Циклодиализ. Диагностика, лечение

Обновлено: 23.07.2024

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для диагностики и определения протяженности постконтузионного циклодиализа.

Диагностика постконтузионного циклодиализа остается одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии. Это связано как с увеличением удельного веса контузионной травмы в структуре общей глазной патологии, так и с тяжестью ее исходов.

Трудность определения тактики лечения контузионной травмы глаза обусловлена сложностью проведения первичной диагностики ввиду нарушения прозрачности оптических сред глаза - наличии гифемы, гемофтальма, травматической катаракты, отека роговицы, развивающейся вследствие циклодиализа гипотонии, не позволяющией проводить такие стандартные контактные методы исследования, как гониоскопия, и тем самым затрудняющие оценку состояния угла передней камеры и цилиарного тела. Исходя из этого, возникает острая необходимость поиска способов диагностики, применимых при наличии изменений в оптических средах глаза с целью раннего выявления даже минимальных изменений в переднем отрезке глаза и дальнейшего контроля за данной патологией.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ диагностики постконтузионного циклодиализа с помощью ультразвуковой биомикроскопии (Ultrasound Biomicroscopy in the Diagnosis and Management of Cyclodialysis Cleft: Case Report and Review of the Literature HV Tran, RM Vessani, JM Liebmann, R Ritch, Department of Ophthalmology, The New York Eye and Ear Infirmary, New York, NY, USA The New York Medical College, Valhalla, NY, USA Asian Journal of OPHTHALMOLOGY Volume 4, Number 3, 2002, с.11-15).

Недостатками данного способа диагностики является:

1. Ультразвуковая биомикроскопия является контактным способом диагностики постконтузионного циклодиализа, что ограничивает его применение у пациентов с нарушением целостности наружных оболочек глаза, у пациентов с некоторыми психическими особенностями, а так же у пациентов детского возраста.

2. Использование ванночки ограничивает обзор исследуемых структур.

3. Трудности проведения процедуры у пациентов с глубоко посаженными глазами и маленькими размерами глазной щели, что требует использования ванночки меньшего размера.

4. При ультразвуковой биомикроскопии отдельные слои структур переднего отрезка глазного яблока не дифференцируются ультразвуком, т.к. имеют эхографически неуловимую разницу по плотности между слоями.

5. Во время исследования имеется возможность получать изображение лишь в одном режиме.

6. Отсутствие возможности одновременно на одной эхограмме визуализировать два противоположных угла передней камеры.

Для решения указанных проблем нами предлагается дополнить имеющийся стандартный алгоритм исследования при контузионной травме глаза комплексным применением оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОКТ - ПОГ) и ультразвуковой биомикроскопии (УЗБМ) с целью выявления циклодиализа и определения его протяженности для дальнейшего выбора тактики лечения.

Задачей изобретения является разработка нового комбинированного подхода в диагностике постконтузионного циклодиализа.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение качества диагностики у пациентов с подозрением на посттравматический циклодиализ и определение его протяженности для дальнейшего выбора адекватной тактики лечения.

Технический результат достигается за счет комплексного применения ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза и выявления определенных признаков, свидетельствующих о наличии посттравматического циклодиализа и определении его протяженности.

Необходимость именно комплексного применения данных диагностических методик обусловлена тем, что объединяя их возможности, удается получать максимально возможный объем диагностической информации о состоянии переднего отрезка глаза, в частности угла передней камеры и цилиарного тела, что значительно упрощает выбор тактики и объема необходимого хирургического вмешательства. В некоторых случаях ОКТ-ПОГ является более информативной, например, когда циклодиализ щелевидный и на УЗБМ часто не удается зафиксировать его наличие, но позволяет увидеть косвенные признаки такого дефекта, в этом случае УЗБМ является дополнительным. В случае, когда есть гифема (скопление крови, особенно свежей, затрудняет прохождение сканирующего излучения и визуализацию лежащих позади структур) или конъюнктивальные и склеральные ткани сильно отечны (сканирующее излучение, проходя через толщу отечных тканей, постепенно поглощается ими), основную информацию мы получаем с помощью УЗБМ. В связи с этим именно двойная диагностическая процедура в случае подозрении на наличие постконтузионного циклодиализа является необходимой. Совместное применение двух методик обеспечивает получение максимально возможного объема информации о состоянии переднего отрезка глаза при подозрении на наличие постконтузионного циклодиализа.

Больной К., 53 года. В быту получил тупую травму правого глаза пробкой от шампанского. В тот же день обратился в кабинет неотложной глазной помощи и был экстренно госпитализирован с диагнозом OD - тяжелая контузия глазного яблока, гифема, травматический мидриаз, сублюксация хрусталика, цилиохориоидальная отслойка.

На момент госпитализации: острота зрения OD - 0,05 с + 2,0 Д = 0,1, ВГД - 10 мм рт.ст. Границы поля зрения в пределах нормы. Глазница и окружающие ткани без патологических изменений. Положение глаза правильное, движения в полном объеме. Глазная щель сужена. Слезные органы - без патологических изменений. Смешанная инъекция конъюнктивы, сосуды расширены, извиты. Роговица отечная. Передняя камера - мелкая, неравномерная. Во влаге передней камеры - грыжа стекловидного тела. На поверхности радужки мазок крови. Зрачок овальной формы, на 12 часов надрыв зрачкового края. Сублюксация хрусталика 1 степени. Гемофтальм. Глазное дно: рефлекс розовый, детали за флером. Из-за низкого внутриглазного давления полноценную гониоскопию провести не удалось, так как роговица собиралась в складки, мешающие визуализации угла передней камеры. Эхографически выявлена щелевидная цилиохориоидальная отслойка по всем квадрантам глазного яблока, плавающие помутнения в стекловидном теле, отслойка сетчатки не определялась. Длина оси OD - 22,6 мм, OS - 24,0 мм.

По результатам УЗБМ определялась неравномерная глубина передней камеры: 2,64 в центре, 2,75 - парацентрально в верхнем квадранте, 2,31 - парацентрально в нижнем квадранте глазного яблока.

Далее перемещая ультразвуковой датчик во все стороны от выявленной зоны циклодиализа, было выявлено чередование в смежных меридианах эхограмм с циклодиализной щелью и эхограмм с анатомически целостным углом передней камеры в сочетании с цилиохориоидальнои отслойкой от 0,53 мм до 0,68 мм. Последовательная визуализация в не менее чем в 2 смежных сканируемых меридианах картины целостного угла передней камеры позволила выявить границы имеющегося щелевидного циклодиализного дефекта - от 2 часов до 5 часов, от 7 часов до 8 часов 30 мин.

По результатам ОКТ-ПОГ определялась неравномерная глубина передней камеры: 2,82 мм - в центре, 2,04 мм - парацентрально в наружном квадранте и 1,90 мм - парацентрально во внутреннем квадранте, 2,72 мм - парацентрально в верхнем квадранте и 2,25 мм - парацентрально в нижнем квадранте глаза.

Далее при максимальном отведении глазного яблока вниз, вверх, внутрь и кнаружи, изменяя направление сканирующего луча с минимальным шагом сканирования (0,1-0,2 мм) во все стороны от выявленной зоны циклодиализа, было выявлено чередование в смежных меридианах сканограмм с циклодиализной щелью и сканограмм с анатомически целостным углом передней камеры в сочетании с цилиохориоидальнои отслойкой от 0,18 мм до 1,22 мм. Последовательная визуализация в не менее чем в 3 смежных сканируемых меридианах картины целостного угла передней камеры позволила выявить границы имеющегося щелевидного циклодиализного дефекта - от 2 ч до 5 ч 30 мин, от 6 ч 30 мин до 8 ч 30 мин.

Таким образом ОКТ-ПОГ позволила уточнить полученные с помощью УЗБМ результаты о локализации и протяженности циклодиализной щели. Учитывая все полученные по результатам ОКТ-ПОГ и УЗБМ данные, пациенту первым этапом было выполнено оперативное вмешательство на правом глазу - подшивание цилиарного тела. Интраоперационно локализация и протяженность циклодиализа полностью совпадали с результатами, полученными в ходе наших исследований.

Пациент С., 4 г. В быту получил тупую травму правого глаза отлетевшим диском угловой шлифовальной машины (болгарки). В тот же день обратился в ЦРБ по месту жительства, откуда был направлен в МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Был экстренно госпитализирован с диагнозом OD - тяжелая контузия глазного яблока, иридоденез, сублюксация хрусталика, гематома верхнего века, рваная рана височной области.

На момент госпитализации: острота зрения OD - счет пальцев у лица, ВГД - 15 мм рт.ст. Границы поля зрения в пределах нормы. Глазница без патологических изменений. Положение глаза правильное, движения в полном объеме. Гематома верхнего века. Глазная щель сужена. Слезные органы - без патологических изменений. Смешанная инъекция конъюнктивы, сосуды расширены, извиты.

Роговица немного отечна. Передняя камера - мелкая, неравномерная. Во влаге передней камеры - грыжа стекловидного тела с гранулами пигмента. Радужка - структурна, с 10 часов 30 минут до 12 часов 30 минут зона иридодиализа. Зрачок сверху уплощен. В просвете иридодиализа - край хрусталика без цинновых связок, дисперсия пигмента на передней капсуле. Хрусталик - прозрачен. Стекловидное тело - прозрачно. Глазное дно: рефлекс розовый, ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне и на периферии - без видимой очаговой патологии. Ход и калибр сосудов не изменен. Из-за низкого внутриглазного давления полноценную гониоскопию провести не удалось, так как роговица собиралась в складки, мешающие визуализации угла передней камеры. Эхографически выявлена высокая цилиохориоидальная отслойка по всем квадрантам глазного яблока, плавающие помутнения в стекловидном теле, отслойка сетчатки не определялась. Длина оси OD - 21,8 мм, OS - 23,5 мм.

По результатам ОКТ-ПОГ определялась неравномерная глубина передней камеры: 2,79 мм - в центре, 2,77 мм - парацентрально в наружном квадранте и 2,70 мм - парацентрально во внутреннем квадранте, 1,85 мм - парацентрально в верхнем квадранте и 1,45 мм - парацентрально в нижнем квадранте глаза.

В меридианах 90-270° (в верхнем отделе), 45-225° (в верхне-внутреннем отделе), меридиане 135-315° (в верхне-наружном отделе) в области угла передней камеры визуализировалось обнажение склеральной шпоры, как выступа треугольной формы с внутренней поверхности склеры в месте перехода роговицы в склеру, при этом цилиарное тело было смещено к заднему отрезку глаза и в переднем отделе отросчатой части прилежит к склере.

Далее исследование продолжали при максимальном отведении глазного яблока вниз, вверх, внутрь и кнаружи, изменяя направление сканирующего луча с минимальным шагом сканирования (0,1-0,2 мм) во все стороны от выявленной зоны предполагаемого циклодиализа, до получения не менее чем в 3 смежных сканируемых меридианах картины анатомической целостности угла передней камеры в сочетании с цилиохориоидальной отслойкой от 0,33 мм до 0,35 мм. Это позволило определить границы предполагаемого циклодиализа - от 10 часов до 1 часа.

По результатам УЗБМ определялась неравномерная глубина передней камеры: 2,83 в центре, 2,81 - парацентрально в наружном квадранте, 2,74 - парацентрально во внутреннем квадранте глазного яблока.

В верхнем квадранте (12 часов), верхне-наружном квадранте (10-11 часов), верхне-внутреннем квадранте (1-2 часа) визуализировалось цилиарное тело, которое в передних отделах отросчатой части прилежало к склере и было смещено к заднему отрезку глаза; склеральная шпора была обнажена, как выступ треугольной формы с внутренней поверхности склеры в месте перехода роговицы в склеру; визуализация задней камеры глаза была затруднена.

Далее ультразвуковой датчик перемещали во все стороны от выявленной зоны предполагаемого циклодиализа (зоны обнажения склеральной шпоры) до получения на двух смежных эхограммах картины анатомической целостности угла передней камеры в сочетании с цилиохориоидальной отслойкой от 0,25 мм до 0,49 мм. Это позволило определить границы предполагаемого циклодиализа - от 10-11 часов до 1-2 часов.

Учитывая полученные по результатам ОКТ-ПОГ и УЗБМ данные, пациенту первым этапом было выполнено оперативное вмешательство на правом глазу - подшивание цилиарного тела. Интраоперационно наличие циклодиализа подтвердилось, а его локализация и протяженность полностью совпадали с результатами, полученными в ходе наших исследований. Таким образом, предлагаемый комплексный способ диагностики позволяет всесторонне исследовать передний отрезок глаза при гипотоническом синдроме, возникшем как следствие контузионной травмы глаза и достоверно выявлять наличие циклодиализа, определять его протяженность и выбирать тактику лечения.

Похожие патенты RU2457813C1

  • Алексеева Ирина Борисовна
  • Хральцова Мария Александровна
  • Григорьева Ирина Николаевна
  • Поздеева Надежда Александровна
  • Горбунова Надежда Юрьевна
  • Алексеева Ирина Борисовна
  • Косакян Србуи Мкртумовна
  • Бабира Виктория Владимировна
  • Бикбов Мухаррам Мухтарамович
  • Исрафилова Гульнара Зуфаровна
  • Бабушкин Александр Эдуардович
  • Оренбуркина Ольга Ивановна
  • Иванов А.Н.
  • Степанов А.В.
  • Степанов А.В.
  • Иванов А.Н.
  • Богданов Георгий Сергеевич
  • Терентьев Игорь Георгиевич
  • Мазунин Игорь Юрьевич
  • Мелехина Мария Александровна
  • Петраевский Алексей Владимирович
  • Гндоян Ирина Асатуровна
  • Козлов В.И.
  • Прошина О.И.
  • Ремизов Мир Сергеевич
  • Косенко Сергей Михайлович
  • Алексеев Виктор Вадимович

Реферат патента 2012 года СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОТЯЖЕННОСТИ ПОСТКОНТУЗИОННОГО ЦИКЛОДИАЛИЗА

Формула изобретения RU 2 457 813 C1

Циклодиализ. Диагностика, лечение

Циклодиализ. Диагностика, лечение

Травматический циклодиализ является нечастой патологией и может порой представлять трудности для диагностики. Циклодиализ возникает, когда часть цилиарного тела отрывается от места прикрепления к склере, что делает возможным свободный доступ внутриглазной жидкости в супрахориоидальное пространство. При этом частыми симптомами являются боль в глазу, покраснение глаза, снижение остроты зрения. Тяжелая гипотония является важным диагностическим критерием и при отсутствии лечения может привести к декомпенсации роговицы и последующему фтизису глазного яблока.

Диагноз и лечение циклодиализа

Диагноз циклодиализа основывается на результатах тонометрии, биомикроскопии, гониоскопии и офтальмоскопии с широким зрачком. Затуманивание зрения со сдвигом рефракции в сторону гиперметропии может обнаруживаться из-за изменения глубины передней камеры, смещения кпереди иридохрусталиковой диафрагмы и укорочения передне-заднего размера глаза в целом. Классическим симптомом является гипотония, часто тяжелая. Со стороны переднего отрезка глаза типичны следующие симптомы: отек роговицы, мелкая передняя камера, мидриаз, деформация зрачка в проекции циклодиализа. Если гипотония сохраняется, часто наблюдаются отек диска зрительного нерва, извитость сосудов сетчатки, складки сосудистой оболочки. В большинстве случаев циклодиализ можно видеть при гониоскопии — он определяется как щель между склерой и цилиарным телом.

Ультразвуковая биомикроскопия позволяет выявить скрытый циклодиализ, особенно когда гониоскопия затруднена по причине отека роговицы или кровоизлияния. С течением времени визуализация циклодиализа становится крайне сложной из-за развития передних синехий, закрывающих угол передней камеры. В таких случаях диагностику облегчает ультразвуковое исследование.

Для лечения циклодиализа разработаны многочисленные способы. Первоначально ограничиваются наблюдением и медикаментозной терапией, но в дальнейшем может потребоваться хирургическое лечение. Атропин используют для создания анатомически наиболее адекватного взаиморасположения цилиарного тела и склеральной шпоры, что способствует закрытию циклодиализа. Предполагается, что глюкокортикостероиды замедляют закрытие циклодиализа, и назначать их, как правило, не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда они показаны для лечения сопутствующих повреждений.

циклодиализ

Инсталляции атропина продолжают и после лазерного лечения. Если первый курс лазерного лечения не дал желаемого результата, его выполняют повторно, что часто способствует устранению циклодиализа. Если передняя камера мелкая, и визуализация области циклодиализа затруднена, в переднюю камеру для восстановления ее глубины вводят вискоэластик и проводят лазерное лечение.

Хотя в большинстве случаев достаточно лазерного лечения циклодиализа, при отсутствии эффекта все же приходится прибегать к инвазивным хирургическим способам. Классическая техника транссклеральной диатермии, описанная Maumenee и Stark, до сих пор остается способом выбора второго ряда. Прямая циклопексия в последнее время находит своих сторонников. Способ заключается в подшивании отслоенного цилиарного тела непосредственно к склере через всю ее толщину, либо под предварительно сформированным склеральным лоскутом. Непрямая циклопексия, при которой применяют швы McCannel наподобие тех, что используются для устранения иридодиализа, эффективна при небольших размерах циклодиализа. При очень больших размерах циклодиализа может быть эффективным склеральное пломбирование.

Описаны и другие, менее инвазивные эффективные способы лечения циклодиализа, такие как криотерапия, YAG-лазерная циклофотокоагуляция, аргонлазерная эндофотокоагуляция.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Опыт лечения травматического циклодиализа

Травматический циклодиализ (ТЦ) в структуре всей закрытой травмы органа зрения занимает от 1 до 9% всех повреждений. Самой частой этиологией циклодиализа является контузия глаза. Это может приводить к отрыву цилиарного тела (ЦТ) от склеральной шпоры с образованием патологического соустья между супрахориоидальным пространством и передней камерой. В результате запускается патофизиологический механизм, приводящий к расстройству гемодинамики в ЦТ и гидродинамическим нарушениям, проявляющимся в виде снижения внутриглазного давления.

Отсутствие своевременного лечения ТЦ вызывает не только функциональную, но и анатомическую гибель глаза как органа у 4% травмируемых [1, 3, 4, 6, 7].

Хотя в литературе и описаны различные методы лечения, но их эффективность во взаимосвязи с различными анатомо-топографическими вариантами и протяженностью циклодиализа пока изучена недостаточно [2, 4].

Оценка клинической эффективности лечения травматического циклодиализа.

Материал и методы.

Проанализирован собственный материал, накопленный за 17-летний период. Его составили 15 глаз с наличием ТЦ (15 пациентов, катамнестический метод). Их возраст варьировал от 25 до 63 лет, в среднем 42,5 года. Мужчин было 11, женщин – 4. Этиологическим фактором контузионной закрытой травмы глаз у 13 чел. явился удар кулаком по глазу, у 2-х – удар по глазу в результате падения на тупой предмет.

Давность контузионной травмы варьировала от 18 дней до 2 лет, в среднем – 3 мес. Все пациенты ранее лечились по месту первичного обращения в различных медицинских учреждениях региона. Пациенты поступили по направлению со следующими диагнозами: травматический гипотонический синдром – 5 случаев, отслойка сетчатки – 4 случая, травматический увеит – 6 случаев.

Один пациент на предыдущем этапе получал длительное, более 2-х мес., консервативное лечение увеита, но без эффекта (прогрессирование увеита с развитием экссудативно-фибринозной реакции).

Всем пациентам выполнялась визометрия, тонометрия, гониоскопия, офтальмоскопия, А- и В- ультразвуковое сканирование. Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) применялась с 2005 г. в 10 случаях.

Во всех случаях пациенты отмечали снижение зрения сразу после травмы глаза. Острота зрения в одном глазу составила 0,05, в 13 глазах соответствовала 0,1-0,3; в одном глазу – 0,7. Уровень ВГД в 11 глазах был снижен до 9-12 мм рт.ст. (по Маклакову), что соответствовало посттравматической гипотонии 2 степени (Гундорова Р.А., Петропавловская Г.А., 1975). В 4 случаях он составил 7-8 мм рт.ст. (т.е. гипотония 3 степени). Во всех случаях определялась застойная конъюнктивальная инъекция, передняя камера была неравномерной, имел место иридодонез. При гониоскопии выявлялось соустье между передней камерой и цилиохориоидальной щелью. Кроме того, у 6 пациентов определялся травматический мидриаз с надрывами зрачкового края радужки. У 7 пациентов определялась частичная травматическая катаракта.

При офтальмоскопии во всех глазах имелся извитой ход и неравномерный калибр сосудов, на 11 глазах выявлялся отек диска зрительного нерва (ДЗН) (стушёванность его границ); на 4 глазах ДЗН проминировал в стекловидное тело. Макулярный отёк сетчатки определялся на 11 глазах, на 1 глазу имелся серповидный разрыв хориоидеи.

При В-сканировании на всех глазах была выявлена отслойка сосудистой оболочки во всех квадрантах. Протяженность циклодиализа в 5 глазах составляла до 30°; в 6 глазах – от 30 до 90°; в 4-х глазах был выявлен отрыв с протяжённостью до 180°.

У 10 пациентов с помощью УБМ-сканирования удалось выявить наличие отрыва ЦТ, определить его анатомо-топографическую локализацию и протяженность. На одном глазу (18 дней после травмы) определялся локальный гемофтальм, отрыв сетчатки от зубчатой линии в носовом квадранте с формированием локальной периферической отслойки сетчатки.

Ввиду травматического отрыва ЦТ всем пациентам была выполнена склероувеорафия по Волкову В.В. [6, 7]. Пациенту с отслойкой сетчатки первым этапом была выполнена витрэктомия с тампонадой перфторорганическим соединением (ПФОС) и криокоагуляцией зоны места отрыва периферической сетчатки с последующей заменой ПФОС на воздух.

В послеоперационном периоде проводилась визометрия, измерение ВГД, биомикроскопия, офтальмоскопия и УБМ зоны оперативного вмешательства. Сроки наблюдения составили от 5 дней до 6 мес.

Результаты и обсуждение.

Во всех случаях удалось подшить ЦТ к склере посредством непрерывных склероцилиарных швов, используя синтетическую нить 10/0 [5, 6]. Шовную фиксацию цилиарного тела к склере мы предпочитали производить в зоне перехода корня радужки в цилиарное тело. Вмешательство дополнялось криокоагуляцией данной зоны сразу кзади от линии шва [8]. Надо отметить, что криокоагуляция цилиарного тела как метод лечения применяется нами с 1998 г., намного раньше, чем это делали другие исследователи [2].

Последующее сквозное вскрытие склеры и подшивание к ней сосудистой оболочки мы проводили поэтапно, для профилактики коллапса глазного яблока от истечения супрахориоидальной жидкости и влаги передней камеры в месте отрыва ЦТ [8]. Все операции прошли запланировано.

В раннем послеоперационном периоде у всех больных имел место болевой синдром, связанный с послеоперационным увеитом, который купировался на фоне консервативной терапии. В течение первых суток после операции все пациенты получали местное антибактериальное и противовоспалительное лечение, мидриатики, глюкокортикостероиды.

У 7 чел. на 1 сутки после операции сосудистая оболочка прилегла, ВГД повысилось до 32 мм рт.ст., так как отрыв ЦТ был устранён. С целью снижения ВГД был назначен гипотензивный режим, в результате чего к исходу 3 суток был восстановлен нормальный офтальмотонус. У 4 пациентов с протяженностью отрыва цилиарного тела от 30 до 90° на 1 сутки после операции сохранялась гипотония до 12 мм рт.ст. и отслойка сосудистой оболочки. После уточняющей УБМ была выявлена причина – неполная ликвидация соустья между передней камерой и увеосклеральной щелью в месте отрыва ЦТ. После проведения дополнительной локализации места отрыва ЦТ было выполнено повторное подшивание ЦТ к склере. После реоперации отслоенная сосудистая оболочка сразу прилегла, уровень ВГД повысился до 30 мм рт.ст. и нормализовался на фоне гипотензивного лечения к исходу 3-5 суток.

В 4 глазах с протяженностью отрыва цилиарного тела более 180° на 1-й день после операции, хотя и было ликвидировано соустье, но сохранялась гипотония. При выполнении послеоперационной УБМ отслойка цилиарного тела не наблюдалась. При помощи В-сканирования определялась сохраняющаяся плоская отслойка хориоидеи, что и обусловливало персистирующую гипотонию. Сохранение отслойки сосудистой оболочки предположительно можно объяснить пролапсом обширного лоскута ранее отслоенной хориоидеи. Также нельзя исключить появление тракционного компонента вследствие развития пролиферации в области базиса стекловидного тела. Поэтому для ликвидации этого состояния мы решили выполнить круговое вдавление склеры. Операция проводилась на 7-30 сутки, в среднем на 14 сутки после этапа склероувеорафии. Силиконовый губчатый жгут диаметром 3 мм проводился под прямыми мышцами и фиксировался в 4-х квадрантах несколько кпереди, в 4,0-5 мм от лимба. На следующий день в этих 4 глазах отслойка хориоидеи купировалась, и произошло повышение офтальмотонуса до 32 мм рт.ст., который снизился на фоне гипотензивной терапии.

Следует отметить, что при положительном результате операции на следующий день всегда имела место офтальмогипертензия до 30-32 мм рт.ст., для уменьшения которой назначался гипотензивный режим.

После выписки все больные в течение 30 суток получали противовоспалительную, гипотензивную терапию. Через 14-30 дней на фоне лечения отмечалось снижение ВГД до 16-25 мм рт.ст., полностью регрессировал отек ДЗН и сетчатки. Острота зрения повысилась во всех 7 глазах и составила от 0,2 до 0,9 (таблица Сивцевой-Головиной).

1. Установление диагноза ТЦ на этапе первичного обращения часто вызывает затруднения, вследствие чего пациенты не получают своевременного адекватного лечения.

2. В анализируемых 15 случаях склероувеорафия по Волкову В.В. оказалась эффективной в 7 случаях. В 4-х случаях потребовалась реоперация для дополнительной фиксации ЦТ к склере, после того как с помощью УБМ уточнялось место сохраняющегося соустья.

3. В 4-х случаях с отрывом 180° и отслойкой хориоидеи проводилось круговое вдавление склеры.

4. При адекватной операции возникает транзиторная офтальмогипертензия, что может являться маркером положительного результата лечения.

Циклодиализ


- фокальная отслойка цилиарного тела от места его прикрепления к склеральной шпоре. Циклодиализ развивается после тупой или проникающей травмы или как осложнение после внутриглазной хирургии, приводя к временной или постоянной гипотонии.

В результате травмы цилиарное тело отделяется от места его прикрепления к склеральной шпоре, приводя к прямому выходу внутриглазной жидкости из передней камеры в супрахороидальное пространство. В итоге развивается гипотония. Спонтанное или индуцированное закрытие циклодиализа вызывает повышение внутриглазного давления, поскольку главный путь оттока водянистой влаги разрушен.

Также циклодиализом называется хирургическая операция, выполняемая при глаукоме, когда часть ресничного тела отделяется от места его прикрепления к склере с образованием щели между ними. Внутриглазная жидкость начинает контактировать с открытой поверхностью цилиарного тела, и часть ее впитывается этой поверхностью. Если при этом осуществляется хороший отток жидкости от глаза и происходит заметное снижение внутриглазного давления.

Диагностика циклодиализа

При обследовании с помощью щелевой лампы определяют признаки предшествующей тупой или проникающей травмы, например, рубцы на роговице, окрашивание её кровью, катаракту, разрыв зонулярных связок, поддерживающих хрусталик (факоденез), разрыв сфинктера радужки или разрывы в области её корня (иридодиализ). Кроме того, можно обнаружить признаки предыдущей внутриглазной операции, например, заднюю или переднюю интраокулярную линзу. В отличие от здорового, поражённый глаз может быть гипотоничен, с корнеальными складками и мелкой передней камерой.

При гониоскопии выявляют глубокую рецессию угла с провалом между склерой и цилиарным телом. Это отличает циклодиализ от рецессии угла, которая выглядит как неравномерная, расширенная полоса цилиарного тела. Рецессия угла также может развиться после травмы повреждённого глаза.

Гипотония может привести к острой отслойке хороидеи и появлению хороидальных складок. При вовлечении хороидальных складок в макулу состояние называют гипотонической макулопатией. Возможны признаки предшествующей травмы, например, разрывы хороидеи, задняя отслойка стекловидного тела или макулярный разрыв.

Ультразвуковое В-сканирование следует проводить при гипотонии травматированного глаза, при ограниченных возможностях осмотра заднего полюса, для исключения скрытого разрыва склеры или отслойки сетчатки.

Лечение циклодиализа

Применение атропина иногда приводит к закрытию циклодиализной щели. В большинстве случаев при циклодиализе с персистирующей гипотонией необходимо хирургическое закрытие, но возможно использование аргонового лазера и криотерапии. После этого внутриглазное давление часто повышено, необходим тщательный его контроль. При необходимости назначают медикаментозное лечение гиперосмотическими препаратами и средствами, подавляющими продукцию водянистой влаги.

Спайки (синехии) радужки - причины и лечение

Передние сращения могут стать причиной закрытоугольной глаукомы, так как в этом случае радужка создает препятствие для оттока водянистой влаги из передней камеры. При этом нарастает внутриглазная гипертензия. Если на фоне передних синехий имеется повышенное давление внутри глазного яблока, то необходимо выполнить циклодиализ.

При задних синехиях также может возникнуть глаукома, однако механизм повышения давления в этом случае иной. Радужка, срастаясь с хрусталиком, нарушает отток внутриглазной влаги из задней камеры в область передней. Такой блок приводит к повышению уровня внутриглазного давления.

При задних сращениях синехии могут быть отдельные или образовывать непрерывную ленту между краем радужки и хрусталиком. В случае вторичных изменений экссудат в районе зрачка может возникнуть полное заращение отверстия. Предхрусталиковая мембрана (круговое сращение) вызывает полное разобщение камер (передней и задней) глазного яблока, в результате чего возникает внутриглазная гипертензия. При достаточном скоплении водянистой влаги в задней капере, радужная оболочка под действием давления начинает выбухать в переднюю камеру, то есть возникает так называемый бомбаж радужки. При образовании кольцевой синехии между радужкой и хрусталиком (передней его капсулой) может возникать полное заращение зрачкового отверстия.

Интересно, что синехии могут формироваться как при естественном хрусталике, так и после операции по трансплантации ИОЛ. Степень сращений различается в зависимости от тяжести и продолжительности перенесенного воспалительного заболевания.

Лечение синехий глаза

При начале формирования сращений эффективность могут проявлять различные протеолитические ферменты, к которым относят фибринолизин, химотрипсин, лекозим, трипсин, стрептодеказу и коллализин. При этом важным является не столько протеолитическое воздействие препарата, сколько увеличение проницаемости тканей для питательных соединений, а также торможение формирования соединительнотканных клеток в области воспаления.

При лечении синехий используют лидазу, которая приводит к улучшению текучих свойств гиалуроновой кислоты. Кроме того, она повышает проницаемость тканей для межклеточной жидкости. В результате последняя в меньшем количестве скапливается в этой области.

Для проведения ферментотерапии применяют традиционные методики (инстилляция капель, введенение парабульбарную область или под конъюнктиву) или физиотерапевтические методы (фонофорез, электрофорез). Дополнительно применяют местное или системное введение ангиопротекторов.

Цитоплегические препараты (мидриатики), к которым относят гоматропин (действие аналогично атропину) используют при задних синехиях. Эти средства сохраняют зрачок в расширенном состоянии, в результате чего он находится на некотором удалении от капсулы хрусталика. Таком образом предотвращается сращение. При наличии синехий введение атропиноподобных препаратов приводит к изменению формы зрачкового отверстия. Оно становится не круглой. Прогноз заболевания определяется степенью раскрытия отверстия под влиянием лекарств. В случае полного открытия – прогноз благоприятный, то есть сращения являются обратимыми.

С целью противовоспалительной терапии назначают кортикостероидные средства. При повышении внутриглазного давления к терапии добавляют противоглаукомные лекарства (фотил, траватан).

К хирургическому рассечению сращений при помощи скальпеля, шпателя, ножниц прибегают в более серьезных случаях. Для того, чтобы предотвратить развитие глаукомы подобную манипуляцию могут выполнять в качестве самостоятельного вмешательства. Иногда это является частью других операций (лечение катаракты, пластика радужки, реконструкция переднего отдела глазного яблока).

При наличии плотных и массивных сращений необходимо использовать ножницы Ваннаса и ирис-ножницы. Они проникают в переднюю камеру глаза через небольшой надрез в области лимба, который носят специальным кератомом. Надрез должен находиться в непосредственной близости от синехий, но не напротив них. Если внутри синехии проходят сосуды, то есть она васкуляризирована, то при рассечении может сформироваться гифема.

Если задние сращения расположены за неповрежденной радужной оболочкой, то стоит их рассекать очень осторожно, чтобы не повредить капсулу хрусталика.

Старые синехии после операции могут вызывать обострение воспаления (иридоциклита, ирита), в связи с чем в послеоперационном периоде необходимо проводить лечение кортизоном и атропином.


В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

В нашей клинике прием проводится лучшими специалистами–офтальмологами с большим опытом профессиональной деятельности, высочайшей квалификацией, огромным багажом знаний.

Читайте также: