Аутоимунные гемолитические анемии. Проба Кумбса.

Обновлено: 25.04.2024

Метод определения Реакция гемагглютинации с микрофильтрацией в геле (гелевый метод с использованием ID-карт) с полиспецифическими (анти-IgG + анти-С3d) антиглобулиновым реагентом.

Синонимы: Прямая реакция Кумбса; Прямая антиглобулиновая реакция. Coombs test; direct Coombs; Antihuman globulin test (Coombs), Direct.

Краткое описание исследования Прямой антиглобулиновый тест

Проба Кумбса – это иммуногематологический тест, модификация реакции гемагглютинации, основанный на выявлении антител (иммуноглобулинов) с помощью антиглобулиновой сыворотки. Тест назван по имени английского иммунолога R. R. A. Coombs, в 1945 году впервые применившего тест, описанный еще в 1908 году C. Moreschi.

Прямая проба Кумбса служит для выявления иммуноглобулинов, адсорбированных на эритроцитах пациента (тогда как непрямая – для выявления свободных антител, присутствующих в сыворотке пациента).

Материалом для исследования в прямом тесте Кумбса служат эритроциты пациента, реагентом – антиглобулиновая сыворотка, представляющая смесь антител против иммуноглобулинов человека. Положительный прямой антиглобулиновый тест подтверждает наличие фиксированных на поверхности эритроцитов пациента антител и/или комплемента, что может указывать на вероятную аутоиммунную природу заболевания. Отсутствие агглютинации в прямом тесте Кумбса свидетельствует о вероятном отсутствии сенсибилизации эритроцитов аутоантителами, но не всегда исключает аутоиммунизацию – это возможно, например, при очень низком содержании IgG на эритроцитах (см. также раздел Интерпретация).

С какой целью используется Прямая проба Кумбса

Прямая проба Кумбса используется в комплексной диагностике гемолитических анемий вследствие аутоиммунной патологии, при трансфузионной иммунизации (частые переливания крови и компонентов при заместительной терапии), при подозрении на лекарственную иммунную гемолитическую анемию, а также гемолитической болезни новорожденных при резус-конфликте.

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повышенным разрушением собственных эритроцитов аутоантителами. Они могут быть первичными (идиопатическими) или вторичными, ассоциированными с различными заболеваниями и состояниями (лимфопролиферативные, аутоиммунные и инфекционные заболевания, иммунодефициты, опухоли, трансплантаты, применение некоторых видов лекарственных препаратов).

Аутоиммунные гемолитические анемии делят также соответственно свойствам аутоантител на тепловую и холодовую, с холодовыми гемолизинами, лекарственно индуцированную. При тепловой АИГА аутоантитела в основном относятся к классу IgG. В лабораторной диагностике АИГА важная роль отводится прямой пробе Кумбса.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) – изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены локализуются на эритроцитах плода, а антитела к ним вырабатываются в организме матери.

Аутоимунные гемолитические анемии. Проба Кумбса.

ГлавнаяHelixbook Иммунологический тест определения моноспецифических агглютининов при гемолитических анемиях

Лабораторное исследование, которое проводится для выявления специфических антител, прикрепившихся к поверхности эритроцитов. Используется для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии. С его помощью определяется наличие на мембранах эритроцитов IgG, которые могут активировать систему комплемента.

Антиэритроцитарные антитела к IgА
Антиэритроцитарные антитела к IgG
Антиэритроцитарные антитела к IgM
Антиэритроцитарные антитела к C3c-компоненту комплемента
Антиэритроцитарные антитела к C3d- компоненту комплемента

Синонимы русские

Кумбс-профиль, реакция Кумбса, антиглобулиновый тест.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Под гемолитической анемией понимают заболевание, которое характеризуется внутриклеточным и внутрисосудистым разрушением эритроцитов. При аутоиммунных гемолитических анемиях образуются антитела к собственным антигенам эритроцитов. Гемолитическая анемия может быть вызвана рядом причин: использованием токсических средств и лекарственных препаратов, иммунной патологией, инфекциями, групповой несовместимостью при переливании крови и пр. При этом нарушено взаимодействие внутри иммунной системы, что приводит к восприятию организмом собственных эритроцитов как чужих. В лимфоузлах синтезируются антитела класса IgG и/или IgM, которые, присоединяясь к поверхности эритроцита, запускают ряд ферментов (систему комплемента) и повреждают стенку эритроцита, что приводит к его разрушению – гемолизу. Первые симптомы обусловлены и разрушением эритроцитов, и уменьшением гемоглобина: усталость, слабость, раздражительность, одышка, боль в животе и груди, тошнота, темный цвет мочи, боли в спине, желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, увеличение печени, селезенки, снижение количества эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови.

Для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии используется проба Кумбса. С помощью этого метода определяется наличие на мембранах эритроцитов, которые могут активировать систему комплемента. Тест направлен на выявление в крови неполных антиэритроцитарных антител к системе резус-фактора. Антитела к резус-фактору – специфические иммуноглобулины, которые вырабатываются в резус-отрицательной крови при попадании в нее эритроцитов с агглютиногенами D. Это может произойти при смешивании крови плода и беременной, при гемотрансфузиях, проведенных без предварительного типирования крови. Положительный результат пробы Кумбса подтверждает диагноз "аутоиммунная гемолитическая анемия", доказывая ее аутоиммунное происхождение. При этом отрицательный результат не позволяет снять диагноз.

Для чего используется исследование?

Для установления аутоиммунной природы гемолитической анемии в целях определения дальнейшей тактики ведения пациента, назначения терапии;
для подбора трансфузионных сред;
для обследования реципиентов органов, тканей и стволовых клеток;
для диагностики гематологических заболеваний и системных заболеваний соединительной ткани.

Когда назначается исследование?

При подозрении на наличие аутоиммунной гемолитической анемии (косвенными признаками гемолитической являются повышение уровня непрямого билирубина, снижение гемоглобина и числа эритроцитов, повышение уровня лактатдегидрогеназы, ретикулоцитоз, возможно увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и числа лейкоцитов).

Что означают результаты?

Антиэритроцитарные антитела к IgА

Антиэритроцитарные антитела к IgG

Антиэритроцитарные антитела к IgM

Антиэритроцитарные антитела к C3c-компоненту комплемента

Антиэритроцитарные антитела к C3d-компоненту комплемента

Норма – отрицательный результат – в крови нет антител, связанных с эритроцитами, и они не могут быть причиной гемолиза: при подготовке к гемотрансфузии для реципиента – совместимость с кровью донора, при мониторинге беременности – отсутствие резус-сенсибилизации матери, низкий риск развития иммунологического конфликта.

Положительный результат – выявлены антитела, которые приводят к разрушению клеток крови; возможные причины: переливание крови без предварительного типирования – посттрансфузионная гемолитическая реакция, эритробластоз новорождённого, гемолитическая реакция вследствие применения лекарств, первичная или вторичная аутоиммунная гемолитическая анемия; системная красная волчанка, синдром Эванса, макроглобулинемия Вальденстрема, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, хронический лимфолейкоз, лимфома, инфекционный мононуклеоз, сифилис, микоплазменной пневмония.

Важные замечания

Возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Чтобы верно интерпретировать изменение в результатах исследования, нужна комплексная оценка результатов остальных анализов, а также других медицинских данных.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Гематолог, ревматолог, врач общей практики, терапевт, инфекционист, акушер-гинеколог, трансфузиолог, онколог.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия обусловлена аутоантителами, которые реагируют с эритроцитами при температуре ≥ 37 ° С (гемолитическая анемия с тепловыми антителами) или < 37 ° С (болезнь холодовых антител). Тип гемолиза обычно внесосудистый. Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) позволяет установить диагноз и предположить причину. Лечение зависит от причины и может включать применение кортикостероидов, внутривенных иммуноглобулинов, иммуносупрессантов, спленэктомию, также требуются отказ от гемотрансфузий (за исключением случаев опасной для жизни анемии), избегания триггеров (например, простуды) и отмены препаратов.

Этиология аутоиммунной гемолитической анемии

Аутоиммунная гемолитическая анемия вызвана патологиями, которые не относятся к эритроцитам Нарушений, не относящихся к эритроцитам По окончании срока нормальной продолжительности жизни (около 120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. Гемолиз определяется как преждевременная деструкция и, следовательно, укорочение продолжительности. Прочитайте дополнительные сведения .

Гемолитическая анемия, обусловленная тепловыми антителами

Гемолитическая анемия с тепловыми антителами является наиболее распространенной формой аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА); она чаще встречается среди женщин. Тепловые антитела, как правило, вступают в реакцию при температуре ≥ 37 ° С. Аутоиммунную гемолитичемкую анемию можно классифицировать как:

Вторичные (возникают в связи с основным заболеванием, таким как системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями. Прочитайте дополнительные сведения

Некоторые препараты (например, альфа-метилдопа, леводопа—см. таблицу Лекарственные средства, которые вызывают гемолитическую анемию тепловых агглютининов Лекарственные средства, которые вызывают гемолитическую анемию тепловых агглютининов ) стимулируют продукцию аутоантител к Rh-антигенам (аутоиммунная гемолитическая анемия, ассоциированная с применением альфа-метилдопы). Другие препараты стимулируют продукцию аутоантител к мембранному комплексу антибиотик – эритроцит как часть транзиторного гаптенового механизма; гаптен может быть стабильным (высокие дозы пенициллина, цефалоспорины) или нестабильным (хинидин, сульфаниламиды).

При гемолитической анемии тепловых агглютининов, гемолиз происходит в основном в селезенке и не связан с непосредственным лизисом эритроцитов. Он часто достигает тяжелой степени и может приводить к летальному исходу. Большая часть тепловых аутоантител относится к IgG. Они являются панагглютининами и чаще всего характеризуются ограниченной специфичностью.

Болезнь холодовых агглютининов

Болезнь холодовых агглютининов (болезнь холодовых антител) вызывают аутоантитела, которые активны при температурах < 37 ° С. Причины включают:

Идиопатические (как правило, связаны с клональной популяцией В-клеток)

Инфекции, особенно микоплазменная пневмония или инфекционный мононуклеоз (антитела направлены против I или I антигенов)

Лимфопролиферативные нарушения (антитела, как правило, направлены против антигена I)

Инфекции, как правило, вызывают острое заболевание, в то время как идиопатическое заболевание (распространенная форма у пожилых людей), зачастую, носит хронический характер. Наблюдается преимущественно внесосудистый гемолиз, который осуществляется мононуклеарной фагоцитарной системой печени и селезенки. Анемия, как правило, не достигает тяжелой степени (гемаглобин > 7,5 г/дл [70,5 г/л]). Холодовые аутоагглютинины обычно относятся к IgM. Температурная амплитуда антител более важна, чем их титр; повышение температуры (приближение к нормальной температуре тела), при которой данные антитела реагируют с эритроцитами, усиливает гемолиз.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ, синдром Доната – Ландштейнера) относится к редкому типу болезни холодовых агглютининов. ПХГ чаще встречается у детей. Гемолиз возникает при воздействии холода, даже локальном (употребление холодных напитков, мытье рук в холодной воде). При низкой температуре антитело IgG связывается с Р-антигеном на поверхности эритроцитов и вызывает внутрисосудистый гемолиз и гемоглобинурию при последующем нагревании. Данное заболевание чаще всего развивается после перенесенной неспецифической вирусной инфекции, однако может возникать и на фоне полного здоровья, а также у некоторых пациентов с врожденным или приобретенным сифилисом Сифилис Сифилис вызывается спирохетой Treponema pallidum и характеризуется 3 последовательными клиническими, симптоматическими стадиями, отделенными периодами бессимптомной скрытой инфекции. Прочитайте дополнительные сведения . Тяжесть анемии и скорость ее развития варьирует, может наблюдаться фульминантное течение. У детей это заболевание часто разрешается самостоятельно.

Симптомы и признаки аутоиммунной гемолитической анемии

Симптомы гемолитической анемии с тепловыми антителами обусловлены анемией. При тяжелом течении могут наблюдаться лихорадка, боль в груди, обмороки, печеночная или сердечная недостаточность. Характерна легкая спленомегалия.

Болезнь холодовых агглютининов манифестирует как острая или хроническая гемолитическая анемия. Могут присутствовать другие криопатические симптомы или признаки (например, акроцианоз, синдром Рейно Синдром Рейно Синдром Рейно – спазм сосудов кистей в ответ на воздействие холода или эмоционального напряжения, вызывающий обратимый дискомфорт и изменение цвета кожи (бледность, цианоз, эритема или их комбинация). Прочитайте дополнительные сведения

Может присутствовать гепатоспленомегалия. К симптомам ПХГ относятся следующие проявления: сильная боль в спине и ногах, головная боль, рвота, диарея, выделение мочи темно-коричневого цвета.

Диагностика аутоиммунной гемолитической анемии

Мазок периферической крови, количество ретикулоцитов, лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

Прямой антиглобулиновый тест

Аутоиммунную гемолитическую анемию следует подозревать у любого пациента с гемолитической анемией (о чем может свидетельствовать наличие анемии и ретикулоцитоза). В мазке периферической крови обычно выявляются микросфероциты и большое количество ретикулоцитов с небольшим количеством или отсутствием шистоцитов, что указывает на внесосудистый гемолиз. Лабораторные исследования обычно указывают на гемолиз (например, повышение ЛДГ и непрямого билирубина). Высокий показатель среднего объема эритроцитов (MCV) может быть следствием сильного ретикулоцитоза. Гемолитическая анемия при низком количестве ретикулоцитов встречается редко, но может возникать и является признаком тяжелого заболевания.

Аутоиммунная гемолитическая анемия диагностируется путем выявления аутоантител с помощью прямого антиглобулинового теста (прямой реакции Кумбса). Антиглобулиновую сыворотку добавляют к отмытым эритроцитам пациента; агглютинация свидетельствует о наличии иммуноглобулинов или комплемента (С), связанного с эритроцитами. При гемолитической анемии с синдромом тепловых агглютининов IgG присутствует почти всегда, а также могут присутствовать C3 (C3b и C3d). При болезни холодовых антител присутствует С3, а IgG обычно отсутствует. Данный тест в отношении диагностики аутоиммунной гемолитической анемии имеет чувствительность ≥ 98%; ложноотрицательные результаты могут наблюдаться в том случае, если плотность антител крайне низкая либо, достаточно редко, если они относятся к классу IgA или IgM. В большинстве случаев аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами антитело представляет собой IgG, который идентифицируют только как панагглютинин, это означает, что антигенную специфичность антитела определить не возможно. При болезни холодовых агглютининов антитело, как правило, является IgM и направлено против углеводов I/i на поверхности эритроцитов. Обычно можно определить титр антител, но он не всегда коррелирует со степенью активности заболевания. Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) может быть положительным при отсутствии аутоиммунной гемолитической анемии, поэтому его следует проводить только в надлежащих клинических условиях. Ложноположительный прямой антиглобулиновый тест может быть результатом присутствия клинически незначимых антител.

Непрямой антиглобулиновый тест (непрямая проба Кумбса) является дополнительным тестом, который заключается в смешивании плазмы пациента с нормальными эритроцитами, чтобы определить, находятся ли такие антитела в свободном состоянии в плазме. Как правило, положительный непрямой антиглобулиновый тест в сочетании с отрицательным прямым тестом означает наличие аллоантител, обусловленных беременностью, предшествующими гемотрансфузиями, перекрестной лектиновой активностью, а не иммунным гемолизом. Необходимо учитывать, что даже обнаружение тепловых антител не свидетельствует о наличии гемолиза, поскольку положительная проба Кумбса наблюдается у 1/10000 здоровых доноров крови.

Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса)

Прямая проба Кумбса применяется для определения эритроцит-связывающих антител (IgG) или наличия комплемента (С3) на мембранах эритроцитов. Эритроциты больного инкубируют с антителами к человеческим иммуноглобулинам IgG и С3. Если антитела класса IgG или С3 связываются с мембраной эритроцитов, происходит агглютинация - положительный результат Положительный результат предполагает наличие аутоантител к эритроцитам, если пациент не получал переливание крови в течение последних 3 мес, аллоантитела к перелитым эритроцитам (обычно наблюдается при острой или отсроченной гемолитической реакции) или лекарственно-зависимые антиэритроцитарные антитела.

Аутоимунные гемолитические анемии. Проба Кумбса.

Гематологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, Москва

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Аутоиммунная гемолитическая анемия, ассоциированная с тератомой брыжейки тонкой кишки

Журнал: Терапевтический архив. 2017;89(1): 78‑81

Гематологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, Москва

Аннотация Представлен случай аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) у 27-летней женщины, при обследовании которой выявлена опухоль брыжейки тонкой кишки. АИГА имела кризовое течение с временным ответом на терапию кортикостероидами (КС), которая осложнилась развитием соматогенного психоза и была прервана. Спустя 6 мес развился рецидив гемолиза. Пациентке выполнили лапароскопическую спленэктомию и удаление тератомы корня брыжейки тонкой кишки. Непосредственно после операции получен гематологический ответ в виде купирования гемолиза и восстановления нормального содержания гемоглобина. Ремиссия АИГА сохраняется последующие 16 мес.

Гематологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, Москва

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия

АИГА — аутоиммунная гемолитическая анемия

БТК — брыжейка тонкой кишки

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) — группа заболеваний, обусловленных неконтролируемой выработкой аутоантител (аутоАТ) к неизмененным антигенам эритроцитов, приводящей к резкому уменьшению их продолжительности жизни [1]. Разрушение эритроцитов с фиксированными на мембране аутоАТ происходит преимущественно в макрофагах селезенки. Заболевание встречается редко, заболеваемость, по данным некоторых авторов, варьирует от 1 до 3 случаев на 100 000 населения в год [2]. Возрастная зависимость и наследственная предрасположенность к АИГА не выявлены. У женщин заболевание проявляется чаще, чем у мужчин. Течение, прогноз заболевания, а также тактика лечения во многом определяются типом антиэритроцитарных антител, которые в большинстве случаев являются тепловыми агглютининами.

Тератома — герминогенная несеминомная опухоль из зародышевых клеток или первичных половых клеток, которые на 4—5-й неделе внутриутробного развития мигрируют из желточного мешка в половые бугры, где формируются половые железы. При нарушении миграции и дифференцировки клеток возможно формирование опухолей, которые включают элементы всех трех зародышевых листков: эктодермы (кожа, сальные железы, эмаль, волосы), мезодермы (кости, мышцы, мочевыводящие пути) и эндодермы (легкие, желудочно-кишечный тракт). В 95% эти опухоли являются доброкачественными (зрелые тератомы). Незрелые тератомы протекают агрессивно и быстро метастазируют. Термин «дермоидная киста» обозначает новообразование, содержащее только производные эктодермы, тогда как собственно тератома может содержать производные двух других зародышевых листков. Тем не менее в литературе, как правило, оба термина используются взаимозаменяемо. Тератомы обычно локализуются в крестцово-копчиковой области (47,2%) и половых железах (31,6%), реже — в других областях, таких как шея, средостение, забрюшинное пространство, полость черепа, носоглотка и верхняя челюсть [6]. Тератомы брюшной полости, расположенные в брыжейке тонкой кишки (БТК), а также в таких органах, как желудок и поджелудочная железа, встречаются крайне редко [7]. При интраабдоминальном расположении тератомы чаще всего протекают бессимптомно и являются случайными находками при обследовании или сопровождаются неспецифическими симптомами, такими как жалобы на боли в животе.

Основой фармакотерапии АИГА с тепловыми антителами является иммуносупрессивная терапия. Глюкокортикостероиды (ГКС) в настоящее время остаются препаратами первого ряда. Однако для получения эффекта необходимы высокие начальные дозы и длительная поддерживающая терапия. Как правило, наблюдается замедленный ответ, а частота ремиссии после отмены ГКС сохраняется только в 7—30% случаев, что обусловливает необходимость изменения тактики лечения [1, 8]. Кроме того, при длительной терапии ГКС неизбежны комплексные осложнения, включая высокую вероятность развития соматогенных психозов [9]. Поскольку разрушение эритроцитов при АИГА в большей степени происходит в селезенке, спленэктомия (СЭ) является эффективным вмешательством второго ряда. Отмечено развитие длительной ремиссии примерно в 2/3 наблюдений [10]. При вторичных АИГА также проводят иммуносупрессивную терапию, однако наибольшее значение имеет терапия основного заболевания.

Приводим клинический случай.

Пациентка Б., 27 лет, в июле 2014 г. госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на боли в животе и выраженную слабость с подозрением на апоплексию яичника. В течение длительного времени беспокоила периодическая не интенсивная мигрирующая боль в области живота. Признаков внутрибрюшного кровотечения при обследовании не выявлено. Обращала внимание желтушность кожных покровов; в гемограмме: гемоглобин 66 г/л, эритроциты 1,82·10 12 /л, ретикулоциты 170‰. В биохимическом анализе крови: гипербилирубинемия 50,7 мкмл/л за счет непрямой фракции (41,83 мкмоль/л) и положительная прямая проба Кумбса. Гепатиты В и С исключены. Гемосидерин в моче не выявлен. При гистологическом исследовании трепанобиоптата костного мозга отмечена гиперплазия эритроидного ростка. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено кистозное новообразование БТК, расположенное в области левого мезогастрия, диаметром 70 мм. По данным компьютерной томографии органов брюшной полости выявлено кистозное внеорганное новообразование в корне БТК диаметром 70 мм. Селезенка нормальных размеров, обнаружена добавочная селезенка 8 мм. Установлен диагноз аутоиммунной гемолитической анемии, тератома. В течение последующих нескольких суток уровень гемоглобина снизился до 56 г/л, в связи с чем от удаления новообразования решено воздержаться и начать терапию гемолитического криза преднизолоном в дозе 70 мг (1 мг/кг) в сутки. Через 3 нед лечения отмечено повышение уровня гемоглобина до 116 г/л, уменьшение уровня неконъюгированного билирубина в крови до 23,7 мкмоль/л. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, а через 3 мес после начала терапии преднизолон постепенно отменен (Hb 118 г/л). Однако через 2 мес возник рецидив гемолиза со снижением уровня гемоглобина до 70 г/л и ретикулоцитозом 221‰_. Проведение двух четырехдневных курсов пульс-терапии дексаметазоном (40 мг/сут) лишь незначительно уменьшило интенсивность гемолиза (Hb 84 г/л, ретикулоцитоз 166‰, лактатдегидрогеназа — ЛДГ 769 ед/л). На фоне терапии дексаметазоном манифестировал соматоформный психоз депрессивно-параноидного содержания. Известно, что такие психопатологические состояния в ряде случаев наблюдаются у гематологических больных при лечении ГКС [9]. Пациентка консультирована психиатром, дексаметазон отменен, назначен курс психофармакотерапии (кветиапин до 50 мг/сут, сертралин до 50 мг/сут). В течение 1 нед психоз в основном купирован.

Для хирургического лечения пациентку 09.02.15 госпитализировали в клинику ГНЦ. При компьютерной томографии констатировано внеорганное кистозное новообразование, которое не увеличилось в размерах по сравнению с предыдущими исследованиями (рис. 1). Лапароскопическая С.Э. с удалением добавочной селезенки и новообразования, расположенного в корне БТК, выполнена 18.02. Обращало внимание варикозное расширение вен, окутывающих новообразование брыжейки, свидетельствующее о длительном ее существовании. Кистозное новообразование вылущено из его ложа при помощи ультразвукового диссектора. Селезенка, добавочная селезенка и новообразование извлечены из брюшной полости через единый мини-лапаротомный разрез в надпупочной области (рис. 2, 3, 4, 5).

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов брюшной полости.

Рис. 2. Петля тонкой кишки с опухолью.

Рис. 3. Внешний вид опухоли.

Рис. 4. Опухоль на разрезе.

Рис. 5. Микропрепарат среза стенки кисты.

Макропрепараты: селезенка массой 400 г, размером 13×10×5 см, добавочная селезенка диаметром 0,5 см; новообразование размером 7,0×6,5×6,5 см, на разрезе представлена кистозной полостью с толщиной стенки до 0,3 см, заполненной серо-желтыми замазкообразными массами и структурами, напоминающими волосы (рис. 3, 4). Микроскопически: гистоархитектоника селезенки сохранена; фолликулы небольших размеров, без центров размножения. Периартериолярные зоны развиты умеренно. Красная пульпа пониженной клеточности и резко полнокровна. Просветы сосудов в ней заполнены гемолизированными эритроцитами. В селезеночных тяжах среди немногочисленных лимфоидных клеток рассеяно много сидерофагов и зерен гемосидерина. Структура добавочной селезенки аналогична основной. Стенка кистозной полости представлена фиброзной тканью с лимфоидной инфильтрацией и участками хрящевой ткани, внутренняя выстилка тотально некротизирована; в просвете кисты аморфные массы с микрокальцинатами (см. рис. 5).

На 2-е сутки после операции в анализах крови выявили уменьшение ретикулоцитоза и тенденцию к нормализации уровня гемоглобина, билирубина и ЛДГ. Через 1 и 16 мес клинический и биохимический анализы пациентки не имели отклонений от нормальных показателей, прямая проба Кумбса отрицательная, что свидетельствовало о полном прекращении аутоиммунного гемолиза.

У 28 из 30 пациентов (включая представленный клинический случай) гемолиз купирован либо после удаления тератомы, либо после одновременного удаления тератомы и селезенки. В 5 случаях удаление опухоли привело к излечению АИГА без предшествующей иммуносупрессивной терапии. У 24 их них на первом этапе лечения не удалось купировать гемолиз ни ГКС, ни иммунодепрессантами, ни С.Э. Одна пациентка умерла от острой непроходимости кишечника, возникшей после неэффективной СЭ [12]. У остальных 23 из 24 пациентов данной группы иммунный конфликт прерван непосредственно после удаления тератомы либо одновременного удаления тератомы и селезенки, что проявлялось снижением ретикулоцитоза и постепенной нормализацией уровня гемоглобина в крови. Только в одном случае удалось ликвидировать анемию с помощью продолжительной терапией ГКС и введением высоких доз иммуноглобулина, однако при этом прямая проба Кумбса стала отрицательной только через 2 нед после удаления тератомы яичника [21].

Отмечено, что аутоАТ сохраняются от 1 нед до 7 мес после операции, что проявляется остаточным гемолизом (у 3 пациентов в течение 7—8 мес, у остальных в течение 1—4 мес). Механизм аутоиммунного гемолиза при тератомах неясен. Существует 3 основные гипотезы этого редкого явления: 1) выработка тератомой веществ, которые изменяют антигены мембран эритроцитов, чем стимулируют продукцию аутоАТ; 2) наличие в тератоме антигенов, вызывающих перекрестную реактивность к эритроцитами; 3) наличие в тератоме скоплений иммунокомпетентных клеток, вырабатывающих антитела к эритроцитам [14, 16, 17]. Большинство авторов склонны поддерживать гипотезу о наличии аутоАТ, перекрестно реагирующих с антигенами эритроцитов и тератомы, так как в ряде случаев выработка антител прекращается немедленно после удаления опухоли. Кроме того, в большинстве случаев исчезновение сывороточных антител соответствует периоду полураспада IgG в сыворотке крови. Наконец, это же подтверждают выявлением высокой концентрацией IgG в жидком содержимом кисты [13, 16].

Представляет интерес, что в ряде случаев, как и в нашем наблюдении, при гистологическом исследовании тератом обнаруживали некроз опухоли [12, 14]. Возможно, хроническое воспаление тератомы становится пусковым фактором развития иммунного конфликта, вызывая протеолиз и изменение структуры антигенов опухоли. Обращают внимание крупные размеры большинства тератом, ассоциированных с АИГА. Эта особенность может приводить к нарушению их кровоснабжения из-за сдавливания сосудов, питающих опухоль, а также к нарушению целостности стенки напряженной кисты. Этим можно объяснить внезапность развития АИГА в разные периоды жизни пациентов с врожденной опухолью.

Заключение

В представленном клиническом случае у пациентки возникали рецидивы гемолиза при отмене ГКС, а собственно терапия ГКС была опасна из-за риска развития соматогенного психоза, в связи с чем проведение комбинированной операции позволило быстро купировать гемолиз без длительной иммуносупрессивной терапии.

Единственным эффективным средством для лечения аутоиммунного гемолиза, ассоциированного с тератомой, является удаление опухоли. СЭ либо сочетание СЭ с иммуносупрессивной терапией дает лишь временный эффект. При тяжелом состоянии больного, обусловленном гемолитическим кризом, иммуносупрессивная терапия необходима лишь как этап предоперационной подготовки. При противопоказаниях к терапии ГКС (психотическое состояние, неконтролируемые артериальная гипертония и гипергликемия, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и др.) возможно одновременное выполнение СЭ и удаление опухоли для скорейшего прерывания тяжелого гемолиза. При умеренно выраженном гемолизе первым этапом лечения целесообразно проводить удаление опухоли.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) — группа редких приобретенных гематологических болезней и синдромов, характеризующихся гемолизом (разрушением) эритроцитов, вследствие образования аутоантител к антигенам этих компонентов крови.

АИГА может возникнуть в любом возрасте, чаще ей подвержены женщины (60%). Патология развивается постепенно или внезапно.

Выделяют два основных типа АИГА: тепловую (аутоантитела наиболее активны/атакуют эритроциты при температуре 37-40 °C) и холодовую — с холодовыми гемолизинами (аутоантитела наиболее активны при температуре менее 30 °C, эритроциты разрушаются даже при локальном воздействии холода, например, когда человек пьет холодную воду или моет руки в холодной воде).

Причины

Причины возникновения заболевания изучены недостаточно. На сегодняшний день известно, что примерно 50% случаев т-АИГА являются идиопатическими (развиваются спонтанно). Тогда как х-АИГА ассоциированы с другими заболеваниями или возникают с ними одновременно: аутоиммунными, онкологическими, инфекционными (системная красная волчанка, лимфолейкоз, неходжкинская лимфома, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, микоплазменная пневмония, гепатит, ВИЧ). Играть роль в развитии АИГА может и прием определенных лекарств, например, препаратов пенициллинового ряда (лекарственно индуцированная АИГА).

Симптомы

У некоторых людей заболевание может протекать бессимптомно, особенно если АИГА развивается постепенно (разрушение эритроцитов не настолько масштабно). В основном же симптомы АИГА схожи с клиническими проявлениями других типов анемии (слабость, повышенная утомляемость, бледность кожных покровов).

Симптомы при более тяжелом течении заболевания (быстром разрушении эритроцитов) включают желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, слабость, повышенную утомляемость с тахикардией и одышкой при физической нагрузке, ощущение дискомфорта в животе, чувство переполнения, холодные конечности и периферический цианоз (при холодовой АИГА). При физикальном осмотре выявляется спленомегалия (патологическое увеличение размеров селезенки) различной степени.

Если АИГА развивается на фоне другой патологии, преобладать могут симптомы основного заболевания, например: увеличение и болезненность лимфатических узлов, лихорадка, сильные боли в спине и ногах, головные боли, рвота, диарея, изменение цвета мочи на темно-коричневый.

Диагностика

Диагностика АИГА включает физикальный осмотр, общий и биохимический анализы крови, морфологическое исследование эритроцитов. Основным критерием диагностического поиска является определение аутоантител с помощью прямого антиглобулинового теста (прямой пробы Кумбса).

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии

Первой линией терапии тепловой аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикостероиды. Высокодозная монотерапия преднизолоном может назначаться в течение 3-6 недель с постепенным снижением дозы или отменой в дальнейшем. Однако из-за сильно выраженных побочных эффектов такого лечения все чаще используют краткосрочную пульс-терапию метилпреднизолоном или дексаметазоном. Примерно треть пациентов достигают ремиссии, остальным же необходима поддерживающая терапия ГКС.

При неэффективности стероидной терапии рассматривается возможность проведения спленэктомии (хирургическое удаление селезенки), биологической терапии (ритуксимаб) или иммуносупрессивной терапии (циклоспорин, азатиоприн и др.).

Прогноз зависит от первопричины заболевания, своевременно начатого и правильно подобранного лечения. Благоприятный прогноз (достижение ремиссии, длительная ремиссия) полностью связан с положительным терапевтическим ответом у пациента и отсутствием осложнений.

Пациентам с холодовой аутоиммунной гемолитической анемией рекомендуется избегать триггеров (холода, в том числе инфузий холодных растворов), а также пройти лечение основного заболевания (например, лимфомы), если с ним связано развитие х-АИГА. Терапия первой линии при х-АИГА — ритуксимаб. ГКС не является терапией выбора из-за низкого терапевтического ответа у пациентов. Также неэффективна и спленэктомия. В тяжелых случаях рекомендован плазмоферез.

Особенности и преимущества лечения аутоиммунной гемолитической анемии в клинике Рассвет

Аутоиммунная гемолитическая анемия достаточно редкое заболевание крови, по мере его изучения критерии диагностики и лечения дорабатываются и обновляются.

Гематологи клиники Рассвет придерживаются стандартизированных диагностических критериев и терапевтических подходов, разработанных Международной консенсусной группой по АИГА. Мы осознаем важность точного диагностического поиска у таких пациентов, поскольку течение заболевания и эффективное лечение зависят от типа задействованных антител. Для диагностики первичной АИГА мы используем моноспецифический прямой антиглобулиновый тест, обязательно выясняем причины манифестации вторичной АИГА, т. е. выявляем основное заболевание, с которым связано развитие гемолитической анемии.

При лечении т-АИГА мы используем глюкокортикостероиды. Ритуксимаб назначаем только на раннем этапе тяжелого течения заболевания, а также при отсутствии быстрого терапевтического ответа на стероиды. Ритуксимаб в сочетании с антинеопластическим препаратом назначаем пациентам с х-АИГА в случаях, если их состояние требует лечения по клиническим признакам.

Гематология Рассвета представлена врачами высокой квалификации, имеющими большой опыт в выявлении и лечении сложнодиагностируемых и редких болезней. В своей работе наши специалисты используют международные протоколы лечения, применяют только безопасные, доказанные и эффективные методы.

Читайте также: