные паузы > 20 секунд или паузы 20 секунд, связанные с брадикардией ( 100 ударов в минуту 1), центральным цианозом, или кислородной сатурацией 85%. Прочитайте дополнительные сведения ), центральным цианозом, или кислородной сатурацией 85% у новорожденных, родившихся раньше ( ) 37-й недели беременности и без других расстройств, вызывающих апноэ. Причиной может быть незрелость центральной нервной системы (центральное апноэ); если эпизод апноэ затягивается, возможна также обструкция дыхательных путей. Диагноз ставят на основании клинической картины и кардиореспираторного мониторинга. Лечение проводят стимуляторами дыхания при центральном апноэ и соответствующим положением головки при обструктивном апноэ. Прогноз благоприятный, апноэ разрешается у большинства недоношенных новорожденных с постменструальным возрастом 37 недель и почти у всех недоношенных детей на 44 неделе постменструального возраста.
Общие справочные материалы
Патофизиология
Апноэ недоношенных является нарушением развития, вызванные незрелостью неврологической и/или механической функции дыхательной системы. Апноэ может быть охарактеризовано как
Центральное (наиболее распространенное)
Центральное апноэ вызвано незрелостью мозговых центров, управляющих дыханием. Специфическая патофизиология не понята в полном объеме, но, кажется, связана с рядом факторов, в том числе патологическими ответами на гипоксию и гиперкапнию. Это наиболее распространенный тип апноэ у недоношенных детей.
Обструктивное апноэ вызвано наличием препятствия воздушному потоку, сгибание шеи провоцирует обструкцию субглоточными мягкими тканями, возможны нарушение носового дыхания или рефлекторный ларингоспазм.
Смешанное апноэ представляет собой сочетание центрального и обструктивного апноэ.
Периодическое дыхание состоит из повторяющихся 5– 20-секундных циклов нормального дыхания, чередующихся с краткими (
Здравый смысл и предостережения
Эпизоды апноэ у недоношенных детей не следует относить к недоношенности, пока не будут исключены другие серьезные причины для его возникновения (например, инфекции, респираторные, терморегуляторные расстройства, неврологические нарушения, нарушения в работе сердца или метаболических процессов).
Диагностика
Исключены другие причины (например, гипогликемия, сепсис, внутричерепное кровоизлияние, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)
Хотя апноэ недоношенных часто связано с незрелостью механизмов контроля дыхания, оно может быть признаком инфекционных, метаболических заболеваний, нарушения терморегуляции, а также дисфункций дыхательной, сердечной систем или ЦНС. Прежде чем принять недоношенность как причину апноэ должны быть проведены тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и при необходимости исследование. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ( ГЭРБ Гастроэзофагеальный рефлюкс у младенцев Гастроэзофагеальный рефлюкс - это перемещение желудочного содержимого в пищевод. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это рефлюкс, который вызывает осложнения, такие как раздражительность. Прочитайте дополнительные сведения ) больше не считается причиной апноэ у недоношенных детей, поэтому наличие ГЭРБ не следует рассматривать в качестве объяснения эпизодов апноэ, а также не следует начинать лечение ГЭРБ в связи с апноэ новорожденных.
Диагностику апноэ обычно проводят путем визуального наблюдения или с помощью кардиореспираторных мониторов, используемых непрерывно во время оценки и ухода за недоношенными младенцами.
Прогноз
У большинства недоношенных младенцев приступы апноэ прекращаются к 37 неделям гестационного возраста и практически у всех недоношенных младенцев апноэ недоношенных разрешается к 44 неделе гестационного возраста. Апноэ может продолжаться в течение недели у детей, рожденных на очень ранних сроках (например, от 23 до 27 недель). Смерть редка.
Лечение
Лечение основного заболевания
Стимуляторы дыхания (например, кофеин)
Постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППД)
Частые или тяжелые эпизоды следует быстро и тщательно оценивать, идентифицированные причины – лечить. Если не найдено никаких инфекционных или других поддающихся лечению основных нарушений, показаны стимуляторы дыхания для лечения частых или тяжелых эпизодов, характеризующихся гипоксемией, цианозом, брадикардией или их комбинацией. Пероральный кофеин является самым безопасным и наиболее часто используемым ингаляционным стимулирующим препаратом. Его можно вводить как кофеиновое основание (нагрузочная доза 10 мг/кг с последующим введением поддерживающей дозы 2,5 мг/кг перорально каждые 24 часа) или кофеина цитрат, соль кофеина, которая составляет 50% кофеина (нагрузочная доза 20 мг/кг с последующим введением поддерживающей дозы 5–10 мг/кг каждые 24 часа). Кофеин является предпочтительным из-за легкости введения, меньшего числа побочных эффектов, более длительного терапевтического окна и меньшей необходимости контролировать уровень лекарственного средства. Лечение продолжают, пока младенец не достигнет возраста 34–35 недель гестации и не пройдет как минимум 5–7 дней без апноэ, требующего вмешательства. Мониторинг продолжается после последнего эпизода апноэ или после прекращения приема кофеина до тех пор, пока младенец не проведет еще 5–10 дней без эпизодов апноэ, требующих вмешательства.
Практики реабилитации различаются; некоторые врачи наблюдают младенцев в течение 7 дней после окончания лечения, чтобы убедиться, что апноэ или брадикардия не повторяются, тогда как другие продолжают лечение кофеином после выписки, если лечение кажется эффективным.
Профилактика
Мониторинг в бытовых условиях
Госпитализированные младенцы группы высокого риска, не имеющие клинически значимых сердечно-легочных событий (например, апноэ > 20 секунд; апноэ, сопровождающееся центральным цианозом; апноэ, связанное с ЧСС 80 ударов в минуту) в течение 3-10 суток во время непрерывного кардиореспираторного мониторинга, могут быть выписаны домой без контролирующего прибора. Иногда использование кардиореспираторного контролирующего прибора и/или кофеина перорально дома может быть показано, чтобы сократить время пребывания в стационаре младенцев, готовых к выписке, но по-прежнему имеющих клинически значимые апноэ, которые проходят без вмешательства. Однако немногих детей выписывают домой с дыхательным монитором, и только у тех, чьи эпизоды апноэ проходят самопроизвольно и без вмешательств, включая стимуляцию, рассматривается возможность выписки из больницы с монитором.
Здравый смысл и предостережения
Домашние кардиореспираторные контролирующие приборы не оказались эффективными для уменьшения частоты синдрома внезапной детской смерти (СВДС) или BRUEs (кратких разрешимых необъяснимых событий).
Положение пациента при проведении процедуры
Младенцы всегда должны спать на спине. Голова ребенка должна находиться по средней линии, шея должна находиться в нейтральном положении или слегка разогнута для предотвращения обструкции верхних дыхательных путей. Все недоношенные дети, особенно с апноэ недоношенных, подвергаются риску апноэ, брадикардии и десатурации кислорода, когда сидят в автокресле, и должны пройти соответствующий тест пребывания в автокресле Поздний скрининг Ребенок, родившийся до 37 недель беременности, считается недоношенным. Недоношенность определяется гестационным возрастом, в котором рождается ребенок. Раньше любой ребенок, родившийся с весом. Прочитайте дополнительные сведения перед выпиской.
Ключевые моменты
Апноэ недоношенных обусловлено незрелостью неврологических и/или механических функций дыхательной системы.
До момента созревания у недоношенных младенцев наблюдаются дыхательные паузы > 20 секунд или паузы 20 секунд в сочетании с брадикардией ( 100 ударов в минуту) и/или насыщением кислорода до 85%.
Проводите диагностику путем наблюдения и исключите другие, более серьезные причины апноэ (например, инфекционные, метаболические, терморегуляционные, дыхательные, кардиологические или нарушение функций центральной нервной системы).
Мониторьте дыхание и предоставьте физическую стимуляцию при апноэ. Если дыхание не восстанавливается, применяйте ИВЛ с мешком Амбу.
Назначьте кофеин перорально новорожденным, имеющим повторные эпизоды.
При апноэ недоношенных лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не следует начинать с инвазивного вмешательства.
Немногие младенцы выписываются с дыхательным монитором, и только у тех, чьи эпизоды проходят самопроизвольно и без стимуляции, все же может рассматриваться возможность выписки с монитором.
Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.
Апноэ недоношенных
Апноэ недоношенных – состояние, при котором у недоношенного ребенка временно останавливается дыхание, паузы длится 6 и более секунд. Клинически значимое апноэ диагностируется при паузах в дыхании, сопровождаемых изменением цвета кожи и брадикардией менее 100 ударов в минуту, либо если пауза длится более 20 секунд.
Апноэ наблюдается у 25% младенцев, родившихся с весом менее 2500 г, и у более 80% младенцев, родившихся с весом менее 1 кг. То есть чем более недоношен ребенок, тем больше вероятность развития у него апноэ.
Чаще всего оно отмечается в конце первой недели жизни и затем в течение месяцев, пока идет созревание недоношенного ребенка, снижается.
Апноэ выглядит как кратковременное прекращение дыхания. В результате насыщение крови кислородом снижается (гипоксия), кожа ребенка синеет, развивается брадикардия (частота сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту).
После паузы ребенок может начать усиленно дышать, чтобы компенсировать гипоксию и ацидоз.
Апноэ недоношенных возникает вследствие незрелости дыхательного центра, расположенного в стволе головного мозга, а также незрелости хеморецепторного ответа на гипоксию (снижение уровня кислорода в крови) и ацидоз.
Апноэ подразделяется на центральное, обструктивное, смешанное и рефлекторное.
Причинами центрального апноэ являются: недоношенность, гипоксия/ацидоз (например при пневмонии), лекарственные препараты, метаболическая причина (например гипогликемия), сепсис или специфическая инфекция (менингит, энцефалит), внутричерепное кровотечение, открытый артериальный проток, аномалии развития мозга, некомфортные условия в инкубаторе (высокая температура, быстрое охлаждение).
Причина обструктивного апноэ – блокировка носовых ходов (в результате пороков развития или скопления в них слизи, мекония), так как новорожденные дышат только носом.
Рефлекторно апноэ может возникать в ответ на постановку нозогастральной трубки, на гастроэзофагеальный рефлюкс, дефекацию.
Диагностические мероприятия при апноэ недоношенных направлены на установление причины остановок дыхания. Исследования включают: полный анализ крови, выявление бактерий в крови, моче, спинномозговой жидкости, рентген грудной клетки, уровень электролитов плазмы крови, включая кальций, магний и натрий, газы артериальной крови и непрерывный мониторинг насыщения кислородом, УЗИ головы, может потребоваться ЭЭГ.
Обязательно нужно проводить мониторинг апноэ и электрокардиограммы для своевременного обнаружения брадикардии.
Необходимо следить, чтобы голова и шея ребенка лежали на одной линии, и класть его в основном на спину или на бок – это может предотвратить сужение дыхательных путей. Если остановки дыхания продолжаются, особенно если ребенок синеет от недостатка кислорода или уменьшается частота сердечных сокращений, часто назначают специальные препараты. Эти лекарства стимулируют дыхательный центр в головном мозге, в результате дыхание становится непрерывным или паузы в дыхании появляются реже. Если остановки дыхания повторяются часто, может быть необходимо подключение аппарата искусственной вентиляции легких.
Желудочно-пищеводный рефлюкс лечат добавлением рисовой каши в смесь ребенка, за счет чего она делается более густой; поднимают изголовье кровати. Иногда, чтобы уменьшить частоту рефлюкса, назначают лекарства.
Как правило, у недоношенных детей периоды апноэ становятся более редкими еще до того, как они достигают возраста полной доношенности (ко времени, соответствующему 34-й неделе беременности), и полностью исчезают к моменту выписки из больницы. В развитых странах недоношенных детей с большим весом, у которых продолжаются периоды апноэ, выписывают домой с монитором деятельности сердца или дыхания. В России такое мониторирование проводят редко.
Апноэ недоношенных
Апноэ недоношенных – это приступы спонтанной остановки дыхания у недоношенных детей вследствие морфологической и функциональной незрелости определенных структур головного мозга. Проявляется остановкой дыхания длительностью не менее 20 секунд. Сопровождается замедлением сердцебиения, снижением сатурации крови и изменением цвета кожных покровов (цианоз или бледность). Апноэ недоношенных диагностируется по результатам аппаратного мониторинга. Факт остановки дыхания также подтверждается по отсутствию дыхательных движений. Лечение включает кислородную поддержку, медикаментозную стимуляцию дыхания, ускорение созревания структур бронхиального дерева.
МКБ-10
Общие сведения
Апноэ недоношенных встречается у 25-50% новорожденных, родившихся раньше нормального срока гестации (37-42 недели). Близким состоянием является так называемое периодическое дыхание, для которого характерна меньшая по времени продолжительность приступов, чем при апноэ недоношенных. Важно понимать, что остановка дыхания у недоношенных детей возникает с высокой долей вероятности, при этом само состояние недоношенности является крайне актуальным для клинической педиатрии, поскольку, наряду с апноэ, влечет множество других рисков для жизни ребенка. Особенно это касается детей, родившихся раньше 30 недели гестации. Кроме того, остановку дыхания очень трудно диагностировать при отсутствии соответствующей аппаратуры, а длительное нахождение ребенка на ИВЛ также чревато отрицательными последствиями.
Причины
Основная причина спонтанной остановки дыхания – незрелость центральных и периферических структур нервной системы. Миелинизация нервных волокон, обеспечивающих акт дыхания, в норме заканчивается к 36-37 неделе гестации. Все дети, рожденные на более ранних сроках беременности, подвержены риску развития апноэ недоношенных. Кроме того, остановка дыхания может быть связана с прямым поражением мозговых структур вследствие внутриутробных инфекций, менингита, внутрижелудочковых кровоизлияний и других состояний, часто встречающихся у недоношенных детей. Редко причиной апноэ недоношенных является обструкция верхних дыхательных путей. Обычно это связано со слабостью и недоразвитием мышечного каркаса.
Патогенез
Известно, что новорожденные большую часть времени проводят во сне. Недоношенные малыши спят около 80% времени в сутки. В фазе быстрого сна на общую незрелость нервной системы накладывается характерное для спящего ребенка снижение частоты дыхательных движений и еще большее ослабление центрального контроля дыхания. Также у недоношенных детей наблюдается патологическая реакция на гипоксию. Дефицит кислорода вызывает у них брадикардию и урежение дыхания вместо компенсаторного усиления и учащения дыхательных движений.
Классификация
Выделяют три формы апноэ недоношенных: центральное, обструктивное и смешанное. Центральный и смешанный механизмы остановки дыхания встречаются в 85-90% случаев.
- При центральном апноэ приступы связаны с незрелостью нервной системы.
- При апноэ смешанного генеза имеет место обструкция верхних дыхательных путей, возникающая после центральной остановки дыхания либо способствующая ей.
- На долю апноэ недоношенных, связанного исключительно с обструкцией, приходится около 10-15% случаев.
Также условно разделяют идиопатические апноэ и остановки дыхания, развивающиеся на фоне различных заболеваний (сепсиса, анемии,менингита и др.).
Симптомы апноэ недоношенных
Заметить признаки остановки дыхания можно по изменению цвета кожи малыша. Апноэ сопровождается цианозом или бледностью кожных покровов. Беспокойство отсутствует, напротив, отмечается угнетение нервной системы. Состояние часто сопровождается симптомами сопутствующих заболеваний. Могут наблюдаться судороги, в том числе с потерей сознания.
Признаки интоксикации характерны для инфекционных патологий: пневмонии, менингита, сепсиса любой этиологии и т. д. В случае идиопатических апноэ недоношенных других симптомов, кроме остановки дыхания, не выявляется. Поскольку состояние недоношенности в большинстве случаев требует респираторной поддержки, апноэ могут регистрироваться специальной аппаратурой.
Диагностика
Клинические признаки являются косвенными и далеко не всегда заметны врачу-педиатру. Основу диагностики составляют данные аппаратного мониторинга. Апноэ недоношенных диагностируются при снижении сатурации до 85% и ниже. Длительность приступа составляет не менее 20 секунд. Приступы меньшей продолжительности также могут считаться апноэ недоношенных, если сопровождаются брадикардией с частотой сердечных сокращений от 100 уд/мин и ниже. Визуально заметить остановку дыхания можно по ослаблению или прекращению сокращений межреберных мышц и диафрагмы. Этот же признак позволяет различить апноэ центрального и обструктивного генеза, поскольку в последнем случае дыхательные движения не прекращаются.
Во всех случаях остановки дыхания необходимо выяснение причин развития апноэ. Поскольку чаще всего имеет место центральный и смешанный генез апноэ недоношенных, осуществляется диагностика состояния головного мозга. Применяется нейросонография, по показаниям проводится люмбальная пункция, позволяющая выявить признаки воспаления, внутрижелудочкого кровоизлияния, а также взять материал для посева с целью определения возбудителей внутриутробных инфекций. Исключаются опухоли головного мозга, особенно стволовой локализации, поскольку именно в стволе мозга находится дыхательный центр. Пневмония подтверждается рентгенологически. Признаки нарушений носового дыхания можно обнаружить при передней риноскопии.
Лечение апноэ недоношенных
Лечение проводится в отделении интенсивной терапии. Вид кислородной поддержки определяется индивидуально. Глубоко недоношенные дети всегда находятся на ИВЛ. В терапии используются центральные стимуляторы дыхания. Также назначаются метилксантины с целью профилактики обструкции дыхательных путей. Возможно применение сурфактанта для ускорения созревания альвеолярного эпителия. Проводится терапия других состояний, сопутствующих недоношенности. При необходимости вводятся антибиотики, осуществляется противошоковая терапия. Выписка возможна после достижения постконцептуального возраста 36-37 недель. Критерием выздоровления считается отсутствие приступов апноэ недоношенных в течение 7-10 дней.
Прогноз
Прогноз чаще благоприятный. Исключение составляют глубоко недоношенные дети, поскольку степень незрелости нервной системы и дыхательного тракта в данном случае является критической. Смерть может наступить как вследствие приступов апноэ недоношенных, так и от сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев дыхательная функция стабилизируется по мере созревания альвеолярного эпителия и структур головного мозга, регулирующих акт дыхания. После выписки детям показано наблюдение, нередко рекомендуется использование мониторов апноэ, позволяющих регистрировать приступы.
1. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям, родившимся в срок гестации 22-27 недель. - 2016.
2. Апноэ у новорожденных и детей раннего возраста с бронхолегочной дисплазией разной степени тяжести/ Петрова Н.А., Добродеева И.В. и др.// Артериальная гипертензия. - 2013.
3. Особенности апноэ у детей первого года жизни, родившихся недоношенными и страдающих бронхолегочной дисплазией и легочной гипертензией/ Соломаха А.Ю., Петрова Н.А., Иванов Д.О., Свиряев Ю.В.// Педиатр. - 2018.
Апноэ недоношенных
Апноэ (отсутствие дыхания) недоношенных — это пауза в дыхании, которая длится на протяжении 20 секунд или больше, если младенец родился до истечения 37 недель беременности, и у него отсутствует какое-либо известное основное заболевание, вызывающее апноэ.
Эпизоды апноэ могут возникать у недоношенных новорожденных, у которых не полностью созрела часть головного мозга, контролирующая процесс дыхания (дыхательный центр).
Апноэ может снизить количество кислорода в крови, что приводит к замедленной частоте сердечных сокращений и синюшному оттенку губ и/или кожи.
Это нарушение диагностируется путем наблюдения или посредством сигнала тревоги монитора, присоединенного к новорожденному.
Когда дыхательный центр головного мозга созревает, случаи апноэ становятся все реже и со временем полностью прекращаются.
Если нежное подталкивание не поможет новорожденному возобновить дыхание, может потребоваться искусственная вентиляция легких.
Для стимуляции дыхания новорожденным со значительным апноэ, параллельно с другими методами лечения, дают кофеин.
Апноэ недоношенных обычно возникает примерно у 25 % младенцев, которые родились преждевременно Гестационный возраст Проблемы у новорожденных могут развиваться: до родов, пока плод растет; во время родов и родоразрешения; после рождения. Примерно 10 % новорожденных после рождения необходим специальный уход. Прочитайте дополнительные сведения (которые родились до истечения 37 недель беременности Гестационный возраст Проблемы у новорожденных могут развиваться: до родов, пока плод растет; во время родов и родоразрешения; после рождения. Примерно 10 % новорожденных после рождения необходим специальный уход. Прочитайте дополнительные сведения ). Чем более недоношенным является ребенок, тем чаще встречается апноэ недоношенных и тем более тяжелым оно является. Это нарушение обычно начинается через 2–3 дня после рождения и только в редких случаях в первый день. При апноэ недоношенных у младенцев могут отмечаться повторяющиеся эпизоды нормального дыхания, чередующиеся с краткими паузами в дыхании. У некоторых недоношенных детей пауза в дыхании может не длиться 20 секунд, но вызывает снижение частоты сердечных сокращений или количество кислорода в крови. Более короткие паузы в дыхании, которые приводят к снижению частоты сердечных сокращений или уровня кислорода в крови, по-прежнему считаются апноэ недоношенных.
Существует три типа апноэ:
Центральное апноэ возникает, если часть головного мозга, контролирующая процесс дыхания ( дыхательный центр Контроль дыхания Дыхание обычно происходит автоматически и контролируется подсознательно дыхательным центром, расположенным в основании головного мозга. Дыхание продолжается во время сна и обычно даже тогда. Прочитайте дополнительные сведения ), не функционирует должным образом, поскольку она не полностью сформировалась. Это наиболее распространенный тип апноэ недоношенных.
Обструктивное апноэ вызывается временным перекрытием горла (глотки) из-за снижения мышечного тонуса или изгиба шеи вперед. Этот тип может возникать как у доношенных, так и у недоношенных детей.
Смешанное апноэ — это сочетание центрального и обструктивного апноэ.
При всех видах апноэ может уменьшаться частота сердечных сокращений, а также снижаться уровень кислорода.
Не все паузы в дыхании представляют собой проблему. При периодическом дыхании отмечается нормальное дыхание продолжительностью от 5 до 20 секунд с последующими периодами апноэ, которые длятся менее 20 секунд. Периодическое дыхание часто встречается у недоношенных новорожденных и не считается апноэ недоношенных. У доношенных новорожденных также может быть периодическое дыхание. Оно не приводит к уменьшению частоты сердечных сокращений или снижению уровня кислорода, и, как правило, не является причиной других проблем.
Симптомы апноэ недоношенных
В больнице недоношенных новорожденных обычно подключают к монитору, на котором срабатывает сигнал тревоги, если дыхание новорожденного останавливается на 20 секунд или больше, либо если замедляется частота сердечных сокращений. В зависимости от продолжительности эпизодов, паузы в дыхании могут снизить уровень кислорода в крови, что приводит к синюшному ( цианозу Цианоз Цианоз представляет собой посинение кожи в результате недостаточного количества кислорода в крови. Цианоз возникает, когда обедненная кислородом кровь, имеющая голубоватый, а не красный цвет. Прочитайте дополнительные сведения ) оттенку губ и/или кожи или бледному оттенку (бледность) кожи. Низкий уровень кислорода в крови может затем замедлить частоту сердечных сокращений (брадикардия).
Диагностика апноэ недоношенных
Наблюдение или срабатывание сигнала тревоги на мониторе
Исключение других причин
Диагноз апноэ обычно ставят на основании наблюдения за дыханием новорожденного или при срабатывании сигнала тревоги на мониторе, к которому подключен новорожденный, — при осмотре новорожденного в этот момент дыхательные движения отсутствуют.
Апноэ иногда может быть признаком нарушения, такого, как инфекция крови ( сепсис Сепсис у новорожденных Сепсис — это серьезная реакция всего организма на инфекцию, распространившуюся через кровь. Новорожденные с сепсисом выглядят больными — они вялые, имеют плохой аппетит и часто серый цвет. Прочитайте дополнительные сведения ), низкий уровень глюкозы в крови ( гипогликемия Гипогликемия Сахарный диабет — заболевание, при котором уровень сахара (глюкозы) в крови слишком высок, потому что организм не вырабатывает достаточного количества инсулина либо не может эффективно использовать. Прочитайте дополнительные сведенияПрогноз при апноэ недоношенных
Со временем дыхательный центр созревает, случаи апноэ становятся более редкими, и к тому времени, как возраст новорожденного приближается к 37 неделям беременности Гестационный возраст Проблемы у новорожденных могут развиваться: до родов, пока плод растет; во время родов и родоразрешения; после рождения. Примерно 10 % новорожденных после рождения необходим специальный уход. Прочитайте дополнительные сведения , они больше не возникают. У глубоко недоношенных младенцев (например, в гестационном возрасте от 23 до 27 недель) случаи апноэ могут возникать в течение нескольких недель. Апноэ недоношенных редко приводит к смерти.
Несмотря на то, что преждевременные роды являются фактором риска синдрома внезапной смерти новорожденного Синдром внезапной смерти новорожденного (СВСН) Синдром внезапной смерти новорожденного — это внезапная, неожиданная, обычно происходящая во сне смерть казалось бы здорового ребенка в возрасте 1 года или моложе. Причина синдрома внезапной. Прочитайте дополнительные сведения (СВСН), связь между апноэ недоношенных и риском СВСН в более позднем периоде не доказана. Кроме того, нет никаких доказательств того, что выписка недоношенных новорожденных из больницы с дыхательным монитором уменьшает риск СВСН.
Лечение апноэ недоношенных
Легкие подталкивания или прикосновения
Меры по поддержанию дыхания
При апноэ, выявленном путем наблюдения или с помощью сигнала монитора, к новорожденному прикасаются или слегка подталкивают для стимуляции дыхания, и этого может быть достаточно.
Дальнейшее лечение апноэ зависит от причины. Врачи проводят лечение известных причин, например, инфекций.
Если эпизоды апноэ становятся частыми, и особенно если у новорожденного цианоз, они остаются в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) Проблемы у новорожденных могут развиваться: до родов, пока плод растет; во время родов и родоразрешения; после рождения. Примерно 10 % новорожденных после рождения необходим специальный уход. Прочитайте дополнительные сведения (ОРИТН). Их могут лечить с помощью лекарственного препарата, стимулирующего дыхательный центр, например, кофеина. Если это лечение не предотвращает возникновение частых и тяжелых эпизодов апноэ, новорожденным может понадобиться лечение с помощью аппарата постоянного положительного давления в дыхательных путях Синдром обструктивного апноэ во снеУход на дому
Новорожденных всегда следует укладывать спать на спину. Независимо от того, являются младенцы недоношенными или нет, у всех них следует придерживаться методики безопасного сна Безопасный сон: Снижение риска возникновения синдрома внезапной смерти новорожденного .
Так как все недоношенные новорожденные, особенно новорожденные с апноэ недоношенных, подвержены риску апноэ, появления низкого уровня кислорода в крови и замедления частоты сердечных сокращений во время пребывания в детском автокресле, перед выпиской из больницы им необходимо провести провокационную пробу с автокреслом Выписка из больницы Недоношенный новорожденный — это ребенок, рожденный до 37-й недели беременности. В зависимости от срока, на котором они рождаются, недоношенные новорожденные имеют недоразвитые органы, которые. Прочитайте дополнительные сведения . Эта проба позволяет установить, способен ли ребенок безопасно доехать домой при полуоткинутом положении автокресла.
Большинство новорожденных могут отправляться домой из больницы без монитора, тогда, когда некоторых младенцев отправляют домой с дыхательным монитором, и им может также понадобиться применение кофеина. Следует обучить родителей правильному использованию монитора и любого другого оборудования, что делать, когда срабатывает сигнал тревоги, как проводить сердечно-легочную реанимацию Стандартная СЛР Остановкой сердца считается состояние, когда сердце прекращает перекачивать кровь и кислород в головной мозг, а также в другие органы и ткани. Иногда человека после остановки сердца можно вернуть. Прочитайте дополнительные сведенияПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.
Читайте также: