Дифференциальный диагноз гиперкальциурии. Тетания.
Обновлено: 28.04.2024
Наталья Глебовна Соколова
Патология детей периода новорожденности
Особые (пограничные) состояния новорожденных
Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорожденных.
Будучи физиологическими для новорожденных, эти состояния при определенных условиях (патология внутриутробного периода, преждевременные роды, патология родов, нарушение условий выхаживания и вскармливания новорожденных и др.) легко могут принимать патологический характер и приводить к заболеванию организма.
Физиологическая простая эритема. Это реактивная краснота кожи, которая возникает после удаления первородной смазки и первой ванны. Краснота в первые часы имеет слегка цианотичный оттенок, на 2-е сутки она становится наиболее яркой, далее интенсивность ее постепенно уменьшается и к концу 1-й недели жизни исчезает; у недоношенных эритема более выражена и держится дольше – до 2–3 недель. При угасании эритемы на 3-5-й день жизни может наблюдаться шелушение кожи.
Токсическая эритема – аллергоидная реакция. Встречается у 20–30 % новорожденных, возникает на 2-5-й день жизни и проявляется в виде единичных или множественных эритематозных, плотных пятен, папул или везикул на туловище, конечностях, лице. Общее состояние детей не нарушено.
Физиологическая желтуха (транзиторная гипербилирубинемия). Бывает у 60–70 % новорожденных. Причины: гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин; недостаточная конъюгационная способность печени.
Желтушное окрашивание кожи возникает на 3-й день, усиливается до 6 дня и исчезает к 7-10 дню. Самочувствие не страдает.
Транзиторная потеря первоначальной массы тела. Максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) наблюдается на 3-4-й день у всех новорожденных, составляя 4–6 % у доношенных, 10–12 % у недоношенных. Возникает вследствие голодания (дефицит молока и воды) в первые дни жизни. Зависит величина убыли массы тела от объема получаемой ребенком жидкости, времени первого прикладывания к груди, температуры и влажности окружающего воздуха.
Выделяют 3 степени МУМТ (соответственно и 3 степени гипогидратации):
– первая (МУМТ менее 6 %) – признаки эксикоза не выражены, но имеются жадность сосания, беспокойство; гиперемия слизистых при бледности кожи, медленное расправление кожной складки;
– вторая (МУМТ 6-10 %) – симптомы отсутствуют или наблюдаются жажда, раздражительный крик, одышка, тахикардия; тенденция к олигурии и др.;
Транзиторная гипертермия (транзиторная лихорадка) возникает на 3-5-й день жизни, температура повышается до 38,5-39,5 °C и выше. Ребенок беспокоен, жадно пьет, отмечаются признаки обезвоживания. Способствуют развитию транзиторной гипертермии перегревание (при температуре воздуха выше 24 °C, расположение кроватки ребенка рядом с батареей отопления или под прямыми солнечными лучами и т. д.), недопаивание, а также обезвоживание, катаболическая направленность обмена и др.
Гормональный (половой) криз – это реакция организма новорожденного на гормоны (эстрогены) матери, которые в больших количествах выделяются во время родов и попадают в организм ребенка.
Встречается у 60–75 % доношенных новорожденных (чаще у девочек). Проявляется:
– нагрубанием молочных желез (физиологический мастит), независимо от пола, с выделением при надавливании бело-молочного секрета, напоминающего молозиво;
– гиперпигментацией кожи вокруг сосков и отеком мошонки у мальчиков, которые самостоятельно исчезают на 2-й неделе жизни новорожденного.
Милиа – беловато-желтоватые узелки размером 1–2 мм, локализуются чаще на крыльях носа и переносице, в области лба, подбородка. Узелки – это сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками. Они исчезают без лечения через 1–2 недели.
Физиологическая диспепсия новорожденных (транзиторный, или переходный, катар кишечника). Расстройство стула, наблюдающееся у всех новорожденных в середине 1-й недели жизни. Первородный кал (меконий) – густая, вязкая масса темно-зеленого (оливкового) цвета, выделяющаяся, как правило, лишь в течение 1–2, реже 3 дней. Далее стул становится водянистым (пятно воды на пеленке вокруг каловых масс), более частым, негомогенным по консистенции (комочки, слизь, жидкая часть) и по окраске (участки темно-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми, желтыми и даже беловатыми).
В генезе имеют значение фазы первичного бактериального заселения кишечника: асептическая, нарастающего инфицирования (до 3-5-го дня), стадия трансформации, вытеснения бифидофлорой других бактерий. Кроме того, физиологическая диспепсия обусловлена также раздражением кишечника жирами и белками, ранее не попадавшими в него.
Мочекислый инфаркт почек. В первые дни жизни новорожденные мочатся мало, а на 3-4-й день моча может приобрести ярко выраженный оттенок. Мочекислый инфаркт обусловлен повышенным образованием мочевой кислоты вследствие особенностей белкового обмена. Моча при этом окрашена в красноватый цвет и оставляет на пеленках пятна красновато-коричневого цвета. При увеличении количества выпитой жидкости и выделенной мочи в течение первых 10–15 дней инфаркт проходит бесследно.
Физиологические рефлексы (примитивные, спинальные) новорожденных. Одна из особенностей обследования новорожденных – выявление у них рефлексов, специфических для периода новорожденности. Из всего многообразия рефлексов диагностическую значимость имеют следующие.
Сосательный – на раздражение губ прикосновением или поглаживанием ребенок отвечает сосательными движениями, иногда вместе с глотательными.
Поисковый (рефлекс Куссмауля-Генцлера) – при поглаживании щеки около угла рта голова поворачивается в сторону раздражения, ребенок может открыть рот и вытянуть губы.
Ладонно-рото-головной (рефлекс Бабкина) – при надавливании на ладонную поверхность кистей рук ребенок открывает рот, сгибает голову, иногда закатывает глаза.
Хватательный (рефлекс Робинсона) – при вкладывании в кисть ребенка пальца или другого предмета происходит тоническое сгибание пальцев, ребенок крепко удерживает предмет, в таком положении его можно даже приподнять.
Охватывания (рефлекс Моро) – при похлопывании по поверхности, на которой лежит ребенок, или по его ягодицам, громком обращении к нему или крике, дуновении в лицо, внезапном разгибании ног и других приемах руки ребенка разгибаются в локтевых суставах и отводятся в стороны с последующим приведением в исходное положение (обнимание).
Защитный рефлекс – в положении на животе ребенок поворачивает голову в сторону (физиологическая защита).
Рефлекс опоры, выпрямления и автоматической ходьбы – ребенка берут под мышки и переводят в вертикальное положение, поддерживая пальцами заднюю часть головы; при этом ноги ребенка сгибаются, и, если его поставить, медленно выпрямляются сначала ноги, а затем и туловище. При наклоне туловища вперед ребенок делает шаговые движения (автоматическая ходьба).
Дифференциальный диагноз гиперкальциурии. Тетания.
Дифференциальный диагноз гиперкальциурии. Тетания.
Определение гиперкальциурии (приблизительное) очень легко осуществимо с помощью реактива Сульковича и поэтому приобретает все больший диагностический интерес.
При трех основных генерализованных поражениях костей (остеопороз, остеомаляция, остеолиз) имеются следующие изменения в выделении кальция.
Остеопороз: выделение кальция незакономерно, часто повышено; в этой группе следует также иметь в виду тиреотоксикоз.
Остеомаляция:
а) при резорбтивной остеомаляции — нормальное выделение,
б) при экскреторной остеомаляции — нормальное или повышенное выделение.
Неясные данные частично объясняются тем, что нередко имеют место смешанные остеопоротические и остеомалятические процессы (Lichtwitz и сотрудники).
Остеолиз: повышенное выделение
гиперпаратиреоидизм,
метастазы рака, бронхогенный рак, рак яичников, а также и без метастазов,
миелома,
саркоидоз,
болезнь Педжета,
гипервитаминоз D.
Эти болезни часто протекают с гиперкальциемией.
При оценке гиперкальциурии всегда необходимо учитывать, что полученные данные могут очень варьировать в зависимости от фазы заболевания, так что исследования следует проводить повторно.
Тетания.
Тетания характеризуется приступами мышечных судорог. Эти приступы в выраженных случаях ни с чем нельзя смешать. Они отличаются, помимо резких болей, тоническими сокращениями мышц, которые приводят к типичным положениям кисти в виде «руки акушера» с выпрямленными пальцами или к сжатию пальцев в кулак, положениям руки в виде лапки (согнутая в локте и приведенная к туловищу рука), положению ног по типу equinovarus, судорогам лица с образованием «рыла карпа». Часто этим приступам предшествует аура — общее недомогание, сердцебиение, плохое настроение, боли в конечностях, акропарестезии
Гораздо труднее распознаются малосимптомные формы, при которых проявления тетании выражаются приступообразно возникающими парестезиями, судорогами икроножных мышц, мигренями, стенокардией, сердцебиениями, состояниями коллапса, желудочно-кишечными симптомами (рвота, метеоризм, поносы) или спазмами мочеточников и пузыря. Нередко не распознаются Неврологические формы, причем большое значение принадлежит эпилептиформным и нервно-депрессианым эквивалентам тетании.
Диагностически вне приступов для распознавания склонности к тетании наибольшее значение имеют следующие пробы: феномен лицевого нерва Хвостека (поколачивание по п. facialis ниже скуловой дуги); говорят о Хвостеке I, когда при этом возникают сокращения m. orbicularisoculi, крыла носа и угла рта, о Хвостеке II — при сокращениях крыла носа и угла рта и о Хвостеке III — при сокращениях только мышц угла рта.
Феномен Труссо (типичная тетаническая судорога при перетягивании плеча в течение нескольких минут).
Симптом Люста (Lust) (приподымание наружного края стопы при поколачивании n. fibularis superficialis у головки малоберцовой кости).
Положительные симптомы Хвостека или Люста еще не доказательны для тетании. Эти симптомы нередко обнаруживаются у вегетативно возбудимых лиц. Не существует какой-либо одной единственной пробы, доказательной для наличия тетании, решающее значение принадлежит совокупности симптомов (Hadorn).
Этиологически в основе такой повышенной мышечной возбудимости, устанавливаемой посредством упомянутых выше проб или на основании приступов тетании, могут лежать различные факторы, определяющие степень ионизации кальция, что имеет решающее значение Простейшим образом эта зависимость от степени ионизации кальция может быть представлена уравнением Gyorgy:
К, фосфаты, НС03 (щел.)/ Са, Mg, H (кисл.)
Преобладание величин, указанных в числителе, тормозит ионизацию кальция, т. е. усиливает тетанию; преобладание ионов, приведенных в знаменателе, повышает ионизацию кальция. Эти данные позволяют понять возникновение тетанических припадков при многих патологических состояниях; понятно также относительно редкое появление этих припадков, например, при почечной недостаточности, когда, несмотря на наличие гиперкалиемии и гипокальциемии, ионизация кальция повышена вследствие сопутствующего ацидоза.
Практически наибольшее значение для возникновения симптомов тетании имеют: 1) гипокальциемия и 2) алкалоз.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Гипокальциемия
Гипокальциемию диагностируют при концентрации общего кальция в сыворотке < 8,8 мг/дл ( < 2,20 ммоль/л) на фоне нормального уровня белков в плазме или при концентрации ионизированного кальция в сыворотке < 4,7 мг/дл ( < 1,17 ммоль/л). Причины гипокальциемии включают гипопаратиреоз, дефицит витамина D и болезни почек. Клинические проявления включают парестезии, тетанию и (в тяжелых случаях) судороги, энцефалопатию и сердечную недостаточность. Диагноз основывают на результатах измерения уровня кальция в сыворотке с поправкой на концентрацию альбумина. Лечение сводится к введению кальция, иногда с витамином D.
Этиология гипокальциемии
Причины гипокальциемии включают:
Дефицит витамина D
Гипопаратиреоз
Гипопаратиреоз гипопаратиреоз; Гипопаратиреоз - это дефицит паратиреоидного гормона, часто вызванный аутоиммунным заболеванием или ятрогенным повреждением или удалением желез во время тиреоидэктомии или паратиреоидэктомии. Прочитайте дополнительные сведения характеризуется гипокальциемией и гиперфосфатемией Гиперфосфатемия Гиперфосфатемию диагностируют при концентрации фосфата в сыворотке > 4,5 мг/дл (> 1,46 ммоль/л). Причинами гиперфосфатемии являются хроническая болезнь почек, гипопаратиреоз, метаболический. Прочитайте дополнительные сведения и часто служит причиной хронической тетании. Гипопаратиреоз возникает в результате дефицита паратиреоидного гормона (ПТГ), который может возникнуть при аутоиммунном поражении околощитовидных желез или после случайного удаления или повреждения нескольких из них при тиреоидэктомии. Транзиторный гипопаратиреоз после субтотальной тиреоидэктомии встречается часто, но постоянный (если операция выполняется опытным хирургом) – меньше, чем в 3% случаев. Симптомы гипокальциемии возникают обычно через 24–48 часов после операции, но могут проявляться и спустя месяцы и годы. Недостаточность ПТГ чаще развивается после тотальной тиреоидэктомии по поводу рака или в результате операций на околощитовидных железах (субтотальной или тотальной паратиреоидэктомии). К факторам риска развития тяжелой гипокальциемии после субтотальной паратиреоидэктомии относятся:
Тяжелая гиперкальциемия до операции
Удаление крупной аденомы
Повышенный уровень щелочной фосфатазы
Доказательства наличия генерализованной фиброзной остеодистрофии при рентгенографии костей
Хроническая почечная патология
Идиопатический гипопаратиреоз – это редкое спорадическое или наследуемое состояние, характеризующееся отсутствием или атрофией околощитовидных желез. Оно проявляется в детском возрасте. Иногда отсутствие околощитовидных желез сочетается с аплазией тимуса и аномалиями артерий, образующихся из брахиальных дуг ( синдром Ди Джорджи Синдром Ди Джорджи Синдром Ди Джорджи связан с гипо- или аплазией тимуса и паращитовидных желез, приводящей к Т-клеточному иммунодефициту и гипопаратиреозу. У младенцев с синдрома Ди Джорджи наблюдается низкое. Прочитайте дополнительные сведения ). Другие наследственные формы включают аутоиммунный полигландулярный синдром Синдромы полигландулярной недостаточности Синдромы полигландулярной недостаточности (СПН) характеризуются последовательным или одновременным снижением функции нескольких эндокринных желез, в основе которого лежит общая причина. Этиология. Прочитайте дополнительные сведения , аутоиммунный гипопаратиреоз в сочетании с кандидозом кожи и слизистых Кандидоз (слизисто-кожный) Кандидоз – это инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек, вызванное видами Candida, чаще всего Candida albicans. Инфекция может поражать любые участки кожного покрова. Прочитайте дополнительные сведенияПсевдогипопаратиреоз
Псевдогипопаратиреозом называют редко встречающуюся группу расстройств, для которых характерна не недостаточность ПТГ, а резистентность органов-мишеней к нему. Эти расстройства передаются по наследству.
Псевдогипопаратиреоз типа Iа (наследственная остеодистрофия Олбрайта) вызывается мутацией в гене, кодирующем белок Gs-альфа1 аденилатциклазного комплекса (GNAS1). В результате почки не реагируют на ПТГ усилением экскреции фосфата и цАМФ (циклического аденозина монофосфата). У пациентов, как правило, наблюдается гипокальциемия и гиперфосфатемия. Может иметь место вторичный гиперпаратиреоз с соответствующим поражением костей. Сопутствующие аномалии включают низкорослость, округлое лицо, умственную отсталость с кальцинозом базальных ганглиев, укорочение костей пясти и плюсны, легкий гипотиреоз и слабо выраженные другие эндокринные нарушения. Это состояние иногда называют псевдопсевдогипопаратиреозом. Поскольку в почках экспрессируется только материнский аллель GNAS1, у пациентов с аномальным отцовским геном гипокальциемия, гиперфосфатемия и вторичный гиперпаратиреоз отсутствуют, хотя многие соматические признаки заболевания сохраняются.
Псевдогипопаратиреоз II типа встречается еще реже. У таких больных введение экзогенного ПТГ сопровождается нормальным повышением уровня цАМФ в моче, но концентрация кальция в сыворотке или содержание фосфата в моче не возрастает. Предполагают, что в этих случаях имеет место резистентность внутриклеточных процессов к цАМФ.
Дефицит витамина D
Витамин D поступает в организм с продуктами, исходно содержащими его большое количество или обогащенными им. Он также образуется в коже под действием солнечного света (ультрафиолетового излучения). Причиной дефицита витамина D может быть недостаточное его потребление или нарушение всасывания из-за дефектов гепатобилиарной системы или кишечной мальабсорбции. Дефицит витамина D может быть также следствием нарушения его метаболизма, как это происходит под влиянием некоторых фармакологических средств (фенитоина, фенобарбитала, рифампицина), или от сниженного образования витамина в коже из-за недостатка солнечного света. Синтез витамина в коже снижается и при старении.
Снижение синтеза витамина D в коже является частой причиной приобретенного его дефицита у людей, мало бывающих вне дома, проживающих в высоких северных или южных широтах, носящих одежду, полностью закрывающую тело, или часто использующих блокирующие солнцезащитные средства. Соответственно очень часто встречается скрытый дефицит витамина D, особенно зимой у пожилых людей, проживающих в странах с умеренным климатом. Наибольшему риску подвержены люди преклонного возраста, так как у них снижена способность кожи синтезировать витамин, они получают малые его количества с пищей и редко бывают на солнце. Действительно, большинство случаев дефицита витамина D обусловлено одновременно снижением его синтеза в коже и недостаточным его потреблением. Тем не менее, большинство врачей считают, что значительная опасность рака кожи перевешивает еще недоказанный риск умеренно низких уровней витамина D, поэтому рекомендуется избегать повышенного солнечного воздействия и использовать солнцезащитные средства; пациенты с проблемами всегда могут прибегнуть к использованию добавок витамина D.
Витамин-D-зависимые расстройства – это результат невозможности превращения витамина D в его активную форму или снижение чувствительности конечных органов к адекватным уровням активного витамина.
Витамин-D-зависимый рахит I типа (псевдовитамин D-дефицитный рахит) наследуется аутосомно-рецессивным путем; в его основе лежит мутация в гене, кодирующем фермент 1-альфа-гидроксилазу. 1-альфа-гидроксилаза, которая в норме экспрессируется в почках, необходима для превращения неактивного витамина D в активную форму кальцитриол .
При витамин D-зависимом рахите II типа органы-мишени не реагируют на кальцитриол . Появляются признаки дефицита витамина D – гипокальциемия и тяжелая гипофосфатемия. Характерны мышечная слабость, боли в костях и их типичные деформации.
Заболевания почек
Заболевания почечных канальцев, в том числе проксимальные и дистальный почечный тубулярный ацидоз, могут вызвать тяжелую гипокальциемию из-за аномальной почечной потери кальция и снижения почечной конверсии витамина D в активный 1,25 (OH) 2D.
Почечная недостаточность может привести к уменьшению образования 1,25(OH)2D из-за:
Прямого повреждения почечных клеток
Подавления гиперфосфатемией 1-альфа-гидроксилазы (необходимой для превращения витамина D)
Другие причины
Прочие причины гипокальциемии включают:
Острый панкреатит Острый панкреатит Острый панкреатит – это острое воспаление поджелудочной железы (иногда и прилегающих тканей). Наиболее распространенные триггерные механизмы – камни в желчных протоках и злоупотребление алкоголем. Прочитайте дополнительные сведенияСиндром голодных костей (стойкая гипокальциемия и гипофосфатемия после хирургической или медикаментозной коррекции среднетяжелого или тяжелого гиперпаратиреоза у больных, у которых кости под влиянием избытка ПТГ усиленно высвобождали кальций в сыворотку; синдром голодных костей наблюдался после паратиреоидэктомии, после трансплантации почки и, редко, у больных с терминальной стадией почечной недостаточности, получающих кальцимиметики)
Гипопротеинемию (снижается фракция кальция, связанного с белками сыворотки; в этих случаях гипокальциемия протекает бессимптомно, так как уровень ионизированного кальция не меняется; такое состояние называют искусственной гипокальциемией)
Инфузию гадолиния (может вызывать ложное снижение концентрации кальция)
Снижение уровня магния Этиология Гипомагниемию диагностируют при концентрации магния в сыворотке 1,8 мг/дл ( 0,70 ммоль/л). Причинами гипомагниемии являются недостаточное потребление и всасывание магния или его усиленная экскреция. Прочитайте дополнительные сведения (что может сопровождаться относительной недостаточностью паратгормона и резистентностью органов-мишеней к нему, обычно при концентрации магния в сыворотке < 1,0 мг/дл ( < 0,5 ммоль/л), восполнение дефицита Mg увеличивает уровень ПТГ и способствует задержке кальция в почках)
Переливание > 10 единиц цитратной крови
Применение рентгеноконтрастных препаратов, содержащих этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА), хелатирующую двухвалентные ионы (может вызывать снижение концентрации биологически доступного ионизированного кальция без изменений уровня общего кальция в сыворотке)
Несмотря на то, что чрезмерная секреция кальцитонина может вызвать гипокальциемию, кальцитонин фактически оказывает незначительное влияние на кальций в сыворотке. Например, при очень высоких концентрациях кальцитонина в крови вследствие медуллярного рака щитовидной железы Медуллярный рак щитовидной железы Существует 4 основных типа рака щитовидной железы. Раки щитовидной железы в большинстве случаев проявляются бессимптомными узлами. Иногда, даже при небольших размерах опухоли, имеются симптомы. Прочитайте дополнительные сведения низкий уровень кальция в сыворотке находят очень редко.
Симптомы и признаки гипокальциемии
Гипокальциемия часто протекает бессимптомно.
На наличие гипопаратиреоза могут указывать клинические проявления основного заболевания (например, низкорослость, круглое лицо, умственная отсталость и кальцификация базальных ганглиев при псевдогипопаратиреозе Iа типа; витилиго с аутоиммунным гипопаратиреозом).
Главные клинические проявления самой гипокальциемии связаны с изменениями мембранного потенциала клеток, обусловливающими нейромышечную возбудимость.
Неврологические проявления
Часто возникают спазмы мышц спины и ног.
Скрытая гипокальциемия может вызывать легкую диффузную энцефалопатию, и ее следует подозревать у пациентов с необъяснимой деменцией, депрессией или психозом.
Иногда отмечают отек соска зрительного нерва.
Тяжелая гипокальциемия, при которой уровень кальция в сыворотке < 7 мг/дл ( < 1,75 ммоль/л), может сопровождаться гиперрефлексией, тетанией, ларингоспазмом или генерализованными судорогами.
Тетания в типичных случаях связана с тяжелой гипокальциемией, но встречается и при снижении только ионизированной фракции кальция в отсутствие явной гипокальциемии (например, при тяжелом алкалозе). Тетания характеризуется следующими симптомами:
Парестезиями губ, языка, пальцев рук и ног
Карпопедальным спазмом, который бывает длительным и очень болезненным
Ноющей болью в мышцах
Спазмом лицевой мускулатуры
Тетания может быть как явной, проявляющейся спонтанными симптомами, так и латентной, которая выявляется только с помощью провокационных манипуляций. Латентная тетания обычно встречается при меньшем снижении концентрации кальция в сыворотке; 7 –8 мг/дл (1,75 –2,20 ммоль/л).
Латентную тетанию легко обнаружить у постели больного, вызывая у него симптомы Хвостека и Труссо.
Симптом Хвостека – это непроизвольное подергивание лицевых мышц при легком постукивании в области лицевого нерва (тотчас перед наружным слуховым проходом). Он присутствует у ≤ 10% здоровых людей и у большинства людей с острой гипокальциемией, но часто отсутствует при хронической гипокальциемии.
Симптом Труссо – это кистевой спазм, возникающий из-за уменьшения кровоснабжения руки с помощью жгута или манжеты тонометра, накачанной до 20 мм рт.ст. выше систолического артериального давления; манжету держат на предплечье в течение 3 минут. Симптом Труссо также встречается при алкалозе, гипомагниемии, гипокалиемии и гиперкалиемии, а также примерно у 6% людей, у которых нет выявленного нарушения электролитов.
Другие проявления
При хронической гипокальциемии для пациентов характерны и другие проявления, такие как сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей и жесткость волос. Иногда развиваются Candida инфекции (особенно часто при идиопатическом гипопаратиреозе). При длительной гипокальциемии отмечаются и катаракта, причем коррекция уровня кальция в сыворотке не приводит к ее обратному развитию.
Диагностика гипокальциемии
Расчет или измерение ионизированного кальция (физиологически активной формы кальция)
Иногда необходимы дополнительные анализы, в том числе определение уровней магния, ПТГ, фосфатов, щелочной фосфатазы и витамина D в крови, а также концентрации цАМФ и фосфатов в моче
Гипокальциемию можно заподозрить у пациентов с характерными неврологическими проявлениями или сердечными аритмиями, но чаще ее обнаруживают случайно. Диагноз гипокальциемии устанавливают при концентрации общего кальция в сыворотке < 8,8 мг/дл ( < 2,2 ммоль/л). Однако поскольку при низком уровне белка в плазме снижается концентрация только общего, а не ионизированного кальция в сыворотке, уровень ионизированного кальция рассчитывают, исходя из концентрации альбумина.
При подозрении на снижение уровня ионизированного кальция следует прибегнуть к его прямому измерению, даже при нормальной концентрации общего кальция в сыворотке. Концентрация ионизированного кальция в сыворотке < 4,7 мг/дл (< 1,17 ммоль/л) является низкой.
При гипокальциемии необходимо оценивать функцию почек (определяя уровни азота мочевины и креатинина в крови), исследовать содержание фосфатов, магния и щелочной фосфатазы в сыворотке.
В отсутствие явных причин гипокальциемии (например, алкалоза, почечной недостаточности, приема определенных лекарственных средств или массивных гемотрансфузий) необходимы дальнейшие исследования (см. таблицу Типичные результаты лабораторных исследований при некоторых состояниях, сопровождающихся гипокальциемией Типичные результаты лабораторных исследований при некоторых состояниях, сопровождающихся гипокальциемией ).
Дополнительное исследование начинают с определения концентраций магния, фосфатов, паратиреоидного гормона , щелочной фосфатазы и (иногда) витамина D (25(OH)D и 1,25(ОН)2D) в сыворотке. Содержание фосфатов и цАМФ в моче определяют при подозрении на псевдогипопаратиреоз.
Концентрацию ПТГ нужно измерять методом, определяющим интактную молекулу гормона. Поскольку гипокальциемия является главным стимулятором секреции ПТГ, его концентрация в норме должна быть повышенной вследствие ответа на гипокалиемию. Таким образом:
Низкие или даже низконормальные концентрации ПТГ не соответствуют гипокальциемии и заставляют предполагать гипопаратиреоз.
Неопределимые концентрации ПТГ свидетельствуют об идиопатическом гипопаратиреозе.
Высокая концентрация ПТГ предполагает псевдогипопаратиреоз или нарушение метаболизма витамина D.
Наличие гипопаратиреоза доказывается дальше высоким уровнем фосфата и нормальным уровнем щелочной фосфатазы в сыворотке.
При псевдогипотиреозе I типа, несмотря на высокую концентрацию ПТГ в крови, в моче отсутствуют цАМФ и фосфаты. Инъекции экстракта околощитовидных желез или рекомбинантного человеческого ПТГ не повышают уровня цАМФ в сыворотке или моче. При псевдогипопаратиреозе Iа типа часто выявляются также аномалии скелета (низкорослость и укорочение 1, 4 и 5 пястных костей). У пациентов с заболеванием Ib типа скелетные аномалии отсутствуют, но имеются проявления почечной патологии.
Другие формы гипопаратиреоза
Аутосомно-доминантная гипокальциемия представляет собой нарушение гомеостаза кальция, характеризующееся различной степенью гипокальциемии с аномально низким уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ) и персистирующей нормальной или повышенной кальциурией.
Распространенность неизвестна, но, вероятно, будет недооценена, поскольку гипокальциемия может течь бессимптомно.
Аутосомно-доминантная гипокальциемия вызывается активирующей мутаций гена CASR (3q21.1), кодирующего кальций-чувствительный рецептор (CaSR). Рецептор CaSR играет ключевую роль в регуляции метаболизма кальция и фосфора, контролируя секрецию ПТГ и экскрецию кальция с мочей в ответ на изменения уровня кальция в сыворотке. Модификации CASR с усилением функции приводят к повышенной чувствительности клеток паращитовидной железы и почек к уровню кальция, что приводит к тому, что гипокальциемия воспринимается как норма. Также были описаны активирующие мутации в гене GNA11 (19p13.3).
Клинические проявления и возраст начала чрезвычайно вариабельны (в зависимости от степени гипокальциемии), от полностью бессимптомных пациентов (у которых диагноз формулируется случайно в ходе рутинного обследования) до пациентов с ограниченными симптомами (судороги, астения, парестезии) и пациентов с тяжелой симптоматикой с рецидивирующими судорогами. В дополнение к гипокальциемии наблюдается гиперкальциурия или относительная гиперкальциурия (гиперкальциурия в нормальном диапазоне, но относительно высокая при наличии гипокальциемии). Гиперфосфатемия, гипомагниемия и гипермагнезурия также часто присутствуют. Сообщалось о случаях нефрокальциноза и нарушениях функции почек и описаны случаи аутосомно-доминантной гипокальциемии с классическими признаками синдрома Барттера (так называемый синдрома Барттера с гипокальциемией). Уровни ПТГ в сыворотке являются нормальными или низкими. В дополнение к регулированию ПТГ, факторы окружающей среды также влияют на гомеостаз кальция и могут объяснить, почему первоначально хорошо контролируемая гипокальциемия может стать симптоматической на разных этапах жизни.
Диагноз проводится путем анализа уровней кальция в сыворотке и моче и уровнях ПТГ, Молекулярный анализ CaSR и гена GNA11, подтверждает диагноз.
Дифференциальный диагноз включает все другие варианты гипопаратиреоза, а также синдром Барттера у пациентов с почечной потерей солей.
Лечение с помощью нормализации уровня кальцийемии следует проводить с осторожностью, так как любое повышение уровня кальция (даже в пределах нормального диапазона) будет воспринято почечными клетками как гиперкальциемия и приведет к увеличению экскреции кальция в моче и, возможно, к нефрокальцинозу и почечной недостаточности. Лечение должно быть направлено на поиск баланса между клиническими признаками гипокальциемии и поддержанием гомеостаза кальция. Необходимо в большей степени контролировать уровень кальция в моче, чтобы избежать гиперкальциурии, а не ориентироваться на купирование гипокальциемии. У бессимптомных и слабо симптоматических пациентов лечение может не проводиться. Особое внимание следует уделять детям, поскольку хроническая гипокальциемия оказывает пагубное воздействие на интеллектуальное развитие. Лечение основано на введении 1-альфа-гидроксилированного витамина D (дозы в пределах от 0,5 до 1,5 мкг/день у взрослых, иногда требуются более высокие дозы у детей). Требуется тщательный мониторинг кальциурии и регулярное ультразвуковое исследование почек. В случаях, когда трудно достичь гомеостаза кальция, может быть предложено введение экзогенного ПТГ с помощью инфузионного насоса.
Прогноз варьирует в зависимости от тяжести гипокальциемии и возможных последствий неадекватного лечения.
Семейный изолированный гипопаратиреоз
Определение и общие сведения
Семейный изолированный гипопаратиреоз представляет собой гетерогенную группу редких метаболических нарушений, характеризующихся нарушением метаболизма кальция из-за недостаточной секреции паратгормона (ПТГ), без других эндокринных расстройств или дефектов развития.
Изолированный гипопаратиреоз может быть спорадическим или семейным, с аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным типом наследования.
Этиология и патогенез
Семейный изолированный гипопаратиреоз может быть вызван активирующей мутацией гена кальций-чувствительного рецептора (CASR) - это наиболее распространенная причина (42% случаев) врожденного гипопаратиреоза и наследуется как аутосомно-доминантный признак. Тринадцать различных мутаций были описаны в семейных и спорадических случаях.
В трех семействах были идентифицированы мутации в гене PTH. Этот тип семейного изолированного гипопаратиреоза наследуется как аутосомно-рецессивный или аутосомно-доминантный признак.
Сообщалось также об одной семье с мутацией в гене, кодирующем отсутствующий фактор транскрипции гомолога b (GCMB) глиальных клеток. В этом случае наследование является аутосомно-рецессивным.
Клинические проявления
Семейный изолированный гипопаратиреоз может манифестировать в любом возрасте, но обычно в течение первого десятилетия жизни. Клиническими симптоматика в основном является проявлением гипокальцемии: миопатия, мышечная слабость, судороги, тетания, катаракты, аномалии зубов и низкий рост.
Диагностика
Диагностика основывается на выявлении гипокальциемии, гиперфосфатемии и низких или неопределяемых уровнях ПТГ.
Показано симптоматическое лечение препаратами кальция и витамином D.
Вторичный гипопаратиреоз
Гипопаратиреоз бывает при идиопатическом и вторичном (в результате повторных переливаний крови) гемохроматозе. В паращитовидных железах обнаруживают отложения железа, деструкцию и фиброз.
Гипопаратиреоз может быть вызван отложением меди в паращитовидных железах при болезни Вильсона.
К частичному или полному дефициту ПТГ может привести отложение алюминия в паращитовидных железах при ХПН.
Дефицит ПТГ иногда развивается после лечения тиреотоксикоза 131 I. В таких случаях гипокальциемия, как правило, преходящая. Ее надо отличать от преходящей гипокальциемии при синдроме голодных костей (после хирургического лечения гиперпаратиреоза или после случайного удаления паращитовидных желез при хирургическом лечении тиреотоксикоза).
Редкие причины гипопаратиреоза — поражение паращитовидных желез при гранулематозах и их разрушение метастазами (например, метастазами рака молочной железы).
Повышение уровня магния в сыворотке приводит к подавлению секреции ПТГ и в отдельных случаях — к гипопаратиреозу и гипокальциемии.
Дифференциальная диагностика гипопаратиреоза, псевдогипопаратиреоза и дефицита магния
Дифференциальная диагностика форм резистентности к ПТГ (см. также табл. 24.6)
1. Проба с ПТГ. В течение 5—10 мин в/в вводят 200 ед терипаратида (синтетический человеческий ПТГ); определяют концентрацию цАМФ и фосфата в суточной моче. У здоровых людей после введения терипаратида концентрация цАМФ в моче возрастает в 10—30 раз; экскреция фосфата усиливается более чем в 2 раза. При псевдогипопаратиреозе типа Ia концентрации цАМФ и фосфата не увеличиваются. При псевдогипопаратиреозе типов Ib и Ic концентрация цАМФ не увеличивается или увеличивается незначительно, концентрация фосфата не изменяется или незначительно повышается. При псевдогипопаратиреозе типа II и псевдопсевдогипопаратиреозе концентрация цАМФ увеличивается, а концентрация фосфата не увеличивается. При резистентности к эндогенному ПТГ реакция на терипаратид нормальная.
2. Определение активности Gsальфа в эритроцитах. Низкая активность Gsальфа на фоне гипокальциемии и повышенного уровня ПТГ подтверждает диагноз псевдогипопаратиреоза типа Ia. Если уровни кальция и ПТГ нормализуются при лечении витамином D, то для дифференциации псевдогипопаратиреоза типа Ia и псевдопсевдогипопаратиреоза проводят пробу с ПТГ (поскольку активность Gsальфа снижена как при псевдогипопаратиреозе типа Ia, так и при псевдопсевдогипопаратиреозе). При псевдогипопаратиреозе типов Ib и Ic активность Gsальфа нормальная, но реакция на ПТГ нарушена. Кроме того, у больных псевдогипопаратиреозом типа Ic имеется наследственная остеодистрофия Олбрайта.
3. Как уже говорилось, при псевдогипопаратиреозе типа II уровень цАМФ в моче после в/в введения терипаратида повышается, а экскреция фосфата не усиливается либо усиливается незначительно. У некоторых больных такой результат пробы наблюдается только на фоне гипокальциемии, так как коррекция уровня кальция с помощью препаратов витамина D или путем инфузии препаратов кальция нормализует также экскрецию фосфата. Поэтому у леченных больных не всегда удается подтвердить диагноз псевдогипопаратиреоза типа II.
4. Для выявления селективной резистентности почек к ПТГ проводят пробу с ПТГ. Принцип пробы: поскольку ПТГ стимулирует синтез 1,25(OH)2D3 в почечных канальцах, в норме после введения ПТГ уровень 1,25(OH)2D3 в сыворотке должен повышаться. Методика: утром натощак берут кровь для определения 1,25(OH)2D3 и вводят в/м 200 ед терипаратида. Через 12 ч вводят еще 200 ед терипаратида. Через 12 ч после второй инъекции опять берут кровь для определения 1,25(OH)2D3. В норме концентрация 1,25(OH)2D3 в сыворотке после введения терипаратида повышается на 50%. При селективной резистентности почек к ПТГ концентрация 1,25(OH)2D3 не повышается.
Гипофосфатемический рахит, сцепленный с Х-хромосомой (фосфатдиабет)
Гипофосфатемические рахиты представляют группу патофизиологически различных заболеваний (табл. 1). За последние годы были сделаны значительные шаги в понимании генетических и биохимических основ этих в общем редких заболеваний. Терапия этих пациентов все еще неудовлетворительна и представляет, как и прежде, большую проблему. Нижеследующая статья посвящена исключительно наследственным формам гипофосфатемического рахита (табл. 2), синдром Fanconi в этом контексте не рассматривается.
Таблица 1
Дифференциальный диагноз гипофосфатемий
1. Наследственные формы
· Наследственный гипофосфатемический рахит
· Почечный синдром Fanconi (также приобретенный)
· Почечный тубулярный ацидоз тип 1
· Витамин D зависимый рахит тип 1 и 2
2. Приобретенные формы
· Витамин D дефицитный рахит
· Медикаментозноиндуцированный рахит
( Carbsmazepin , Phenobarbital , Duphenylhydantoin , Aminoglycoside , 6- Mercaptopurin )
· Фосфат- leak (утечка) при гиперкальциурии
· Почечная потеря фосфата после хемотерапии или трансплантации котсного мозга
· Опухолевый рахит (синдром эпидермального невуса, мезенхимальные опухоли, синдром McCune - Albright )
· Синдром Sjorgen , амилоидоз, множественная миелома
· Другие
острый тубулус0некроз, состояние после обструктивной уропатии, хроническая глюкозурияЮ гипокалиемия, хронический алкоголизм
Таблица 2
Дифференциальный диагноз наследственных гипофосфатемических рахитов
Вид наследования
Локализация в хромосоме/ген
Важные особенности в сравнении с XLHR -тип 1
Х-хромосомально доминантный гипофосфатемический рахит ( XLHR ) (Синоним: Х-хромосомально доминантн наследуемый гипофосфатемический рахит тип 1)
McKusick 307800
Х-хромосомально доминанатный Xp 22.1/ PHEX - Gen
Х-хромосомально рецессивный гипофосфатемический рахит (Синоним : Х-хромосомально наследуемый гипофосфатемический рахит тип 2)
McKusick 307810
Х-хромосомально-рецессивный
Xp 11.22/ CINS 5- Gen
Повышенный 1,25-( OH )2- D , Гиперкальцирурия, протеинурия
Прогрессирование до хронической почечной недостаточности
Аутосомально-доминантно наследуемый гипофосфатемический рахит
McKusick 193100
Аутосомально- доминантный
12 p 13.3/ Npt или Npt ??)
Клинически и лаборатрно идентичен XLHR тип 1
Иногда позднее проявление и некомплектная пенетрантность
Th : PO4, 1,25-(OH02-D
Hypophosphataemic bone disease
McKusick 146350
Вряд ли рахит, преимущественно остеомаляция, очень похоже на аутосомально-доминантную форму
Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией
McKusick 241530
Повышенный 1,25-( OH )2- D , гиперкальцирурия, нефролитиаз, подавленный PTH
Аутосомально-рецессивно наследуемый гипофосфатемический рахит
McKusick 241520
Описывается комбинация с тугоухостью или внутримозговыми кальцификатами и укороченными дистальными фалангами
Физиология
Выравненный фосфатный баланс организма обеспечивается в основном интестинальной абсорбцией пищевого фосфата и регуляцией почечной экскреции. Хотя интестинальная абсорб-ция фосфата регулируется 1,25-(OH)-витамином D, этой регуляции принадлежит второстепенная роль, так как независимо от потребностей, интестинальная абсорбция фосфата увеличивается пропорционально введенного в организм количеству фосфата. Поэтому регуляции почечной элиминации фосфата принадлежит центральная роль. Почечная абсорбция фосфата происходит с помощью натрий-фосфат-контранспортера в щеточных мембранах проксимальных канальцев. Идентифицировано 2 подтипа этого транспортера и клонированы кодирующие их гены (Npti и Npt2).
Регуляция транспортера фосфата осуществляется посредством:
1. содержания фосфата в пище,
2. гормональных влияний (PTH, витамина D, глюкокортикоиждов, тироксина, IgF1),
3. кислотно-щелочного баланса и
4. экстрацеллюлярного объема жидкости.
Кроме того, на фосфатный гомеостаз вторичный к изменению обмена кальция оказывает влияние:
1. взаимодействия при интестинальной абсорбции,
2. взаимодействия при обмене веществ кости
3. регуляция метаболизма витамина D и
4. регуляция со стороны PTH и кальцитона.
При проведении дифференциальной диагностики гипофосфатемии придается большое значение максимуму тубулярного транспорта фосфата (TmP/GER) или фракционной тубулярной абсорбции фосфата (TRP):
TmP/GER [mmol/l] = PhosphatSerum - (PhosphateUrin X KreaSerum)/(KreaUrin X 1000)
TPR[%] = 1 - (PhosphateUrin X KreaSerum)/( KreaUrin X PhosphatSerum) X 100
(KreaUrin - [mmol/l, в прочем (mmol/l])
При интерпретации полученных значений следует принимать во внимание возрастную зависи-мость (табл. 3).
Таблица 3
Референтные значения Tm / GER по Payne
Пределы ( mmol / l )
Мужчины 25-35 лет
Женщины 25-35 лет
Х-хромосомально наследуемый гипофосфатемический рахит тип 1 (McKusick 307800) по своей распространенности 1:25000 новорожденных является наиболее частой наследуемой формой рахита. Впервые он был описан Albright et al. как «витамин D-резистентный рахит). Отличительным свойством, как и для всех гипофосфатемических рахитов, является комбинация маленького роста, рахита и/или остеомаляции и гипофосфатемии в связи с почечной потерей фосфата.
Диагностика
Клинические данные
Наиболее частым манифестационным возрастом оказывается начало 2 до 3 года жизни, часто этот диагноз также впервые ставится в подростковом и младшем взрослом возрасте. Как правило, обращение к детскому врачу или ортопеду сопряжено с выраженными О-образными ногами, маленьким ростом и типичной Watschel походкой; реже встречаются Х-образные ноги. Часто указывается на задержку начала ходьбы, иногда на боли в костях и суставах. Переломы происходят редко, мышечная слабость и тетании отсутствуют. Дети обычно имеют нормальный рост при рождении, сразу же постнатально скорость роста снижается.
Редкими первыми проявлениями бывают и поздняя дентация, дефекты молочных зубов, рецидивирующие зубные абсцессы и «коричневые опухоли». Эти доброкачественные остеолитиче-ские поражения костей заполняются остеобластоподобными гигантскими клетками и фибробластами, интерстициальные геморрагии и гемосидерин придают им коричневую окраску.
При клиническом исследовании обращает внимание маленький рост, «frontal bossing», выраженные феморальные и/или тибиальные искривления, рахитические расширения запястных суставов или рахитический Rosenkranz и типичная походка. Маленькие размеры касаются не только нижних конечностей, но общий рост также снижен. Выраженность маленького роста и рахита весьма вариабельна и не коррелирует с величиной фосфатемии. Краниальные стенозы чаще встречаются у пораженных мальчиков.
Таблица 4
Диагностические критерии Х-хромосомально доминантно наследуемого гипофосфатеического рахита ( XLHR тип 1)
· Фосфат сыворотки снижен ( относительно возрастных норм)
· Tm / GER ; TRP понижены
· Нормальные значения : кальция сыворотки, PTH , 25- OH -витамин D , 1,25-( OH )2-витамин D , почечно экскретируемых кальция, аминокислот, белка
· (Семейный анамнез характерный для Х-хромосомального наследования)
В таблице 4 представлены данные, которые у нелеченных детей при соответствующей клинике и при исключении приобретенных причин подтверждают диагноз XLHR-Typ 1.
Ведущим симптомом заболевания является гипофосфатемия и повышенная активность щелочной фосфатазы. При оценке фосфата сыворотки важно принимать во внимание возрастные нормы. Причиной гипофосфатемии является утрата фосфата через почки (низкая реабсорбция фосфатов TmP/GER или TRP) (табл.3). Кальций сыворотки и уровень 25-OH-витамин-D нормальны, паратгормон в норме или слегка повышен, значение 1,25-(OH)2-витамина D нормально, однако, относительно гипофосфатемии неадекватно снижено. Экскреция кальция через поч-ки у нелеченных пациентов нормальна (
У новорожденных или очень юных братьев и сестер из предполагаемых пациентов бывает затруднительно на основании биохимических данных поставить или исключить диагноз, так как в первые месяцы жизни концентрация фосфата, даже у пораженных детей, находится в пределах нормы и в грудном возрасте вряд ли когда встречаются клинические признаки рахита. Наиболее надежным показателем оказывается повышение алкалической фосфатазы в возрасте 4-6 месяцев, когда обычно появляются первые, но явные радиологические признаки рахита. Повышение выделения с мочой гидроксипролина или Cross-link’s, как выражение повышенного обмена в костях или коллагене, также может оказаться диагностически убедительным.
Можно обнаружить типичные кубкоподобные вздутия тистальных метафизов, а также нечеткие границы деминерализованных эпифизов и расширения эпифизарных фуг. Замедление оссификации ведет к отставанию костного возраста. Спонгиозная структура диафизов грубоволокнистая и груботрабекулизированная. В ясельном возрасте эти состояния, прежде всего на запястных суставах, довольно выражены. После начала хотьбы коленные суставы являются лучшим индикатором активности заболевания. Фемур и тибиа дают характерные искривления с утолщениями кортикального слоя на медиальной стороне тибии. На местах подвергающихся наибольшей на-грузке возникают Looser-зоны перестройки, которые соответствуют необизвествленным остеоидным зонам. Эпифизиолиз в бедренных суставах встречается редко. Краниосиностозы и ти-пичные деформации черепа (frontal bossing, долихоцеалия) завершают радиологическую картину; от рентгеновских снимков черепа можно отказаться. Остеомаляционные состояния со сни-женной и грубой трабекуляцией также иногда имеют место. Даже после длительной терапии все еще бывает обнаруживаются патологические рентгенологические данные, прежде всего, в длинных трубчатых костях с утолщением кортикального слоя, а также грубая и плотная трабеку-ляция. Систематические обследования плотности костей у этих пациентов до сих пор не проводились.
Сонография почек у нелеченных детей всегда в норме, но в ходе проводимого лечения у 50-80% пациентов обнаруживается нефрокальциноз.
Патофизиологические основания
Картина заболевания определяется тремя патофизиологическими процессами :
1. Причиной заболевания является нарушенная реабсорбция фосфата в проксимальных канальцах почек. Это приводит к гипофосфатемии, снижение кальций-фосфатного продукта вызыает рахит и остеомаляцию
2. Уровень 1,25-(OH)2 -витамин D несмотря на выраженную гипофосфатемию не повышен; ин-фузия PTH и уменьшение поступления фосфата вызывают по сравнению со здоровыми детьми снижение секреции 1,25-(OH)2 -витамина D. Это указывает на недостаточную регуляцию метаболизма витамина D.
3. Имеют указания на независимое нарушение функции остеобластов.
Заболевание вызывается не первичным нарушением почечного транспортера фосфатов, но расположенным выше нарушением регуляции. Тому причиной являются мутации в PHEX-гене (Phosphat regulating hormone with homologies to endopeptidases on the X-chromosome), которые кодируется в области Xp22.1 . Этот ген кодирует не один гуморальный фактор, но проявляет гомологии с мембранозными эндопептидазами, которые регулируют активность других протеи-нов. Каким образом эти мутации в гене PHEX через гипотетический фосфатурический гормон приводят к почечной потере фосфата и нарушениям обмена витамина D, еще остается неясным и мнения по этому вопросу весьма противоречивы. Гипотетическая модель: предполагается что эндопептидаза PHEX обуславливает активацию фосфатуритического гормона (фосфатонина?). Он же через неизвестные нам этапы связывается с рецептором в проксимальном канальце, стимулирует Na-P-контранспортер и подавляет инактивацию 1,25-(OH)3-витамин-D. Если мутация в PHEX-гене приводит к потере активности эндопептидазы (XLHR), то вследствие этого снижается активность фосфатонина и, в итоге, возникает потеря фосфата через почки и отсут-ствие подавления инактивации 1,25-(OH)3-витамин-D.
Терапия
Еще не существует никакой удовлетворительной терапии гипофосфатемического рахита. До сих пор наиболее эффективной терапией является комбинация замещения фосфата (Phosphate Sandoz) и назначение 1,25-(OH)2-витамин-D Decostriol,Rocaktrol) или 1a-OH-витамин D (Bondiol, EinsAlpha). Терапия не влияет на в основе лежащий дефект, однако, при ней достигается кли-ническое излечение рахита и улучшение гистологии костей. Терапия должна начинаться как можно раньше, чтобы можно было избежать деформации костей. Необходимые дозировки зависят от выраженности рахита и от возраста пациента. Они у маленьких детей выше (или в начале терапии и у детей более старшего возраста), затем уменьшаются, чтобы во время скачка роста во время пубертата снова увеличиться.
Читайте также: